Skor Alvarado untuk memprediksi akut usus buntu: review sistematis

Robert Ohle, Fran OReilly, Kirsty K OBrien, Tom Fahey and Borislav D Dimitrov*
Abstrak
Latar Belakang: skor Alvarado dapat digunakan untuk stratifikasi pasien dengan gejala
yang dicurigai apendisitis; validitas skor di kelompok pasien tertentu dan pada titik-titik
potong yang berbeda masih belum jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai
diskriminasi (akurasi diagnostik) dan kinerja kalibrasi skor Alvarado.
Metode: Sebuah pencarian sistematis studi validasi di Medline, Embase, DARE dan The
Cochrane perpustakaan dilakukan hingga April 2011. Kami menilai akurasi diagnostik
skor di dua titik cut-off: skor dari 5 (1 sampai 4 vs 5 sampai 10) dan skor 7 (1-6 vs 7
sampai 10). Kalibrasi dianalisis di rendah (1 sampai 4), menengah (5-6) dan tinggi strata
risiko (7 sampai 10). Analisis difokuskan pada tiga sub-kelompok: laki-laki, perempuan
dan anak-anak.
Hasil: Empat puluh dua studi dimasukkan dalam review. Dalam hal akurasi diagnostik,
cut-point dari 5 pandai 'mengesampingkan' masuk untuk usus buntu (sensitivitas 99%
secara keseluruhan, 96% laki-laki, 99% wanita, 99% anak-anak). Pada cut-titik 7,
direkomendasikan untuk 'berkuasa di' usus buntu dan perkembangan operasi, skor tampil
buruk di setiap sub-kelompok (spesifisitas keseluruhan 81%, pria 57%, wanita 73%,
anak-anak 76%). Skor Alvarado baik dikalibrasi pada pria di semua strata risiko (rendah
RR 1,06, 95% CI 0,87-1,28; menengah 1,09, 0,86-1,37 dan tinggi 1,02, 0,97 untuk1,08).
Skor over-memprediksi probabilitas apendisitis pada anak-anak di kelompok menengah
dan tinggi risiko dan pada wanita di semua strata risiko.
Kesimpulan: The skor Alvarado adalah berguna diagnostik 'aturan keluar' mencetak gol
pada titik potong dari 5 untuk semua kelompok pasien. skor ini juga dikalibrasi pada pria,
tidak konsisten pada anak-anak dan over-memprediksi probabilitas apendisitis pada
wanita di semua strata risiko.
Latar Belakang
apendisitis akut adalah penyebab paling umum dariabdomen akut yang membutuhkan
pembedahan, dengan risiko seumur hidupsekitar 7% [1]. Gejala apendisitis tumpang
tindih dengansejumlah kondisi lain membuat diagnosis tantangan,terutama pada tahap
awal dari presentasi [2].Pasien mungkin sesuai diprioritaskan dalam manajemen
alternative Strategi: jaminan, mengejar alternatifdiagnosis atau observasi / masuk ke
rumah sakit. Jikadirawat di rumah sakit, pencitraan yang tepat mungkindiperlukan
sebelum melanjutkan ke usus buntu [3].aturan prediksi klinis (CPRS) mengukur
diagnosis target gangguan berdasarkan temuan gejala utama,tanda-tanda dan tes
diagnostik yang tersedia, sehingga memiliki independen nilai diagnostik atau prognostik
[4]. Merekajuga dapat meluas ke pengambilan keputusan klinis jika probabilitasperkiraan
terkait dengan rekomendasi manajemen,dan selanjutnya disebut sebagai klinis aturan
keputusan. CPRS memiliki potensi untuk mengurangi diagnostic kesalahan,

meningkatkan kualitas dan meningkatkan tepatperawatan pasien [4]. Pada tahun 1986,
Alvarado dibangun 10-titik sistem penilaian klinis, juga dikenal dengan
singkatanMANTRELS, untuk diagnosis apendisitis akutkarena berdasarkan gejala, tandatanda dan tes diagnostik dipasien dengan dugaan apendisitis akut(Gambar 1) [5].Skor
Alvarado memungkinkan stratifikasi risiko dipasien dengan nyeri perut, yang
menghubungkanprobabilitas apendisitis untuk rekomendasi mengenaidebit, observasi
atau intervensi bedah [5].penyelidikan lebih lanjut, seperti USG dan
computedtomography (CT) scanning, disarankan saat probabilitas apendisitis berada
dalam kisaran menengah

[6]. Namun, jeda waktu, biaya tinggi dan ketersediaan variabelpencitraan prosedur berarti
bahwa Alvaradoskor mungkin alat bantu diagnostik berharga ketika usus buntudiduga
menjadi penyebab yang mendasari akutperut, terutama di negara-negara sumber daya
rendah, di manapencitraan bukanlah pilihan.Sebuah dokumen kebijakan klinis terbaru
dari AmerikaCollege of Emergency Physicians ulasan nilaimenggunakan temuan klinis
untuk memandu pengambilan keputusan di akutusus buntu [7]. Di bawah judul dari
Alvaradoskor, mereka menyatakan bahwa 'menggabungkan berbagai tanda danGejala ke
dalam sistem scoring mungkin lebih berguna dalammemprediksi ada tidaknya usus buntu

'.Meskipun bukan rekomendasi yang kuat, Alvaradoskor adalah satu-satunya sistem

penilaian yang disajikan dalamdokumen.Skor Alvarado awalnya dirancang lebih daridua
dekade lalu sebagai skor diagnostik; Namun, kinerjanyadan kesesuaian untuk
penggunaan klinis rutinmasih belum jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
melakukan sistematisreview dan meta-analisis studi validasiyang menilai skor Alvarado
untuk menentukan nyaKinerja (akurasi diagnostik atau diskriminasi didua potong-poin
yang biasa digunakan untuk pengambilan keputusan, dankalibrasi skor).

Seperti penelitian menunjukkan bahwa keakuratan Alvarado dipengaruhi oleh jenis

kelamin danusia [12/08], kami fokus analisis kami pada tiga terpisah kelompok pasien:
pria, wanita dan anak-anak.
Metode
sumber data dan strategi pencarian
Pencarian elektronik dilakukan pada PubMed (Januari1986-4 April 2011), EMBASE
(Januari 1986-4April 2011), perpustakaan Cochrane, MEDION dan BERANIdatabase.
Strategi pencarian disajikan sebagai diagram alirpada Gambar 2. Sebuah kombinasi kata
kunci dan MeSH istilah yang digunakan; 'Usus buntu' OR 'alvarado' OR,'Mantrels',

