Cadas

Jose Capuay Chafloque

La definicin ms usada de cada es: la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al paciente
a un nivel inferior o al suelo, contra su voluntad. A pesar de ser una problema frecuente entre los adultos
mayores, con consecuencias muy importantes, a menudo pasa inadvertida a los profesionales de la salud, y
esto sucede porque el paciente no suele mencionar que se ha cado, no se pregunta acerca de las cadas en la
historia clnica, no se producen lesiones directas tras la cada y porque se atribuye la cada al proceso normal
del envejecimiento. Las cadas son una de las principales causas de lesiones, incapacidad, institucionalizacin
e incluso de muerte en este grupo de poblacin, y por este motivo se consideran un factor de fragilidad en
el adulto mayor.

Epidemiologa
El riesgo de caer y hacerlo ms veces aumenta con la edad. Aproximadamente el 30% de las personas mayores
de 65 aos sufren una cada una vez al ao. Esto aumenta hasta el 35% en los mayores de 75 aos y el 50%
en los mayores de 80 aos. La tasa de fallecimiento por cadas aumenta en forma exponencial con el aumento
de edad en ambos sexos, y en todos los grupos raciales por encima de los 75 aos. Los accidentes constituyen
la sexta causa de muerte en los mayores de 75 aos. La causa ms comn de accidentes entre los mayores de
65 aos son las cadas.
Las cadas son ms frecuentes en mujeres, aunque conforme avanzan los aos, la tendencia es a igualarse. Dos
terceras partes de los adultos mayores que se caen sufrirn una nueva cada en los siguientes seis meses. El
registro en la historia clnica del antecedente de cada se considera un factor predictor de fractura de cadera
en el futuro.
Los lugares ms frecuentes de cada son: el bao, el dormitorio y la cocina. La actividad que ms favorece la
cada es caminar. Aproximadamente el 10% de las cadas se producen en las escaleras, y ms peligrosos son
los primeros y ltimos escalones y ms el descenso que el ascenso.
La mortalidad de una cada se relaciona con la edad avanzada, sexo femenino, tiempo prolongada de estancia
en el suelo tras la cada, pluripatologa, polifarmacia y deterioro cognitivo. La posibilidad de fallecer por
cualquier causa en los dos aos siguientes a una cada se duplica con respecto a los adultos mayores que no
se caen, sobre todo si se trata de mujeres.
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Actitud ante una paciente que se cae

Es fundamental la actitud del mdico ante un paciente que se ha cado, ms si las cadas son mltiples, esta
no debe ser de indiferencia. La cada debe considerarse como una seal de alerta que traduce una situacin
de fragilidad y por tanto, debemos tratar de conocer las causas, las consecuencias y las circunstancias en que
se han producido. Puede ser la primera manifestacin de una enfermedad aguda en el adulto mayor. Ante
una cada realizar: 1. Valoracin geritrica integral, 2. Identificar los factores de riesgo intrnsecos-extrnsecos
y circunstancias de la cada, 3. Estimar precozmente las consecuencias a corto y largo plazo, y 4. Prevenir
nuevas cadas.

Causas de cadas
De acuerdo al estado funcional, pueden prevalecer unos factores u otros. En adultos mayores vigorosos los
factores ambientales son los que fundamentalmente determinan el riesgo de cada, mientras que en el adulto
mayor frgil prevalecen los intrnsecos, como las alteraciones de la marcha y del equilibrio.

Factores intrnsecos
Se considera los cambios y trastornos relacionados con el envejecimiento que afectan a las funciones necesarias
para mantener el equilibrio. Estas funciones son: la propioceptiva, la vestibular y la visual que se integran a
nivel del cerebelo. Tambin es importante en este sentido la funcin musculoesqueltica y la cognitiva.
A continuacin, se analizan algunos factores que pueden predisponer a las cadas:

Alteraciones oculares
La deprivacin visual contribuye en un 50% a la inestabilidad: Los problemas visuales se relacionan con el
25% al 50% de las cadas.(5) El envejecimiento habitualmente supone la aparicin de cataratas, disminucin
de la percepcin y agudeza visual, disminucin de la capacidad para discriminar colores, trastornos en la
tolerancia de la luz y adaptacin a la oscuridad. Se calcula que a los 80 aos se puede haber perdido hasta un
80% de su agudeza visual.

