LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD:

TENDENCIAS MUNDIALES Y

EFECTOS EN

LATINOAMRICA Y

EL

CARIBE

AUTOR: RAMN GRANADOS

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Ante todo muchas gracias por la invitacin a compartir con ustedes unas reflexiones sobre
un tema complejo que ha tenido ocupado, en los ltimos aos, a los tomadores de
decisiones polticas de Ministerios de Salud, a la comunidad acadmica de nuestros pases y
a la cooperacin internacional en salud. Entender este proceso complejo es fundamental
para poder interactuar con l.
En que contexto se produce este fenmeno llamado reforma de los sistemas de salud?
El contexto en el que se inicia este proceso de cambio en los sistemas de salud, no
solamente en Latinoamrica y el Caribe, si no tambin en los pases industrializados, es un
contexto en el que podemos identificar regularidades a escala mundial. Por ejemplo, Europa
Occidental hizo algunos esfuerzos para modificar sus sistemas de salud y aplic algunas
experiencias basadas en el modelo norteamericano de la competencia gerenciada, propuesta
por Enthoven1 para los Estados Unidos, algunas de las cuales alimentaron el paradigma
dominante, que se fue imponiendo en nuestros pases.
A partir de la segunda mitad de la dcada de los 80, alrededor de 1985, y con ms fuerza a
partir de 1987, ingresa este movimiento reformador en nuestros pases de Latinoamrica y
el Caribe. Es un contexto de cambios polticos, econmicos, sociales, demogrficos,
epidemiolgicos; de cambios en el desarrollo de la ciencia y la tecnologa, y todos ellos
tienen que ver con los sistemas de salud y con la atencin a los problemas de salud. Es un
contexto de escalada importante de costos de los sistemas de salud y en el cual se ha
producido una revolucin en cuanto a las expectativas que tienen los ciudadanos con los
sistemas de salud. Vamos a ir mirando un poco en ms detalle cada uno de estos puntos.

El contexto de cambios mundiales: sus distintas dimensiones

Ha habido transformaciones sustanciales desde el punto de vista poltico, econmico,
social, cultural, sanitario, epidemiolgico y demogrfico. Ellas son el substrato de las
reformas de los sistemas de salud, aunque su peso relativo en las decisiones es desigual.
1) Lo poltico y lo econmico
El mundo a partir de los aos 80, modifica determinadas concepciones del desarrollo
poltico, econmico y social. Hay un momento en la historia de la humanidad en que
todo aquello que se vena desarrollando bajo las concepciones del Estado de Bienestar
empieza a ser criticado profundamente. Se acusa al Estado de corrupto, ineficiente,
ineficaz, monoplico en el manejo de la cosa pblica y empiezan a producirse una serie
de cambios en cuanto a las opciones de desenvolver los procesos de desarrollo, desde el
punto de vista poltico, econmico y social.
Estas nuevas concepciones del desarrollo se basan en las concepciones polticas y
econmicas neoliberales (el neoliberalismo), que aparecen y se auto titulan como la
nica forma en la cual se pueden conducir los procesos de desarrollo. Son momentos
en los cuales hay quienes hablan inclusive del fin de las ideologas y de la historia.
Paralelamente se profundiza el proceso de globalizacin de los mercados, de las
costumbres, de la poltica, de la economa y se empieza a producir lo que se ha dado en
llamar el desvanecimiento del Estado Nacional. El Estado empieza a desvanecerse, a
perder la importancia como conductor en los procesos de desarrollo como resultado de
todas aquellas nuevas opciones filosficas, polticas y econmicas acerca del desarrollo.
Hay cambios importantes en la economa mundial y los pases en vas de desarrollo
comienzan a tener un papel marginal dentro del comercio mundial.

El comercio mundial, en la actualidad, se mueve con mucha menos influencia de la

exportacin de materias primas procedentes de los pases en vas de desarrollo; cambia
el papel de la fuerza de trabajo dentro de los procesos productivos, se necesita menos
fuerza de trabajo y hay ausencia de opciones alternativas claras a la neoliberal, que se
hizo hegemnica. Eso est pasando en el mundo a partir de los aos 80-85, que es la
poca en que, en Europa, emerge la doctrina neoliberal del desarrollo, con el gobierno
de la Primera Ministra Margaret Thatcher, en el Reino Unido y en los Estados Unidos
con el de Ronald Reagan.
2) Lo social
Es un contexto de cambios sociales importantes, lo que algunos estn llamando turbo
capitalismo2, capitalismo neoliberal, capitalismo en la sociedad de la informacin
(capitalismo informacional3) y hay quienes lo denominan capitalismo salvaje; la fuerza
ciega del mercado con las consecuencias de una escalada de la pobreza en los pases en
vas de desarrollo y an dentro de los pases industrializados. Prcticamente la
desaparicin de la clase media como un fenmeno social nuevo, a partir de los aos 80;
el hecho de que grandes masas de poblacin viven en una situacin de marginalidad
extrema, de exclusin social profunda, en lo que se ha dado en llamar apartheid social.
Es una sociedad que cada da necesita menos empleo, que hay quienes llaman la
sociedad 20-804; es decir que con el 20% de la poblacin econmicamente activa puede
ser productiva la sociedad moderna, lo cual significa una cantidad enorme de
desempleo o de subempleo, en nuestros pases y en los pases desarrollados e
industrializados.
Esta nueva sociedad ha acumulado una enorme deuda social y sanitaria e incrementado
las brechas sociales. En vez de disminuir las diferencias entre los grupos de poblacin
en mejor estado, o en mejores condiciones socio econmicas y los grupos en
circunstancias ms precarias, esa brecha se ha ido profundizando, coherente con las
concepciones filosficas, polticas y econmicas dominantes y, como efecto, muchas
3

veces, de la privatizacin de los servicios sociales. Hay grandes masas de poblacin

excluidas de los beneficios de la salud. La regin de las Amricas en 1997 tena un 36
% de sus hogares por debajo de la lnea de la pobreza, con diferencias que van desde el
5,9 % en Canad hasta el 65 % en Hait, as como un 13 % de poblacin analfabeta, con
diferencias entre el 0,5 % en Estados Unidos y el 52,2 % en Hait5.
Desde el punto de vista social, eso es lo que est pasando en nuestros pases, es lo que
est pasando en el mundo a partir de los aos 80.
3) Lo demogrfico
Aunado a lo anterior, hay cambios demogrficos importantes. La poblacin del tercer
mundo ha crecido explosivamente, lo que significa que la poblacin mundial crece a
expensas de los pobres, precisamente, por las condiciones sociales mencionadas
anteriormente. Adems se viene presentando un proceso de envejecimiento de la
poblacin y de migracin rural urbana; por la falta de opciones de desarrollo agrcola
sostenible y algunos efectos indeseables de la globalizacin de los mercados y la
apertura econmica sobre la produccin agrcola de los pases en vas de desarrollo, la
poblacin tiene que moverse hacia las ciudades y engrosar los cinturones de miseria en
las grandes urbes, en bsqueda de opciones de vida, opciones de vida que cada vez se
hace ms difcil de materializar. Entre los cambios que se han dado a nivel urbano y
rural, en la mayora de nuestros pases, podemos constatar un deterioro ecolgico. Por
eso se plantea que no hay cosa que sea ms antiecolgica que la pobreza. De 1990 al
2000 se perdieron anualmente 37,000 Km. cuadrados de bosques, lo que representa el
0,5 % de la masa forestal de Amrica Latina 6. Con esta tendencia en el 2010 se habr
deforestado el 5 % de los bosques de la Regin.

4) La situacin de salud
Desde el punto de vista de la situacin de salud nos enfrentamos con perfiles
epidemiolgicos y sanitarios complejos, donde conjuntamente con enfermedades
ligadas a la pobreza, emergen las enfermedades crnico degenerativas, mosaico de
enfermedades que hay quienes califican como la acumulacin y polarizacin
epidemiolgica7 aludiendo a las desigualdades sociales de su distribucin. Cada vez
pesa ms el cncer, las cardiovasculares y las enfermedades metablicas, en los perfiles
de salud enfermedad de los pases en vas de desarrollo. La violencia como un problema
de salud importante; las estrategias de sobrevivencia y de defensa del espacio vital, de
gran parte de la poblacin de nuestros pases y el marginalismo y la exclusin social
como fenmenos sociosanitarios que demandan respuestas sociales y de salud
complejas. La emergencia de nuevas enfermedades como el SIDA, la drogadiccin, los
problemas mentales epidmicos y la reemergencia de viejas plagas y enfermedades que
algunas haban sido controladas o estaban en franco descenso (tuberculosis, clera,
malaria, dengue y otras), la mayora de ellas asociadas al deterioro social y ambiental y
a la tensin de los movimientos migratorios hacia zonas urbanas sin servicios de salud,
sociales y sanitarios adecuados.
5) Lo cientfico tecnolgico
Desde el punto de vista tecnolgico qu ha venido pasando? Un desarrollo inusitado
de la ciencia y tecnologa biomdicas y de organizacin de servicios de salud, incluida
la informtica para la gestin, el anlisis de la situacin de salud y la difusin de
informacin cientfica y tcnica y al gran pblico, lo cual ha escalado los costos de los
sistemas de proteccin y atencin de la salud.
Se ha producido un boom de la tecnologa diagnstica y curativa, lo que se ha dado en
llamar el fetichismo mdico sofisticado; aunado a la rpida obsolescencia moral del
equipamiento mdico y de la tecnologa en salud. La tecnologa biomdica podra
explotarse mucho ms tiempo de lo que se hace, sin embargo rpidamente envejece y es
5

substituida por una nueva generacin tecnolgica. Lo mismo est pasando en el campo
de los medicamentos. Estos temas estn dentro de la lgica de la globalizacin y sufren
la influencia de los intereses econmicos trasnacionales de la industria mdico
farmacutica, del complejo mdico farmacutico industrial. Y frente a este boom
tecnolgico y la irracionalidad de la obsolescencia moral, cada da es mayor la
dificultad que tienen grandes masas de poblacin para acceder a los beneficios de la
ciencia y las tcnicas contemporneas ligadas con salud y con el bienestar social. La
dependencia tecnolgica, en el caso de nuestros pases, agrava an ms este problema;
es decir, somos pases productores marginales de tecnologa para la salud.
6) Lo cultural en salud: el pblico y las instituciones
El tema del mdico centrismo, como una concepcin que se ha ido creando en la
poblacin, de que la forma de solucionar sus problemas de salud es a travs del uso de
tecnologa mdica sofisticada. Una parte de la responsabilidad por esta distorsin de la
opinin pblica recae en los servicios de salud y otra en el rol desempeado por las
empresas lucrativas de atencin a la enfermedad, lo cual hace cada da ms difcil de
manejar el tema de la tecnologa de salud, por sus costos ascendentes. Como reaccin
muchas veces, sin abordar las soluciones de fondo, se ha ido imponiendo una visin
gerencial estrecha del desarrollo de los sistemas de salud, como si la gerencia aislada
pudiera solucionar los problemas de cultura ciudadana e institucional y la irracionalidad
del cambio tecnolgico y la escalada de costos pudiera abordarse solamente a travs de
una mejor gestin. Es obvio que hay que gerenciar cientficamente los sistemas y
servicios de salud, pero es reduccionista limitar todas las dimensiones complejas de la
salud y de la proteccin social de la salud a las connotaciones econmico gerenciales,
sin entrar a cuestionar otras dimensiones de la produccin social de la salud y la
enfermedad humana.

