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Ciruga Digestiva 1
Hernias ventrales:
a) Hernias epigstricas: Se presentan como una tumoracin en la lnea media entre
xifoides y ombligo; pueden ser: sub-xifoideas, para-umbilicales o centrales. Su
etiopatogenia, est claramente fundada en defectos orificiales por deficiente
decusacin de las fibras tendino-aponeurticas de las hojas de ambas vainas rectales.
Dado que la etiologa es anatomo-congnita, debe explorarse toda la lnea media con
diseccin subcutnea o preperitoneal, toda vez que son abordadas. La solucin es
siempre quirrgica y la tcnica vara desde la simple oclusin del orificio con sutura de
sus bordes, hasta el uso de mtodos auxiliares, para cierres con tensin controlados del
defecto.
b) Hernias umbilicales: Variaciones anatomo-embriolgicas dan origen a una debilidad
en la zona orificial. Sin embargo, la aparicin a veces tarda de patologa herniaria
umbilical en el adulto, estara ms de acuerdo con deficiencias de entrecruzamiento de
fibras. Todas se resuelven, en el adulto, quirrgicamente. Las incisiones de abordaje
pueden ser verticales para-umbilicales u horizontales rectas o curvas. Nunca se usa las
transumbilicales por razones de secrecin sebcea y/o contaminacin.
c) Hernias ventrolaterales: Son las comnmente llamadas hernias de Spiegel o de la
lnea semilunar. En realidad esta no es una lnea, sino una banda o zona de
transformacin de muscular a aponeurtica de cada uno de los tres msculos del
abdomen. Estas se pueden localizar en el borde externo de la lnea semilunar o en la
lnea arqueada o de Douglas.
Hernias anterolaterales:
a) Hernia inguinal: En el caso de la hernia inguinal es el pasaje de contenido abdominal
a travs de la regin inguinal.
Epidemiologa: La hernia inguinal es la ms frecuente de todas las hernias parietales
abdominales. Del grupo de las hernias de la pared anterolateral del abdomen ella
constituye entre el 87% al 96% del total . Es ms frecuente en el hombre que en la
mujer siendo en ste la hernia ms frecuente.
Etiopatogenia: Entre sus agentes etiognicos se encuentran la persistencia del
conducto peritoneo vaginal, malformacin estructural de la facia transversalis o del
msculo transverso, denervacin del msculo oblico menor o interno,debilitacin de la
parede inguinal posterior,debilitamiento o insercin limitada del haz ligamentoso.
Anatoma del canal inguinal: El canal inguinal es un trayecto situado en el sector
inferior de la regin inguinoabdominal entre los planos musculo-aponeurticos de la
pared anterolateral, que permite el pasaje del cordn espermtico en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer.
Se describen clsicamente 4 paredes, pero en trminos prcticos se le debe imaginar
como un cilindro muscular que comunica la cavidad peritoneal con el espacio
extraperitoneal. Es as como se describe:
1. Pared anterior o externa. Formada por aponeurosis del oblicuo mayor y fibras
del msculo oblicuo menor.
2.lcera Pptica
Es de etiologa multifactorial
Lesin localizada y, en general, localizada de la mucosa.
Cuando sobrepasa la muscular de mucosa se observan vasos sanguneos y aparece
fibrina (se ve blanco)
En ancianos, se produce por uso de AINES
La lcera duodenal es ms frecuente en hombres y en mayores de 40 aos
La lcera gstrica es ms frecuente en mayores de 55 aos y se presenta de igual
manera en hombres y mujeres.
La variabilidad epidemiolgica puede deberse a distintas tasas de erradicacin de H.
Pilori (HP)
FACTORES DE RIESGO
Infeccin por HP
AINES
Ambos
(supresin de produccin de cido es el tratamiento y prevencin de recurrencia)
Helicobater Pilori
Predispone a la ulceracin
Aumenta secrecin de cido
AINES
Consumidores crnicos
Se complican ms: hemorragia s y perforacin
Aumenta riesgo cuando: alto consumo de AINES, asociado a tratamiento esteroidal y
anticoagulantes.
Tratamiento: Misoprostol, anti-COX2
o
o
o
o
Otros factores
Genticos
Tabaquismo
Aumenta cido
Baja secrecin de HCO3
Estrs fisiolgico
TEC (lcera de cushing)
Grandes quemados
Cocana pura (crack)
Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)
Profilaxis y tratamiento: Ranitidina EV
SNTOMAS
Sangrado
Perforacin
Obstruccin: Pilrica, duodenal (obstruccin alta)Sndrome de retencin gstrica
Sangrado
Hematemesis
Melena
Shock hipovolmico
EDA Diagnstico y tratamiento: electrofulguracin, alcoholizacin, adrenalina
Gran causante de mortalidad
SIEMPRE HOSPITALIZAR
Si falla terapia endoscpica ciruga abierta
Perforacin
Cuadro abdomen agudo
Dolor intenso e inicio brusco
Peritontis qumica peritonitis purulenta
Gran tercer espacio
Sepsis
Abdomen en tabla
Blumberg
Neumoperitoneo
o
o
Obstruccin
Estomago sin alimentos despus de 4 horas
Ayuno no debe exceder 100ml
Causas:
Aguda: edema e inflamacin
Crnica: fibrosis cicatrizal
Vmitos sin contenido biliar
Alcalosis metablica
TRATAMIENTO
o
o
o
Erradicar HP (x 10 das)
Amoxicilina 1 gr cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Inhibidor bomba de protones
4.
Dolor
urgente.
abdominal
quirrgico
quirrgica
Indiciacin
no
Observar
evolucin
urgencia
Compromi
so
sistmico
Signos de
irritacin
peritoneal
Evidencia
de
patologa
de
urgencia
Qx
Ej:
-Obstruccin
intestinal
estrangulada
-Isquemia
mesentrica
-Hemangioma
heptico roto
Ej:
-Apendicitis
aguda
quirrgica
de
urgencia
Ejemplos:
Vasculitis
Enfermedad
inflamatoria pelviana
Adenitis mesentrica
Diverticulitis aguda
Ileo mecnico
Clico ureteral
para
determinar
conducta
o
-
Examenes de laboratorio:
Evaluar la volemia (Hto); estado hemtico (hemograma, tiempo de coagulacin);
glucemia, medio interno; funcin renal; funcin heptica y pancretica.
Leucocitosis ( alrededor de 15000 / mm3); PCR; Sedimento de orina
Electrocardiograma
Imgenes:
RX Abdomen:
intestino distendido, con paredes lisas y delgadas con o sin niveles hidroareos.
