Entrevista Neuropsicologa

Datos generales:
Nombre: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: _______a ________ m
Escolaridad:________________________________________________________
Escuela:___________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________
Telfono:__________________________________________________________

Nombre del padre:___________________________________________________

Edad: _________Escolaridad: ______________ Ocupacin: _________________

Nombre de la madre:_________________________________________________
Edad: ___________Escolaridad: ____________ Ocupacin: ________________

Tipo de unin que tienen los padres: ____________________________________

Matrimonio Civil: ___ Religioso: ___ Unin libre: ____ Divorciado: ____________
Hermanos (edades respectivas) : _______________________________________
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Familia que vive con el nio: ___________________________________________

MOTIVACION DE CONSULTA
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Referido por:
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HISTORIA CLNICA
Edad de la madre al embarazarse: ____ Duracin del embarazo ( Semanas de Gestacin):
________
Lugar que ocupa el nio en la familia: _____ No. De embarazos _____
Desarrollo de los otros embarazos:
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Estado emocional durante el embarazo del nio: ___________________________
No es necesario preguntar eso
Cmo fue el embarazo? (Desarrollo, Complicaciones? Amenazas de aborto,
sangrado (en que meses)? Diabetes gestacional? Hipertensin?) ________
Tomo algn medicamento, fum, bebi o vitaminas durante el embarazo?
Cuales?
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Caractersticas del parto (normales/cesrea: complicaciones, uso de frceps,
tiempo que transcurri entre la ruptura de la fuente y el parto, lugar del parto,
asistencia para el parto): ______________________________________________
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Lloro al nacer [si/no, (tiempo trascurrido entre el nacimiento y el llanto, causas)]:
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Peso al nacer: __________________ Talla: ___________ Necesito incubadora?
_______________ Cunto tiempo? ___________________________________
1.-DESARROLLO MOTOR.

Presento los reflejos de bsqueda, succin, presin. Moro, etc.?

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Edad a la que sostuvo la cabeza: _______________________________________
Edad a la que se present con y sin apoyo: _______________________________
Gateo?(si, no, Por qu? Se le instigo? Cmo lo realiza?): _______________
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A qu edad camino? (con apoyo, sin ayuda)_____________________________
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AUTOCUIDADO
A qu edad comenz el control de esfnteres?___________________________
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(Si despus de los 3 aos, Por qu?):__________________________________
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Distingue entre la orina y las heces?___________________________________
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Innecesario
Realiza su higiene personal por si solo? (baarse, lavarse los dientes, vestirse,
etc.)? Desde que edad? : ____________________________________________
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Come por si solo? Desde qu edad? : _________________________________
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MOTRICIDAD
El nio se mantiene en equilibrio al caminar? Cmo lo hace?
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El corre, trepa, salta. Lanza la pelota, aplaude, lleva objetos al pedrselo, juega?
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El nio puede recortar con tijeras, colorea, dibuja?
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Reconoce las partes de su cuerpo? (cabeza, onos, nariz, boca, odos, cuello,
brazos, abdomen, pecho, espaldas, pelo, mejilla, dedos, manos, piernas, pies):
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Conoce los conceptos de arriba-abajo. Adelante-atrs, Adentro-afuera, Derechaizquierda, Hoy-maana-ayer, primero-segundo-tercero?
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Es zurdo o diestro? _________________________________________________
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DESARROLLO LINGSTICO
A que edad pronunci su primer palabra? _______________________________
Cul fue? ________________________________________________________
A que edad dijo frases simples? (dos palabras: Mama, leche), y frases complejas
(oraciones completas: mama quiero leche porque tengo sed): ________________
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RELACIONES INTERPERSONALES.
Cmo es la relacin entre los padres?__________________________________
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Estilo de crianza que ejercen? ________________________________________
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Cmo es la relacin de la madre con el hijo y porque?______________________
__________________________________________________________________
Cunto tiempo pasan con el nio? _____________________________________
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Cmo es la relacin del padre con el hijo y porque? _______________________
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Cmo es la relacin con sus hermanos? ________________________________
__________________________________________________________________
Cunto tiempo pasan con el nio? _____________________________________

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Cmo responde cuando lo regaan? (agresivo, ignorndolos, llora, berrinche, se
ve a su cuarto, etc.): ________________________________________________
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Cmo se lleva con su familia extensa? (materna y paterna): ________________
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Cmo que frecuencia los visita?______________________________________
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Quines han sido los cuidadores que han tenido? Cunto tiempo lo cuidaron?
Cul era la actitud del nio hacia ellos y de ellos hacia el nio?______________
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Hubo algn incidente con ellos? (Cadas, accidentes, etc.)__________________
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Tiene amigos en la cuadra? Cmo se lleva con ellos? Qu hace cuando esta
con ellos? Con que frecuencia los ve o sale con ellos? _____________________
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Cmo se comporta con los extraos?__________________________________
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Cmo se lleva con la maestra?_______________________________________
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Qu dice la maestra del nio? ________________________________________
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Hay alguna conducta que le moleste del nio a la maestra? Cual?___________
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Tiene amigos en la escuela? Cmo se lleva con ellos? Qu hace cuando esta
con ellos? Alguna vez ha ido a casa de ellos a hacer tarea o a jugar? El juego
es apropiado? ______________________________________________________
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CONDUCTA.

Cmo se porta el nio en su casa?____________________________________

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Hay alguna conducta que desee cambiarle? Cual?_______________________
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Cmo se porta el nio en la escuela? __________________________________
__________________________________________________________________
Ha recibido quejas? Cuales?_________________________________________
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Cmo se porta el nio con otros familiares? _____________________________
__________________________________________________________________
Ha recibido quejas? Cuales? ________________________________________
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GUSTOS Y PREFERENCIAS
Qu es lo que gusta? (actividades, alimentos, aficiones): ___________________
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Qu es lo que le disgusta? (casa, escuela, cosas que le aburren o enojan)
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ANTECEDENTES MEDICOS
Lleva sus vacaciones al corriente? Le falta alguna? Cules? ______________
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Ha padecido de alguna enfermedad grave? A qu edad? __________________
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Alguna vez ha estado hospitalizado? Cul fue el motivo? Cunto tiempo
estuvo internado?___________________________________________________
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Ha sufrido alguna fractura o luxacin? En qu parte del cuerpo? Necesito
algn cuidado especial, cul? ________________________________________

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Ha sufrido alguna lesin, quemadura o golpe de relevancia? En que parte del
cuerpo? Tipo de cuidado que se le brindo y por cuanto tiempo? _____________
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Se le ha intervenido quirrgicamente? Cul fue el motivo? Edad a la que
ocurri: ___________________________________________________________
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ANTECEDENTES ESCOLARES
Cul es el promedio escolar general? __________________________________
Qu materias le gustan? _____________________________________________
Qu materias le disgustan? __________________________________________
Materias ms altas: __________________________________________________
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Materias ms bajas: _________________________________________________
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Ha tenido cambios en la escuela? _____________________________________
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ACTIVIDADES DIARIAS DEL NIO:
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OBSERVACIONES
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Monterrey, Nuevo Len, Mxico, a da ___ del mes____ del 20____