Consecuencias del contexto mundial sobre los sistemas de salud

Como introduccin a este acpite introducir el asunto de los monopolios del mundo
industrializado, por su influencia sobre estos temas. Samir Amin8, habla de cinco
monopolios:
1. del control de los mercados financieros,
2. del desarrollo tecnolgico avanzado,
3. de la produccin de armas de exterminio masivos,
4. de los medios masivos de comunicacin y,
5. de la explotacin de los recursos naturales del planeta.
Cada uno de estos monopolios del mundo industrializado tiene peso en el campo de la
salud, de los costos de la atencin de salud y de las opciones identificables de la proteccin
social de salud en los pases en vas de desarrollo, incluido el tema de las armas exterminio
masivo y las armas biolgicas, por los efectos que las mismas podran tener en
circunstancias de un uso deliberado o accidental. La influencia de los monopolios del
mundo desarrollado en la escalada de los costos ha permitido que los costos hayan sido una
coartada perfecta para determinadas opciones del cambio, dado el crecimiento sostenido de
los gastos sobre todo por la proporcin que ocupa la tecnologa mdica dentro de los gastos
nacionales en salud, dentro del producto interno bruto. Si esto es as, el tema que nos ocupa
va ms all de la supuesta o real corrupcin e ineficiencia del Estado para conducir la cosa
pblica en salud.
La nueva revolucin tecnolgica en salud, incluidos los medicamentos, pesa mucho en los
gastos de salud y hace que los costos de la atencin mdica tengan una escalada tremenda.
La necesidad por tanto de contener el costo de la atencin, es innegable. Dentro de las
concepciones polticas, econmicas y filosficas, que se hicieron hegemnicas, con ms
fuerza en la dcada del noventa, hubo un sesgo econmico gerencial hacia la bsqueda del

costo beneficio y la avalancha cay sobre el Estado que fue convertido en una abstraccin
perversa. El poder de los cinco monopolios transnacionales lanz una carga pesada para
sacarlo del paseo.
Es indiscutible que hay que hacer la gestin de la proteccin social de la salud ms eficiente
y que hay que buscar alternativas costo efectivas, que produzcan beneficios comunes, que
hay que adecuar tecnologas en base a evidencias para responder a los problemas de salud,
sobre todo para abordar perfiles epidemiolgicos complejos, perfiles demogrficos
complejos, con una poblacin envejecida, con mltiples problemas de salud que requieren
tecnologas costosas y que hay que abordar el tema de la corrupcin administrativa.
Sin embargo estos temas se enfrentaron con fe casi religiosa y dieron paso a rituales: la
creencia de que, a travs de la bsqueda de mecanismos de mercado, de intermediarios para
el negocio de la salud y de la separacin de los roles de los diferentes agentes, el proceso de
la atencin mdica poda hacerse ms eficiente y se resolvera, mgicamente, la ineficiencia
social de los sistemas de salud.
Es decir todos los temas de la tecnologa ms costosa, de los problemas sociales,
demogrficos, econmicos y de salud ms complejos, gerenciales y econmicos, de
sistemas de salud ineficientes, ineficaces e inequitativos, de las expectativas ciudadanas en
torno a la prestacin de servicios, encontraron soluciones simples ligadas al mercado y a la
disminucin del papel del Estado (un Estado Mnimo, con menos grasa y ms msculo,
incentivos econmicos de gestin y otras).

Las expectativas del pblico

El tema de las expectativas de la poblacin con los sistemas de salud merece algunas
consideraciones, porque hay impresiones dismiles de que este fenmeno complejo:
8

algunos lo sitan como factor desencadenante de las reformas; otros le ven sus aristas
negativas. Lo cierto es que hay aspectos negativos y positivos en este fenmeno social.
La poblacin tiene expectativas que son positivas; unas cosas fueron positivas en esta
revolucin de las expectativas de la ciudadana, porque la salud desde los aos 70 se viene
concibiendo como un derecho humano fundamental, y en esto jugaron papeles
determinantes los resultados de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria en
Salud, que realizaron conjuntamente UNICEF y la Organizacin Mundial de la Salud, en
Alma Ata en el ao 1978, as como la meta social de Salud para Todos en el ao 2000,
enarbolada por la Asamblea Mundial de la Salud del ao 1977. Todo esto llev a que la
salud se conform en bandera de lucha de los movimientos de derechos humanos y civiles
y cada vez fue mayor la conciencia ciudadana de que era un derecho humano fundamental;
naci una nueva cultura de la salud en ese sentido. Tambin la poblacin ha ido
incrementando sus niveles culturales, sus niveles educativos en muchas partes y por tanto
reclaman de los servicios de salud la solucin de sus problemas, por imperfecto que sea el
empoderamiento ciudadano con la salud, que se haya logrado hasta ahora.
Esto no significa que no haya elementos negativos dentro de esta revolucin de las
expectativas. Por ejemplo, la distorsin que tiene el pblico acerca de lo que es calidad:
calidad para una buena parte del gran pblico es la alta tecnologa, es el hospital; calidad es
el mdico especialista y se subvaloran toda otra serie de elementos que tienen que ver o
tienen una influencia tan grande o mayor que los servicios de salud sobre la salud de la
poblacin.

La determinacin social de la salud enfermedad humana

Probablemente ustedes, cuando hayan estudiado los temas de medicina social o de
epidemiologa social, se hayan aproximado a la concepcin que analiza la influencia

determinante que tienen los factores sociales, culturales y econmico productivos sobre la
salud de la poblacin y hayan visto que est totalmente demostrado que el mejoramiento
que se dio en el estado de salud de la poblacin, pongamos el ejemplo de Inglaterra y
Gales, responda ms al mejoramiento de la disponibilidad de alimentos y del acceso a los
alimentos por parte de la poblacin, al mejoramiento de la calidad de vivienda, a la
disminucin del tamao de las familias y de la obtencin de un ingreso seguro, que al rol de
los servicios de salud. Los estudios de Thomas McKeown 9 y de Milton Terris10 son
rigurosos en ese sentido.
Prcticamente la tuberculosis haba disminuido como problema de salud pblica en
Inglaterra, mucho antes de que se descubrieran las drogas tuberculostticas. Y lo mismo
pasa con enfermedades inmunoprevenibles, aunque reconozcamos que es importantsimo
el tema de las inmunizaciones. Pues muchas enfermedades, algunas prevenibles por
vacunas, haban empezado a disminuir mucho antes de que fueran los programas de
inmunizacin un elemento masivo en la poblacin inglesa. De manera que hay una
distorsin acerca de lo que es salud y acerca de cmo se mejora la salud del pblico; los
hospitales, las instituciones y los mdicos como sinnimo de salud y el mito de la libertad
de eleccin. Este ltimo es otro fetiche que estuvo detrs de algunas decisiones de reforma
de los sistemas de salud y que gan muchos adeptos. Un elemento tan atrayente como
elusivo, pues grandes masas de poblacin, estamos hablando de una proporcin muy
importante de la poblacin latinoamericana, que no tiene acceso a servicios bsicos de
salud, no tienen ninguna posibilidad de elegir nada. O sea, no hay ninguna libertad de
eleccin posible; otra parte importante no tiene muchas opciones que le permitan elegir
bien. Mucha demagogia (o ilusiones inocentes) se hizo con este asunto dentro del paquete
reduccionista de la reforma al estilo neoliberal.

10

La reforma de los sistemas de salud: un campo de opcin poltica

Pudiramos decir que habra dos formas, dos bases doctrinarias de sustentacin, para
concebir los procesos de cambio de los sistemas de salud, las transformaciones, frente a
este contexto que se ha analizado.
Lamentablemente predomin sobre todo, ms que las doctrinas cientficas, la concepcin
que se tuvo del Estado, que no era posible seguir lidiando con el Estado de Bienestar, ya
que es corrupto, ineficiente e ineficaz. Primero desde el punto de vista filosfico y poltico
esa concepcin prevaleci; segundo desde el punto de vista econmico la enorme escalada
del costo de la atencin mdica, tercero el tema de la revolucin tecnolgica y la necesidad
de racionalizar su costo y generar ahorro fiscal, el peso de la tecnologa dentro de los gastos
nacionales en salud, cuarto de las lecturas que se hayan hecho de la revolucin de las
expectativas y, quinto, de los problemas sociales y demogrficos.
De acuerdo a las lecturas que se hagan de estos temas, podramos decir que hay dos formas
(dos bases doctrinarias diferentes) para abordar la reforma de los sistemas de salud: 1) que
replantee la organizacin y el financiamiento de las instituciones de salud, con un
exclusivo nfasis en que las instituciones tienen que ser ms eficientes, que tienen que
reducir el gasto en salud y, 2) replantearse la produccin social de la salud, donde el
peso de los servicios de salud, es importante para mejorar el estado de salud de la
poblacin, pero no es lo ms importante. En la produccin social de la salud lo ms
importante es el bienestar social y el acceso a los beneficios del desarrollo humano.
Sobre este ltimo punto, hay un estudio de un epidemilogo norteamericano, Dever 11, que
demuestra que el peso que tienen los servicios de salud sobre la reduccin de la mortalidad,
en las condiciones del perfil epidemiolgico de los Estados Unidos, no es mayor del 11%;
el 43% de la reduccin se explica a travs de acciones sobre el comportamiento humano y

11

estilos de vida; el 19% son producto de intervenciones sobre condiciones medio

ambientales y el 27 % producidas por intervenciones dependientes de la investigacin
biomdica y de ingeniera gentica, por el peso que tienen en la carga de morbilidad o la
carga de enfermedad, en un pas desarrollado, estos problemas.
Est demostrada la influencia determinante de los factores sociales sobre la salud de la
poblacin12, no solamente por lo sealado de Inglaterra y Gales (desde principios del siglo
XX) sino desde mucho antes. Est demostrado que el rol de los servicios de salud, en el
mejoramiento de la salud es muy importante; es muy importante cuando enfrentamos las
enfermedades de la pobreza; es importante frente a acumulaciones y polarizaciones
epidemiolgicas complejas como las que tienen nuestros pases, que conjuntamente con las
enfermedades de la pobreza se manifiestan las enfermedades crnico degenerativas y
metablicas, en las cuales los servicios de salud adems de interrumpir la cadena
epidemiolgica para evitar la muerte y la discapacidad, pueden actuar como organizadores
de respuestas sociales intersectoriales, para liderar, negociar y concertar la actuacin sobre
los determinantes que actan sobre problemas de salud complejos (violencia, alcoholismo,
drogadiccin y otros). Sin embargo, sobre bases cientficas, no se puede sobre valorar la
influencia de los servicios de salud sobre el mejoramiento del estado de salud de la
poblacin.
Entonces habra dos formas de abordar este tema: una ms tecnocrtica institucional que
modifica los servicios de salud, sobre valorando la influencia de su desempeo sobre el
estado de salud de la poblacin y limitando la intervencin reformadora a los Ministerios de
Salud, la organizacin y el financiamiento de las instituciones aseguradoras y proveedoras
de servicios de salud, o, segunda forma, que replantea la salud en el contexto de los
problemas del desarrollo econmico y social, del desarrollo humano sostenible.
Estas son, a grandes rasgos, dos formas de ver el proceso de cambio o reforma de los
sistemas de salud.
12

Sin embargo, en Latinoamrica predomin la versin de la reforma que pona el nfasis en

la reestructuracin de la organizacin y las finanzas del aparato institucional de Ministerios
y Seguros de Salud. Hay muchas razones para ello. Se podra decir que:
1) esas ideas le dieron la vuelta al mundo, un mundo que haba cambiado radicalmente
y porque fue lo que predomin en Europa 13 y desde all nos lleg a travs de los
organismos de crdito y financiamiento;
2) los organismos multilaterales de crdito y financiamiento adquirieron una gran
preponderancia en la definicin de polticas, formulacin de proyectos de reformas
sectoriales de salud y en su financiamiento;
3) en las circunstancias de nuestros pases y con las restricciones financieras para el
proceso de desarrollo, se tiene que contar con financiamiento externo;
4) hay un pesado bulto de deuda externa, lo que obliga a racionalizar el gasto pblico,
para lograr ahorro fiscal que permita cumplir con los compromisos que se tiene con
la banca internacional;
5) los sectores sociales se convirtieron en una fuente para el ahorro fiscal, dentro de los
programas de ajuste estructural.
Son razones vlidas en circunstancias concretas, pero dificultan al proceso de toma de
decisiones autnomas a la hora de elegir libremente: le imponen lmites de los cuales es
difcil salirse, pues la gobernabilidad se ha asentado en recursos financieros externos y hay
actores que estn liderando este proceso y tienen gran poder de convocatoria con los
ministerios de finanzas: la banca internacional multilateral. Por todo ello, predomin en
muchas partes la visin de racionalizacin y disminucin del gasto pblico de salud, de
descentralizacin,

delegacin

y uso del mercado,

privatizacin,

flexibilizacin,

externalizacin de servicios y bsqueda de terceros pagadores.

Es necesario aclarar algunos elementos no suficientemente analizados. Es diferente la
reestructuracin de las finanzas en Europa Occidental que gasta entre el 7 y el 10% del
13

producto interno bruto en salud (que no es lo mismo que el 7% del producto interno bruto
en salud de Latinoamrica, porque el producto interno bruto de Europa es 10 veces mayor
que el de los pases latinoamericanos) que en Latinoamrica, que al gastar diez veces
menos, no tiene las posibilidades de reacomodo que encontraron en Europa Occidental, ni
parte de una lnea de base de cobertura universal de la proteccin social en salud.
El predominio de la visin de la reorganizacin o la reforma de los sistemas de salud a
travs de la organizacin y de las finanzas de las instituciones en Europa Occidental, se
realiza en pases que tienen cobertura universal de servicios de salud. A punto de partida de
aquellas concepciones del Estado de Bienestar que surgen en la poca de post guerra y en la
cual el juego de los poderes mundiales tiene una explicacin importante. Despus de la
segunda guerra mundial el mundo se divide, no era un mundo como es hoy con un solo
polo, con una sola hegemona, si no que era un mundo bipolar, el mundo de la guerra fra.
En esas circunstancias histricas concretas Europa Occidental se ve obligada a pensar
diferente. Del otro lado del muro de Berln hay otro sistema social y se pone en marcha una
visin distinta de los procesos de desarrollo. Su historia tambin explica, y no solamente los
poderes mundiales y la guerra fra, el hecho que predominen otras concepciones diferentes
a las de otras partes del mundo, pudiramos decir que distinta a la de los Estados Unidos; la
sociedad europea occidental tiene un concepto arraigado de la solidaridad, basado tanto en
el pensamiento religioso protestante y catlico sobre justicia social, el razonamiento
conservador respecto al orden social, como en las ideas social demcratas y en la influencia
importante del movimiento socialista en su seno14.
Sin entrar en ms detalles histricos y polticos, las sociedades europeas logran desarrollar
sistemas de proteccin social de la salud universales, que en su mayora son financiados
con una proporcin mayoritaria de recursos pblicos. Entonces no es lo mismo cuando
predomina la visin de reestructuracin de la organizacin y el financiamiento en Europa
Occidental que cuando predomina en nuestros pases, dnde la deuda social y sanitaria es

14

inmensa y al menos el 30 % de la poblacin no tiene acceso real, basado en derechos, a los

servicios de salud y saneamiento bsico.
Esta visin reduccionista de la reforma de los sistemas de salud es lo que se ha llamado, en
algunos casos, la salud de las monedas, por la relacin que tiene con las polticas fiscales
macro, ligadas al financiamiento externo y al cumplimiento del compromiso de pago de
intereses de la deuda externa.
Predomin la salud de las monedas ms que la salud de la poblacin, se dice y se agrega
que la reforma de los sistemas de salud en muchas latitudes latinoamericanas fue la versin
sanitaria del ajuste estructural de las economas: fundamentalmente hay que reacomodar las
instituciones del sector pblico a las exigencias de los programas del ajuste estructural en
los pases en vas de desarrollo y subdesarrollados de Amrica Latina. Esa es la versin de
la reforma que predomin, aunque con distintos alcances y niveles de profundizacin en
este tipo de propuestas. No todos los gobiernos tuvieron la misma fuerza a la hora de
desarrollar variantes extremas de reforma de sus sistemas de salud, ni estuvieron de acuerdo
en pagar el costo poltico y social que determinadas agendas de estas tenan en sus pases y
optaron por la reforma silenciosa que no fue ms que el vaciamiento poltico y tcnico de
los subsectores pblicos y la disminucin de su capacidad de inversin y de operacin .
La agenda extrema con relacin a la reforma de los sistemas de salud se reduca a las
instituciones de atencin de la enfermedad. Todo aquello que se discuti en el mundo desde
el siglo XVIII, que fue demostrando la incidencia del bienestar social, de la calidad de vida
en la salud de la poblacin, se abandon y predomin una concepcin del desarrollo de los
sistemas de salud que las reduce a las instituciones prestadoras de servicios, a las
instituciones aseguradoras, a las financiadoras, a las que deben regular el sistema. Con esas
reducciones institucionales del proceso salud enfermedad se mutil toda la complejidad,
por un lado del estado de salud de la poblacin y por el otro de la respuesta social frente a
los problemas de salud de la poblacin que se reduce a un mbito institucional. Se plante
15

que el rol del Estado es subsidiario, que la responsabilidad fundamental de la salud, es del
individuo y la familia y que el Estado entra a actuar cuando el individuo y la familia no
pueden responder.
En esto consiste la concepcin neoclsica. Entonces dentro de la visin neoclsica la
subsidiaridad del Estado es un elemento y la privatizacin del manejo de los fondos es otro.
Hay un estudio de Celia Iriart15 y colaboradores, publicado por los Cuadernos de Salud
Pblica de la Escuela Nacional de Salud Pblica de Ro de Janeiro, de la Fundacin
Oswaldo Cruz, donde se analiza como entraron las empresas transnacionales aseguradoras,
en bsqueda de ese 7% que est gastando Amrica Latina en salud y se privilegia la
privatizacin del manejo de los fondos y el uso de esos fondos. Cada da, incluso a escala
global, la especulacin con fondos financieros est ms de moda 16. Es decir, la obtencin de
ganancias est menos asentada en procesos productivos y ms en la especulacin con
fondos financieros.
Eso est pasando en el mbito global y por tanto el capital financiero internacional est
detrs de los fondos de pensiones y de salud, que es una proporcin relativamente
importante. Estamos hablando alrededor del 7 o 10% del producto interno bruto de pases
pobres y pases ricos. Hay unos que gastan ms. En los Estados Unidos se gasta en salud
un 14 % de su producto interno bruto. Hay grandes intereses financieros en estos fondos
que aseguran la salud de la poblacin (en realidad aseguran la atencin de la enfermedad y
unas pocas acciones de promocin, proteccin y prevencin, aquellas que les han
demostrado ser costo efectivas).
Se empez a hablar de la competencia en bsqueda de la eficiencia y la competencia cada
da se ha ido haciendo ms oligoplica, de pocas empresas que compiten, que tienen la
posibilidad de competir, porque hay una serie de elementos que estn contando: la asimetra
del poder, la asimetra de informacin, el tema del manejo de los riesgos en salud, el
manejo de grandes nmeros, la heterogeneidad del desarrollo y otros. No se puede asegurar
16

contra riesgos si no se concentra un gran nmero de poblacin, un pool de riesgos, segn el

lenguaje tcnico. En Colombia se intent, por ejemplo, con las empresas solidarias de salud
y quebraron muchas de ellas, por no tener un pool adecuado de riesgos. Manejan un buen
nmero de fondos estas empresas, en funcin de tener un buen nmero de afiliados. Ah es
dnde est el negocio.
El tema de las externalidades en salud es otro elemento filosfico de la micro economa
neoclsica en salud. Las instituciones y el Estado tienen que ver solamente con lo que no es
un bien privado, sino con lo que es un bien pblico y no vamos a entrar mucho a debatir
sobre este asunto. Bien privado es lo que afecta solamente a un individuo y no tiene
influencia sobre el resto de la comunidad y el bien pblico es una tuberculosis, la
tuberculosis es una enfermedad inmuno prevenible, segn este discurso, obviando todo su
condicionamiento social; bien pblico es todo aquella afeccin o problema de salud que
nadie se va a ocupar de ella; es la educacin sanitaria en el caso del VIH/SIDA, porque
quin, qu empresa privada va a querer preocuparse por hacer ese bien; y en ese discurso
neoclsico hay externalidades positivas y negativas.

Teora poltica y social: enfoques de la igualdad, equidad y justicia social

En el fondo aqu hay teoras contrapuestas, distintos enfoques de la equidad y de la justicia
que tienen que ver con salud.
Mucho podra discutirse acerca de teoras polticas y sociales que alimenten las bases
doctrinarias de la salud17. Pero, a pesar de los matices, hay dos enfoques principales18:
1) igualitario, y
2) neoliberal (neoclsico).
(s, podran mencionarse otras)

17

El enfoque igualitario sigue vigente y con realizaciones empricas concretas, aunque en

algunas versiones hegemnicas de los discursos oficiales del desarrollo se hable poco de las
mismas, o se consideren inviables.
En Europa Occidental y otras latitudes se debate, ya que donde quiera que la salud es un
derecho social y un hecho poltico, las opciones igualitarias siguen siendo un tema de
discusin. Nadie por muy neoclsico que sea, puede convocar a una reforma radical del
sistema de salud francs que signifique desplazar de sus derechos de proteccin social al
30% de la poblacin, porque sencillamente eso produce una revolucin social. Por ello, en
relacin con la reforma de los sistemas de salud, estos temas de la igualdad se discuten y
hay que negociarlos. En Latinoamrica en los ltimos aos no se ha discutido tanto, en
medios oficiales, aunque en los acadmicos y en el seno de las organizaciones sociales el
tema de las distintas opciones polticas ha recobrado actualidad. El enfoque neoliberal ha
ganado adeptos en las lites tecnocrticas ya que ha sido promovido por los intereses
dominantes, en un mundo que cambi, pero todo esto se est debatiendo hoy.
Lo que se quiere destacar es que en el fondo, hay dos concepciones principales de la
equidad y de la justicia sanitaria: el enfoque igualitario que considera que la solidaridad y la
unin social son elementos sociales buenos en s mismo, que producen integracin social,
producen cohesin social, facilitan el desarrollo y la sostenibilidad de sociedades humanas.
Segn este enfoque la justicia sanitaria es un valor bueno en s y se pone nfasis en la
igualdad, en el bienestar y en los resultados alcanzados.
El desarrollo humano es importante y la equidad es importante; y es un fin en s misma,
dirigida a eliminar desigualdades en el estado de salud de la poblacin. Con este enfoque,
se abre paso a la financiacin pblica, que ha predominado en Europa Occidental siempre.
Est demostrado que la financiacin pblica es la que mejores resultados logra en relacin
con la igualdad y la equidad19. La provisin puede ser privada o mixta, puede haber