Lquido y fibrina entre asas (signo del revoque).
I. delgado: edema en pila de monedad
I. grueso: edema con pliegues incompletos
Borramiento del psoas.
Rx
torax:
Descubre la presencia de colecciones costodiafragmticas o de
neumoperitoneo
Ecografa: Calculo vesicular Sombra ecognica
Endoscopa:
Laparoscopa: slo si no se puede hacer diagnstico
Laparotoma exploratoria
5. Trauma Abdominal
I. Introduccin
La evaluacin de la circulacin durante el primer examen incluye un rpido
reconocimiento de la posibilidad de hemorragia oculta en el abdomen y pelvis de
cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado. Las heridas penetrantes de
torso entre el pezn y perineo deben ser consideradas causantes de lesin
B. Examen Fsico
1.- Inspeccin: sin ropa y observar lesiones en todas las regiones del abdomen.
2.- Auscultacin: presencia o ausencia de ruidos intestinales, sangre intraperitoneal
libre o contenido gastrointestinal que puede provocar un leo, lesiones a estructuras
vecinas.
3.- Percusin: peritonitis, sonidos simpticos en dilatacin gstrica aguda en
cuadrante superior izquierdo o matidez difusa cuando existe hemoperitoneo.
4.- Palpacin: resistencia muscular involuntaria es signo de irritacin peritoneal,
signos de rebote superficial y profundo.
5.- Evaluacin de heridas penetrantes: cualquier paciente con herida por arma de
fuego o arma blanca que tenga signos de peritonitis o distensin abdominal requiere
laparotoma inmediata.
6.- Evaluacin de la estabilidad plvica: compresin de las espinas ilacas o crestas
iliacas que recreen movimientos anormales o dolor seo.
7.- Examen peneano, perineal y rectal: sangre en el meato uretral sugiere un
desgarro uretral. Realizar adems inspeccin de escroto y perin. El examen rectal
debe evaluar el tono del esfnter, posicin prstata y determinar fracturas de huesos
plvicos.
8.- Examen vaginal: evaluar laceracin de la vagina.
9.- Examen glteo: se asocian hasta un 50 % con lesiones intraabdominales.
C. Intubacin
En la fase de preanimacin insertar una sonda nasogstrica y catter urinario, luego de
que los problemas de va area, respiracin y circulacin han sido tratados.
1. Sonda gstrica: pretende aliviar la dilatacin gstrica aguda, descomprimir
estmago
2. Catter urinario: aliviar retencin, descomprimir vejiga, medir diuresis.
D. Muestras de sangre y orina
Recuento de glbulos completos, potasio, glucosa, amilasa (para trauma cerrado) y
niveles de OH.
E. Estudios Radiolgicos
1. Radiografas en trauma cerrado: radiografa lateral columna cervical y trax AP,
as como una Rx plvica son iniciales en pacientes con trauma multisistmico. Rx de
abdomen (acostado, pie, en decbito lateral) til en pacientes hemodinmicamente
normales para detectar aire extraluminal o bajo el diafragma.
2. Radiografas en trauma penetrante: no requiere rx en urgencias. Si existe un
trama penetrante sobre el ombligo en un paciente hemodinmicamente normal, se
realizar una rx de trax erguido para excluir hemotrax o neumotrax.
3. Estudios contrastados en circunstancias especiales
a. Uretrografa: debe ser realizada antes de introducir un catter urinario cuando se
sospeche la ruptura uretral.
b. Cistografa: diagnostica ruptura de vejiga intra o extraperitoneal. Son esenciales rx
AP, oblicuas y post-miccionales para descartar definitivamente una lesin.
c. Tomografa computarizada (TC)/ Pielografa Endovenosa (IVP): si es factible
realizar una TC en pacientes hemodinmicamente normales con hematuria y sospecha
de lesin en el sistema urinario, permite definir el tipo de lesin renal presente. La IVP
6. Litiasis Biliar
Se denomina litiasis biliar o colelitiasis a la presencia de clculos en la vescula biliar,
que generalmente se forman en la vescula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel
del tracto biliar
Segn su componente principal pueden diferenciarse tres tipos de clculos biliares: de
colesterol, mixtos (colesterol y carbonato clcico) y pigmentarios (negros y marrones,
con un alto contenido en bilirrubinato clcico). Los ms frecuentes son los de colesterol
(90%)
Composicin de la bilis:
La bilis se compone de: cidos biliares, fosfolpidos, colesterol y bilirrubina. Los cidos
biliares son solubles en agua y sintetizados en el hgado desde el colesterol. Despus
de la sntesis, son conjugados, excretndose a la bilis por transporte activo y
almacenndose en vescula biliar. Despus de las comidas, la colecistoquinina se libera
de la mucosa del intestino delgado y estimula la vescula biliar, que se contrae y libera
Factores de riesgo:
Mayor Edad
Sexo Femenino
Embarazo
Historia Familiar
Multiparidad
Zona Geogrfica: Chile o pases escandinavos.
Obesidad por incremento de la secrecin de colesterol.
Prdida rpida de peso. Por aumento de la secrecin de colesterol y disminucin de
cidos biliares.
Frmacos. Los estrgenos aumentan la secrecin de colesterol y disminuyen la
secrecin de cidos biliares. El clofibrato incrementa la secrecin biliar de colesterol.
Ceftriaxona y somatostatina
Enfermedad por reseccin ileal por disminucin de la absorcin de sales biliares.
Enfermedades asociadas: cirrosis heptica, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn,
dislipemia, estados hemolticos.
Clnica:
La litiasis en la vescula se puede diagnosticarse con ecografa abdominal, hasta un 80
% son asintomticas. Los sntomas son manifestacin de sus complicaciones: clico
biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda. Cuando la vescula presenta
clculos sin inflamacin aguda se denomina colecistolitiasis y el tratamiento consiste
en la programacin de una colecistectoma laparoscpica electiva.
Clico Biliar:
Se inicia en el periodo postingesta con dolor opresivo, continuo y progresivo en
hipocondrio derecho o epigstrico y puede irradiarse al flanco derecho y la espalda.
Acompaado de nuseas o vmitos. Se confirma la presencia de clculos mediante
ecografa abdominal.
Colecistitis aguda:
Es el sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre, vmitos
y leucocitosis.
La clnica suele desencadenarse tras una ingesta abundante. En la mayora resulta de
la impactacin de un clculo en el conducto cstico.
En la exploracin, es caracterstica la hipersensibilidad en hipocondrio derecho con
dolor que impide la inspiracin profunda (signo de Murphy positivo). Si el dolor se
intensifica de forma sbita, y la reaccin peritoneal aumenta junto con fiebre mayor de
39 C y leucocitosis, debe sospecharse una perforacin vesicular.
7.
8.
La ictericia es por litiasis o edema del coldoco distal. Los pacientes con ictericia
acentuada y fiebre importante pueden desarrollar al mismo tiempo pancreatitis y
colangitis.
La presencia de manchas azuladas en la regin periumbilical o en los flancos
corresponden respectivamente a los signos de Cullen y Gray- Turner, en pacientes
con pancreatitis muy graves. Son producidos por hemorragias del plano subcutneo.
Estos signos tambin se observan en los embarazos ectpicos. Estos signos son muy
infrecuentes.
El dolor a la compresin del ngulo costovertebral izquierdo o signo de Mayo-Robson
no siempre est presente (tiene baja sensibilidad). El signo de Blumberg se
encuentra en pacientes con pancreatitis aguda complicada.
LABORATORIO:
El test ms til para la confirmacin diagnstica, una vez sospechada una pancreatitis
aguda, es la lipasa srica, cuya elevacin a 2 veces el rango normal tiene
sensibilidad y especificidad del orden del 95% para el diagnstico de pancreatitis. La
ventaja sobre la amilasa es su mayor duracin en el tiempo y la ausencia de otras
fuentes de elevacin. Sin embargo en muchos laboratorios slo se dispone de amilasa,
cuya elevacin a 4 veces el rango normal tambin tiene alta sensibilidad y
especificidad. El rendimiento de ambos test es vlido para las primeras 24 horas de
iniciado el cuadro. Adems estos no permiten diagnosticar gravedad.
Protena C reactiva: Su valor aumenta a las pocas horas de iniciada la necrosis
pancretica. Por este motivo es un indicador de gravedad de la pancreatitis. Un valor
de PCR mayor de 120 mg/l en el 79 al 86% de los casos predice forma grave de
pancreatitis aguda. Si la concentracin es mayor de 200 mg/l indica gravedad con
precisin del 90%. Son los pacientes que desarrollarn fallas orgnicas, especialmente
respiratoria.
Deshidrogenasa lctica (LDH): tiene el mismo significado que la elevacin de la
PCR.
Pruebas hepticas: La elevacin de la bilirrubinemia y fosfatasas alcalinas tiene baja
sensibilidad para predecir pancreatitis biliar. La elevacin de las transaminasas por
sobre 3 veces su valor, tiene mayor valor predictivo de coledocolitiasis (sobre el 95%).
Hemograma: Los glbulos blancos frecuentemente se elevan desde un comienzo. Si
hay compromiso sptico habr mayor leucocitosis.
IMAGENOLOGIA:
La radiologa simple de abdomen y la radiografa de trax no contribuyen al
diagnstico de pancreatitis aguda.
La ecotomografa abdominal, sin tener una alta sensibilidad por la mala
visualizacin del pncreas, puede aportar al diagnstico inicial al visualizar edema
pancretico. Por la simplicidad y alta disponibilidad del mtodo, como tambin por la
posibilidad de mostrar patologa biliar o presencia de lquido peritoneal, su uso precoz
se recomienda en pacientes con sospecha de pancreatitis. Los hallazgos positivos son
de gran utilidad en el diagnstico pancretico y biliar, pero la negatividad no permite
descartar el diagnstico de pancreatitis aguda o de patologa biliar concomitante.
La tomografa axial computarizada tiene su mayor valor en la clasificacin de
gravedad y su mayor rendimiento entre el tercer y el dcimo da de evolucin.
DIAGNOSTICO DE GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS:
Criteriors de Balthazar:
TERAPIAS
GENERALES:
Etiologa:
Alcohol (70%)
Idioptico (28%)
Otras causas ms raras: Tabaco, autoinmune, obstruccin ductal, pancreatitis tropical,
secundario a enfermedades sistmicas.
Clnica:
o
o
o
Dolor epigstrico irradiado al dorso, permanente que se agrava luego de 15-30 minutos
de ingesta de alimentos y que cede parcialmente al sentarse o inclinndose hacia
adelante, y que se puede asociar a nuseas y vmitos.
Sntomas de insuficiencia pancretica
Esteatorrea
Malaabsorcin de vitaminas liposolubles (rara expresin clnica)
Diabetes
El diagnstico se basa en clnica + imagenologa. Las pruebas de laboratorio
generalmente son normales.
Imagenologa:
Radiografa de abdomen: Calcificacin al interior del conducto pancretico (30% de los
casos).
ECO abdominal: Se aprecian calcificaciones, pero est dificultado por meteorismo.
TC: Se obsercan calcificaciones, dilatacin ductal, ensanchamiento pancretico y
coleccin de fluidos.
RNM: Levemente superior al TC.
La trada dolor + diabetes + calcificaciones sugiere fuertemente el diagnstico de PC.
Tratamiento:
Dolor: Analgsicos asociados a suplementacin de enzimas pancreticas. Se baraja la
posibilidad de tratamiento quirrgico (descompresin, reseccin o anastomosis
pancreatoyeyunal; siempre evitar opcin quirrgica) cuando el dolor es muy intenso y
no tiene alivio significativo.
Cese ingesta alcohol y tabaco
Modificacin dietaria (para evitar esteatorrea)
Suplementacin de vitaminas y lipasa
Ciruga
Complicaciones:
Pseudoquistes pancreticos (10% de casos de PC)
Obstruccin biliar o duodenal (5-10% de casos de PC)
Ascitis y derrame pleural
Trombosis vena esplnica
Pseudoaneurismas
Cncer de pncreas
Factores de riesgo:
Tabaquismo
Pancreatitis crnica
Dieta rica en grasas y protenas
Obesidad
Antecedentes familiares
Estudio:
Marcadores tumorales: CA 19-9, CEA. Son inespecficos, se elevan tardamente.
ECO abdominal: Baja sensibilidad, especificidad aceptable. No descarta diagnstico.
TC: Alta sensibilidad y especificidad, til en etapificacin.
RMN
CPRE: Alta sensibilidad y especificidad, invasivo y operador-dependiente
Endosonografa
Citologa + biopsia dirigida una vez precisada la masa tumoral
Al momento del diagnstico, menos del 20% de los tumores estn confinados al
pncreas. 50% de los pacientes tiene metstasis a distancia, y ms del 90% presenta
evidencias morfolgicas de invasin a estructuras vecinas (vasos, peritoneo, ganglios),
lo que los convierte en irresecables. En los casos de irresecabilidad sin metstasis se
puede considerar la quimioterapia o radioterapia.
