Manual de Diseccion Humana - Shearer PDF

Manual de D iseccin
H umana de Shearer
Sptima edicin
John J. Jacobs, Ph.D.

Adjunct Professor of Anatomy
School of Medicine
Michigan State University. East Lansine
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Traduccin:
DR. CARLOS HERNNDEZ ZAMORA E.S.M., LP.N., MEXICO
DR. JOSE ANTONIO RAMIREZ ALMARAZ E.S.M., I.P.N., MEXICO
INTERAMERICANA* McGRAW - HUILL

MXICO B OGOT BUENOS AIRES e C AR AC AS G U ATEM ALA LISBO A M ADR ID N UE V A YOR K P AN AM
SAN JU AN S AN TI AG O S AO P AU LO AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MONTREAL NUEVA DELHI PARIS SAN
FRANCISCO SINGAPUR ST LOUIS SIONEY TOKIO TORONTO
ANATOMIA HUMANA - DISECCION
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Prefacio
Introduccin
Inicio en el Laboratorio
1. - Dorso
Msculos superficiales del dorso
Msculos profundos del dorso
Tringulo suboccipital
Conducto vertebral y mdula espinal
2.- Regin pectoral
3.- Axila
4.- Tringulos del cuello
Tringulo posterior
Tringulo anterior
5.- Est ruct uras bajo el esternocleidomastoideo
6.- Raz del cuello
7.- Cabeza y cuello
Cara
Regin temporal e in fratemporal
Cavidad craneal
Meninges craneales y senos venosos de la dura
Cerebro
Fosa craneal
Orbita
Ojo
Regin prevertebral
Espacios aponeurticos de cabeza y cuello
Boca
Cavidad bucal (detalles)
Lengua
Faringe
Fosas nasales
Nervio maxilar superior y fosa pterigopalatina
Regin submaxilar
Odo interno y nervio facial
Odo medio
8.- Laringe
9.- Trax
Pared torcica
Cavidad torcica
Pleura
Mediastino
Pericardio
Corazn
Trquea, bronquios y pulmones
Mediastino posterior
10.- Pared abdominal
Anatoma de superficie
Regiones topogrficas
Msculos abdominales y estructuras que les acompaan
11.- Pene, escroto y testculos
12.- Regin inguinal
Hernias inguinales
13.- Cavidad abdominal
Exploracin de las vsceras
Peritoneo
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Estmago
Bazo e hgado
Intestinos grueso y delgado
Duodeno y pncreas
Glndulas suprarrenales y riones
Aorta abdominal y vena cava inferior
14.- Diafragma y pared abdominal posterior
15.- Perineo
Tringulo anal
Tringulo urogenital masculino
Tringulo urogenital femenino
16.- Pelvis menor
Pelvis masculina
Pelvis femenina
17.- Extremidad superior
Nervios y venas cutneas
Regin deltoidea
Regin escapular
Regin subescapular
Regin flexora del brazo
Fosa cubital
Regin flexora del antebrazo
Palma de la mano
Regin extensora del brazo
Regin extensora del antebrazo y la mano
Articulaciones
Articulacin acromioclavicular
Articulacin del hombro
Articulacin del codo
Articulacin de la mueca
Articulaciones carpianas y metacarpianas
18.- Extremidad inferior
Venas y nervios cutneos
Muslo
Regin extensora del muslo
Regin aductora del muslo
Regin gltea
Regin flexora del muslo
Fosa popltea
La pierna
Regin crural posterior
Regin crural lateral
Regin crural anterior
Regin dorsal del pie
Planta del pie
Articulaciones
Articulacin sacroiliaca
Articulacin de la cadera
Articulacin de la rodilla
Articulacin del tobillo
Articulaciones del tarso y metatarso
ndice
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Introduccin
El derecho para disecar un cuerpo humano, se gan despus de centurias en
una lucha contra los perjuicios de las personas poco conocedoras. En la
actualidad, los estudiantes de medicina y odontologa estn aptos para olvidar
que el tener a su disposicin, en forma legal y sin esfuerzo de parte de ellos, un
cuerpo bien preservado para la diseccin, es un privilegio por el cual hubiesen
dado mucho los anatomistas de hace 300 aos. El cuerpo en la mesa de
diseccin es todo laque sobra de lo que alguna vez fue un ser humano y siempre
se deber de observar con respeto.
Los anatomistas al principio si eran afortunados para obtener un cuerpo
con frecuencia afrontaban la necesidad de trabajar en forma secreta y con
cautela. Su trabajo deba hacerse con prisa, ya que se echaba a perder
fcilmente el cuerpo. La sola responsabilidad del estudiante, as como la del
disector, para la preservacin del cuerpo en la sala de diseccin, es evitar una
sequedad extrema, envolvindolo en una frazada hmeda con el lquido de
preservacin mientras no est siendo disecado o estudiado.
La tcnica de la diseccin humana slo se adquiere mediante la prctica. Por fortuna, normalmente usted desarrollar una tcnica adecuada en un tiempo
relativamente corto. Es una tcnica diferente de aquella con la cual usted ya
puede estar familiarizado a partir de los estudios de anatoma comparada, en
principio, debido al tamao tan grande del cuerpo. Por esta razn, la tcnica de la
diseccin humana es menos difcil que la usada para el que hace anatoma
comparada y a menudo requiere paciencia ms que gran habilidad.
Los instrumentos esenciales para la diseccin del cuerpo humano, son un par de
pinzas romas fuertes y un bistur filoso con hoja ancha de tamao medio o
grande. Una sonda flexible, un hemostato de tamao medio, y en ocasiones se
necesita un par de tijeras de tamao medio con un extremo agudo y uno
redondeado. No son esenciales para la diseccin las pinzas puntiagudas
pequeas, de hoja angosta, los cuchillos puntiagudos, y varios instrumentos
quirrgicos elaborados. El nmero y tipos de instrumentos seleccionados no se
necesitan conforme a esta lista, sino que pueden variar de acuerdo a las
necesidades y plan de estudio de las distintas escuelas de medicina.
El mtodo para disecar el cuerpo es un mtodo por regiones en el cual el dibujo
se hace para ver todo lo que se puede en una sola rea del cuerpo en un solo
momento, al contrario de un mtodo sistmico que sigue de manera ms comn
en los estudios de anatoma comparada. Cuando se enfoca cualquier regin de
cuerpo, primero hay identificar las marcas de superficie huesos, msculos, vasos,
etc, que se pueden ver o palpar a travs de la piel. Entonces se le instruir para
despegar la piel de esa regin. Esta se debe quitar solo cuando se va a estudiar
la regin, ya que la piel es la mejor proteccin contra la sequedad de las partes
adyacentes. La tcnica real es el desplazamiento de la piel, se aprende mejor
mediante la prctica, pero recuerde que las incisiones que demarcan un colgajo
de piel para su desplazamiento, se deben hacer a lo largo de toda la piel y todo su
grosor, antes de iniciar el desplazamiento de la misma y que la piel sola siempre
se deber despegar en forma limpia de la fascia subyacente.
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Las estructuras a exponerse y estudiarse despus de que se desplaza la piel,

estn embebidas en distintos tipos de tejido conectivo que se denominan bajo el
trmino genrico de fascia. Antes de que quite la fascia, se deben estudiar su
forma, extensin y conexiones. No slo este tejido forma la estructura de sostn
(y en ocasiones encierra) de las diversas estructuras, ya que tambin es
importante para delimitar y dirigir la diseminacin de las infecciones. La
diseccin del cuerpo consiste, en gran parte, en remover la fascia sin lesionar
las estructuras que contiene. Este proceso el limpiado de los msculos
embebidos, nervios, arterias y otras estructuras es un asunto tedioso y a
menudo usted se sentir tentado a dejarlo incompleto y pasar a otras cosas una
vez que ha limpiado en forma parcial la estructura particular que busca. Sin
embargo, esto es una mala prctica, no slo por el trabajo descuidado que
por s mismo va en detrimento para la observacin adecuada, sino tambin
por su efecto acumulado en la diseccin como un todo. Limpie cada estructura en
su totalidad. Mientras ms intenso sea el limpiado de una regin particular,
ser ms fcil y satisfactorio el limpiar y observar las estructuras ms profundas.
Cuando ya ha limpiado todas las estructuras de una regin particular, deber
tomar tiempo para revisarlas y estudiarlas conforme van apareciendo en el
cuerpo. Se debe seguir un plan de estudio definido para cada estructura
disecada. Este debe incluir el plano o parte del cuerpo en el cual est
localizado, la forma, tamao y apariencia de la estructura, su origen, curso,
distribucin y funcin. Si en cualquier momento desea usted probar su
conocimiento de cualquier estructura o regin, puede escribir en trminos
exactos una descripcin breve de la parte o partes del cuerpo que est
estudiando, o puede hacer un dibujo o diagrama y discutirlo con sus compaeros. Aunque en otros cursos se estudiar la funcin en ms detalle, la
anatoma gruesa puede ser ms dinmica e interesante, si usted tiene cierto
conocimiento de la funcin de la estructura que est disecando.
En ocasiones, una fuente de disgusto ser el darse cuenta de que a partir de un
estudio regional usted esperaba adquirir un conocimiento sistmico de la
anatoma humana. El nico consuelo que se puede ofrecer es que hay aqu una
oportunidad para ejercer sus potenciales intelectuales de integracin, y que
quienes lo estimulan en el estudio de la anatoma se supone que poseen.
Aunque es una necesidad prctica el disecar una serie de regiones separadas,
de ninguna manera es necesario conservar las observaciones hechas en
compartimientos separados de su mente. As como continua la diseccin, asocie
en ella el conocimiento adquirido regin por regin, de manera que, en ocasiones,
usted ver el cuerpo como un todo y ser capaz de reproducir su conocimiento en
forma sistmica a pesar de que por ejemplo, quiz nunca llegue a ver el sistema
arterial ni el sistema nervioso completos en un solo momento.
El orden para la diseccin se inicia con la parte posterior por las siguientes
razones: 1).- Para aquellos que no estn acostumbrados a la diseccin humana,
la diseccin de la parte posterior causa menos trauma emocional que el disecar
las areas del cuerpo que son visibles y mas familiares; por ejemplo, cara, mano.
2).- Debido a que la piel de la espalda es relativamente gruesa, la tcnica para el
desollado se puede aprender ms fcil que con la piel delgada que cubre las
areas ventrales del cuerpo. 3).- Por lo general, la cantidad de grasa en el tejido
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subcutneo del dorso en menor que la que se encuentra en otras areas del
cuerpo, lo cual permite una diseccin mas fcil de los vasos superficiales y los
nervios. 4).- En este tejido subcutneo, no hay grandes partes secretorias o
glndulas tales como la glndulas mamarias, que requieren una habilidad
adicional en la diseccin. 5).- Los msculos son grandes, se extienden en un rea
muy amplia y por lo tanto son fciles de limpiar. 6).- El estudiante que hace la
diseccin tambin se introduce en el concepto de los msculos ms pequeos,
cortos, del grupo profundo sacroespinal. 7).- La diseccin de la columna vertebral,
se inicia el concepto de esqueleto en un estadio ms temprano de la diseccin.
8).- Los nervios espinales y sus partes componentes, se estudian al inicio de la
diseccin del total del cuerpo, lo que facilita una mejor compresin de ellos
cuando se les encuentra en el subsecuente trabajo.
Los trminos para la localizacin y movimiento, por lo general se describen para
el cuerpo en la posicin anatmica esto es, de pie con lo brazos hacia abajo a
los lados y con el antebrazo y la mano en posicin de supinacin (Fig. 1 y 2).
Aunque esto no es la posicin del cadver en la mesa de diseccin, tenga en
mente que todas las descripciones, ya sea planos, posiciones o relaciones, se
refieren a la posicin anatmica. Se usan en este manual algunos adverbios y
adjetivos, que no conforman la terminologa de la nomina anatmica (NA). Estos
trminos se emplean para la conveniencia del estudiante de acuerdo con la
poltica de la NA de traducir los trminos en el lenguaje vernculo a fin de tener
ms claridad. Entre estos trminos encontramos las palabras parte posterior,
torso, debajo, ms profundo, hacia abajo, por abajo, primero, frente, mas alto,
ms bajo, hacia afuera, superior, por arriba, hacia arriba, lo ms arriba. Debe ser
muy claro el significado de estos trminos. Cuando se aplican primero y el ms
bajo a ciertas estructuras (por ejemplo, costillas, vertebras), se piensa que usted
los contara a partir del crneo hacia la regin caudal del cuerpo y por lo tanto
usara estos trminos para las estructuras superior e inferior respectivamente.
Figura 1.1.- Vista anterior de los planos y direcciones de referencia para el

cuerpo humano en posicin anatmica.
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Figura 1.2.- Trminos de movimiento usados al hablar del ser humano:

abduccin, significa mover hacia afuera de la lnea media. Aduccin:
significa moverse hacia la lnea media. Rotacin Lateral: significa girar
hacia afuera. Rotacin medial: girar hacia dentro. Flexin: Doblar.
Extensin: enderezar (incrementar el ngulo de una articulacin).
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INICIO EN EL LABORATORIO
El Cadver
Son de importancia extrema el cuidado respetuoso y propio y el mantenimiento
del material cadavrico. Sus respuestas a las preguntas de los exmenes en el
laboratorio, se derivan de su cadver y sus disecciones. Es necesario decir algo
ms?
Quiz necesite el limpiar el cadver para prepararlo para diseccin. Siga los procedimientos provistos por su director de laboratorio. Conserve siempre el cadver
y la mesa de diseccin limpios y libres de restos de carne y grasa. Deschelos
segn las instrucciones de su laboratorio en particular. No use los contenedores
ordinarios de basura para este propsito.
Al final de cada perodo de diseccin, asegrese de colocar los rganos,
msculos y colgajos de piel, en sus posiciones originales. Empape levemente el
cadver con agua o cualquier otro tipo de preservativo hmedo (por ejemplo,
aceite de wintergreen, folmaldehdo) y cbralo con un trapo.
Utilizar este procedimiento simple, les asegurar a usted y a sus compaeros de
clase, un buen espcimen de estudio durante el curso.
ELEMENTOS DE LABORATORIO
Libros y huesos
As como es cierto que usted no se aventura a travs de un camino de
terracera sin un buen mapa en mano, o a construir un rascacielos sin los
planos adecuados, tampoco debe intentar aprender la anatoma humana en
detalle, sin los materiales de referencia que se enlistan abajo. Consrvelos con
usted en el laboratorio todo el tiempo.
Este manual
Un buen atlas de anatoma humana
Un texto completo de referencia de anatoma humana
Acceso a un esqueleto articulado completo.
Ropa de proteccin
Se debe vestir lo siguiente siempre que est llevando a cabo una diseccin:
Una bata a prueba de agua y de grasa
Guantes de hule.
Instrumentos de diseccin
Son esenciales los siguientes instrumentos (fig. 1):
Plumn para marcar las lneas de incisin
Bistur y hojas extras de bistur para las incisiones en piel
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Tijeras afiladas, ya sea con ambas hojas agudas o con un extremo

agudo y el otro redondeado para otro tipo de cortes
Sonda con punto mediano o fino para separacin segura y delinear
casi cualquier tipo de tejido
Pinzas (con diente de ratn) para sostener los colgajos cutneos y
estructuras mayores
Pinzas (con punta en forma de sierra, medianas o pequeas) para sujetar
las pequeas arterias, nervios y msculos.
Hemostato de gran utilidad para sostener nervios y arterias mientras se
les rastrea o para jalar los colgajos cutneos mientras se elimina la piel.
Se pueden utilizar instrumentos adicionales para perodos especficos de

diseccin, que incluyen:
Osteoclastos para senos craneales, diseccin de hueso temporal, odo
medio e interno y laminectoma
Sierra de alambre con dientes agudos (sierra de Gieli) para eliminar la
caja torcica y para cortar la mandbula
Sierra cortadora de hueso (tiene la apariencia de una sierra de
carnicero) para cortar la pelvis y quitar la cubierta sea del crneo
Martillo
Cincel
Sierra elctrica osciladora en vez de los osteoclastos y sierras de mano
mencionadas arriba.
Figura 1.- Instrumentos de diseccin. 1, tijeras de doble punta. 2, mango de

