FARMACOLOGA EN ENDODONCIA: IRRIGANTES, MEDICAMENTOS

INTRACONDUCTOS Y CONCEPTOS GENERALES DE MICROBIOLOGA

Test:
1.
2.
3.
4.

Defina la tcnica asptica

Nombre dos diferencias de la CHX con el NaOCl
Nombre tres medicamentos tpicos entre sesin
Nombre tres ventajas del aislamiento absoluto

Conceptos Generales de Microbiologa:

La enfermedad pulpar y perirradicular en un alto porcentaje est relacionada directa o
indirectamente con los microorganismos.
Las vas de infeccin de la pulpa dentaria son mltiples.
Vas De Infeccin:
Caries, grietas de restauracin.
Enfermedad periodontal.
La fractura de la corona que afecta a esmalte y dentina, ya que los tbulos son ms anchos y
es ms fcil que las bacterias penetren.
Anacoresis (va sangunea).
Bruxismo (tener en consideracin que el 70% de la poblacin bruxa, y mayoritariamente son
mujeres. Acta causando una lesin apical sin presencia de caries por la invasin microbiana a
travs de los tmulos dentinarios expuestos por el desgaste)
Trayectos anmalos presentes en la corona dental (dens invaginatus y surcos palatinos)
Bacterias Relacionadas Con El Conducto Radicular Infectado:
La evidencia cientfica indica que las infecciones endodnticas son de origen polimicrobianas.
La mayor parte de las bacterias en una infeccin endodntica son anaerobios estrictos
(tambin hay presencia de anaerobios facultativos y aerobios, pero a medida que el oxigeno se
va consumiendo, van disminuyendo)
Las bacterias estrictamente anaerobias representan cerca de un 90% de la flora cultivable, la
cul es atacada por la medicacin sistmica.
Grmenes ms frecuentes:
Flora coccea:
Estreptococos (beta hemoltico, viridans y neumoniae)
Flora anaerbica:
Peptostreptococos.
Bordetella.
Fusobacterium nucleatum.
Bacteroides.
Desbridamiento Quimiomecnico:
Desbridamiento = cortar, lijar, sacar.
El xito de la endodoncia depende de la eliminacin de:
Remanentes pulpares (la mayor parte se elimina con la IBM).
Se hace con irrigantes
Microorganismos.
Limalla dentinaria.
La irrigacin es fundamental, ya que la eliminacin completa de la pulpa no se hace slo de
manera mecnica (IBM), por las irregularidades del sistema de conductos.
Objetivos De La Irrigacin Del Sistema De Conductos:

 Arrastre, retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular
(ndice de hueco alto).
Disolucin, de agentes orgnicos e inorgnicos del conducto radicular, incluyendo la capa de
desecho que se compacta al interior de los tbulos dentinarios.
Accin antisptica o desinfectante.
Lubricante (nunca dejar seco el conducto).
Accin blanqueante, debido a la presencia (liberacin) de oxgeno naciente.
Propiedades Que Debe Tener Una Solucin Irrigadora Ideal:
Ser bactericida o bacteriosttico, debe actuar contra hongos y esporas.
Baja toxicidad, no debe ser agresivo para los tejidos perirradiculares.
Solvente de tejidos o residuos orgnicos e inorgnicos (disoverlos).
Baja tensin superficial.
Eliminar la capa de desecho dentinario.
Lubricante.
Otros factores: aplicacin simple, tiempo de vida adecuado, fcil almacenaje, costo moderado,
accin rpida y sostenida.
Soluciones Para Irrigar:
Hipoclorito de sodio.
EDTA.
Clorhexidina.
Agua oxigenada.
Suero fisiolgico.
Hipoclorito De Sodio:
Se usa en endodoncia por ms 70 aos.
Se le ha reconocido como agente efectivo contra un amplio espectro de microorganismos
patgenos: gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus incluyendo el virus de
inmunodeficiencia adquirida.
Se usa en distintas concentraciones (0,5%,1%, 2,5%, 5,25%).
Tiene poder antimicrobiano y de disolucin de tejidos.
Algunos autores dicen que el calentamiento de la solucin aumenta el poder de disolucin (10
a 20 veces ms).
Disuelve ms fcilmente tejido descompuesto.
Las soluciones de hipoclorito de sodio exhiben un equilibrio dinmico de acuerdo a la siguiente
ecuacin:
NaOCl <-----> NaOH + HOCl + Cl2
El hidrxido de sodio es potente solvente orgnico.
El cido hipocloroso es, adems de un solvente de tejido, un potente antimicrobiano.
Es bactericida porque libera cloro y oxgeno naciente.
Neutraliza los productos txicos porque acta sobre las protenas.
Deshidrata y solubiliza las protenas, transformndolas en materiales fcilmente eliminables.
Tiene un pH alcalino (10,7-12,2). Neutraliza la acidez del medio transformndolo en
inapropiado para el desarrollo bacteriano.
Es un agente desodorizante por actuar sobre los productos de descomposicin.
No irrita los tejidos vivos (0,5% lo que vara con la concentracin no es el poder bactericida,
sino la disolucin de los tejidos) y las soluciones ms concentradas pueden ser usadas en
dientes necrozados con o sin lesiones periapicales.
Excelente lubricante y blanqueador.

 Se puede usar asociado con agua oxigenada al 3% (inventado por Grossmann produce
efervescencia y gran arrastre de la limalla) o EDTA (elimina mejor la costra residual).
Estudios han mostrado efectos txicos en tejidos vitales (hemlisis, ulceracin, alteracin en la
migracin de neutrfilos etc.).
La inyeccin en tejidos periapicales (transapical) produce gran dolor, sangramiento y edema
(en casos ms graves puede producir parestesia):
El tratamiento en estos casos es de ATB, antiinflamatorios enzimticos (papenzima, se
absorbe por la va sublingual), entre otros.
Pasa cunado no se usa una aguja con corte lateral, o agujas gruesas, que por presin
pasan el irrigante (recordar que no es necesario puncionar, sino que con la presin tb
puede ocurrir)
Se debe irrigar con pasividad y permitiendo el retorno del liquido.
Algunos estudios demuestran que la dilucin disminuye sus propiedades antibacteriana,
disolucin de tejidos y toxicidad.
Es irritante, mal sabor para el paciente.
Por si solo no elimina la capa residual.
Para ser ideal, debera ser combinado con soluciones quelantes (as lo usamos nosotros),
ultrasonido etc.

Agentes Quelantes
Las sustancias quelantes son desde el punto de vista qumico molculas grandes de forma
compleja, que estn en la capacidad de unirse a los iones de calcio provenientes de la dentina.
La dentina radicular se reblandece, facilitando la instrumentacin de conductos calcificados y
estrechos.
Recordar que NO ABRE LOS TBULOS NI ENCUENTRA LOS CANALCULOS.
El ms usado cido etilendiaminotetraactico (EDTA), pero otro quelante tambin es el cido
ctrico.
EDTA:
Es una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3.
Se emplea en una concentracin del 10 al 17%.
Con esta solucin se logra reducir a 7 el grado de dureza Knoop de la dentina, que
normalmente tiene una dureza de 42.
Posee un pequeo efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como
Streptococcus alfa-hemolticos y Staphylococcus aureus, y tiene un alto efecto
antimictico.
Produce una reaccin inflamatoria leve al contacto con tejido blando.
Se ha demostrado que el mtodo ms efectivo para remover la capa de desecho es irrigar
el sistema de conductos con 10 ml al 17 % de EDTA seguido de 10 ml. de 5% de NaOCL,
aunque realizando este mtodo se ha observado erosin de los tbulos dentinarios se
usa ASOCIADO, NO UNIDO al NaOCl.
Se recomienda terminar de irrigar con hipoclorito para inactivar la accin del quelante.
En conductos curvos el EDTA debe ser usado solo despus de la preparacin porque este
puede aumentar la transportacin del conducto.
Viene en gel (jeringa) o lquido (se introduce por capilaridad)
Clorhexidina:
Irrigante nuevo.
Es un compuesto antibacteriano.
Utilizado al 0,12%, 2% y al 5% (los dos ltimos de uso profesional).
Posee excelentes propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio al 5,25%, con
mejor efecto residual (sustantividad).
Pero no posee capacidad de disolver tejidos.

Baja toxicidad (en especial en piezas no vitales, con pice abierto o en alrgicos al NaOCl).
Recomendada como irrigante en pacientes alrgicos al hipoclorito.
En pices inmaduros o perforaciones.
No tiene capacidad de disolucin de tejidos.
En un estudio realizado por Kuruvilla y col, encontraron que al alternar el uso de 1,5 ml de
NaOCl al 2,5% con 1,5 ml de gluconato de clorhexidina al 0,2% result en una gran reduccin
de la flora microbiana (84,6%) cuando se compar con el uso individual del NaOCl al 2,5%
(59,4%) o el gluconato de clorhexidina al 0,2% (70%).
En un estudio realizado por White y col. 27 en 1997, acerca del efecto residual de la
clorhexidina sobre la dentina a dos concentraciones distintas, luego de instrumentar e irrigar
conductos de dientes monorradiculares recin extrados, obtuvieron resultados excelentes en
cuanto a la inhibicin de crecimiento bacteriano, hasta 72 horas con la concentracin de 0,12%
y por ms de 72 horas con la concentracin al 2,0%, lo que confirma que puede ser utilizada
como irrigante en la terapia endodntica y ms an, utilizada como medicamento
intraconducto entre citas para controlar la infeccin (por la sustantividad de 72 horas ya
nombrada, su problema es cunado se utiliza en gel, ya que es difcil retirarlo).