Se realiza tratamiento paliativo cuando el paciente presenta prurito marcado y/o mal
vaciamiento gstrico. La ictericia no se trata.
12.
Neoplasias
Pncreas
Endocrinas
de
Los tumores endocrinos del pncreas son una coleccin de tipos de clulas tumorales
conocidas colectivamente como tumores neuroendocrinos (TNE) pancreticos. Estos
tumores se originan en las clulas de los islotes (producen hormonas como: gastrina,
insulina, glucagn y somatostatina). Son cnceres poco comunes con prcticamente
1.000 nuevos casos por ao en EEUU. Representan del 3 al 5% de las neoplasias
pancreticas y, en general, tienen un mejor pronstico que los tumores exocrinos
Tipo
Descripcin
Glucagonoma
Insulinoma
Presentacion Benigna
SI
SI
SI
Presentacion Maligna
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
TIPO SEROSO:
Son considerados Benignos
Frecuencia entre 25 a 30% en cuerpo y cola de pancreas
Forma mas frecuente: Microquiste de 2 cms, tabicaciones estrelladas, tpica forma de
esponja con calcificacin central.
TIPO MUCINOSO:
Aisloadenoma mucinoso es maligno
Son quistes mas grandes que los serosos por sobre los 2 cm
Forma mas frecuente: Tabicaciones multinodulares con calcificaciones, y algunas
pequeas papilas
e)
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS:
Ecografia abdominal y Endoscopia a TODOS los pacientes
EUS (Endoscopia ultrasonido)
PUNCION ASPIRATIVA CON AGUJA FINA es diagnostica y teraputica
TAC
RNM
ERCP
ESTUDIOS LABORATORIO:
Amilasa
CEA (antgeno carcino embrionario)
Citologia mucus
a)
b)
c)
d)
irregular
HALLAZG
OS
ETIOLOGI
en
las
Cistoadenom
a Seroso
CIstoadenom
a Mucinoso
Pseudoquiste
pancreatico
Baja
Bajo
Baja
NO
Baja
Alta
Alta
SI
Alta
Baja
Baja
NO
DIAGNOSTICO
Caracteristicas
Sexo
Sintomas/signos
Localizacin mas
fcte
Dilatacion ductal
Comunicacin con
conducto
Amilasas
CAS
Celulas
ricas
en
glicgeno
Celulas
Mucinosas
Celulas
Inflamator
ias
Cistoadenoma
Seroso
Mujer
Dolor/tumor
Cuerpo cola
Cistoadenoma
Mucinoso
Mujer
Dolor/tumor
Cuerpo y cola
NPMI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
BAJAS
BAJAS
Hombres
Pancreatitis
Cabeza
ALTAS
Tratamiento:
Seguimiento como primera conducta mediante control tomografico seriado
Si es menor a 6 cm se resuelve
En cuanto a la alternativa quirrgica de tratamiento cobra importancia la maduracin
de la piel vista mediante el TAC, dado que si la pared no esta madura no se puede
intervenir.
Extirpacion de lesin mediante :
a) Pancreatoduodenoctomia
b) Reseccion corprea caudal
c) Reseccion caudal
14. Bazo
Generalidades
El bazo es una masa encapsulada de tejido vascular y linfoide y es el rgano retculo
endotelial ms grande del cuerpo.
La anomala embriolgica ms comn es el bazo ectpico o accesorio, presente en el
20% de la poblacin y en 30% de los pacientes con enfermedades hematolgicas.
El bazo promedio de un adulto mide de 7-11 cm de largo y pesa 150g (rango de 70 a
250g). El trmino esplenomegalia se aplica a bazos que pesan 500g o tienen una
longitud 15 cm. Para palparse bajo el reborde costal izquierdo, debe tener al menos el
doble del tamao normal.
La mayor parte de su irrigacin est dado por la arteria esplnica, proveniente del
tronco celiaco.
1)
2)
3)
4)
1)
2)
a.
b.
1)
a.
b.
2)
3)
4)
5)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Funcin:
Filtracin: recibe un flujo sanguneo de 250-300mL/min, eliminando desechos celulares,
glbulos rojos daados o envejecidos, inclusiones de los eritrocitos como los cuerpos de
Heinz (hemoglobina intracelular alterada), glbulos blancos y plaquetas anormales.
Defensa del husped: funcin importante pero no indispensable. Contribuye en la
inmunidad humoral y celular. En la pulpa blanca se filtran antgenos y se presentan a
centros con capacidad inmunitaria en el interior de los folculos linfoides, lo que da
lugar a elaboracin de inmunoglobulinas (predominantemente IgM).
Almacenamiento
Citopoyesis: tendra una mayor funcin en la maduracin de los eritrocitos que en la
citopoyesis.
Alteraciones:
Trastornos hemolticos crnicos
Hiperesplenismo (aumento de la actividad)
Padecimientos en los que la mayor destruccin de glbulos rojos anormales ocurre en
un bazo normal (como anemia hemoltica).
Trastornos primarios del bazo que propician un incremento del secuestro y destruccin
de glbulos rojos normales (como enfermedades infiltrativas).
Indicaciones de esplenectoma
Trastornos de los glbulos rojos
Adquirido: anemia hemoltica autoinmunitaria, enfermedades parasitarias.
Congnito: esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatas (enfermedad de clulas
falciformes, talasemia, deficiencias enzimticas).
Trastornos de la mdula sea (afecciones mieloproliferativas): mielofibrosis
(metaplasia mieloide), leucemia mieloide crnica, leucemia mieloide aguda, leucemia
mielomonoctica crnica, trombocitemia esencial, policitemia verdadera.
Como el bazo no es la causa del problema slo se opera si la espenomegalia es
sintomtica (sensacin de saciedad temprana, vaciamiento gstrico retardado, diarrea,
pesadez o dolor en hipocondrio izquierdo)
Trastornos de los glbulos blancos: Leucemia, linfomas, enfermedad de Hodgkin.
Trastornos plaquetarios: Prpura trombocitopnico idioptico (PTI), prpura
trombocitopnico trombtico (PTT).
Trastornos diversos
Infecciones y abscesos: infeccin hematgena, por contigidad, asociado a
inmunosupresin (quimioterapia, VIH), asociado a trauma. Da sntomas despus de 2 a
3 semanas: estado infeccioso, esplenomegalia, dolor en hipocondrio izquierdo. Se debe
realizar ecotomografa y TC de abdomen ante sospecha.