digunakan dalam kombinasi dengan 26 spesifik istilah untuk CPRS, termasuk 'skor
risiko', 'aturan keputusan','Nilai prediksi', 'skor diagnostik', dan 'aturan diagnostik'[13].
Sebuah pencarian kutipan dari artikel termasuk dilakukan menggunakan Google Scholar.
Referensi dari disertakanStudi juga hand mencari makalah yang relevan. Penulis kertas
baru-baru ini (2001 dan seterusnya) dihubungi ketika studi termasuk tidak melaporkan
data yang memadai untukmengaktifkan inklusi. Tidak ada batasan bahasa
ditempatkanpada pencarian.
Temukan studi
Untuk dimasukkan dalam penelitian ini, peserta harus direkrut dari departemen darurat
atau bedah lingkungan dan hadir dengan gejala sugestif dari akutusus buntu, termasuk
sakit perut, nyeri lepas,mual, muntah atau suhu tinggi. Setiap penelitian termasuk menilai
kinerja Alvaradoskor dibandingkan dengan pemeriksaan histologi lampiran setelah
operasi (standard referensi). Untukmereka yang tidak menjalani operasi usus buntu dan
histologispemeriksaan, rawat jalan lanjutan atau tidak ada presentasi berulangdigunakan
sebagai ukuran hasil alternatif.Untuk dimasukkan, penelitian harus melaporkan hasil
dengan carabahwa data diperbolehkan untuk diambil untuk baik diagnostikanalisis
akurasi uji skor Alvarado dipoin cut tertentu atau analisis kalibrasi. Studiyang berfokus
pada pasien hamil dikeluarkan.Dua pengulas (RO dan FO'R) menyelesaikan
reviewproses. Kriteria inklusi didefinisikan a priori.Mereka meninjau judul dan abstrak
secara independen dansetelah diskusi memutuskan yang artikel harusUlasan penuh.
artikel teks lengkap ditinjauindependen oleh pengulas sama dan perbedaan pendapat
apapundiselesaikan dengan diskusi.
penilaian kualitas, ekstraksi data dan statistic analisis penilaian kualitas kertas
dimasukkan dinilai menggunakan QUADAS (penilaian kualitas studi diagnostic akurasi
termasuk dalam tinjauan sistematis) danrisiko table bias dalam 5 software dari
manajerCochrane kolaborasi [14,15]. Ringkasankualitas kertas termasuk disajikan pada
Gambar 3.penilaian kualitas dilakukan secara independen oleh duapeneliti (RO sebuah
FO'R) dan perselisihan apapun yang diselesaikan dengan diskusi dengan penyidik ketiga
(KO'B).
akurasi diagnostik skor AlvaradoUntuk akurasi diagnostik (kinerja diskriminasi)dari skor
Alvarado, data yang diambil dan 2 2 tabel dibangun untuk penggunaan skor sebagai
kriteriauntuk masuk (skor 1-4 vs skor 5 sampai 10, Gambar1) dan sebagai kriteria untuk
operasi (skor 7 sampai 10 vsskor 1-6, Gambar 1). ekstraksi data dilakukansecara
independen oleh dua pengulas (RO dan FO'R) danData dibandingkan. Sebuah model
random-efek bivariat adalahdigunakan untuk menghitung sensitivitas diagnostik
ringkasan danspesifisitas yang memungkinkan untuk heterogenitas di luarkesempatan
sebagai akibat dari perbedaan klinis dan metodologisantara studi untuk
diperhitungkan.Heterogenitas dinilai menggunakan varians dari logitsensitivitas berubah
dan spesifisitas, di mana lebih kecilnilai menunjukkan kurang heterogenitas di studi.
HSROC(Hirarkis Ringkasan penerima operasi karakteristik)kurva juga dibangun dengan
kepercayaan 95%

daerah yang menggambarkan presisi dengan yang dikumpulkannilai-nilai yang

diperkirakan dan daerah prediksi 95%, yang menggambarkanjumlah antara-studi variasi.
Analisisdilakukan dengan menggunakan software STATA (StataCorp LP,College Station,
TX, 77845, USA), menggunakan "metandi"perintah [16,17].
analisis kalibrasi skor Alvarado
Studi derivasi awal skor Alvarado adalahdigunakan sebagai model prediktif terhadap
yang semua validasiStudi dibandingkan [5]. Jumlah pasiendidiagnosis dengan usus buntu
seperti yang diperkirakan oleh Alvarado score (memprediksi peristiwa) dibandingkan
dengan yang sebenarnyajumlah pasien dengan apendisitis (peristiwa yang diamati)di
setiap studi validasi. Analisis dilakukan secara terpisah di tiga strata risiko Alvaradoskor
(risiko rendah, skor 1 sampai 4; risiko menengah,skor 5-6; dan berisiko tinggi, skor 7-10)
(Gambar 1).Dalam setiap strata risiko, masing-masing tiga studi utama populasi, pria,
wanita dan anak-anak dianalisis secara terpisah [8,10-12,18].
Hasil dari penilaian kalibrasi disajikan sebagai rasio risiko (RR dengan interval
kepercayaan 95%) dan diilustrasikan sebagai plot hutan. RR <1,00 menunjukkanunderprediksi usus buntu oleh skor (diamati jumlah usus buntu lebih besar dari yang
diperkirakannomor) dan RR> 1,00 menunjukkan over-prediksiusus buntu oleh skor
(diamati nomor dengan usus buntukurang dari jumlah yang diperkirakan). RR = 1
menunjukkankalibrasi cocok antara diamati dannomor diprediksi. Ulasan Manajer 5
perangkat lunak darikolaborasi Cochrane digunakan untuk melakukananalisis
dikumpulkan, menentukan heterogenitas dan menghasilkanplot hutan. RRS dengan
mereka 95% CI dihitungdengan metode Mantel-Haenszel (M-H). Sebuah
randomeffectsModel digunakan dan heterogenitas dinilai oleh I2statistik.Prevalensi
diselidiki sebagai sumber heterogenitasdalam analisis subkelompok. Studi yang
dichotomised,berdasarkan prevalensi mereka, sebagai tinggi ataulebih rendah dari studi
derivasi Alvarado ini; efek padaheterogenitas dan kalibrasi skor yang jugadiselidiki.

