Hospital de Nios de Buenos Aires Ricardo Gutirrez

GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

EDICION 1999

MALTRATO INFANTIL

Asociacin de Profesionales del Hospital de Nios

Ricardo Gutirrez Gallo 1330 (1425) Buenos Aires
Comit de Maltrato Asesor de la Direccin del Hospital
Coordinador:
Dr. Nicols Sade el juri

Mdico Pediatra

Integrantes:
Dra. Bisio la - Mdica Pediatra
Dr. Blidner Jorge - Mdico Psiquiatra Infantil
Dr. Brieva Jorge - Mdico Pediatra
Sr. de Aguirre Juan - Presbtero Capelln
Lic. Esturo Roberta M. - Lic. en Servicio Social
Dra. Garr Alicia - Abogada
Dr. Parral Jorge - Mdico Psiquiatra Infantil
Lic. Prez Daz Mara - Enfermera
El Comit cumple las funciones de:
a) Asesorar a la Direccin en esta problemtica. b)
Orientar y normatizar procedimientos para los
profesionales del Hospital. c) Coordinar y centralizar datos
estadsticos. d) Desarrollar tareas docentes dentro y fuera
del Hospital.

INDICE
Prlogo
Introduccin
Organigrama de Funcionamiento
Intervencin Profesional
Deteccin
Criterios de Internacin
Metodologa de Trabajo
Informe y Funcin de la Asistente Social
Tratamiento, Seguimiento y Control
Aspectos Legales
Judicializacin
Violencia Familiar
Proteccin de Persona
Juez Penal de Menores
No Judicializacin
Distintas Formas de Abuso
Abuso Fsico
Generalidades
Lesiones de Piel y Mucosas
Lesiones Osteoarticulares
Lesiones Torcicas Y Abdominales
Lesiones del S.NC.
Negligencia
Abuso Sexual
Indicadores de Abuso Sexual
Valoracin de Riesgo
Prevencin

PROLOGO
El maltrato infantil es un fenmeno antiguo al que no escapa ninguna cultura: sucede en cualquier lugar,
momento, en pases pobres y ricos, democrticos y autoritarios, orientales y occidentales. Lo cometen personas
de todos los ideales polticos, morales, de todos los credos y de todas las clases sociales y econmicas, que
de una u otra manera tienen con los nios relaciones de autoridad, debidas a su obligacin de ayudarlos a bien
crecer y que, al abusar de dicha autoridad, contradicen tal obligacin. Si bien la problemtica infantil en todas
sus formas no es nueva, ya que en la antigedad Scrates, Platn y Aristteles consideraban una sabia
medida la muerte provocada en nios impedidos, y que la patria potestad en Grecia y en Roma confera
extraordinarios poderes a los padres sobre la vida de sus hijos, la toma de conciencia, la reflexin y anlisis de
la problemtica es una preocupacin del presente.
Esta patologa mdico social tiene que ver con el ser humano enfocado desde un todo integral: soma, psiquis
y el mundo social donde est inmerso, por lo cual esto obliga a las distintas profesiones a trabajar juntas en la
nter disciplina y la nter institucionalidad. Podemos afirmar que el abuso fsico, psquico, negligencia, se da
en un alto porcentaje en el mbito familiar (micro estructura): sabemos tambin que estas crisis que
desencadenan violencia tienen que ver con un modelo identificatorio con las familias de origen. En porcentaje
menor podemos hablar de patologa psiquitrica instalada.
En la Repblica Argentina las estadsticas muestran que los accidentes y la violencia constituyen la primera
causa de muerte en nios de 1 a 4 aos (Organizacin Mundial de la Salud UNICEF). En muchos casos el
maltrato como causa de muerte queda encubierto bajo la caracterizacin de muerte accidental.

INTRODUCCION
Las estadsticas muestran que la mayor cantidad de maltratos y abusos infantiles se cometen en el mbito
familiar, o por personas vinculadas a este. Esto nos lleva a pensar que una humanidad que asegure la
supervivencia de su especie, debe cuestionarse muchos supuestos saberes culturales; y uno de los principales
es la privacidad familiar connotada como sagrada.
Estas revisiones son importantes para entender con claridad un campo especial como son las relaciones
familiares, en donde muchas veces no se respetan los derechos de las personas y su ejercicio.
Debemos tener conciencia que lo privado deja de serlo cuando se atenta contra los ms dbiles a travs de
la violencia domstica. la dignidad humana exige respeto a los derechos individuales y ninguna discriminacin
es admisible.
Nos preguntamos cuales son los contextos sociales, los lenguajes y la lgica que favorecen y a veces legitiman
la violencia. Hemos visto que son muy importantes los contextos de dominacin (el autoritarismo) y los
contextos de discriminacin, como favorecedores de la violencia. Ninguna accin humana est aislada o
fuera de contexto social, tampoco la violencia familiar ni el abuso infantil lo que se le hace a los nios afecta
tambin a la sociedad.
La violencia es inherente al hombre, pero es en este siglo que se la ha interrogado, se la ha estudiado y la
humanidad est realizando esfuerzos para encontrar mecanismos de sancin y control. Se presenta como un
fenmeno complejo, obedece a mltiples determinaciones y es analizable desde diferentes niveles y distintas
disciplinas.
La Dra. Danya Glaser, mdica psiquiatra especialista en abuso infantil, Jefa del Servicio de Psicologa Mdica
de Great Ormond Street Hospital Fort Children de Londres, dice: que la violencia hacia los dbiles siempre
existi, lo que ha variado es el lmite de aceptabilidad o el umbral de tolerancia de cada sociedad, para
intervenir cuando se produce el problema. Pero este lmite de tolerancia est sostenido desde las polticas del
estado, desde los planes econmicos y desde los adelantos tecnolgicos donde estarnos inmersos.
Estudios realizados por B. Steele y C. Polliok, indican que los sujetos maltratadores son inmaduros, impulsivos,
exigentes, dependientes, egocntricos y narcisistas. Estas caractersticas de la personalidad estn tan
generalizadas en la poblacin actual que sera til pensar si esta es tina de las razones del aumento del abuso
infantil en el amplio sentido del trmino.
En el momento actual las nuevas problemticas actuales y sobre todo la violencia familiar y el maltrato
infantil, van obligando a repensar nuevas formas de abordaje en los distintos campos salud, educacin,
justicia, en donde se privilegie el trabajo interdisciplinario y las articulaciones interinstitucionales que permitan
un mayor nivel de operatividad en la accin.

ORGANIGRAMA DE FUNCIONAMIENTO
El ingreso del paciente se produce de distintas formas, pero quedan reducidas en esencia a dos vas principales:
Guardia y Consultorios Externos (Clnica, Psicopatologa, otras especialidades).
El mecanismo de llegada es variado, desde madres que consultan directamente hasta casos derivados por el
juez o pacientes con lesiones e historias sospechosas. Pero una vez llegado, se realiza una deteccin de
signos compatibles con el diagnstico de maltrato y/o abuso que puede llevar a dos decisiones: hay presuncin
o no la hay de patologa especfica. De llegarse a la conclusin de sospecha de maltrato el siguiente paso es
la conformacin de un Equipo Interdisciplinario donde hay tres especialidades bsicas representadas: Clnica
Peditrica, Psicopatologa y Servicio Social. La funcin de este Equipo es iniciar el proceso diagnstico del
caso, ya sea en Internacin o en forma ambulatoria. Cada uno de los especialistas involucrados tiene su
metodologa propia, cuyo objetivo final sigue siendo el mismo: descartar o confirmar maltrato y/o abuso en el
paciente y sus familiares y convivientes, y, en caso de duda intercambiar criterios a fin de lograr un consenso.
Puede suceder que se tengan que conformar dos Equipos si el paciente ingresa por Guardia; uno inicial
limitado cuyo trabajo en la Guardia es detectar y decidir o no la internacin, y otro definitivo cuyo lugar ser el
consultorio Externo o la Unidad de internacin correspondiente y cuya funcin es hacer el diagnstico definitivo
y los informes correspondientes. Mientras se conforma el Equipo Interdisciplinario, el profesional que ha
recibido el caso en una primera instancia deber avisar al Comit de Maltrato dentro de las primeras 48 horas,
a travs de la confeccin de un formulario provisto por este donde constarn los datos fundamentales del
paciente y su familia.
Una vez concluidos los tres diagnsticos Clnico, PSICOPATOLGICO Y SOCIAL el Equipo los presenta al
Comit de Maltrato, ya sea en reunin ordinaria o extraordinaria a pedido del Equipo. All es el mbito natural
donde se despliega el trabajo realizado, se discute y se. decide la estrategia final para cada caso. El punto
crucial es decidir si ha habido maltrato y/o abuso sexual para con el paciente, en caso afirmativo, el decidir
con asesoramiento jurdico la estrategia judicial que correspondiere.
Puede haber dos alternativas:
1) detectar problemtica familiar, baja o moderada, (crisis vitales, trastornos reactivos a prdidas, crisis de
pareja, etc.) donde no se registra maltrato estereotipado y repetido y/o abuso sexual, siendo la familia un ente
receptivo a las propuestas del Equipo para su mejora; 2) encontrar maltrato repetido, abandono y negligencias
graves, abuso sexual y/o violencia mltiple y grave, con escasa aceptacin, culpa o angustias nulas en la
familia y el consiguiente rechazo a las propuestas de tratamiento. En el primer caso no se encuadra en la
definicin de maltrato y hay buen pronstico por lo que corresponde establecer un tratamiento adecuado
(psicolgico, clnico, etc.) ya sea en el Hospital o en otros centros especializados; o, de no ser necesario
tratamiento, establecer un control y seguimiento del caso donde correspondiere.
En el segundo ejemplo se hace imprescindible la instancia judicial, no solo para cumplir con las obligaciones
legales, sino tambin para controlar la situacin, evitar que se perpete el cuadro y lograr los tratamientos
indicados. En caso de que en los tratamientos y controles establecidos para los casos aparentemente de
menor riesgo, aparezcan signos de patologa grave, se reencuadrar el caso en la segunda categora de
denuncia judicial imprescindible. Obviamente, en todos los casos en que haya denuncia judicial, se enviarn
los informes realizados por el Equipo a la autoridad correspondiente.
En ltima instancia se aclara como el objetivo ltimo de la tarea el configurar un diagnstico mltiple de
riesgo, definiendo riesgo como la posibilidad de un dao futuro (ya sea el sufrir maltrato y/o abuso como el
seguir expuesto a este). En otras palabras, no solo importa el diagnstico sino el pronstico. El riesgo se mide
en la combinacin y sumatoria de los indicadores clnicos, psicopatolgicos y sociales, tanto en el aspecto
individual como en la estructura familiar; existiendo una zona ambigua o zona gris, donde un riesgo medio
o moderado puede, con el tiempo, pasar a ser de alto riesgo (llevando a su judicializacin) o de riesgo mnimo
(gracias al tratamiento adecuado). Es en este punto donde la discusin interdisciplinaria permite tomar las
decisiones pertinentes, donde lo que cuenta es el marco de la Institucin al Equipo Profesional frente a una
patologa tan compleja.

