Brotes

IX
Investigacin de brotes
Pablo Kuri Morales
Fernando Meneses Gonzlez
Esteban Rodrguez Sols
Marcos Adn Ruiz Rodrlguez
na de las principales actividades que

realiza el personal encargado de la
vigilancia epidemiolgica es el estudio de brotes o epidemias de eventos adversos para la salud. Actualmente, la metodologa para estudiar un brote se ha convertido
en una herramienta bsica para la prctica
de la salud pblica, ya que con ella es posible identificar los factores asociados con la
presencia del evento adverso, implantar medidas de control para reducir el impacto del
brote, obtener informacin bsica para estab lecer la etiologa del evento y transmitir
informacin seria y oportuna a la poblacin
con el fin de establecer medidas de control
O prevenir eventos futuros.
La investigacin de brotes est formada por
una categora especial de estudios epidemiolgicos especialmente orientados al examen de
aquellos eventos de salud que tienen una presentacin sbita, aguda, de ocurrencia inesperada y que por su naturaleza requieren de
una respuesta inmediata, Como ejemplos de
este tipo de problemas se encuentran los brotes de intoxicacin alimentaria o los de enfermedades febriles exantemticas. I ,2,)
Un brote se define como la presencia de
un nmero de eventos adversos para la salud
mayor al esperado para un lugar y periodo determinados. 4 Tambin se ha defi nido como
una modalidad epidmica que se limita a "un
aumento localizado en la incidencia de una
enfermedad': 5
En el mbito de la salud pblica, en especial

en la vigilancia epidemiolgica, la definicin de
brote yepidemia se consideran similares. Vase
as que la epidemia se define como la aparicin
de un exceso en el nmero de casos de enfermedad, conductas u otros eventos relacionados con
la salud en relacin con los que normalmente
se esperaran en una comunidad o regin. 5 En
ambos trminos se reconoce la presencia de las
tres variables bsicas de la epidemiologa observacional: tiempo, lugar y persona, es decir,
las que permiten describir la magnitud, distribucin y extensin del problema.
Frecuentemente se utiliza como sinnimo
de brote el concepto de cluster o cmulo de
even tos en salud o casos pero, aun cuando este
concepto se define como dos o ms casos que
se presentan juntos, ya sea en lugar, en tiempo
o de manera combinada, preferentemente se
refiere a eventos de baja frecuencia de carcter
crnico, tales como cncer o defectos al nacimiento, Brownson6 describe algunas diferencias entre ambos conceptos (Cuadro 1).6,7,8
El estudio de brote dentro de la epidemiologa de la salud pblica no es algo nuevo. Los
estudios asociados a la comprensin de la peste o "muerte negra"-cuyo agente infeccioso es
la Yersinia pestis- fueron documentados desde que la epidemia hiciera su primera aparicin en Europa, alrededor de 1330. Entre otros,
destacan los relatos contemporneos de Giovanni Boccaccio, Geoffrey Chaucer, Gilles di
Musis y de Agnola di Tura.'
EP IDEMIOLOGA. DISE y ANLISIS DE ESTUDIOS
217
INVESTIGAC iN DE BROTES
Cuadro I
Comparac in entre la investi gacin de brote y de cluster.
Caractersticas
218
Investigacin
de brote
Investigacin
de cluster
Enfermedad/condicin
Infecciosa
No infecciosa
Agente etiolgico
Transmisible
A menudo desconocido
o agentes comb inados
Periodo de tiempo para el

desarrollo de la investigacin
Corto (das o semanas)
Largo (semanas o meses)
Estimacin del efecto
Generalmente
de moderado a alto
Generalmente de bajo
a moderado
Nivel de exposicin
Moderado a alto
Bajo
Periodo de exposicin
Agudo (horas odias)
Crnico (aos o dcadas)
Confirmacin de laboratorio
de casos y/o exposicin
Comn
Posibilidad de establecer
al relacin causa/efecto
Moderada a elevada
Baja
Diseo de estudio mas

utilizado
Estudio de cohorte
retrospectiva
Estudio de caso-control
Menos comn
Fuente: Referencia 6
En Mxico se tienen registros de la presencia

de brotes de gran magnitud desde la conqu ista del imperio azteca por los espaoles hacia
1521 . Estos procesos devastaron a la poblacin
con enfermedades como la viruela (hueyzahuatl ) en 1521. el sarampin (tepitonzahuati) en 1538, o bie n la rabia canina silvestre en
1709. A partir de la conquista de Mxico, brotes de tifus (matlazahuatl) aparecen episd icamente y se reportan epidemias en 1526, 1533,
1536. 1564. 1588 Y 1596. A lo largo de la historia de este pas se han registrado numerosos
brotes de dist intos eventos en salu_d, pero destacan los padecimientos infecciosos. 10.1 I
El estudio sistemtico y cuan titativo de los
brotes tiene su punto de partida en el cls ico
estudio del brote de clera en Londres de 1854
realizado por John Snow. En esta investigacin,
con base en un trabajo epidemiolgico fuera
de oficinas o, como lo llamaron en alguna oca-
sin, "shoe-lcather epidemiology", se caracterizan perfectamente los sntom as de la enfermedad, se describe a detalle la distribucin de
los casos del padecimiento en la vecindad del
Soho; y de hecho, se seala la distri bucin de
los mismos sntomas en las calles cercanas a
las bombas de distri bucin de agua. Este estudio tambin desarrolla trabajo de campo en el
que se identifica n enfe rmos y se determina el
origen del agua de consumo, lo cual permiti
establecer la fuente de contaminacin y proponer medidas de intervencin para contener
la epidemia. n,u
El trabajo realizado por Snow se ha perfeccionado con el transc urso de los aos permi~
tiendo la identificacin de brotes y epidemias
de gran importancia que han ocurrido tanto
en el siglo xx como en el actual; como ejemplo de ello se tie ne el brote de ntrax asocia~
do con liberacin in tencional de Bacillus an-
thracis registrado en el ao 2001, o el brote

de sndrom e respiratorio agudo reportado a
la Organizacin Mundial de la Salud el JI de
febrero del 2003 y que hoy se conoce como sn drome respiratorio agudo severo (SARS por
sus siglas en ingls), el cual ha tenido impacto tanto en la salud de las poblaciones como
en la vida econmica y social de los pases
afectados. 14,15
Hoy en da, el avance en la tecnologa de medios de transporteycomunicacin tiene como
consecuencia que el intercambio comercial y la
movilidad poblacional entre pases sean ms
eficientes sin importar las distanc ias geogrficas; sin embargo, esto genera el incremento
en las posibilidades de emergencia de problemas de salud nuevos o la re-emergencia de los
que ya se haban erradicado ..l6 El desarrollo de
un brote -ad~ms del impacto en la salud de
la poblacin que naturalmente posce- puede traer consigo consecuencias importan tes de
otra ndole en la vida de la regin o pas, dependiendo el tipo de prob lema.
Un ejemplo reciente ha sido la deteccin
y estud io del brote de SARS en Canad a un
mes despus de haberse detectado y reportado los primeros casos en China. El caso ndice
del brote en Toronto proced a de una familia
china radicada en esta ciudad yque haban ido
a visitar familiares a China du rante el m es de
febrero, tiempo en el cual el brote en ese pas
se encontraba activo. l7 A partir del reporte de
estos casos, las repercusiones econmicas no
se dejaron esperar tanto por la disminucin
de los visitantes o cancelacin de eventos con
afluencia de visitantes de d iversas partes del
mundo. 18
En este captulo se d isc ute el mtodo bsico
para el estudio de brotes as como las generalidades para el control de los mi smos y recomendacion es que posibili ten a los estudiantes
o trabajadores de la salud pblica contar con
una gua que facilite el desempeo de su tra bajo en esta rea.
Frecuentemente los brotes son notificados

por diferen tes vas: la poblacin afectada no tifica a los servicios de salud; el personal de las
unidades de salud donde ocurre el brote identifica qu tipo de brote es; los medios de comu n icacin -radio, te levisin, prensa- lo
denuncian, y los epidemilogos trabajan el seguimiento de tendencias de los padecimien tos
que estn inclu idos en los sistemas de vigilancia epidemiolgica con el fin de alertar sobre
cualq uier problema.
La investigacin del brote es realizada regularmente por el personal responsable de los
programas de atencin de emergencias epidemiolgicas y se reconocen en el trabajo directo de in dagacin tres tipos de actividades que
agrupan al conjunto de acciones sobre el brote:
a) la investigacin formal de evento, b) la implantacin de medidas de control y,e) el seguimiento del impacto de dichas acciones.
La investigacin de un brote no es un asun to
fort uito O que se desarrolla como una resp uesta desordenada; por el contrario, en la mayora de los serv icios de salud se cuenta con una
un idad de atencin de bro tes o emergencias
epidemiolgicas con una infraestructura mnima que permite dar una respuesta inmediata y ordenada al evento. Estas un idades de respuesta se encuentran preferentemente a cargo
de personal especializado en las reas de epidemiologa, salud pblica y comunicacin de
riesgo, los cuales, como punto de partida antes
de salir a efectuar investigacin de brote, determi nan claramente quin ser el responsable de conducir las acciones del grupo de trabajo en campo.
El trabajo de campo se planifica cuidadosamente, po r lo que dentro de las acciones de
preparacin se debe considerar en detalle lo
siguiente:
1. Contar con una !~vitacin para participar en la investigacin del evento. Esto
es pertinente cuando se encuentran in-
EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
219
INVESTIGACiN DE BROTES
volucradas responsabilidades estatales,

regionales y/o jurisdiccionales de m anera combinada.
2. Siempre es deseable, antes de salir a realizar la investigacin, notificar a las autoridades internas del sitio donde ocurre el brote sobre la futura presencia del
equipo de trabajo, para evitar conflictos
comunitarios o de otra ndole durante
la operacin en campo.
3. El siguiente paso es asegurar la indepen-
para el trabajo hasta el equipo informtico y de comunicacin.
Dos puntos clave a fin de recibir el apoyo necesario en caso de as requerirse durante el proceso de indagacin del even to son: tener identificadas y aseguradas las potenciales
colaboraciones con expertos en diversas reas
(enfermedades infecciosas, enfermedades crnicas) evaluacin de riesgo) entre otros); as
como el vnculo con laboratorios donde solicitar el anlisis de muestras de diversos m odelos biolgicos (sangre) orina, etc.) o de matrices ambientales (agua, polvo, lodo, alimentos)
que faciliten la identificacin de las potenciales fuentes de origen del brote. 19 ,20,21
dencia operacional en transporte, comunicaciones y alojamiento para el grupo

destin ado a la investigacin.
4. Despus se debe realizar la revisin exhaustiva de los implementos a utilizar
en campo: desde la papelera n ecesaria
LA INVESTIGACIN DEL BROTE EN EL CAMPO