Si el paciente entra en sepsis, debe realizarse una esplenectoma.
Enfermedades por depsito y trastornos infiltrativos: enfermedad de Gucher,
enfermedad de Niemann-Pick, amiloidosis.
Sndrome de Felty: consiste en artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia
(<2000/mm3). Est presente en 3% de las artritir reumatoides. 80% de los pacientes
responden positivamente a la esplenectoma.
Sarcoidosis
Quistes: el ms frecuente es el quiste hiatdico. Tambin puede presentarse posttrauma que evoluciona a una licuefaccin, o como quistes epiteliales (dermoide,
epidermoide).
Tumores: El ms comn es el sarcoma. El Linfoma no Hodgkin del bazo es infrecuente
y responde muy bien a explenectoma, teniendo un excelente pronstico. El bazo es un
lugar infrecuente de metstasis, sin embargo, ante el hallazgo de una debe buscarse
un tumor primario en el pulmn.
g. Hipertensin portal: La principal causa es el dao heptico crnico. La congestin
produce secuestro y destruccin celular (en este caso por aumento del tamao y NO
por hiperesplenismo). No se indica esplenectoma ya que no mejora la sobrevida. Si es
producida por trombosis de la vena esplnica est indicada la esplenectoma, este
cuadro se sospecha en pacientes con esplenomegalia con funcin heptica normal,
vrices gstricas aisladas y antecedentes de enfermedad pancretica (afeccin de la
vena por contigidad).
h. Aneurisma de la arteria esplnica: cuadro raro, pero es el ms frecuente de todas
las arterias viscerales. Se da en el tercio distal o medio de la arteria. Se rompen en 310% de los pacientes y cuando lo hacen la mortalidad es de 35-50%; si se asocia a
hipertensin portal tiene >50% de mortalidad; en el embarazo la mortalidad maternofetal es de 90%. Se opta por ciruga si hay embarazo, intencin de embarazarse, si es
mayor de 2 cm, si existen sntomas (dolor en hipocondrio izquierdo), sta consiste en la
reseccin o ligadura del aneurisma o esplenectoma si el aneurisma es distal.
i. Quimioterapia: tanto la quimioterapia como el bazo disminuyen la cantidad de clulas
sanguneas en la sangre, por lo que a travs de la esplenectoma es posible quitar uno
de los factores que producen la reduccin de los componentes celulares de modo tal de
evitar el descenso de estos en pacientes en tratamiento con quimioterapia.
Consideraciones del preoperatorio
1) Embolizacin de la arteria esplnica: disminuye la hemorragia, disminuye el
tamao del bazo, facilita la laparoscopa. Su uso es controversial.
2) Vacunacin: la esplenectoma produce 1-5% de riesgo de hacer sepsis fulminante por
lo que debe realizarse una vacunacin 2 semanas antes del procedimiento contra
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae tipo B y meningococos (refuerzo
cada 5-6 aos). Si la operacin es de urgencia deben aplicarse lo antes posible despus
de la operacin. Adems, debe realizarse vacunacin anual contra la influenza.
3) Profilaxis TVP, especialmente trombosis de la vena porta (TVPT). Se realiza con
heparina y dispositivos de compresin secuencial.
4) Valorar la necesidad de transfusin sangunea
5) Valorar la necesidad de uso de plaquetas posterior a la ligadura de la arteria esplnica
6) Mejorar los factores de coagulacin
7) Paciente en tratamiento con corticoides deben usarse intravenosos en el perioperatorio
Tcnicas de esplenectoma
1) Esplenectoma abierta: indicada en rotura traumtica del bazo, tambin puede
realizarse en esplenectoma con esplenomegalia masiva, ascitis, hipertensin portal,
mltiples operaciones previas, radiacin esplnica extensa o posible absceso del bazo.
Se realiza un laparotoma media subcostal izquierda. Deben soltarse los ligamentos,
seccionarse los bazos cortos, ligar la arteria y l a vena y luego retirar el bazo. Se debe
tener cuidado con las lesiones del pncreas, que pueden llevar a la formacin de una
fstula y debe revisarse la presencia de bazos accesorios cuando la esplenectoma es
por trastornos hematolgicos.
2) Laparoscopa: Gold Estndar. El bazo es colocado en una bolsa que es golpeada con un
instrumento romo. Se describe un 1% de mortalidad.
1)
a.
b.
c.
d.
e.
2)
Tipo difuso: Es el cncer alto que no se relacion con Helicobacter, pero s con
tabaco, determinado por factores individuales, pacientes jvenes, sin historia de
gastritis, lmites poco definidos y diseminacin principalmente linftica.
Grado de diferenciacin: los cnceres diferenciados son el papilar, el tubular bien
diferenciado y el tubular medianamente diferenciado. La formacin de glndulas es un
indicador de indiferenciacin.
Diferenciado: de mucosa con metaplasia intestinal, se presenta en zonas de
alto riesgo, de compromiso distal (astral, pilrica, del cuerpo), en personas de mayor
edad, principalmente hombres.
Indiferenciado: de ubicacin ms proximal, en zonas geogrficas de bajo
riesgo, en personas jvenes, se desarrolla en mucosa normal.
Clasificacin macroscpica
HISTOLGICA
-Incipiente: Tu. precoz de mucosa o submucosa, independiente de extensin de
superficie y linfonodos, en general no presenta ndulos linfticos comprometidos, hasta
2 o 3 cms, de crecimiento lento se hace avanzado en aos (4 a 10 aos), de buen
pronstico >90% a los 5 aos, en Chile es 10%, Japn 50%. Puede ser protruido,
superficial o escavado.
-Avanzado: Invade ms all de la submucosa, de rpido crecimiento, de mala
sobrevida no ms del 40% a los 5 aos, a los 5 aos el 10-15% presenta compromiso a
rganos vecinos o N3
N1 grupo perigstrico
1. Pericardial derecho
2. Pericardial izquierdo
N2
7. Arteria gstrica Izq.
8.
Arteria
heptica
comn
9. Tronco celiaco
10. Hilio esplnico
N3
11. Arteria esplnica
12.
ligamento
hepatoduodenal
13. retropancretico
N4
14. Artria mesentrica
15. Para-articos
3. Curvatura menor
4. Curvatura mayor
5. Suprapilrico
6. Infrapilrico
Etapificacin (Staging)
Se obtiene una clasificacin de prediccin de resultados y pronstico.