INTERVENCION PROFESIONAL
En la problemtica del maltrato y abuso se consideran dos etapas:
1 Deteccin Diagnstico
2-Tratamiento Seguimiento Control
La manera en que se puede presentar al profesional de la salud la problemtica del Maltrato Infantil, en todas
sus formas es por dos vas: directa o indirecta. Es decir, concurren a este Hospital los padres o cuidadores
del consultando por alguna patologa o sntoma especial, detectndose indirectamente la situacin de maltrato
o de manera directa cuando el objeto de la consulta son lesiones, golpes, heridas o la presuncin de abuso.
A partir del momento en que el profesional toma conocimiento de esta situacin debe nter consultar con los
miembros del COMIT DE MALTRATO DEL HOSPITAL. Al efecto se ha implementado un formulario que,
(por medio de su confeccin), brinda el cuadro de situacin del paciente, inicindose as una serie de
procedimientos que se deben ajustar a las presentes normas.
1-Anamnesis
El profesional de la salud (pediatra, psicopatlogo, asistente social, enfermera, foniatra, etc.) debe alertarse
sobre la posibilidad de estar frente a un nio maltratado en las siguientes circunstancias.
Importancia de las Anamnesis: (indicadores primarios):
-Discrepancia entre la historia relatada y las caractersticas del dao fsico (caractersticas de las lesiones,
localizacin, antigedad, etapa madurativa por la que atraviesa el paciente, etc.
Modificacin del relato en sucesivas oportunidades y frente a distintos profesionales, falta de explicacin de
una lesin, contradicciones frente a nuevos interrogatorios, ausencia de testigos, culpabilizacin a otros menores,
etc.
Prolongado intervalo entre el momento de producida la lesin y la consulta.
-Historia de traumatismos o accidentes frecuentes tratados en el mismo o en diferentes servicios.
Infecciones o intoxicaciones reiteradas sin causa orgnica demostrable.
Desaparicin de signos y sntomas durante la internacin y/o ausencia de su cuidador (hematomas, congestin
vulvar, apneas, fiebre, etc.).
Paciente en condiciones no adecuadas de atencin mdica, higiene, alimentacin, y/o vestido (en contraste
con los recursos de la familia).
Estos signos de presuncin pueden ir acompaados de los siguientes datos semiolgicos:
Respuesta inapropiada de los padres o cuidadores a las indicaciones de los profesionales de la salud y a los
requerimientos del nio.
Paciente cuya conducta y afecto no son los esperados en la circunstancia de la consulta, ej: extremada
pasividad, reacciones de pnico o de defensa corporal frente al acercamiento de un adulto.
-Temor o rechazo a uno o ambos padres.
2- Las distintas formas o manifestaciones del maltrato pueden ser:
2A-Abuso fsico: Son todas aquellas lesiones detectadas por un ex-amen clnico: hematomas, quemaduras,
heridas, mordeduras, etc., provocadas intencionalmente a un menor, ya sea por sus padres, cuidadores,
parte del grupo familiar y/o terceros.
2B-Abuso sexual. El abuso sexual es el sometimiento de un nio y/o adolescente a participar de actividades
sexuales (exhibicionismo, manoseo, contacto fsico de todo tipo) con un adulto, sin que est capacitado o
informado para dar consentimiento a estas. Debe incluirse tambin a las actividades realizadas entre menores,
cuando la diferencia de edad entre ellos sea superior a los 4 o 5 aos.
2C-Abuso emocional o psicolgico: Se define como la interferencia negativa e intencional de un adulto en
el desarrollo psicosocial del nio, produciendo en l un patrn de comport-amiento destructivo. Las formas
frecuentes del maltrato emocional son: rechazar, aislar, corromper, aterrorizar, descalificar, y producir
expectativas irreales. Esta forma de maltrato es la ms difcil de encuadrar, ya que los nios que sufren sufren
otros tipo de maltrato, tambin sufren dao emocional.

2D-Negligencia: Es la falta intencional o no de los cuidados necesarios para cubrir las necesidades bsicas
de un nio, alimento, higiene, vestimenta, vivienda, cuidados mdicos y odontolgicos, educacin, recreacin,
descanso, etc., teniendo en cuenta las posibilidades sociales, culturales y econmicas de cada grupo familiar.
La presencia aislada de cada uno de estos tems no necesariamente implica negligencia, pero la existencia
simultnea, continua y persistente de varios de ellos, nos acerca a la presuncin de negligencia.
2E Debemos adems considerar maltrato a otras ac-ciones realizadas por un adulto en forma intencional
tales como:
E1- Ejercicio de la prostitucin. Pornografa
E2 Inducir al consumo de droga o alcohol
E3 Obligar a la mendicidad o trabajo minoril, etc.
2F Sndrome de Munchausen by Proxy
Se debe incluir este sndrome dentro del maltrato y abuso, pues la actitud de un adulto (generalmente la
madre) causa un sinnmero de maniobras rndicas in-necesarias sobre el nio, donde el exceso empieza a
ser iatrognico.
Criterios de Internacin
Todo nio negligentemente cuidado en el cual se evala la situacin familiar como de alto riesgo.
Todo nio menor de tres aos con diagnstico presuntivo de sndrome de maltrato infantil, sin posibilidad de
seguimiento ambulatorio.
Menor abandonado (con cualquier forma de maltrato que concurre espontneamente al Hospital sin
acompaante, o con un adulto que no es su cuidador).
Si el (diagnstico del paciente encuadra en alguno de los criterios de internacin mencionado, el pediatra de
guardia podr decidir la internacin. Si la presuncin fuera ms dbil solicitar la colaboracin del psiclogo
de guardia (y, eventualmente del Servicio Social), para decidir la estrategia ms adecuada.
En el caso de tratarse de pacientes de menor riesgo (por edad, tipo de lesin, caractersticas de la familia,
aceptacin de las estrategias planteadas y posibilidades de seguimiento), se elevar al Comit de Maltrato
para su posterior evaluacin. En ambos casos se consultar al Comit de Maltrato Infantil. Resulta fundamental
en el seguimiento de estos casos asegurar un adecuado intercambio entre los pediatras a cargo del paciente
y el resto de los profesionales intervinientes, para compartir la informacin y planificacin de las estrategias a
aplicar en forma conjunta, ya sea para decisiones de internacin, seguimientos ambulatorios o derivacin a
centros capacitados con un acuerdo previo. El Comit deber contar con los medios necesarios para una
derivacin institucionalizada.
Metodologa de Trabajo
Desarrollo explicativo de la metodologa de trabajo.
Informes:
Informe Clnico:
-El informe clnico se realizar luego de una completa evaluacin clnica (fsica y madurativa del nio).
-Describir las relaciones familiares.
-Efectuar todas las consultas necesarias en cada caso (traumatologa, oftalmologa, radiologa, ciruga, etc.)
-Reunir elementos que orienten hacia el diagnstico presuntivo de maltrato o que lo desestime (tipo de
lesin, antigedad, discrepancia con la historia relatada por los padres, etc.).
-Proveer tratamiento de las lesiones, o condiciones resultantes del abuso o negligencia.
-Actualizar el calendario de vacunas y realizar el seguimiento de los hallazgos semiolgicos del examen
fsico.
-Comenzar la rehabilitacin de las secuelas del maltrato.
-Citar a los hermanos convivientes del paciente para su evaluacin con fines diagnsticos y preven-tivos.
-Informar a la familia sobre los hallazgos patolgicos tanto del examen clnico como de los estudios de
laboratorio, la conducta teraputica a tomar y el pronstico probable de la condicin que el paciente presenta.

-Comunicar a los padres, en forma conjunta con el psicopatlogo y la asistente social los pasos a seguir
decididos por el comit de Maltrato.
-Presentar informes actualizados sobre el paciente siempre que sean requeridos por las autoridades judiciales.
-Si se trata de padres de edad peditrica se los conectar con el servicio de Adolescencia dentro o fuera del
Hospital, para su evaluacin, seguimiento y proteccin.
El Pediatra actuar como organizador de los procedimientos asegurando la interconexin con los dems
profesionales intervinientes, y ser el encargado de redactar el/los informes clnicos a elevar al Comit de
Maltrato.
Informe y Funcin de la Asistente Social
a) Realizar el diagnstico situacional de la familia. A tal fin se efectuarn las entrevistas que fueran necesarias,
segn los casos: entrevista de pareja, familiares, con integrantes de la familia ampliada o del contexto so-cial
inmediato al paciente (maestras, vecinos, empleadores, Organizaciones No Gubernamentales ONG).
b) Entrevistas con el paciente a nivel individual, grupal y familiar.
c) Trabajar la situacin con la cual atraviesa la familia, cumpliendo asimismo una funcin de contencin y
modelo de cuidado, reconociendo valores y pautas culturales.
d) Trabajar con la familia en la bsqueda de soluciones a situaciones sociales problemticas: condiciones de
vivienda, escolaridad, trabajo, guarderas, situacin migratoria, tensiones familiares, obra social, etc. Es decir,
inicia el tratamiento social de la familia, y la dinamizacin de los recursos con una flexibilidad que le permite
relacionarse con rapidez.
e) Asentar en el registro habilitado a tal fin en el Servicio Social, a todo paciente con diagnstico presuntivo
de Maltrato atendido en el Hospital, tanto ambulatorio como en internacin.
Se consignarn los siguientes datos:
NOMBRE Y APELLIDO:
DOMICILIO:
TE:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA DE CONSULTA:
SERVICIO:
HISTORIA CLINICA No:
SIGNOS PRESUNTIVOS:
TIPO DE ABUSO:
PROFESIONAL A CARGO:
INTERVENCION JUDICIAL Si 0 NO, JUZGADO No:
OBSERVACIONES:
f) Elaborar el informe a elevar al Comit
g) Mantendr informados a los padres, con el resto del equipo interviniente sobre los procedimientos realizados
y los motivos.
h) La parte social realizada por el asistente social del equipo incluir las conclusiones del material obtenido a
travs de las entrevistas profesionales:
1) datos de filiacin de la familia
2) datos relevantes de la historia familiar nuclear y ampliada
3) anlisis preliminar de los vnculos socio familiares.
4) somera descripcin de la personalidad de los pa-dres, potencial de violencia o abandono
5) evaluacin socio individual del nio acompaado del relato textual del maltrato, si lo hubiera.
1) Redactar el o los informes sociales a elevar a posteriori al Comit de Maltrato y, por su intermedio, a la
autoridad judicial correspondiente.
Informe Psicolgico
1. El profesional de la Unidad de Psicopatologa a cargo del paciente redactar un informe de la especialidad
que se elevar al Comit de Maltrato, quedando una copia en la historia clnica y/o archivo del Comit.
2. Se incluirn los datos del paciente (personal y familiares), la fecha y el motivo de la primera consulta.