220
prevencin, Ambas actividades pueden realizarse de manera simultnea a fi n de evitar un

incremento en el nmero de casos del evento
que se estudia. En algunas ocasiones el equipo
de trabajo llega al sitio e instala actividades de
control; algunas de eUas antes de probar la hiptesis que haya sido formulada, e.g. desalojo
de la poblacin ante un escape de qumicos o
la clausura de comercios expendedores de algn alimento sospechoso,
El equipo de trabajo que realiza la investigacin del brote deber cubrir de manera ineludible las siguientes lneas de accin:
1, Determinar la existencia del brote
2. Confirmar el diagnstico
3, Definir quin ser considerado un caso
y estimar el nmero de casos
4, Orientar y analizar la informacin en
tiempo) lugar y persona
5. Determinar quin est en riesgo de enfermar
6, Desarrollar una hiptesis explicatoria
7. Comparar la hiptesis con la informacin recolectada
8, Preparar un estudio sistemtico
9, Preparar un reporte escrito
10. Ejecutar medidas de control y prevencin.22
Estas lneas de accin de investigacin del evento no se contraponen con la implantacin y

ejecucin de medidas generales de control y
1. Determinar la existencia del brote. Con la

informacin preliminar disponible sobre la
presencia del brote que se recibe de las fuentes de informacin formal o no formal, se hace
necesario revisar en primera instancia si realmente existe un exceso en el nmero de casos
del evento. La herramienta til para ell o se encuentra en la informacin del canal endmico
que proporciona el sistema devigilan~ia epidemiolgica especfico del evento, Al tener la cifra preliminar de casos sospechosos del evento y el canal endmico, el equipo de trabajo
12
10
f'!
~onaepidmca
Cuarli l
Superior
Zona de alerla
Mediana
Cuartil
Inferior
Zona de seguridad
2
Zona de xito
o+---+---+---~--~--~--~--~--~--~~~~
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Ocl
Nov
Die
Mes
Figura 1 Ejemplo de canal endmico
puede tener una vista rpida comparativa del

nmero de casos reportados como brote con
respecto a los esperados.
El canal endmico es la representacin grfica de la frecuencia esperada de casos de un
evento determinado (figura 1) y se construye
a partir del comportamiento semanal o mensual del evento durante los ltimos cinco aos.
Como resultado de su construccin con base
en el mtodo de la mediana y los cuartiles es
posible identificar cuatro zonas: xito, seguridad, alarma y epidmica. 23 Con la frecuencia
de casos reportada en el evento a investigar
y contando con este canal endmico se puede establecer si esta frecuencia de casos se encuentra en la zona epidmica, esto es) si ha rebasado el nmero de casos esperados. En los
servicios de salud se cuenta con los canales endmicos principalmente de las enfermedades
de notificacin inmediata o que son de importancia para la salud pblica de la regin o
entidad.
Es conveniente puntualizar que un nmero excesivo no necesariamente se refiere a cifras muy grandes; alude a la frecuencia relativa
con la que normalmente se presenta el evento en investigacin. El impacto de la enfermedad en s misma puede ser trascendente para
el rea, lo que obliga a establecer medidas inmediatas de investigacin y control. La presencia de eventos relevantes en salud pblica
-ya por su impacto potencial en la salud poblacional o por haber estado ausentes durante mucho tiempo en la regin- , as como la
reaparicin de brotes en forma de caso nico)
se considerarn brotes reales y deben ser estudiados como tales con las medidas de control inmediatas apropiadas. Un ejemplo sera
la presencia de un caso sospechoso de poliomielitis en cualquier pas, haya erradicado o
no la enfermedad 24,25 o los casos de ntrax cutneo registrados en los Estados Unidos inmediatamente despus del atentado al World
Trade Center de Nueva York. En este ltimo
EP IDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
221
222
brote, despus de haber detectado cuatro sobres que contenan esporas de Bacillus anthracis que fueron repartidos a travs del Centro
de Distribucin Postal de 'Nueva Jersey hacia
las ciudades de Nueva York y Washington, e!
equipo de campo con6.rm la presencia de un
caso de ntrax cutneo e implant las actividades de investigacin e intervencin del estudio de brote.26
Cuando eventos con este grado de importancia en salud pblica se presentan en nmero
de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente en tiempo y lugar,S deben ser considerados como parte de un brote y recibir una atencin inmediata y especial para controlarlo.
Es importante definir adecuadamente los
lmites del rea geogrfica de estudio, ya que el
trabajo y tiempo dedicado a recoger la informacin es directamente proporcional al periodo de tiempo transcurrido y al tamao de rea
geogrfica definida para el estudio del brote.
Frecuentemente la incidencia del padecimiento flucta con la estacionalidad, por lo que es
necesario hacer las comparaciones incluyendo
los datos de periodos similares de aos previos;
de aqu la utilidad de contar con una descripcin detallada de canal endmico.
Cuando se trata de eventos que no sean de
notificacin obligatoria y no estn incorporados a los sistemas de vigilancia, las fuentes de
informacin que pueden ser utilizadas en el
rea de estudio son las historias clnicas hospitalarias, la hoja diaria del mdico en las unidades de salud dentro del rea de! brote, e!
registro de certificados de defuncin, los testimonios de miembros de la comunidad, etc.
Sin embargo, lo ms importante es establecer
si el nmero registrado de casos es superior
al esperado o si aqullos se han presentado
en reas diferentes a los sitios donde normalmente ocurren . .
2. Confirmar e! diagnstico. El realizar e! diagnstico del evento que se indaga representa una
de las etapas ms importantes y debe basarse, en la medida de lo posible. en los signos y

sntomas que de manera persistente se identifican desde el inicio del reporte del brote. En
esta parte es importante el papel que pueden
jugar especialistas relacionados con el evento
generador del brote para recibir orientacin so bre el cuadro clnico, variantes de ste, el m ejor
tratamiento y sobre las pruebas diagnsticas
que deben llevarse a cabo para una confirmacin diagnstica. Si con los primeros casos se
pueden realizar los anlisis de laboratorio que
complementen el diagnstico, ya sea en muestras humanas o ambientales, dependiendo el
tipo de evento, se podr ayudar en la implan tacin oportuna de medidas de c(;mtrol.
En el rea de trabajo es importante que el lder del grupo de trabajo y los epidemilogos visiten yen trevisten de manera directa a algunos
casos y lderes comunitarios) a fin de obtener
informacin que contribuya a la investigacin.
El contacto con los enfermos dar al equipo
una idea clara sobre la percepcin comun itari a
y dimensiones del problema en trminos no
slo de salud, sino de impacto social.
3. Definir quin ser considerado un caso y
estimar el nmero de casos. Regularmente,
con la informacin que se ha recopilado du rante el proceso de investigacin del brote, el
grupo de trabajo puede desarrollar una definicin de caso del evento en salud en estudio.
Esta definicin es preliminar e inicialmen te
se construye con base en los siguientes tipos
de variables: epidemiolgicas (tiempo, luga r y
persona) y clnicas (signos y sntomas qu e se
describen por los casos). Las definiciones de
caso construidas con estas variables no son suficientes para iniciar la intervencin pero permiten orientar las acciones primarias de co ntencin, por lo que es de mucha utilidad, en
la medida de lo posible, que a la definicin de
caso se incorpore la variable "resultados de 1a-
boratorio" (p.e. nivel de anticuerpos del evento o aislamiento de agen te causal).

Al disponer de esta informacin, se pueden construir por lo menos las siguientes definiciones de caso: caso sospechoso, caso probable y caso confirmado. Esta clasificacin es
tambin importante porque nos permitir el
manejo epidemiolgico de las personas que
aun estando involucradas en el brote puedan
ser definidas como "no casos':
El caso sospechoso es aqul que cumple con
alguno de los elementos de la definicin clnica. El caso probable es todo aqul que sea compatible con la definicin clnica del evento. El
caso confirmado es aqul que cumple con todos los criterios de clasificacin propuestos y
que ser reportado al sistema de vigilancia epidemiolgica.
Para ejemplificar el uso de la definicin de
casa utilizaremos como evento a investigar el
sarampin. La definicin clnica de caso que
se utiliza en la investigacin de brotes y que
tambin es considerada para la vigilancia epidemiol6gica es: una enfermedad caracteri zada
por un eritema generalizado de tres o ms das
de duracin, fiebre de o mayor a 38.3C, tos, coriza o conjuntivitis. El caso sospechoso entonces, es toda aquella persona que, en la zona de
estudio, reporte enfermedad febril acompaada de rash. El caso probable es aquella persona
que sea compatible con la definicin clnica.
y el caso confi rmado es todo aquel caso en el
que se confirma po r laboratorio la presencia
de anticuerpos contra el sarampin, y que es
compatible con la definicin clnica de sarampin o que est relacionada epidemiolgicamente con otro caso confirmado. Se encuentran disponibles las definiciones de caso para
vigilancia epidemiolgica y que son tiles para
la investigacin de brotes tanto para eventos
infecciosos como para otro.tipo de even tos. 27,28
Se recomienda que la definicin de caso sea
sencilla y de fcil apl icacin. Sin embargo, en
estas situaciones en general se prefiere trabajar
preferenciando la sensibilidad de la clasifi cacin. Es importante recalcar que la definicin

operacional de caso que se utilice debe estar
adecuada a las condiciones en las que se lJeva
a cabo la investigacin del brote. La idea central de este procedimiento es desarrolJar una
serie de criterios que permitan definir si una
persona tiene o no el evento en estudio, en el
contexto particular de la situacin en la que
se lleva a cabo la investigacin.
4. Orientaryanalizar la informacin en tiempo, lugar ypersona. La informacin compilada en el rea del evento as como la que contiene la definicin de caso permite que cada caso
tenga infonnacin epidemiolgica descriptiva.
como fec ha de inicio del evento, lugar de residencia y algunas caractersticas sociodemogrficas que permitirn describirlos.
En el caso de la variable tiempo, la mejor
descripcin grfica de la presencia del brote la
ofrece una curva epidmica. La definicin ms
simple de una cu rva epidmica es que sta es
la representacin grfica del nmero de casos
durante la investigacin del brote de acuerdo
con la fecha de inicio de la enfermedad y con
el nmero de casos documentados.
Esta representacin grfica es til, ya que
ofrece informacin del patrn de propagacin
del evento durante el brote, la magnitud del
mismo, permite reconocer la presencia de casos aislados, observar si el evento tiene una
tendencia en el tiempo y calcular el periodo
de exposicin del evento.
En la curva epidmica se pueden reconocer
los siguientes elementos: a) periodo mnimo de
exposicin (la diferencia entre la fecha de aparicin del caso primario y la duracin mxima
del periodo de incubacin, b) periodo mximo
de exposicin (diferencia entre la fecha de aparicin del ltimo caso yel periodo mnimo de
exposicin), c) promedio del periodo de incubacin (diferencia entre el da del pico mximo del brote y la media del periodo de incu-
EPIDEMIOLOGA. OISEO y ANLIS IS DE ESTUDIOS
223
INVE STIGACiN DE BROTES
bacin), d) pico mximo del brote (fecha en

la cual se tiene el mayor nmero de casos registrados), e) caso ndic~ (el primer caso que
se detecta durante la investigacin del brote) y
f) caso primario (es el individuo que introduce
el evento en el grupo afectado adquiriendo la
enfermedad de la fuente original, no necesariamente es la primera persona diagnosticada
que aparece en el brote). (Figura 2)
El patrn de propagacin del evento dentro de una curva epidmica permi te que se clasifique al brote como de origen co mn, propagado O mixto. En el brote de origen o fuente
comn, la poblacin est exp uesta de manera
intermitente o continua y los periodos de exposicin sern cortos O largos. La curva epidmica de un brote de fuen te comn y ex-
224
posicin intermitente muestra picos irregulares