Hasil
Pencarian literatur menghasilkan> 3.000 judul dan abstrakuntuk skrining. Teks lengkap
dari 91 artikel bertemu kelayakankriteria, dan artikel tersebut diambil (Gambar2). Tiga
puluh tujuh artikel yang termasuk dari pencarian,dan lima artikel lebih lanjut yang
diambil setelah kutipanmencari, dengan total 42 artikel memenuhi inklusikriteria. Studi
ini melibatkan berasal dari varietaspengaturan dan negara (Tabel 1). Sembilan studi
mengambilmenempatkan di bangsal bedah; tiga studi hanya ditentukan bahwapasien
dirawat di rumah sakit, semua studi yang tersisa adalahdilakukan dalam suasana gawat
darurat. Terperincikarakteristik dari semua studi termasuk disajikan dalamTabel 1.
Hasil penilaian kualitas ditunjukkan pada Gambar3. Kualitas keseluruhan dari studi
termasuk dianggapditerima untuk sebagian besar barang-barang berkualitas. Itupenilaian
dari variabel klinis menyusunskor Alvarado dan standar referensi untuk diagnosis(Hasil
histologis usus buntu yang) diinterpretasikanindependen dalam kebanyakan studi.
retrospektifStudi jarang dilaporkan jika pencetak gol itu menyadaridiagnosis akhir
(assessment buta). Kualitas item,'Waktu antara tes', adalah waktu antara administrasiskor
Alvarado dan memverifikasi diagnosis denganpatologi atau tindak lanjut dan sangat
buruk dilaporkan. Sebagaibagian dari kriteria inklusi, semua studi telah
mengkonfirmasidiagnosis apendisitis pada orang-orang yang menjalanipembedahan usus
buntu; Namun, tindak lanjut dari mereka dibuangmiskin di sebagian besar studi (item
'Semua diverifikasidengan mengacu test ').
akurasi diagnostik skor Alvarado
Skor Alvarado diskriminasi serta observasi /kriteria penerimaan (titik potong dari 5)
dengan mencapaisensitivitas menggenang tinggi 99% keseluruhan (n = 28 studi,
[5,8,10,18-42]) dan dalam studi di mana data tersedia,itu juga dilakukan baik dalam
analisis subkelompok untuk pria,wanita dan anak-anak (pooled sensitivitas: 0.96 untuk
pria,n = 5 [23,30,33-35]; 0.99 untuk wanita, n = 5[23,30,34,35,43] dan 0,99 untuk anakanak, n = 9[10,21,23,27,28,30,40-42]) (Tabel 2 dan tambahan berkas 1- Gambar S1).
Pada pasien dengan Alvarado lebih tinggiskor (titik potong dari 7, kriteria untuk operasi),
dikumpulkanHasil akurasi diagnostik harus lebih terbatas klinisNilai (pooled spesifisitas
untuk semua studi 0.82, n = 29,[5,8,10,11,18-25,27-32,34-38,41,42,44-47]), dengan
dikumpulkankekhususan mulai dari 0.57 untuk analisis subkelompoklaki-laki (n = 6,
[9,23,30,34,35,45]), 0,73 untuk analisis subkelompokperempuan (n = 7, [9,23,30,3335,45]) dan 0,76 untukanalisis subkelompok anak (n = 9,[10,21,23,27,28,30,41,42,47])
(Tabel 2 dan tambahan berkas1 - Gambar S1).Secara keseluruhan, heterogenitas tinggi
ketika semua studi yangtermasuk dan terutama tinggi pada subkelompok anakseperti
yang ditunjukkan oleh logit varians berubahsensitivitas dan spesifisitas (Tabel 2) dan
prediksielips pada kurva SROC berkas tambahan 1 - GambarS1).Kalibrasi skor
AlvaradoSkor Alvarado dilakukan baik di semua tiga risikostrata untuk pria: (resiko RR
rendah 1,06, 95% CI 0,87-1,28;risiko menengah 1,09, 0,86-1,37 dan berisiko tinggi
1,02,0,97-1,08). Pada wanita, ada over sistematis prediksi di semua strata risiko: risiko
rendah (RR 5.35, 2.17 untuk 13,19), risiko menengah (RR 1,82, 1,20-2,78) dan
berisiko tinggi (RR 1,14, 1,04-1,25). Pada anak-anak, ada

tren non-signifikan terhadap over-prediksi di

rendah strata risiko (5,03, 0,52-48,82) dan signifikan
lebih-prediksi dalam kategori risiko menengah (1,81,
1,13-2,89) dan berisiko tinggi strata (1,13, 1,01-1,27)
(Angka 4, 5, 6). Heterogenitas dalam hal betweenstudy
diprediksi / diamati risiko estimasi rasio jelas
pada anak-anak di semua strata risiko dan pada wanita pada tinggi
risiko (I2> 50%), dan, perkiraan karena itu, ini dikumpulkan
harus diperlakukan dengan hati-hati.

TambahanFile 1 - Gambar S2), kategori prevalensi tinggiterdiri dari enam

studi [9,10,23,32,37,39] - skordiprediksi dengan baik dalam kelompok ini dan
heterogenitas itudi bawah 50% pada kelompok risiko tinggi dan rendah (RR risiko
rendah0,65, 95% CI 0,25-1,75, I2 = 34%; risiko menengahRR 0,99, 95% CI 0,70-1,40, I2
= 72%; RR berisiko tinggi0.99, 95% CI 0,96-1,02, I2 = 0%). Prevalensi
rendahsubkelompok terdiri dari 24 studi, ada yang signifikanoverprediction di semua
strata risiko; Namun, heterogenitasadalah sangat tinggi (I2 = 78% sampai 85%)
menyatakanbahwa faktor-faktor lain, mungkin usia dan jenis kelamin, kontribusike
tingkat heterogenitas yang tinggi dalam kelompok ini. Sayangnya,tidak cukup penelitian
memiliki usia dan jenis kelamin informasiuntuk memungkinkan kita untuk melakukan
analisis subkelompok lanjut.Diskusitemuan utamatinjauan sistematis ini menunjukkan
bahwa skor Alvarado dititik potong dari 5 berkinerja baik sebagai "mengesampingkan"
CPR disemua kelompok pasien dengan dugaan apendisitis. menggenangakurasi
diagnostik dalam hal "yang berkuasa di" apendisitispada cut-titik tujuh poin tidak cukup
spesifikdalam setiap kelompok pasien untuk melanjutkan langsung ke operasi. Dihal
kalibrasi, yang diamati, diprediksi perkiraan dilaki-laki menunjukkan skor yang baik
dikalibrasi di semua risikoStrata. Penerapan skor Alvarado pada wanitaover-memprediksi
probabilitas apendisitis di semuastrata risiko dan harus digunakan dengan hati-hati.
Ituvaliditas skor Alvarado pada anak-anak itu tidak meyakinkan;analisis kalibrasi

menunjukkan tingkat heterogenitas yang tinggidi semua strata risiko. validasi lebih
lanjutStudi yang diperlukan sebelum pelaksanaan klinisskor Alvarado untuk kelompok
usia ini bisa menjadidirekomendasikan.implikasi klinisSebuah dokumen kebijakan klinis
terbaru dari AmerikaCollege of Emergency Physicians Ulasan nilaimenggunakan temuan
klinis untuk memandu pengambilan keputusan di akut usus buntu [7]. Mereka
menyatakan bahwa menggabungkan berbagai tandadan gejala, seperti dalam skor
Alvarado, mungkin lebihberguna dalam memprediksi ada tidaknya usus buntu.tinjauan
sistematis ini mendukung penggunaanskor Alvarado sebagai CPR triase yang dapat
diterapkan untuk'Mengesampingkan' usus buntu pada skor di bawah lima poin
(sensitivitas94% sampai 99%), tetapi tidak sebagai 'aturan dalam' untuk usus
buntu.Pasien dengan skor kurang dari 5 dapat dipertimbangkan untukdebit dengan syarat
bahwa waspada tunggu dan penilaian ulangmungkin diperlukan jika gejala mengubah
ataumemburuk. Keuntungan dari menerapkan Alvaradoskor dengan cara ini adalah
bahwa sumber daya dalam hal mengakuipasien ke rumah sakit atau melakukan pencitraan
diagnostikdapat disediakan untuk pasien scoring-risiko yang lebih tinggi.
SepertiPendekatan mungkin sangat berguna dalam pengaturan sumber daya rendahdi
mana tes diagnostik terbatas atau tidak tersedia[38].Berdasarkan hasil review ini,
Alvarado skorpada cut-off dari lima poin lebih baik dibandingkan denganCPRS lain yang
digunakan dalam praktek klinis. Ottawa pergelangan kaki