18

cooperativas, puede que se usen incentivos econmicos y reglas de libre mercado, pero la
financiacin pblica es la que asegura mayor equidad, igualdad y justicia sanitaria solidaria.
Este enfoque privilegia la universalidad de coberturas y la equidad en el acceso a los
beneficios, segn las necesidades de salud, sin importar la capacidad de pago, razn por la
cual la recaudacin de las finanzas se realiza segn la capacidad de pago y los niveles de
renta; es decir hay equidad en el acceso y en el financiamiento solidario 20. No puede aportar
lo mismo el que tiene mejor situacin socio econmica, est sano y es trabajador activo,
que el grupo que est en la pobreza o en la exclusin social, es desempleado o est jubilado,
lo cual significa un subsidio cruzado del rico al pobre, del sano al enfermo y del joven al
adulto mayor. Podemos ver que hay diferencias con el enfoque neoliberal, que parte del
individualismo metodolgico21, aquello de que el individuo es responsable, la familia es
responsable y el Estado subsidiario.
En el enfoque neoclsico, la igualdad se restringe a la igualdad de oportunidades, sin
importar los resultados; la libertad entendida como derecho de eleccin individual (no
como aquella doctrina en que la libertad de todos es la condicin para la libertad de cada
uno, de la concepcin igualitaria; o de cada cual segn su capacidad, a cada cual segn su
necesidad), y reduce su propuesta social a los niveles mnimos y maximizacin del
bienestar agregado: qu significa esto? En esta concepcin al pobre, al marginado, de los
que cada vez hay ms, se les ofrece un paquete mnimo, se les otorga por la sociedad un
paquete de beneficios mnimos; y la maximizacin del bienestar agregado, mientras mayor
sea el bienestar agregado en los Estados Unidos ms justa es la sociedad, aunque cuarenta
millones de seres humanos no tengan acceso a la seguridad social22.
No valoremos la concepcin a travs de la perversidad, sino de las ideas filosficas en
juego y de los resultados sociales que se alcanzan con su realizacin emprica. La
concepcin es esa, aunque no se transparente frecuentemente de esa manera cruda, lo cual
dificulta el debate de fondo; es una concepcin del desarrollo, que concibe la maximizacin
19

del bienestar agregado. Si ese bienestar agregado concentra el 50% del producto interno
bruto del pas en el 5% de la poblacin, ese no es un problema de la sociedad, porque
recordemos que parte de la concepcin del individualismo metodolgico; o sea el individuo
es lo importante, si el individuo (uno solo), logra concentrar las riquezas de 50 millones de
habitantes, lo que importa es el bienestar agregado de la sociedad. Podr valorarse si eso es
justo o no. En esa concepcin del desarrollo eso es lo justo. Ese enfoque aplicado a salud
limita la igualdad del acceso a un paquete bsico de financiacin pblica dirigido a la
poblacin sin capacidad de pago; el resto de la financiacin de salud tiene una proporcin
importante de carcter privado. En su estado ms puro lo vemos en los Estados Unidos en
que se focalizan los gastos pblicos en los paquetes mnimos para pobres, desvalidos y
ancianos sin capacidad de pago.
Qu elementos contradictorios fundamentales han trado las concepciones neoliberales en
nuestros pases y en Europa Occidental y Oriental?
1) La disminucin del gasto pblico (o el crecimiento menos que proporcional a las
necesidades) dentro de los gastos nacionales en salud, pues el nfasis se pone en el
ahorro, sobre todo en realidades subdesarrolladas.
2) La distincin de bienes pblicos y privados que ya abordamos someramente, los
mecanismos de mercado buscando la eficiencia, a travs de la competencia regulada
de aseguradores y prestadores y los terceros pagadores, a fin de que el Estado se
concentre en los pobres y en la regulacin, que ha sido un gran ausente. En fin, que
no sea el mismo agente el que regule, provea y pague. Ello ha tenido consecuencias
desagradables como la falta de integralidad de la atencin, deterioro de programas
de salud pblica y fragmentacin y desintegracin de la atencin.
3) La atencin mdica gerenciada23, basada fundamentalmente en el esquema
norteamericano, que ha generado resistencia en muchas partes, oposicin a utilizarla
a la forma estadounidense, con las organizaciones para el mantenimiento de la salud
(HMOs) y las otras modalidades que han utilizado. Y es justo decir, que entre otras
20

cosas, ha habido resistencia en Europa y otras latitudes, para implantar el modelo

americano, porque se ha asociado con los costos de oportunidad, la altsima
ineficiencia social y el gasto nacional de salud desmedido en relacin a sus logros,
si bien se reconoce el desarrollo cientfico tecnolgico de la medicina diagnstica y
curativa individual estadounidense y la utilidad de los enfoques costo efectivos y
otros desarrollos de la atencin gerenciada.
4) El debilitamiento de la autoridad sanitaria y de la capacidad gubernamental y
estatal, nacional y descentralizada, de alcanzar metas de salud individuales y
colectivas.
5) La complejidad de la vigilancia de salud pblica en algunos de estos esquemas y de
la supervisin, vigilancia y control de la calidad y otras variables del desempeo de
los diferentes actores.
6) Y, por ltimo, el establecimiento de cuotas moderadoras al uso del servicio; es decir,
como el costo de la atencin es tan grande, se identificaron barreras al uso excesivo
de servicios de salud y tecnologa mdica, diagnstica y curativa, por parte de la
poblacin. Podra preguntarse: qu paga y cmo pagan grandes masas de poblacin
latinoamericana y del caribe? El problema no es la demanda injustificada, sino la
falta de acceso a los servicios de salud, oportunos, equitativos, eficaces y eficientes.
En la otra versin alternativa (basada en el enfoque igualitario), la produccin social de la
salud involucrara, no solamente a las instituciones mdicas, o de salud, sino que tiene que
desarrollar polticas pblicas saludables, en el entendido que la salud es una inversin para
el desarrollo, con una concepcin de promocin de la salud. Se sustenta en sistemas locales
de desarrollo humano descentralizado, en los que hay un compromiso democrtico
participativo por parte de las comunidades, de manera que la poblacin no es un objeto de
planificadores de salud, no es un objeto para la planificacin de la atencin mdica por
parte de tecncratas y la poblacin no es vista solo como usuaria. En esta visin de los
sistemas de salud, la poblacin no es un cliente. En esa visin la poblacin es el sujeto de

21

su propio desarrollo, del desarrollo humano local integral, concebidos con criterios de
construccin de ciudadana, solidaridad y justicia social.

Qu desafos tiene Amrica Latina para sus reformas de salud?

Tiene un problema tremendo: el 30 % de la poblacin carece de acceso a los servicios
bsicos en salud; al menos 120 millones de ciudadanos latinoamericanos (esta cifra es
conservadora, hay cifras mayores) estn en esa situacin en la actualidad. El PIB promedio
de Latinoamrica y el Caribe es de US $ 3,289. Cualquier pas desarrollado tiene un PIB
per cpita anual entre 20 y 30 mil dlares; el promedio del gasto nacional de salud como
porcentaje del producto interno bruto es de 7.3% en Latinoamrica y el Caribe; y el gasto
per cpita de salud es de 240 dlares en promedio; hay pases que gastan 60 dlares, como
algunos centroamericanos, y otros 600 dlares, como el caso de Argentina. No
necesariamente los que ms gastan son los ms equitativos, ni los ms eficaces y eficientes,
como la OPS ha demostrado en el caso latinoamericano24. Adems los promedios hablan
poco acerca de la equidad del financiamiento: hay inequidades entre pases y dentro de los
pases.
Si vemos la grfica siguiente podemos observar la diferencia del desempeo econmico
entre las economas industriales, los pases del llamado milagro asitico y la regin
latinoamericana. Sobre todo es importante ver los ritmos del crecimiento en dos perodos y
la diferencia entre estos distintos grupos de pases. Hay un estancamiento relativo
latinoamericano.

22

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Latin America

Asian miracle economies

1971-80

Industrial economies

1991-95

(Vlido para todos los grficos y tablas segn la gua de colaboradores de la Revista :
todos deben llevar ttulo y fuentes)
Con relacin a los salarios reales y ponderados por la fuerza de trabajo, segn el BID en
una serie analizada entre 1980 y 1996, el desempeo latinoamericano entre los aos 80 y la
fecha es muy deficiente. Ello tiene implicaciones en cuanto a niveles de vida de los
trabajadores y su relacin con la salud y con relacin a la capacidad de pago para la
atencin, afiliaciones a seguros, etc.

23

Salarios reales en Latinoamrica

1980-96
(Indice 1987=100)
160
140

120
100

80
1980

1982

1984

1986

Simple average

1988

1990

1992

1994

1996

Weighted by workforce

Source: IDB, Latin America after a decade of reforms, (based on national data).

Un gravsimo problema social del continente es el desempleo. Las cifras que tenemos aqu
son del 1996 y despus de eso, la situacin del empleo no ha mejorado, si no que es peor.
Por ejemplo, Honduras aparece en esta grfica con un 5% del desempleo y ya est cercana
al 20% y Colombia, que aparece por debajo del promedio regional con menos de 8 % ya
est pegada a 20 % tambin.
La pobreza en Latinoamrica, tanto en proporcin como en nmero absoluto de pobres, ha
empeorado entre la dcada del ochenta, en que se revirti la tendencia decreciente, y los
noventa.

24

Pobreza en Latinoamrica, 1970-95

160

60

150

55

140

50

130

45

120
110
100
90

40

80
1970

35
30
25
1975

1980

Proporcin de pobres

1985

1990

1995

Porciento de poblacin

(Nmero de personas, en millones)

20

Nmero de
pobres

Source: IDB, Latin America after a decade of reforms, Londoo and Szkely (1997).

En otro orden, el continente, la regin ms inequitativa del mundo es Latinoamrica, segn

el coeficiente de Gini. Podemos observar que no siempre el ingreso per cpita es el que
esta en relacin con la equidad o la inequidad. Asia del Sur que tiene ingresos mucho
menor que Amrica Latina es, sin embargo, un continente ms equitativo lo mismo que
frica. El ms equitativo es Europa.

25

Inequidad en el Mundo, 1990s

(coeficiente Gini)

60
55
50
45

Amrica Latina

Africa

40
35
30
25
20
7.0

USA, CAN,
AUS

Asia
Este

Asia del
Sur

7.5

8.0

Europa

8.5

9.0

9.5

10.0

Ingreso per cpita (log)

Fuente: BID, Amrica Latina tras una Dcada de Reformas, Londoo y Szkely (1997), basados en
Deininger y Squire (1997).

Adems de la pobreza, el desempleo y la inequidad, y por efecto de esos factores

econmicos y sociales, Amrica Latina tiene desafos grandes en relacin con el estado de
salud de la poblacin. Veamos la mortalidad infantil. Haciendo un balance de lo que ha
estado pasando con la mortalidad infantil, con datos que no estn muy actualizados (lo cual
es un problema en muchas latitudes de nuestro continente, junto al sub registro, y la
confiabilidad, a pesar de lo mucho que se ha avanzado en este sentido), vemos que hay una
diferencia tremenda entre la mortalidad infantil de distintos pases y regiones dentro de los
mismos.
A continuacin podemos ver algunos datos acerca de la mortalidad de menores de cinco
aos en tasas por mil habitantes y diferencias urbano rural, en pases seleccionados de
Latinoamrica, segn estadsticas del Banco Mundial. Es notoria la heterogeneidad social
de la salud enfermedad humana, a travs de estos datos y las diferencias urbano rurales de
las tasas de mortalidad.
26

MORTALIDAD INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS (x

1.000) EN PAISES DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE
PAIS

AO DE REFERENCIA

RURAL

URBANA

Brasil
Chile
Colombia
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Mxico
Paraguay
Per
Trinidad y Tobago

1986
1990
1990
1987
1988
1987
1987
1987
1992
1987

121
14.6
33
112
74
85
104
38
131
30

88
14.6
36
65
63
65
32
43
67
41

Fuente: Annual World Bank Conference on Development in Latin America and the Caribbean, 1996: Poverty and
Inequality. Washington D.C., 1998

La Organizacin Panamericana de la Salud25, de acuerdo a los reportes de los pases, hizo

un estudio del comportamiento de la mortalidad infantil en la Regin de las Amricas, en el
perodo del 1995 al 1998. Este estudio analiz el patrn de distribucin para 336 unidades
geogrficas subnacionales de 18 pases. Hay mucha diferencia, que va desde una
mortalidad infantil de 3,71 por 1000 nacidos vivos, hasta mortalidades infantiles de cerca
de 133 por mil nacidos vivos. Es decir, hay una enorme inequidad en el continente entre las
unidades subnacionales de todos los pases, expresin de la heterogeneidad social de las
manifestaciones de salud y enfermedad, en este caso de la mortalidad infantil hasta el ao
1998.
Dentro de los pases, segn unidades geogrficas subnacionales, se expresa la
heterogeneidad social tambin, como puede verse en el siguiente grfico. Aquellas cifras
que iban desde 133 hasta 3,7 (en mortalidad infantil), a escala regional en todas las
unidades subnacionales, cuando las vemos dentro de los pases, constatamos que hay pases
ms homogneos, y otros tremendamente heterogneos.