bistur y hoja desechable. 3, sonda. 4, hemostato. 5, tijeras de una sola
punta. 6, pinzas de diseccin con punta en forma de sierra. 7, pinzas de
diseccin de dientes de ratn
ORIENTACION
La orientacin es crtica y el aspecto ms problemtico de la diseccin para
el nuevo estudiante. Intente esto! Primero, encuentre alguna estructura
familiar del cadver (por ejemplo, dientes, ojos, trax). Entonces busque en
el atlas y encuentre un dibujo que semeje en forma estrecha el rea de
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inters. Estudie el dibujo. Note las estructuras, por donde pasan, y su relacin
espacial con las que lo rodean. En este punto, quiz quiera relacionar las
estructuras del esqueleto o un modelo. Hgalo. Ahora, transfiera toda esta
informacin visual hacia su cadver, lea la descripcin del manual y las
direcciones en forma cuidadosa y empiece la diseccin. Si trabaja con un
compaero, uno de ustedes debe disecar, mientras el otro lee y localiza los
dibujos apropiados en el atlas. Hgalo durante un tiempo y despus cambie
de lugar. Asegrese de encontrar lo que est buscando. Despus de un
corto periodo de tiempo estos pasos van a emerger en forma automtica y
rutinaria, y harn que este curso sea uno de los ms interesantes y
gratificantes que haya llevado en su carrera.
TECNICAS
Sin los materiales y tcnicas de aprendizaje apropiados, su tiempo de
diseccin ser tan solo un ejercicio para desmantelar el cuerpo humano una
pieza cada vez. Deber ser y puede ser una experiencia invaluable, tanto
visual como tangible para el aprendizaje. Slo mediante sostener, analizar,
trazar, limpiar y ver, realmente aprender esta materia muy bien.
Cortar (bistur y tijeras)
BISTURI. Una clave para la diseccin exitosa es el uso adecuado del
bistur. La expresin "uso adecuado", en forma necesaria implica
tambin uso limitado. Aquellos que utilizan un bistur filoso como el arma
principal a travs de la diseccin, finalizarn muy pronto sin duda alguna.
Sin embargo, la integridad de su diseccin y la exposicin de las
estructuras anatmicas se encontrarn en peligro. Los estudiantes sin
experiencia usan de forma indiscriminada el bistur sobre arterias, nervios y
msculos, sin nunca verlos a ellos o su relacin con las estructuras que los
rodean. Se recomienda que limite el uso del bistur tan slo para la piel.
Ejemplo: Incisiones en la piel y desplazamiento. Primero, se delinea la
extensin de la incisin sobre la piel, con un plumn marcador. Tngase en
mente, que el grosor de la piel es distinto en las diferentes reas del cuerpo,
as como entre cadver y cadver. Primero hgase una incisin ligera con el
bistur a lo lar g o de la lnea marcada. Despus, con cuidado, vuelva a hacer
un trazo a lo largo de la lnea y haga que la incisin sea un poco ms
profunda: Repita este procedimiento tantas veces como sea necesario hasta
lle g ar a la interfase dermoepidrmica. Tome entonces un borde de la piel
cortada con pinzas con diente de ratn o un hemostato y grelo sobre s
mismo (es decir, desplace la piel). Conforme se eleva el borde la piel, las
papilas drmicas que se unen al tejido conectivo subyacente se estrecharn
ligeramente. Corte con cuidado las papilas a lo lar g o de la interfase (fig. 2);
jale el colgajo cutneo un poco hacia atrs, note las bandas de tejido
conectivo, crtelas y repita el procedimiento. Sabr que tan slo est
desplazando la piel, si la parte interna del colgajo cutneo tiene la apariencia
de piel de cerdo.
En cadveres sin grasa, es muy importante mantener el desplazamiento de
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la piel a lo largo de este plano. Los sujetos obesos tienen una capa
subcutnea cargada de grasa, a travs de la cual viajan nervios, arterias y
venas para alcanzar la piel. A menos
me nos que se le pida que haga otra cosa,
primero desplace la piel segn se describi arriba y entonces use su
sonda para disecar y desplazar la grasa subcutnea. M ientras hace esto,
busque algunos ejemplos de nervios cutneos, arterias y venas.
Figura 2.- Eliminacin de la piel. Jale el colgajo cutneo hasta tensarlo

y corte las bandas de tejido
te jido conectivo estirado, unas pocas a la vez.
TIJERAS. Debe usar las tijeras para todo tipo de corte, con excepcin de las
incisiones en piel. Puede utilizar tijeras q ue tienen un extremo agudo y el
otro redondeado o tijeras con los dos extremos a gu dos. Yo prefiero estas
ltimas. Las tijeras son un instrume nto a gradable, fcil de usar, no slo para
cortar sino tambin para separar
sepa rar y sondear las estructuras que estn
embebidas en el tejido conectivo.
Ejemplo 1: Diseccin y corte de un msculo o tendn . Primero,
asegrese que tiene un campo visual claro. Entonces,
Ent onces, mediante el uso de
sus dedos o de una sonda, separe el msculo o tendn de las estructuras
que lo rodean (msculo, nervios, arterias,
arte rias, tejido conectivo), a lo l argo de su
plano facial. Una vez que ha aislado en forma completa el msculo o tendn
des de su origen de insercin, jlelo para estar seguro de que los nervios y
arterias que lo inervan e irrigan no estn en el campo de corte. Ahora inserte
con cuidado las a gujas en el punto donde el msculo o tendn ser di secado
y cortado; jale hacia arriba mientras hace esto.
Ejemplo 2: Separacin de las estructuras en un slo paquete
vasculonervioso. A menudo estn juntos los nervios, arterias y venas que cursan
a lo largo de la misma va, en una envoltura de tejido conectivo. Su tarea es
separarlos uno del otro. Una forma excelente de llegar a esto, es sondear y
desplazar a travs del tejido conectivo con una sonda. Tambin puede usar
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las tijeras (fig. 3A). Con los bordes juntos, inserte la punta de la tijera en
este paquete. Ahora abra con cuidado las hojas de la tijera en un plano que
sea paralelo al curso del haz neurovascular. Repita este paso a lo largo del
curso del haz neurovascular y pronto empezar a descubrir intactos nervios,
arterias y venas. Esta tcnica tambin funciona bien con un hemostato.
Figura 3.- Use las tijeras para separar venas, arterias y nervios. A,
inserte las tijeras cerradas entre las estructuras. B, abra las tijeras
para romper las bandas de tejido conectivo de recubrimiento y despus
reptalo.
Sujetar y sostener (dedos, pinzas y hemostato)
En este curso, puede sujetar y sostener tejidos con los dedos, pinzas, o
hemostato. Esta tcnica es obvia y simple. Los dos ejemplos que siguen
ilustran las tcnicas de sostn que se usan en circunstancias especiales.
Ejemplo 1. Reflejar la piel del dorso. Cuando se desplaza la piel del dorso o de
cualquier otra rea grande, su mano puede cansarse de sostener y jalar el
colgajo de piel entre sus dedos ndice y pulgar, o por jalar el colgajo con pinzas
de diente de ratn. Intente esto! Corte una pequea apertura en forma de ojal a
lo largo de uno de los bordes del colgajo cutneo, con el bistur. Ahora
introduzca su dedo ndice a travs de ese agujero y jale (fig. 4). Contine el
desplazamiento de la piel.
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Tambin puede usted utilizar un hemostato agarrado al borde del colgajo cut neo y jalar de ste.
Figura 4 Haga un pequeo ojal en el colgajo cutneo, para que se pueda

jalar la piel con ms facilidad.
Ejemplo 2: Trazado de arterias y nervios desde un campo hasta otro. Cuando
se trazan las arterias y nervios a partir de un campo y hacia otro por ejemplo el
nervio axilar a travs del espacio cuadrangular en la extremidad superior
(pag. 16), us ted puede seguir con facilidad el curso de las estructuras
mediante el uso de un hemostato
he mostato o de pinzas, aunque cambie el campo
visual. Una vez que usted ha loca liza do el nervio axilar en la axila, ponga un
hemostato o pinza mientras pasa entre los msculos subescapular y
redondo mayor. Ahora gire la extremidad para aproximar se a la parte
posterior de la axila (vea la fig. 17.4). Para encontrar la continuacin del
nervio axilar, inicie un movimiento l ige ro del hemostato, mientras usted
percibe en el rea apropiada de la parte posterior del hombro dicho nervio.
Mientras usted sondea hacia el hemostato, pronto encontrar el nervio
axilar que pasa a travs del espac io cuadrangular cuando alcanza la parte
posterior del hombro. Esta tcnica se puede usar repetidas veces.
Separacin (sondeo)
La sonda para tejidos y las pinzas, se deben usar la mayora de las veces
para separar los tejidos, eliminar grasa, y definir msculos, nervios, arterias
y venas. Son menos factibles de causar dao tisular, que puede resultar si
usted no percibe una estructura identificable en su diseccin. No use el bistur
para separar los tejidos.
Ejemplo 1: Separacin y definicin de estructuras en un paquete

neurovascular. Primero tome el paquete ya sea con sus dedos o con pinzas.
Mediante el uso de una sonda, comience a picar y golpear el paquete a lo
largo de la direccin en la cual corre dicho paquet e. Poco a poco las
entidades individuales del paquete empezarn a separarse una de la otra. Al
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final, cada arteria, nervio y vena estarn limpias e intactas

in tactas an en sus
posiciones naturales en relacin con las estructuras adyacentes. Es ta tcnica
toma tiempo y paciencia al principio, pero con la prctica se har de rutina.
Ejemplo 2: Separacin de msculos dentro de un grupo. Se pueden separar
msculos grandes uno del otro a lo largo de sus planos faciales ya sea con una
sonda o con sus dedos. Despus de mirar un dibujo apropiado en el atlas, estime
la localizacin del plano facial mediante la separacin de los msculos en
cuestin, en el cadver. Empiece por deslizar sus dedos en la sonda a lo largo del
plano hasta que usted obtenga una separacin clara a lo largo de toda la longitud
del msculo.
Ejemplo 3: Eliminacin de la grasa de los msculos. Se puede usar la pinza,

sonda, o mango del bistur (habiendo quitado la hoja), para quitar de manera
segura y rpida las capas gruesas de grasa que se encuentran
encuentran encima de los
msculos. Tan slo tome usted el instrumento en su mano, pngalo en forma tan
plana como sea posible sobre la grasa, y raspe hacia fuera de usted (fig. 5).
Repita este movimiento.
Figura 5.- Raspe la superficie cubierta de grasa con un instrumento

romo, como una pinza de diseccin, para ablandarla y eliminarla en forma
segura.
Dentro de poco tiempo, la grasa se romper y disolver, y de esta manera se
revelar un msculo intacto y en muchas ocasiones
ocasiones vasos y nervios intactos.
ALGUNAS GENERALIZACIONES DE UTILIDAD
1. Los nervios, arterias y venas que sirven a un msculo, tienen su origen
antes de alcanzar dicho msculo.
2. Un msculo recibe irrigacin e inervacin por desde su extremo
proximal (es decir, cerca del eje central del cuerpo).
3. Los nervios, arterias y por lo general las venas, se acompaan uno al otro.
4. Para diferenciar entre nervios, arterias y venas, recuerde que:
Venas
por lo general son mltiples
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por lo general estn llenas de sangre coagulada

tienen paredes delgadas
se desgarran con facilidad
Arterias
tienen paredes gruesas
tienen lumen
se desgarran de manera ms fcil que los nervios
Nervios
son duros y de apariencia de cordn
no tienen lumen
vibran cuando se jalan y se ponen tensos y se arrancan o se tira de
ellos con una sonda (la prueba del vibrado); las arterias no lo harn y
pueden desgarrarse.
5.- Lleve usted a cabo la diseccin del tejido suave partiendo de una
comprensin de la estructura sea subyacente. Inicie cada nueva rea
de diseccin mediante el estudio de la estructura sea apropiada.
6.- Es comn la variacin anatmica entre los individuos. No espere
usted que cada estructura (nervios, arterias, venas, huesos, msculos,
etc.) sea idntica en todos los especmenes. Slo de manera
infrecuente, se desviar una estructura del promedio lo suficiente para
ser llamado una rareza o anomala.
7.- Antes de llevar a cabo cualquier incisin cutnea, est seguro de
estudiar la anatoma de superficie de tal rea.
8.- En ocasiones, los niveles vertebrales de los rganos y otras
estructuras, se encuentran un poco ms alto en el cadver que en el
humano vivo de pie.
9.- Usted aprender anatoma humana gruesa mejor en el laboratorio y
mediante la diseccin, que en cualquier otra parte o con cualquier otro
mtodo.
CONCLUSION
El procedimiento general ms importante para aprender, es leer y
comprender qu es lo que est leyendo, y ver los dibujos, modelos, o cartas
y comprender qu es lo que ve. Siga con cuidado las descripciones y las
instrucciones en este manual, mientras hace usted referencia constante al
esqueleto, el atlas, y el texto de referencia cuando lo juzgue apropiado. Siga
esta rutina y haga de ella un hbito. Se puede ensear a s mismo esta
tcnica disciplinada de laboratorio y sus habilidades de aprendizaje que lo
acompaan, de una manera rpida y fcil. Si lo hace, descubrir sus
beneficios de manera casi inmediata, y lo que es mejor, los llevar con usted
a travs de la carrera que ha escogido.
Por fin, contemple durante algunos momentos la enormidad de esta
experiencia y esta inapreciable arma educacional, d cadver, que este ser
humano alguna vez vivo, alguien como usted o como yo, ha tenido la gracia de
donarle.
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Captulo 1
Dorso
Para su diseccin se coloca el cuerpo boca abajo, con un bloque que eleve
el trax para que la cabeza cuelgue libre y quede estirada la parte posterior del
cuello. Antes de desprender la piel se identificarn algunos puntos
superficiales. En la lnea media de la base del crneo est la protuberancia
occipital externa. Hacia afuera, por abajo de la parte inferior del odo
externo, se encuentra la apfisis mastoides. Describiendo un arco entre la
protuberancia occipital externa y la apfisis mastoides en cada lado, est la
lnea curva superior del occipital. En la lnea media de la espalda se palpan las
apfisis espinosas de la mayor parte de las vrtebras. La apfisis espinosa
vertebral ms superior que por lo general se palpa, es la de la sptima vrtebra
cervical (vrtebra prominente). Las apfisis espinosas cervicales superiores
estn separadas de la piel por el ligamento triangular o nucal, resistente
banda fibrosa que se extiende en el plano medio de la protuberancia occipital
externa, a la sexta vrtebra cervical y se inserta en las apfisis espinosas de
todas las vrtebras cervicales. Por debajo de la ltima apfisis espinosa
lumbar, en posicin subcutnea, est la cara posterior del sacro, y por
abajo de ste entre las dos regiones glteas, est el cccix. La cresta iliaca se
identifica por que forma un arco hacia afuera a partir de la espina iliaca
posterosuperior. La parte posterior de la cresta iliaca a menudo est cubierta
por una capa bastante gruesa de grasa subcutnea.
Se localiza el borde vertebral de la escpula. A partir de ste, al nivel de la
quinta apfisis espinosa torcica, la espina de la escpula se extiende hacia
afuera y arriba. Esta es subcutnea en toda su longitud y termina formando
el acromion, la ancha prominencia sea del hombro.
Despus de haber observado estos puntos, se hacen en la piel las siguientes
incisiones, que se ilustran en la figura 1.1: 1) incisin longitudinal media de la
protuberancia occipital externa al vrtice del cccix; 2) a partir de la extremidad
superior de la primera, otra hacia afuera y abajo a travs de la parte posterior del
crneo, por abajo de las orejas, hasta la apfisis mastoides: 3) a partir de la primera,
otra al nivel de la primera apfisis espinosa lumbar hacia arriba y afuera hasta el
pliegue axilar posterior y luego siguiendo ste hasta la cara posterior del brazo; 4) a
partir de la primera, otra al nivel de la sptima apfisis espinosa cervical, recta y
hacia afuera, hasta el vrtice del acromion, 5) a partir de la extremidad inferior de la
primera, otra hacia arriba y afuera hasta la espina iliaca posterosuperior y luego
siguiendo la cresta iliaca hasta la lnea axilar posterior. Los tres grandes
colgajos de piel delimitados a cada lado se desprendern hacia afuera.
Al levantar la piel descubrir la aponeurosis superficial del dorso. Antes de
quitarla, diseque algunos de los nervios cutneos del dorso para observar su
disposicin segmentaria. Estos se derivan de las ramas dorsales de los nervios
espinales cervicales, torcicos y lumbares. Con excepcin del nervio occipital
mayor, son delgados y van acompaados por una arteria y una ven Perforan la
aponeurosis superficial y los msculos del dorso justo por fuera de la lnea media
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las regiones cervical y torcica superior, y hacia afuera en la regin torcica

inferior (veas Atlas).
Fig. 1.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones de la piel en el dorso.