3. Asimismo, se citarn las tcnicas utilizadas (entrevistas, test, horas de juego, etc.)
4. Luego se incluirn los datos ms significativos individuales y familiares que orientan a un diagnstico de
situacin.
5. Cuadros psicolgicos y/o psiquitricos ms probables, en particular si son compatibles o no con una situacin
de abuso y/o maltrato, pudiendo incluir el enfo-que de riesgo psicosocial y su cuantificacin (alto, mediano o
bajo).
6. Realizar las recomendaciones de tratamiento individual y/o familiar correspondiente.
Informes
En el caso en que el equipo interviniente decidiera dar intervencin a la Asesora de Menores de Turno, con el
fin de que se haga cargo de la proteccin del paciente, se elevar a tal fin un informe preliminar dentro de las
48 horas de la internacin, que conste de: una parte clnica, una parte psicolgica y una social.
La elaboracin de los informes debe ser discutida en forma conjunta por todos los profesionales intervinientes,
y luego en reunin con el Comit de Maltrato Infantil, para que resulte ms eficaz en el logro de su objetivo,
que es la proteccin del menor.
Se aclarar que este es un informe preliminar y que los diagnsticos presuntivos se tratarn de confirmar o
descar-tar en el transcurso de las siguientes semanas, y que se elevar un informe definitivo exponiendo lo
actuado.
Previamente, debern ser elevados al Coordinador del Comit, quien a travs de la Direccin del Hospital lo
enviar al Asesor de Menores en Capital Federal o al Tribunal de Menores en Provincia, iniciando la causa de
Proteccin del Menor.
Con posterioridad, y a pedido judicial se enviar otro informe clnico, social y psicolgico y definitivo. Dicho
informe social constar de un diagnstico de los vnculos familiares con especial atencin en:
Descripcin de las relaciones familiares manifiestas
Conflictos predominantes en la relacin entre los padres y el nio
La relacin de lo anterior con las historias familiares de ambos padres
Adems de este diagnstico familiar sern relevantes:
El relato del nio sobre todo en los casos de abuso sexual, coincidente o no con el relato de padres, cuidadores
o terceros.
A modo de sntesis constarn adems:
-Inferencias respecto al valor de estos datos en relacin a la presuncin de maltrato la cual intentar ser
calificada corno dbil, moderada o alta, con la ayuda de la escala incluida en el apndice factores de riesgo.
-Pronstico acerca de la posibilidad de repeticin del maltrato.
Evaluacin del riesgo familiar general en base a todo lo anterior.
-Sugerencias a la justicia interviniente acerca de las estrategias o medidas a tornar para una mejor atencin
y proteccin del paciente:
a) futura evaluacin del riesgo familiar
1) Reinsercin del nio y su familia, previa modificacin de los factores que contribuyeron al abuso: situaciones
laborales, separaciones o nuevas uniones, vivienda, vacantes en guardera, colegios, etc.
2) Separacin transitoria del nio y su familia mediante investigacin previa de redes sociales o familia
ampliada.
b) Seguimiento: indicaciones sobre la necesidad de control peditrico, tratamiento social, rehabilitacin,
eventuales visitas domiciliarias, etc. En lo posible se designarn: lugar, frecuencia, fechas y nombres de las
instituciones y profesionales que lo llevarn a cabo:
A Ia brevedad se dar conocimiento a los padres o adultos a cargo del menor sobre el diagnstico de la
si-tuacin por la que atraviesa la familia, realizado por el equipo interviniente y la decisin de dar intervencin
ju-dicial, como obligacin legal para la proteccin del menor.
Esta informacin ser dada por el mdico de planta a cargo, el psicopatlogo y el asistente social interviniente.
Si surgiera la posibilidad de que por voluntad de los padres, o por indicacin del equipo interviniente, la guarda
del nio sea otorgada transitoriamente a otro adulto (familiar, ama externa, etc.) estos procedimientos estarn
a cargo de la Asesora de Menores interviniente, con la colaboracin del equipo de salud y a travs del Comit
de Maltrato.
En resumen, distinguimos: 1) Informe preliminar: es un diagnstico presuntivo a realizar slo en casos de
urgencia de denuncia, (dentro de las 48 horas de arribado el paciente a guardia y/o internacin). 2) Informe
definiti-vo: donde figura el diagnstico definitivo (clnico, psicolgico y social) que ratifica o rectifica el diagnstico
presuntivo inicial. 3) Informes del tratamiento y seguimiento (a pedido del juez correspondiente).

Alta:
La decisin se tomar en conjunto con el equipo interdisciplinario. Si existiera intervencin de la Asesora de
Menores u otra instancia legal, esta debe autorizarla para que se haga efectiva (Juez en el Fuero Civil o
Penal).
Una vez dado de alta el paciente, ya sea con su familia o a un hogar transitorio, el equipo interviniente
organizar su seguimiento ambulatorio en la Institucin, o fuera de ella.
Tratamiento, Seguimiento y control
Esta etapa comenzar una vez terminada la etapa diagnstica, se haya o no, dado de alta al paciente (en
ocasiones la internacin puede prolongarse debido a la patologa que ste presenta o a dilaciones en el
proceso legal). El tratamiento estar a cargo de todos los especialistas que el caso requiera.
Una vez establecido el diagnstico (confirmado por los profesionales intervinientes y consensuado en el
Comit) se pueden presentar dos alternativas:
1. Efectuar el tratamiento, seguimiento y control en el Hospital cuando la gravedad y otras circunstancias lo
exijan.
2. Derivar a instituciones preseleccionadas por el Comit, estableciendo un contacto previo y seguimiento
posterior.
El asistente social continuar con el tratamiento social familiar, apuntando a la solucin de los problemas
sociales generadores de stress (condiciones de vivienda, trabajo, escolaridad, guarderas, situacin migratoria,
obra social, conflictos familiares, condiciones de vida inadecuadas, etc.)

ASPECTOS LEGALES
A Judicalizacin
De acuerdo a la situacin planteada para cada caso en particular, el Comit reunido en conjunto luego de un
exhaustivo anlisis, decide la judicializacin del caso de que se trate. No se debe perder de vista que si bien
la funcin del Comit de Maltrato es la de asesorar a la Direccin del Hospital en las decisiones a tomar, el
Comit de Maltrato decide, en base a los elementos aportados por el equipo tratante, en cada caso en particular
y luego de evaluar los distintos factores en juego, si se efecta la judicializacin y, en caso afirmativo, quien
la efecta: la familia o la institucin.
Es necesario resaltar que cada caso es UNICO, motivo por el cual es difcil establecer una estrategia judicial
a seguir. En consecuencia, el siguiente lineamiento es a los fines orientativos y surge de la prctica realizada
en el trabajo diario del Comit. de Maltrato.
Segn cual sea el cuadro de situacin que el menor presente, ser la presentacin judicial que se realice a
saber.
1 Violencia Familiar
La ley 24.417, de Proteccin contra la Violencia Fa-miliar, data del ao 1994, reglamentada en 1995, para la
Ciudad de Buenos Aires, recepta una necesidad social a fin de dar respuesta a un problema que afecta a las
familias y, a su vez, daa a la sociedad. Establece un procedimiento autnomo, cuyo objeto es el cese y/o la
prevencin de la violencia familiar, la cual es interpretada como sinnimo de maltrato.
En su artculo 1, establece que toda persona q sufriese lesiones o maltrato fsico o psquico por parte de
alguno de los integrantes del grupo familiar, podr denunciar estos hechos en forma verbal o escrita ante juez
con competencia en asuntos de familia.... Dicha denuncia puede efectuarse en las oficinas de la Cmara
Civil, sita en Lavalle 1220, piso 1, donde funciona una reparticin denominada Violencia Familiar, habilitada
para recibir las denuncias de los particulares, con asignacin de un Juzgado de Familia en el momento de la
denuncia.
Con relacin al maltrato infantil, se deben incluir dentro de esta categora entre otras a: a) agresiones fsicas,
b) acciones u omisiones que causen perturbaciones psquicas, c) abandono fsico y emocional.
2 Proteccin de Persona
La proteccin de persona es una figura incorporada a la legislacin vigente por medio del Cdigo Procesal
Civil y Comercial, en sus arts. 234, 235, 236 y 237. En esencia ella apunta a proteger a menores o incapaces
que maltratados por sus padres, tutores, curadores o guardadores o que sean inducidos a cometer actos
ilcitos o expuestos a graves riesgos fsicos o morales. Asimismo contempla la posibilidad de denunciar el

caso de menores abandonados. El proceso establecido para formular la denuncia es por intermedio del Asesor
de Menores con intervencin del juez competente en razn del domicilio del menor en cuestin.

La procedencia de la Proteccin de Personas es esencialmente para poner en conocimiento del juez

competente, la situacin de alto y/o mediano riesgo en que se encuentra un menor en razn de ser vctima de
negligencia, abandono, maltrato fsico/psquico, as como tambin de situaciones de sospecha de abuso
sexual, poco claras para el Comit de Maltrato, que no permiten una denuncia en el mbito Penal, pero que
investigadas por el juez Civil, har que ste formule la denuncia si encuentra motivos para ello. Es necesario
hablar de sospecha o presuncin, ya que si bien existen modos de probar el abuso sexual, ellos son siempre
indirectos dentro del mbito, en nuestro caso, hospitalario.
Una diferencia entre la judicializacin por medio de esta figura o de la descripta como violencia familiar, es la
del mbito en que se desarrolla, ya que para sta ltima debe darse en la familia, en cambio la denuncia a
radicar por proteccin de persona puede no necesariamente darse en el seno familiar, es decir en la escuela,
en el barrio, en la calle, en un club o en cualquier situacin de riesgo que merezca la proteccin del menor.
Es importante aclarar que:
1 Para la ley de Violencia Familiar, la figura queda establecida con el maltrato y/o violencia.
2 Para la denuncia por Proteccin de Persona basta con presunciones y/o sospechas.
3 juez Penal de Menores
El concepto amplio de denuncia en sede penal, hace que toda persona vctima de maltrato fsico o abuso
sexual que configure en delito, puede denunciar el hecho al juez, al agente fiscal, al asesor de menores, o a
la polica, y tratndose de menores sern sus padres, tutores, cuidadores o representantes, los habilitados
para formularla. Asimismo se establece un sistema de similar tratamiento para los menores vctimas de
delito, como para los menores que incurrieran en conductas delictivas, pudiendo el juez competente apartar al
nio de su familia, entregarlo a otra, o disponer su internacin en una insti-tucin pblica o privada, si se juzga
que el menor se encuentra en situacin de peligro en cualquiera de sus manifestaciones.
Para el caso de un establecimiento pblico, rige la obligatoriedad de este tipo de denuncia, cuando se toma
conocimiento de la existencia de un delito, siendo vctima un menor (lesiones, abandono de persona, abuso,
corrupcin, violacin, etc.).
En los casos en que los pacientes se domicilien fuera del mbito de la Ciudad de Buenos Aires, se definirn,
a travs del comit, las estrategias de acuerdo a las normas vigentes en cada jurisdiccin.
B No judicializacin
Si luego de examinado el caso, el Comit de Maltrato resuelve no judicializarlo, deber ponerse en
funciona-miento otra estrategia que requiere un minucioso procedimiento, tendiente a la proteccin del menor
con controles externos a su mbito familiar.
As se debern cumplimentar los siguientes aspectos:
1 Tratamiento: Deber consistir tanto en el tratamiento clnico como en el psicopatolgico del menor y de
sus padres, en su caso, con controles peridicos por los mdicos de sector de internacin o de los Consultorios
Externos que hubieren atendido al paciente y Servicio Social.
2 Control: Es necesario designar un profesional responsable del caso que efecte el control de las teraputicas
indicadas, el que podr pertenecer tanto al rea mdica, como al rea de Psicopatologa o a Servicio Social,
comunicando de inmediato al Comit, si la familia incurriere en incumplimientos del tratamiento indicado o
deserciones.
3 Seguimiento.
4 Derivacin a Centros Asistenciales y/o Municipalidades Locales.
Entendindose por derivacin al acuerdo previo con las instituciones a las cuales se derive.