que son reflejo del tiempo de exposicin; u n
ejemplo de este tipo de brote es facti ble que
se presente en un brote por intoxicacin alimentaria reportado por Emery el aP9 (figura
3). En la curva epidmica de fuente comn y
exposicin continua, los casos se incrementa n
gradualmente y ms que picos es factible encontrar una meseta30 (figura 4). Por ltimo,
la curva epidmica propagada es aquella que
pasa de persona a persona y se presentan picos
progresivamente ms altos debido a que cada
un o d e estos picos tiene un periodo de incubacin diferente" (figura 5 y 6).
Describir la clistribucin del brote en mapas ubicando grficamente en ellos los casos
---el domicilio de los afectados, e rea interior
Probable periodo
de exposicin
~
15
Pico mximo
del brole
Promedio del periodo
14
13
Ejemplo de caso
fndice
de incubacin
12
11
10
9
00
o
00
ro
()
1-
Periodo de
incubacin mximo
Periodo de
+-
incu bacin
mnimo
~-
"~o
- e, - . <-
Caso primario 1
. - l':
1-- -
26
28
30
f-::-,--,--"""
Periodo 1
12
1-1- - --
16
20
- , - - --
24
28
fr
i-
I I
13
- - - _, 1 1 - - - - - - --
Periodo 2
Caractersticas de la curva epidmica
17
- --
Periodo 3
Tiempo
Figura 2
--
"~e
21
25
--...--<
40
~ Tarn
35
HauteGaronne
30
"'o
"''"<.> 25
"e'"
20
'" 15
E
-:o
10
5
o
Fecha de aparicin de los sntomas
Figura 3
Curva epidmica de un brote de fuente comn con exposicin intermitente
225
donde se registra, en caso de que el brote haya
ocurrido dentro de una institucin, por ejemplo en un hospital- permite evaluar la extensin geogrfica del problema, y si a ello sumamos la informacin de las posibles causas (por
ejemplo: fuentes de agua, alimentos, las lneas
de abastecimiento de agua, gases medicinales,
etc.), as como la fecha de inicio del evento, en-
tonces se pueden trazar rutas de transmisin,

ubicando las probables fuentes de origen del
evento o reservoros. Con la informacin relativa a diversas caractersticas de los casos (como
edad, sexo, nivel educativo, ocupacin, etc.) po-
dr describirse a la poblacin afectada.
5. Determinar quin est en riesgo de enfermar. Tanto el anlisis de la curva epidmica,

como el conocer el nmero de enfermos, cundo y dnde enfermaron y las caractersticas
clnicas del padecimiento. puede encaminar
al investigador a identificar cmo y por qu

se inici el brote. A partir de esta informacin
se pueden implementar otras acciones de control del brote que pueden ir desde la toma de
muestras de alimentos hasta la clausura de establecimientos.
6. Desarrollar una hiptesis explicatoria. ste
es el primer paso dentro de la epidemiologa
analtica del estudio de brotes que implica la
evaluacin metdica de las evidencias epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio, as como
de las hiptesis que expliquen las exposiciones
especficas que originaron el brote. En algunas
ocasiones los resultados del estudio analtico
encuentran que la exposicin no est relacionada con la enfermedad y entonces se deber
plantear una nueva hiptesis.
En esta fase regularmente el brote se encuentra en su fase lgida y se requiere obtener
EP IDEMIOLOGA [) ISEO y ANLISIS DE ESTUDIOS
300,----------------------------------------------------------,
Estado de vacunacin desconocido
O
O
Vacunado-
Sin vacunar
200
eID
E
,~
100
-9-rr-r-r,--,,-lI1-f1t-rY-rY-rYhlY-r'o'"'iY-rY-rY-rn-'-r'-rY-r-'-r'-Y-r'-r'-r'-r"-r'-rY-1~
"
Abr 11
May 23
May 2
"
Jul4
Jun 13
Ago 15
Jul 25
Sep 26
Sep 5
Nov 7
Ocl 17
Die 19
Nov 28
1999
Ene 30
Ene 9
2000
Fecha
226
Fuente: Referencia 30.
Fi gura 4
Curva epidmica de un brote fuente comn y exposicin continua
informacin que permita orientar las acciones

de control, existiendo por otra parte presin
importante de parte de los actores participantes del evento (poblacin, autoridades de la regin y medios de comunicacin, entre otros),
los cuales estn requiriendo informacin sobre el evento y medidas para contenerlo. Con
toda esta presin para obtener resultados y una
hiptesis construida llega el momento de iniciar el trabajo en si tio. Este trabajo en sitio, o
trabajo de campo, es la parte central para indagar la magnitud y los factores de riesgo que
originaron el brote. Aun cuando no se cuente
con las condiciones ptimas para el desarro llo de una investigacin planeada, el estudio
de brote debe cubrir todos elementos propios
que propone la metodolga de investigacin
en epidemiologa.
En la investigacin de un brote los diseos epidemiolgicos que se utilizan con ms

frecuencia son el de cohorte retrospectiva y
el de casos y controles, dado que el evento ya
se present o est activo. En el diseo de cohorte retrospectiva se busca reconstruir la experiencia de exposicin de los miembros de
la cohorte y se mide la asociacin por medio
de la raz n de riesgo o riesgo relativo comparando las tasas de ataque de las personas expuestas y no expuestas de la cohorte. El d iseno de casos y controles se ha popularizado en
la investigacin de brotes por las ventajas que
ofrece: e.g. los resultados se obtienen rpidamente, son de bajo costo y se pueden estudiar
varias exposiciones de manera simultneaY
Las precisiones metodolgicas para desarro-
100,---- ------------------ -------------- - - -- - - - - - - -- -- - - - - - - -- - -
80
60
Ir]
Fechas en que cenaron los sujetos
Fechas de inicio de sntomas
40
20
14 16 18 20 22 24 26 28 3
Sep
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Oc!
35791113
Nov
Da y mes
Figura 5 Curva epidmica de un brote fuente propagada
llar ambos tipos de diseo se han revisado en

los captulos S y 6.
7. Comparar la hiptesis con la informacin
recolectada. Con la informacin obtenida el
grupo de investigacin realizar la comparacin con la hiptesis propuesta y buscar establecer si los resultados obtenidos del evento
(cuadro clnico, periodo de incubacin, poblacin afectada ) cOinciden con resultados ofrecidos por otros estudios. En caso contrario se revisar la hiptesis a la luz de los hallazgos.
8. Planear un estudio ms sistemtico. Despus de concluir la fase de la investigacin

del brote, dond e se cuenta con resultados que
orientan al factor de riesgo generador del evento, la magnitud del mismo en trm inos de la
poblacin afectada, o bien de su letalidad, es
posible que se requiera desarrollar un estudio
epidemiolgico ms sistemtico que cubra al gunos elementos que, por la premura de tiempo en obtener resultados, se hayan pasado por
alto en la investigacin de campo. En esta fase
pueden ser utilizados los diseos epidemiolgicos comentados.
9. Preparar un reporte escrito. El hecho de
documentar y publicarla investigacin de un
brote tien e diversas finalidades, entre las que
resalta la toma de decisiones. Por otro lado.
este reporte puede convertirse en un invalua-
EPIDEM IOLOG iA. DISEO y ANLIS IS DE ESTUDIOS
227
Vacunacin en
escuela infantil
3
00
o00
e
E
"O
"
40
42
44
46
48
50
52
02
---~
I I
o
Octubre 2002
.-
04
Noviembre 2002 Diciembre 2002 Enero 2003
06
08
Febrero 2003
10
12
Marzo 2003
Semana epidemiolgica de inicio de sntomas
Escuela infantil
Familiar
Figura 6
Curva epidmica propagada
22B
ble apoyo para prevenir brotes futuros o bien

justificar la necesidad de un nuevo programa
de intervencin o reforzamiento del sistema

de vigilancia epidemiolgica.
En no pocas ocasiones se presentan controversias sobre posibles daos a la salud por

diversos eventos. Un reporte bien escrito, claro y objetivo puede ayudar a resolver dichas
polmicas y a la vez sera un valioso instrumento para aprender y ensear epidemiologa. De hecho, lo ms recomendable es someter a publicacin el reporte de brote en revistas
especializadas o en boletines epidemiolgicos
de tal forma que se logre socializar el conocimiento obtenido en la investigacin de este
tipo de eventos.
10. Implementar las medidas de prevencin

y control correspondientes. El objetivo final
de la investigacin de un brote es la aplicacin de medidas prev~ntivas y de con trol que
eviten o limiten los daos a la salud. Esta implantacin estar orientada en funcin de los
resultados de la investigacin epidemiolgica
y de los resultados de los exmenes realizados
en las muestras humanas y ambientales, pero
en general se pueden reconocer tres tipos de
medidas de intervencin: eliminar la fuente
que dio origen al brote, interrumpir la propagacin de la fuente a los susceptibles y proteger a los susceptibles de las consecuencias de
la exposicin, En el brote de SARS de Toronto, que inicialmente fue intrahospitalario, los
servicios de salud locales establecieron una serie de m edidas entre el personal hospitalario
y la comunidad as como con los casos co nfirmados, apoyadas por una intensa campaa
de medJos; estas medidas de control impactaron el trabajo hospitalario retrasando actividades programadas, al dar preferencia a las actividades de control de SARS, lo cual permiti
la remisin del brote aproximadamente des-
pus de 120 das del registro del primer caso. 34

La implantacin de medidas de control contribuye a la verificacin de la hiptesis desarrollada. Por otro lado, actuar precipitadamente
(por ejemplo, asegurar productos alimentarios.
cerrar un restaurante, prohibir la importacin
de frutas y otros productos) puede causar graves daos a los actores econmicos y sociales.
Pero, aun con esta premisa. durante el estudio de un brote la responsabilidad central del
equipo que realiza la investigacin y la intervencin es proteger la salud de la poblacin.
La investigacin de brotes est influida por
el tipo de evento que se presenta, la rapidez de
propagacin y la oportunidad de intervencin.
En todo proceso de control de brotes el papel
que juegan los medios de comunicacin para
coadyuvar a transmitir informacin adecuada
yoportuna a la poblacin es importante, de tal
forma que la participacin del epidemilogo
en la formulacin de mensajes a la poblacin

adquiere una relevancia mayscuJa. 35
En el escenario sanitario de pases con niveles econmicos bajos, como es el caso de los
pases latinoamericanos, hay una mezcla de enfermedades infecciosas, crnicas. emergentes y
reemergentes; y en todas ellas es potencialmente factible el desarrollo de brotes. Por esta razn, aun cuando la investigacin de brotes ha
sido considerada una actividad cientfica menor, es claro que posee una gran relevancia sanitaria y que se requiere fortalecer las habilidades del personal de salud para enfrentar estas
contingencias. Por eso es necesario fortalecer
las capacidades de los epidemilogos en la investigacin de brotes y con ello facilitjlT la intervencin oportuna, el estudio dirigido y el
control adecuado de estos importantes problemas de salud."
229
REFERENCIAS
1. Parrilla-Cerrillo C, Vzquez-Castellano J. Saldate-Castaeda 0, Nava-Fernndez 1. Brotes de
toxiinfecciones alimentarias de origen microbiano y parasitario. Salud Publica Mex 1993;
35(5):456-463.
2. Casanova-Cardiel L, Hermida-Escobedo C.
Sarampin en el adulto joven. Hallazgos clnicos en 201 casos. RIC 1994; 46(2):93-98.
3. Snchez BY, lvarez PA, Saldaa E, Salomn A,
Ruiz-GmezJ,MuozHo' Qu pasa con la vacuna de sarampin en Mxico? Estudio de un
brote epidmico de sarampin. Bol Med Hosp
nfan! 1977; 34(2):291-296.
4. USDHHS, Investigatingan outbreak. In: Principies of epidemiology: an introduction to applied
epidemiology and biostatistics.Atlanta, GA: US
DepartmentofHealth and Human Servces. US
PublicHealth Service, Centers for Disease Control and prevention, EPO, PHPPO, 1993: 435525.
5. Last JM, ed. Dictionary of epidemiology (3 m