Perxido De Hidrgeno:
En endodoncia es usado al 3% debido a su accin desinfectante y efervescente.
Acta sobre anaerobios estrictos por liberacin de oxgeno.
Burbujeo de la solucin cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias qumicas,
expulsa restos tisulares fuera del conducto.
La accin solvente del agua oxigenada en tejidos orgnicos es mucho menor que el hipoclorito
de sodio (pero igual la posee).
Grossmann propuso uso asociado con hipoclorito al 5,25%.
Se debe terminar siempre con hipoclorito para neutralizar la liberacin de O2 naciente (el
H2O2 que queda encerrado pudiendo causar un enfisema por acumulacin de O2) que genera
dolor post operatorio.
Asociacin especialmente indicada para piezas abiertas al medio bucal.
Esta mezcla parece ser efectiva para la limpieza del sistema de conductos, sin embargo no
parece superior al uso nico del NaOCl.
Suero:
Es el irrigador ms biocompatible que existe.
Buena alternativa para lavar por arrastre y sin riesgo.
Puede utilizarse como nico o alternado con otros, como ltimo irrigante, cuando se desea
eliminar el remanente del lquido anterior (antes de obturar o de poner un medicamento
intraconducto).
El efecto antimicrobiano (por precipitacin de sal) y su disolucin de tejido es mnima si se
compara con el H2O2 con NaOCl.
Indicado para biopulpectomas (endodoncia a pieza vital que puede estar con dolor, caries,
etc.).
Hidrxido De Calcio En Agua (Agua De Cal):
Recomiendan como irrigador una solucin de saturacin de hidrxido clcico en agua (lechada
de cal).
Su alcalinidad, incompatible con la vida bacteriana, favorecera la reparacin apical.
Se recomienda en pices inmaduros.
Generalidades En El Protocolo De Irrigacin:
La irrigacin debe ser tan frecuente e intensa segn la proporcin de contaminacin del
conducto radicular (a > contaminacin > irrigacin).
En la fase inicial del tratamiento endodntico puede rociarse la sustancia irrigadora en la
cmara pulpar.

 Durante la instrumentacin se aconseja utilizar NaOCl junto con un lubricante que contenga
EDTA.
Se recomienda irrigar el conducto cada vez que se pase a otra lima de diferente calibre.
Es aconsejable el uso de una jeringa con aguja delgada, doblada, y penetrarla hasta el pice y
luego retirarla 2 mm. para evitar colocar una inyeccin en la regin apical.
La aguja idealmente debe tener salida lateral.
La irrigacin se debe realizar en forma lenta y con baja presin, y se debe aspirar con un
succionador.
La irrigacin debe hacerse hasta que el lquido que salga del conducto no salga turbio.
Se debe proteger al paciente en la irrigacin de NAOCL, ya que irrita mucosa, ojos y piel,
adems de daar la ropa.
Irrigacin final con CHX.
Al finalizar la preparacin del conducto y la irrigacin final, se hace el secado del conducto.
Medicacin Intraconducto Entre Sesiones:
En algunos casos la instrumentacin qumicomecnica sola, es incapaz de desinfectar
completamente el sistema de conducto radicular, por lo que es necesario complementar con
algn medicamento antibacteriano entre sesiones.
Definicin:
La medicacin intraconducto o medicacin tpica implica el uso interno de un medicamento
con la intencin de lograr efectos teraputicos locales y no sistmicos.
Medicamentos:
Antisptico.
Antiinflamatorio.
Analgsicos.
Antihemorrgico.
Schilder y msterdam, definen los medicamentos endodnticos como agentes usados dentro
de la cmara pulpar y los conductos radiculares con los propsitos de irrigacin, esterilizacin y
disminucin del dolor u otros sntomas.
Indicada para varios propsitos:
Eliminar bacterias remanentes despus de la instrumentacin del conducto.
Reducir la inflamacin de los tejidos periapicales y remanentes pulpares.
Neutralizar los detritus tisulares.
Acta como una barrera contra la filtracin de la obturacin temporal.
Previene la reinfeccin del conducto y el aporte de nutrientes a las bacterias remanentes.
Controla abscesos y conductos con humedad persistente.
Otros objetivos de la medicacin:
Induccin de la formacin de tejido.
Control del dolor.
Control de la hemorragia.
Control de la resorcin inflamatoria de la raz.
Eugenol:
Es un alquifenol constituyente principal de la esencia de clavo de olor.
Con frecuencia se utiliza como apsito para controlar temporalmente el dolor.
Al eugenol se le atribuye propiedad antiinflamatoria por ser capaz de inhibir la sntesis de
prostaglandinas.
El eugenol puro es sedativo y antisptico.
En altas concentraciones es citotxico.
Los beneficios del xido de zinc-eugenol se obtienen evitando el contacto directo con el tejido
vital, lo cual permite un efecto analgsico y antiinflamatorio que predomina sobre el txico.
Formocresol:

