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DNI o N. ID
Visita
Fecha
Protocolo nmero:
Instrucciones: Estas cuestiones son para preguntarle sobre cosas que puede haber sentido la mayora de los das en los ltimos
6 meses.
S NO
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_______ 11. Las cosas que ha sealado anteriormente, afectaron su vida diaria (en el hogar,
en el trabajo, o en su tiempo libre) o le causaron mucho malestar?
S NO
_______ 12. Las cosas que ha sealado anteriormente, fueron suficientemente molestas como para que
pensara en buscar ayuda para ellas?
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