Ed.). New York: Oxford University Press, 1995.
6. Brownson CR.Outbreak and cluster investigations. In: Applied epidemiology. Theoryto practice. New York: Ross C. Browson and Diane Petitti, aup, 1998.
7. Heath CvV. Investigating ca usation in cancer clusters. Radiat Environ Biophys 1996;35:
133-136.
8. USDHHS. Public Health Services, Centers for
disease control. Guidelines for investigating
clusters ofhealth events. Atlanta, GA: USDHHS,
1990;39(RR-ll).
9. Stolley p, Lansky T. Investigating disease patterns: the science of epidemiology. Scientific American Library. 1995.
10. Somolinos d'Ardois G. Las epidemias en Mxico durante el siglo XVI. Salud Publica Mex
1988;30(4):639-644.
11. Carrada T.lnvestigacin documental de la pri-
pus de 120 das del registro del primer caso. 34

La implantacin de medidas de control contribuye a la verificacin de la hiptesis desarrollada. Por otro lado, actuar precipitadamente
(por ejemplo, asegurar productos alimentarios,
cerrar un restaurante, prohibir la importacin
de frutas y otros productos) puede causar graves daos a los actores econmicos y sociales.
Pero, aun con esta premisa, durante el estudio de un brote la responsabilidad central del
equipo que realiza la investigacin y la intervencin es proteger la salud de la poblacin.
La investigacin de brotes est influida por
el tipo de evento que se presenta, la rapidez de
propagacin y la oportunidad de intervencin.
En todo proceso de control de brotes el papel
que juegan los medios de comunicacin para
coadyuvar a transmitir iriformacin adecuada
yoportun a a la poblacin es importante, de tal
forma que la participacin del epidemilogo
en la formulacin de mensajes a la poblacin

adquiere una relevancia mayscula.35
En el escenario sanitario de pases con niveles econmicos bajos, como es el caso de los
pases latinoamericanos, hay una mezcla de enfermedades infecciosas, crnicas, emergentes y
reemergentes; y en todas ellas es potencialmente factible el desarrollo de brotes. Por esta razn, aun cuando la investigacin de brotes ha
sido considerada una actividad cientfica menor, es claro que posee una gran relevancia sanitaria y que se requiere fortalecer las habilidades del personal de salud para enfrentar estas
contingencias. Por eso es necesario fortalecer
las capacidades d e los epidemilogos en la investigacin de brotes y con ello facilitjlf la intervencin oportuna, el estudio dirigido y el
control adecuado de estos importantes problemas de salud."
229
REFERENCIAS
1. Parrilla-Cerrillo
e, Vzquez-Castellano
], SaIdate-Castai1eda 0, Nava-Fernndez 1. Brotes de

toxiinfecciones alimentar ias de origen microbiano y parasitario. Salud Publica Mex 1993;
35(5):456-463.
2. Casanova-Cardiel L, Hermida-Escobedo C.
Sarampin en el adulto joven. Hallazgos clnicos en 201 casos. RIC 1994; 46(2):93-98.
3. Snchez BY, lvarez PA, Saldaa E, Salomn A,
Ruiz-Gmez], Mu07.Ho. Qu pasa con la vacuna de sarampin en Mxico? Estudio de un
brole epidmico de sarampin. Bol Med Hosp
lnfant 1977; 34(2):291-296.
4. USDHHS, Investigatingan outbreak. In: PrincipIes of epidemiology: an introduction to applied
epidemiology and biostatistics.Atlanta, GA: US
Department ofHealth and Human Services, US
PublicHeaIth Service, Centers for Disease Control and prevention, EPO, PHPPO, 1993: 435525.
5. Last JM, ed. Dictionary of epidemiology (3 rd

Ed.). NewYork: Oxford University Press, 1995.
6. Brownson CR.Outbreak and cluster investigations. ln: Applied epidemiology. Theory to practice. New York: Ross C. Browson and Diane Petitti, aup, 1998.
7. Heath CVV. Investigating causation in cancer clusters . Radiat Environ Biophys 1996;35:
133-136.
8. USDHHS, Public Health Services, Centers for
disease control. Guidelin es for investigating
clusters ofhealth events. Atlanta, GA: USDHHS,
1990;39(RR-ll).
9. Stolley P, LanskyT. Investigating disease patterns: the science of epidemiology_ Scientific American Library. 1995.
10. Somolinos d' Ardois G. Las epidemias en Mxico durante el siglo XVI. Salud Publica Mex
1988;30(4)0639-644.
1L Carrada T. Investigacin documental de la pri-
EPIDEMIOLOG A. DISEO Y AN LI SIS DE ESTUDIOS
Investigacin de brotes - Ejercicios

scar Velsquez*
Mauricio Hernndez vila H
BROTE DE ENFERMEDAD EN UN REA RURAL'
El m artes 26 de agosto de 1986, se notific a la Di reccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud de Mxico un brote de hepatitis en Huitzililla, una pequea comunidad rural ubicada en el estado de Mo relos. Por la informaci n inicial se supo que, en tre el Ide junio y el 26
de agosto, se haban atend ido aproximadamen te 31 casos de enferm edad ictrica en el servicio
de salud local. Los casos no tificados se caracterizaron por un inicio abrupto de fieb re, anorexia,
asten ia, dolor abdominal y cefalea, seguidos de ictericia y calura. El grupo de edad m s afectado
era el de 25 a 44 aos, con 23 casos, sin que se hubiesen observado diferencias por sexo.o
Se solicit apoyo de investigacin , por lo que en los prime ros das de septiembre un grupo
de cuatro mdicos especialistas en epidemiologa aplicada se traslad a la localidad para reunirse con las autoridades de salud locales e iniciar la investigacin del brote y aplica r medidas de
contencin.
1. Qu es una epidemia y cmo se define operacionalmente?

2. Puede usted determinar si en este caso se trata de una epidemia? Qu informacin adicional requiere usted?
3. Entre los datos epidemiolgicos que usted tiene ahora, cules son poco usuales?
4. Formule un plan de acc in para realizar el estudio correspondiente y tomar las medidas
que se reqUIeran.
ANTECEDE NTES
Hu itzililla tiene una poblacin de 1 757 habitantes, distribuidos en 20 manzanas. Recorren la comuni dad tres pequeos arroyos que n acen de las filtraciones del Gran Canal de Tenango, procedente de Agua Hedionda. Uno de los arroyos es El Chapala, que corre de norte a su r; permanentemente tiene agua y sirve para el riego de terrenos en la com unidad; asimismo, se emplea
para fines domsticos, es dec;ir, para el lavado de ropa y t rastes, para el aseo personal y como receptor de agua s negras. Olro es El Salto, que corre de oriente a poniente; tiene menos agua que
el anterior, pero al llegar a los limites de la comunidad se mezcla con las aguas de las granjas establecidas, con lo que aumenta su caudal. Ambos arroyos desembocan en la Barranca de la Cueva. El otro arroyo nace en el noreste de la comunidad y se le conoce como El Sabino; el agua de
este arroyo tambin es usada para fines domsticos y como surtidor de los pozos familiares. La
gran mayora de las casas cuenta con pozos propios para autoconsumo,los cuales son de escasa
*
H
Secretara de Salud, Mxico.

Instituto Nacional de Salud Pbli(a, Mxico.
EPID EMIO LOGA DISEO Y ANLIS IS DE ESTUDIOS
231
profundidad debido a que los mantos frcticos se localizan cerca de la superficie. El 95% de las
personas practica el fecalismo a ['as del suelo, y las pocas letrinas existentes no fueron diseadas
para evitar la contaminacin fretica.
La poblacin de la ioealidad es atendida por un mdico pasante de servicio social, quien hace
visitas una a dos veces por semana; asimismo, la comunidad cuenta con una promotora de salud que da atencin comunitaria una vez por semana.
5.
6.
7.
8.
Enumere las posibilidades diagnsticas que debern tenerse en cuenta.

Cmo definira usted un caso? Mencione una definicin operacional.
Considera que son stos todos los casos?
Cmo buscara usted ms casos y qu preguntara?
METODOLOGIA PARA LA BSQUEDA DE CASOS
232
El 12 de septiembre, cuando los investigadores llegaron a la localidad, ya eran 74 los casos de

enfermedad ictrica, todos ellos documentados y atendidos por el mdico pasante. El equipo ele
mdicos investigadores decid i realizar un censo poblacional de la localidad y, a partir del mismo, una bsqueda intensiva de casos de enfermedad ictrica con la siguiente definicin operacional de caso: "Toda aquella persona que radicara en ese momento en Huitzililla y hubiera presentado ictericia a partir del 1 de junio y hasta el 29 de octubre de 1986." Con este procedimiento
se identific un total de 88 casos.
Adicionalmente, se estableci un sistema de vigilancia activa, de tal modo que el mdico y la
enfermera recorrieran la localidad una vez por semana buscando activamente casos nuevos de
enfermedad ictrica. Esta estrategia permiti identificar 19 casos adicionales que no se incluyeron en el estudio intensivo del brote ya que fueron diagnosticados durante noviembre y diciembre, dos meses despus de que se detect el ltimo caso directamente relacionado con la fase
aguda del brote y de que se establecieron las medidas de control.
9. Usando los datos del cuadro 1 haga los grficos que representen la distribucin de los casos de acuerdo con el da y la semana en que fueron diagnosticados. Una vez hecho esto,
caracterice el brote en tiempo, diga qu le sugieren estas grficas, explique la presentacin
de casos que no son de fuente comn y aclare qu informacin adicional necesitara para
determinar si se trata de una epidemia.
En el transcurso ~e los 12 mes~~ ~!!rt9~ all de junio de 1986, se diagnosticaron en la comunidad de estudio cuatro casos de enfermeaad ictrica; dos ocurrieron en una misma familia durante el mes de m7r~~' de 986) mientras que los restat~s no tenan relacin en tiempo y
persona. La evidencia anecdtica de aos anteriores tambin indicaba que la frecuencia anual de
enfermedad ictrica en la comunidad oscilaba entre l~s_?...Ylos 5 casos por ao.
En la figura 1 se presentan los casos de hepatitis notificados d~ir:nte el afio previo y los que corresponden al periodo actual; esta figura indica claramente la existencia de un brote epidmico.
Se concluy que se estaba presentando un brote epidmico, puesto que el nmero de casos de
ictericia era superior al nmero de casos habituales o esperados, tomando como referencia los
casos del ao anterior y la informacin anecdtica 'que se obtuvo en la comunidad. Asimismo, se
Cuadro I Casos de enfermedad ictrica. Huilzililla, Morelos, junio-octubre de 1986

