BIODATA CALON MAHASISWA

1. N A M A

: ______________________________________________________

2. NO. PESERTA SNMPTN/SBMPTN/UMB )* : ______________________________________________________

3. FAKULTAS

: ______________________________________________________

4. PROGRAM STUDI

: ______________________________________________________

5. JENIS KELAMIN

: ______________________________________________________

6. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

: ______________________________________________________

7. AGAMA

: ______________________________________________________

8. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

: ______________________________________________________

9. KEWARGANEGARAAN

: ______________________________________________________

10. GOLONGAN DARAH

: ______________________________________________________

11. ALAMAT

: ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________

12. JUMLAH SAUDARA KANDUNG

KAKAK

: ______________________________________________________

ADIK

: ______________________________________________________

13. KEGEMARAN / HOBBY

: ______________________________________________________

14. ASAL SMTA

NAMA SEKOLAH

: ______________________________________________________

ALAMAT SEKOLAH

: ______________________________________________________

STTB TAHUN

: ______________________________________________________

NOMOR DAN TANGGAL STTB

: ______________________________________________________

SURAT TANDA KELULUSAN TAHUN

: ______________________________________________________

NOMOR DAN TANGGAL STK / SKHU

: ______________________________________________________

JUMLAH NILAI STK / SKHU

: ______________________________________________________

15. ORANG TUA

NAMA AYAH

: ______________________________________________________

PENDIDIKAN TERAKHIR

: ______________________________________________________

PEKERJAAN

: ______________________________________________________

ALAMAT

: ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________

NAMA IBU

: ______________________________________________________

PENDIDIKAN TERAKHIR

: ______________________________________________________

PEKERJAAN

: ______________________________________________________

ALAMAT

: ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila dikemudian hari
ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikeluarkan walaupun sudah diterima sebagai
mahasiswa dan bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Calon Mahasiswa
Tempel
pas foto
3X4
_____________________

Catatan :
- Lapirkan Ijazah terakhir yang dilegalisisr satu (satu) lembar
- Pas foto pakai 2x3 = 3 lembar
- Data ini diisi dengan benar dan ditulis dengan huruf cetak dan memakai ball point hitam
)* Coret yang tidak perlu.

PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

I.

NAMA AYAH/WALI

PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

a.

PNS : DOSEN/BUKAN
DOSEN

b.

BUMN/BUMD

c.

PETANI

Gol
PERBULAN

II.

PENGHASILAN PERBULAN
SAWIT
LUAS :
PERBULAN

d. WIRASWASTA

PENGHASILAN

KARET
HEKTAR

PENGHASILAN

PENGHASILAN PERBULAN

PENGHASILAN PERBULAN

f.

PENGHASILAN PERBULAN

ALAMAT AYAH/WALI

NAMA IBU/WALI

PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

a.

PNS : DOSEN/BUKAN
DOSEN

b.

BUMN/BUMD

a. PETANI

Gol
PERBULAN

PENGHASILAN

b.

WIRASWASTA

INDUSTRI KECIL

INDUSTRI
BESAR

LAIN-LAIN

PALAWIJA

LAIN-LAIN

INDUSTRI
BESAR

LAIN-LAIN

KARET

LUAS : _____ HEKTAR

PERBULAN

LAIN-LAIN

PENGHASILAN PERBULAN
SAWIT

PALAWIJA
:

INDUSTRI
MENENGAH

INDUSTRI KECIL

e. BURUH
LAIN-LAIN

PENGHASILAN
INDUSTRI
MENENGAH

PENGHASILAN PERBULAN

c. BURUH

PENGHASILAN PERBULAN

d. LAIN-LAIN

PENGHASILAN PERBULAN

ALAMAT IBU/WALI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan
ini tidak benar.
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah,
MATERAI
6000

Pembuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali,