Ao de la consolidacin del mar de Grau

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA

LABORATORIO N 06
ALUMNOS:
Snchez Yarleque Armando
Seminario Casaverde Christian
Torres Marigorda Brandom
Vela Flores Anita Kimberly
Vidal Huamn Oscar
Yovera Jimnez Jos Alberto
Yovera Rivas Luis Felipe
DOCENTE:
Dr. Littner Enrique Franco Palacios
TEMA:
Casos de Miastenia Gravis y Bloqueadores
Neuromusculares
CURSO:
Farmacologa I
PRACTICA DE LABORATORIO 06: CASOS DE MIASTENIA GRAVIS Y
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

A. BASES TEORICAS:
La Miastenia Gravis (MG)
Es una enfermedad neurolgica autoinmune que afecta la porcin
postsinptica de la unin neuromuscular (JNM). La mayora de los
pacientes presenta anticuerpos contra los receptores nicotnicos
musculares, y tambin existen aquellos que estn siendo considerados un
subgrupo especial de MG. En ellos, se detectan los anticuerpos contra la
cinasa especfica para los msculos, una molcula localizada en las
proximidades del receptor nicotnico muscular y que acta en el
mantenimiento de la integridad anatmica de la JNM. Es interesante
observar que los anticuerpos en la MG no agreden, en los receptores
nicotnicos, a las subunidades 3, ni 42, lo que explica la ausencia de
sntomas autonmicos y sobre el sistema nervioso central.
Para comprender mejor la fisiopatologa de la MG y las reacciones a los
BNM, es importante, entre otros aspectos, entender las formas de
mantenimiento de la integridad anatmica de la JNM y del funcionamiento
del receptor nicotnico muscular, cuando se da la ocupacin del
neurotransmisor.
El primero, es la propia actividad elctrica que proviene de la neurona
motora, que acta en toda la superficie del msculo; el segundo, se refiere
a la involucracin de seales moleculares igualmente de origen axonal.
1. La actividad elctrica normal
Proviene del nervio ntegro e inhibe la formacin de los receptores de
acetilcolina en todos los ncleos musculares, excepto en los ncleos
subsinpticos. La consecuencia directa, cuando hay una actividad normal
del nervio, es la reduccin de la formacin de receptores extra
neuromusculares y el estmulo a la formacin de receptores de la placa
motora.

2. Seales moleculares

En los que se refiere a la involucracin de las molculas en el

mantenimiento del trofismo de la placa motora, podemos citar a la agrina y
neuregulina, mediadas por la cinasa especfica para los msculos,
anatmicamente ubicada en las proximidades de los receptores nicotnicos
musculares. Las dos primeras molculas provienen del nervio y se conectan
a la lmina basal
a. La agrina neuronal
Regula tanto la diferenciacin de la regin pre-sinptica como la regin
sub-sinptica muscular. Esa molcula acta en el ncleo sub-sinptico del
msculo e induce tanto la expresin de receptores de acetilcolina como el
respectivo agrupamiento de esos receptores en la superficie de la
membrana muscular en las proximidades del terminal axnico.
b. Neuregulina
Interfiere tanto en la formacin de los receptores de acetilcolina y de su
expresin en la membrana muscular, como en los receptores de sodio.
En la MG, la presencia de anticuerpos contra la cinasa especfica para
los msculos altera todos esos mecanismos complejos de
mantenimiento del trofismo y, como resultado, aparece una
disminucin de los receptores de acetilcolina en las uniones
neuromusculares y un aumento de los receptores de acetilcolina fuera
de las uniones neuromusculares, mecanismo similar al que ocurre en
los pacientes cuya actividad elctrica del binomio nerviomsculo est
interrumpida.
La unin neuromuscular (JNM)
Es una sinapsis compleja, que presenta tres componentes distintos: el
terminal axnico presinptico (local de sntesis y almacenaje de la
acetilcolina), la hendidura sinptica y la membrana postsinptica, donde se
ubican los receptores nicotnicos y la acetilcolinesterasa.
La Transmisin Neuromuscular (TNM)
La TNM normal se inicia cuando un potencial de accin nervioso llega al
terminal axnico presinptico, generando un influjo de calcio que penetra en
el axonio a travs de canales de calcio especficos del tipo P y Q, llamados
voltaje-dependientes. As, ellos quedan abiertos cuando hay alteraciones
del voltaje de la membrana. El calcio penetra en el axn y al actuar sobre la
calmodulina, libera las vesculas de acetilcolina del citoesqueleto celular.