Nmero de caso
Edad
Sexo
Manzana
Fecha de diagnstico
13
05-06-86
15-06-86
M
F
10
15-06-86
34
15-06-86
22
18-06-86
56
20-06-86
49
20-06-86
28-06-86
30-06-86
30
10
10
15
01-07-86
11
31
05-07-86
12
25
05-07-86
13
18
12
07-07-86
14
18
12
07-07-8&
15
43
13
08-07-86
18
11 -07-86
15-07-86
16
53
17
36
18
60
19-07-86
19
18
12
20-07-86
20
34
20-07-86
21
34
20-07-86
22
22
20-07-86
23
19
15
22-07-86
24
21
25-07-86
25
31
15
25-07-86
26
35
10
28-07-86
27
28
30-07-86
28
20
30-07-86
29
18
31-07-86
30
20
12
31-07-86
31
26
18
01-08-86
32
29
01-08-86
33
02-08-86
34
17
02-08-86
35
28
02-08-86
36
18
03-08-86
37
57
0508-86
38
62
06-08-86
39
25
07-08-86
40
75
11
07-08-86
41
25
08-08-86
42
22
11
08-08-86
EPIDEMIOLOGIA. blSEO y ANLI SIS DE ESTUDIOS
233
Cuadro I
Continuacin
Manzana
Fecha de diagnstico
07-08-86
10-08-86
65
08-08-86
46
21
15
14-08-86
47
44
15-08-86
48
48
15-08-86
49
F
F
18-08-86
50
55
24
18-08-86
51
14
18-08-86
52
46
19-08-86
40
F
M
19
53
6
11
20-08-86
5
15
23-08-86
24-P8-86
25-08-86
11
25-08-86
2
11
25-08-86
26-08-86
Nmero de caso
234
Edad
Sexo
43
16
44
25
45
54
26
55
25
56
57
18
58
52
59
10
M
F
M
F
22-08-86
68
16
25
69
17
70
23
M
F
F
M
F
M
F
F
F
M
F
F
M
71
30
03-09-86
72
30
15
06-09-86
73
19
11
17
11 -09-86
74
15
11-09-86
75
15
17-09-86
M
F
F
19
17-09-86
16
22-09-86
11
23-09-86
26-09-86
26-09-86
60
21
61
62
30
31
63
44
64
16
65
54
66
18
67
76
17
77
28
78
85
79
80
14
'80
25
82
10
F
F
F
M
83
18
Defuncin
25-08-86
10
26-08-86
28-08-86
15
28-08-86
15
28-08-86
15
31 -08-86
12
31-08-86
8
15
31-08-86
12
02-09-86
31 -08-86
15
28-09-86
30-09-86
12
02-09-86
13
12
11
10
o~
"
"2
1985
1986
ID
ID
'0
7
6
5
4
3
2
1I
3 4
5 6
7 8 9 10 11
12
'
10
Mes del ano
Figura 1
Distribucin de los' casos de hepatitis notificados entre 1985 y 1986 en Huitzililla,

Morelos
235
evidenci la distribucin poco usual de los casos, en tanto que la mayora de ellos correspondi a
poblacin adulta. En Mxico, los brotes de hepatitis A ocurren por lo general en ni'os menores de
10 aos, y los casos de hepatitis B, aunque se presentan con mayor frecuencia en adultos, raramente ocurren en proporciones epidmicas dentro de comunidades rurales con las caractersticas de
Huitzililla.
Con la finalidad de profundizar en las caractersticas de la enfermedad, se dise un cuestionario individual donde se captaron, adems de los datos demogrficos, las caractersticas clnicas y la fecha de inicio, as como los antecedentes epidemiolgicos de importancia para describir el brote.
Cuadro 11
Casos de enfermedad ictrica y poblacin en riesgo

de acuerdo con la edad. Huilzililla, Morelos, 1986
Grupo de edad
Menos de 1 ao
14
514
15-24
25-44
45 Y ms
Nmero de casos
O
3
9
32
30
14
Poblacin en riesgo
62
235
583
333
348
196
EPIDEMIOLOGiA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
Cuad ro 111

de acuerdo con el sexo. Huitzililla, Morelos, 1986
Sexo
Nmero de casos
Poblan en riesgo
Masculino
44
44
900
857
Femenino
10. Cree usted necesario realizar pruebas en el agua de los arroyos o pozos de la comunidad? Qu indicador utilizara?
11. Con la informacin actual, podra usted concluir que el evento se trata de una epidemia
de hepatitis?
12. Usando los datos de los cuadros II a V, estime la tasa de ataque por edad, sexo, manzana
de res idencia y localizacin de residencia en relacin con los arroyos.
13. Utilice la informacin que tiene hasta el momento para proponer hiptesis tentativas en
relacin con la fuente de infeccin y el modo de transmisin.
'
Cuad ro IV
236

de acuerdo con la manzana de residencia. Huitzililla,
Morelos, 1986
Manzana
Nmero
de casos
'1
2
3
4
'5
'6
7
8
9
10
11
' 12
13
14
' 15
16
17
18
19
20
Total
Manzanas cercanas a los arroyos
2
1
5
19
5
1
3
4
3
6
7
1
O
11
3
4
O
88
Nmero de
habitantes
62
46
76
11 0
11 3
102
18
50
52
75
173
31
81
70
228
160
75
86
111
47
1757
Cuadro V Casos de enfermedad ictrica y poblacin en riesgo de

acuerdo con la localizacin de la residencia en relacin
con los arroyos. Huitzililla, Morelos, 1986
Localizacin
Nmero de casos
Poblacin en riesgo
Cerca
54
Lejos
34
536
122 1
Las caractersticas en cuanto a la configuracin y la duracin de la curva epidmica y otros da tos epidemiolgicos sugieren un brote de hepatitis viral, en un a prim era etapa, de fuente com n
y con tinua y, posteriorm ente, por la transmisin de persona a persona. El grupo de investigadofes consider que la exposicin para la primera etap a de esta enfermedad fue, aproxim adam ente, entre finales de m ayo y principios de junio, cuando iniciaron las lluvias en la localidad .
El cuadro clnico fue muy caracterstico de un a hep atitis viral. Al analizar la informacin por
grupo de edad se e.n contr que el ms afectado fue el de 15 a 24 aos; esta distribucin sugiere
que se trata de hepatitis no A no B, de tipo entrica, actualmente conocida como hepatitis tipo
E. De acuerdo con la localizacin geogrfica dentro de la comunidad, los casos se d istribuyeron
en 17 de las 20 manzanas que conforman la localidad . Se observ una marcada concentrac in
de casos alrededor de dos pequeos arroyos que bordean la localidad, El Ch apala y El Sabino,
por 10 que los investigadores consideraron que una posible fuente de exposicin era precisamente el agua de los arroyos.
14. Qu informacin adicional requerira?
15. Podra usted dar elementos para realizar un estud io de casos y controles a fin de confirm ar algun as hiptesis?
16. Qu informacin adicional requerira sobre los pozos de agua?
El desarrollo de esta etapa cons tit uy la base para el diseo de un estudio de casos y contro- .
les. con los objetivos de identificar factores de riesgo asociados a la enfermedad y establecer el
posible agen te etiolgico. El estudio se apoy en exmenes de labo ratorio que se 'r ealizaron en
muestras de sueros sanguneos para identificar: inmun oglobulina G (lgG) e inmunoglobuli na
M (IgM) para hepatitis A, as como antgeno de sup erficie (H BsAg), inmunoglobulinas totales
anti-core (an ti-HBc) e IgM an ti-HBc, en presencia de anti-HBc positivo para establecer el diagnstico de hepatitis B. Se obtuvieron m uestras de heces de casos agudos para identificar virus
po r m icroscopa electrnica.
ESTUD IO DE CASOS Y CONT ROLES
Para obtener info rmacin ms especfica sobre las posibles hiptesis planteadas, se realiz un
estudio de casos y controles con 32 casos primarios y con un grupo de 20 controles seleccionados aleatoriamente a partir del censo, con base en las variables de sexo, grupo de edad y residen-
EPIDEMIOLOGA. DISEO y ANLISIS DE ESTUDIOS
237
. ,1
)--'
." i..J
Cuadro VI
Distribucin de los casos y controles de acuerdo con las varia bles

seleccionadas. Residentes de Huitzililla, Morelos, 1986
Variables
Casos
Controles
Total
7
25
32
10
10
20
17
35
52
Si
21
No
11
4
16
25
27
Total
32
20
52
12
20
32
6
14
20
34
Si
12
11
No
20
32
9
20
29
3
32
4
16
20
52
7
25
32
13
7
20
20
12
32
3
17
20
RM' (IC95%)
Hierven el agua para beber
Si
No
Total
0.28 (0.0850.92)
0.0354
7.6 (2. 127.1)
0.0014
1.4 (0.43-4.5)
0.5802
23
29
52
0.49 (0.1 6-1.50)
0.2164
33
19
38.6 (8.0-185.0)
0.001
20
32
52
0.1 5 (0.04-0.51)
0 .0019
23
0.11 (0.03-0.42)
0.0008
Antecedentes de contacto
reciente co n un caso
de hepatitis
El pozo de donde obtienen

el agua se encuentra al ras
del suelo
Si
No
Total
238
18
52
El pozo de donde obtienen el

agua se encuentra cubierto
Total
El agua del pozo de donde
obtienen el agua se ve
contaminada a simple vista
Si
No
Total
Se da algn tratamiento al
agua del pozo antes de
beberla
Si
No
Total
Antecedentes de contacto
reciente con un caso de
hepatitis
Si
No
Total
"RM = Razn de momios
29
52
cia. Los resultados referentes a algunas de las variables consideradas en este estudio se presentan en el cuadro VI.
17. Resuma los datos sobre la encuesta de casos y controles del cuadro VI. Haga los clculos
para estimar la razn de momios, los intervalos de confianza y el valor de p para cada variable.
Se hicieron los mismos clculos para todas las variables incluidas en el cuestionario y se descartaron algunas identificadas inicialmente como posibles factores de riesgo; por ejemplo, el consumo de ciertos alimentos en reuniones o eventos comunes y la aplicacin de inyecciones, entre
otras. El anlisis de la informacin obtenida por la encuesta de casos y controles indic la importante participacin del agua como un vehculo de transmisin. El antecedente de hervir el agua
disminuye significativamente el riesgo de enfermar. Los sujetos que notificaron hervir el agua
presentaron una disminucin en el riesgo equivalente a 3.5 veces, en comparacin con aquellos
que no lo hacen. De manera similar, los sujetos que sealaron tratar el agua antes de beberla (hirvindola o clorndola) presentaron un riesgo cerca de nueve veces menor.
En contraste, el antecedente de haber detectado contaminacin visible en el pozo familiar se
asoci con un incremento de cerca de 40 veces en el riesgo de presentar el evento. Tambin el
antecedente de haber estado en contacto con un caso de hepatitis aumenta el riesgo de padecer
esta enfermedad hasta siete veces.
Los datos anteriores sugieren que el mecanismo de transmisin probablemente incluy la
contaminacin del agua, as como el contacto directo con los casos.
18. Qu informacin adicional necesita para confirmar el diagnstico, ahora que ya conoce el mecanismo de transmisin?
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En los estudios serolgicos practicados en 62 muestras analizadas se observ que 97% de los pacientes presentaba IgG contra el virus de la hepatitis A, y en ningn caso se identific JgM (cuadro VII). En cinco pacientes (9.4%) se detectaron anticuerpos IgG anti~HBc; paralelamente, fue~
ron negativospara IgM anti~HBc. Tampoco hubo positivos para HBsAg.
19. Cmo interpretara usted los resultados del cuado VII? Qu informacin adicional requerira?
Mediante microscopa electrnica, hecha en el Laboratorio de Virologa de los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls), de Atlanta, Georgja, se
identificaron partculas virales en las heces de dos pacientes con caractersticas morfolgicas semejantes a las observadas en un brote de hepatitis no A no B de transmisin entrica estudiado en
la misma poca en Nepal (el tamao aproximado de las partculas virales fue de 32~34 mm).
La combinacin de cuatro sueros de pacientes con cuadro agudo de este brote se ret contra las
partculas virales observadas en heces de enfermos por un brote que se present en la Unin Sovitica; en ellas se observ una aglutinacin de las mismas, empleando la tcnica de inmunofluorescencia.
239
Cuadro VII
Resultados serolgicos en 62 casos de enfermedad

ictrica. Huitzililla, Morelos, octubre de 1986
Positvas
Tipo
No
Negativas
No
Total
3.1
62
Hepatitis A
Anti hay Og G)
60
Anti hay (Ig M)
97.0
62
100.0
62
Anti Hbo Og G)
9.4
57
90.6
62
Anti Hbo Og M)
100.0
HbsAg
61
100.0
61
Anti Hbs
66.6
Hepatitis B
33.3
Insuficiente suero sangufneo en un caso

