objetivo

Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

INTRODUCCIN

El proceso de enfermera es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a los

problemas reales o potenciales de salud, para ello, se basa en un amplio marco terico. El
proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este marco a la prctica de
enfermera.
El proceso de enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener
informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad,
con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la
aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera.
El proceso de atencin de enfermera (PAE) exige del profesional habilidades y
destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir,
realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace necesario el
conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento. Todo esto
es indispensable para ayudar a los sujetos de atencin, a travs de la aplicacin
del proceso de enfermera, a alcanzar su potencial mximo de salud. El PAE
requiere una actividad especial y continua con el sujeto de atencin porque trata
de mejorar la respuesta humana.
La importancia del proceso de atencin de enfermera , como instrumento en la
prctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de
atencin: individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base para el
control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en
enfermera. Asegura la atencin individualizada, ofrece ventajas para el
profesional que presta la atencin y para quien la recibe y permite evaluar el
impacto de la intervencin de enfermera.
El trabajo que se presenta a continuacin detalla el desarrollo del Proceso De
Atencin De Enfermera , del paciente , M.P.F. de 72 aos ;encontrndose en el
servicio de Ciruga B
, cama N 13 ; con diagnsticos
:Disturbio
cerebrovascular hemorrgico (Hemorragia talamica , lbulo temporal y
subaracnoidea).La etapa de valoracin se obtuvieron los datos mas resaltantes
para determinar su situacin problema.

El profesional de enfermera debe estar adiestrado en el uso del desarrollo de

diagnsticos dirigidas al desarrollo de relaciones teraputicas , con el objetivo de
satisfacer necesidades del paciente .

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

Con este informe podemos desarrollar conocimientos , destrezas , habilidades as

como tambin nos familiarizamos con las funciones y tcnicas que realiza un
profesional de enfermera sobre toda esta practica nos permite adquirir
experiencia y desenvolvernos en las diferentes situaciones que afrontamos en el
campo profesional.

VALORACIN

1.1.- DATOS DE FILIACIN:

Nombre y apellidos
:
Sexo
:
Edad
:
Religin
:
Estado civil
:
Nmero de hijos
:
Ocupacin
:
Condicin ( asegurado)
Lugar de nacimiento :
L. Procedencia
:
Fecha de ingreso
Fecha de entrevista
:
Servicio
:
N de cama
:
Dx.Mdico
:

Mara Pasache de Fernndez .

Femenino .
72 aos .
Testigo de Jehov .
Viuda .
12 hijos.
Ama de casa .
:
Asegurado.
Catacaos .
Piura.
: 1 de julio 2005.
15 de julio de 2005.
Ciruga B.
13
D.C.V Hemorrgico.

.- .- RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA :

Enfermedades graves y leves :

H.T.A.

objetivo
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Intervenciones quirrgicas

Resultado Esperado
:

Intervenciones

Ninguna

Hospitalizaciones

: 1

Hospitalizaciones

: 1

1.2.- .- RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA :

Enfermedades graves y leves :

H.T.A.

Intervenciones quirrgicas

Ninguna

Hospitalizaciones

: 1

Alergia a frmacos

: No presenta.

Enfermedad actual
Inicio
:Hace 15 das la paciente ingresa por el
servicio de emergencia de Hospital Jos Cayetano Heredia por
presentar cefalea , nauseas y vmitos .

Signos y sntomas
:Presencia de cefalea intensa ,
hipertensin , nauseas y vmitos persistentes .

objetivo
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Resultado Esperado

Intervenciones

Exmenes (Ver anexo 01)

1.2.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES :

Estado de salud de los familiares :

4.1 Padre

4.2 Esposo

: En buenas condiciones de salud .

: En buenas condiciones de salud .

4.3Hijos : En buenas condiciones de salud.

1.2.2.- MEDICACIN :

FECHA
14/07/05

MEDICACIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dieta licuada por SNG VT:2000cc x 4 tomas.

CFV BHE.
Dextrosa 5%A.D 1000cc +CLNa 20% +Cl K 20% .
Clindamicina 600mg c/8horas.
Nebulizaciones C/ 4 horas.
Nimodipino 1 tab. V.O c/8h.
Epamin 100mg x SNG c/8h.

objetivo
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Resultado Esperado

Intervenciones

8. Fisioterapia respiratoria mas aspiraciones de secreciones .

9. Cambios de posicin C/2horas
15/07/05

1. Dieta licuada por SNG VT:2000ml x 4 tomas.

2. CFV BHE .
3. Dextrosa 5%A.D 1000cc +CLNa 20% +Cl K 20% .
4. Clindamicina 600 mg c/8horas.
5. Nebulizaciones C/ 4 horas.
6. Nimodipidno 1 tab. V.O c/8h.
7. Epamin 100 x SNG c/8h.
8. Panadol 500mg x SNG PRN.
9. Nebulizacin C/4H.
10.Aspiracin de secreciones C/ 4H.
11.Fisioterapia respiratoria

1.2.3.- INFORMACIN ACERCA DE INGESTA DE ALCOHOL , DROGAS , CONSUMO

DE TABACO :
No.