MUSCULOS SUPERFICIALES DEL DORSO
Los ms superficiales del dorso son el trapecio y el dorsal ancho (figura 1.2).
Limpie el trapecio quitando las aponeurosis superficial y profunda que cubren toda
su cara superficial. Al limpiar la parte ms superior del msculo, cuide el nervio
occipital mayor, que es la terminacin de la rama
ra ma dorsal del segundo nervio
cervical. Perfora el trapecio un poco por abajo y afuera de la protuberancia occipital
externa y se dirige hacia arriba en la aponeurosis para repartirse por la parte posterior del cuero cabelludo. En su distribucin se acompaa por las ramas
terminales de la arteria occipital (figura 1.3). Al limpiar la parte superior del borde
lateral de ste tenga cuidado de conservar
conservar las estructuras de la regin
posterior del cuello. El trapecio es un msculo triangular aplanado que se
origina del tercio interno de la lnea curva superior del occipital, del ligamento
nucal en toda su longitud, y de las apfisis espinosas de todas las 12 vrtebras
torcicas. Sus fibras convergen hacia afuera hasta una insercin en forma de V
en el tercio externo del borde posterior de la clavcula, el borde interno del
acromion y el borde superior de la espina de la escpula.
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Limpie el dorsal ancho. Al quitar la aponeurosis

aponeurosis superficial de la re gin situada
justo por fuera de las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares, no corte o
quite la aponeurosis profunda,
profunda, que en este lugar se conoce como aponeurosis
toracolumbar. Se identifica por el aspecto aponeurtico brillante de su cara
superficial. Se inserta en las apfisis espinosas lumbares y sacras
sacras y se extiende
hacia afuera como una ancha lmina aponeurtica. La toracolumbar difiere de
la profunda que se encuentra por lo general rodeando los msculos donde es muy
densa. En la regin lumbar del dorso se dispone en dos hojas las cuales
contienen los msculos profundos de la regin. La lmina brillante es la ms
superficial de stas (hoja posterior) y debe limpiarse al mismo tiempo que el
dorsal ancho, ya que este msculo se origina, en parte, de ella.
E I dorsal ancho es un msculo aplanado que cubre la parte inferior y lateral

del dorso. Cu bierto en parte por la porcin ms inferior del trapecio. Tiene un
amplio origen en las apfisis ominosas de las cinco o seis ltimas vrtebras
torcicas, la hoja posterior de la aponeurosis toracolum bar, el labio externo de
la mitad posterior de la cresta iliaca y, por medio de pequeos fascculos
terminados en punta, en la cara externa de las tres o cuatro ltimas costillas,
donde est en ntima relacin con los fascculos inferiores del ori gen del
msculo oblicuo mayor (externo) del abdomen.
abdomen. A veces tambin se inserta en
el ngulo inferior de la es cpula. Las fibras convergen ha cia arriba y afuera
hasta un tendn plano que rodea el borde inferior del msculo redondo m ayor
para insertarse en la corredera bicipital hmero. Su insercin no se puede
investigar ahora. La parte superior del borde externo del dorsal
dorsal ancho forma el
pliegue posterior de la axila.
Fig. 1.2.- Msculos superficiales del dorso.

La relacin de los msculos trapecio y dorsal ancho con las dems estructuras del
dorso crea dos tringulos de importancia clnica. El superior, el tringulo de
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auscultacin, es el espacio limitado, y por el msculo trapecio, el dorsal ancho y el

borde vertebral de la escpula. En ambos lados del dorso, ste puede agrandarse
sobre la sexta y la sptima costillas y el espacio que las separa cuando se cruzan
los brazos sobre el pecho y se inclina el tronco hacia adelante, es usado para
auscultar con ms claridad las estructuras situadas dentro de la cavidad torcica.
Ms abajo a ambos lados, se encuentra otra zona triangular, el tringulo lumbar,
formado por la parte- inferior del borde externo del dorsal ancho, el borde
posterior del msculo oblicuo mayor y la cresta iliaca. El msculo oblicuo menor
(interno) forma el piso de ste, que es un punto dbil de la pared abdominal
posterior.
Fig. 1.3 Parte superior del dorso despus de separar el trapecio. Se quit un
segmento del romboides menor.
Ahora se levanta el trapecio, pero antes de levantar ste o cualquier otro
msculo introduzca un dedo por debajo de l y, por palpacin, compruebe sus
inserciones seas, sus nexos con otras estructuras y sus vasos y nervios. Esto
evita cortar las estructuras adyacentes, ya que el grosor del msculo que se
levantar no se aprecia por completo hasta palparlo. Es esencial siempre
que se desprenden por completo los msculos de sus inserciones seas.
Ahora separe las fibras ms superiores del trapecio del hueso occipital y haga
una incisin longitudinal en l, paralela a la lnea media del cuerpo, ms o
menos a un cm de ella. Separe el msculo hacia afuera hasta su insercin.
Al hacerlo observar los vasos y nervios que se ramifican por la cara profunda de l.
Como regla, casi todos los msculos reciben sus vasos y nervios por su
cara profunda.
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El trapecio es inervado por el nervio espinal o accesorio, undcimo nervio craneal

(SIC XI), complementado por ramas del tercero y el cuarto nervios cervicales.
Todos alcanzan la cara profunda del msculo, pasando a travs del triangulo
posterior del cuello. Se acompaan por la rama superficial (ascendente) de la
arteria cervical transversa (figura 1.3).
Limpie los dos msculos romboides, que a veces se encuentran ms o menos
fusionados. El romboides menor es estrecho y aplanado, tiene su origen en la
parte inferior del ligamento nucal la apfisis espinosa de la sptima vrtebra
cervical. Sus fibras se dirigen hacia abajo y afuera para conectarse en el
borde vertebral de la escpula, frente a la espina de la misma. El romboides
mayor es aplanado, mucho ms ancho situado justo por abajo del menor. Se
origina en las apfisis espinosas de las cuatro o cinco vrtebras torcicas
superiores y se introduce en el borde vertebral de la escpula por abajo de
la espina.
Limpie el elevador de la escpula (angular del omplato) msculo largo y
aplanado que se origina por medio de cuatro fascculos terminados en
punta en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de las cuatro
primeras vrtebras cervicales. Se inserta en el borde vertebral de la escpula
por arriba de la espina. Se cubre en su origen por la porcin superior del
esternocleidomastoideo y en su ingreso por el trapecio.
Desprenda la insercin escapular del msculo elevador de la escpula y
seprelo hacia arriba. Haga un corte vertical en los dos msculos
romboides, ms o menos a uno y medio cm por fuera de su origen y
seprelos. Una vez hecho esto, limpie el nervio del romboides (nervio escapular
dorsal) y la rama profunda de la arteria cervical transversa. Estos elementos
abandonan el tringulo posterior al nivel del borde anterior del elevador de la
escpula y descienden un poco por dentro del borde vertebral de la
escpula y profundos al elevador de la escpula y los dos romboides. El
nervio del romboides inerva los romboides y a veces el elevador de la
escpula, cuya inervacin principal brinda el tercero y el cuarto nervio
cervicales.
Corte el dorsal ancho a unos dos y medio cm de su origen en la
aponeurosis toracolumbar y aprtelo hacia afuera. Este es mucho ms
grueso hacia su insercin que en su origen.
Limpie los msculos serratos posteriores (vea su Atlas). Estos son dos
msculos delgados y planos que a menudo son ms tendinosos que
musculares. El serrato menor posterosuperior es profundo al romboides y sus
fibras corren en la misma direccin. Se origina de la parte inferior del
ligamento nucal y de las apfisis espinosas de la sptima vrtebra cervical y
las dos o tres primeras torcicas; se conecta por medio de cuatro fascculos en
la cara externa de la 2a. a la 5a. costillas. El serrato menor posteroinferior
est cubierto por el dorsal ancho. Nace de la hoja posterior de la aponeurosis
toracolumbar en la regin de las vrtebras torcicas inferiores y las lumbares
superiores. Sus fibras van hacia arriba y afuera para entrar en la cara
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externa de las cuatro ltimas costillas. Cuando los msculos serratos posteriores
se hayan estudiado, desprndalos hacia afuera. Al hacerlo trate de identificar
las pequeas ramas de los nervios intercostales que emergen de los espacios
para inervarlos.
El trapecio recibe su principal inervacin de un nervio craneal, el espinal o
accesorio. Los otros msculos del dorso que se estudiaron hasta ahora
reciben su inervacin de las ramas ventrales de los nervios espinales. Los
msculos profundos del dorso, que se estudiarn a continuacin, estn
inervados por las ramas dorsales de los nervios espinales. Recuerde que
son los nicos msculos del cuerpo que se inervan as.
Debido a sus inserciones, los msculos superficiales del dorso (excepto los
serratos) se relacionan con el aspecto funcional de movimientos de la extremidad
superior.
MUSCULOS PROFUNDOS DEL DORSO

Limpie el msculo esplenio. Este es un msculo plano que se origina en la
mitad inferior del ligamento nucal y las apfisis espinosas de la sptima
vrtebra cervical y de la primera a la sexta torcicas. Al dirigirse hacia
arriba y afuera, el msculo se divide en dos porciones. La porcin superior
mayor, el esplenio de la cabeza, tiene una insercin lineal en la apfisis
mastoides y la parte externa de la lnea curva superior del occipital. La
porcin inferior, el esplenio del cuello, se inserta por medio de dos o tres
bandas tendinosas en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas
de las primeras dos o tres vrtebras cervicales, donde est en ntima relacin
con los fascculos de origen del elevador de la escpula. En su mayor parte, la
conexin del esplenio se cubre por el esternocleidomastoideo. Despegue el
esplenio de su origen y separe sus dos porciones hasta sus inserciones.
En el canal vertebral aparece una gruesa masa muscular alargada que se
conoce en conjunto como msculos de la masa comn. Esta masa
muscular es ms gruesa en las regiones torcica inferior y lumbar, donde
queda entre las dos hojas de la aponeurosis toracolumbar. La hoja
posterior de sta ya qued descubierta. Se inserta hacia adentro en las
apfisis espinosas de la vrtebras lumbares y sacras y se extiende hacia
afuera pasando por encima de los msculos de la masa comn para continuar
con las vainas aponeurticas de los msculos oblicuo menor y transverso de la
pared abdominal anterior. Hacia arriba se adelgaza en forma gradual y en la
regin torcica superior es difcil identificad como una capa membranosa bien
definida.
Haga una incisin longitudinal en la hoja posterior, paralela a la lnea media y
ms o menos 1.5 cm de ella, del nivel de la primera a la cuarta apfisis
espinosas lumbares. A partir de cada extremo de sta, haga una
horizontal hacia afuera, de unos cuatro cm. Hay que separar hacia afuera
el colgajo aponeurtico rectangular as delimitado, para descubrir la cara
posterior de la porcin lumbar de los msculos de la masa comn. Si se rechaza
hacia adentro la masa muscular, quedar descubierta la hoja anterior del
aponeurosis toracolumbar (fig.1.4). Coloque los dedos por delante de los
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msculos de la ms comn, dirjalos hacia adentro a travs de la cara

descubierta de la hoja anterior y observe que esta capa de la aponeurosis
entra en las apfisis transversas de las vrtebras lumbares, que se encuentra por
delante de los msculos de la ms comn. Observe que las laminillas anterior
posterior de la aponeurosis se fusionan a lo largo del borde externo de la
masa muscular. Es esta porcin lateral fusionada de la aponeurosis
toracolumbar la que entra en relacin con los msculos de la pared abdominal
anterior. Por ltima haga una pequea incisin longitudinal en la porcin
descubierta de la laminilla anterior. Al separar los bordes de sta descubrir
la cara posterior del msculo cuadrado lumbar, que es uno de los msculos
de la pared posterior de la cavidad abdominal.
Fig. 1.4.- Corte transversal en la regin inferior del dorso que muestra
las hojas de la aponeurosis toracolumbar.
Limpie y estudie los msculos de la masa comn. Hacia abajo, tiene un
extenso origen carnoso comn en las apfisis espinosas de todas las vertebras
lumbares, el dorso del sacro, el ligamento sacroiliaco posterior, la parte ms
alejada de la cresta iliaca, y la cara profunda de la porcin inferior de la hoja
posterior de la aponeurosis toracolumbar. Cuando las fibras van hacia arriba a
partir de su origen, la masa se separa en tres columnas longitudinales
paralelas. La columna ms externa se conoce como msculo iliocostal, la
intermedia como msculo dorsal largo y la menor y ms interna como
msculo epiespinoso. No es esencial una diseccin detallada de cada uno de
los fascculos y subdivisiones de los msculos de la masa comn, pero se
limpiarn y estudiarn para demostrar los siguientes hechos.
La separacin entre el iliocostal y el dorsal largo est sealada por la lnea a lo
largo de la cual emergen las ramas cutneas de las ramas dorsales de los
nervios espinales. El iliocostal se subdivide de abajo hacia arriba en tres
porciones: porcin lumbar, porcin torcica y porcin cervical. La porcin
lumbar del iliocostal parte del origen comn y se conecta por medio de una
serie de fascculos en los ngulos de las seis o siete ltimas costillas. La porcin
torcica del Iliocostal recibe fascculos adicionales que proceden de las seis
ltimas costillas, justo por dentro de los ngulos, y entra en los ngulos de las
seis primeras costillas. La porcin cervical del iliocostal recibe fascculos
musculares de las primeras costillas y se inserta en las apfisis transversas
de las tres o cuatro ltimas vrtebras cervicales. Los fascculos de insercin del
iliocostal se ven aunque el msculo est en su posicin, pero los fascculos
de origen estn cubiertos por la masa muscular principal. Pueden
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descubrirse si se desplaza hacia afuera a toda la masa muscular. Obsrvese

que, en realidad, las tres porciones del iliocostal no son libres en el aspecto
estructural: la subdivisin es un asunto arbitrario de nomenclatura anatmica.
Para su descripcin anatmica, el dorsal largo se subdivide de manera similar
en tres porciones: torcica, cervical y de la cabeza. La porcin torcica del
dorsal largo parte del origen comn y se inserta por medio de dos series
largas de fascculos musculares. La serie ms externa se inserta en las
apfisis transversas de las vrtebras lumbares y en las ltimas 10 costillas,
por fuera de los tubrculos; la serie ms interna se inserta en los tubrculos
accesorios de las vrtebras lumbares y el vrtice de las apfisis transversas de
las vrtebras torcicas. La porcin cervical del dorsal largo recibe fascculos
de origen de las apfisis transversas de las vrtebras torcicas superiores y
se inserta en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de la
segunda a la sexta vrtebras cervicales. La porcin de la cabeza del dorsal
largo, o msculo complejo menor, nace en las apfisis transversas de las tres o
cuatro vrtebras torcicas superiores y en las apfisis articulares de las
vrtebras cervicales inferiores. Cuando sus fibras van hacia arriba forman
una estrecha banda muscular que se conecta en la parte posterior de la
apfisis mastoides, ah queda cubierta por los msculos esplenio de la
cabeza y esternocleidomastoideo.
El epiespinoso es la ms pequea de las tres porciones de los msculos de
la masa comn. Sus fibras apuntan hacia arriba a partir de las apfisis
espinosas de las vrtebras lumbares superiores y las torcicas inferiores
para entrar en las apfisis espinosas de un nmero variable de vrtebras
superiores. Su porcin torcica es por lo general la nica subdivisin clara.
La porcin cervical con frecuencia falta o es intil, y la porcin ceflica se
fusiona con el msculo complejo mayor y se considera parte de l.
Libere y saque el complejo mayor para identificar la arteria occipital. Su
origen en la cartida externa se ver en una diseccin posterior. La arteria
occipital, que sale de la cara profunda de la apfisis mastoides, pasa por lo
general profunda al complejo menor, por debajo de su insercin. A veces lo
cruza por su cara superficial, donde sigue un trayecto hacia adentro y arriba
en el espacio entre los msculos esplenio y complejo mayor. Cerca del
borde interno de la porcin superior del esplenio se superficializa
atravesando al trapecio o rodeando por fuera el borde externo de ste. Se
reparte por la parte posterior del cuero cabelludo en compaa del nervio
occipital mayor.
Los msculos transversoespinosos estn profundos a la masa comn. El
mayor de stos es el semiespinoso de la cabeza, o complejo mayor que se
descubri al separar el trapecio y el esplenio. Este se origina por una serie
de bandas tendinosas en las apfisis articulares de la cuarta a la sexta
vrtebras cervicales y en las apfisis transversas de las cinco o seis primeras
vrtebras torcicas. Tiene una gruesa conexin carnosa en el hueso
occipital, entre las lneas curvas superior e inferior de este hueso, por fuera
de la cresta occipital externa. Observe que este msculo es perforado por el
nervio occipital mayor y que en la regin cervical slo est separado del
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lado opuesto por el ligamento nucal.