27

Hay pases que estn por debajo de 10 en mortalidad infantil, como Canad, EU, Cuba,
Costa Rica y son muy equitativos y otros como Bolivia, donde las diferencias de
mortalidad infantil entre unidades subnacionales estn entre 70 y 100, o sea hay una
enorme heterogeneidad26.
Algo similar ocurre con la estructura de causas de la mortalidad en nios menores de un
ao. Si analizamos el comportamiento de Canad, Chile y Nicaragua en distintos perodos
y vemos como se comportan las transmisibles, los tumores y las circulatorias, vemos que el
peso de las enfermedades de la pobreza, representadas por las transmisibles, es mucho
mayor en los pases de PNB bajo, en este caso representado por Nicaragua.
La heterogeneidad de los indicadores y el ritmo de su transformacin puede percibirse en el
comportamiento de la mortalidad infantil por subregin de las Amricas 27, en donde estn
incluidos Amrica del Norte, Area Andina, el Cono Sur, Brasil, el Caribe Latino, el Caribe
no Latino, Amrica Central y Mxico, comparndose dos quinquenios, el de 1980-1985 y
el de 1995-2000. Hay diferencias sustanciales, en el comportamiento de la mortalidad
infantil entre Amrica del Norte, sin Mxico y las subregiones latinoamericanas y del
caribe. No solo en cuanto a niveles de la mortalidad infantil llama la atencin la siguiente
grfica, sino tambin en los ritmos de reduccin. Si bien en mortalidades infantiles
28

superiores a 25 por mil nacidos vivos predominan enfermedades infecciosas, respiratorias y

diarreicas de ms fcil control, los ritmos de reduccin no han sido similares entre la
subregin Andina, Amrica Central y el Caribe Latino.

Mortalidad Infantil

Subregiones de las Amricas

1980-1985 y 1995-2000

70

60

50

1980-1985
1995-2000

40

30

20

10

0
A. del Norte

R. Andina

Brasil

Caribe Latino Caribe no Latino

OPS, 2000

29

Cono Sur

A. Central

Mxico

Modelos de sistemas de salud:

tendencias principales en organizacin y financiamiento
Veamos que modelos de sistemas ha habido en el mundo, a grandes rasgos, pues nuestros
modelos son variantes eclcticas, muchas veces, de las tendencias mundiales.
Qu ha pasado con la estructuracin en la prestacin de servicios de salud?
Las grandes tendencias mundiales han rotado en torno a:
1. los sistemas nacionales de salud (modelo ingls, basado en el Informe Beveridge de
1942),
2. los esquemas de seguridad social (basados en la propuesta del Canciller Bismarck),
3. el modelo privado (norteamericano),
4. los modelos hbridos (segmentados), con mezclas de los tres anteriores, y,
5. el mercado regulado, que trata de subsanar las imperfecciones de los sistemas de
salud y su alto costo, utilizando la competencia y las leyes del mercado, como
mecanismo regulador.
El esquema de Beveridge, responde a las concepciones que surgieron de un Informe de un
grupo de diputados ingleses que hicieron el estudio y la propuesta de cmo armar el
sistema nacional de salud ingls, sistematizando la experiencia de Suecia de 1930 28. Todo
el Norte de Europa (Dinamarca , Finlandia, Noruega, Suecia, Irlanda y el Reino Unido)
tenan este modelo despus de la Segunda Guerra Mundial. Algunos haban comenzado su
implantacin desde antes. El Sur de Europa (Grecia, Italia, Espaa y Portugal) se unieron a
este grupo en los ochenta, mientras que Canad lo hizo en los 70.
Los enfoques basados en la seguridad social pblica obligatoria de Bismarck nacen en
Alemania, a fines del Siglo XIX, basados en la legislacin alemana de 1883.
30

El modelo de salud privado es el juego de la oferta y demanda en la produccin de

servicios de salud, en la visin ms ortodoxa de la profesin liberal, ahora aplicada a las
organizaciones de aseguramiento y prestacin de servicios de salud 29. Una vez que los
costos sociales de este tipo de concepcin se han hecho insoportables, sobre todo por el
peso de la tecnologa, los medicamentos, los honorarios de especialistas y de las
reclamaciones judiciales por mala prctica, ha entrado a funcionar el aseguramiento
privado o la medicina prepagada, para tratar de aliviar el efecto de las catstrofes mdicas
y jurdicas. Es el paradigma de Estados Unidos y se considera un sistema muy poco
solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista social. Algunos consideran que no
puede considerarse un modelo de sistema, ya que no funciona como tal.
Los hbridos o segmentados han sido la mezcla eclctica de las distintas opciones y han
tenido una presencia ms permanente en realidades subdesarrolladas, en que se han ido
conformado las respuestas institucionales de salud para distintos grupos sociales
(compartimientos estancos de poblacin), con distinta capacidad de pago y cuotas de poder
para la presin poltica en las decisiones referentes al desarrollo social y a salud.
El modelo de mercado regulado es el que se impuls a partir de los noventa, sobre todo por
los organismos de financiamiento y crdito multilateral. Como lo hemos tocado bastante,
aqu no detallaremos ms.
El modelo de los sistemas nacionales de salud es financiado a travs de impuestos
generales, se fundamenta filosficamente en la concepcin igualitaria, el que ms tiene
ms paga, son sistemas pblicos y pudiera decirse que el paradigma es el sistema de salud
britnico. Se considera la forma ms solidaria y progresiva de financiar la prestacin de
servicios de salud30. En Amrica Latina podramos decir que Cuba y las islas de Caribe de
origen britnico se basan en este paradigma.

31

El modelo de Bismarck es el sistema de seguridad social compulsivo u obligatorio,

mediante la financiacin tripartita obrero, patronal y Estado. Su paradigma europeo es el
sistema alemn (involucra a Austria, Blgica, Francia y Holanda) y en Amrica Latina,
Costa Rica, aunque Costa Rica tiene elementos del sistema nacional de salud ingls
tambin. Este sistema de financiacin hace aguas hoy, vive las crisis de nuestro mundo, en
el cual el rol del empleo formal es cada da menor, sobre todo en nuestros pases.
Decamos que hoy se acumula y se reproduce socialmente el capital sin necesidad del
trabajo, o con mucho menos trabajo, aquella sociedad 20/80 de que hablbamos, en la que
el 20% de la sociedad econmicamente activa actualmente puede conducir los procesos
productivos si se privilegia la ganancia y no el desarrollo humano integral. La economa
cada da es ms intensiva desde el punto de vista del conocimiento y menos intensiva
desde el punto de vista laboral. Pero en fin, se basa en una financiacin tripartita y son
sistemas esencialmente pblicos tambin, que tratan de sobrevivir entre el desempleo, el
sub empleo y la falta de los aportes estatales, en la sociedad de la informacin y el
conocimiento.
El modelo privado restringe lo pblico a aquellos grupos de poblacin que estn
invalidados de hacer algn aporte: los indigentes y los ancianos y a los temas de salud
pblica, que en general tienen una concepcin muy restringida. Sus bases filosficas las
vimos anteriormente. Los seguros de salud son esencialmente privados y los planes de
beneficios estn de acuerdo a la capacidad de pago de cada grupo de poblacin, familias e
individuos, teniendo el Estado en todo esto una participacin marginal. El paradigma son
los Estados Unidos y en Latinoamrica y el Caribe, Paraguay, teniendo el sumo cuidado de
salvar las extremas distancias en cuanto a realizaciones, entre lo que los EEUU estn en
capacidad a ofrecer a sus ciudadanos, con su riqueza material, an cuando sea
responsabilidad individual, y el resultado que es esperable en Paraguay dado su nivel de
desarrollo.

32

Los sistemas hbridos hacen gala de gran segmentacin y tienen mezcla de los tres
paradigmas dominantes: pblico, privado y seguridad social. Tienen respuestas
diferenciadas, segn los grupos de poblacin adscritos a cada uno de estos subsistemas (y a
sus capacidades de pago), con bajas coberturas, con calidad dbil, capacidad regulatoria
precaria y varios pases en Latinoamrica y el Caribe estn en ese caso. Si miramos
Centroamrica, la mayora de los pases, con la excepcin de Costa Rica, estn en esa
situacin.

Modelos de desarrollo y etapas en el proceso de cambio en los sistemas de

salud en Latinoamrica y el Caribe
Cuando se habla de reformas de los sistemas de salud latinoamericanos se piensa en un
proceso que empez entre 1985 y 1987, con un documento de poltica del Banco Mundial,
poltica que se hizo ms sofisticada tecnolgicamente en el ao 199331.
Pero los procesos de cambios en los sistemas de salud latinoamericanos de las ltimas
dcadas (sin entrar al anlisis histrico anterior a los sesenta) empezaron desde mucho
antes.
Podemos definir (de los sesenta para ac) tres grandes etapas.
1) Una primera etapa (aos setenta hasta mediados de los ochenta): estuvo ligada a
los desarrollos previos y posteriores a Alma Ata, a Salud para Todos y a la extensin
de coberturas de servicios de salud. Muchos gobiernos latinoamericanos
recuperaban la democracia en nuestros pases. Los aos finales de la dcada del
setenta, se sala de dictaduras militares (en algunos casos esto fue ms demorado) y
se pretenda recuperar derechos perdidos. Las concepciones de salud estaban ligadas
al Estado de Bienestar o Benefactor, que tena esa gran influencia en Europa
33

Occidental, la extensin de cobertura de servicios sociales era una de sus metas y el

rol central del Estado en los procesos de desarrollo. Esta etapa dura hasta los aos
80.
2) Segunda etapa (mediados de los ochenta y dcada de los 90): es la de los ajustes
estructurales de la economa y su influencia en salud, de la modernizacin,
descentralizacin y privatizacin de servicios sociales, de la recuperacin de costos,
de los mercados regulados y la atencin de salud gerenciada, la libre eleccin y el
control de costos.
3) Tercera etapa (fines de los 90): representa el inicio de una nueva etapa, que es
donde nos encontramos ahora, a principios del Siglo XXI. Se caracteriza por una
visin crtica: estamos viendo que funciona y que no funciona y sistematizando
lecciones y experiencias.
Primera etapa (aos 60, 70 y concluye a mediados de los 80): El Estado benefactor
permite la extensin de cobertura y el rol central del Estado facilita en Latinoamrica y el
Caribe la emergencia de la seguridad social y el desarrollo de los Ministerios de Salud.
Fueron aos en los que se desarroll la medicina privada y los sistemas de salud
avanzaron, aunque mantuvieran esa concepcin segmentada de la que hablamos, hbrida.
Est ligada esa etapa a la atencin primaria de salud, a Salud para Todos y entre sus logros
se dio un gran desarrollo de la educacin mdica, de las ciencias de la salud, de los
postgrados de salud pblica en el continente. Podra decirse que hay muchas deficiencias,
pero se dan desarrollos en esos aos. Crece el nmero de mdicos, de enfermeras, se
invierte en infraestructura, hospitales, centros y puestos de salud, con el Plan Decenal de
las Amricas. Hay algn desarrollo de la investigacin en salud. Est de moda la
planificacin (mtodo CENDES/OPS y planificacin estratgica), la administracin
sanitaria se desarrolla, con una visin normativa primero y estratgica despus y el Estado