DISTINTAS FORMAS DE ABUSO, INDICADORES Y SU CLASIFICACION

1) ABUSO FISICO DEFINICIONES, INDICADORES Y VALORACION DE RIESGO
Generalidades:
En el examen fsico se debe considerar:
1) Si las lesiones encontradas pueden o no corresponder al grado de desarrollo psicomadurativo en el que se
encuentra el nio, por ej.: lesin accidental versus intencional (nio que an no gatea con hematomas en
dorso).
2) Correlacionar caractersticas y mecanismos de produccin de las lesiones con la probable fuerza o intensidad
para ocasionarla, por ej.: responsabilizar a un hermano de tres aos por la fractura de hmero de un lactante.
3) Combinacin y diferentes estadios de evolucin de las lesiones.
Manifestaciones clnicas ms importantes:
Lesiones cutneo mucosas
Hematomas, equimosis, laceraciones, ruptura de frenillo labio superior, marcas de objetos, araazos,
tironeamiento de pelo, mordeduras, quemaduras.
Lesiones steo articulares
Fracturas, subluxaciones, tironamientos
Lesiones traco abdominales:
Rupturas de vsceras macizas, rupturas de vsceras huecas, seudoquiste pancretico, hematoma intramural
de duodeno.
Lesiones oculares:
Hemorragias retinianas, desprendimiento del cristalino, hematomas periorbitarios, hemorragia vtrea,
desprendimiento de retina.
Lesiones del SNC.
Hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, edema cerebral, sndrome del latigazo.
Los elementos generales que deben tomarse en cuenta para el diagnstico presuntivo del SMI estn detallados
en la seccin DETECCION de las normas. A continuacin se enumerarn los indicadores relevantes del
examen fsico.
Lesiones de piel y mucosas
Las anormalidades de la piel se encuentran entre las ms comunes y las manifestaciones de maltrato en nios
ms fcilmente reconocibles, por ser este rgano el primero que recibe el impacto de la agresin del adulto,
ya sea con un objeto o su propia mano.
La posibilidad de abuso debe ser considerada en todo nio que presente lesiones.
De acuerdo con Holter y Friedman un 10% de aquellas lesiones atendidas en guardia pueden ser injurias no
accidentales, y segn Skinner y Casthe la mitad de los pacientes en los que se realiz diagnstico de maltrato,
haban sido previamente vistos con una lesin.
Indicadores de Abuso fsico
Equimosis, hematomas, abrasiones y laceraciones.
Localizacin:
Se observan en zonas poco probables de ser producidas accidentalmente, como por ejemplo en regin
periorbitaria, pabelln auricular, nalgas o zona genital.
En general, las lesiones en piernas son comunes en nios de alrededor de 18 meses, pero poco comunes en
menores de 9 meses.
Las lesiones de cabeza y cara son habituales en el nio de pre jardn de infantes (1 a 3 aos), pero raras en
lactantes o nios mayores. Las lesiones en regin lumbar no se ven en nios menores de 3 aos y, en general,
son raras en los menores de 5 aos, en cambio son comunes en nios mayores que juegan con otros nios
con ms brusquedad. Estas observaciones son tambin vlidas para el hallazgo de fracturas.
Las lesiones encontradas en prominencias seas (mentn, rodilla, codo, zona pretibial, regin frontal, manos),
son habituales en la infancia y no debe sospecharse maltrato, salvo que estuvieran acompaadas de algn
otro elemento que as lo indicare.

Evolucin:
Pueden coexistir distintos tipos de lesiones (hematoma, excoriacin, costra, cicatriz queloide, etc.) o la misma
lesin en distintas estadios de curacin.
Tiempo de evolucin de los hematomas
Rojos: menos de un da
Prpuras: 1 a 3 das
Verdes: 4 a 7 das
Amarillos: 1 a 2 semanas
Desaparicin: 2 a 4 semanas
Debe realizarse un estudio de coagulacin (hemograma, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, tiempo de sangra, recuento plaquetario, tiempo de trombina, nivel de fibringeno) en el caso
que los hematomas o equimosis no sean especficos, y los padres nieguen haberlos producido o refieran que
el nio sangra con facilidad. Una pesquisa normal fortalece el testimonio mdico de que los hematomas no
han ocurrido espontneamente o por traumatismos menores.
En la prctica, un nio con tendencia a sangrar por presentar algn tipo de trastorno de la coagulacin, lo hace
en la escuela, el consultorio y el hospital. La pesquisa no es necesaria cuando un cuadro o el mismo nio
acusan a un adulto de haberlo golpeado, o cuando los hematomas estn confinados a una sola zona, como las
nalgas o tienen forma de algn objeto o de la mano.
Diagnsticos diferenciales: coagulopata, manchas monglicas aberrantes, nevus azul, manchas caf con
le-che.
En ocasiones se puede reconocer la forma del objeto con el que se produjo el abuso:
Forma de asa (objeto flexible como cinturn, cable elctrico o cuerda, doblados)
Uas
Hebilla de cinturn
Cicatrices lineales (palo, cinturn)
Utensilios de cocina
Marcas circunferenciales alrededor del cuello, mue-cas y/o pies (atados con sogas)
Dedos de la mano (lesiones ovales o redondeadas de 0.5 a 2 cm. pudiendo ser nicas o estar agrupadas en la
cara, tronco o brazos. Son producidos por golpe con la mano abierta, o por haber sostenido fuertemente el
cuerpo mientras se lo sacude).
Lesiones en la boca: hematomas en labios y/o laceraciones de los frenillos (sublingual, labiales), y de la
lengua (por golpe directo o alimentacin forzada con mamadera o cucharita), fracturas de dientes o de su raz,
de procesos alveolares, dientes luxados o avulsiones, cambio de coloracin de dientes o inusuales mal
oclusiones de origen traumtico antiguo.
Lesiones de los odos: ruptura o hematoma de la membrana timpnica (por golpe directo a la zona).
Presencia de sangre detrs de la membrana timpnica (puede indicar fractura de base de crneo).
Lesiones de los ojos: Adems de las lesiones de partes blandas, peri orbitarias ya descriptas, podemos
encontrar por golpe directo: dislocacin de lente, desprendimiento de retina, hemorragias retinianas (producidas
tambin por sacudimiento), catarata traumtica, hemorragia conjuntival o subconjuntival, etc.
Alopeca traumtica: Por tironeamiento (se pueden observar espirales en el extremo roto del pelo), si el
tironeamiento fue reciente el cuero cabelludo puede es-tar sensible y presentar hematomas, equimosis o
petequias. A diferencia de la alopeca areata no hay pelo suelto en la periferia del rea alopcica. Otros
diagnsticos dife-renciales son: txicos, hipovitaminosis, tricotilomana y ti-as.
Mordeduras humanas: Difieren de las mordeduras de los animales en 3 reas:
1. el tamao de la marca

2. la forma del arco dental

3. el mecanismo de la mordida
En general, los animales domsticos (perros, gatos, roedores) dejan marcas ms pequeas, angostas y
profundas. Los animales desgarran, dejando adems heridas profundas a la altura de los caninos. Las
mordeduras humanas dejan marcas parejas, en forma de semiluna que contienen la marca de cada diente; en
ocasiones las dos semilunas se juntan, formando un anillo. Debe diferenciarse la mordedura de un nio de la
de un adulto, para lo cual se debe medir la distancia entre el centro de los dos caninos. Si es mayor a 3 cm.,
el nio fue mordido por un adulto o alguien con dientes permanentes (mayor de 8 aos). Es importante dejar
asentado en la historia el tamao de la marca de cada diente, el ancho de la arcada superior, de la inferior, el
dimetro horizontal y el vertical de la mordida. En general, se dice que el ancho de la suma de los 6 dientes
temporarios superiores es 10 mm menor que la denticin permanente, y en el arco inferior la diferencia es
aproximadamente de 7mm.
Quemaduras: las quemaduras en los nios suceden en relacin con 3 modelos de conducta paterna:
1 .Accidentes: ocurren durante un lapsus en la proteccin usual que se otorga al nio.
2. Negligencia: ocurren en familias en las cuales el cuidado, supervisin o crianza de los nios no es el
adecuado para su proteccin.
3. Abuso: la quemadura se ha producido en forma deliberada, frecuentemente como forma de castigo.
Las quemaduras no accidentales son consideradas una forma seria de abuso por el dolor, la ansiedad y la
morbilidad que acompaan a este tipo de lesiones. En vista del elemento de premeditacin de algunos casos
(llenar la baadera con agua caliente, etc.) aumenta el nivel riesgo y empeora el pronstico de la familia. En
estadsticas inglesas (1983) se sugiere que el 1 al 2% de los nios internados por quemaduras son el resultado
de lesiones no accidentales.
La edad en la cual se producen con frecuencia que-maduras intencionales es entre los 18 meses y los 5 aos.
El diagnstico de abuso en las quemaduras de la infancia tambin resulta difcil, a menos que se lo sospeche
por la discrepancia existente entre el relato de los padres y las caractersticas de la lesin, o porque coexisten
otras lesiones como hematomas y/o fracturas.
Algunos elementos sugieren abuso en quemaduras en nios: (indicadores)
-Repetidas quemaduras actuales o de distinta antigedad.
-El hallazgo de quemaduras en un es quema de repetidas lesiones (hematomas, fracturas, laceraciones).
-Lugares preferenciales: manos (en especial dorso y muecas, nalgas, genitales, pies, piernas).
Tipo de quemadura: por contacto en sitios inusuales, mostrando la marca ntida de un objeto con bordes netos
(plancha, radiador, etc.), o distribucin particular de quemadura por agua caliente con borde neto en guante,
media o salvavida.
En algunos casos de quemaduras por inmersin quedan reas libres, ya sea porque esa zona de piel queda
contra la baera encontrndose menos tiempo en contacto con el agua caliente, o porque se trata de los
pliegues (codos, poplteo, ingle) flexionados durante la inmersin.
Las quemaduras accidentales son ms superficiales, no dejan la impronta del objeto con el que fueron hechas
(el nio frente al contacto accidental con un objeto caliente de inmediato retira el cuerpo), y en el caso de ser
producidas en forma accidental con lquidos calientes, no tienen bordes netos sino que son por salpicado.
Los determinantes de la profundidad de la quemadura son: grosor de la piel del paciente, tiempo de exposicin
y temperatura de la sustancia.
Moritz y Henrquez han comprobado en experimentacin que el agua caliente:
-a 100 C (ebullicin): cuando pasa del recipiente al nio baja de 80 C a 70. Con solo 1 a 2 segundos de
exposicin se causa una quemadura de tercer grado.
.a 60 C (temperatura del agua caliente de la canilla): con 10 minutos de exposicin se producen una quemadura
de tercer grado.
.a 44 C en 6 a 7 minutos de exposicin se ocasiona engrosamiento y destruccin de la piel.
Quemadura por cigarrillo:
accidental: se trata de una lesin superficial y de forma excntrica.
intencional: lesin profunda, redondeada con borde neto. Cuando hay infeccin secundaria se debe diferenciar
de un imptigo. Este ltimo cura sin dejar cicatriz, lo que no ocurre con la quemadura de cigarrillo, por estar
involucrada la dermis.