1.3.- EXAMEN FISICO :

1.3.1.-EXPLORACIN DE LOS SIGNOS VITALES

Presin:170/90 mmhg
Pulso :68 pulsaciones por minuto
Temperatura :37 C
Frecuencia R. :32 respiraciones por minuto
Saturacin de oxigeno: 94%.

1.3.2.-EXPLORACIN CEFALOCAUDAL

objetivo
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Resultado Esperado

Intervenciones

Cabeza :
El crneo es redondo con prominencias por delante y por
detrs , en la regin frontal y occipital , respectivamente.

Sistema neurolgico: Con escala de Glasgow de 9 puntos .

Cara :
Simtrica y redonda.
Facie decada y plida.

Cabello :
Presenta cabello opaco , pajoso y desarreglado.

Ojos :
Pupilas isocricas y fotorreactivas.

Odos :
Las orejas del paciente se tornan suaves , firmes y mviles .
Presencia de cerumen.

Nariz
Presencia de sonda nasogstrica en fosa nasal derecha
alimentacin enteral(volumen 2000cc) .

, para

En la nariz no hay presencia de dolor , masa o desviaciones

.Habitualmente son firmes y estables.

Boca:
Labios resecos .
No presenta dentadura en maxilar inferior .
Dientes con presencia de sarro y caries en maxilar superior..

objetivo
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Resultado Esperado

Intervenciones

Cuello :
No hay presencia de ganglios inflamados.
Presencia de tubo de traqueotoma con oxigeno permanente a 7Lt
por minuto con un FIO2 36%.

Trax y Pulmones :
Con frecuencia cardiaca de 68 latidos por minuto.
Con frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto .
Al momento de auscultar ruidos roncantes en ambos campos
pulmonares.
Presencia de
en traquea.

abundantes secreciones sanguinolentas y densas

Presencia de catter venoso central perfundiendo Dextrosa al 5%

mas agregados ( 1 amp hipersodio y 1 amp. Kalium ).

Abdomen:
Distendido y blando .
A la auscultacin con presencia de ruidos hidroaereos.

Genito urinario :
Presencia de sonda foley ; drenando un volumen de 200 cc en 6
horas de orina colrica .Para evacuacin intestinal uso de paales.

Miembros superiores :
Presencia de uas largas y sucias de las manos.
Presencia de edema con fovea de +/+++ en ambos miembros
superiores
Hemiparesia en miembro superior izquierdo.

Miembros inferiores :
Presencia de uas largas de los pies.
Presencia de edema con fovea de ++ /+++en miembros
inferiores izquierdo .
Hemiparesia en miembro inferior izquierdo.

objetivo
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Resultado Esperado

Intervenciones

Piel :
A la inspeccin piel reseca .

1.4.- VALORACIN DE LOS PATRONES DE LA VIDA DIARIA

objetivo
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Resultado Esperado

Intervenciones

1.4.-SITUACIN PROBLEMA :

15 de Julio

Hora:9:00am

Paciente adulto mayor M.P.F .de 72 aos de edad de sexo femenino , en su

quinceavo da de hospitalizacin en la cama N 13 del servicio de Ciruga B
del Hospital III Jos Cayetano Heredia .

Paciente en posicin semifowler , adelgazada(peso habitual de 70Kg y peso actual de 60

Kg) ,plida y afsica ;con un Glasgow de 9 puntos ,inconsciente , con oxigeno a travs de
tubo de traqueotoma (7 Lt por minuto con un FIO2 de 36%) ; ruidos roncantes en ambos
campos pulmonares y con abundantes secreciones sanguinolentas y densas en traquea .
Presenta cabello opaco , pajoso y desarreglado ,presencia de cerumen ; con
sonda nasogstrica de un da en fosa nasal derecha para alimentacin enteral
(2000cc dieta licuada)
; labios resecos ,no presenta dentadura en maxilar
inferior y en superior , dientes con sarro y caries .
Presencia de catter venoso central perfundiendo Dextrosa al 5% a 10gts x ;
edema con fovea +/+++ y hemiparecia en miembros superior izquierdo ;edema
con fovea ++/+++ y hemiparesia en miembro inferior izquierdo ; con presencia
de uas largas de manos y pies y piel reseca .

Paciente con sonda foley de cinco das , drenando un volumen de 200cc de orina
en 6 horas de aspecto colurica y presencia de paal para evacuacin intestinal.