Alteraciones vestibulares
Con la edad se produce una prdida de cilios en el odo interno, angioesclerosis y alteraciones bioelctricas
que se traducen en una respuesta deficiente del reflejo vestbulo-ocular (ayuda a mantener el equilibrio
durante el movimiento) y del reflejo de enderezamiento.

Alteraciones de la propiocepcin
La sensibilidad propioceptiva es la que permite al cuerpo orientarse en bipedestacin y en movimiento con
respecto al suelo y a las partes del cuerpo. Se produce un deterioro progresivo de los mecanorreceptores de las
articulaciones. Este es mayor en las extremidades inferiores que en las superiores.

Alteraciones musculoesquelticas
Con la edad, disminuye progresivamente la masa magra muscular (sarcopenia). Esta, a su vez, se traduce en
una disminucin progresiva de la fuerza muscular que se centra, sobre todo, en los msculos antigravitatorios

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(cudriceps, extensores de la cadera, dorsiflexores del tobillo y trceps). Se calcula que a los 70 aos la fuerza
ha disminuido entre un 25 y un 30% respecto al sujeto joven. La presencia de un IMC (ndice de masa
corporal) menor de 20 y la sarcopenia suponen mayor riesgo de padecer una cada.
Los procesos patolgicos tambin contribuyen a la presencia de las cadas. En general, todas las patologas
agudas (infecciones, incontinencia,) pueden favorecer la aparicin de cadas en el adulto mayor.

Cambios cardiovasculares
Con el envejecimiento se produce una disminucin de la sensibilidad de los barorreceptores por rigidez de
las arterias que se traduce en una mala adaptacin a los cambios de presin arterial. Los trastornos del ritmo,
la patologa valvular o la cardiopata isqumica pueden provocar un bajo gasto cardaco y favorecer as la
cada. Se debe evaluar dos entidades muy frecuente: la hipotensin ortosttica y la hipersensibilidad del seno
carotdeo.

Patologa degenerativa articular

Facilitan la aparicin de cadas: el dolor, la inestabilidad articular y la aparicin de posiciones articulares
viciosas. La patologa del pie puede condicionar un pie doloroso y una marcha insegura, e incluye artrosis,
problemas inflamatorios, hallux valgus, dedos en garra, deformidades de las uas, problemas isqumicos o
neurolgicos, entre otros. Tambin es importante evaluar el tipo de calzado.

Deterioro cognitivo
La demencia puede acrecentar el nmero de cadas por tener alterada la capacidad de percepcin visuoespacial,
comprensin y orientacin geogrfica. En general toda la patologa del sistema nervioso central y perifrico
condiciona un mayor riesgo de cada.

Factores extrnsecos
Aqu se consideran los factores ambientales que actan como factor coadyuvante o agravante de los factores
intrnsecos anteriormente descritos.

En el domicilio
Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos con desniveles, presencia de alfombras, cables u otros elementos
no fijos. Calzado inadecuado y sin sujecin firme al pie. Iluminacin insuficiente o excesivamente brillante.
Escaleras sin pasamanos, peldaos altos o de altura irregular y ausencia de descansos. Lavabos y retretes muy
bajos, ausencia de barras de ducha y aseo. Camas altas y estrechas, objetos en el suelo, muebles con ruedas o
mesas de noche que obstruyen el paso. Asiento sin apoyabrazos.

En la calle
Aceras estrechas, con desniveles y obstculos, pavimento defectuoso, mal conservado o deslizante; semforos
de breve duracin, bancas a una altura excesivamente alta o baja, etc.

En los medios de transporte

Escaleras de acceso muy altas, movimientos bruscos del vehculo, tiempos cortos para entrar y salir.

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Figura 1. Causas multifactoriales e interactivas de las cadas.

Factores de riesgo
Intrnsecos
Deterioro de la marcha y el equilibrio
Neuropatas perifricas
Disfuncin vestibular
Debilidad muscular
Deterioro de la visin
Enfermedad mdica
Edad avanzada
AVD alteradas
Ortostasis
Demencia
Frmacos

Causas desencadenantes

Tropezones y resbalones
Crisis atnica
Sncope
Mareo

Cadas

Extrnsecos
Peligro del entorno
Calzado inadecuado
Limitaciones

Factores iatrognos
Los cambios recientes en las dosis de cualquier frmaco y la polifarmacia se asocian con riesgo de cadas. Existe
una relacin directa entre el nmero de medicamentos y el mayor riesgo de sufrir una cada, se considera
cuatro o ms como una cifra claramente peligrosa. Los frmacos psicotrpicos son los ms relacionados con
el riesgo de cadas, principalmente las benzodiazepinas, y dentro de estas, las de vida media larga. Otros
frmacos relacionados con cadas son los antidepresivos tricclicos, los inhibidores de la captacin de la
serotonina, el digital y algunos antiarrtmicos, antihipertensivos y diurticos.