Diagnstico diferencial:
-Piodermits severa
-ntrax
-Ectina, Estafilocccico, Estreptocccico o pseudomnico.
Las quemaduras producidas por agentes qumicos custicos, lquidos y objetos calientes (radiadores, fuego,
etc.): producen una destruccin mxima de la superficie de la piel o mucosa.
Este tipo de calor va conduciendo el dao a travs de las diferentes capas, siendo cada vez menor a medida
que se aleja de la piel.
La quemadura elctrica puede resultar en lesin poco visible en la superficie (se ve la zona de entrada
carbonizada), extendindose el dao hacia donde se dirigi la corriente elctrica.
Las quemaduras por horno microondas se visualizan en las superficies de la piel que estn ms cercanas al
emisor de calor, son bien demarcadas, dejan intactas las capas de tejido, no hay evidencias de zonas
carbonizadas o de recorrido de corriente elctrica.
Lesiones osteoarticulares
Conjuntamente con las lesiones mucocutneas son una de las principales manifestaciones del SMI.
En todo nio menor de dos aos con fracturas de cualquier tipo o localizacin, an con un relato coherente en
una primera entrevista, se debe sospechar SMI hasta que se demuestre lo contrario.
Se pueden encontrar fracturas, luxaciones y subluxaciones en cualquier parte del cuerpo, las siguientes son
las ms frecuentes:
extremidades:
fracturas de diferentes estadios evolutivos fracturas diafisarias en espiral, transversal y oblicuas por golpe
directo o retorcimiento. fracturas epifiso metafisarias en asa de cubeta o en esquina por tironeamiento
con separacin del cartlago de hueso despegamento subperistico con calcificacin posterior, fractura,
luxacin.
costillas: fracturas en diferentes estadios de evolucin son patognomnicas
clavcula y acromion arrancamiento patognomnico de SMI
-columna vertebral
fractura luxacin por traumatismo directo o esfuerzo excesivo secundario a hiperextensin-hiperflexin.
Edad de la fractura:
1. Cambios en el tejido blando: Ocurren tempranamente y consisten en edema y/o acumulacin de lquido o
sangre en el espacio articular.
2. Luego de 4 o 5 das se forma tejido de granulacin en el sitio de la fractura, los osteoblastos del hueso
adyacente forman tejido osteoide, el que a su vez forma el callo seo, y se hace visible la lnea de fractura.
3. 10 a 14 das despus de la injuria el callo se calcifica, hacindose visible radiolgicamente.
4. La ltima etapa es la de osificacin, mantenindose visible la lnea de fractura en un hueso largo de 4 a 8
semanas.
En las fracturas metafiso epifisarias como la lnea de fractura se produce en el cartlago de crecimiento, la
ima-gen puede ser bizarra, alternando reas radio lcidas y radio densas.
En cuanto al sangrado subperistico, a pesar de que se produce la elevacin y el desplazamiento de la
corteza, no hay evidencia radiolgica hasta transcurridos 10 a 14 das, y se produce neoformacin sea
subperistica.
Diferentes mecanismos conducen a las diferentes lesiones seas y/o articulares. Bsicamente estos
mecanismos incluyen golpes directos, retorcimiento, sacudimiento y comprensin.
Aunque las extremidades son el sitio del cuerpo donde por lo comn hallarnos lesiones esquelticas, casi
cualquier hueso del cuerpo puede ser afectado.
El hallazgo de fracturas de costilla recientes o en curacin, sin una explicacin adecuada, debe ser considera-da
manifestacin de abuso fsico, hasta que se demuestre lo contrario (indicador). En el caso de encontrarse en
combinacin con otras lesiones, la sospecha de maltrato se ve fortalecida. Las fracturas de costilla,

aparentemente, no ocurren como secuela de resucitacin cardiopulmonar, pero pueden observarse en los
casos en los que el abuso y resucitacin coexisten.
Por lo general, las fracturas de costilla se producen por aplastamiento, son ms comunes en la unin costo
vertebral (se detectan con facilidad con centellograma seo); tambin se las encuentra en las uniones
costocondrales laterales o anteriores y en el cuerpo de la costilla.
Actualmente, relevamientos realizados en distintos centros rndicos de los EEUU sugieren que las fracturas
diafisarias son ms comunes que las metafisarias 2 y media a 4 veces ms frecuentes), aunque las ltimas
son ms especficas.
Por golpe directo o retorcimiento se producen fracturas transversas o en espiral de las difisis de huesos
largos; para producir este tipo de fracturas se necesita ejercer una fuerza mayor que la que el nio puede
generar por s mismo.
Fracturas epifiso metafisarias de huesos largos
Debido a la rigidez del hueso y la elasticidad de las conexiones ligamentosas, la unin epifiso metafisaria es
una de las partes ms dbiles de los huesos largos. La fuerza que ejerce la pesada mano de un adulto
retor-ciendo, tironeando y/o sacudiendo separa la epfisis de la metfisis. Esto puede dar lugar a un gran
desplazamiento fcil de reconocer; una pequea irregularidad en la lnea del cartlago radio lcida entre el
centro de osificacin epfisaria y la difisis que produce solo un pequeo ensanchamiento, o puede ser tan
pequeo que resulte radiolgicamente invisible. Cuando un gran arco de hueso metafisario se desplaza, se
observa la llamada fractura en asa.
En el primer estado puede encontrarse nicamente inflamacin de tejido blando alrededor del sitio de la
fractura (recin puede visualizarse cuando comienza la formacin del callo, en caso de duda repetir la Rx 15
das ms tarde).
En algunos casos se puede observar un pequeo fragmento separado (chip) metafisario y, ocasionalmente,
epifisario. Puede haber tambin sangrado en la articulacin adyacente (codo, hombro, cadera, rodilla), con el
consiguiente ensanchamiento del espacio articular. Se debe realizar diagnstico diferencial con aquellas
fracturas epifiso meta fisarias del RN producidas durante el mo-mento del parto. Por lo general, stas se
observan en la presentacin podlica y usualmente presentan neoformacin sea y callo entre los 7 y los 11
das. O sea que en toda fractura cuya visualizacin radiolgica se efecte ms all de los 11 das de vida debe
descartarse abuso fsico.
Hemorragias subperisticas:
Por lo general se producen por sacudimiento y retorcimiento, observndose en primera instancia la avulsin
subperistica, luego engrosamiento y por ltimo calcificacin (imagen Rx en manguito o encuadramiento)
Por comprensin y golpe directo se pueden hallar:
-Fractura o dislocacin de vrtebras torcicas (tambin pueden producirse por sacudimiento)
-Fractura de porcin lateral de clavcula (linear o estrellar), escpula, esternn.
-En cara: fracturas de hueso propio de la nariz, mandbula o maxilar.
Todas ellas son poco comunes en la infancia, por lo que su presencia obliga a descartar abuso fsico.
Diagnstico diferencial
Observamos fracturasen el raquitismo, hipofosfatasia, leucemia, en las metstasis de neuroblastoma, como
se-cuela de osteomielitis y artritis sptica, en el sndrome de Menkes (dficit congnito en el metabolismo del
cobre) o en la deficiencia adquirida de cobre (cambios metafisarios). En general, los signos adicionales de la
enfermedad primaria y la historia de la enfermedad previa explican las lesiones.
Otros diagnsticos diferenciales a tener en cuenta son:
Escorbuto: Es una enfermedad generalizada que se manifiesta por un aumento de la fragilidad capilar,
hematuria y masivos hematomas subperisticos. Se acompaa de osteoporosis con cortezas finas y arquitectura
trabecular alterada (imagen Rx en vidrio molido). Los centros de osificacin epifisarios estn muy marcados