dan aturan lutut mewakili "mengesampingkan" CPRS dari samasensitivitas

tinggi yang digunakan di departemen daruratuntuk memutuskan apakah pasien harus
dirujuk untuk radiografiuntuk menentukan apakah pergelangan kaki atau lutut mereka
retak. Itupenerapan CPRS ini adalah untuk mengidentifikasi pasiendengan risiko yang
sangat rendah dari fraktur, di mana fraktur dapatpercaya diri dikesampingkan dan pasien
dapat dipulangkantanpa pencitraan yang tidak perlu. Untuk tujuan ini, itu adalahpenting
bahwa CPRS tersebut memiliki sensitivitas yang tinggi. metaanalisisvalidasi studi
menunjukkan aturan ini mencapaisensitivitas tinggi yang sebanding dengan skor
Alvaradopada cut-off dari lima poin (pergelangan kaki aturan - 97,6% [48], lututAturan 98,5% [49] dan skor Alvarado di cut-off dari limapoin - 99%).Penggunaan skor Alvarado
sebagai 'aturan dalam' CPR untukoperasi pada titik potong dari 7 tidak didukung oleh
diagnostik kamiHasil uji akurasi. Analisis kami menunjukkan bahwaskor Alvarado

memiliki moderat untuk sensitivitas tinggi (semuamempelajari 82%, pria 88%,

perempuan 86% dan anak-anak 87%)dan spesifisitas moderat (semua studi 81%, pria
57%,perempuan 73% dan anak-anak 76%), menunjukkan hal itu tidak cukupakurat untuk
memerintah di atau mengesampingkan operasi (Tabel 2).Namun, beberapa penelitian
melaporkan bahwa penerapanskor Alvarado sebagai kriteria keputusan tunggal untuk
operasi(Cut titik 7) menghasilkan tingkat usus buntu negatif13,3%, 15,6%, 16,2% dan
14,3%, masing-masing, tanpapeningkatan perforasi [11,20,29,35]. Hal ini
sebandingdengan penilaian klinisi dalam laporan lainnya(17,1%, 12%, 12,5% dan 11%)
[5,8,19,27]. sebuah Alvaradoskor 7 berguna untuk mengidentifikasi mereka yang
berisiko tinggiapendisitis akut yang memerlukan konsultasi bedah ataupencitraan
diagnostik lebih lanjut, itu tidak boleh digunakan sebagaikriteria tunggal untuk
memerintah dalam operasi di setiap kelompok pasien.Selama 10 tahun terakhir,
pencitraan diagnostik oleh CTmemindai dalam diagnosis apendisitis telah menjadi
umumpraktek. Di beberapa pusat lebih dari 90% dari pasienmenyajikan dengan dugaan
apendisitis menjalani CT pencitraan.CT memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi
untukdiagnosis apendisitis dan sangat mengurangitingkat usus buntu negatif. Namun,
beberapa penelitiantelah menunjukkan bahwa penggunaan CT tidak selalumengubah
manajemen klinis pasien, terutamapada mereka yang berisiko tinggi [33,50]. CT
pencitraan juga dapat menundawaktu operasi dan, oleh karena itu, dapat
meningkatkanrisiko berikutnya perforasi [51]. Menilai penggunaanskor Alvarado dan CT
pencitraan sebagai rangkaian diagnostikinvestigasi pada semua jenis hasil
adalahdibenarkan.Terakhir, hasil tinjauan sistematis iniimplikasi penting di negara-negara
sumber daya yang rendah. Pertama,di pengaturan sumber daya rendah di mana keputusan
untuk beroperasimungkin didasarkan pada penilaian klinis, yang Alvarado
skormenyediakan alat triase yang akurat dan konsisten untuk memerintahout usus buntu
dan mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi yangakan mendapat manfaat paling
banyak dari masuk ke rumah sakit.Kedua, skor Alvarado bisa berfungsi sebagai
disederhanakanalat untuk dokter darurat untuk stratifikasipasien untuk rujukan untuk
konsultasi bedah.Konteks penelitian lainnyaMeskipun skor Alvarado dikembangkan
dalam campuranpopulasi jenis kelamin, rasio laki-laki terhadap perempuan adalah 1,4:
1dan skor telah kemudian terbukti melakukanburuk bila diterapkan wanita usia subur[811]. Hal ini juga mungkin bahwa kerugian tertentu diagnostikInformasi mungkin terjadi
karena dichotomisationketika skor awalnya dibangun di derivasibelajar. Nyeri perut pada
wanita adalah diagnostik amenantang gejala karena ada kemungkinan lebih
diagnostikselain dari usus buntu, seperti radang panggulpenyakit dan patologi ginekologi
lainnya.skor alternatif risiko atau CPRS, seperti Lindeberg [52],Eskelinen [53] dan Fenyo
[54] skor untuk usus buntu,memiliki nilai numerik yang berbeda untuk gejala
tergantungapakah pasien laki-laki atau perempuan [55]. VanCara, Teicher dan
Arnbjornssion skor mencakup jenis kelaminsebagai salah satu komponen mereka [55].
Dari catatan, Ohman et al.[55] melaporkan bahwa skor Alvarado mengunggulimasingmasing nilai lainnya.Membedakan appendicitis dari penyebab lain darisakit perut pada
anak-anak juga menantang, terutamapada anak-anak muda yang tidak dapat
mengartikulasikan bagaimana merekamerasa atau di mana rasa sakit. Ada juga
variasidalam menyajikan gejala dan hal ini sering sulit untuk memperolehpresentasi
klasik [2]. Penggunaan gejala dantanda-tanda untuk mengidentifikasi anak-anak yang
berisiko apendisitis akutsangatlah menarik sebagai pencitraan diagnostikmenggunakan

CT scan memperlihatkan anak-anak untuk radiasi pengiondan akurasi diagnostik USG

masih belum pasti[7]. Sebuah tinjauan baru-baru menemukan bahwa "demam" pada anak
adalahsingle tanda yang paling penting yang terkait dengan radang usus buntu,diikuti
oleh Nyeri rebound dan migrasinyeri, menunjukkan bahwa skor Alvarado tidak
mungkinkebanyakan sistem penilaian yang sesuai untuk anak-anak sebagai gandapoin
mencetak gol untuk nyeri di kuadran kanan bawahdan leukositosis, tetapi hanya satu poin
untuk setiap semuatanda-tanda lain (Gambar 1) [2]. Ulasan ini juga melaporkanakurasi
sistem penilaian klinis, termasuk Alvaradoskor, dimana rasio kemungkinan untuk poin
cut dari 7dan 5 (berdasarkan pada tiga studi) adalah mirip dengan pooled kamiTitik
perkiraan (cut of 7, 3.1 dan 3.5; titik potong dari 5,0,05 dan 0,02, masing-masing). Dua
dari studi direview oleh Bundy et al. termasuk dalam ulasan ini[11,21].Kekuatan dan
kelemahan dari penelitian iniStudi kami memang memiliki sejumlah keterbatasan.
Pertama,meskipun biasanya terkait terutama untuk diskriminasi,beberapa derajat
kesalahan klasifikasi mungkin juga terjadisaat kalibrasi dianggap dengan
membandingkan prediksidibandingkan pasien yang diamati dengan usus buntu;
namun,mengingat tingkat kinerja yang tinggi diagnostik, secara keseluruhan(Terutama,
pada titik cut-off dari 5) ini muncultidak sepertinya.Kedua, sedang sampai tingkat
heterogenitas yang tinggi adalahditampilkan di seluruh studi termasuk dalam kedua
diagnostikuji analisis akurasi dan analisis kalibrasi (Tabel2, Gambar 4, 5, 6 dan
Tambahan berkas 1 - Gambar S1).Ada beberapa kemungkinan sumber untuk
heterogenitas,termasuk kesempatan; variasi dalam probabilitas pre-test;Kasus campuran
laki-laki, perempuan dan anak-anak; ambang batasakibat yang disebabkan oleh variasi
pengamat dalam pengukurantanda-tanda dan gejala; tidak ada yang aktif tindak lanjut
dari pasiendibuang dan faktor tak terduga lainnya. Kitaditujukan sejumlah sumbersumber potensial dari heterogenitasdengan melakukan analisis subkelompok. utamaFokus
dari makalah ini adalah analisis subkelompok sepertilaki-laki, wanita dan anak-anak.
Kinerjaskor telah ditunjukkan oleh orang lain [12/08] akan terpengaruh olehusia dan jenis
kelamin dan, karena itu, heterogenitas yang tinggi dalamHasil keseluruhan mungkin
karena spektrum jenis kelamin dan usiadari pasien dalam studi termasuk (misalnya,Tabel
2, semua studi, sensitivitas varians logit 3.37).Prevalensi apendisitis antara studi
validasiadalah sangat bervariasi (kisaran 32% sampai 91%, Tabel 1).Meskipun ini
diselidiki dalam subkelompok analisis suatudengan heterogenitas masih ada,