Las vesculas libres se mueven y se dirigen a la periferia del axn, en la

porcin presinptica de la placa motora. A travs de mecanismos que
involucran a las molculas ligadas a la membrana del axn, ocurre la fusin
de la membrana de la vescula con la membrana axonal y exocitosis de
acetilcolina, todos siendo mecanismos calcio-dependientes.
En la hendidura sinptica, est tambin la membrana basal. En esa
estructura, existen protenas como el colgeno, la laminina, fibronectina y el
perlecan, importantes componentes para una eficiente TNM.
El ejemplo caracterstico de una sustancia vinculada a la membrana basal y
fundamental en el mecanismo de la TNM, es la ColQ, una molcula
similar al colgeno, que se mantiene ligada a la acetilcolinesterasa.
Una vez liberadas en la hendidura sinptica, las molculas de acetilcolina
ocupan los receptores de acetilcolina musculares, adems de otros
neuronales y, en situaciones especiales, los receptores extra
neuromusculares.
Con el objetivo de aumentar el rea de contacto, la membrana postsinptica
forma una serie de invaginaciones para el interior de la clula muscular,
donde los receptores nicotnicos se encajan y permanecen en sus cristas,
mientras que los canales de sodio asumen las porciones ms profundas de
ellas. Los elementos clave de la regin postsinptica son, sin lugar a dudas,
el receptor muscular de acetilcolina y las molculas de calcio.
Una vez que las molculas de acetilcolina se conectan entre las
subunidades 1 y y 1 y en la porcin extracelular del receptor,
provocan fisiolgicamente un movimiento de torsin de aproximadamente
10 grados, principalmente de las subunidades , lo que trae como
consecuencia una modificacin anatmica del poro, ubicado en la porcin
transmembrnica. A travs del poro central, ahora con un dimetro mayor,
entran los iones de sodio que, alterando la polaridad de la membrana,
inician un potencial de accin en la regin postsinptica, tambin conocido
como potencial de placa.
Ese potencial, en los adultos normales, es mucho mayor que lo necesario
para la generacin de potencial de accin en la clula muscular, y eso fue
concebido como un factor de seguridad de la TNM. El trmino del
efecto de la acetilcolina se da por la accin de la acetilcolinesterasa. Los
sitios fisiolgicos de conexin de la acetilcolina en el receptor nicotnico
muscular y su movimiento, y como resultado la abertura del poro central.

Mutaciones de MG

Comportamientos
del receptor
Nicotnico
muscular
Ganancia de
funcin
"Sindrome del
canal lento"

Prdida de la
funcin
sndrome del
canal rpido

Carga excesiva de
cationes, que
conlleva a la
destruccin

Presencia de
ambos sindromes

La respuesta a la
acetilcolina est
muy reducida por
cierre rpido del
canal.

B. OBJETIVOS DE LA PRACTICA:

Reforzar el aprendizaje de la cesin de aprendizaje sobre miastenia

gravis y su fisiopatologa.

Conocer los efectos de los bloqueadores neuromusculares en la

enfermedad de la miastenia gravis.

Generar un aprendizaje fomentando el trabajo en equipo.

C. CASOS CLNICOS, FRMACOS Y SITUACIN :

1. Pacientes con Miastenia Gravis en situaciones de intervencin quirrgica.
2. Frmacos suministrados cisatracurio y atracurio

D. PROCEDIMIENTO :
1. Observar y analizar el video el cual presentar dos casos clnicos
relacionados a pacientes con Miastenia Gravis.
2. Recopilar los frmacos (BNM) y las dosis suministradas en el cuadro de
resumen.
3. Responder a las preguntas planteadas en cada uno de los casos
teniendo en cuenta la exposicin presentada en el video.

PREGUNTAS DE LA PRCTICA VIRTUAL.

1. Cmo se da la interaccin de los BNM en los pacientes con MG?
Generalmente, podemos decir, que la reaccin a los relajantes musculares
en el paciente con MG es imprevisible, debido a que el nmero reducido de
receptores dificulta para que el frmaco despolarice con efectividad la placa
motora. Sin embargo, no siempre la reaccin es de resistencia, pues hay
pacientes que utilizan anticolinestersicos, pueden presentar un efecto de
potenciacin.

2. Menciona los criterios de ASA para el riesgo de pacientes frente al

uso de anestesia
Sistema de clasificacin que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA)
para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del
paciente.
CLASES
Clase I
Clase II

Clase III

Clase IV

Clase V

RIESGO DE PACIENTE
Paciente saludable no sometido a ciruga electiva
Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no
incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la
intervencin
Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por
ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no
compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares
sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia
respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al
miocardio antiguo, etc.
Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que
constituye adems amenaza constante para la vida, y que no
siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo:
insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas
(descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes
mellitus descompensada con complicaciones severas en otros
rganos, etc.
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida
no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento
quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque
hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema
cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de
estos pacientes requieren la ciruga como mdida heroica con

anestesia muy superficial.