 Es una combinacin de un compuesto fenol como el cresol, y un aldehdo, el formaldehdo.

Se utiliza como un fijador hstico. (no inertes).
La unin qumica con las protenas de los microorganismos es la base de su accin
bactericida.
Es altamente txico e irritante tisular.
Es usado frecuentemente a muy bajas concentraciones (diluciones de 1:5 de la frmula de
Buckley: 35% de cresol y 19% de formaldehdo).
Paramonoclorofenol (Alcanforado):
Es el antisptico intraconducto ms utilizado.
Su accin antibacteriana deriva de los dos radicales que lo componen, el fenol y el cloro.
Es un agente altamente efectivo contra la variedad de microorganismo presentes en los
conductos radiculares infectados, pero es irritante de los tejidos periapicales
La asociacin del paramonoclorofenol con el alcanfor disminuye su efecto irritante hstico.
Su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 horas.
Su baja tensin superficial puede facilitar su difusin a travs de los tbulos dentinarios y de
los conductos secundarios.
El paramonoclorofenol forma parte de numerosas combinaciones de antisptico como el
Cresophene, Clorotimonol, Cresanol y Neogrove. Tambin es componente de pastas
antispticas como las de Walkhoff y Maisto, as como de pastas alcalinas como las de Frank,
Holland o Leonardo, que lo combinan con el hidrxido de calcio.
El Paramonoclorofenol alcanforado es una alternativa en conductos estrechos, donde es difcil
aplicar la pasta alcalina o cuando la permanencia de la medicacin temporaria es inferior a
7das, tiempo en que el hidrxido de calcio no muestra eficiencia total.
Hidrxido de Calcio:
Es por lejos el ms usado.
Posee PH muy alcalino (12,5)
Debido tambin a su alto pH, acta como un agente efectivo en la remocin de detritos.
Al aumentar la T disminuye su solubilidad.
Debido a su baja solubilidad, una gran cantidad de hidrxido de calcio puede ser compactado
dentro del conducto con poco riesgo de irritacin periapical.
Posee una actividad cauterizante.
Su consistencia de pasta restringe fsicamente la formacin de colonias bacterianas en el
espacio del conducto.
La medicacin intraconducto con una pasta de hidrxido de calcio favorece la disolucin de los
restos de tejido pulpar en condiciones de anaerobiosis (al lavado posterior con NAOCL).
Su accin antisptica se debe fundamentalmente a su alto pH, que hace incompatible el
desarrollo bacteriano en su contacto.
La accin del hidrxido de calcio como medicamento intraconducto puede ser explicada por la
difusin de iones hidroxilos a travs de la dentina, lo cual influye en el crecimiento y
multiplicacin bacteriana.
Estudios han demostrado que al mezclarlo con PMCF aumentara su poder antimicrobiano.
Vehculos:
Acuosos: El ms usado es el agua, aunque tambin se ha empleado suero o anestsicos.
Esta forma de preparacin permite una liberacin rpida de iones, solubilizndose con
relativa rapidez en los tejidos y siendo reabsorbido por los macrfagos.
Viscosos: Se han empleado glicerina, polietilenglicol y propilenglicol con el objetivo de
disminuir la solubilidad de la pasta y prolongar la liberacin inica.
Aceites: Se han usado aceite de oliva, de silicona y diversos. cidos grasos, como el oleico
y el linoleico, para retardar aun ms la liberacin inica y permitir esta accin en el interior
de los conductos radiculares durante perodos prolongados sin necesidad de renovar la
medicacin.
Modo de uso:

Mezclar polvo con vehculo elegido.

Aplicar en conductos instrumentados adecuadamente.
Llenar el conducto completamente y compactar.
En PA, mantener medicacin a lo menos 1 a 2 semanas.
En caso de tratarse de tratamiento ya tratados con PA, mezclar con PMCF.