Por zonas de calcificacin provisional produciendo el llamado anillo de Wimberger. Las mismas lneas densas
se pueden observar al final de las difisis de todos los huesos largos, son ms marcadas en las zonas donde
el crecimiento es ms rpido. En general, es raro encontrarlo en menores de 6 meses.
Sfilis congnita: Se manifiesta en los primeros meses de vida, e involucra simtricamente a todos los
huesos. Presenta laboratorio (+) y se acompaa de Estigma Lutico.
Osteogenesis imperfecta: Puede presentar formas tempranas y tardas. Es una enfermedad sistmica que
se acompaa de fsforo, calcio y fosfatasa alcalina dentro de lmites normales. Presenta deformidades
esquelticas y un crneo caracterstico descripto como rarefaccin en mosaico (mltiples suturas). Se acompaa
de esclerticas azules e historia familiar compatible.
Hiperostosis cortical infantil: Por lo general, se manifiesta en los tres primeros meses de vida. Presenta
engrosamiento cortical con edema y tumefaccin de partes blandas adyacentes involucrando mandbula (en
el 95% de los casos), clavcula, escpula, costillas y extremidades. No presenta irregularidades o defectos
metafisarios.
Osteoma osteoide: Es comn en nios mayores de la edad en los que, con mayor frecuencia, pueden
encontrarse lesiones seas ocasionadas por abuso. Puede producir tumefaccin, dolor y reaccin peristica
pero no hay lesiones metafisarias y presenta una historia caracterstica de dolor, a predominio nocturno, el
que cede con aspirinas.
Lesin autoproducida: Es ms comn hallarla en los huesos metatarsianos de los adultos y se conocen
como fracturas de marcha. No hay lesiones metafisarias y el hueso est normalmente mineralizado. Por lo
habitual, en los nios mayores se presenta en el peron. En el codo se pueden producir separaciones epifisarias,
injuria producida por actividad mecnica vigorosa reiterada (tirar la pelota en el baseball, por ej. la historia
relatada del tipo de deportes que practica el nio, y su edad, realizan el diagnstico diferencial con maltrato.
Conducta frente a la aparicin de fracturas
Segn Peter Worlock y col. el 80% de las fracturas en nios abusados se dieron en menores de 18 meses.
Esto contrasta con la poblacin general, donde el 85% de aqullas ocurre en mayores de 5 aos. Segn
algunas estadsticas 1 en 8 de los nios menores de 18 meses fracturados puede ser abusado.
En todo nio menor de 2 aos en el cual se sospecha que puede ser una vctima de malos tratos debe
realizarse una pesquisa seo completo (huesos largos, crneo, parrilla costal, columna). Adems, se benefician
de la misma pesquisa los pacientes menores de 5 aos o aquellos con dficit mental no verbales, con gran
dependencia de sus cuidadores.
El centellograma seo tiene su utilidad para detectar precozmente cambios seos o hacerlo en zonas dificultosas
de visualizar con las incidencias comunes en Rx, como las uniones costovertebrales. las imgenes sirven
como herramienta diagnstica y como prueba judicial.
Lesiones torcicas y abdominales
Injuria torcica: Por aplastamiento, compresin o golpe directo se producen fracturas de costillas, efusiones
pleurales, contusiones pulmonares, rupturas bronquiales o hemotrax.
Lesiones abdominales: la mayora de las lesiones viscerales debidas a abuso fsico ocurren debajo del
diafragma y, usualmente, toman el tracto gastrointestinal. Debido a que todo el espectro del trauma abdominal
puede presentarse en el nio golpeado, es necesario au-mentar el ndice de sospecha y realizar un cuidadoso
exa-men clnico abdominal.
Por aplastamiento o compresin: Se producen lesio-nes debido al atrapamiento de un rgano entre el
objeto que impacta y la columna, el trax o la pelvis sea, produciendo un aumento brusco de la presin
intraluminal de una vscera hueca o lesin de rin, bazo, hgado o pncreas.
Por aceleracin desaceleracin (sacudimiento): Se producen lesiones por desgarro de rganos
intrabdominales en sus sostenes posteriores como laceracin del yeyuno en el ligamento de Treitz o desgarro
del ligamento redondo en su unin al hgado, con la resultante laceracin profunda de hgado.

La ruptura de vscera hueca puede presentar un cuadro de abdomen agudo. Sin embargo, una perforacin
duodenal oculta puede pasar sin ser detectada y, tardamente, desarrollar una peritonitis generalizada.
Por golpe directo: Se pueden producir:
-

Hematomas intramurales en estmago o intestino

Contusin o laceracin de hgado, bazo o rin
Pseudoquiste traumtico de pncreas
Ascitis quilosa por injuria mesentrica (laceracin ductal linftica con prdida intraperitoneal).

En el caso de sospechar lesiones viscerales deben realizarse:

Rx directa de trax (fracturas de costillas, hemotrax, derrame pleural, etc.).
Rx. directas de abdomen (hemoperitoneo, neumoperitoneo, leo paraltico, etc.)
Seriada gastroduodenal (hematoma duodenal, estrechez duodenal o por ingestin de sustancias custicas,
etc.)
Ecografas (hematoma retroperitoneal, pseudoquiste pancretico, etc.)
-Pielografia( hematoma perirrenal, laceracin ureteral, etc)
-Estudios enzimticos: la amilasa aumenta en las 3 o 4 semanas posteriores al episodio traumtico que
involucre pncreas, y se logra completa resolucin en un ao, aproximadamente. Las transaminasas aumen-tan
ms precozmente como resultado del dao heptico.
Otro hallazgo a tener en consideracin en el nio gol-peado es la deteccin de mioglobinuria ocasionada por
rabdomiolisis y que puede ocasionar fallo renal agudo. El nio presenta orinas oscuras con sangre + en las
tiras reactivas, pero en el sedimento no se observan glbulos rojos. En la pielografa no se observa dao
renal, pero estos pacientes presentan nefrogramas prolongados bilaterales. La etiopatogenia sera una
obstruccin tubular por mioglobinuria precipitada que reduce el flujo de sangre renal secundario a un efecto
txico de la mioglobina en el aparato yuxtaglomerular, desencadenando un aumento de la renina y una injuria
por efectos txicos directos al epitelio tubular. El diagnstico diferencial de esta patolo-ga debe hacerse con:
fallo renal agudo oligrico, obstruccin extrarrenal bilateral, trombosis de la vena renal, hipotensin, bloqueo
intratubular por hiper uricemia, mieloma mltiple y otros.
Lesiones del SNC
los traumatismos de SNC son los responsables de la mayor parte de las secuelas, discapacidades, y muerte
asociada con abuso fsico.
Hematomas subdurales:
El clsico hematoma subdural est asociado con frac-tura de crneo secundario a golpe directo con la mano
o contra la pared, pero tambin puede presentarse sin ninguna otra lesin asociada. Estos hallazgos fueron
llamados en una poca hematomas subdurales espontneos, pero la evidencia apunta con claridad a un
mecanismo de violento sacudimiento.
Por lo habitual, el adulto sostiene al nio de los brazos sacudiendo su cuerpo con violencia, otras veces lo
hace del trax, de las extremidades o de una sola pierna o brazo (en ocasiones la huella de los dedos queda
en el lugar donde fue sostenido). Como consecuencia se produce una rpida aceleracin desaceleracin de la
cabeza que ocasiona el desgarro de las venas cerebrales que cruzan el espacio subdural, produciendo sangrado
usualmente bilateral.
La localizacin ms frecuente de la hemorragia subdural producida por este mecanismo es en la porcin
parieto occipital de la fisura nterhemisfrica.

Mediante el mismo mecanismo se pueden producir hemorragias subaracnoideas y hemorragia petequial profusa
cerebral.
Habitualmente, este tipo de lesiones va seguido de dficit neurolgico permanente con mal pronstico.
La presencia concomitante de hemorragias retinianas, preretinianas o del vtreo, es evidencia adicional para
su diagnstico.
Esta etiopatogenia ha sido demostrada mediante estu-dios realizados con animales de experimentacin y a
travs de las confesiones de algunos padres. El sndrome del nio sacudido o del latigazo ocurre por lo comn
en menores de 24 meses, con un pico de incidencia en los 6 meses. Esta vulnerabilidad del neonato y del nio
pequeo al sangrado intracraneal se debe a la combinacin de diversos factores: una cabeza relativamente
grande y pesada con respecto al resto del cuerpo, msculos de la nuca dbiles y columna flexible que dejan
al cerebro a merced del stress (de Ia aceleracin desaceleracin, ste es, a su vez, inmaduro y mielinizado en
forma incompleta. la lnea de demarcacin entre el sacudimiento patolgico y el no patolgico es siempre
vaga.
A los factores ya mencionados debemos sumar la gran diferencia de peso existente entre el nio y el adulto
que lo sacude, as corno la carga de violencia que pone ste ltimo mientras lo hace.
Las lesiones del SNC en este sndrome pueden acompaarse por sangrado en distintos rganos, tambin en
ausencia de signos externos de traumatismo. los hallazgos pueden ser alguno o varios de los siguientes:
hemorragia subcapsular heptica, hemorragias microscpicas focales en miocardio, desgarro en los ligamentos
mesentricos de rganos intraabdominales, hemorragias subperisticas, desprendimiento de fragmentos
metafisarios en la zona provisional de calcificacin de los huesos largos, hematomas subdurales o epidurales
y contusiones en la mdula espinal cervical alta.
El sacudimiento como mtodo disciplinario es utiliza-do con frecuencia y produce mayor dao a medida que
disminuye la edad del nio. Otras ocasiones en las que se describen episodios de sacudimiento, sin tratarse
de Maltrato son: en el intento de extraer un cuerpo extrao de las vas areas, boca, o faringe, para parar un
acceso de tos, para reanimar al nio durante una apnea o inclusive para eliminar violentamente aire del
estmago. Otras prcticas que parecen inofensivas pero que pueden producir este sndrome son: tirar al beb
haca arriba y recogerlo, sostenerlo de los brazos o piernas y hacerlo girar fuertemente 180, cabalgar en
caballitos mecnicos con movimientos a gran velocidad hacia atrs y adelante.
Otro diagnstico diferencial seran los hematomas subdurales secundarios a traumatismos de parto, pero
stos producen signos y sntomas agudos entre las 24 y 48 posteriores a aqul.
El diagnstico se hace con mayor facilidad mediante TC, pero cuando las suturas y fontanelas estn abiertas
puede utilizarse la ecografa. Aunque se describe que esta ltima tcnica detecta un 50% menos patologa
que la TC en nios abusados, puede ser una alternativa til en nios menores de un ao, en los cuales existe
slo una leve sospecha de injuria enceflica, y resulta difcil justificar el pedido de TC. El reconocimiento de
pequeos hematomas interhemisfricos, por ejemplo, puede ayudar a identificar a un nio abusado fsicamente
y prevenir futuros episodios.
La posibilidad de abuso fsico debe ser seriamente considerada siempre que se encuentre este tipo de lesionasen
el nio pequeo sin una adecuada explicacin, como un accidente documentado, meningitis, malformaciones
vasculares, discrasias sanguneas o hidrocefalia comunicante.
Las Rx de crneo pueden demostrar facturas o ensanchamiento de suturas como indicador de aumento de
presin intracraneala. Adems debe realizarse Rx de huesos largos, ya que se han detectado fracturas nuevas
o viejas en un 25% de los casos.
Mediante fondo de ojo se detectan hemorragias retinianas (son tan frecuentes en el nio pequeo con injuria
ceflica por abuso, que algunos autores lo consideran caracterstica de maltrato). Estas adems., pueden ser
consecuencia de un aumento brusco de la presin intracraneana o de una repentina compresin torcica o
ceflica. Otro hallazgo es el edema de papila como signo de hipertensin endocraneana.
Cuando se sospeche hemorragia espontnea debe realizarse un estudio de coagulacin y, en algunos casos,
una arteriografa para descartar malformacin o tumor. Otro hallazgo es la injuria cerebral por aceleracin

giratoria (sndrome del tirn de orejas), se acompaa de lesiones purpricas, frescas en el hlix, la fosa
triangular, el interior de los pliegues de la oreja y en el pliegue posterior. En el fondo de ojo encontramos
hemorragias retinianas y la TC muestra hemorragia subdural, edema homolateral severo con desviacin en la
lnea media y herniacin tentorial.
Contusin cerebral:
La contusin cerebral es la responsable de gran parte de la morbi mortalidad asociada con severa lesin
cerebral. Se pueden encontrar reas de disrupcin de la arquitectura, hemorragias y edemas.
La lesin de reas significativamente importantes resulta en dficit neurolgico focal, incoordinacin, prdida
de sensibilidad y prdida funcional, que puede ser permanente o recobrarse segn sea la extensin del dao
y su localizacin. La irritacin aguda y la cicatriz crnica pueden ocasionar convulsiones.
Por sus caractersticas, el cerebro del nio es espe-cialmente vulnerable a la anoxia y al stress mecnico.
Grandes reas de infarto o atrofia pueden seguir a un traumatismo que parece inicialmente, limitado y localizado.
Un nico acto violento puede producir alteracin de la funcin existente, o impedir el futuro desarrollo.
Se debe realizar el diagnstico diferencial entre traumatismo ceflico accidental por cada y abuso fsico.
Hay numerosos trabajos sobre nios que caen accidentalmente de camas, cunas, cambiadores, sillas de
comer (alturas de 90 cm. ms o menos), donde se demuestra que el 80% de estos pacientes no tienen
hallazgos significativos al examen fsico. El otro 20% presenta alguna lesin como hematomas, laceraciones
o tumefacciones. Slo el 1 % present una nica fractura de crneo linear, y otro 1% una fractura en otra zona
como clavcula o hmero. Ninguno de los nios present hematomas subdurales o cualquier otra lesin que
pusiera en riesgo la vida.