3. Porque es importante la EMG en los dos casos

El estndar de monitoreo de la TNM antes de la inyeccin del BNM es
generalmente de fatiga muscular y los pacientes necesitan dosis muy
pequeas para mantener un relajamiento mximo. Ese fue el ejemplo del
Caso N 1. Se observa segn el caso que, si antes de la inyeccin de BNM
el paciente no presenta el estndar de fatiga a la estimulacin evocada, la
respuesta y las dosis de BNM sern iguales a las de un paciente normal.
Esa ausencia de fatiga fue registrada por electromiografa del msculo
aductor del pulgar en el Caso N 2, en que la respuesta al BNM secund el
estndar de un paciente normal
4. Describe los tres comportamientos del receptor nicotnico muscular
de acuerdo a las mutaciones de MG
Son:
El primero denominado de ganancia de funcin, donde las mutaciones
acaban como un cierre lento del poro central y una mayor afinidad del
receptor por la acetilcolina, por tanto la neurotransmisin est
comprometida por la carga excesiva de cationes, que conlleva a la
destruccin de las invaginaciones musculares de la placa motora, a la
desensibilizacin del receptor y al bloqueo motor por despolarizacin.
La segunda disfuncin es denominada prdida de la funcin. En esa
situacin, ocurre el mecanismo inverso, o sea, el poro se cierra
rpidamente, tambin llamado sndrome del canal rpido.
Y por ltimo, hay situaciones en que ambas alteraciones estn presentes

5. Cuadro Resumen de BNM

N DE
PACIENTES

TIPO DE
SITUACIN
QUIRURGICA
1 Timectoma

2 Mastectoma
de mama

DOSIS DE
BNM

VIA DE
ADMINISTRACIN

Cisatracurio
0.8 mg
0.4 mg x2
Atracurio
3.5 mg
0.5 mg/kg

Parenteral

Parenteral

EFECTOS

BNM

BNM

COMENTARIOS

Se present resistencia
y se suministraron 3
dosis.
No present resistencia
al frmaco y no hubo
fatiga muscular

LINK DE VIDEOS EN CARPETA DROPHOX

https://www.dropbox.com/sh/zl4j2u8ixqaoked/AABUHvFOUhBYtHiat--luDAsa?dl=0

BIBLIOGRAFA:
Colle Kauling AL , Simes de Almeida MC, et al. Miastenia Gravis : Relato de dos Casos y Revisin de la Literatura. Rev
Bras Anestesiol 2011; 61: 6: 412-420.

ISNTRUMENTO DE EVALUACION DE LA PRCTICA:.

DIMENSIONES
NIVEL
CRITERIOS

DESCRIPTORES
<10
(DEFICI
ENTE)

SEMNTICO

1.Coherencia
Expositiva
2.Saberes
3.Resolucin
de preguntas

LINGSTICO

4.Oralidad y
gesticulacin

5.Variedad
lingstica

PRAGMTICO

6.Presentaci
n personal

Presenta el tema y expone las bases tericas de

la prctica
Demuestra dominio del tema: afirma, informa
y garantiza lo que dice
Las respuestas son eficaces y puntuales
(abordan el objetivo, propsito y contenido de
la pregunta formulada), eficientes (clara ,
profundas y de alto valor cientfico) y
efectivas( generan satisfaccin al interlocutor)
Tiene buena vocalizacin, entonacin y
articulacin de palabras que acompaa con
gestos, mmica y desplazamientos necesarios y
adecuados.
Usa expresiones propias del tema abordado,
del contexto y situacin comunicativa,
respetando su variedad lingstica y la de sus
compaeros
Muestra personalidad, seguridad, puntualidad,
dominio personal y vestido adecuado a la
situacin.

PUNTUACIONES
11-13 14-16 17-18
(REGUL
AR)

(BUENO
)

( MUY
BUENO)

15/16
15/16
16

17

16

17

16

17

16

17

19-20
(EFICIENT
E)

Autoevaluacin
del grupo N

Coevaluacin
por el grupo N

7.Relacin
con el pblico

Tiene en cuenta al pblico receptor de la

exposicin y genera su empata e inters y se
ajusta al tiempo asignado para la exposicin.

16

17

8.Recurso de
exposicin

Usa las diapositivas adecuadas y suficientes, las

que contienen organizadores del conocimiento
bien estructurados (formato Prezi, mapas,
esquemas, cuadros, etc.). Su formato y
presentacin respetan las normas formales,
ortogrficas y gramaticales.

16

17

9.Participan
activamente
en su mesa de
trabajo
10.Presentan
el informe de
la prctica

Los integrantes del grupo se desempean con

soltura, formulan preguntas, se organizan y
asignan tareas a cada integrante, demostrando
un trabajo coordinado en equipo.
Redactan y publican en la plataforma del
curso, el informe de la prctica, segn la gua
correspondiente, adjuntando la matriz de los
resultados de la misma, haciendo uso de fotos
videos, respetndolos plazos establecidos.

19

19

17.2
Se realiz el video para laboratorio virtual como primer grupo en realizarlo. Se manifest un
problema en la parte tcnica del primer video.
Para realizar el primer laboratorio virtual no est mal, hay un dficit de sonido en el primer
video

15.75

elegido
Heteroevaluaci
n del Docente
Comentarios
Adaptado de (Nez Rojas, Vigo Vargas, Palacios Contreras, & Arnao Vsquez, p.251, 2014).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
Nez Rojas, N., Vigo Vargas, O. L., Palacios Contreras, P. G., & Arnao Vsquez, M. O. (2014). Formacin Universitaria Basada en
Competencias. (I. de I. P. de la USAT, Ed.) (Primera Ed.). Chiclayo, Per: FORMATS PRINT E.I.R.L.