34

es el centro de esos procesos de desarrollo. Se desarrolla la cooperacin tcnica entre

pases en salud.
Qu es lo que pasa en Amrica Latina? Qu es lo que explica esa etapa de Estado de
Bienestar? En qu contexto se da esta concepcin del Estado de Bienestar incompleto y
de generacin de ciudadana incompleta, inconclusa, en Latinoamrica y el Caribe?
Se da en el marco de la guerra fra, donde se est debatiendo que hay dos procesos de
desarrollo: capitalismo y socialismo; se da en el marco de la Alianza para el Progreso,
iniciativa de los Estados Unidos32. Al calor de la Alianza para el Progreso se alcanz cierto
desarrollo econmico y social, democratizacin de oportunidades y se desarrollaron
proyectos rurales y urbanos, frente a la posibilidad de revoluciones sociales en Amrica
Latina.
Qu actores intervienen en esta etapa en Amrica Latina y el Caribe? La OPS/OMS; son
los aos de Alma Ata, de Salud para Todos en el ao 2000 y los Ministerios de Salud
tienen un rol central, se fortalecen en esos aos (hasta los aos 80) los ministerios de
planeacin, es la etapa del desarrollismo, de sustitucin de importaciones, de desarrollo
industrial en Amrica Latina. Las escuelas de salud pblica se desarrollan en esa etapa, en
nuestro continente y los movimientos sociales crecen y convierten la salud en un elemento
de naturaleza poltica.
Segunda etapa (alrededor de 1985-1998?): La etapa que sigue es la de la Reforma y
Modernizacin del Estado y en salud la caracterizan los mercados regulados y la atencin
gerenciada en salud y ya vimos en que circunstancia se dan y cuales son sus elementos:
contencin de costos, gerencia empresarial, mercados para la eficiencia, el uso de los
incentivos econmicos como un factor de regulacin, que el dinero no se le d a los
proveedores de servicios sino que siga al paciente (subsidios a la demanda), la focalizacin

35

en los pobres. Se medicaliza la atencin de salud, con aquella visin reduccionista

institucional del tema y surge la generacin, pudiramos decir, neoclsica de las reformas.
En qu contexto se da esta etapa? Es el contexto de la cada del socialismo, de un mundo
que solamente tiene una versin del desarrollo, una sola mirada para delante, que los
perfiles demogrficos y epidemiolgicos cambiaron, con envejecimiento de poblacin,
escalada de costos, se habla de una crisis de la salud pblica, se empieza a hablar de que la
salud habra que manejarla como cualquier otro tipo de negocio, desde el punto de vista
gerencial y empresarial y se explota mucho el tema de la insatisfaccin que hay en las
expectativas de la ciudadana con los sistemas de salud.
Quines son actores en esta etapa? De nuevo la Organizacin Panamericana y Mundial
de la Salud, aunque con un perfil menos protagnico que en la anterior. Los Bancos
Multilaterales (Banco Mundial y BID) y, como actores nacionales, fundamentalmente, los
ministerios de finanzas. Hablbamos de esta versin de los aos 90, que la reforma es una
versin ligada a los programas de ajuste estructural, al recorte del rol del Estado, del gasto
pblico en salud. Ya no se usan tanto las escuelas de salud pblica latinoamericanas porque
se quedaron, se enmohecieron, porque se acusan de que no estn en la avanzada del
conocimiento cientfico y se empiezan a usar consultoras externas que fundamentalmente
son contratadas por los organismos de crdito y financiamiento. Hay una gran influencia
de las escuelas de salud pblica de los pases desarrollados en este proceso; nuestras
escuelas pierden actualidad en los procesos de nuestros pases y ganan las de los pases
desarrollados. Es un momento de poco estado y ms mercado, del ajuste de salud hijo del
ajuste estructural.
Tercera etapa (albores del Siglo XXI): Es la etapa actual. Aunque algunas de las
reformas de los noventa estn en curso, ya no es el momento de la euforia inicial, con
aquella ilusin de los mercados regulados, porque la pobreza se ha incrementado, porque
no se han alcanzado las metas, porque hay una ineficiencia social marcada, hay ineficacia
36

de los sistemas de salud de nuevo, hay desigualdad de salud en el acceso, hay bajas
coberturas colectivas, los programas de salud pblica se quedaron retrasados, tenemos
problemas con la misin social de las instituciones, porque ya estamos cada vez ms
convencidos que la salud es un proceso social y es un producto social, no solamente el rol
de las instituciones de salud. El contexto actual es un contexto que algunos llaman que es
el de agotamiento del neoliberalismo, del malestar de la globalizacin 33, de la necesidad
de recuperar el rol del Estado, de generar desarrollo humano, de fortalecer el desarrollo
institucional, de las instituciones volcadas a los sujetos sociales, del empoderamiento de
los ciudadanos y de las instituciones sociales, de la lucha contra la pobreza como una
prioridad importante en nuestros pases.
Y surge el planteamiento de una nueva salud pblica; tema polmico pues se ha usado
como comodn por discursos del desarrollo de la salud muy diferentes (como la
participacin social). La nueva salud pblica 34, en la acepcin que utilizamos son las
polticas pblicas saludables, la intersectorialidad, el desarrollo humano sostenible: la
produccin social de la salud.
Actores de esta etapa: reaparece el Estado, aunque ah estn tambin las organizaciones
internacionales, los bancos y las organizaciones especializadas en salud. Se habla de ms
importancia y de ms preponderancia de la sociedad civil, de otros sectores y de los entes
territoriales descentralizados.

Temas en debate en esta nueva etapa

En esta nueva etapa muchos elementos estn en debate35. Todo esto se est debatiendo. A
veces existe la concepcin de que el desarrollo no tiene nada ms que una va y que el
desarrollo no tiene la posibilidad de debatirse; y hoy se est discutiendo. En Europa
Occidental se est discutiendo muchsimo36. Europa utiliz algunos elementos
37

hegemnicos: mercado regulado, mercados internos, cuasimercados, etc., porque

necesitaba hacer ms eficientes sus sistemas. Hoy Europa Occidental plantea la necesidad
de complementar el mercado con la cooperacin37. Se habl mucho de competencia
gerenciada sobre la base de las ideas que los Estados Unidos tenan del asunto (los
Estados Unidos introdujeron la competencia gerenciada y la atencin mdica gerenciada,
para disminuir costos, porque no podan seguir manejando su escalada) y en Europa se
empez hablar tambin de competencia gerenciada. Hoy se plantea la cooperacin
gerenciada38.
Ello no significa que algunos elementos gerenciales modernos no haya que utilizarlos en la
prestacin de los servicios de salud: hay que utilizar protocolos, guas pautadas de
atencin, hay que utilizar medicamentos esenciales, hay que disminuir y racionalizar los
costos en lo micro, racionalizar el gasto nacional en salud, identificar tecnologas costo
efectivas basadas en la evidencia, usar tecnologas probadas (atencin domiciliaria,
cirugas ambulatorias, ingresos en el hogar), hacer gestin clnica y de riesgos
poblacionales, buscar creativamente como armonizar la atencin gerenciada con el rea
geogrfica de responsabilidad, usar los niveles de atencin y las economas de escala,
buscar polticas de incentivos que generen eficiencia, sin sacrificar la eficacia ni la
equidad, pero aquella visin de que el mercado regulaba en lo micro y el Estado regulaba y
vigilaba en lo macro (la modulacin del pluralismo estructurado 39), hoy se est revisando
en Europa Occidental y en otras partes del mundo. Y se plantea la necesidad de mayor
control poltico40; es decir, el desarrollo es una empresa poltica en el sentido de que
persigue metas, tiene que alcanzar metas, tiene necesariamente que realizarse en el
bienestar de los grupos sociales, en el mejoramiento de la calidad de vida; tiene que
involucrar a los funcionarios en estas empresas polticas, motivarlos con las mismas y con
el logro de resultados; y eso es la poltica: alcanzar fines, objetivos y metas de desarrollo a
travs de determinadas estrategias.

38

El tema de los valores ticos: la tica fue prcticamente desaparecida y algunas visiones
tecnocrticas de la salud que ponan nfasis en el desarrollo y en la regulacin de los
procesos de produccin de la salud, a travs del mercado (prcticamente por arte de
magia), adquirieron ilegtimamente carcter tico y moral y la tica de la salud
desapareci. El individuo se empez a ver como un numerador, como un denominador,
como un usuario, como un cliente, como un potencial elemento que cuando reclamaba
solucionar sus problemas de salud se vea con el signo de dinero, porque se le poda
facturar una cuenta, o como signo de dinero, porque esa atencin no se poda facturar y
haba que negarla. O sea, hay que disminuir su demanda, ponerle una cuota moderadora,
un copago, no hay que autorizar esta intervencin, etc.
Hubo mucho deterioro tico moral 41 y hoy se est discutiendo esto en el mundo entero; el
tema de los compromisos del personal de salud con la salud de la poblacin. Las
instituciones de salud, los prestadores de servicios de salud, son fundamentalmente seres
humanos; hay que motivar a los seres humanos y el nico incentivo no puede ser el
incentivo econmico. Eso se est discutiendo en el mundo; no puede ser que digamos que
la economa contempornea es conocimiento intensiva, que no es manual intensiva y que
concibamos a las instituciones de salud con un criterio fordista, o sea donde mdicos,
enfermeras y tcnicos sean tratados como un insumo ms del proceso productivo o una
mercanca que vende su fuerza de trabajo a destajo. La flexibilizacin ha llegado a un
punto, que poco ms y se le exige al profesional que vaya con el quirfano en la mano,
para poderlos contratar. Las contradicciones que eso ha generado se estn discutiendo en el
mundo.
El tema, como es lgico, de la salud como proceso social se rediscute. Si decamos que en
Inglaterra y Gales se demostr que la lucha contra la tuberculosis pasa fundamentalmente
por el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin y que cuando crece la
exclusin social se dispara la tuberculosis, pues no cabe la menor duda que hay que pensar
en procesos de desarrollo humano intersectoriales, democrticos y participativos. Se
39

discute mucho acerca de la promocin de la salud, como una nueva salud pblica, se
debate acerca de ello en Europa, en el mundo industrializado y en vas de desarrollo; se
generan iniciativas interesantes como las de las ciudades y municipios saludables, etc. Una
nueva generacin de conocimientos cientficos y tcnicos surge de las escuelas de salud
pblica y de los grupos de reflexin y desarrollo, que experimentan soluciones creativas e
innovadoras y obtienen resultados en la prctica social. Algunas de ellas ya abonan los
programas de cooperacin tcnica de los organismos internacionales de salud. Es un
proceso nuevo, pero ya est en curso.
Se debate acerca del desarrollo humano y como el mismo involucra a la sociedad en su
conjunto, al Estado y a la sociedad civil, a los organismos
gubernamentales; es un proceso

gubernamentales

y no

complejo, que implica al empoderamiento y a la

participacin social. Se discute el necesario balance entre descentralizacin y

centralizacin en los sistemas de salud; no es posible que las unidades locales sean
unidades autnomas y autrquicas, que nieguen al sistema en su conjunto y a los objetivos
del sistema. Es correcto que se descentralice la capacidad de respuesta, que se acerque
adonde estn los problemas de salud, adonde est la poblacin, que la poblacin cada da
tenga ms control social sobre los sistemas de salud, que el Estado sub nacional gestione
los desarrollos de salud con criterios de gerencia social, pero tambin tiene que haber ms
cooperacin y ms control poltico, para que se progrese adecuadamente en la consecucin
de las metas que tiene que alcanzar el sistema. En fin, tiene que haber un necesario balance
entre centralizacin y descentralizacin sin lo cual los sistemas desaparecen, dejan de ser
sistemas, se fragmentan, se atomizan y las relaciones indispensables entre todas las partes
desaparecen.

40

La evaluacin de procesos
Hay pocos estudios latinoamericanos rigurosos que trasciendan los anlisis financieros y
organizativos y que crucen ese tipo de anlisis con anlisis epidemiolgicos y sociales; que
verdaderamente pongan nfasis en evaluar el grado de alcance de la solidaridad, que es
buena en si misma y de la cohesin social, que es buena en si misma; que evale a las
sociedades reales y no las tericas, como unidades autnticas, conflictivas, contradictorias,
donde conviven lo igual y lo desigual, lo nico y lo diverso, hasta donde los procesos que
estamos haciendo producen sociedad, construyen ciudadana; que evalen los procesos a
travs de los cuales se construye sociedad humana, que sean sostenibles, irreversibles,
como producen y reproducen el poder, como contribuyen a esa sociedad y a la
profundizacin de la democracia, democracia no solamente vista en sus aspectos formales,
si no tambin en sus aspectos sustantivos. O sea, democracia en cuanto a democratizacin
de oportunidades de vida, de acceso a los beneficios del desarrollo, de obtencin de
resultados, de disminucin de brechas entre los distintos grupos y, por ltimo, evaluaciones
que definan ganadores y perdedores.

41

Algunas reflexiones sobre gasto en salud

y desempeo de los sistemas de salud de los pases industrializados
En relacin al gasto en salud como por ciento del producto interno bruto, en relacin al
gasto de Estados Unidos, si consideramos el gasto de Estados Unidos en 100, el gasto del
Reino Unido es un poco ms de la tercera parte del gasto norteamericano. Sin embargo, los
Estados Unidos que ya tienen una participacin mucho mayor del 12.2% del producto
interno bruto (que es lo que aparece en esta grfica), tienen cuarenta millones de habitantes
sin proteccin social de salud.

Gasto en salud como por ciento del PIB en

relacin al gasto de Estados Unidos
Pas

Por ciento del PIB

Financiamiento
(Mix Pblico-privado)

Gasto per cpita

( EUA =100)

Alemania

8,8

70 % pblico

58,5

Canad

9,5

70 % pblico

69,7

Estados Unidos

12,2

40 % pblico

100

Holanda

8,4

70 % pblico

49,5

Reino Unido

6,0

80 % pblico

37,9

OECD, 1993

O sea que gastar ms no necesariamente asegura ms proteccin de salud o mayor equidad.

Del gasto nacional de salud de Estados Unidos solamente el 40% es pblico, que se dedica
fundamentalmente al indigente, el anciano, o los gastos de salud pblica son los que son
asumidos por el pblico. El resto son gastos privados.
42

Con relacin a las consultas mdicas por habitante, a pesar del gasto de los Estados
Unidos, este pas slo tiene 5.5 consultas por habitante, mientras que Alemania tiene 11.5,
nada ms para comparar, no estamos diciendo si es bueno el 11.5 contra el 5.5, y el Reino
Unido con la tercera parte del gasto nacional en salud de los norteamericanos tiene la
misma produccin de servicios.

Consultas mdicas por habitante

Pas

1975

1980

1990

Alemania

10,9

11,5

11,5

Canad

4,9

5,6

6,9

Estados Unidos

5,1

4,8

5,5

4,9

5,5

5,1

5,7

Holanda
Reino Unido

4,5

OECD, 1993

En este tema, relacin gasto en salud pblico/privado y su relacin al producto interno

bruto, Canad, Reino Unido, Irlanda, Holanda, en general los pases industrializados,
dedican ms de las dos terceras parte del gasto nacional en salud como pblico. Es decir,
dentro del total de los gastos la tercera parte solamente es gasto privado; y como vemos en
Europa y Canad el gasto es esencialmente gasto pblico. En el Reino Unido solamente el
16% es gasto privado. En Holanda el 27 %; 28 % en Alemania; Estados Unidos,
esencialmente gasto privado en salud.
La cobertura segn el tipo de servicios brindados:

43

1. Estados Unidos cubre del 44% de los servicios ambulatorios con su enorme gasto
nacional en salud, esencialmente privado, el 44% de los servicios de internacin y
solamente el 12% de los productos farmacuticos,
2. Mientras, el Reino Unido prcticamente lo cubre todo y los sistemas de Europeos
que como vemos que son generalmente financiados con aportes pblicos a travs de
la seguridad social o de impuestos generales, son mucho ms equitativos.
Con relacin a la equidad del sistema y el financiamiento de los sistemas de salud de los
pases industrializados, Alemania tiene una equidad intermedia y un financiamiento
pblico a travs de la seguridad social; Estados Unidos una equidad muy baja y un
financiamiento privado; Reino Unido una equidad muy alta y un financiamiento pblico a
travs de rentas generales. Decamos que es el aporte de cada cual segn su capacidad de
pago, y es lo que, estos sistemas pblicos, a travs de impuestos sobre las rentas logran y
son los que son ms equitativos, segn la Organizacin para el Desarrollo Econmico.

Integracin, segmentacin y financiamiento

en los sistemas de salud latinoamericanos
En Latinoamrica y el Caribe hay quienes hablan de sistemas de salud pblicos integrados,
mixtos y privados, es decir todo un mosaico de arreglos institucionales que basados en las
tendencias

mundiales,

descritas

anteriormente,

hacen

difcil

su

compresin

sistematizacin.
Los sistemas del caribe anglfono, casi nunca se piensa en eso, son sistemas pblicos a la
inglesa, expresin beveridgeana en nuestras latitudes. De quines estamos hablando? De
Bahamas, Barbados, Granada y Jamaica; son los que denominan pblicos integrados que
tienen muy baja segmentacin. Qu significa baja segmentacin? Que el acceso que tienen
los distintos grupos humanos a distintos paquetes de beneficios no es diferente; no hay
44

quienes van a un paquete menor del sistema pblico y otro grupo a un paquete de
beneficios mejor, porque tiene mayor capacidad de pago, o va a un sistema privado u otros
se atienden en las distintas formas que tiene la seguridad social. El sistema poco
segmentado es ms igualitario. A veces en nuestros pases los seguros pblicos son muy
diferentes de acuerdo a los gremios que contratan los seguros. En los sistemas integrados la
fragmentacin es baja, es decir, los sistemas no estn fragmentados en el sentido de que
alguien hace la promocin de la salud y otro hace la curacin, que un beneficio est en un
plan de salud pblica colectivo, por un lado, y la atencin individual por otro.
En Latinoamrica y el Caribe hay otros sistemas que son los mixtos regulados, que aunque
son sistemas segmentados, proceden de realidades nacionales dnde hubo cierto desarrollo
de la seguridad social pblica, de seguros privados y medicina prepagada y de la medicina
liberal. En este grupo se encuentran Colombia, Argentina, Chile y Uruguay. En estos
sistemas la segmentacin es mayor, que en los pblicos integrados, la fragmentacin es
media, el gasto de salud directo de bolsillo es bajo, podramos decir, aunque las
diferenciaciones internas merecen un estudio ms detallado. Y, en nuestra Regin est el
Sistema Unificado de Salud de Brasil, poco conocido fuera de sus fronteras, que aunque
tiene cierta segmentacin, no tiene mucha fragmentacin. El gasto directo de bolsillo es
medio y ha mejorado mucho en accesibilidad con sus esquemas de salud familiar.
El resto de los sistemas de salud latinoamericanos padecen de gran segmentacin. Son los
que expresan ms claramente en Latinoamrica los llamados segmentados o hbridos de que
hablbamos. En general se encuentran en los pases de desarrollo socioeconmico bajo.
Qu efectos tiene para la segmentacin el subsector pblico? Tiene el efecto que en el
subsector pblico se concentra en la poblacin ms pobre y de mayor edad, se concentra la
poblacin ms enferma y de mayores preexistencias. El gasto pblico es bajo, el gasto de
bolsillo alto, la fragmentacin y segmentacin grandes y son muy inequitativos. Por
supuesto, el sistema pblico tiene listas de espera, insuficiencias de recursos, mala atencin,
45

falta de suministros, bajos salarios, o sea que tiene menos recursos, proporcionalmente, que
la seguridad social y el subsector privado. Y sus responsabilidades sociales son mayores,
pues se le concentra la atencin de salud de los ms necesitados.
Veamos el gasto pblico en Latino Amrica y el Caribe, que es muy bajo como porcentaje
del producto nacional, pues como veremos es menos de la mitad del gasto nacional en
salud.

Gasto Pblico en Salud

Latinoamrica y el Caribe
Pases

% PNB

% PIB

% PNB

1960

1991

1995

Chile
Uruguay
Colombia
Bolivia
Honduras
Cuba

2
2,6
0,4
0,4
1,0
3,0

3,4
2,5
1,8
2,4
2,9
S/D

2,3
1,9
2,9
3,8
2,8
7,9

Informes Desarrollo Humano 1997;1999. PNUD

La proporcin pblica es baja y ello es un reto importante para la produccin de equidad y

solidaridad.
Se supone que el gasto pblico en salud debe privilegiar a los grupos con menores
condiciones, en peores condiciones socio econmicas y ms a los que menos tienen. En el
caso de Colombia es un poco caprichoso el comportamiento del gasto social, en el sentido
de que los privilegios no se producen para los ms pobres si no, pudiramos decir, los ms

46

beneficiados son los que estn en estratos medios, es decir no focaliza adecuadamente en
los ms pobres.

Distribucin del gasto social en salud

Quintiles de ingreso familiar
30
25
20
15
10
5
0
I (ms pobre)

II

Costa Rica

III
Colombia

IV
Promedio LAC

V (ms rico)

En relacin al gasto pblico en salud latinoamericano, con excepcin de Costa Rica y Cuba,
la media est alrededor del 55 % gasto privado y 45 % gasto pblico, la progresividad es
mayor en la medida en que la recaudacin se produce a travs de la capacidad de pago.
Decamos que en el enfoque igualitario ms aporta el que ms capacidad de pago tiene. De
esta manera, el impuesto directo sobre la renta es el que es ms progresivo, es decir el que
permite ms la equidad en el financiamiento de salud, mientras que el pago directo de
bolsillo es muy regresivo, es decir afecta fundamentalmente a los pobres. Los seguros de
salud privados son regresivos tambin y los impuestos indirectos es decir el que se le pone
al agua, a la coca cola, por ejemplo, a los bienes de consumo masivo, es tambin, en
trminos generales, regresivo, es decir, afecta ms a las familias pobres que a las familias
de mejores condiciones.

La ley del pndulo

47

En sntesis estamos en un momento que en poltica le llaman la ley de pndulo; en

determinada etapa criticamos mucho el Estado y la ineficiencia del Estado, su ineficacia y
su corrupcin, como si la corrupcin no fuera un contra valor humano y no una enfermedad
de las instituciones, que solo la padecen aquellas de patrimonio pblico. Este contra valor
humano puede estar en lo pblico o en lo privado; entonces segn la ley del pndulo,
pasamos del paternalismo de los aos 70, en que se exageraban algunas cosas, aunque
siempre se ha dicho que el Estado de Bienestar latinoamericano fue un Estado de Bienestar
imperfecto, con una construccin de ciudadana inconclusa; pero de ese paternalismo que le
engatusamos al Estado de Bienestar, ahora vemos la ineficiencia, ineficacia y corrupcin
del mercado y decimos: hay que recuperar el rol del Estado en Salud, y empezamos a
hablar de fortalecer las autoridades sanitarias nacionales, para que cumplan con las
funciones esenciales de salud pblica, tema sobre el que no se puso nfasis en la generacin
anterior de reformas (hay quienes hablan de generaciones en las reformas; es preferible
considerar etapas de cambio o trasformacin, ya que la denominacin reforma se asocia con
la versin neoliberal) que se centraron en la organizacin y el financiamiento y se descuid
el rol del Estado para conducir; se descuid la salud colectiva; entonces estamos en ese
momento de recuperacin que necesariamente habr que reforzar a las instituciones
debilitadas.
En este sentido aparecen concepciones como la de la reinvencin del gobierno de Osborne42
que ponen el nfasis en la conjuncin de esfuerzos entre Estado, sociedad civil, organismos
no gubernamentales, asociaciones privadas, voluntarios de la comunidad, para obtener
metas sociales y ofertar bienes y servicios. Se habla de la falsa dicotoma pblico privada y
de la recuperacin del espacio de lo pblico43, que no necesariamente es lo estatal.
Se desarrolla la tercera va (Anthony Giddens), como una solucin de compromiso entre las
concepciones social democrticas en que se asentaba el Estado Benefactor y el
neoliberalismo, con su culto antiestatal y pro mercado.
48

Algunas voces no satisfechas con estas concepciones las acusan de neoliberales

recalentadas.