Fuente: Laboratorio de Virologia, COC, Allanta.GA, EUA, 1986
CONCLUSIONES
240
El estudio de brotes epidemiolgicos es una disciplina de la epidemiologa que recientemente

ha recibido un importante impulso por parte de la comunidad epidemiolgica. Por lo general,
el diseo del estudio parte de una hiptesis inicial -controlando una gran variedad de factores- y de un evento epidemiolgico agudo y de importante impacto en la salud pblica, por lo
que la celeridad en el accionar del epidemilogo es de importancia esencial. Las herramien tas
con las que cuenta el estudio de brotes son, fundamentalmente, un investigador con una buena
preparacin epidemiolgica que le asegure un actuar cientfico) con una buena y amplia formaci n mdica) as como con la h abilidap de socializar y capitalizar rpidamente las experiencias
de los brotes) todo ello con el objetivo de identificar las fo rmas de prevenir la transmisin futura de la enfermedad de que se trate.
El estudio presentado fue llevado hasta la identificacin por microscopa electrnica del agente
causal y permiti clasificarlo finalmente como virus d e hep_atitis E) de transmisin entrica. Tambin, fue posible especificar las condiciones de sa~~ien t~ bsico como los principales facto res
de riesgo para la transmisin y la persistencia de la enfermedad. Esto implica tambin aspectos
culturales, hbitos. costumbres y condiciones materiales de vida de la comunidad estudiada.
Para resolver definitivamente este problema y evitar renuencias en com unidades con caractersticas similares, es im portante impulsar la inversin para el desarrollo de pozos seguros o de
plantas de tratamiento de agua que den servicio a los habitantes. Desafortunadamente este tipo
de soluciones requiere de la inversin de recursos qu e generalmente no son accesibles para la comunidad y no representan una solucin viable a corto plazo.
Se requiere de un kilo de madera para hervir un litro de agua durante un minuto; adems) el
agua se puede recontaminar aun desp us de hervida si se almacena en recipientes que no se han
limpiado de mane ra apropiada. Otras opciones ms costo-efectivas para desinfectar el agua incluyen la utilizacin de hipoclorito de sodio o de calcio, compuestos efectivos contra bacterias
Cuadro VIII
Algunas recomendaciones para reservorios de agua domiciliaria
1. Usar recipientes translcidos de plstico de pol ietileno de alta densidad, durables, ligeros, que
no se oxiden, fci les de li mp.iar y de bajo costo.
2. Que contengan volmenes estndar (e.g., 2 0 ~ L) con agarradera para su fcil manejo y transporte.
3. Un solo orificio de salida de 5 a 8 cm dimetro, con una cubierta fuertemente ajustada que
permita el llenado fcil, as como el fci l ingreso de compuestos para la desi nfeccin. Tambin
debe impedir la entrada de manos o utensilios para extraer agua.
4. Que incluya una boquilla durable y fcil de limpiar para extraer el agua.
5. La boqu illa debe facilitar la entrada de aire junto con la salida de agua.
6. De preferencia, debe incluir marcadores de volumen e ilustraciones que garanticen un uso
apropiado y seguro.
Fuente: Mintz ED, Reiff FM, Tauxe AV. Safe water treatment and slorage in Ihe home. A practical new slrategy to prevent waterbom disease. JAMA 1995:273(12):948-953.
y virus; adems, cuando se utilizan en recipien tes cerrados. la proteccin puede durar por varios das (cuadro VIII).
En situaciones de emergencia se pueden usar blanqueadores y cloro comercial como el que
se utiliza en el lavado de la ropa. Estos productos deben ser empleados con gran cautela, ya que
es posible que contengan otros compuestos que pueden comprometer la salud.
Var ios estudios realizados en diferentes partes del mundo han documentado que los contenedores utilizados para almacenamiento pueden tambin ser una fuente de contaminacin para el
agua. Diferentes investigaciones han documentado que los utensilios utilizados para servir ag ua
o el contacto directo co n las manos son fuente importante de contaminacin. Se ha demostrado que el riesgo de contaminacin es ms alto cuando el agua es sacada con instrumentos o con
las manos directamente, en contraste con la que se obtiene de recipientes con boca estrecha que
obligan a servir directamente el agua (figura 2).
Fuente: Minlz ED, ReiN FM, Tauxe RV. Safe water 1realment and slorage in the home. A practical new strategy lo
preven! waterborn disease. JAMA 1995:273(12):948-953.
Figura 2
Ilustracin para llenar, desinfectar y utilizar apropiadamente un reservorio de agua

para consumo intradomiciliario
EPID EMIOLOGA. DiSEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
241
RESPUESTAS
1. Una epidemia se refiere a un aumento en la frecuencia con la que se presenta una enfer-
2.
242
3.
4.
5.
medad o evento de salud. Operacionalmente, las epidemias se identifican comparando la

frecuencia actual de un evento o enfermedad -ya sea esta ltima crnica o infecc iosacon la que habitualmente se presenta. AS, cuando se manifiesta un incremento en la frecuencia habitual de casos de una enfermedad, puede decirse que existe una epidemia.
Con la informacin disponible no se puede determinar si este evento constituye una epidemia. y para poder hacerlo es necesario comparar la frecuencia actual con la que se ha
registrado en aos anteriores. Es preciso saber la tasa de incidencia habitual, es decir; el
nmero de casos de ictericia que uno esperaria encontrar en ese lugar; en ese tiemp o y
en esa estacin del ao. Esto se puede estimar por el nmero de casos de ictericia notificados durante el a110 anterior. Si el nmero de casos encontrados es superior comparado
con lo esperado, se debe descartar que el aumento sea consecuencia de un artefacto resultante de cambios que pudieron haber ocurrido en el sistema de vigilancia (por ejemplo, un mdico nu evo, un oficial nuevo de salud pblica, o bien, innovaciones en pruebas
diagnsticas) laboratorios o lineamientos de comunicacin de caso). Si no se cuenta con
registros epidemiolgicos - lo que es comn en localidades rurales pequeas-) se puede utilizar informacin derivada de entrevistas hechas con los mdicos) el personal de salud o los curanderos que dan servicio a la comunidad; ello contribuir a establecer la frecuencia habitual de este padecimiento.
Es poco usual un informe de 31 casos de enfermedad ictrica (hepatitis) en una comunidad rural de menos de 2 000 habitantes, particularmente con las caractersticas clnicas descritas; esto se debe a que es raro que se notifiquen brotes de hepatitis en adultos de
paises como Mxico, donde la hepatitis A es endmica y afecta desde muy temprana edad
a la poblacin.
En el cuadro IX se presenta una gua general para realizar un estudio en el que se sospecha que la etiologa est relacionada con la contaminacin del agua.
De acuerdo con el informe inicial hecho por el mdico de la comunidad, el elevado nmero de personas que fueron afectadas sugiere una fue nte comn de transmisin como el
agua o los alimentos. Adicionalmente, la observacin que indica que la mayora de los casos ocurrieron en la poblacin adulta, tambin sugiere la consideracin de posibles fuen tes ocupacionales o sociales como podra h aber sido alguna reunin a la que haya acudido
un porcentaje alto de los adultos de la comunidad. Esto ltimo tambin es una posibilidad, ya que ambos sexos fueron afectad os con igual frecuencia. En genera], las intoxicaciones de origen ocupacional tienen una mayo r repercusin en el grupo de hombres. Las
posibilidades diagnsticas que se deben descartar incluyen:
Hepatitis A. Ocurre comnmente en grup os de poblacin de todo el mundo; su principal ruta de transmisin es oro-fecal y de persona a persona, o por agua o alimentos contaminados. Se han notificado numerosos casos de epidemias causadas por el virus de la hepatitis A desp us de la ingesta de agua o alimentos contaminados con este virus. En pases
como Mxico, la hepatitis A es endmica, y la mayora de la poblacin entra en contacto
con el virus a edades tempranas, lo que resulta en una infeccin subclnica. Diferentes encuestas indican que ms de 90% de la poblacin de 40 aos tiene anticuerpos contra este
Cuadro IX
Gua de acciones para investigar una posible epidemia por

contaminacin de agua
1. Determ ine la existencia

ve rifique el diagnstico:
~e
la epidemia y
a) Obtenga historias clnicas de lOS casos.
6. Compare sus hiptesis con l'Js datos

recolectados en el campo y con otras
fuentes de informacin.
b) Obtenga muestras biolgicas relevantes

de los casos y rnuestras de agua.
7. Desarrolle un estudio analtico a fin de

probar las hiptesis propuestas.
e) Desarrolle una defi nic in operacional de
8. Elabore un informe escrito donde se
caso.
2. Cuente los casos .
3. Describa la ocurrencia de los casos en
trminos de tiempo, espacio y persona.
4. Determine quin est en riesgo de padecer
el evento o enfermedad.
documenten todas las acciones.
9. Prepare medidas para controlar la epidemia.

10. Prepare y describa medidas de contro l para
evitar brotes futuros.
11 . Inicie programas para garantizar el aporte de

agua segura.
5. Proponga hiptesis para determinar el o

los mecanismos de transmisin/infeccin
que hayan contribu ido al desarrollo de la
ep idemia.
virus. Los casos secundarios se desarrollan entre 2 y 6 semanas despus del con tacto con
el caso infectado.
Hepatitis E (a nteriormente llamada hepatitis no A no Bl. Se le ha notificado en brotes
de grandes proporciones y la mayora de los casos con sintomatologa clsica de hepatitis (ictericia, coluria, malestar general) ocurren en adultos jvenes. La baja tasa de ataque
que se presenta en nios probablemente se deba a que en este grupo se presentan formas
subclnicas. El virus de la hepatitis E es similar al de la hepatitis A y se transmite por contam inacin feca l del agua.
Hepatitis B, E YD. Se presenta en habitantes de todo el mundo, pero el principal mecanismo de transmisin es el co ntacto con la sangre de personas infectadas, ya sea por transfusiones, 'inyeccin de drogas intravenosas o punciones accidentales en hospitales. El virus
de la hepatitis B tambin se puede transmitir por contacto sexual y por va perinatal. Es
raro que este tipo de hepatitis se presente con carcter epidmico en comunidades rurales.
Leptospirosis. La presenc ia de este padecimiento es imposible, porque faltan sign os relacionados con las meninges, daos renales o erupcin de la piel. El periodo de incubacin es corto (de 4 a 19 das ). Las fuentes de transmisin pueden ser animales salvajes o
domsticos, y en casos muy raros, otros humanos. El mecan ismo de transmisin es el contacto con la orina de animales infec tados, con caminos o ros contam inados, o bien, con
los cuerpos de animales muertos.
Intoxicaciones por fsforo, arsn ico, plaguicidas, hongos o solventes orgnicos. Es conveniente considerar la exposicin a plaguicidas; sin embargo, es improbable u na intoxicacin masiva que se acompae de fiebre, adems de que la severidad sera mayor, incluyendo la letalidad. En este caso no haba historia de exposicin a toxinas de origen vegetal.
No obstante, puede ser difcil d iferenciar entre hepatitis viral y hepatitis txica, solamente con datos clnicos o del laborato rio.
EPID EMIOLOGIA. D ISEO Y AN LI SIS DE ESTU DIOS
243
Reacciones a frmacos. Las sustancias de uso mdico que pueden provocar cuadros h e~
pticos con ictericia se agrupan como: antifmicos, antirreumticos, anticonvulsivantes, y
hormonas teraputicas. Sin embargo, estos casos se presentan de manera aislada yeventual. Es muy improbable la presentacin epidmica de hepatitis por estas causas, y no existe
en ningn caso el antecedente de exposicin a este tipo de sustancias. Es importante tener
en cuenta el diagnstico probable, ya que el anlisis grfico de la ocurrencia del evento en
el tiempo, recomienda la creacin de estratos o ventanas de tiempo con una duracin de