El res to de los transversospinosos consta de varios grupos de pequeos
fascculos muscula res que unen a las vrtebras entre s. Estos son el
semiespinoso de la nuca, el semiespinoso torcico, el multfido del raquis y los
msculos rotadores, elevadores de las costillas, interespinosos e intertransversos.
En vista del gran nmero de problemas que presentan los pacientes, en la
espalda, hay que familiarizarse con la anatoma y funcin de stos. No los diseque
en detalle, pero con la ayuda de
de un texto limpie e identifique algunos cuando se
abra al conducto vertebral.
Las lesiones del dorso que son provocadas por accidentes traumticos (por ejemplo,
automovilsticos, industriales o deportivos) con frecuencia los afectan. Es difcil localizar
los lugares especficos de las lesiones por los medios convencionales, a menos que se
vea afectado el esqueleto.
TRIANGULO SUBOCCIPITAL
Use el mango de una pinza y por diseccin roma

roma separe el msculo complejo
mayor del ligamento nucal. Identifique el
el trayecto del nervio occipital mayor y de la
rama dorsal del tercer nervio cervical que pasa por dentro de ste o a travs de l.
Seccinelo de manera transversal al nivel de la apfisis espinosa de la tercera
vrtebra cervical. Separe sus extremos hacia arriba y hacia abajo para descubrir
los msculos rectos posteriores mayor y menor de la cabeza y los oblicuos menor
o superior y mayor o inferior de la cabeza. Siga el nervio occipital mayor en
direccin proximal hacia su origen y encontrar que est en relacin directa
con el msculo oblicuo mayor o inferior, rodeando su borde inferior.
inferior. Esto ayudar
a identificar el pequeo tringulo suboccipital, formado por los mscu los
oblicuos mayor y menor y recto posterior mayor (figura 1.5). Estos, adems del
recto posterior menor, se extienden del axis al atlas y de stos dos a la base del
hueso occipital. Al quitar la aponeurosis y las venas (plexo venoso suboccipital) del
tringulo, busque las ramificaciones de la rama dorsal del primer nervio cervical,
que inerva a estos cuatro pequeos msculos. Introduzca
Introduzca una sonda o la punta de
las pinzas a travs de la aponeurosis y los ligamentos que hay en el piso de la
parte superior de este tringulo. Se identificar un espacio virtual entre la base del
hueso occipital y el arco posterior del atlas. Quite la aponeurosis y los
ligamentos e identifique el trayecto de la
la arteria vertebral sobre el arco posterior
del atlas. Revise en un texto de anatoma descriptiva las inserciones y relaciones
de los ligamentos del atlas, el axis y el hueso occipital.
Fig. 1.5.- Regin suboccipital.

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CONDUCTO VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL

Antes de abrir el conducto vertebral (laminectomia) limpie las lminas y las
apfisis espinosas de las vrtebras lo mejor posible. Esto se logra retirando los
msculos ms grandes y largos hacia afuera y quitando los ms pequeos que
ocupan los canales vertebrales de ambos lados. Conserve las ramas dorsales de
algunos de los nervios torcicos, para que ms tarde se puedan rastrear hasta el
tronco principal de los nervios de los cuales nacen. Ahora abra el conducto
vertebral quitando toda la serie de lminas y apfisis espinosas, del nivel de la
segunda vrtebra cervical hacia abajo, hasta la mitad del sacro. Las lminas y
apfisis espinosas sucesivas se mantienen unidas por el ligamento amarillo y
los ligamentos interespinosos y se quitan en una sola pieza. Corte las lminas de
ambos lados lo ms hacia afuera posible. En el caso del sacro recuerde que la
pared posterior del conducto sacro es muy delgada y que es importante quitar slo
esta pared sin cortar el cuerpo del sacro.
Cuando el conducto vertebral est abierto, descubrir un espacio estrecho lleno
de grasa que aparece entre el periostio de la vrtebras y la duramadre de la mdula
espinal, es el espacio epidural. En la grasa estn las arterias espinales v el plexo
venoso vertebral interno. Las arterias espinales son una serie de vasos que entran
por pares al conducto por los agujeros de conjuncin (intervertebrales). En
algunos niveles vertebrales, las arterias que riegan la mdula y las meninges son
mayores que en otros. El plexo venoso drena en las venas espinales que dejan el
conducto por los agujeros de conjuncin.
Como estas venas no presentan vlvulas, la sangre puede circular por ellas en ambas
direcciones, dependiendo de las presiones intratorcica y abdominal. Por lo tanto, son
muy importantes cuando se habla de metstasis de clulas tumorales o virus.
Limpie la cara superficial de la duramadre espinal quitando la grasa epidural y el

plexo venoso. La duramadre es la ms externa y resistente de las tres cubiertas
(meninges) de la mdula espinal. En el agujero occipital se une con firmeza si
hueso occipital y se contina con la capa interna de la duramadre craneal. En el
conducto vertebral, ahora descubierto, se encuentra ms o menos suelta y toma
la forma de un tubo fibroso. Casi al nivel del segundo segmento sacro de la
mdula, se estrecha para formar un filamento, el filum de la duramadre (ligamento
coccgeo) que se extiende hacia abajo por el conducto y el hiato sacro para entrar
en la cara dorsal del cccix. Observe las series de prolongaciones laterales de la
dura, que se introducen en los agujeros de conjuncin, y dentro de los cuales
estn las raices de los nervios espinales. Abra la dura por una incisin
longitudinal a todo lo largo, separe los bordes del corte hacia afuera y fijelos con
alfileres a los lados del conducto vertebral para descubrir la aracnoides espinal,
segunda de las cubiertas de la mdula. Es una membrana delgada, fina y
transparente que, en el agujero occipital, se contina con la aracnoides craneal;
hacia abajo se extiende hasta donde lo hace la dura y termina fusionndose con
el filum de sta. La aracnoides tambin tiene una serie de prolongaciones laterales
que envuelven a las races de los nervios espinales, y se fusiona con la dura en los
agujeros de conjuncin. Entre la dura y la aracnoides est el espacio subdural,
espacio que en vida contiene un lquido similar a la linfa.
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Abra la aracnoides a lo largo para descubrir la pamadre espinal, la mdula espinal

y las races de los nervios espinales. La pa es la ms interna de las tres meninges.
Es una membrana delicada que se une con tal profundidad a la superficie externa
de la mdula espinal y las races de los nervios, que algunos la consideran como
parte integral de la mdula espinal. Entre ella y la aracnoides aparece el espacio
subaracnoideo. Es mucho mayor que el espacio subdural, en particular en la
regin lumbar inferior. Contiene el lquido cefalorraqudeo (LCR), que baa y
protege la mdula. Numerosas trabculas aracnoideas atraviesan el espacio
subaracnoideo para fijarse a la pa.
Estudie la configuracin externa de la mdula espinal. Es continuacin directa
del bulbo raqudeo del encfalo, que empieza en el agujero occipital y termina casi
al nivel del borde inferior de la primera vrtebra lumbar. El extremo inferior
terminado en punta de la mdula espinal, del cual se originan las races de los
nervios sacros, se conoce como cono medular. A partir del vrtice del cono se
extiende hacia abajo, a travs del espacio subaracnoideo, una estructura
semejante a un hilo, el filum terminal, que por abajo de la terminacin de la dura
queda en el filum de sta. Observe que el dimetro de la mdula espinal es mayor
en la regin cervical inferior, el abultamiento cervical y en la regin torcica
inferior, el abultamiento lumbar. Esto se debe al gran calibre de los ltimos nervios
cervicales y lumbares; que nacen en estas dos regiones para inervar las
extremidades.
De la mdula espinal se originan, cada uno por dos races, ocho pares de nervios
cervicales, 12 de nervios torcicos, cinco de nervios lumbares, cinco de nervios
sacros y uno de nervios coccgeos. Corte al travs de la mdula espinal y sus
meninges al nivel de la segunda y la sexta vrtebras torcicas. Corte los nervios
espinales en ambos lados, a casi 2.5 cm hacia afuera de este segmento de
mdula espinal y extraiga ste del conducto raqudeo, junto con sus cubiertas
meningeas y las races nerviosas unidas a l. Abra las cubiertas meningeas por
medio de una incisin longitudinal a todo lo largo de la cara anterior de ste. Las
races dorsales estn formadas por fibras nerviosas aferentes (sensitivas) y
se originan en el surco colateral posterior de la cara posterior de la mdula.
Las races ventrales estn formadas por fibras nerviosas eferentes
(motoras) y nacen en el surco colateral anterior de la cara anterior de la
mdula. Cada raz se origina no como una sla estructura, sino como una
serie lineal de raicillas, que se unen para formar una sla. Las races dorsal y
ventral de cada nervio permanecen libres dentro del conducto vertebral y se
unen para formar un nervio espinal slo hasta que alcanzan los agujeros de
conjuncin.
La longitud radicular de los nervios espinales aumenta de manera uniforme de
arriba hacia abajo, ya que la longitud de la mdula es mucho menor que la
del conducto vertebral. Observe que las races cervicales se dirigen casi
directo hacia afuera, para alcanzar los agujeros de conjuncin; mientras que
en la regin torcica las races siguen un trayecto cada vez ms oblicuo
hacia abajo y afuera. Las races lumbares y sacras, que se originan muy
cerca una de otras de la parte inferior de la mdula, siguen un trayecto casi
vertical hacia abajo a travs del espacio subaracnoideo, formando un conjunto
de filamentos conocido como cola de caballo (cauda equina).
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Debido al gran espacio entre la cuarta y la quinta vrtebras lumbares, las apfisis
espinosas lumbares de posicin horizontal, la ausencia de mdula espinal en la
regin lumbar inferior y la cola de caballo que flota con libertad, los mdicos
pueden introducir con facilidad y seguridad una aguja en el espacio subaracnoideo
(puncin lumbar) para extraer LCR para exmenes de laboratorio, o para
suministrar anestsicos, (anestesia raqudea) y medios de contraste para
radiologa. Las crestas iliacas se encuentran al nivel de la apfisis espinosa de la
cuarta vrtebra lumbar y por ello guan al mdico en este procedimiento.
En las partes laterales entre las races dorsales y ventrales, la pa se engrosa a

todo lo largo de la mdula para formar el ligamento dentado, llamado as por su
aspecto y formado por 20 a 22 prolongaciones que atraviesan el espacio
subaracnoideo y la aracnoides para fusionarse con la dura.
Los ligamentos dentados fijan la mdula espinal, y ayudan al neurocirujano a
distinguir las races dorsales de las ventrales.
En la parte superior de la mdula espinal, pe arriba del nivel de las races del
quinto nervio cervical, observe las raicillas que forman la raz espinal del XI
nervio craneal, espinal o accesorio. Estas fibras salen de la parte lateral de la
mdula espinal y forman un slo tronco que asciende entre el ligamento
dentado y las races dorsales de los nervios espinales para entrar al crneo
por el agujero occipital.
Con las pinzas para hueso, desprenda las apfisis articulares que forman el
lmite posterior de uno o dos agujeros de conjuncin en la regin torcica
inferior para descubrir el ganglio espinal (de la raz dorsal) y el tronco del
nervio espinal. El ganglio, uno en cada raz dorsal, es un ligero bulto proximal
al punto de unin con la raz ventral. El tronco nervioso y el ganglio estn
envueltos en una prolongacin de la duramadre y la aracnoides, que se
apartarn con mucho cuidado. Observe que el tronco del nervio espinal es
muy corto, y que cada uno de ellos se divide casi enseguida en una rama
ventral y una dorsal. La rama dorsal se dirige directo hacia atrs atravesando
los msculos profundos del dorso. La rama ventral va hacia afuera para
distribuirse por las paredes del cuerpo y las extremidades; por general es mayor
que la rama dorsal. Las rama ventrales de los nervios torcicos son los nervio
intercostales y el nervio subcostal; las de los nervios cervicales, lumbares y
sacros participan en la formacin de los plexos cervical, braquial, lumbar y
sacro.
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Captulo 2
Regin pectoral
Antes de disecar la regin pectoral, identifique los puntos seos que se
palpan a travs de la piel. En la lnea media, en la base del cuello, est la
escotadura yugular (suprasternal), que seala el lmite superior del manubrio
del esternn. A cada lado de la escotadura yugular se nota la prominencia
de la extremidad interna de la clavcula, que forma parte de la articulacin
esternoclavicular, nica articulacin sea entre la extremidad superior y el
esqueleto axial. La clavcula es palpable en toda su longitud. En su
extremidad externa se articula con el acromion de la escpula, que tambin es
subcutneo y forma la prominencia sea del hombro. A travs de la piel, en
la lnea media, se palpan en toda su longitud el manubrio y el cuerpo del
esternn. En la pared anterior del cuerpo, al nivel de la extremidad inferior del
cuerpo del esternn, aparece una depresin que corresponde al apndice
xifoides del esternn. A unos cuatro cm por abajo de la escotadura yugular
hay una cresta sea transversal prominente. Este es el ngulo esternal, la
unin entre el manubrio y el cuerpo, que se encuentra en el mismo plano
horizontal que el borde inferior de la cuarta vrtebra torcica.
El ngulo esternal es un importante punto de referencia, ya que seala el nivel en que
la segunda costilla se articula con el esternn y puede usarse corno punto de partida
para contar las costillas en la superficie del cuerpo.
La posicin del pezn en varones y mujeres jvenes sin desarrollar es por lo

general en el cuarto espacio intercostal a unos 10 cm del esternn. Es una
elevacin redondeada y pigmentada de la areola, que es la piel engrosada y
pigmentada en el centro de la mama (glndula mamaria).
Aunque por lo general son dos, puede haber ms pezones (politelia) o ms de
dos mamas (polimastia), localizados en cualquier punto a lo largo de la "Lnea de la
leche" que se extiende de la axila a la regin de la ingle. La ausencia de mamas se
llama "amastia".
Coloque los brazos en abduccin y observe los pliegues axilares. Estos son
pliegues de piel, aponeurosis y msculos que limitan la axila. El pliegue
asilar anterior est formado por los msculos pectorales mayor y menor. El
pliegue axilar posterior, que se extiende ms hacia abajo, se conforma casi
todo por el dorsal ancho. Entre los dos pliegues, la piel, cubierta de pelo, se
hunde para formar el piso arqueado de la axila. Para la diseccin de la regin
pectoral y la axila, hay que colocar los brazos extendidos y en abduccin, y
fijarlos en esta posicin a una tabla larga colocada bajo los hombros. Hay que
abducir los brazos slo en la medida que permitan tal movimiento; la
abduccin completa desgarrar los msculos. En posteriores disecciones
se abducir en forma gradual los brazos hasta descubrir la axila por completo.
Con el cuerpo en esta posicin, hay que hacer las siguientes incisiones en piel, que
se ilustran en la figura 2.1: 1) En la lnea media, de la escotadura yugular a la parte
media del apndice xifoides; 2) en ambos lados, del extremo superior de la
primera incisin hacia afuera, a todo lo largo de la clavcula, hasta el vrtice del
acromion; 3) en ambos lados, del extremo inferior de la primera incisin hacia
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afuera y algo hacia abajo, cruzando la pared torcica, hasta el pliegue axilar
posterior, y 4) tambin en ambos lados del extremo inferior de la primera incisin
hacia arriba y afuera hasta el pezn, rodendolo con una incisin circular, y luego
hacia afuera y arriba, siguiendo la lnea del pliegue axilar anterior, y luego hacia abajo
por la cara anterior del brazo por unos 15cm. Luego hay que hacer incisiones
transversales cruzando la cara anterior del brazo unos cinco cm. Los grandes
colgajos de piel as delimitados deben jalarse hacia los lados. Puede haber
dificultad para desprender la piel de la axila, ya que es muy delgada y est unida con
firmeza a la aponeurosis axilar.
Fig. 2.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones cutneas en el trax.