Consecuencias de las cadas

Fsicas
Aunque la mayora de cadas no tiene consecuencias, pueden ocasionar contusiones, heridas, desgarros,
fracturas, traumatismos craneoenceflicos, torcicos y abdominales. Hay que considerar las consecuencias de
la estanca prolongada en el suelo tras una cada. Pueden aparecer hipotermia, deshidratacin, rabdomilisis,
lceras por presin, trombosis venosa profunda, infecciones y otras secuelas de inmovilidad. La contusin
o lesin menor de partes blandas ocurre en un 50% de las cadas y es causa de dolor y disfuncin para las
actividades de la vida diaria.
Se estima que solo 1% de las cadas producen fractura; sin embargo, en el 90% de las fracturas encontramos
el antecedente de cada previa. El 90% de las fracturas de cadera, pelvis y mueca se asocia a cadas de bajo
impacto. La incidencia de fracturas de cadera aumenta con la edad y en el sexo femenino. La fractura de
cadera es la principal causa de mortalidad relacionada con cadas. Esta mortalidad se debe a la comorbilidad
y a las complicaciones derivadas de la inmovilidad.
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Los factores de riesgo asociados a fractura de cadera son: osteoporosis, cadas a repeticin, vida sedentaria,
IMC bajo o prdida de peso importante por encima de los 50 aos, consumo de psicofrmacos, enfermedades
neuropsiquitricas, disminucin de la agudeza visual e institucionalizacin.

Psicolgicas
La ms importante es el sndrome poscada, que se caracteriza por miedo a volver a caer. Esto supone una serie
de cambios de comportamiento que se traducen en una disminucin de las actividades fsicas habituales y
sociales. Entre el 9% y el 26% de las personas que han sufrido una cada reconocen que su vida ha cambiado.
Inicialmente el dolor por las contusiones acta de factor limitante de la movilidad. El segundo elemento que
interviene es la ansiedad y el miedo a presentar una nueva cada. A su vez, la familia puede ejercer un papel
de sobreproteccin negativa, porque acepta la limitacin de la movilidad como algo inherente al propio
envejecimiento. Todo esto se traduce en una disminucin de la marcha, limitacin para realizar las actividades
bsicas e instrumentadas de la vida diaria, prdida de autonoma y, por tanto, aumenta la probabilidad de
institucionalizacin.

Socioeconmicas
Las cadas generan unos costos directos e indirectos. Los adultos mayores que han sufrido una o ms
cadas visitan con mayor frecuencia a su mdico, acuden ms a los servicios de urgencias, ingresan ms
frecuentemente a hospitales y residencias geritricas independientemente de la edad y sexo. El hecho de
requerir hospitalizacin tras una cada tambin se asocia a institucionalizacin. El 50% de las camas de los
servicios de traumatologa estn ocupadas por adultos mayores, y la mitad de ellos, con fractura de cadera.
Los costos indirectos derivan de una aumento de la necesidad de cuidadores familiares o externos y aumento
del consumo de recursos sociosanitarios (institucionalizacin) debido a las secuelas de la inmovilidad. Un
40% de los ingresos en residencias asistidas se deben a cadas.