Lesin medular.
La columna vertebral del nio es mayormente, cartilaginosa, puede soportar una considerable elongacin o
angulacin, recobrndose sin evidencia de cambios anatmicos. No sucede lo mismo con la mdula espinal,
cuya irrigacin se compromete con facilidad producindose infarto isqumico.
Por el contrario, puede presentarse lesin de la columna vertebral sin dao neurolgico evidente: aplastamiento
de discos intervertebrales, pinzamiento de los bordes vertebrales anteriores, fractura por compresin y
dislocacin. El desarrollo de cifosis debido a alguna de estas alteraciones pos traumticas, sin explicacin
adecuada, es altamente sospechoso en la infancia.
Fractura de crneo:
Dentro de la pesquisa radiolgica a realizar en el nio con diagnstico presuntivo de maltrato, se debe efectuar
Rx de crneo, ya que sus fracturas pueden ser un hallazgo sin manifestacin clnica.
Por el contrario, la presencia de una tumefaccin debajo del cuero cabelludo, en general sin alteracin del
comportamiento, suele ser de origen traumtico y puede cubrir una fractura de crneo (a su vez podemos
encontrar hematoma de cuero cabelludo sin lesin cerebral ni fractura subyacente).
Similar tumefaccin puede ser el resultado de tironeamiento violento del pelo. La prdida de sangre en esa
extravasacin puede ser significativa para el nio, y el hematoma expandirse lentamente en un perodo de
das e inclusive semanas, por lo que debe controlarse peridicamente.
La presencia de latido en esa masa sugiere que por debajo hay una fractura diasttica con disrupcin dural.
Objetos punzantes pueden producir reas localizadas de depresin o perforacin sea, requiriendo menos
fuerza que en el adulto.
La fractura de base de crneo presenta como signos indirectos equimosis en rbita o en rea mastoidea
(signo de Battle) y descargas de sangre o LCR por nariz y odos.
Este tipo de equimosis puede aparecer posteriormente al sangrado dentro de las cargas profundas del cuero
cabelludo y no ser acompaado de fracturas.

Conclusin:
Las lesiones del SNC pueden ser aisladas o asociadas a otras manifestaciones, y son responsables de alta
morbilidad. Son excepcionales los hematomas subdurales o contusin cerebral por traumatismos cotidianos y
habituales (cada de cama, tropezones, cada de bicicleta, etc.)
Se debe pensar en el sndrome de latigazo cuando un lactante aparece con hemorragias difusas o hematomas
subdurales simtricos, con un fondo de ojos patolgico, sin ninguna patologa actual o perinatolgica que lo
justificare.
Asfixia
La obstruccin mecnica al esfuerzo respiratorio puede producir anoxia cerebral y edema, puede desarrollar
aumento de la presin intracraneana, como, convulsiones, dficit neurolgico, o ser fatal.
Este tipo de problema no es poco comn en la infancia, tanto producto de accidentes como por abuso fsico
(bolsa de plstico, cordn del chupete o sofocacin intencional con la al almohada). El diagnstico diferencial
entre ambos se realiza, como en los casos anteriores, segn los hallazgos al examen fsico coincidan con el
relato de los padres y ste sea factible de acuerdo a la etapa madurativa del nio.
El manejo en guardia del nio que llega en esas condiciones debe incluir:
Detallada historia previa al episodio
Examen fsico completo
Pesquisa Rx seo
Autopsia

2) NEGLIGENCIA
Los indicadores ms comunes presentes en estos pacientes, siempre teniendo en cuenta la situacin econmico
social y cultural de la familia, su posibilidad de acceso a los servicios de salud, y la situacin comparativa en
que se encuentra el resto de los integrantes de la familia en el momento de la consulta, son:
-Dermatosis comunes que no mejoran (dermatitis del paal, dermatitis seborreica, etc.)
-Repetidas infecciones de piel (imptigo)
-Parasitosis o ectoparasitosis no tratadas
-Mordeduras de animales, picaduras de insectos reiteradas, traumatismos o intoxicaciones accidentales a
repeticin.
-Retraso en el crecimiento y desarrollo sin patologa orgnica demostrable.
- Frecuentes infecciones mayores y/o menores en alguno o en varios de los sistemas (desde odos, garganta,
pulmones, tracto gastro intestinal, hasta disfunciones neurolgicas).
-Mltiples consultas por problemas similares o relacionados.
-Ausencia a los controles en salud o a los controles de evolucin de enfermedades.
-Trastornos de conducta y/o aprendizaje no estudiados ni tratados.
-Problemas odontolgicos no resueltos (caries, mala oclusin).
-Discapacidades no atendidas ni corregidas (estrabismo, miopa, hipoacusia, labio leporino, asimetra de
miembros, escoliosis, etc.).
-Plan de vacunacin incompleto.
-Analfabetismo, ausentismo escolar, llegadas tarde reiteradas.
-Nio en psimas condiciones de higiene.

3) ABUSO SEXUAL
Como se explicit en la introduccin el Abuso sexual comprende diferentes situaciones que van desde el
exhibicionismo, manoseo, hasta la relacin sexual completa.
Este proceso lento, crnico y progresivo involucra al abusado de manera tal que existe una relacin directa,
aunque no siempre lineal, entre los signos y los sntomas encontrados y el tiempo de comienzo del abuso, son
los sntomas ms severos a medida que transcurre la situacin abusiva.
Desde ya debemos desmistificar la infrecuencia de este tipo de abuso, se debe asumir en nuestra semiologa
peditrica habitual la posibilidad de este tipo de maltrato.
En la mayora de las veces el abusador es conocido de la vctima encontrndose, segn diferentes estadsticas,
que es un miembro de la familia (entre un 60 y 85% de los casos).
Otro concepto a destacar es que no debemos esperar a encontrar evidencias en el examen fsico para hacer
el diagnstico, ya que en ms del 50% de las consultas este examen es normal.
Por lo tanto en esta forma de maltrato el relato espontneo de los nios y/o signos y sntomas indirectos
ayudan a su deteccin. Se parte de la premisa que el nio no inventa este tipo de historias.
El abusador (mayor o menor, con 5 aos de diferencia con respecto a la vctima), a travs de la seduccin,
extorsin, amenaza fsica o emocional, etc., entrampa al nio en una situacin donde el secreto forma el nudo
gordiano de este sndrome, producindose, en ellos lo que se conoce como sndrome de adaptacin, el que se
ver interrumpido por la participacin de un tercero.
La entrevista con el nio comprende las mismas caractersticas esbozadas en la parte general, debindose
resaltar la importancia de efectuarla con el nio a solas en un ambiente reservado libre, individual, para el
padre y el paciente. Los relatos deben ser protegidos por secreto profesional.
Si el nio comunicara que es abusado por alguno de sus padres, tutores o encargado de crianza, el abuso
sexual deja de ser un delito de accin privada y obliga a efectuar la correspondiente denuncia.
Nunca se debe forzar ni la anamnesis ni el examen fsico, el que debe efectuarse preferentemente con dos
observadores (pediatra y asistente social o psicopatlogo y pediatra o gineclogo infantil y asistente social,
etc.), no excluyndose una entrevista con un solo profesional.
Indicadores de abuso sexual
Indicadores de certeza:
Embarazo
ETS sfilis adquirida
Gonococcia
Lquido seminal
Espermatozoides o fosfatasa cida en vagina, regin vulvar, cavidad oral, piel y ropa interior, orina (los
espermatozoides pueden permanecer en la ropa hasta 12 meses)
Indicadores de alta sospecha:
1-relato espontneo del nio
2 relato de un tercero (familiar, vecino, amigo de la infancia, maestro, etc.)
3 dimetro transverso himeneal mayor de 1 cm. en
nias prepuberales (dimetro entre 0.5 cm. y 1 cm., dudoso, a veces en casos de buena relajacin se encuentra
esta apertura en nias que no fueron abu-sadas).
4 Hematomas, excoriaciones, rasguos en regin extragenital (cuello, pechos, regin interna de muslos)
aislados o en combinacin con 3 y 5)
5 Esfnter anal dilatado con prdida de pliegues y rugosidad de la mucosa sola o con fisuras mltiples en hora
6 y 9. Luego de dos horas de penetracin anal existe complacencia, producindose una contraccin espasmdica
del esfnter interno y externo, que perdura 72 horas, recobrando luego su tono normal.
6 Hematoma perianal
7 Lesiones en Ia regin escrotal y peneana (heridas, hematomas, mordeduras, etc).
Indcadores probables
1 .juegos excesivamente erotizados para la edad del nio
2. cambios inespecficos de conducta

3. masturbacin compulsiva excesiva.