1/3 a 1/4 del periodo de incubacin de la posible enfermedad.
244
6. Para este estudio en particular, se defini como caso cualquier persona que hubiese tenido
un inicio abrupto de ictericia, con residencia en la comunidad de estudio, y que hubiese
comenzado a presentar signos y sntomas entre ell de junio y el 29 de octubre de 1986.
Es necesario enfatizar que una definicin de caso debe partir de criterios ms abiertos
y ser dinmica, y que puede requerir refinamientos cuando se obtenga ms informacin.
Generalmente incluye criterios de tiempo, lugar y persona.
7. No, es muy probable que con esta definicin operacional no se haya identificado la totalidad de casos de enfermedad. Es posible que no se haya identificado a todos los~ujetos qu e
cursaron con formas leves de la enfermedad, las cuales se acompaan de ictericia tenue o
subclnica. Ciertamente, la definicin operacional excluye a los sujetos que cursaron Con
un cuadro de hepatitis anictrica. La definicin operacional se podra haber completado
con la combinacin de algunos sntomas clnicos: sin embargo, se consider utilizar tmicamente la presencia de ictericia, ya que sta es un indicador especfico del cuadro y puede ser identificada fcilmente por la comunidad y los mdicos o personal de salud que dan
servicio a la comunidad. Adicionalmente, se podra haber recurrido a otras tcnicas di agnsticas como las pruebas de enzimas hepticas o de bilirrubina en la sangre de las personas con sospecha de enfermedad: no obstante, dadas las condiciones de la comunidad y la
falta de laboratorios o infraestructura mdica accesible, se decidi utilizar una definicin
de caso simple y fcil de operar con los recursos disponibles en el momento de la investigacin.
8. Se sugiere lo siguiente:
a) Entrevistar a los casos identificados y a sus familiares, y preguntarles si conocen a otras
personas que hayan padecido un 'c uadro de ictericia durante el periodo de estudio.
b ) Hacer contacto con mdicos y otros profesionales de la salud, as como con hospitales
y clnicas que dan servicio a la comunidad.
el Revisar los registros del departamento de salud local.
d) Establecer una vigilancia activa (bsqueda intencionada de casos), mediante visitas domiciliarias o realizando un censo de la comunidad.
e) En otras situaciones, se podra considerar el uso de la prensa, la radio y la televisin
para estimular la notificacin de casos.
9. En las figuras 3 y 4 se muestran las curvas epidmicas de la enfermedad ictrica entre los
residentes de Huitzililla, Morelos, de acuerdo con la fecha de inicio de los sntomas y co n
la semana de diagnstico. La epidemia alcanz un pico a finales de agosto. En este mes se
diagnostic 44% de los casos, y el ltimo caso correspondiente al brote inicial se diagnostic el 29 de octubre.
00
~u
"~
'0
6/5/86
juY\A.)
Figura 3
6/29/86
7/23/86
9/ 10/86
s.,p
1014/86
oa
10/2 ~86
00
Distribucin de los casos de enfermedad ictrica de acuerdo con la fecha de diagnstico. Residentes de Huitzililla, Morelos, junio-octubre de 1986
Para la interpretacin de la curva epidmica es necesario tener en cuenta los siguientes

aspectos: los datos deben representarse como un histograma en el que el tiempo de in ters abarque la duracin de la epidemia. El tiempo debe dividirse en intervalos de duracin
que correspondan a 1/3 o 1/4 del tiempo de incubacin; esto es particularmente importan te cuando se sospecha que existe transmisin de persona a persona. Se debe examinar la
forma de la curva epidmica y caracterizar los puntos de mxima incidencia o tasa de ataque. Siempre que sea posible o relevante, se debe construir la curva epidmica de acuerdo
con variables de inters, por etemplo grupos ~e eda9] gnc::?J~~_,!r de rest~en~~?-, ~tc~tera.
El estudio de la curva epidmica es importante para estimar la magnitud del problema y generar hiptesis. Una epidemia que muestra un solo pico mximo de incidencia
sugiere una fuente comn nica, por ejemplo: una bebida o un alimento contaminados.
Una curva epidmica con un pun..,!o mximo y una cada lenta o prolongada en el tiempo sugiere un agente que se transmite de persona a persona._Cuanao la epidemia muestra varios picos o ilnatasa de ataque sostenida se debe so-Pechar que existe una fuente
continua o permanente. Por ejemplo, las epidemias originadas por insectos pueden generar este tipo de curva epidmica. En el caso que nos ocupa, la curva epidmica sugiere una fueE.te com!!. que posteriormente se acompa de una transmisin de persona a
persona, lo cual concuerda con la hiptesis de que se trata de una posible epidemia de hepatitis y sugiere que los casos que no son de fuente comn se explican por dicha transmisin.
Se puede estimar que la exposicin ocurri en algn momento durante la primera semana de junio si se considera que, en los primeros das de ese mismo mes, coincidan los
EPIDEMIOLOGIA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
245
11
julio- agosto
10
---=----=--
"-
8
~
o~
~
~
"'e
~
S de junio
,-
.~
re-
Irl
rr-
Semana del ao
246
Fi gura 4
Distribucin de los casos de enfermedad ictrica de acuerdo con la semana de diagnstico. Residentes de Huitzililla, Marelos, junio-octubre de 1986
cuarenta das anteriores al pico del brote (inc.ubacin promedio para he~atitis E). Pa ra
poder decidir sobre la existencia de na epide~'1ia es necesario considerar la frecue ncia
hab itual de la enfermedad en esa comunidad.
10, Cuando la epidemia es identificada en sus etapas iniciales, las pruebas para buscar patgenos en el agua pueden ser de utilidad para determinar el agente causal. Sin embargo, es necesario considerar que el agente puede presentarse en concentraciones muy bajas, lo que dificultara su documentacin con la tecnologa disponible para el estudio de
estos casos en campo. Se puede medir la presencia de coliformes como un indicador de
contaminacin fecal. Algunas consideraciones sobre los lmites de coliformes se presentan en el cuadro X.
11. No, se requiere de realizar pruebas diagnsticas. Se podran utilizar pruebas serolgicls
para documentar la presencia de anticuerpos del virus de la hepatitis o, alternativamente, buscar partculas virales en muestras de materia fecal de casos en fase aguda.
12. La tasa de ataque se puede estimar dividiendo el nmero de casos de enfermedad ictrica entre la poblacin en riesgo. La tasa de ataque vara de acuerdo con la localizacin
geogrfica; los casos se distribuyeron en 17 de las 20 manza nas que conforman la localidad. Las tasas de ataque por manzana variaron desde O hasta 22.6%. Al analizar la infor-
Cuadro X
Gua para la interpretacin de la calidad de agua

en situaciones de desastre
Coliformes
por
100 mI de agua
0-10
10-100
100-1000
Calidad del agua

Razonable
Contaminada
Peligrosa
Muy peligrosa
> 1000
macin se encontr que en cuatro manzanas se alcanzaron tasas de 7.7 a 23%; en nueve, las tasas observadas fueron de 3.4 a 7.7%; en cinco manzanas, de 0.62 a 3.3%, y hubo
dos manzanas sin casos (cuadro XI).
Segn la edad, las tasas de ataque ms altas se presentaron en quienes tienen de 15 a
24 aos (9.6 X 100), Yde 25 a 44 aos (8.6 X 100) (cuadro XII). De acuerdo con el sexo,
las tasas de ataque en poblacin masculina fueron: 4.9 X 100 = 44 casos, y en p~bl aci n
femenina, 5.1 X 100 ~ 44 casos, total ~ 88 casos (cuadro XIll). Por lo tanto, 86.4% de
los casos son mayores de 15 aos, y la relacin de casos por sexo es de 1:1. Se puede ob-
Cuadro XI
Casos de enfermedad ictrica y tasas de ataque por 100 habitantes,

segn manzana de residencia. Huitzililla, Morelos, 1986
247
Manzana
Nmero
de habitantes
14
20
16
13
3
17
2
11
18
19
10
4
"15
"6
7
8
9
"5
"1
"12
Totales
O
O
6
3
4
3
5
11
5
3
4
19
12
7
88
Nmero
de habitantes
70
47
160
81
76
75
46
173
86
111
75
110
228
102
18
50
52
113
62
31
1757
Tasa de ataque por

100 habitantes
O
O
0.63
1.23
1.32
1.33
2.17
3.47
3.49
3.6
4.0
4 .55
4.82
4.9
5.56
6.0
7.7
16.81
19.35
22.6
5.01
Manzanas cercanas a los arroyos
INVESTIGAC IN DE BROTES
Cuadro XII
Casos de enfermedad ictrica, poblacin en riesgo y tasas de ataque

por 100 habitantes de acuerdo con la edad. Huitzililla, Morelos, 1986
Grupo de edad
248
Nmero
Cle casos
Poblacin
en riesgo
Tasa de ataque por

100 habitantes
Razn de tasa
(IC95%)
Menos del ao
62
0.0
1-4
235
1.28
1.0
5-14
563
1.54
1.2 (0.33-4.43)
7.53 (2.33-24.29)
15-24
32
333
9.61
25-44
30
348
8.62
6.75 (2.06'21.67)
45 Y ms
14
196
7.14
5.59 (1.63-19.19)
servar que la tasa de ataque -tomando como referencia el grupo de menores de cuatro
aos- aum enta conforme se incrementa la edad, para disminuir lentamente a partir de
los 24 aos.
'
Se observ una marcada concentracin de casos alrededor de dos pequeos arroyos,
Chapala y Venero de! Sabino, que bordean la localidad. Ah se encontraron tasas de ataque de 19.35, 16.8 1 Y 4.9 para las manzanas 1, 5 Y 6, respectivamente, y de 22.6 y 4.82
para las manzanas 12 y 15, en el mismo orden. Estas manzanas se encuentran a la orilla de estos cursos de agua (cuadro XI). De igual forma, el riesgo fue ms evidente en las
cercanas a los arroyos (cuadro XlV).
13. Como primer paso, es necesario hacer un resumen de la epidemiologa descriptiva como
el siguiente:
13.1. La curva epidmica sugiere un brote de hepatitis con fuente comn y continua (por
transmisin de persona a persona y muy probablemente por exposicin continua
al agua contaminada) y, adems. que la exposicin inicial ocurri durante algn
tiempo en las primeras semanas de junio.
13.2. El brote se origin en los arroyos de la localidad.
13.3. El brote afecta en mayor grado a adultos jvenes de 15 a 24 aos.
A partir de ello, se pueden hacer las siguientes hiptesis respecto a la fuente de infeccin y el modo de transmisin:
Cuadro XIII
Casos de enfermedad ictrica, poblacin en riesgo

y tasas de ataque por 100 habitantes de acuerdo
con el sexo. Huitzililla, Morelos. 1986
Sexo
Nmero
de casos
Masculino
44
900
4.9
Femenino
44
857
5.1
Poblacin
en riesgo
Tasa de ataque por