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

Presin:170/90 mmhg.
Frecuencia R. :32 respiraciones por minuto
Saturacin de oxigeno: 94 con oxigeno.
Anlisis de laboratorio :

Hb: 8.00g/dl.(disminuida)
PO2: 72.9 mmHg (disminuida)
PCO2 : 28.5 mmHg (disminuida)
CHCO3 : 18.8 mmol/L (disminuida)
Eritrocitos :3.23 mill/mm3 (disminuida)
Htc : 30% (disminuida)
Plaquetas : 110.00 mil/mm3 (disminuida)
Linfocitos :5.00 % (disminuida)

Balance Hdrico :

-1250 en 24 horas .
La hija de la paciente M.P.F. define como delicado el estado de salud de su
madre debido a la gama de complicaciones que se le han presentado a
consecuencia de la hipertensin .

DIAGNOSTICO

2.1.- ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:

Paciente adulto mayor M.P.F .de 72 aos de edad de sexo femenino , en su

quinceavo da de hospitalizacin en la cama N 13 del servicio de Ciruga B
del Hospital III Jos Cayetano Heredia .
Paciente en posicin semifowler , plida y afsica ;con un Glasgow de 9 puntos
,inconsciente por causa de Derrame cerebro vascular Hemorrgico, entendiendo

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

como tal a una enfermedad que sucede cuando los vasos sanguneos que
suministran el cerebro se rompen y sangran. Cuando una arteria sangra dentro
del cerebro las clulas y los tejidos de ste no reciben oxgeno ni nutrientes.
Adems, aumenta la presin en los tejidos circundantes y aparecen irritacin e
hinchazn. Aproximadamente el 20 por ciento de los derrames cerebrales se
producen como consecuencia de una hemorragia. El Derrame cerebro vascular
Hemorrgico es causado por Hipertensin, Aterosclerosis ,enfermedad del
corazn ,Aneurisma ,Diabetes , Alcohol y tabaco , Obesidad ,sin embargo, hay
otras que son desencadenas por otras enfermedades, y por lo que son
denominadas secundarias. Entre estos otros procesos se encuentran: Anomalas
vasculares, es decir, malformaciones a nivel de las arterias y venas ,Alteraciones
arteriales , Hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes ,Hemorragias
asociadas a la toma de diferentes medicamentos o drogas: cocana, anfetaminas
y otros Traumatismos cerebrales .En consecuencia esta enfermedad acompaar
posteriormente Parlisis (hemiplejia , paraplejia), Parlisis parcial Espasmos,
flacidez o debilidad muscular ,dificultad para caminar y balanceo, dificultad
intelectual y cognoscitiva (pensamiento, entendimiento etc.) dificultad para
hablar , disturbio de la memoria (demencia vascular) debilitacin de la
sensibilidad, disfuncin de la vejiga e intestinos y disminucin o prdida del
apetito sexual .
Durante la exploracin fsica ,en genito urinario presencia de sonda foley ,
drenando un volumen de 200cc de orina en 6 horas , adems presenta
hemiparecia en miembros superior izquierdo y en miembro inferior izquierdo .

La hija de la paciente M.P.F. define como delicado el estado de salud de su

madre debido a la gama de complicaciones que se le han presentado a
consecuencia de la hipertensin .

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

2.2.- FORMULACIN DE DIAGNOSTICOS:

Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con acumulo de

secreciones secundario a disfuncin de los msculos respiratorios
evidenciado por ruidos roncantes en ambos campos pulmonares ; con
presencia de abundantes secreciones sanguinolentas y densas
en
traquea ; frecuencia respiratoria de 32
respiraciones por minuto y
saturacin de oxigeno de 94 con oxigeno .

Exceso de volumen de lquidos relacionado con aumento del contenido

total de sodio orgnico por compromiso de los mecanismos reguladores
secundario a afectacin neurolgica evidenciado por edema con fovea + /
+++ en miembros superior izquierdo ;edema con fovea ++/+++ en
miembro inferior izquierdo , balance hdrico -1250 en 24 h, sonda foley de
cinco das drenando un volumen de 200cc de orina en 6 horas, presin
arterial 170/90.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con hiperventilacin secundario a

sobrecarga hdrica evidenciado por 32rpm ,PCO2 28.50 mmHg , PO2 72.9
mmHg ,CHCO3 18.8mmol/L ,Hb 8 g/dl , Htc 30% , eritrocitos 3.23
mill/mm3 .

Alteracin de la nutricin inferior a los requerimientos corporales

relacionado con incapacidad para digerir evidenciado por peso corporal
inferior en un 20 % ( 60Kg) , con sonda nasogstrica de un da en la fosa
nasal derecha para alimentacin (2000cc dieta licuada ) , Hb 8g/dl, plida
,labios resecos y piel reseca.