Algunas consideraciones finales a modo de conclusiones

1. Las reformas en los sistemas en salud responden a las concepciones polticas y de
valores sociales dominantes acerca del desarrollo humano. Si se piensa con un
enfoque igualitario, tenemos un tipo de transformaciones; si se piensa con un
enfoque utilitarista o neoliberal o neoclsico, tendremos otro tipo de reformas.
2. Es un proceso poltico complejo que se alimenta de concepciones filosficas,
opciones econmicas y financieras, culturales, epidemiolgicas, demogrficas, de
servicios disponibles, ticas, etc. Tratar de reducir el tema de la reforma solamente
a sus dimensiones

organizacionales, econmicas y financieras, ha sido un

contrasentido desde el punto de vista cientfico y desde el punto de vista tcnico.

Hoy podemos ver algunos resultados obtenidos con ese tipo de experiencias que
privilegiaron los enfoques econmico gerenciales.
3. Las premisas polticas y principios rectores de modelos de desarrollo econmico y
social son determinantes; si las premisas son la Salud para Todos, la solidaridad
social, la redistribucin de riquezas y la justicia social, el sistema de salud ser ms
equitativo, la salud ser un derecho humano fundamental; si los intereses extra
sectoriales de disminucin de gastos o el privilegio de intereses privados con
relacin al 7% de producto interno bruto se dedica a salud; si el inters
prevaleciente es administrar esos fondos, para lucrar con ellos; si se privilegian los
intereses de grupos privados, entonces el sistema de salud ser ms inequitativo y
no solidario e inevitablemente tendr mayor segmentacin de las respuestas ante los
problemas de salud.
4. Los conceptos micro econmicos neoliberales no son aspticos ni neutrales. Las
reformas latinoamericanas asentadas en estos conceptos no han logrado avances
49

significativos, de manera de saldar las enormes desigualdades existentes, en el logro

de la equidad, la solidaridad, ni la creacin y desarrollo de ciudadana. La eficiencia
social de las reformas asentadas en estas concepciones tambin ha sido baja.
5. Las reformas tienen que privilegiar la universalidad sobre otras consideraciones, y si
se quiere poner el nfasis en la salud y el bienestar social deben basarse en la
promocin de la salud, es decir privilegiar la produccin social de la salud.
6. La heterogeneidad de realidades requiere modelos innovadores. No es posible que la
realidad sea heterognea y que el modelo sea nico. Hay una enorme
heterogeneidad social en el continente, hay enormes desigualdades del desarrollo
econmico, social y cultural. Diferencias epidemiolgicas serias, de acuerdo al
comportamiento de las unidades subnacionales en el continente. Por tanto los
esquemas tienen que ser creativos y no nicos. A heterogeneidad de realidades y
heterogeneidad de problemas, heterogeneidad de soluciones y no modelos nicos.
7. La indiscutible necesidad de priorizar a los pobres no puede servir de coartada para
coagular la exclusin y la segmentacin. La priorizacin de los pobres debe partir
de consideraciones de inclusin social, cohesin e integracin y desarrollo de
ciudadana plena.
8. El control social de la salud es una necesidad impostergable. Es decir, privilegiar a
la poblacin como sujeto de su propio desarrollo, como constructora fundamental de
los procesos de generacin y de acceso a los beneficios del desarrollo y, entre ellos,
como controladora o veedora de los sistemas de salud, con una concepcin de
sistemas de salud que no restrinja los sistemas de salud a un grupo de instituciones
prestadoras del servicio y de tcnicos que tienen que ver con la atencin mdica,
pero no con la generacin de bienestar social y la produccin social de salud.
9. La integralidad e intersectorialidad de la atencin, son parte inalienable del
desarrollo de la salud. La promocin y prevencin de responsabilidad pblica y la
curacin de responsabilidad individual no ha demostrado empricamente, basado en
evidencias, que resuelve los problemas de salud y se han acumulado dudas
cientficas y ticas acerca de su validez.
50

10. No hay una nica concepcin de la reforma de los sistemas de salud. Este es un
proceso histrico, que tiene races, experiencias, logros y fracasos en la historia de
Nuestra Amrica.
11. El proceso de reforma de los sistemas de salud est sometido al debate en el mundo.
Una parte de los participantes del debate piensa que es necesario movilizar ms
fondos pblicos, sin lo cual seguirn prevaleciendo sistemas segmentados y
fragmentados que son inequitativos, ineficientes, ineficaces y poco solidarios.

51

Enthoven, A. Managed competition of alternative delivery system. Journal of Health Politics, Policy
and Law., 13:305-321, 1988.
2
Martn, H. P.; Schumann, H. La trampa de la globalizacin: el ataque contra la democracia y el
bienestar. Taurus. Madrid, Espaa, 1998.
3
Castells, M. La era de la informacin: economa, sociedad y cultura. Siglo XXI Editores. Mxico,
1999.
4
Martn, H. P.; Schumann, H. La trampa de la globalizacin: el ataque contra la democracia y el
bienestar. Taurus. Madrid, Espaa, 1998.
5
OPS. La Salud en las Amricas. Washington, D.C.,USA, 2002
6
OPS. La Salud en las Amricas. Washington, D.C.,USA, 2002
7
OPS. La Salud en las Amricas. Washington, D.C.,USA, 2002
8
Amin, S. El capitalismo en la era de la globalizacin. Editorial Paids Barcelona, Espaa, 1999.
9
McKeown,T.; Iowe, C.R. Introduccin a la medicina social. Siglo XXI Editores. Mxico, 1986.
10
Terris, M. La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Siglo XXI Editores. Mxico, 1987.
11
Dever,G. E. A. An epidemiological model for health policy analysis. Soc. Ind. Res. 1976, vol.2.
12
OPS. Informe Anual del Director. La salud en el desarrollo humano. 2000
13
No solo en Europa Occidental sino tambin en los pases de Europa Central y Oriental, que como
parte del desmontaje del sistema poltico, econmico y social iniciaron un proceso de cambio de
sus sistemas de salud, hasta ahora con resultados inciertos, por los cual en esta conferencia cada
vez que nos refiramos a Europa, lo haremos esencialmente en referencia a Europa Occidental.
14
Saltman, R. B.; Figueras, J. Reformas sanitarias en Europa. Anlisis de las estrategias actuales.
OMS. 1997
15
Iriart, C.; Merhy, E. E.; Waitzkin, H. La atencin gerenciada en Amrica Latina.
Transnacionalizacin del sector salud en el contexto de la reforma. . Cadernos de Sade Pblica.
Vol. 16, No. 1, p. 95-105. ISSN 0102-311X Enero 2000. Rio de Janeiro
16
Amin, S. El capitalismo en la era de la globalizacin. Editorial Paids Barcelona, Espaa, 1999.
17
Vega, R. Evaluacin de Polticas de Salud en Relacin con Justicia Social. Revista de Salud
Pblica, Universidad Nacional de Colombia. 3(2): 97-126, 2001.
18
Vargas, I.;Vzquez, M. L.; Jan, E. Equidad y reformas de los sistemas de salud en Latinoamrica.
Cadernos de Sade Pblica. Vol. 18, No. 4, p. 927-937. ISSN 0102-311X July/Aug 2002. Rio de
Janeiro
19
WHO. Health Care Reforms in Europe. Proceedings of the First Meeting of the Working Party on
Health care reforms in Europe. Madrid 23-24 June 1992.
20
WHO. Health Care Reforms in Europe. Proceedings of the First Meeting of the Working Party on
Health care reforms in Europe. Madrid 23-24 June 1992.
21
Martn, J.;Lpez del Amo, M. Incentivos e instituciones sanitarias pblicas. Escuela Andaluza de
Salud Pblica. Granada, Espaa. 1994.
22
Gorski, P. Perinatal outcome and the Social Contract. Interrelationships between health and
humanity. Journal of Perinatology, vol.18, No. 4, 1998 (July/August), pp. 297-301.
23
Fairfield, G.; Hunter, D. J.; Mechanic, D. Rosleff, F. Managed care: origins, principles, and
evolution. BMJ 1997; 314: 1823 (21 June).
24
OPS. Informe anual del Director. Anlisis de la situacin de salud. 2000.
25
OPS. Informe anual del Director. Anlisis de la situacin de salud. 2000.
26
OPS. Informe anual del Director. Anlisis de la situacin de salud. 2000.
27
OPS. Informe anual del Director. Anlisis de la situacin de salud. 2000.
28
WHO. Health Care Reforms in Europe. Proceedings of the First Meeting of the Working Party on
Health care reforms in Europe. Madrid 23-24 June 1992.
29
Saltman, R. B.; Figueras, J. Reformas sanitarias en Europa. Anlisis de las estrategias actuales.
OMS. 1997
30
Saltman, R. B.; Figueras, J. Reformas sanitarias en Europa. Anlisis de las estrategias actuales.
OMS. 1997
31
Banco Mundial. Informe del Desarrollo Mundial: Invertir en Salud. 1993.
32
OPS/ ALAMES. Debates en Medicina Social. Imprenta Non Plus Ultra. Quito, Ecuador, 1991.
33
Stiglitz. J. El malestar de la globalizacin.
34
Ashton, J; Seymour, H. La Nueva Salud Pblica. Masson S.A. Barcelona, Espaa. 1990.
35
Titelman, D. et al. The health care market and reform of health system financing. Series de
Financiamiento. Economic Commission For Latin America and the Caribbean. Marzo del 2000.

36

Se citan en este documento algunas fuentes que analizan los casos de Suecia, Reino Unido,
Holanda y Nueva Zelandia. Todos ellos iniciaron reformas basadas en el mercado regulado y han
reconsiderado algunas de estas reformas, a veces sustancialmente. Segn British Medical Journal
(BMJ, 28 de junio de 1997), la moda por la competencia parece haber pasado y la reforma de los
sistemas de salud parece haber entrado en una nueva fase.
37
Whitehead, M. y cols. Why is Sweden rethinking its NHS style reform? BMJ 1997; 315: 935-939
(11 October)
38
Vilaa, E. M. Os grandes dilemas do SUS. Casa da Qualidade Editora. Salvador, BA, Brasil, 2000.
39
FrenK, J.; Londoo, J.L.; Knaul, F.; Lozano, R. Los sistemas de salud latinoamericanos en
transicin: una visin para el futuro. Fundacin Mexicana para la Salud. 1998.
40
Ham, C. Reforming the New Zealand health reforms. British Medical Journal. BMJ 1997; 314:
1844 (28 June)
41
Del Barco, J. L. Etica y economa.Tomado de Ministerio de Salud. Seminario Internacional Etica y
Reforma a la Salud. Editorial Fotolito Parra & Ca Ltda. Bogot, Colombia, 1999
42
Osborne, D.; Gaebler,T. La reinvencin del gobierno: la influencia del espritu empresarial en el
sector pblico. Editorial Paids. Espaa, 1992.
43
OPS. La gestin de la gestin de los hospitales en Amrica Latina y el Caribe. Washington, D.C.
USA. 2002.