Se establece extensin segn TNM:
Probabilidad de compromiso
linftico
<5%
20%
40%
70%
Serosa
90%
Estadios
Cuando hay metstasis ya es un estado IV
La clasificacin japonesa SNPH
S: Compromiso serosa
N: Metstasis peritoneal
P: Metstasis heptica
H: Metstasis linftica
Clnica
En general prevalece la presentacin sintomtica con un 70% de los casos
El dolor es epigstrico, de intensidad variable, sensacin de pesadez o ardor. En los
cnceres incipientes generalmente no se presenta dolor.
Existe compromiso de estado general, halitosis y eructacin ftida (en tu avanzado).
Cuando el tu es cardial produce ms disfagia y cuando es pilrico genera retencin
gstrica.
Los sntomas de alarma son baja de peso, anemia, aanorexia, nuseas, vmitos y HDA.
Diagnstico
El perfil del paciente es de 65 aos sexo masculino (2:1).
El diagnstico de estados incipientes vs avanzados es de 10/90%.
Los tu de fondo que no compromete el cardias son de diagnstico ms tardo.
Etapificacin preoperatoria
Es necesario establecer la clnica, la condicin general del paciente.
El estudio imagenolgico con RxTx, TC de Tx, TC o Eco abdominal debe evaluarse la
presencia de metstasis peritoneal, adenopatas, lquido libre en peritoneo (ascitis),
carcinomatosis.
Ante dudas puede realizarse una laparoscopa diagnstica y una endosonografa.
Tratamiento Quirrgico
Principalmente es de intencin curativa.
La asociacin con Qt y Rt no cambia mucho la sobrevida.
Los tu incipientes pueden ser resecados endoscpicamente.
Se busca lorgar un R0 (residual 0).
El tratamiento quirrgico puede ir desde una gastrectoma parcial a una total,
dependiendo de la localizacin. En esta ltima hay que sacar la vescula biliar ya que
con la reseccin del estmago pierde su inervacin vagal y no es capaz de contraerse,
genera stasis y posteriormente clculos.
Ej: un tu de tercio medio incipiente subtotal
Avanzado total
El lmite de la gastrectoma:
Tipos de obesidad
Perifrica (ginecoide): grasa debajo de la piel, principalmente en mujeres, en
caderas, muslos y glteos. Asociada con vrices, artrosis y clculos biliares.
Central (androide): La grasa est en la cintura y vsceras, muy ligada a Diabetes
Mellitus y cido rico alto.
Tratamiento de la obesidad
Aunque es fcil de diagnosticar, ha probado ser de las ms refractarias al tratamiento.
El tratamiento de la obesidad es en general mdico, incluyendo a los obesos mrbidos.
El tratamiento mdico incluye tratamiento diettico y medicamentoso, apoyo sicolgico
o siquitrico y tratamiento conductual buscando la creacin de nuevos hbitos de
actividad fsica y de alimentacin entre otros aspectos.
Dados los pobres resultados que se obtienen con las ms diversas alternativas de
tratamiento mdico en los obesos mrbidos es que desde hace 2 3 dcadas se
consider para estos pacientes el tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico
La ciruga baritrica est destinada a que el paciente baje de peso, sin embargo, no
trata las causas de la obesidad. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de
procedimientos: a) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta
alimentaria. b) Productores de mala absorcin, que consiguen su objetivo generando
mala absorcin y esteatorrea. c) Procedimientos que combinan ambos efectos:
restriccin de la ingesta mas un grado de mala absorcin parcial, especialmente de
lpidos.
Procedimientos restrictivos
1. Banda gstrica ajustable: la banda inflable que se coloca en torno al fondo
gstrico por va laparoscpica creando una estrechez gstrica o reloj de arena a ese
nivel. Este procedimiento acta por mecanismos parecidos a los de la plasta
horizontal. Sus resultados preliminares no son alentadores. Una complicacin de estos
procedimientos y de las gastroplastas horizontales es que se asocia a reflujo
gastroesofgico, ocasionalmente intenso y mortificante.
Ventajas: poca morbilidad, nula mortalidad.
Desventajas: descenso en un 50% del sobrepeso, fcil de sabotear, requiere ajuste,
produce disfagia (no produce plenitud).
2. Gastrectoma en manga: otra variante en uso actualmente es la gastroplasta
vertical con banda que crea una bolsa vertical paralela al ngulo de Hiss, y que limita la
pasada de la comida al resto del estmago a un orificio de salida de 10 mms, rodeado
por una banda de material sinttico que impide su dilatacin.
Ventajas: menor morbilidad que bypass, poduce plenitud precoz, mantiene via
digestiva normal.
Desventajas: disminucin del sobrepeso a largo plazo no conocida, mortalidad <1%,
produce cambio anatmico definitivo.
Procedimientos productores de mala absorcin
Estos procedimientos tambin estn actualmente en desuso. Est el bypass
biliopancretico. Este procedimiento acta generando mala absorcin: en trminos de
disminucin de masa corporal los resultados fueron adecuados (prdidas del 80%, sin
recadas). Sin embargo, su principal desventaja es la desnutricin.
Bypass gstrico: mejores resultados en cuanto a baja de peso, pacientes con estmago
ms pequeo, que secreten menos cido. Fundamentalmente, en paciente diabtico.
Sintomatologa
Los sntomas principales son pirosis, que se caracteriza por ser un dolor retroesternal,
postprandial, nocturno y que alivia con anticidos. Puede existir tambin regurgitacin
del contenido gstrico a la orofaringe, presentarse cuadros de enfermedad bronquial
obstructiva o bien ser asintomtico o NERD (non erosive reflux disease)
Exmenes:
1.- Endoscopia (esofagoscopia): permite visualizar la presencia de lesiones para
determinar si la tendencia es a la ulceracin o NERD.
2.- Medicin prolongada de Ph esofgico: se realiza un holter de Ph que puede durar 24
horas. El RGE se considera patolgico si ms de 4% del tiempo medido el pH se
mantuvo inferior a 4, siendo en este caso el test positivo.
3.- Manometra Esofgica: no se evala el RGE propiamente tal, sino que factores de la
motilidad esofgica que pueden hacer posible la aparicin o permanencia del reflujo. Si
el paciente va a ser sometido a ciruga, este examen se debe realizar y el paciente
debe tener un buen movimiento esofgico, ya que por ejemplo un barret se puede
complicar con estenosis o ulceras entre otras cosas.
Tratamiento:
La mayora de las veces el RGE puede ser tratado de forma mdica y con medidas
generales entre las que destaca bajar de peso, la utilizacin de cabeceras al dormir,
comer lento, sobremesas prolongadas, y evitar alimentos que promuevan el RGE como
aquellos con altos contenidos grasos y cidos. Por otro lado el tratamiento
farmacolgico se enfoca en dos temas, por un lado la disminucin del pH del estmago
con bloqueadores de la bomba de protones como el Omeprazol y bien con la utilizacin
de proquinticos que promuevan el rpido vaciamiento gstrico como la domperidona o
metoclopramida. Si estas medidas no son suficientes finalmente se puede optar a la
ciruga, la tcnica quirrgica ms frecuentemente usada para corregir el RGE es la
fundoplicatura de Nissen, que incrementa la presin del EEI y crea una envoltura en el
fondo gstrico que contribuye a reducir las instancias de RGE. Esta tcnica es la de ms
prestigio entre los cirujanos. Entre sus complicaciones postoperatorias tanto a corto
como a largo plazo se incluyen: adherencias, distensin gstrica por incapacidad de
eructar, disfagia y "dumping". La operacin por va laparoscpica o abierta.
Esfago de Barrett.
Definicin:
Condicin en la cual cualquier extensin del epitelio plano pluriestratificado normal del
esfago es reemplazado por epitelio columnar, metaplsico. El esfago de Barret es
considerada una lesin precancerosa y la mayora de la veces como una complicacin
del RGE. Los pacientes que tienen esfago de barret son los que ms tienen reflujo
alcalino, tienen bilimetra 24 hrs positivo.
Sintomatologa:
La presencia de metaplasia columnar en el esfago distal no causa sntomas por s
misma, sino por su asociacin con RGE o sus complicaciones. La endoscopia con
biopsias dirigidas constituye el gold-standard para el diagnstico de EB. Sin embargo,
debido a la gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de EB, no parece
costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos. Se ha sugerido que los pacientes
con RGE complicado (disfagia, estenosis, lcera, hemorragia), RGE con esofagograma
Exmenes:
Endoscopia digestiva alta con toma de biopsia.
Clasificacin:
Se utiliza la clasificacin de Praga, donde cada
segmento de Barrett se describe como su
extensin circunferencial (C), y su extensin
mxima longitudinal (M). Adems se puede
nominar un Barrett corto o largo si mide ms o
menos de 3 centmetros hacia proximal contando
de la lnea Z. El diagnostico debe ser visto y
firmado por 2 patlogos y despus de un enrgico
tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones.
Tratamiento:
1.- Medico: bsicamente inhibidores de la bomba de protones para disminuir el RGE
asociado al Barrett.
2.- Endoscpicos: ablacin trmica (electrocoagulacin multipolar), ablacin mecnica
(mucosectomia, diseccion endoscpica de submucosa), crioterapia, y terapia
fotodinmica.
3.- Quirrgicos: de la misma forma los mtodos quirrgicos buscan disminuir el RGE.
Las tcnicas utilizadas son fundoaplicaturagastrica, antectromia + y de rou + nissen,
y/o esofagetomia.
Urgencias: Deglucin cuerpo extrao. Pudiendo ser este: hueso de pollo, placa dental,
moneda, espina de pescado, trozo de carne. Cuando es trozo de carne se debe retirar y
analizar ya que es raro que una persona se atore con carne. Otra urgencia es la
hemorragia.
Diagnstico: clnica, rx de trax con o sin contraste, endoscopia digestiva.
Complicacin: perforacin hemorragia.
Tratamiento: endoscopa: sacar o avanzar dependiendo de lo que este obstruyendo el
esfago y si es o no digerible. Ciruga.
Vrices esofgicas: hemorragia puede ser masiva, alta mortalidad. Sonda baln
sengstaken- blakemore. Otras patologas que tambin dan hemorragia: Cncer
avanzado, ulcera de barrett, cuerpo extrao, maniobra de extraccin.
Hiperalgesia visceral (esfago irritable)
A este nivel podra definirse en forma general como la presencia de un defecto
neuronal esofgico, perifrico o central, el que crea un aumento de la percepcin de
los estmulos extrado del paper hiperalgesia visceral esofgica de Claudia Defilippi G.
Se da ms generalmente en pacientes con alteraciones psquicas: Ansiedad,
somatizacin, depresin, crisis de pnico. Uso de antidepresivos con buenos resultados.
Perforacin esofgica
La ms grave de las de tubo digestivo. 50% de mortalidad en tratamiento tardo.
Traumtica: instrumental 60 a 70 %
Traumatismos externos (abiertos, cerrado, por armas, etc)
Patologa intrnseca (cncer, lcera pptica).
Espontnea (boerhaave).
El sndrome de Boerhaave o perforacin esofgica, es una ruptura de la pared
del esfago, generalmente causado por vmitos excesivos en trastornos de la
alimentacin como la bulimia, aunque ocasionalmente puede deberse a un toser con
extremada fuerza, as como en otras situaciones como una obstruccin importante por
alimentos. Puede causar neumomediastinotambin llamado enfisema mediastnico
al
escaparse
aire
a mediastino, mediastinitis por inflamacin del
mediastino, sepsis y shock.
Mediastinitis
Causas: Perforacin esofgica o traqueobronquial
Cuerpos extraos
Trauma instrumental
Sd. De boerhaave
Sntomas: Dolor retroesternal, fiebre, nauseas, disfagia, odinofagia, shock sptico,
enfisema subcutneo cervical y regin superior del trax, derrame pleural uni o
bilateral (empiema), derrame pericrdico, sndrome mediastnico, existe un lapso de
15- 36 hrs entre infeccin y sntomas.
Rx trax : ensanchamiento mediastnico, neumomediatino, desplazamiento de la
trquea, nivel hidroareo.
Ingesta de causticos
HERNIA HIATAL
DEFINICION: La hernia hiatal, tambin llamada hernia de hiato o hernia del hiato es
una anomala adquirida, en la cual una parte del estomago asciende hacia el trax a
travs de un orificio ubicado en el diafragma (msculo que separa el abdomen del
trax). No se conocen con exactitud las causas que llevan a la produccin de dichas
hernias, auque se cree que podran deberse al debilitamiento o alteraciones en el
desarrollo del diafragma. Existen factores de riesgo para su desarrollo, como por
ejemplo:
Edad mayor de 50 aos.
Obesidad.
Tabaquismo.
Embarazo.
Aumento en la presin intraabdominal (tos, vmitos, constipacin).
TIPOS DE HERNIA: Las hernias hiatales se clasifican en tres tipos:
POR DESLIZAMIENTO o tipo I : Esta hernia representa el 90% de las hernias hiatales
esofgicas, tiene connotacin clnica por su coincidencia tan alta con reflujo
gastroesofgico, en ella hay un desplazamiento axial de la unin esfagogstrica, a
travs del hiato esofgico hacia el trax, estas hernias entran y salen del trax con los
cambios en las presiones intratorcica e intraabdominal.
PARAESOFAGICA o tipo II: En este tipo de hernias la unin esofagogstrica se
mantiene en posicin normal debajo del diafragma, pero el fondo y porciones
sucesivamente mayores de la curvatura mayor del estmago se deslizan hacia el trax,
a travs del hiato esofgico, a un lado del esfago.
MIXTA o tipo III: En ellas existe un desplazamiento superior tanto de la unin
esfagogstrica como del fondo gstrico.
MANIFESTACIONES CLNICAS: La mayora de los pacientes con hernia hiatal por
deslizamiento son asintomticos. Cuando se hacen manifiestas, la sintomatologa est
dada bsicamente por eructos, pirosis, regurgitacin y dolor retroesternal, sntomas
clsicos de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofgico) que es la manifestacin
ms significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia
generalmente asociada a esofagtis o estenosis pptica. El dolor torcico en los
pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociacin con ERGE, aunque
otros mecanismos, como desgarro o algn grado de isquemia del segmento herniado,
pueden contribuir a la presencia del dolor. Las hernias paraesofgicas en general son
asintomticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaos. Grandes herniaciones
pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminucin de la reserva respiratoria.
Tratamiento
Los pacientes con el sndrome de Plummer-Vinson deben recibir suplementos de
hierro, lo cual puede mejorar la dificultad para deglutir.
Si los suplementos no ayudan, se puede ensanchar la membrana durante una
endoscopia de vas digestivas altas para permitir la deglucin y paso normal de los
alimentos.
Complicaciones. Los dispositivos usados para expandir el esfago (dilatadores)
pueden causar una ruptura, lo cual lleva a que se presente sangrado.
SNDROME MALLORY-WEISS
El desgarro de Mallory-Weiss se engloba dentro de los traumatismos del esfago. Es
ms frecuente en los varones y puede aparecer a cualquier edad. Se han sugerido
diversos factores predisponentes y desencadenantes de la produccin de las
laceraciones. As, su incidencia es mayor en los alcohlicos. Tambin se ha considerado
tpico que la hemorragia est precedida por situaciones que aumentan la presin
abdominal: nuseas, vmitos, tos, convulsiones epilpticas, masaje cardaco externo,
etc. Se ha relacionado adems con la presencia de hernia hiatal y la ingesta aguda de
alcohol o de salicilatos. No es raro encontrar asociadas otras lesiones gastrointestinales
que pueden ser las causantes de las nuseas y los vmitos. Los desgarros pueden ser
nicos o mltiples, pequeos o de gran tamao (*). Este sndrome se manifiesta
habitualmente por hematemesis, que puede ser desde muy leve a masiva, pero en
ocasiones se presenta slo como melenas. En la actualidad el sndrome de MalloryWeiss es la causa del 5 al 10% de las hemorragias digestivas del tracto superior
DIAGNOSTICO: Su diagnstico es endoscpico (*) y rara vez es demostrable por
radiologa. Si las hemorragias han sido abundantes puede observarse un descenso del
hematocrito.
TRATAMIENTO: El pronstico suele ser bueno y en la mayora de los casos es
suficiente el tratamiento mdico conservador. Los desgarros suelen cicatrizar en 10 a
12 das sin ningn tratamiento especial. Pueden administrarse inhibidores de la
secrecin gstrica (en particular inhibidores de la bomba de protones). Cuando la
hemorragia no cesa est indicada la cauterizacin o la fotocoagulacin endoscpica.
Raras veces se requiere ciruga para suturar el desgarro.
22. SEMINARIOS
HDA
La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica de alta mortalidad.
Su incidencia es entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. Ms frecuente en
adultos mayores por aumento de la esperanza de vida.
MANEJO INICIAL
Pacientes con antecedentes de haber presentado sangre roja por boca o ano. Evaluar
si vomit o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la
primera o nica manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos.
Antecedentes importantes: medicamentos (aspirina, antiinflamatorios), y/o alcohol
Exmen fsico: Color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presin
arterial. Signos de dao heptico crnico, masas abdominales, signos de anemia y en
todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.
MOMENTO DE LA ENDOSCOPA
Evaluar el momento clnicamente adecuado de modo de obtener no solamente la
posibilidad de un adecuado diagnstico, sin tambin una adecuada accin teraputica
si esta indicada. El 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva
alta de causa no variceal, se detiene espontneamente. Trasladar a cuidados
intermedios y monitorizado cuidadosamente para estabilizar hemodinmicamente, ser
muy til darle agua por boca, de manera que lave su estmago y la endoscopa podr
ser realizada dentro de las prximas 8 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas
INDICACIN TERAPEUTICA
Lesin solevantada blanquecina: coagulo antiguo, si es paciente de alto riesgo tiene
indicacin terapeutica, si es jven sin antecedentes morbidos observar lesin.
Mculas planas: tienen menos 50% de posibilidades de sangrar
TERAPIA ENDOSCPICA:
Mtodos Trmicos: Heat Probe, Bicap, Lser.
Inyeccin
Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, mtodo
sencillo y eficaz.
No hay diferencias en los resultados entre los mtodos termico y la inyeccin.
Detencin del sangrado en 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de estos
recidivaron el 15%.
Pacientes con dao heptico crnico son de alto riesgo porque sangran con mayor
frecuencia por gastritis aguda alcohlica o lceras ppticas.
Reanimacin iniciar.
Evaluacin: niveles de protrombina, hematocrito, electrolitos y Child
Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones
que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la
mucosa gstrica antral, o de la lcera pptica en cuyo caso corren los mismos
criterios que ya se han mencionado.
TUMORES PERIAMPULARES
Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogneo de tumores que se
ubican en la regin anatmica que les da su nombre. De acuerdo a su origen stos
pueden ser tumores de la cabeza del pncreas, de la va biliar distal, de la ampolla de
Vater o tumores duodenales. Estos tumores comparten ciertas caractersticas clnicas
en cuanto a su forma de presentacin. Entre los factores de riesgo hay algunas