Dficit del autocuidado Bao / higiene relacionado con deterioro

neuromuscular secundario a inadecuado aporte de oxigeno al cerebro
evidenciado por piel reseca ,odos con presencia de cerumen ,dientes con
sarro y caries , cabello opaco , pajoso y desarreglado ,uas largas de
manos y pies.

Alteracin de las barreras protectoras relacionado con pancitopenia

evidenciado por , eritrocitos 3.23 mill/mm3 , Plaquetas 110.00 mil/mm3
,Linfocitos 5.00 % .

Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con disfuncin

neuromuscular secundario a inadecuado aporte de oxigeno al cerebro
evidenciado por paciente afsica.

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro neuromuscular

evidenciado por hemiparecia izquierda .

Afliccin crnica relacionado con acontecimientos desencadenantes

evidenciado por verbalizacin de La hija de la paciente M.P.F. define como
delicado el estado de salud de su madre
debido a la gama de
complicaciones que se le han presentado a consecuencia de la
hipertensin .

Riesgo de aspiracin relacionado con alimentacin por sonda .

Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado
inmovilizacin fsica .

con

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

PLANIFICACIN

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

La paciente mantiene sus vas

areas limpias y libres de
secreciones
durante
su El proceso de valoracin mediante
auscultacin nos permite determinar
hospitalizacin.

la
el
funcionamiento y ventilacin de los pulmones
, tanto como los ruidos pulmonares y as
poder describir la patologa.

La posicin semifowler permite una mayor

1.- Limpieza ineficaz de las vas areas
expansin de los pulmones.
relacionado con acumulo de secreciones
secundario a disfuncin de los msculos
respiratorios
evidenciado
por
ruidos
roncantes en ambos campos pulmonares ;
con presencia de abundantes secreciones
sanguinolentas y densas
en traquea ;
frecuencia
respiratoria
de
32
respiraciones por minuto y saturacin de
La administracin de oxigeno mejora el intercambio oxigeno de 94 con oxigeno .

gaseoso y reduce el trabajo respiratorio.

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

5.Se
administra La nebulizacin servir al paciente para la
nebulizacin
segn fluidificacin de las secreciones , permitindole la
ausencia de agentes que obstaculicen en el
indicacin.

desarrollo del bienestar del paciente.

La aspiracin es una tcnica que permite

limpiar las vas areas y se produzca una
6.-Se
aspira
adecuado pasaje de oxigeno .
secreciones
despus
de cada nebulizacin y La
aspiracin
permite
mantener
la
en el momento que lo permeabilidad de las vas areas .
requiera .

7.Se
valora las
caractersticas de las
secreciones : cantidad
color , consistencia ,
olor.

El valorar las caractersticas de las

secreciones nos permite determinar el
aspecto y si esta produciendo una infeccin.

La frecuencia respiratoria ayuda a verificar si

el paciente esta respirando entre los
parmetros normales y as poder tomar
8.- Se controla la acciones inmediatas y lograr su estabilidad
frecuencia respiratoria respiratoria.
y
saturacin
de
oxigeno.

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

La percusin sobre la superficie de la pared

torcica enva ondas de amplitud y
frecuencia variable a travs del trax .
9.Se
realiza
fisioterapia
respiratoria
,
percusin y vibracin
en zona determinada
de auscultacin.

Estas ondas permiten modificar la

consistencia del esputo o desprenderlo de
las paredes de las vas areas .
La vibracin aumenta la velocidad y la
turbulencia del aire exhalado facilitando la
eliminacin de secreciones.

La educacin a la familia nos ayuda a que

colabore en la recuperacin del paciente .

10.- Se educa a la
familia
para
que
realicen
fisioterapia
respiratoria
explicndole
y

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones
ensendole
procedimiento.

11.- Se registra las

acciones realizadas
con el paciente.

Base Cientifica
el El registro es una fuente de datos valiosa
muy utilizada por todos los miembros del
equipo de atencin sanitaria .Sus objetivos
son la comunicacin del proceso de
enfermera .

OBJETIVO
objetivo

RESULTADOS
ESPERADOS
Resultado Esperado

ACCIONES

BASE CIENTIFICA

Intervenciones

Base Cientifica

La paciente disminuir el 1.- La paciente presenta

exceso
de
lquidos un
balance
hdrico
1.- Se abre hoja de La hoja de balance hdrico permite mantener
normal.
acumulados.
balance hdrico , para una evaluacin continua del estado de
2.- La paciente presenta cuantificar las ingestas hidratacin del paciente para prevenir
alteraciones severas del equilibrio.
una presin arterial y excretas .

dentro de los rangos

normales .

2.- Se Controla
funciones vitales .

El control de las funciones vitales nos puede

alertar sobre posibles alteraciones del
las equilibrio hidroelectrolitico.