f 00 habitantes
Cuadro XIV
Casos de enfermedad ictrica, poblacin en riesgo y tasas de ataque

de acuerdo con la localizacin de la residencia en relacin con los
arroyos. Huilzililla, Morelos, 1986
Cerca
Casos
poblacin en riesgo
Tasa de ataque
Diferencia de tasas
Razn de tasas
54
536.
0.100
Lejos
34
1221
0.027
Estimador
[IC95%]
0.07
3.61
0.04 a 0.10
2.31 a 5.73
Total
88
1757
0.047
a} Considere los mecanismos posibles de transmisin: persona a persona, probable fuente comn, probable comida (la que se prepar en el restaurante local,la tienda, la iglesia, ostras, almejas, leche, agua).
b) Hasta ahora sabemos que es imposible que la transmisin sea exclusiva de persona a
persona. Por lo tanto, nuestra hiptesis se enfoca en una transmisin de origen hdriCO. Se descartan las de origen alimentario como fuente comn, porque cerca de los
dos arroyos se concentran las tasas de ataque ms altas. Tambin es p reciso considerar que adultos jvenes de 15 a 24 aos tenan las tasas de ataque ms altas. Cuando
se investigan brotes, es importante buscar en dnde hay ms casos, es decir, caracterizar los grupos de alto riesgo para generar una hiptesis.
14. Para descartar o apoyar las diferentes hiptesis, se necesita informacin adicional sobre el uso del agua, las prcticas higinicas y el estado de los pozos de agua domiciliarios que se utilizan para consumo humano. Igualmente se requiere de informacin adicional para descartar otras hiptesis como la referente a la contaminacin de alimentos.
En esta etapa de la investigacin, el equipo de trabajo se dio a la tarea de desarrollar
un cuestionario que permitiera evaluar y con trastar las hiptesis planteadas. as como
incluir marcadores biolgicos que permitieran establecer con mayor certeza el agen te
etiolgico.
15. Con el fin de obtener informacin ms especfica de los posibles factores de riesgo, se podra estudiar una muestra de los casos que ocurrieron en la primera fase del brote y comparar las caractersticas de stos con los de una muestra de personas de la misma edad y
sexo de la poblacin que no present el evento en estudio (controles).
En este caso es importante que los controles se seleccionen de entre aquellas personas que estuvieron en riesgo de presentar el evento y no lo padecieron. En este estudio,
dado que los recursos y los tiempos eran limitados, se decidi estudiar nicamente 32
casos y 20 controles. En gen eral, lo recomendable es estudiar el nmero necesario de casos y controles que permitan detectar con cierta precisin y confiabilidad las asociaciones que se presentan como hiptesis de trabajo.
16. Vase el cuadro XV.
EPIDEM IOLOG IA. DISEO y ANLISIS DE ESTUDI OS
249
Cuadro XV
Gua para la inspeccin de pozos de agua para

consumo humano
1. El rea de .extraccin del agua se encuentra protegida?

2. Cmo es el sistema de extraccin de agua?
3. El sitio donde est el pozo puede ser alcanzado durante
inundaciones?
4. El sitio del pozo est cerca de alguna fuente de contaminacin?
5. Tiene recubierta en la pared interna?
6. El pozo est bien sellado?

7. Es acces ible a la poblac in?
250
17. Al analizar la informacin de casos y controles para la identificacin de factores de riesgo asociados con la presencia de hepatitis, se observ que la utilizacin de agua hervida
tiene efectos protecto res con tra la enfermedad (p<O.O I ). Del m ismo modo, la protecci n
interna de los pozos fa miliares con revestimien to de concreto demostr dicho ~fecto protector (p<O.Ol ). En contraste, la presencia de agua sucia o contaminada en el pozo fam iliar estuvo fuer temente asociada con la presencia de la enfermedad (p=O.Ol); asim ismo,
el contacto con casos de hepatitis represent un riesgo significa tivo de enferma r (p<O.Ol )
(cuadro VI). En otras variables, identificadas inicialmente como posibles factores de riesgo, no se encontraron asociaciones estadsticas significativas (por ejemplo, alimen tos, relaciones sexuales, aplicacin de inyecciones, etc.).
Para estimar la razn de mom ios, el in tervalo de confi anza y el valor p se pueden uti lizar las siguientes frmulas;
Hierve el agua
Si
Casos
Co ntroles
No
a=7
e = 25
N1 = 32
b = 10
d = 10
NO = 20
Mo = 35
T=52
RM= axd = 7xl0 =0.28

b x e 25 x 20
X' =
T [(axd) - (bxc)J'
1684800
M I x Mo X NI X No
380800
= 4.42
x'lgl4.42 = 0.0. 35
En este caso se estim el valor de X2 y se compar con la tabla de probabilidades para
obtener un valor de 0.035. Asimismo, el valor p puede interpretarse como la probabili -
dad de obtener un resultado tan extremo o mayor al observado bajo la suposici n d e qu e

la hiptesis nula es c~erta.
Para estimar el inte rvalo de con fianza se utiliz la aproximacin normal, que impli ca) la transformacin logaritmica con la siguiente frmul a:
I I 1 I
In(RM) 1.96 - + - + - + a bcd
25
10
10
= In (0. 28) 1.96 - + - +- + -
= exp (-1.27 1.21) = (0.083,
0.94)
18. Se requiere demostrar la presencia de marcadores biolgicos de exposic in al agente, o

bien, del agente etiolgico en h eces de los casos que se encuentran en etapa aguda.
19. Los datos sugieren que no se trata de hepatitis A, dado que todos los sujetos tenan anti cuerpos contra este tipo d e virus (lgG) y no se detectaron anticuerp os de t ipo 'IgM que
indicaran una exposici n reciente al virus. Los datos tambin descartan que se trate de
h epatitis tipo B. Es necesario recuperar informacin bibliogrfica internacional qu e permita comparar las caractersticas d e este brote con otros, buscando semejanzas o correlacion es.
BIBLIOGRAFA
AJter MJ et al. Sporadic non-A, non -B hepatitis. frecuency and epidemiology in an urban U.S. popuJation.
In fect Dis 1982;14506.
Belabbes EH. Bourguermouh A, Benatallah A, 1110ul G. Epidemic non A, non B viral in Algeria: stroog evidence for its spreading by water. J Med Viral 1985; 16:257-263.
Bay O. Hadler S. Maynard J. La hepatitis en las Amricas. Boletn Epidemiolg ico OPS 1985:6- 5.
Benenson AS. Ep idemic non-A, non-B hepatitis. En: Control of comunicable diseases in man.Washington ,
D.C.: The American Public Health Assocation. 1985: 179- 18 1.
Hepatitis virica en la regin. Bol Oficina Sanit Panam 1989; 100:3.
Bradley DW, Andjaparidze A, Cook EH Jr, McCaustland K, Balayan M, Stetl er et al. Aetiological agent oftransmitted non -A, non-S hepatitis. J Gen Vi ral 1988;69:73 1-738.
Bradley DW, Maynard JE. Etiology and natural history ofpost-transfusion andentere caUy transmitted nonA non-B hepatitis. Semin Liver Dis 1986;6:l.
Bustamante CM et nl. Etiologa de la hepatitis en la ciudad de Mxico. Bol Med Hosp In fa nt Mex 1986:43;41.
Caldern JE et al. Hepatilis infecciosa. Presencia del antgeno HBs. Bol Med Hosp lnfan t Mex 1975:42:6.
Estadsticas de la Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Informacin y Cmputo, 1986.
Joshi YK, Babu S, Sarin S, Tandon BN, Gandhi BM, Chaturvedi Ve. lnmunoprofilaxis de la hepatitis no A
no B epidmica. Indian J Med Res 1985;8 1:1 8- 19.
Kane MA, Bradley DW, Shrestha SM, Maynard lE, Cook EH, Mishra RP et al. Transmission studics in ma rm osets. JAMA 19840252(22)03140-3145.
Khuroo MS. Estudio de una epidemia de hepatitis no A. no B. Arn J Med 1980;68.

Khuroo MS, Duermeycr \V, Zargar SA, Ahanger MA, Shah MA. Acute sporadic non-A, non-B hepatitis in
India. Am J Epidemiol 1983; 1 180360-364.
Kumate J, Alviwuri AM, lsibasi A. Encuesta serolgica de hepatitis A en nios de Mxico. Oficina Sanit Pan.m 1982;920494.
EPIDEMIOLOG iA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
251

Brotes

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Brotes

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

IX

na de las principales actividades que

En el mbito de la salud pblica, en especial

EP IDEMIOLOGA. DISE y ANLISIS DE ESTUDIOS

Comparac in entre la investi gacin de brote y de cluster.

Periodo de tiempo para el

Corto (das o semanas)

Largo (semanas o meses)

Estimacin del efecto

Agudo (horas odias)

Crnico (aos o dcadas)

Diseo de estudio mas

En Mxico se tienen registros de la presencia

thracis registrado en el ao 2001, o el brote

Frecuentemente los brotes son notificados

EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS

volucradas responsabilidades estatales,

para el trabajo hasta el equipo informtico y de comunicacin.

dencia operacional en transporte, comunicaciones y alojamiento para el grupo

LA INVESTIGACIN DEL BROTE EN EL CAMPO

prevencin, Ambas actividades pueden realizarse de manera simultnea a fi n de evitar un

Estas lneas de accin de investigacin del evento no se contraponen con la implantacin y

1. Determinar la existencia del brote. Con la

puede tener una vista rpida comparativa del

EP IDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS

de las etapas ms importantes y debe basarse, en la medida de lo posible. en los signos y

boratorio" (p.e. nivel de anticuerpos del evento o aislamiento de agen te causal).

preferenciando la sensibilidad de la clasifi cacin. Es importante recalcar que la definicin

EPIDEMIOLOGA. OISEO y ANLIS IS DE ESTUDIOS

INVE STIGACiN DE BROTES

bacin), d) pico mximo del brote (fecha en

posicin intermitente muestra picos irregulares

Promedio del periodo

Caractersticas de la curva epidmica

Curva epidmica de un brote de fuente comn con exposicin intermitente

tonces se pueden trazar rutas de transmisin,

dr describirse a la poblacin afectada.

5. Determinar quin est en riesgo de enfermar. Tanto el anlisis de la curva epidmica,

al investigador a identificar cmo y por qu

EP IDEMIOLOGA [) ISEO y ANLISIS DE ESTUDIOS

Estado de vacunacin desconocido

Fuente: Referencia 30.

Curva epidmica de un brote fuente comn y exposicin continua

informacin que permita orientar las acciones

En la investigacin de un brote los diseos epidemiolgicos que se utilizan con ms

100,---- ------------------ -------------- - - -- - - - - - - -- -- - - - - - - -- - -

Fechas en que cenaron los sujetos

Fechas de inicio de sntomas

Figura 5 Curva epidmica de un brote fuente propagada

llar ambos tipos de diseo se han revisado en

8. Planear un estudio ms sistemtico. Despus de concluir la fase de la investigacin

EPIDEM IOLOG iA. DISEO y ANLIS IS DE ESTUDIOS

Noviembre 2002 Diciembre 2002 Enero 2003

Semana epidemiolgica de inicio de sntomas

Curva epidmica propagada

ble apoyo para prevenir brotes futuros o bien

de intervencin o reforzamiento del sistema

En no pocas ocasiones se presentan controversias sobre posibles daos a la salud por

10. Implementar las medidas de prevencin

pus de 120 das del registro del primer caso. 34

en la formulacin de mensajes a la poblacin

5. Last JM, ed. Dictionary of epidemiology (3 m

EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS