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Nacionalidad: ____________________________________
Nombre:
Nombre(s)
Sexo:
(F)
Apellido Paterno
(M)
Apellido Materno
Colonia / Localidad/Barrio/distrito
Ciudad / Municipio
Pas
________________________
Si ( )
No ( )
INFORMACIN ACADMICA
INFORMACIN LABORAL
(Para investigadores y profesores invitados)
Actividad actual:
Institucin o Empresa: __________________________________________________
Cargo:_____________________________________________________________
Fecha de inicio:___________________________________________
Empleo Anterior:
Institucin o Empresa: _____________________________________________
Cargo: __________________________________________________________
Antigedad: ______________________________________________________
ACTIVIDADES DOCENTES O DE INVESTIGACIN
(Para investigadores y profesores invitados)
Fecha de inicio:
______/_____/_______
Da
Mes
Ao
Fecha de trmino: ______/______/_______
Da
Mes
Ao
AUTORIDAD ACADMICA RESPONSABLE CON LA CUAL SE TIENE CONTACTO PARA LA
ACTIVIDAD
Nombre:
Institucin:
Cargo:
Telfono:
Correo electrnico:
Cuenta con algn apoyo para realizar la actividad para la que solicita la beca?
Si ( ) No ( )
De qu institucin:
Perodo:________________________________________________________________
Notificar a:
//
Parentesco:
//
Pas:
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Telfono (con marcaje internacional):
//
Correo:
//
Direccin:
ACEPTACIN
Lugar y fecha
Nota importante: La informacin contenida en esta solicitud ser verificada por el punto
focal correspondiente. La informacin falsa ser motivo de cancelacin de la solicitud.