Evaluar el llenado de las manos nos permite

determinar la existencia de una deficiencia de
volumen o de un exceso de lquidos .La valoracin
3.- Se evala el llenado
de la distensin venosa yugular puede proporcionar
de las venas del cuello
informacin sobre la presin venosa central .
y de manos .

4.- Se mide la diuresis

y la concentracin de
la orina .

El medir la diuresis nos permite identificar un

dficit de volumen que se asocia a una
diuresis escasa
y adems nos permite
identificar una exceso de volumen de lquidos
que se asocia con a un volumen urinario
elevado. La medicin de la densidad de la
orina es un elemento importante para valorar
la diuresis .

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

2.- Exceso de volumen de lquidos relacionado con aumento del contenido total de sodio orgnico por
compromiso de los mecanismos reguladores secundario a afectacin neurolgica evidenciado por edema con
fovea + /+++
en
miembros superior izquierdo ;edema con fovea ++/+++ en miembro inferior
izquierdo,balance hdrico -1250 en 24 h sonda Foley de cinco das drenando un volumen de 200cc de orina en 6
horas ,presionartertiasl 170/90.
0.

Paciente mantendr niveles

adecuados de oxigenacin y
ventilacin.

El proceso de valoracin mediante la

auscultacin nos permite determinar el
funcionamiento y ventilacin de los pulmones ,
tanto como los ruidos pulmonares y as poder
describir la patologa.

La frecuencia respiratoria ayuda a verificar si el

paciente esta respirando entre los parmetros
normales y as poder tomar acciones inmediatas y
lograr su estabilidad respiratoria.
El observar los cambios en la conciencia y
el comportamiento nos permite determinar
si puede iniciar hipoxia .

El inspeccionar el color de la piel y

rellanado capilar nos permite determinar la
suficiencia circulatoria.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con

hiperventilacin secundario a
sobrecarga
hdrica evidenciado por 32rpm ,PCO2 28.50
mmHg
,
PO2
72.9
mmHg
,
CHCO3
18.8mmol/L ,Hb 8 g/dl , Htc 30% , eritrocitos
3.23 mill/mm3.

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

5.-Se hace
Monitorizacin de
gasometra

Monitorizar la gasometra nos permite

determinar el equilibrio cido bsico y la
necesidad de oxigeno.

6- Se Monitoriza
hemograma ,ECG, los
niveles de cido
lctico .

El hemograma determina la cantidad de

hemoglobina para el transporte de oxigeno y
la presencia infeccin. La hipoxia puede
producir arritmias .La taquicardia puede
presentarse como complicacin de la PEEP. El
monitorizar los niveles de cido lctico
permite determinar si hay la presencia de
acidosis respiratoria .

7.-Se
administra
oxigeno
segn
prescripcin medica .

La administracin de oxigeno mejora el

intercambio gaseoso y reduce el trabajo
respiratorio.

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones
9.- Se registra las
acciones realizadas
con el paciente.

Base Cientifica
El registro es una fuente de datos valiosa
muy utilizada por todos los miembros del
equipo de atencin sanitaria .Sus objetivos
son la comunicacin del proceso de
enfermera .

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

5-Se pesa al paciente

diariamente .

6.-Se Da dieta que

contenga albmina
como una dieta
basada en clara de
huevo.

Base Cientifica

Los pacientes con problemas potenciales o reales de

lquidos y electrolitos deben ser pesados a diario ,
ya que los cambios del volumen de los lquidos
orgnicos se traduce en rpidas variaciones del
peso.

Al dar una dieta que contenga albmina nos

permite compensar la perdida que presenta
el paciente , ya que al tener un valor normal
permite que dentro del organismo del
paciente se mantenga la presin osmtica
del plasma ya que esto es funcin de la
albmina.

La nutricin parenteral parcial es la

administracin por va E.V para mantener un
adecuado estado metablico y un balance
positivo de nitrgeno.
7.-Se da al paciente
nutricin
parenteral
parcial (Dextrosa al
10% y aminocidos ).

El realizar controles de albmina nos permite

identificar si hay una existencia de un

objetivo

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

descenso de la concentracin plasmtica de

la misma, dando lugar a una disminucin de
8.-Se realiza controles la presin onctica (presin osmtica
seriados de albumina . ejercida por los coloides en una disolucin)
intracapilar y, secundariamente, a un edema
(acumulacin de lquido en los tejidos).

El registro es una fuente de datos valiosa

muy utilizada por todos los miembros del
equipo de atencin sanitaria .Sus objetivos
son la comunicacin del proceso de
enfermera .
9.- Se registra las
acciones realizadas
con el paciente.

objetivo
...

Resultado Esperado

Intervenciones

Base Cientifica

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

EJECUCIN

La ejecucin del plan de Atencin de Enfermera se llevo a

cabo junto con las acciones descritas , por medio de una
atencin integral al paciente , estableciendo con el paciente
una relacin amable y de mutua cooperacin , para que de
ese modo el paciente se sienta valorado , escuchado y
atendido en sus necesidades .