4. curiosidad sexual inusual
5. juegos sexuales repetidos
6. pesadillas
7. fobias miedos
8. nio aislado
9. conductas agresivas
10. abruptos cambios de conducta
11, fracaso escolar
en la adolescencia
intento de suicidio fuga del hogar
Signos y sntomas inespecficos
ETS: Cardnerella vaginalis
chlamydia trachomatis
trchomonas vaginalis
Herpes II
HIV
Condyloma acuminata
Pediculus pubis
Vulvovaginitis inespecficas
Prurito sangrado vaginal
Enuresis encopresis
Disuria
Secrecin uretral
Dolor en la defecacin
Dolor abdominal recurrente
Anorexia
Estos indicadores, con excepcin de los de certeza, no pueden aisladamente confirmar el diagnstico, porque
pueden corresponder a otras entidades peditricas, pero la combinacin de varios de ellos en forma conjunta
con el relato posibilitan la confirmacin.
Exmenes complementarios:
Se debern realizar dentro de las 72 horas, en caso de haber penetracin y actividad orogenital, solicitndose:
orina completa para deteccin de hematuria y espermatozoides
Quedar supeditado a cada caso la realizacin o no de estos exmenes segn el tiempo, forma de presentacin,
sntomas, etc.
Diagnstico diferencial:
Irritaciones locales de causa dermatolgica, por ej. dermatitis atpica, liquen escleroatrfico, dermatitis
seborreica, etc.
Infecciones: vulvovaginitis inespecfica que por su prurito puedan ocasionar excoriaciones: oxuiriasis, escabiosis,
candidiasis, etc.
Hematomas: secundarios a enfermedades sistmicas en la regin perineal como por ej. hemofilia o traumticas
(cadas en horcajadas) fisuras anales por constipacin pertinaz.
El examen fsico tendr lugar slo cuando no haya sido efectuado previamente, evitando as un nmero
excesivo e innecesario de exmenes. Por lo tanto, se deber confeccionar una historia clnica lo ms completa
posible, dejando para lo ltimo el examen genital.

Funcin del psicopatlogo:

La actitud del psicopatlogo debe ser en sentido amplio de inters en el paciente. Debe estar dispuesto a
escuchar todo lo que se le ofrezca. El inters centrado en la patologa puede condicionar la tarea, y significar
con su atencin que lo nico importante que le sucede al paciente es lo relativo al abuso sexual, y contribuir
as a su estigmatizacin.
Aunque el abuso sexual haya tenido lugar, puede el nio no querer relatarlo, decisin que debe ser respetada.
Cualquier accin coercitiva para forzar el relato es una forma ms o menos velada de abuso que se juega en
la relacin transferencial. Es el equivalente a una revisacin involuntaria o innecesaria y conducen a la iatrogenia.
El relato del abuso sexual posee un valor especial para la justicia por lo que es recomendable, si lo hubiera,
registrarlo textualmente en la HC. Todo nio por el que se consulta refiriendo abuso sexual se merece la
realizacin de un psicodiagnstico que incluya a los padres.
Valoracin de Riesgo
1) Valoracin en relacin ala severidad del abuso:
Se refiere a la naturaleza de las lesiones, a la existencia de hechos anteriores y a la discrepancia entre el tipo
de lesiones y el relato de los padres.
Bajo:
incidentes aislados y menores
Hematomas (por ej. en piernas y brazos)
No se detectan episodios similares anteriores
Cierto grado de reconocimiento de los padres con respecto al hecho.
Medio:
Hematomas en cara y otra localizacin riesgosa
Dos o ms localizaciones de hematomas
Fractura nica en huesos largos
Sin reconocimiento de los padres con respecto al hecho
Alto:
Hematomas severos y profundos
Hematomas o fracturas de diferente tiempo de evo lucin que indican ms de un episodio
Quemaduras (cigarrillo, inmersin, etc.)
Fractura de crneo
Ms de una fractura
Hematoma subdural, hemorragia retiniana como resultado de sacudimiento severo
Sin reconocimiento de los padres con respecto al hecho.
2) Valoracin individual de los padres en relacin al riesgo:
Toma en consideracin los siguientes antecedentes paternos:
1) maltrato en su infancia
2) patologa psiquitrica
3) adicciones
Bajo:
No se detectan antecedentes
Algn antecedente en grado bajo: por Ej. personalidad inestable, con dificultades en la integracin social
Mediano:
Un aspecto presente en grado medio, por Ej. personalidad inmadura sin antecedentes familiares graves ni
psiquitricas (padres adolescentes)
Ms de un aspecto en grado bajo

Alto:
Algunos de los aspectos considerados, en alto grado. Pueden presentarse en forma nica o asociados entre
si, o asociados a dificultades de integracin social, por Ej.:
Padre abusado o abandonado siendo nio
Historia psiquitrica (internaciones, intento de suicidio, etc.)
Adiccin a drogas o alcoholismo
3) Aspectos en relacin a la paternidad.
Se refiere a la capacidad de satisfacer las necesidades del nio y entender su desarrollo normal. Inclusin o
no en el proyecto de familia. Aspectos culturales de la crianza.
Bajo:
Padres que pueden cumplir habitualmente con las necesidades del nio, excepto en situaciones precisas de
crisis familiares o contingencias vitales.
Medio:
Cuando se presenta uno de los siguientes tems:
inhabilidad parcial de cumplir con las necesidades del nio asociada a entorno inestable
Expectativas irreales sobre el nio (sobreexigencias, sobreadaptacin)
Creencia en el uso del castigo corporal como mtodo disciplinario
Alto:
inhabilidad total de cumplir con las necesidades fsicas y emocionales del nio
Varios aspectos de los enunciados en grado medio asociados a hijo no incluido en el proyecto de pareja (hijo
no deseado)
4) Valoracin en relacin a la dinmica de la pareja:
A) Aspectos Generales:
Toma en consideracin dentro de tipo de pareja (nuclear, madre sola, padre solo, o ambos con nueva pareja),
los siguientes tems:
-Estabilidad
.Conflictos
-Tipo de comunicacin
-Violencia
Bajo:
Algunos de los tems perturbados en grado mnimo (por ej. dificultades en la comunicacin).
Medio:
Presencia de un tem perturbado en grado alto (ej.: violencia)
Varios tems perturbados en grado leve o mediano (problemas de comunicacin y conflictos en la pareja),
Alto:
Ms de un tem perturbado en grado extremo (conflicto manifiesto y ruptura en la comunicacin con o sin
violencia).

Valoracin en relacin a las caractersticas del nio:

Se consideran las caractersticas o conductas inusuales, tanto fsicas (patologas orgnicas) como emocionales.
Bajo:
Comportamiento aproximado a la edad del nio Medio:
Cambios menores en el comportamiento del nio (nio que llama la atencin permanentemente, ansioso,
demandante)

Alto:
Patologas orgnicas
Discapacidades mltiples
Retraso significativo en el desarrollo
Cambios significativos en el comportamiento del nio (nio fuera de control, agresivo, aislado).
8) Aspectos sociales y econmicos de la familia:
Se refiere a aspectos de la situacin de la vivienda, situacin laboral, del sistema de red familiar y su insercin
en el contexto social.
Bajo:
Familia con integracin social, con red familiar de sostn, con recursos econmicos, con posibilidad de superar
en corto plazo y sin mayores secuelas las contingencias y/o crisis vitales.
Medio:
Familia con mediana integracin social, pero que cuentan con cierto sistema de sostn familiar o social como
mecanismo de apoyo.
Alto:
Familia con contingencias vitales: desocupacin transitoria, migracin interna, enfermedades crnicas,
separaciones, desalojos, etc.
Familias en crisis vitales: muerte, nacimientos muy prximos, ingreso a la escolaridad, salida de los hijos del
hogar.
Alto:
Negacin del riesgo, imposibilidad de proteger al nio, incapacidad para el cambio.

PREVENCION
Entendemos la prevencin en los diferentes niveles como una ideologa y una actitud que acompaa todo
acto mdico. Si hemos dicho que la violencia es histrica y constitutiva del ser humano, es absolutamente
necesario operar sobre las claves generadoras de dicha violencia, a fin de que los individuos puedan controlarla
en forma saludable.
Siguiendo este, concepto, lo primero que debemos proteger es la familia y en cuatro puntos fundamentales:
como proveedora de autoestima; de comunicacin clara, directa y especfica; de normas flexibles, apropiadas
y sujetas a cambios y con una relacin hacia la sociedad, abierta y confiada.
En segundo trmino la educacin: para tener individuos con autodeterminacin que piensen y discriminen. Es
cierto que para cuando empezamos a ir a la escuela, ya es demasiado tarde. En el proceso de aprender a
hablar, ya el nio ha asimilado la doctrina partidaria de su especie y ha dividido el mundo en sujetos y
objetos, en categoras de cosas que actan y cosas sobre las que se acta, para lograr xito y poder. La
subjetividad ha sido impactada por la cultura.
Creemos que tanto los profesionales, los maestros y los jueces estamos aprendiendo sobre violencia y maltrato
infantil y esto lleva a una correcta difusin desde los lugares de trabajo, posibilitando la deteccin precoz y
favoreciendo la instrumentacin de una operatividad que resuelva los problemas.
La prevencin del abuso infantil debe ser una de las mximas prioridades de la sociedad. En esta tarea
debemos embarcarnos todos, y debe ser emprendida interdisciplinaria e interinstitucionalmente en el marco
de un conjunto de polticas sociales y econmicas, dirigidas a eliminar o reducir las circunstancias ambientales
y culturales que favorecen la existencia del maltrato.
La escuela puede cumplir una importante funcin en la transmisin y promocin de nuevos valores y actitudes,
dirigidos a contrarrestar la violencia, as como los medios de comunicacin que tambin deben abocarse a
esta tarea.

Hay que sensibilizar y capacitar sobre las necesidades evolutivas de la infancia, a travs de talleres reflexivos
con los padres sobre los mecanismos de control y resolucin de conflictos en la educacin infantil.
Realizar actividades dirigidas a revisar crticamente la aceptacin de la violencia, la discriminacin y los
modelos estereotipados sobre la crianza de los nios, estimulando la confianza y la autoestima de sta.
Para desarrollar con xito la funcin preventiva, las instituciones deben ser capaces de revisar sus propias
actitudes hacia el control de las conductas de los nios y adolescentes, y ofrecer espacio y oportunidad para
experimentar formas no violentas de resolucin de conflictos a travs de una participacin democrtica en la
vida institucional.
Y recordar:
Que las nicas normas de cuidado y de educacin adecuadas para los nios son aquellas que consideran su
bienestar en primer trmino.
Que el abandono, el castigo fsico y el abuso sexual son delitos penados por la ley y condenados por la tica
y la moral.
Que todos tenemos la obligacin y la responsabilidad de garantizar el cumplimiento de los derechos infantiles
protegiendo la vida y la salud de los menores.
Que prioritariamente debe ser tenido en cuenta el inters del nio, que est siendo objeto de maltrato, y en
segundo lugar el de su familia, sin olvidar que un correcto abordaje del problema puede ayudar a todos los
miembros del grupo familiar, incluso a los maltratadores.
Que cuando ms tiempo se prologue una situacin de maltrato o abuso, ms graves son sus consecuencias y
por ello es imprescindible actuar con premura, seguridad y conocimiento.
La violencia de todos los das, que est entre nosotros, en nuestras familias, en la calle, en las distintas razas,
religiones y pases, no pasa por el mundo externo como algo ajeno, sino que impregna nuestra subjetividad,
mediadora entre lo intrapsquico y la cultura.
Si los individuos, las instituciones y los gobiernos incorporan esta ideologa a su quehacer, estamos haciendo
prevencin.