menunjukkan bahwafaktor lain berkontribusi terhadap heterogenitas dalam hal inianalisis
(file tambahan 1 - Gambar S2). Sayangnyaitu tidak mungkin untuk melakukan analisis
subkelompok lanjut berdasarkanusia, jenis kelamin dan prevalensi karena kurangnya
studidengan informasi ini. Akhirnya, sejumlah studidigunakan tidak masuk berulang
sebagai ukuran proksi negatifuntuk usus buntu. Kurangnya aktif tindak lanjut di iniStudi
mungkin telah menyebabkan kesalahan klasifikasi jika pasien disajikanke rumah sakit
yang berbeda. Ini mungkin telah menyebabkanpelaporan lebih rendah dari kasus usus
buntu, terutama dikelompok berisiko rendah, dan meningkat perkiraan kami
sensitivitasdan spesifisitas.Akhirnya, meskipun kami menggunakan up-to-date
sistematisstrategi pencarian, kita mengakui bahwa itu tidak lengkapdan mungkin, karena
dengan semua tinjauan sistematis,bahwa artikel yang relevan mungkin telah terjawab.
Seperti yang kita lakukantidak mencari literatur abu-abu, ada juga kemungkinanbias
publikasi, dengan studi negatif yang lebih kecil menjadidi bawah dilaporkan, yang
menyebabkan perkiraan meningkat sensitivitasdan spesifisitas dalam meta-analisis

kami.penelitian dan aplikasi dalam praktek klinis masa depanKriteria pemilihan dari
artikel termasuk yangluas dan mencerminkan sifat studi validasisendiri, menghasilkan
tingkat heterogenitas yang tinggiseluruh studi di beberapa strata risiko. Lebih
lanjutanalisis yang diperlukan untuk mengeksplorasi alasan di baliklebih-prediksi skor
Alvarado pada wanita. Seperti ituanalisis masa depan mungkin menyarankan cara untuk
menyesuaikan diprediksimemperkirakan sesuai dengan prevalensi penduduk diberbagai
pengaturan dan / atau kalibrasi ulang atau re-modelingdari skor itu sendiri, terutama
dalam pengaturan rendah prevalensi danpada wanita. Memperoleh data tingkat-individu
dari validasiStudi untuk melakukan meta-analisis rasio risikodapat melakukan
pendekatan seperti itu mungkin, terutama untukeksplorasi lebih rinci dari berbagai
sumberheterogenitas.kesimpulanStudi ini menunjukkan bahwa Alvarado skor
akuratmemprediksi usus buntu dan baik dikalibrasi pada pria. SebagaiAturan keputusan
untuk observasi / masuk, Alvaradoskor berkinerja baik sebagai 'menyingkirkan' kriteria
(sensitivitas tinggi).Sebagai aturan keputusan dalam kaitannya dengan operasiskor
Alvarado tidak dapat digunakan untuk 'aturan dalam' diagnosisusus buntu tanpa penilaian
bedah dan selanjutnyates diagnostik. Pasien yang dalam keadaan daruratdepartemen dan
dalam pengaturan perawatan primer, terutama dinegara-sumber daya yang rendah, bisa
mendapatkan keuntungan dari pelaksanaandari skor Alvarado sebagai keputusan
triageaturan.