La ejecucin de las actividades se realizaron desde el

momento de la valoracin , inicindose el 15 de julio hasta el
momento que lo requera .
En todo momento de la ejecucin se debe inspeccionar los
cambios que van efectuando las acciones en el paciente ,
para comprobar que estaban dando resultado o tenemos que
modificar la planificacin .Teniendo en cuenta los principios
ticos como el respeto a la persona , autonoma , no
maleficencia , beneficencia , privacidad y justicia.
Esto permiti que el profesional de enfermera , contribuya en
el bienestar del paciente y as recuperar su estado de salud .

Se actu interdisciplinaria con los miembros de salud del

servicio de medicina , los cuales nos proporcionaron el
material para realizar las acciones y vigilaban nuestros
procedimientos .

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

Se ha cumplido con la mayora de las acciones , realizando las

tcnicas estudiadas en el curso , las cuales ayudaron a la
recuperacin del paciente.

EVALUACIN

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

Primera Etapa Valoracin:

Se realizo con la eleccin previa del paciente en estudio y se analizo su estado

de salud a travs de la resolucin de datos ; por medio de la observacin ,
exploracin fsica , obteniendo datos significativos que nos permita identificar
el problema .
Tambin se recolecto datos de la Historia Clnica .
La formulacin de la Situacin problema se realizo en forma satisfactoria.

Segunda Etapa Diagnostico :

El anlisis de datos se realizo favorablemente en forma breve y concisa a partir

de los datos obtenidos lo que contribuyo a la identificacin de la necesidad real
que posteriormente formulo el Diagnostico de Enfermera .

Tercera Etapa Planificacin :

Se estableci un plan de atencin en base de los diagnsticos de Enfermera ,

trazndose objetivos y acciones que contribuyan a la recuperacin del
paciente.

Cuarta Etapa Ejecucin :

Las actividades programadas fueron ejecutadas en un 70% gracias al esfuerzo

del equipo de salud.

Quinta Etapa Evaluacin:

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

A la entrevista con la enfermera de turno refiri que la paciente haba mejorado su patrn
respiratorio y disminuido sus secreciones densas y sanguinolentas que presentaba en
traquea .

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

ANEXOS

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

ANEXOS

I.-EXAMENES AUXILIARES:

15 DE NOVIEMBRE DEL 2004

Intervenciones

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

ANLISIS DE LABORATORIO

12 DE JULIO DEL 2005

ANLISIS DE GASES ARTERIALES

12 DE JULIO DEL 2005

FIO2

0.400

PH

7.438

PO2

72.9mmHg

PCO2

28.5mmHg

CHCO3

18.8 mmol/L

SO2

94%

3.49mmol/L

Cl

114.8mmol/L

ICa

0.493mmol/L

Hb

8g/dl

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

Leucocitos 8,51 mil/mm3

Eritrocitos 3.23 mill/ mm3
Hb 10.70g/dl
Htc 30.00%
Vcm 0.00um3
Hcm 0.00pg
Ccmh 0.00pg
12 DE JULIO

Plaquetas 110 .00mil/mm3

HEMOGRAMA COMPLETO

VALORES DEL PACIENTE

DEL 2005

objetivo
Base Cientifica

Resultado Esperado

Intervenciones

FORMULA DIFERENCIAL
VALORES DEL PACIENTE
Mielocitos

0.00%

Abastonados

4.00%

Eosinofilos

2.00%

Linfocitos

5.00%

Metamielocitos

0.00%

Segmentados

83 %

Basofilos

0.00%

Monocitos

6. 00%

BALANCE HDRICO

14/07/05
15/07/05

I:3670
I:210

E:3975

BH: -305

E:1960

BH: -1250

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Intervenciones

II.-REVISIN BIBLIOGRAFICA :

TRANSTORNOS CEREBROVASCULARES

I.-DEFINICIN:

Los trastornos cerebrovasculares comprenden todos los estados patolgicos que conllevan
una interrupcin de suministro sanguneo al cerebro o en el interior del mismo .Se
denomina ACV o ictus a la interrupcin real del aporte sanguneo a una parte del cerebro
que da lugar a la isquemia y muerte tisular de esa regin cerebral y a las consiguientes
deficiencias neurolgicas .
II.-ETIOLOGIA /EPIDEMIOLOGA:

La hipertensin es el principal factor de riesgo en todos los tipos de A.C.V , de modo que
su control permite reducir la incidencia de ACV.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS ACV

HTA
Cardiopata aterosclerotica.
Diabetes mellitus
Hiperlipidemia
Obesidad
Tabaquismo
Aumento de la viscosidad sangunea
Deshidratacin
Anemia drepanocitica
Trastornos cardiacos
Neumopatia obstructiva crnica .

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Intervenciones

Los ACV pueden afectar a nios y adultos relativamente jvenes , aunque su frecuencia es
mucho mayor en individuos de edad mediana y avanzada .De hecho , la probabilidad de
sufrir un ACV aumentan progresivamente con la edada , desde el 5.9% a los 50-59 aos
hasta el 22.3% a los 80-84 aos en los hombres , y del 3% al 23% para esas mismas edades
entre las mujeres .
III.-CLASIFICACIN :

Clasificacin

Causas

Isquemicos

Trombosis
Embolia
Reduccin del flujo sanguneo

Hemorrgico

Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea

IV.- FISIOPATOLOGA DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES HEMORRGICOS

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
HEMORRGICOS

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Intervenciones

Se da

Rotura de un vaso sanguneo

suceden

Repentinamente

dando lugar
A una intensa afectacin
neurolgica

Daan o destruyen
las neuronas en la
zona
de
la
hemorragia
y

Pueden provocar
un rpido
incremento de la
presin
intracraneal .

Se producen cambios

El nivel de
conciencia

En la funcin
motora
sensitiva

Tamao y
reactividad
pupilares

Movimiento
s oculares
y
constantes
vitales

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Intervenciones

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Se

da

Rotura de aneurisma intracraneales

Produce
Vasoespasmo cerebral
Es la

Provoca

Infarto

Contraccin localizada de la arteria

altera
El flujo sanguneo
Perfusin tisular
Puede ser secundario
a
Hemorragia intracraneal cesa
Que
Sangra en el espacio subaracnoideo
la

por la formacin de
cogulos que se
degrada y es
absorbida al cabo de
3 semanas.

sangre
pasa
a gran presin
desde
vasos sanguneos

espacio subaracnoideo

Diseminndose

Irritando
la corteza
subyacen
te y otros
vasos

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Intervenciones

MEDICACIN

CLINDAMICINA
Accin teraputica.
Antibitico.
Propiedades.
Antibitico sistmico. Su mecanismo de accin se ejerce mediante la inhibicin de la
sntesis proteica en bacterias sensibles; se une a las subunidades 50 S de los ribosomas
bacterianos y evita la formacin de las uniones peptdicas. Por lo general se la considera
bacteriosttica, pero puede ser bactericida cuando se usa en concentraciones elevadas o
frente a organismos altamente sensibles. Se absorbe con rapidez en el tracto gastrointestinal
y no se inactiva en el jugo gstrico. Los alimentos no afectan su absorcin. Se distribuye
ampliamente y con rapidez en la mayora de los lquidos y tejidos, excepto en el lquido
cefalorraqudeo; alcanza concentraciones elevadas en hueso, bilis y orina. Atraviesa con
facilidad la placenta. Su unin a las protenas es muy elevada. Se metaboliza en el hgado y
algunos metabolitos pueden tener actividad antibacteriana. En los nios aumenta la
velocidad del metabolismo. Se elimina por va renal, biliar e intestinal. Se excreta en la
leche materna.
Indicaciones.
Tratamiento de infecciones seas por estafilococos; infecciones genitourinarias,
gastrointestinales y neumonas por anaerobios; septicemias por anaerobios, estafilococos y
estreptococos; infecciones de piel y tejidos blandos por grmenes susceptibles.
Dosificacin.
Tomas de 600mg a 900mg cada 6 a 8 horas.
Reacciones adversas.
Nuseas, vmitos, colitis seudomembranosa, hipersensibilidad, bloqueo neuromuscular,
aumento reversible de las transaminasas hepticas, trombocitopenia y granulocitopenia.
Precauciones y advertencias.

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Resultado Esperado

Intervenciones

Debe administrarse con cuidado en pacientes con enfermedad gastrointestinal,

especialmente colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada con antibiticos (puede
producir colitis seudomembranosa), y en presencia de disfuncin heptica y disfuncin
renal severa. Se debe utilizar con precaucin en lactantes menores de un mes y en pacientes
atpicos con asma y alergia. Puede existir sensibilidad asociada con otras lincomicinas.
Interacciones.
Se debe controlar con cuidado al paciente cuando se usa simultneamente clindamicina con
anestsicos hidrocarbonados por inhalacin o bloqueantes neuromusculares, ya que se
puede potenciar el bloqueo neuromuscular, ocasionar debilidad del msculo esqueltico y
depresin o parlisis respiratoria. La administracin junto con antidiarreicos adsorbentes
puede disminuir de forma significativa la absorcin de clindamicina por va oral. El
cloranfenicol y la eritromicina pueden desplazar a la clindamicina de su unin a las
subunidades 50 S de los ribosomas bacterianos o impedir esa unin y antagonizar de esta
manera sus efectos. In vitro es fsicamente incompatible con la ampicilina, la fenitona, los
barbitricos, la aminofilina y el gluconato de calcio y magnesio.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad a las lincosaminas.