Evaluacin de la cada
En la anamnesis debe incluirse preguntas acerca de antecedentes de cadas al menos una vez al ao, que
incluyan los sntomas prodrmicos o acompaantes, las circunstancias de la cada, la actividad que estaba
realizando, las consecuencias y, si permaneci en el suelo, por cunto tiempo.
En todo paciente adulto mayor con antecedente de cada sin lesiones, se recomienda hacer el test Get up and
go (observar cmo se levanta de una silla sin brazos, caminar unos pocos pasos y volver a sentarse).
En la valoracin geritrica integral considerar:
Esfera biomdica: antecedentes mdicos y patolgicos, hbitos txicos, historia farmacolgica detallada y
estado nutricional.
Esfera funcional: conocimiento del nivel de dependencia para las actividades bsicas e instrumentadas
de la vida diaria, ya que este se asocia a un mayor riesgo de cadas. Preguntaremos tambin sobre el
grado de movilidad, pues existe una fuerte correlacin entre la prdida de movilidad y el riesgo de cada
directamente proporcional.
Esfera mental y psicoafectiva: tanto el deterioro cognitivo como los estados depresivos son situaciones que
se asocian a cadas.
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 Esfera social: apoyo familiar presente, convivencia y recursos de que dispone el paciente, as como las
caractersticas de la vivienda.
Exploracin cardiovascular: pulso arterial perifrico y carotdeo, deteccin de soplos, tercero y cuarto tono
y toma de presin arterial; el test de Schellong se emplea para descartar hipotensin ortosttica.
Exploracin neurolgica: detectar dficit focales neurolgicos, alteraciones cerebelosas, parkinsonismo y
otros eventos que favorecen las cadas. Explorar funcin cognitiva, pares craneales, sistema motor, reflejos
osteotendinosos, sistema sensitivo, signos de extrapiramidalismo y sntomas cerebelosos.
Exploracin del sistema locomotor: valoraremos la deformidad, presencia de dolor y amplitud de
movimiento de las articulaciones, alteraciones de los pies, atrofia y prdida de fuerza muscular.
Exploracin de los rganos de los sentidos: visin y audicin.
Trastornos del equilibrio y la marcha: el control postural bsico y los sistemas propioceptivo y vestibular
se evalan por medio del test de Romberg (valoraremos las oscilaciones del paciente de pie con los pies
juntos y los ojos cerrados); otras pruebas son la estacin unipodal y la marcha en tndem.
Escala de Tinetti: consta de dos subescalas para la marcha y para el equilibrio. Identifica individuos con
alto riesgo de cadas, pero no detecta pequeos cambios; puntuaciones entre 19 y 24 representan riesgo de
cadas y puntuacin menor de 19, riesgo elevado.
Evaluacin del entorno: debemos preguntar acerca de las caractersticas de la vivienda, escaleras, suelos,
mobiliario, etc.

Estrategias de prevencin
En general, las intervenciones de prevencin de las cadas se dividen en varios grupos: evaluacin
multidimensional del riesgo de cada junto con la reduccin del riesgo, programas de ejercicios de varios
tipos (v. gr. taichi), evaluacin y modificacin del entorno, intervenciones multifactoriales e intervenciones
institucionales. Aunque el objetivo de la prevencin de las cadas es comn para cada tipo de intervencin, el
abordaje de cada una es diferente.

Recomendaciones de la OMS
Se debe conocer la epidemiologa (causas), consecuencias y especialmente se debe actuar en la prevencin
primaria, secundaria y terciaria de las cadas.
1. Importancia del entorno: remodelacin del espacio (alojamientos, espacios colectivos, etc.).
2. Importancia del comportamiento personal (temerosos, dinmicos y excesivamente mviles, deprimidos,
aislados, sin relaciones sociales y sin afecto, si caen deben saber levantarse, etc.).

Consecuencias de permanecer cado mucho tiempo

La estancia prolongada en el suelo es un factor de mal pronstico, contribuye a la aparicin de complicaciones,
algunas de ellas graves, desencadenadas por la inmovilidad prolongada y la claudicacin prolongada de la
reserva multiorgnica del adulto mayor. Se pueden producir hipotermia (ms frecuente en pacientes con
hipotiroidismo, hipoglicemia, ayuno y malnutricin), deshidratacin, rabdomilisis, infecciones (de vas
urinarias, neumona), lceras por presin y trombosis venosa profunda, entre otras.
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Factores de riesgo de fractura

Se debe considerar la intensidad del traumatismo y la debilidad del hueso y se debe descartar osteoporosis,
osteomalacia, osteomielitis, tumores seos primarios y metstasis seas.

Sndrome poscada
Constituye una consecuencia a corto y largo plazo, no derivado directamente de las lesiones fsicas producidas
en el momento de la cada. Como mencione anteriormente, fundamentalmente se trata de cambios de
comportamiento y de actitudes que pueden observarse en las personas que han padecido una cada y en su
entorno familiar y que van a provocar una disminucin de las actividades fsicas y sociales. Los elementos
fundamentales en el sndrome poscada son: el miedo a una nueva cada, la prdida de la autoconfianza y la
restriccin de la actividad.

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