EPAMIN - PFIZER
Anticonvulsivo
Composicin.
Fenitona sdica es una droga anticonvulsivante, relacionada con los barbitri s en su
estructura qumica, pero con un anillo de cinco miembros. El nombre qu ico es sodio 5,5difenil-2,4-imidazolidinadiona. Cada cpsula de EPAMIN, de ad nistracin oral, contiene:
100mg de fenitona sdica. La cpsula tambin cont ne lactosa, talco y otros ingredientes.
Cada 5ml de EPAMIN Lquido contienen: 25mg de fenitona. Cada 5ml de EPAMIN
Parentrico contienen: 250mg de fenit na sdica en un vehculo que contiene 40% de
propilenglicol y 10% de alcohol e agua para inyectable, ajustado a un pH 12 con hidrxido
de sodio.
Presentaciones.

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Resultado Esperado

Intervenciones

EPAMIN 100mg por 50 cpsulas. EPAMIN Lquido 125mg/5ml: frasco por 120ml.
EPAMIN Parentrico 50mg/ml: caja por 10 ampollas x 5ml.

PANADOL ADULTOS - GSK

Antipirtico. Analgsico.
Composicin.
Cada tableta contiene: paracetamol 500mg.
Indicaciones.
Dolores de cabeza, musculares, lumbares, de muelas, neuralgias, dismenorrea, resfriado,
fiebre.
Dosificacin.
Adultos: 1-2 tabletas, 3-4 veces al da. No administrar a nios menores de 12 aos, salvo
indicacin mdica. PANADOL se presenta tambin en gotas, jarabe y tabletas masticables
para nios.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al paracetamol. Alcoholismo. Enfermedad heptica.
Reacciones adversas.
Raramente reacciones de hipersensibilidad, como urticaria.
Precauciones.
No use este producto por dolor por ms de 5 das. Si los sntomas persisten o se presentan
nuevos sntomas consulte con el mdico. Si la fiebre persiste por ms de 3 das o reaparece,
consulte con el mdico. Fiebre elevada, dolor de garganta severo o persistente, tos, dolor de
cabeza, erupcin cutnea, nusea o vmito pueden ser serios, consulte con el mdico. En
todos los casos de posible sobredosis es urgente una pronta atencin mdica, tanto para
adultos como para nios, aunque no se hayan observado sntomas.
Advertencias.

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Resultado Esperado

Intervenciones

No consumir por ms de 7 das, puede causar dao heptico y renal.

Interacciones.
El alcohol y las drogas hepatotxicas pueden aumentar el riesgo de dao hepatocelular.
Presentaciones.
Env. con 100 tabletas.
Tabletas masticables

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Intervenciones

BIBLIOGRAFA

1.- POTTER & PERRY(1996) FUNDAMENTOS DE ENFERMERA , TEORIA Y

PRACTICA

2.- BEARE /MYERS (1995) .EL TRATADO DE ENFERMERA MOSBY

.VOL4.MADRID

3.- http://www.tuotromedico.com/temas/inconciencia.htm

4.- DUGAS TRATDO DE ENFERMERIA PRCTICA Mc GRAW HILL.

5.- htp://www.google.com/temas/DCV.htm

6.- htp://www.google.com/temas/D.C.V Hemorragico.htm

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Intervenciones

7.- htp://www.google.com/temas/hEemorragiasubaracnoidea.htm

8.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMEROS NANDA-2003-2004-EDICCIONES

ELSEVIER.

9.P.R.
MedicinaGlobal.

Vademcum

2002

BRONCONEUMONIA ASPIRATIVA
La bronconeumona es una lesin secundaria que aparece generalmente como
complicacin de una enfermedad. A diferencia de la neumona, no posee fases evolutivas
y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca. Exudado fibrinoso se encuentra en la
bronconeumona neumoccica, alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos
antes de la caseificacin. Las lesiones bronconeumnicas consisten en focos de
condensacin pequeos, a veces, confluentes, en la superficie de corte solevantados, gris
rojizos, secos, finamente granulosos. Frecuentemente, sin embargo, son poco notorios
macroscpicamente y se manifiestan como zonas ligeramente solevantadas, hipermicas,
que se descubren mejor por palpacin que por inspeccin. Estos focos pueden pasar
inadvertidos macroscpicamente, no as en el examen del pulmn fijado previamente. Los
focos bronconeumnicos se encuentran frecuentemente en las regiones dorso-basales y
laterales de los lbulos inferiores. En el centro del pulmn los focos son mayores que en
la periferia, donde tienden a ser ms densos. A menudo alcanzan la pleura, donde se
desarrolla entonces una pleuritis fibrinosa o purulenta.