La aponeurosis superficial de las regiones pea toral y axilar no tiene
caractersticas especficas, excepto que en su parte ms superior estn las
fibras de origen del cutneo del cuello, msculo superficial de la regin cervical.
Sin embargo, en la mujer contiene la mama (glndula mamaria), que se
estudia a continuacin. Diseque los vasos y nervios cutneos, prestando
atencin a los que se relacionan con la mama.
La mama carece de una cpsula bien definida de tejido conectivo. Est
incluida en el tejido adiposo subcutneo general que cubre los msculos
pectoral mayor y serrato mayor, y est separada de la aponeurosis
muscular profunda por el espacio retromamario. El cuerpo de la glndula
se divide en forma radial alrededor del pezn en 15 a 20 lbulos por
tabiques de tejido conectivo fibroso denso. Cada lbulo contiene grasa,
elementos glandulares y un conducto lactfero que desemboca en forma
particular en una depresin del pezn. En mujeres ancianas el tejido
glandular se atrofia y sustituye por grasa. Haga un corte sagital de la mama
pasando por el pezn y quitando con cuidado la grasa, localice un conducto
lactfero. Busque el seno lactfero, dilatacin del conducto proximal a su
desembocadura en el pezn. Observe que parte del tejido conectivo denso se
dispone en bandas que se extienden hasta la piel; stas constituyen los
ligamentos suspensorios.
Un crecimiento tumoral en el tejido propio de la mama con frecuencia invade los
ligamentos suspensorios, ejerce presin sobre ellos y los acorta, hundiendo la piel en los
puntos en que stos se unen a la dermis. Esto es seal de alerta de cncer de mama, el
tipo ms frecuente de ste mal en las mujeres.
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Los tumores de mama envan metstasis al sistema nervioso central, pulmones y otras
partes del cuerpo por medio de sus sistemas de drenaje linftico y venoso. Es importante
aprender esto en un libro de anatoma descriptiva.
Ahora hay que limpiar el msculo pectoral mayor. En un lado, quite la

aponeurosis superficial (incluso la mama y el pezn) y la aponeurosis profunda
que cubre el msculo. Corte la aponeurosis (hasta descubrir las fibras
musculares) en una lnea transversal que vaya del borde inferior de la
extremidad interna de la clavcula hacia afuera hasta la cara anterior del
brazo, y en una lnea vertical que siga el borde lateral del esternn. Esto
delimitar un colgajo triangular de aponeurosis que se desprende hacia
afuera y abajo para descubrir la porcin esternocostal del msculo. Mueva la
hoja del bistur en la direccin en que corren las fibras musculares. Al alcanzar el borde inferior del msculo puede cortarse y eliminarse el colgajo
de aponeurosis desprendido de su superficie. Enseguida quite la aponeurosis
de la porcin superior o clavicular del msculo, desprendindola de igual
manera.
En el otro lado deje la mama como punto de referencia y para observar sus
vasos sanguneos, que proceden de los que riegan los msculos pectorales.
En este lado hay que limpiar el msculo pectoral mayor desprendiendo la
aponeurosis a partir de los lmites perifricos de la mama.
El pectoral mayor es un gran msculo triangular que consta de una pequea
porcin clavicular y una porcin esternocostal mayor. La porcin clavicular
se origina en la cara anterior de la mitad interna de la clavcula. Las fibras
superficiales de la porcin esternocostal se originan en la parte lateral de toda
la cara anterior del manubrio y el cuerpo del esternn. Sus fibras ms profundas
salen de la cara anterior del segundo al sexto cartlagos costales, que no se
pueden ver sino hasta desprender el msculo. Hacia afuera, las fibras
convergen para insertarse en la cresta del troquter del hmero, que ahora
est cubierta por el msculo deltoides.
Trate de encontrar algunos de los pequeos vasos y nervios cutneos anteriores
que perforan el pectoral mayor en una serie longitudinal un poco por fuera del
esternn. Son ramas terminales de los vasos y nervios intercostales superiores
y dan riego sanguneo e inervacin a la piel de la cara anterior del trax.
Limpie la porcin terminal de la vena ceflica, gran vena superficial de la
extremidad superior que a veces es muy delgada o puede faltar, y que se
encuentra en el surco entre los msculos pectoral mayor y deltoides. Se pierde
de vista en el tringulo deltopectoral, pequea depresin triangular limitada
por el borde anterior del deltoides, el borde superior del pectoral mayor y el
borde inferior de la porcin media de la clavcula. Quite la grasa que lo
cubre y busque los pequeos ganglios linfticos deltopectorales que a menudo
se encuentran ah. A travs de la grasa tambin sale la rama deltoides de la
arteria acromiotorcica, que acompaa a la vena ceflica por fuera y riega el
borde anterior del deltoides.
La pared anterior de la axila est formada por los msculos pectorales mayor
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y menor. En un lado desprenda la porcin clavicular del pectoral mayor cerca de

su origen y corte la porcin esternocostal paralela al esternn, a unos 2.5 cm
por fuera de l (figura 2.2). El segmento de msculo que se desprendi
puede separarse luego hacia afuera, en direccin de su insercin. Al
hacerlo descubre el msculo pectoral menor subyacente, y se ven los vasos y
nervios destinados al pectoral mayor entrando a l por su cara profunda. Limpie
los nervios y arterias. Los nervios son ramas de los nervios pectorales interno y
externo. El nervio pectoral externo (del pectoral mayor) se origina en el
tronco secundario anteroexterno del plexo braquial y alcanza la cara profunda
del pectoral mayor rodeando el borde interno del pectoral menor. El nervio
pectoral interno (del pectoral menor), rama del tronco secundario anterointerno
del plexo braquial, puede perforar al pectoral menor, pero puede aparecer en su
borde externo. Las arterias que penetran por la cara profunda del pectoral
mayor son las ramas pectorales de la arteria acromiotorcica, que tambin
aparecen en el borde interno del pectoral menor. Por lo general, el pectoral
mayor no se puede desprender adecuadamente sin disecar estos vasos y
nervios de su cara profunda. Crtelos, pero conserve un fragmento de
msculo unido a ellos para que sea fcil identificarlos despus.
Fig. 2.2 Axila abierta por delante despus de separar el pectoral mayor
Observe la aponeurosis clavipectoral, que ocupa el espacio triangular
entre el borde interno del msculo pectoral menor, el borde inferior de la
clavcula y la pared anterior del trax. Esta aponeurosis es perforada por la
vena ceflica, el nervio pectoral externo y las ramas pectorales y deltoidea de la
arteria acromiotorcica. Hacia arriba se divide y cubre al msculo subclavio.
Corte la aponeurosis clavipectoral justo por abajo de la clavcula para
descubrirlo. El pequeo msculo subclavio nace en la primera costilla y su
cartlago, cerca de donde stos se unen, y se dirige hacia arriba y afuera para
entrar en un canal de la cara inferior del tercio medio de la clavcula.
Despus de dividirse otra vez para envolver al msculo pectoral menor, la
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aponeurosis clavipectoral se dirige hacia afuera, a partir del borde

inferoexterno de este msculo, formando el ligamento suspensorio de la axila,
para fusionarse con la aponeurosis axilar.
Estudie el msculo pectoral menor (fig. 2.2). Se origina de la cara anterior de la
segunda a la quinta costillas, cerca de sus cartlagos; sus fibras van hacia
arriba y convergen en un tendn que se inserta en la apfisis coracoides de
la escpula.
Ahora se puede abrir por completo por delante la axila, quitando la
aponeurosis clavipectoral y separando el pectoral menor. Desprenda ste
cerca de su origen y seprelo hacia arriba en direccin de su insercin.
Al hacer esto se ve el nervio pectoral interno, cuya porcin terminal se vio
en relacin con el pectoral mayor, penetrando por la cara profunda del
pectoral menor, al que tambin inerva. Hay que conservar este nervio como
punto de referencia para el futuro.
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Captulo 3
Axila
La axila es un espacio virtual, ms o menos piramidal, que se encuentra entre la
parte superior del brazo y la parte superior de la pared lateral del trax
(figura 3.1). Su pared posterior se estudi en el captulo 2. La pared interna
est formada por las costillas y msculos intercostales superiores, cubiertos
hacia afuera por el msculo serrato mayor. Su estrecha pared externa est
formada por la cara interna de la porcin superior del hmero, cubierta por
el msculo coracobraquial. Su pared posterior, que se extiende ms hacia
abajo que la anterior, es formada de arriba hacia abajo y afuera por los
msculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. El vrtice de la axila
es una abertura triangular, el conducto crvicoaxilar, limitado por la primera
costilla, el borde superior de la escpula y el borde posterior de la clavcula.
Por l pasan importantes vasos y nervios del cuello a la axila y de esta la
extremidad superior.
Fig. 3.1.- La axila, en forma de pirmide, tiene cuatro paredes, una base y
un vrtice.
La reduccin anormal de este puede afectar de manera grave el riesgo vascular y la
inervacin de la extremidad superior, produciendo uno de los muchos sndromes de
compresin neurovascular.
La base o piso de la axila se forma por la aponeurosis axilar y la piel.
La diseccin de la axila consiste en quitar la aponeurosis y la grasa sin daar

las estructuras incluidas. Al quitar la grasa se encuentran numerosos
ganglios linfticos. Observar su forma y posicin pero no es necesario
conservarlos. Los ganglios linfticos axilares son numerosos y se subdividen
en grupos. Reciben los vasos linfticos eferentes de la extremidad superior,
la mama y la zona del tronco situada por arriba del ombligo.
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Con frecuencia se pueden palpar ganglios inflamados (linfadenitis) en la axila, que en

este caso est hipersensible y duele. Como los ganglios a menudo participan en las
metstasis de los cnceres de mama, se extirpan sistemticamente como parte
de una mastectoma.
Entonces deben limpiarse las partes de los msculos dorsal ancho,

redondo mayor y subescapular que forman la pared posterior de la axila
para identificar sus vasos y nervios. Separe la parte ventral del dorsal ancho de
la pared torcica. En esta zona se limpiarn y estudiarn las ramas cutneas
laterales de los nervios intercostales.
Descubra los nervios y vasos que entran al brazo, procedentes de la parte
externa de la axila (figura 3.2). Empiece quitando la aponeurosis profunda de
la parte posterior del brazo, donde forma la pared externa de la axila. Esto
descubrir el msculo coracobraquial y la porcin corta del bceps braquial,
que se originan juntos en la apfisis coracoides de la escpula. Por el borde
interno del coracobraqual desciende el gran nervio mediano, y por dentro
de l la porcin distal de la arteria axilar, a la que hay que descubrir y
limpiar. Por dentro de la arteria est el nervio cubital; ste puede estar
cubierto por la vena axilar, que por lo general se encuentra por dentro y por
delante de la arteria. Los nervios braquial cutneo interno y accesorio del
braquial cutneo interno tambin estn por dentro de la arteria axilar y en
ntima relacin con la vena axilar. Este ltimo establece comunicacin con el
nervio intercostohumeral, rama cutnea externa del segundo nervio
intercostal que sale del segundo espacio intercostal y cruza el piso de la axila
para alcanzar la cara interna del brazo. Ahora rechace el coracobraquial hacia
afuera y descubra el nervio musculocutneo, que se localiza por fuera del
nervio mediano, en la parte superior del brazo y se pierde de vista cuando
penetra en el coracobraquial. Siga el nervio mediano en direccin proximal y
observe que se forma ms o menos al nivel del borde externo del pectoral
menor por unin de dos nervios ms pequeos las races externa e interna
del nervio mediano. La raz interna cruza por delante de la arteria axilar. Si se tira
de la porcin distal de la arteria hacia adelante y adentro descubrir un gran
nervio que aparece justo por atrs de ella en la parte externa de la axila, es el
nervio radial.
Los diversos nervios que quedaron descubiertos son las ramas terminales del
plexo braquial. Su distribucin no se puede estudiar sino hasta que se
diseque el brazo pero se le pueden seguir hasta sus orgenes en la parte
interna de la axila. Sin embargo, antes de hacerlo, se tendr una idea
general de la disposicin del plexo braquial y su relacin con la arteria axilar.
El plexo braquial se deriva de las ramas ventrales de los nervios cervicales
quinto, sexto, sptimo y octavo y del primer nervio torcico (figura 3.3). Estos
nervios se conocen como races del plexo, estn situados en el tringulo
posterior del cuello; donde se combinan para formar los troncos primarios
del plexo de la manera siguiente: la quinta y sexta races cervicales
forman el tronco primario superior, la sptima raz cervical forma el tronco
primario medio, y las races octava cervical y primera torcica forman el
tronco primario inferior. Los tres troncos primarios penetran a la parte
superointerna de la axila por el conducto crvicoaxilar, y cada uno se divide
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en una rama anterior y otra posterior, que vuelven a combinarse para formar
los troncos secundarios del plexo. El tronco secundario anteroexterno se forma
por la unin de las ramas anteriores de los troncos primarios superior y
medio, el tronco secundado anterointerno es continuacin de la rama
anterior del tronco primario inferior, y el tronco secundario posterior se forma
por la unin de las tres ramas posteriores. Los tres troncos secundarios se
disponen alrededor de la segunda porcin de la arteria axilar en las
posiciones que corresponden a sus nombres. Los nervios descubiertos en la
parte externa de la axila son las ramas terminales, que derivan de los tres
troncos secundarios.
Fig. 3.2.- Diseccin completa del plexo braquial. Se quit la clavcula y se

separaron los dos msculos pectorales
La vena axilar, que suele describirse como nica, a menudo consta de dos o
ms vasos paralelos que se anastomosan. Sus tributarias corresponden a
las ramas de la arteria y las acompaan. Despus de observar el hecho
importante de que en todo su trayecto la vena se encuentra por dentro y algo
por delante de la arteria, quite las venas para facilitar la limpieza y el estudio
de las arterias y nervios.
Limpie la arteria axilar y sus ramas. Esta arteria es una subdivisin
anatmica del gran conducto arterial que riega la extremidad superior. Empieza
en el borde externo de la primera costilla como continuacin directa de la
arteria subclavia y termina en el borde externo del msculo redondo mayor (que
corresponde a la parte externa del pliegue axilar posterior), despus del
cual se contina como arteria humeral. Con fines descriptivos, la arteria se
divide en tres porciones. La primera est por dentro del msculo pectoral menor,
y en consecuencia, atrs de la aponeurosis clavipectoral. La segunda se
encuentra atrs del pectoral menor, y la tercera y ms larga por fuera del
mismo msculo. Observe que donde la mitad distal de la tercera porcin se
extiende ms all del borde inferior del pectoral mayor, slo est cubierta por
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aponeurosis y piel. Las ramas de la arteria axilar varan, pero en la mayor

parte de los casos son las siguientes. De la primera porcin se origina una
rama pequea, la arteria torcica superior, que se distribuye por la parte
superior de la pared torcica. De la segunda porcin, cerca de su comienzo, se
origina la arteria acromiotorcica. Este tronco corto y grueso perfora la
aponeurosis clavipectoral y se divide en un grupo de ramas radiadas, que se
denominan, segn las regiones que riegan, deltoidea, pectoral, acromial y
clavicular.
Fig. 3.3.- Plexo braquial y sus relaciones en la axila.

La arteria mamada externa surge de la parte media de la segunda porcin de la
arteria axilar y va hacia abajo cubierta por el pectoral menor, para distribuirse
por la pared lateral del trax, los msculos pectorales y la mama.
La tercera porcin de la arteria axilar da tres ramas: las arterias
subescapular y las circunflejas humerales anterior y posterior. La arteria
subescapular se encamina hacia abajo a partir de la arteria axilar, prxima a
la pared posterior de la axila. A unos 2.5 cm por abajo de su origen termina
dividindose en las arterias toracodorsal y circunfleja escapular. Esta ltima
abandona la axila dirigindose hacia atrs por el surco que hay entre el
subescapular y el redondo mayor.
La toracodorsal contina su descenso por la pared posterior de la axila y se
distribuye principalmente por el dorsal ancho, el serrato mayor y el redondo
mayor. Proteja el nervio toracodorsal, que acompaa a la arteria
toracodorsal hacia abajo y afuera sobre la pared posterior de la axila para
distribuirse por el msculo dorsal ancho. La arteria circunfleja humeral
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anterior es una pequea rama que se origina de manera independiente o en un

tronco comn con la circunfleja humeral posterior de la cara anteroexterna
de la axilar, y se dirige hacia afuera a travs de la parte anterior del brazo,
para desaparecer bajo el msculo coracobraquial. La arteria circunfleja
humeral posterior, que es de mayor tamao, procede de la cara posterior de
la arteria axilar y se dirige hacia atrs y abajo, para desaparecer casi enseguida
en un surco de la pared posterior de la axila, entre los bordes adyacentes de
los msculos subescapular y redondo mayor. En este surco se acompaa por
el gran nervio circunflejo o axilar.
Complete el estudio de las partes del plexo braquial que se encuentran en
la axila. Empiece con el tronco secundario anteroexterno, que se encuentra por
fuera de la segunda porcin de la arteria axilar y puede identificarse siguiendo
en direccin proximal al nervio musculocutneo y a la raz externa del nervio
mediano, que son sus ramas terminales. Su otra rama es el nervio pectoral
externo, que se identific antes y deber seguirse hasta su origen. Siga el
tronco secundario anteroexterno en sentido proximal e identifique las ramas
anteriores de los troncos primarios superior y medio, que se unen para formarlo.
El tronco secundario anterointerno se encuentra por dentro de la segunda
porcin de la arteria axilar. Sus ramas terminales son el nervio cubital y la raz
interna del nervio mediano, que cruza por delante de la tercera porcin de la
arteria axilar. Antes de terminar, este tronco da origen a los nervios braquial
cutneo interno, accesorio del braquial cutneo interno y pectoral interno,
todos identificados. Al seguirlo en direccin proximal se encuentra que el
tronco secundario anterointerno es continuacin directa de la rama anterior
del tronco primario inferior.
El tronco secundario posterior se encuentra por atrs de la segunda porcin
de la arteria axilar. Ya se identificaron sus dos voluminosas ramas terminales,
los nervios circunflejo y radial, y ahora se les puede seguir hasta sus orgenes.
Sus otras ramas son tres pequeos nervios, los subescapulares superior e
inferior y el toracodorsal. Ya se mencion que este ltimo es el que inerva al
dorsal ancho. Encuentre los nervios subescapulares disecando la grasa
cerca de la pared posterior de la axila. El nervio subescapular superior, con
frecuencia representando por dos ramas, inerva al msculo subescapular; el
nervio subescapular inferior inerva a los msculos subescapular y redondo
mayor. A menudo los dos nervios subescapulares y el toracodorsal surgen del
tronco secundario posterior por medio de un tronco comn y a veces parecen
originarse del nervio circunflejo, en vez de hacerlo de este tronco. Siga el
tronco en direccin proximal y observe que se forma por la unin de las ramas
posteriores de los tres primarios.
Como paso final en la diseccin de la axila, quite la aponeurosis de su
pared interna para descubrir el msculo serrato mayor y su nervio. Este es un
gran msculo aplanado que se origina por una serie de fascculos terminados
en punta en la cara externa de las primeras ocho costillas a unos 2.5 cm por
fuera de las uniones costocondrales. Sus fibras se dirigen hacia atrs,
rodeando la pared del trax para insertarse en la cara anterior del borde
vertebral de la escpula en toda su longitud. Su inervacin la da el nervio
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torcico largo o el serrato mayor, que corre hacia abajo sobre la cara externa
del msculo, casi en la lnea axilar media. Se deriva de los nervios cervicales
quinto, sexto y sptimo.
Cuando se lesiona el nervio torcico largo, el borde vertebral de la escpula
sobresale hacia atrs y parece una pequea ala, al empujar el brazo respectivo
hacia adelante contra resistencia. Esta prdida de la funcin del msculo serrato
mayor produce la llamada "escpula alada".
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Captulo 4
Tringulos del cuello
Los tringulos anterior y posterior del cuello son regiones anatmicas cuyos
lmites dependen de la posicin del msculo esternocleidomastoideo. El
tringulo anterior, cuyo vrtice se dirige hacia abajo, se encuentra por delante
del esternocleidomastoideo, cuyo borde anterior forma el limite posteroexterno
del mismo; el lmite superior, por el borde inferior del maxilar inferior, y el
interno, por la lnea media del cuello, desde la snfisis mentoniana hasta la
escotadura yugular del esternn. Los tringulos anteriores de los dos lados
estn separados entre s por la lnea media. El tringulo posterior, cuyo
vrtice se dirige hacia arriba, se encuentra detrs del esternocleidomastoideo,
cuyo borde posterior forma su lmite anterior; el lmite inferior, por el tercio
medio de la clavcula y el posterior, por el borde anterior del msculo trapecio.
Desprenda la piel en un solo colgajo de la superficie de ambos tringulos y del
msculo esternocleidomastoideo, como se ilustra en la figura 4.1. Para esto efecte
tres incisiones cutneas: 1) una incisin media de la protuberancia mentoniana hacia
abajo hasta la escotadura yugular; 2) del extremo superior de la primera, haga otra
hacia fuera y atrs a lo largo del borde inferior del maxilar inferior hasta el ngulo
de este hueso y de aqu hacia atrs y arriba, por debajo de la oreja, cruzando la
apfisis mastoides hasta unos 2.5 cm de ella, a lo largo de la lnea curva superior
del occipital; 3) del extremo inferior de la primera incisin y realice otra hacia
afuera a lo largo de la clavcula hasta el acromion. Desprenda la piel hacia atrs a
partir de la lnea media anterior. Tenga cuidado de desprender con limpieza la piel
de la aponeurosis subyacente, que por lo general es muy delgada en el cuello. La
aponeurosis superficial del cuello no difiere de la misma capa en otras regiones,
excepto que hacia adelante contiene al msculo cutneo del cuello, que se debe
conservar. Al aproximarse al tringulo posterior, cuide no daar el borde anterior
del msculo trapecio. Observe y proteja los nervios cutneos que entran en el
campo de la diseccin, y que identificar ms adelante.
Limpie el cutneo del cuello quitando la aponeurosis superficial que lo cubre.
Esta delgada lmina muscular pertenece al grupo de msculos de la expresin
facial, y con frecuencia est poco desarrollado. No confunda las fibras del
esternocleidomastoideo con las del cutneo del cuello; evtelo observando la
direccin en que corren las fibras. El cutneo del cuello se origina en la piel y la
aponeurosis superficial que cubren la porcin superior del pectoral mayor y la
anterior del deltoides; sus fibras se dirigen hacia arriba y adentro cruzando la
clavcula en forma de una lmina plana que cubre la parte anteroinferior del
tringulo posterior, los dos tercios inferiores del esternocleidomastoideo y la
parte superoexterna del tringulo anterior. Se inserta en el borde inferior del
maxilar inferior y en la piel de la parte inferior de la mejilla y el ngulo de la
boca, donde se entremezcla con algunos de los msculos peribucales.
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Fig. 4.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones cutneas en el

cuello.
Esta ltima parte no se puede ver a menos que se haya disecado la cara.
Localice las ramas de los nervios supraclaviculares en la aponeurosis
superficial en el borde inferior del msculo cutneo del cuello (fig. 4.2); si es
necesario, separe las fibras inferiores del msculo para identificar los nervios.
Cuando haya observado el cutneo del cuello, desprndalo de la clavcula
hacia arriba y adentro hasta el borde inferior del maxilar inferior; djelo
unido a los msculos faciales. Hgalo con cuidado para evitar dao a los
nervios y vasos que se encuentran justo por abajo de ste. Al aproximarse al
ngulo del maxilar inferior, proteja la rama cervical del nervio facial, que sale
por atrs de la parte inferior de la glndula partida para abordar la cara
profunda del cutneo del cuello, al que inerva. Observe que la extremidad
inferior de la glndula partida llena el estrecho espacio entre el borde
posterior de la rama ascendente del maxilar inferior y el borde anterior del esternocleidomastoideo. La mayor parte de la glndula est cubierta por la piel de
la cara.
Ahora limpie el msculo esternocleidomastoideo, pero mantenga en su
posicin las estructuras que cruzan su cara externa. Estas son la vena yugular
externa y las cuatro ramas cutneas del plexo cervical. Estos nervios perforan
la aponeurosis profunda que reviste el tringulo posterior en el borde
posterior del esternocleidomastoideo y luego se dirigen hacia adelante a
travs del mismo (fig. 4.2). El nervio occipital menor (rama mastoidea) cruza
la parte posterosuperior del esternocleidomastoideo y origina ramas que se
distribuyen por la piel de la parte inferior de la cara lateral del crneo, por
atrs de la oreja. El nervio auricular mayor (rama auricular) se diri ge hacia
arriba y un poco hacia adelante sobre la mitad superior del
esternocleidomastoideo para inervar la piel de esta parte del cuello, una
pequea parte de piel de la cara de la regin del ngulo del maxilar inferior y
la cara posterior de la oreja. El nervio cutneo transversal del cuello (rama
cervical transversa) cruza al esternocleidomastoideo, cerca de su parte media,
para inervar la piel que cubre el tringulo anterior. El nervio supraclavicular
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interno cruza la porcin inferoexterna del esternocleidomastoideo para

distribuirse por la piel de la regin de la articulacin esternoclavicular.
Fig. 4.2.- Diseccin superficial de los tringulos anterior y posterior del

cuello.
La vena yugular externa varia en tamao y a veces no se encuentra. En
general (pero con grandes variaciones), se forma sobre el esternocleidomastoideo por atrs y abajo del ngulo del maxilar inferior, por la unin de
las venas auricular posterior y retromandibular. Desciende cruzando el
esternocleidomastoideo y perfora la aponeurosis profunda por atrs de l, ms
o menos a 1.5 cm por arriba de la clavcula en el tringulo posterior, para terminar
en la vena subclavia.
El msculo esternocleidomastoideo tiene dos orgenes: uno interno en la cara
anterior del manubrio del esternn y otro externo en el borde superior del tercio
interno de la clavcula. Se inserta en la cara externa de la apfisis mastoides y la
mitad externa de la lnea curva superior del occipital.
TRIANGULO POSTERIOR
Una vez que se limpian y estudian el esternocleidomastoideo y las
estructuras que lo cruzan, se continua hasta el triangulo posterior (Fig. 4.3).
Para esta diseccin es necesario bajar hombro y girar la cabeza tanto como
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sea posible al lado opuesto. Un bloque grande de madera colocado bajo las
escpulas es de gran ayuda.
El msculo trapecio se estudi cuando se disec el dorso (vase la pgina 3).
Limpie su borde anterosuperior para definir los lmites del triangulo posterior.
Este borde se dirige hacia abajo y afuera de la parte media de la lnea curva superior del occipital al borde superior de la clavcula, ms o menos en la unin de los
tercios medio y externo. El techo del tringulo posterior est formado por la capa
de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda, que se extiende entre el
esternocleidomastoideo y el trapecio y se inserta por abajo en la clavcula.
Esta aponeurosis es horadada por las estructuras que ya se han visto
cruzando el esternocleidomastoideo, y por el resto de los nervios
supraclaviculares, que ya se deben identificar. Todos los nervios
supraclaviculares derivan, como se evidenciar despus, de un slo tronco
que se origina del asa inferior (entre el tercero y el cuarto nervios cervicales)
del plexo cervical. Por lo general penetran la aponeurosis de revestimiento del
tringulo posterior como tres troncos independientes, interno, intermedio y
externo, para inervar la piel de la parte inferior del tringulo posterior, de la
parte superior del pectoral mayor y de la regin del acromion. Las ramas
supraclaviculares externas cruzan la superficie del trapecio.
El piso del tringulo posterior est formado por las caras externas de varios de
los msculos profundos del cuello, cubiertos por la capa prevertebral de la
aponeurosis cervical. Estos son, de arriba hacia abajo, el esplenio de la cabeza,
el elevador de la escpula y los escalenos medio y posterior (figura 4.3). En el
tringulo aparece slo una porcin de cada uno, pero se les identificar al
avanzar la diseccin. A veces aparece el escaleno anterior en el ngulo
anteroinferior del tringulo, pero por lo general est por completo cubierto por el
esternocleidomastoideo. La extensin real del tringulo es el espacio virtual,
mucho ms profundo abajo que arriba, entre el piso musculoaponeurtico y el
techo aponeurtico. Limpie las estructuras contenidas en l y los msculos que
forman su base, quitando con cuidado la aponeurosis y la grasa. Observe que
abajo hay una continuacin directa entre el tringulo posterior y la axila,
mediante una abertura triangular conocida como conducto cervicoaxilar, limitado
por la clavcula, el borde superior de la escpula y la primera costilla.
Siga los nervios cutneos ya descubiertos hacia atrs, hasta los puntos en que
emergen del borde posterior de esternocleidomastoideo. El plexo cervical, del que
se originan todos esto nervios, est cubierto por el esternocleidomastoideo y ser
descubierto despus, al separar ste. En seguida identifique y limpie el nervio
espinal o accesorio, raz espinal del undcimo nervio craneal, que emerge de
abajo del esternocleidomastoideo en intima relacin con el nervio occipital menor,
y se encamina hacia abajo y atrs sobre el elevador de la escpula y desaparece
bajo el trapecio, al cual inerva. Poco ms abajo se observan una o dos ramas
nerviosas ms pequeas, que siguen un trayecto similar a travs del tringulo;
stas son ramas musculares (C3 y C4) del plexo cervical, que dan inervacin adicional al trapecio.
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Fig. 4.3.- Diseccin profunda del tringulo posterior del cuello.

Limpie el vientre inferior del msculo omohioideo y localice su inervacin. Este
subdivide el triangulo posterior en un tringulo superior u occipital y otro inferior o
subclavio (supraclavicular), al pasar del borde posterior del esternocleidomastoideo, por delante del escaleno anterior, a su insercin en el borde superior
de la escpula.
En un plano ligeramente ms profundo est la arteria cervical transversa, por lo
general es rama del tronco tirobicrvicoescapular de la arteria subclavia, que
emerge de abajo del esternocleidomastoideo y cruza el tringulo posterior a
alrededor de 1.5 cm por arriba de la clavcula y casi paralela a ella. Se divide en dos
ramas: la rama superficial que se dirige hacia afuera cubierta por el trapecio, y la
rama profunda que penetra en el piso del tringulo por el espacio entre el escaleno
medio y el elevador de la escpula para dar ramas ms pequeas que se
distribuyen por la cara profunda de los romboides. El origen y trayecto de stas es
variable, a menudo slo la rama superficial (arteria cervical superficial) sale del
tronco tirobicrvicoescapular, mientras que la rama profunda (arteria escapular
dorsal) se origina en forma directa de la arteria subclavia (fig. 4.3).
En seguida preste atencin a las races y troncos primarios del plexo braquial, que
se encuentra en situacin profunda en la parte anteroinferior del tringulo
posterior. Las races del plexo son las ramas ventrales del quinto al octavo nervios
cervicales y del primer nervio torcico, que se dirigen hacia abajo y afuera dentro
del tringulo, a partir del espacio entre los msculos escaleno anterior y escaleno
medio. Las races se combinan para formar los troncos primarios superior, medio
e inferior, cuyo trayecto contina hacia abajo y afuera aplicados al escaleno medio
para entrar a la axila por el conducto crvicoaxilar.
El plexo braquial o la arteria subclavia pueden comprimirse al pasar entre los msculos
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escalenos o por el conducto crvicoaxilar, lo que produce algunas manifestaciones del

sndrome de compresin neurovascular. Los sntomas incluyen dolor y disfuncin de la
extremidad superior.
Limpie primero el tronco primario superior, que se forma por la unin de las ramas
ventrales del quinto y sexto nervios cervicales y origina dos ramas en el tringulo
posterior: el nervio suprascapular y el nervio del subclavio. Este ltimo es una
pequea rama que se dirige hacia abajo y adelante a travs del tejido areolar de
la parte inferior del tringulo, y luego bajo la clavcula para inervar al msculo
subclavio. El nervio suprascapular es una rama mucho mayor que se orienta
hacia afuera, en direccin del borde superior de la escpula. El tronco primario
medio
del plexo se encuentra abajo del tronco primario superior y es
continuacin directa de la rama ventral del sptimo nervio cervical; no da ramas
en el tringulo posterior. El tronco primario inferior se conforma por la unin de las
ramas ventrales del octavo nervio cervical y el primer torcico; su trayecto en el
tringulo posterior es muy corto y carece de ramas en esta zona.
Identifique y limpie los nervios escapular posterior y torcico largo (fig. 4.3).
Ambos derivan de las races superiores del plexo, pero su origen es demasiado
profundo para verse en este momento. Entran al tringulo a travs del msculo
escaleno medio y se guan hacia abajo sobre la superficie de este msculo,
inclinndose un poco hacia atrs. El nervio escapular posterior es el ms alto de
los dos; abandona el tringulo penetrando en el piso por el espacio entre el
escaleno medio y el elevador de la escpula, en intima relacin con la rama
profunda de la arteria cervical transversa. El nervio torcico largo (nervio del
serrato mayor) sigue un trayecto ms vertical y pasa por atrs de los troncos
primarios del plexo en la axila.
Limpie las porciones de la vena y la arteria subclavias que ahora son accesibles.
La vena subclavia se encuentra justo por atrs de la clavcula, en el ngulo
anteroinferior del tringulo posterior (de la subclavia) y se encamina hacia
adentro, por atrs del esternocleidomastoideo y por delante del escaleno anterior.
En esta regin recibe la terminacin de la vena yugular externa. Por atrs de la
vena subclavia, la arteria suprascapular cruza por delante al escaleno anterior en
la parte ms inferior del tringulo posterior y se une al nervio suprascapular cerca
del borde superior de la escpula. La segunda porcin de la arteria subclavia se
encuentra por atrs del escaleno anterior, que la separa de la vena. La tercera
porcin, que ahora hay que limpiar, va del borde externo del escaleno anterior al
borde externo de la primera costilla. Descansa sobre la cara superior de sta y se
encuentra por abajo y adelante del tronco primario inferior del plexo braquial; en el
borde externo de la primera costilla se transforma en arteria axilar. Por lo general
no da ramas, pero a veces se pueden originar de ella la escapular posterior, la
suprascapular, o ambas.
TRIANGULO ANTERIOR
El techo del tringulo anterior tambin est formado por la hoja de revestimiento
de la aponeurosis cervical profunda, que se extiende del borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo de un lado al del otro. Por arriba se inserta
en el borde inferior del maxilar inferior, y ms hacia atrs ayuda a formar la
envoltura aponeurtica de la glndula partida. Est unida con firmeza al
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cuerpo del hueso hioides, cuya posicin se determina por palpacin. Por
abajo se inserta en la clavcula, y en la lnea media, se divide en hojas
anterior y posterior que penetran en los bordes anterior y posterior,
respectivamente, de la escotadura yugular del manubrio del esternn, por
lo que queda entre ellas un espacio virtual conocido como espacio
suprasternal (de Burns). Este contiene algunos ganglios linfticos, tejido
conectivo areolar y un arco que une las venas yugulares anteriores. Las venas
yugulares anteriores se forman en la cara externa de la aponeurosis por la
unin de varias venas pequeas en la regin de la protuberancia
mentoniana; cada una desciende justo por fuera de la lnea media para
penetrar en el espacio suprasternal. Un poco por arriba del manubrio, cada
una se dobla hacia afuera por atrs del esternocleidomastoideo para terminar
en la vena yu gular externa o en la subclavia. La yugular anterior presenta
comunicaciones variables con otras venas y puede ser muy grande si la
externa es pequea.
Quite con cuidado la hoja de revestimiento la aponeurosis cervical profunda.
Hay que estudiar todas las capas de esta aponeurosis en alguno de los textos
de anatoma descriptiva.
Se encontrar que las descripciones de las aponeurosis cervicales y de los
compartimientos y planos formados por ellas difieren de un libro a otro. Como se
encontrar ms adelante que stos son de importancia clnica, hay que tomar tiempo
para familiarizarse con este tema.
Limpie el msculo digstrico, cuyos dos vientres forman una V muy

abierta. El vientre anterior se origina en la fosa digstrica del maxilar inferior:
el vientre posterior emerge de la canaladura mastoidea del hueso temporal.
Esta ltima insercin est oculta en este momento por la apfisis mastoides y
el msculo esternocleidomastoideo. Los dos vientres se estrechan para
formar un tendn intermedio que se encuentra un poco por arriba de la parte
lateral del cuerpo del hueso hioides, al cual est unida por un fascculo de
la aponeurosis cervical profunda. En intima relacin con el vientre posterior
encontrar al msculo estilohioideo que se origina en la base de la apfisis
estiloides y se inserta en el hueso hioides, cerca de la unin del cuerpo con el
asta mayor y suele estar perforado cerca de su insercin por el tendn
intermedio del digstrico. La vena facial comn se encontrar cruzando por
su cara superficial a los msculos estilohioideo y vientre posterior del
digstrico; consrvela.
Identifique el cartlago tiroides, que forma la prominencia de la laringe conocida
como "manzana de Adn". Se encuentra a una corta distancia por abajo del
hueso hioides, al cual est unido por la membrana tirohioidea. El cartlago y la
membrana estn cubiertos en su mayor parte por los msculos infrahioideos,
que ahora debe limpiar. El msculo esternocleidohioideo se origina en la cara
posterior del manubrio y de la cpsula de la articulacin esternoclavicular;
sus fibras ascienden en un trayecto casi vertical para insertarse en el borde
inferior del hueso hioides, a un lado de la lnea media. Ya se vio el vientre
inferior del omohioideo cruzando el tringulo posterior, donde se origina en la
escpula. Su tendn intermedio est por atrs del esternocleidomastoideo. El
vientre superior se dirige hacia arriba y adelante a travs del tringulo
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anterior para insertarse en el hueso hioides, por fuera de la insercin del

esternocleidohioideo. Los msculos esternotiroideo y tirohioideo se
encuentran cubiertos en parte por los dos msculos ya descritos. El
esternotiroideo se origina en la cara posterior del manubrio, por abajo del
origen del esternocleidohioideo, y se inserta en una lnea oblicua de la
lmina del cartlago tiroides. El tirohioideo surge en la misma lnea del cartlago tiroides y se inserta en el borde inferior del hueso hioides, donde est
cubierto por las inserciones de los msculos esternocleidohioideo y omohioideo.
Identifique las ramas del asa cervical que inervan a los msculos
esternocleidohioideo, esternotiroideo y omohioideo. Estos nervios abordan al
esternocleidohioideo y el esternotiroideo por sus bordes posteroexternos.
La rama para el vientre inferior del omohioideo se identific en la diseccin
anterior (vase la pgina 24); la del vientre superior del omohioideo entra a
ste por su borde externo. Ms tarde puede seguir estos nervios hasta su
origen, pero conviene identificarlos ahora, ya que el asa cervical puede variar
y ser difcil de identificar en la diseccin subsiguiente del cuello.
Observe que los msculos digstrico y omohioideo dividen el tringulo anterior
del cuello en tres espacios triangulares secundarios: los tringulos
submaxilar, carotdeo y muscular. El tringulo muscular est limitado por la
lnea media del cuello por abajo del hueso hioides, el borde anterior y el
vientre superior del omohioideo, y el borde anterior de la mitad inferior del esternocleidomastoideo; su contenido principal son los msculos infrahioideos,
que ya fueron limpiados. El tringulo carotdeo se limita por el borde
posterior del vientre superior del omohioideo, el borde anterior de la mitad
superior del esternocleidomastoideo, y el borde inferior del vientre posterior
del digstrico; su contenido principal son las arterias cartidas y sus ramas.
El tringulo submaxilar (digstrico) est limitado por los dos vientres del
digstrico y el borde inferior del maxilar inferior. Por ltimo, es frecuente
encontrar en ambos lados un pequeo espacio, el tringulo submentoniano,
que limitan por los vientres anteriores de los dos msculos digstricos y el hueso
hioides.
Identifique la arteria y la vena faciales en el punto en que cruzan el borde
inferior del maxilar inferior. Esto es a unos 2 cm por delante del ngulo;
estando, por lo general, la arteria delante de la vena. Observe que la vena
cruza el tringulo submaxilar en un plano superficial y se une a una rama de
la vena retromandibular, que emerge de la glndula partida para formar la
vena facial comn. Esta cruza el tringulo submaxilar por fuera y entra al
tringulo carotdeo para terminar, por lo general, en la vena yugular interna.
A veces se une a la yugular externa, o con menos frecuencia a la yugular
anterior. El trayecto de la arteria facial en el tringulo submaxilar est oculto
en este momento por la glndula submaxilar, que ahora debe limpiar.
La vena facial no tiene vlvulas. Las infecciones (por ejemplo por acn) en la regin
de la nariz y la boca son importantes porque pueden provocar una trombosis venosa que
afectara al seno cavernoso.
La gran porcin superficial de la glndula submaxilar ocupa la mayor parte

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del tringulo del mismo nombre. Desplace la glndula hacia abajo y adentro
y observe que de su cara profunda emerge un conducto de paredes delgadas
que se dirige hacia adelante, cubierto por el borde posterior del msculo
milohioideo. Acompaando al conducto hay una prolongacin delgada del
tejido glandular, que se conoce como porcin profunda de la glndula.
Limpie la porcin de la arteria facial que se localiza en el tringulo submaxilar.
Esta se origina en el tringulo carotdeo como rama de la arteria cartida externa,
y entra al tringulo submaxilar pasando por la cara profunda de los msculos
estilohioideo y digstrico. Se dirige hacia arriba y afuera situada en un surco
de la cara profunda de la glndula submaxilar y luego hacia abajo, sobre la
cara interna del maxilar inferior hasta el borde inferior de ste, alrededor del
cual se dobla para alcanzar la cara. En el tringulo submaxilar da origen a
ramas glandulares y a una rama submentoniana, que se encamina hacia
adelante para distribuirse por los msculos digstrico y milohioideo. La
arteria submentoniana est en ntima relacin con la porcin terminal del
nervio milohioideo, rama del nervio maxilar inferior que se ver al disecar la
fosa intratemporal. El nervio milohioideo desciende por la cara interna del
maxilar inferior hasta el tringulo submaxilar, donde inerva a los msculos
milohioideo y vientre anterior del digstrico.
Limpie el msculo milohioideo, lmina muscular plana que forma el piso de los
tringulos submaxilar y submentoniano. Sus fibras, que se originan en la lnea
milohioidea de la cara interna del maxilar interior, se dirigen hacia abajo y
adentro para insertarse en el cuerpo del hueso hioides y en un raf medio
que se extiende del hueso hioides al extremo inferior de la snfisis mentoniana.
Ahora preste su atencin al tringulo carotdeo (fig. 4.4). Diseque la
aponeurosis hasta ms o menos un cm por arriba del asta mayor del hueso
hioides y descubra el nervio hipogloso donde se aplica contra el msculo
hiogloso. Sgalo hacia adelante y observe que pasa profundo al msculo
estilohioideo y luego desaparece bajo el milohioideo. Sgalo hacia atrs y
observe que se dobla hacia arriba y desaparece bajo el vientre posterior del
digstrico. Por debajo de este msculo es cruzado en la superficie por la
arteria occipital. El msculo hipogloso es uno de los msculos extrnsecos
de la lengua. Sus fibras se orientan hacia arriba a partir del asta mayor del
hueso hioides; parte de ellas ayudan a formar el piso del tringulo carotdeo, pero
en su mayor parte estn ocultas por los msculos digstrico y milohioideo.
Cerca del borde posterior de ste, el nervio hipogloso parece dar origen a
una pequea rama, el nervio para el msculo tirohioideo, que corre hacia
abajo y adelante para inervarlo (fig. 4.4). En realidad se origina del primero y
segundo nervios cervicales y acompaa al nervio hipogloso en parte de su
trayecto.
La continuacin de la diseccin del tringulo carotdeo consiste sobre todo en
quitar parte de la vaina carotdea. Esta es la vaina aponeurtica que envuelve a
las arterias cartidas primitiva e interna, la vena yugular interna y el nervio vago.
No es una vaina membranosa bien definida, sino una condensacin de la
aponeurosis en que quedan incluidas las estructuras.
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Fig. 4.4.- Diseccin profunda del tringulo anterior del cuello.
A menos que sea muy grande y est llena de sangre, la vena yugular interna slo
aparecer en el ngulo superior del tringulo carotdeo, ya que la parte inferior de
su trayecto est cubierta por completo por el esternocleidomastoideo. La parte
inferior de la arteria cartida primitiva est cubierta por este msculo, pero ahora
su porcin terminal se descubre de inmediato por delante de este msculo y por
atrs del cartlago tiroides. La cartida primitiva termina ms o menos al nivel del
borde superior del cartlago tiroides (al nivel de la vrtebra C4) dividindose en las
cartidas interna y externa. Limpie la cartida externa y sus ramas lo ms que
pueda dentro del tringulo carotdeo. Observe el seno carotdeo (y los nervios que
van a l), dilatacin que hay en la terminacin de la cartida primitiva o en la parte
inicial de la cartida interna; es importante en la regulacin de la presin
sangunea sistmica.
En su origen, la arteria cartida externa se encuentra por delante de la cartida
interna. Asciende en el cuello, se inclina un poco hacia adelante para quedar por
fuera de la cartida interna y despus desaparece bajo el vientre posterior del
digstrico. Por lo general, la primera rama de la cartida externa es la arteria
farngea ascendente, vaso de pequeo calibre que se origina en la cara interna de la
cartida externa y se profundiza para ascender por la pared de la faringe; se volver
a ver en una ulterior diseccin (vase la pgina 66).
La arteria tiroidea superior emerge a poca distancia por arriba del origen de la
cartida externa y se dirige hacia adelante, hacia adentro y luego hacia abajo,
cubierta por el msculo omohioideo, para alcanzar la glndula tiroides. Cerca de
su origen da una pequea rama hioidea y poco despus de doblarse hacia abajo, a
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una rama larngea superior, ms grande, que va hacia adelante y perfora la

membrana tirohioidea para entrar a la laringe.
La arteria lingual se origina al nivel del asta mayor del hueso hioides y se dirige
hacia adelante, por lo general con una ligera curvatura hacia arriba, para
desaparecer bajo el msculo hipogloso.
La arteria facial puede emerger un poco por arriba de la lingual o de un tronco
comn con ella. Al dirigirse hacia arriba y adelante, pasa profunda al vientre
posterior del digstrico para alcanzar el tringulo submaxilar, del que ya se vio su
trayecto.
Por su cara posterior, cerca del borde inferior del msculo digstrico, la cartida
externa da origen a la arteria occipital. Este vaso corre hacia atrs y arriba,
cruzando por fuera a la vena yugular externa; ms tarde se ver el resto de su
trayecto.
Trate de descubrir las ramas interna y externa del nervio larngeo superior (figura
5.2). Estas son las ramas terminales de la rama larngea superior del vago, que no
se puede demostrar en este momento. Ambas corren hacia abajo y adelante, por
dentro de las arterias cartidas interna y externa. La rama interna del nervio
larngeo superior pasa profunda a la arteria lingual, cerca del origen de sta, y
horada la membrana tirohioidea en compaa de la arteria larngea superior. La
rama externa del nervio larngeo superior es considerablemente ms delgada. Se
encuentra un poco ms abajo, cruzando por dentro a la arteria tiroidea superior y
se dirige, cubierta por el msculo esternotiroideo, a inervar el msculo
cricotiroideo, que es uno de los msculos intrnsecos de la laringe, y el msculo
constrictor inferior de la faringe.
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Captulo 5
Estructuras bajo el esternocleidomastoideo
Revise las inserciones de ste, luego, flexionando la cabeza y el cuello
hacia adelante y girando la cabeza de un lado a otro, librelo y seprelo para
limpiar y estudiar las estructuras subyacentes sin cortarlo.
Limpie el msculo subclavio, que se extiende de la primera costilla a la cara
inferior de la parte externa de la clavcula. Localice el nervio del subclavio,
rama del tronco primario superior del plexo braquial.
Si necesita quitar un segmento de la clavcula, como hacen algunos al disecar el
tringulo posterior junto con la axila, haga un corte en el periostio a lo largo de la
cara anterior de la clavcula, que se extienda del borde interno del deltoides a las
inserciones clavicular y esternal del esternocleidomastoideo. Mediante una
diseccin roma, desprenda el periostio de las caras de la clavcula entre el
deltoides y el esternocleidomastoideo. Introduzca el mango de una pinza entre el
periostio Y el borde posterior de la clavcula y, mientras se oprimen las
estructuras subyacentes, corte con sierra la clavcula en el borde interno del
deltoides. Diseque para liberar las fibras inferiores del esternocleidomastoideo y
elvelas para descubrir la articulacin esternoclavicular. Asegrese de dejar
intactas las inserciones claviculares del msculo.
Fig. 5.1.- Articulacin esternoclavicular.

La articulacin esternoclavicular es la unin sinovial entre el extremo interno
de la clavcula y la escotadura clavicular del manubrio del esternn y el borde
superior del primer cartlago costal (figura 5.1). Est rodeada por una
resistente cpsula fibrosa; limpie su cara anterior conocida como ligamento
esternoclavicular anterior. Observe el ligamento costoclavicular, banda
resistente de fibras que se extiende hacia afuera, del primer cartlago costal al
periostio que cubre el tubrculo costal en la cara inferior de la clavcula. El
ligamento interclavicular se inserta en el borde superior del manubrio y del
extremo esternal de cada clavcula. Corte toda la circunferencia de la cpsula
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cerca del manubrio y desarticule la clavcula.

Observe que las fibras que forman la parte posterior de la cpsula (ligamento
externo clavicular posterior) son ms gruesas y fuertes que las anteriores y se
relaciona ntimamente por atrs la cpsula, con el origen de los msculos
esternocleidohioideo y esternotiroideo. Esto se ve elevando y separando la
clavcula y el esternocleidomastoideo insertado en ella hacia arriba. Observe
tambin que la articulacin est dividida en dos cavidades distintas por un disco
articular fibro-cartilaginoso que se interpone entre la clavcula por un lado y la
primera costilla y el manubrio del esternn por el otro.
El xito de la siguiente diseccin del cuello depende en gran parte de cunto se
libere el esternocleidomastoideo de las estructuras que le rodean hasta su
insercin en el crneo. Al elevar el msculo, observe que puede haber, en
relacin con su cara profunda en la regin situada por atrs y abajo del
ngulo del maxilar inferior, un nmero considerable de grandes ganglios
linfticos cervicales profundos. Despus de observarlos, qutelos todos con
cuidado junto con la masa de tejido areolar graso en que estn embebidos.
Proteja el nervio espinal o accesorio. Sale de abajo del vientre posterior del
digstrico, atrs de la vena yugular interna, y se dirige hacia abajo y atrs
cruzando la cara profunda del esternocleidomastoideo, al cual inerva, para
entrar al tringulo posterior. Tambin, en ntima relacin con el nervio espinal,
est la rama esternocleidomastodea de la arteria occipital. Esta a veces se
origina como rama directa de la arteria cartida externa y en este caso al
igual que la arteria occipital, cruzar por fuera al nervio hipogloso.
Limpie la vena yugular interna, que emerge de abajo del vientre posterior del
msculo digstrico y desciende por el cuello profunda al esternocleidomastoideo.
Esta termina por atrs de la articulacin esternoclavicular unindose a la vena
subclavia para formar el tronco venoso braquioceflico. Es cruzada por fuera por
el tendn intermedio del msculo omohioideo y a menudo por la raz cervical
descendente del asa cervical. La vena yugular interna est en la vaina
carotdea, donde se encuentra por fuera y arriba de la arteria cartida
interna y abajo de la cartida primitiva. Las tributarias de la vena yugular in
terna, con excepcin de la vena facial comn corresponden a las ramas
inferiores de la arteria cartida externa.
Descubra el asa cervical (figura 5.2). Esta porcin del plexo cervical, que inerva
a los msculos infrahioideo, es un asa nerviosa formada por una rama (raz
superior) del primero y segundo nervios cervicales (llamada rama
descendente del hipogloso por acompaar a ste en parte de su trayecto), y
otra (raz inferior) que deriva de un asa que se forma entre el segundo y el
tercer nervio cervicales (cervical descendente). La raz superior que separa del
nervio hipogloso y surge de abajo del vientre posterior del digstrico para
descender en ntima relacin con la cara externa de la vaina carotdea. La raz
inferior se dirige hacia abajo y adelante, pasando por fuera o por dentro de la
yugular interna, y se une a la raz superior a un nivel variable en extremo
para formar el asa cervical. Las ramas de la extremidad inferior del asa
inervan el esternocleidohioideo, el esternotiroideo y los dos vientres del
omohioideo (figura 5.2). Para encontrar el asa con ms facilidad, asle
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primero un nervio que vaya a uno de los msculos y luego sgalo en sentido
proximal hasta el asa.)
Fig. 5.2.- Diseccin de las estructuras cubiertas por el msculo

esternocleidomastoideo. Se retir la vena yugular interna.
Enseguida preste atencin a la derivacin del plexo cervical, plexo cervical
que forma asa, derivado de las ramas ventrales de los primeros cuatro
nervios cervicales, formados por nervios cutneos, el asa cervical, nervios
musculares y el nervio frnico. Se encuentra profundo a la parte superior del
esternocleidomastoideo. El primer nervio cervical es pequeo y se descubrir
en una diseccin posterior. Emerge por arriba de la apfisis transversa del
atlas y se dobla hacia abajo por delante para unirse al segundo nervio cervical. Cada uno de los nervios cervicales segundo, tercero y cuarto es mayor
que el anterior, y todos ellos entran en esta zona de la diseccin digirindose
hacia afuera y abajo pasando entre los tubrculos anteriores y posteriores
de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales, el plexo toma la forma
de tres asas. La primera es la que se observa arriba, entre el primero y el segundo nervios, y se encuentra por delante de la apfisis transversa del atlas.
La segunda asa se forma entre el segundo y el tercer nervios, y la tercera
entre el tercero y el cuarto. Las ramas cutneas del plexo, que ya se vieron en
la diseccin del tringulo posterior, deben seguirse ahora hasta sus
orgenes. Los nervios cutneos occipital menor, (rama mastoidea), auricular
mayor (rama auricular) y cervical transverso se originan de la segunda asa.
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Los nervios supraclaviculares interno, intermedio y externo se originan de la

tercera asa, por lo general, de un tronco comn.
Las ramas musculares tambin surgen de las races del plexo cervical. La
mayor es el nervio frnico, derivado sobre todo del cuarto nervio cervical: se
dirige hacia abajo y adentro sobre la cara anterior del escaleno anterior para
entrar a la cavidad torcica por atrs del tronco venoso braquioceflico. Recibe
una rama del quinto nervio cervical, y a menudo una del tercero. Aparecen
ramas musculares, derivadas de la segunda y la tercera asas, que cruzan el
tringulo posterior Para alcanzar la cara profunda del esternocleidomastoideo y
el trapecio segn corresponda. Hay ramas musculares del plexo cervical que
van del segundo, tercero y cuarto nervios directo a los msculos largo del
cuello, largo de la cabeza, elevador de la escpula y escaleno medio para
inervarlos.
Ya se mencionaron las ramas de las races superior e inferior del asa cervical.
Libere y eleve el tendn intermedio del omohioideo y separe el vientre
superior hacia arriba. Corte los msculos esternocleidohioideo y esternotiroideo
un poco por arriba del manubrio del esternn y levntelos. Luego limpie y
estudie la arteria cartida primitiva y el nervio vago, ambos en la vaina
carotdea (figura 5.2).
En el lado derecho, la arteria cartida primitiva se origina por atrs de la
articulacin esternoclavicular corno rama del tronco arterial braquioceflico.
En el lado izquierdo se origina en el mediastino superior del trax como
rama del arco artico y penetran en el cuello por atrs de la articulacin
esternoclavicular izquierda. Su trayecto en el cuello es similar en ambos lados,
extendindose de la articulacin esternoclavicular hacia arriba y un poco
hacia atrs hasta la altura del borde superior del cartlago tiroides, donde
termina dividindose en las cartidas interna y externa. La arteria cartida
primitiva no da ms ramas. Excepto en su terminacin, est cubierta hacia
afuera por el esternocleidomastoideo, y hacia adelante, en la parte inferior de
su
trayecto
por
los
msculos
omohioideo,
esternotiroideo
y
esternocleidohioideo. Hacia afuera se relaciona con la yugular interna, hacia
adentro con la trquea y en la parte media de su trayecto, con la glndula
tiroides. Atrs, descansa sobre los msculos prevertebrales (largo del cuello
y largo de la cabeza).
El pulso carotideo se palpa deslizando los dedos por fuera del cartlago tiroides y a
lo largo de l en la depresin posterior entre este y el msculo esternocleidomastoideo.
El nervio vago se encuentra en la parte ms posterior de la vaina carotidea,

por dentro de la yugular interna y por fuera y arriba de la cartida interna, y
abajo de la cartida primitiva, Ingresa en el trax pasando por atrs de la
articulacin esternoclavicular; en el lado izquierdo se encuentra entre la
cartida primitiva y el tronco venoso braquioceflico y en el lado derecho,
entre los troncos braquioceflicos arterial y venoso.
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Ahora revisar el plexo braquial en su totalidad y sus relaciones con la

clavcula; durante la revisin, vuelva a colocarla en su lugar (figura 3.3).
Cuando complete la revisin del plexo braquial, puede quitar la extremidad superior,
junto con la cintura escapular, si hay que separarla del cuerpo para estudiarla aparte.
Sin embargo, de ser posible, djela unida al cuerpo para que se conserven las
relaciones para su estudio y revisin futuros. Para quitarla, corte el serrato anterior
de manera vertical casi en la lnea axilar media. Luego seccione los tres troncos
primarios del plexo braquial, la primera porcin de la arteria axilar y la vena
axilar. Hay que dividir el tronco primario superior del plexo braquial antes del
origen del nervio suprascapular.
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Captulo 6
Raz del cuello
La arteria subclavia se localiza profunda en la raz del cuello. En el lado
derecho se origina por atrs la articulacin esternoclavicular como rama
terminal del tronco arterial braquioceflico; en el lado izquierdo surge en el
trax como rama del cayado artico y penetra en sta por atrs de la
articulacin esternoclavicular, donde se encuentra atrs y un poco por afuera
de la arteria cartida primitiva. Aqu la arteria subclavia se divide, con fines
descriptivos, en tres porciones. Como la subdivisin se basa en las
relaciones de la arteria con el msculo escaleno anterior, primero limpie y
estudie ste.
El escaleno anterior se origina por medio de fascculos en los tubrculos
anteriores de las apfisis transversas de la tercera a la sexta vrtebras
cervicales. Desciende cubierto por el esternocleidomastoideo y se estrecha
para insertarse por medio de un tendn en el tubrculo del escaleno en la
cara superior de la primera costilla. Encontrar el nervio frnico que cruza su
cara anterior de arriba hacia abajo y hacia adentro. En trayecto paralelo al
del nervio frnico, pero por dentro de ste, tambin encontrar la arteria
cervical ascendente sobre la cara anterior del msculo. En su insercin, el
escaleno anterior es cruzado por delante por la vena subclavia, y a un nivel un
poco ms alto por las arterias cervical transversa y suprascapular (figura
6.1).
Fig. 6.1.- Raz del cuello. La diseccin en el lado derecho es ms profunda

que en el izquierdo.
La primera porcin de la arteria subclavia se extiende de la articulacin
esternoclavicular hacia arriba y afuera hasta el borde interno del escaleno
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anterior; la segunda porcin se dirige hacia afuera por atrs del escaleno
anterior, y la tercera porcin da hacia afuera y hacia abajo, del borde
externo del escaleno anterior al borde externo de la primera costilla, donde
se transforma en arteria axilar.
Al limpiar la primera porcin de la arteria subclavia, la observar cubierta
por delante por la clavcula y el esternocleidomastoideo, y es usada por los
nervios frnico y vago, la vena vertebral y una parte de la cadena simptica,
el asa subclavia (figura 6.1). En el lado izquierdo se cruza por la porcin
terminal del conducto torcico, que emerge de atrs de la arteria cartida
primitiva al nivel del borde inferior de la glndula tiroides y se dirige hacia
afuera y abajo, pasando por atrs del nervio vago y por delante de la arteria
subclavia, para desembocar en la porcin terminal de la yugular interna, en
la vena subclavia o en la parte inicial del tronco venoso braquioceflico.
La primera rama de la subclavia es la arteria vertebral, que asciende casi
vertical para entrar en el agujero transverso de la sexta vrtebra cervical, por
atrs de la parte ms externa del msculo largo del cuello. La vena
vertebral, desciende por delante de las arterias vertebral y subclavia para
desembocar en el tronco venoso braquioceflico. Con frecuencia es muy
grande y puede dificultar la diseccin de las arterias, y en este caso debe
quitarlas.
Un poco ms hacia afuera se originan de la primera porcin de la subclavia
el tronco tirocrvico escapular y la arteria mamaria externa. El tronco
tirocrvico escapular se dirige hacia arriba por una corta distancia y suele
dividirse en las arterias cervical transversa, suprascapular y tiroidea inferior.
Las dos primeras se dirigen hacia afuera cruzando el escaleno anterior. La
arteria tiroidea inferior se considera como continuacin principal del tronco.
Sube y luego se dobla hacia adentro y abajo, pasando por delante de la
arteria vertebral y por atrs de la arteria cartida primitiva y del nervio vago
para alcanzar la glndula tiroides. Cerca de su origen la tiroidea inferior de la
arteria cervical ascendente, rama de pequeo calibre que se dio al ascender
sobre el escaleno anterior. La arteria torcica interna se orienta hacia abajo
y adelante a partir de la subclavia para alcanzar la pared anterior del trax,
por atrs del primer cartlago costal. Cerca de su origen se relaciona con el
nervio frnico, al cual cruza por delante o detrs.
Introduzca una sonda por atrs del escaleno anterior y eleve la parte inferior
de ste para observar la segunda porcin de la arteria subclavia. Observe que
la primera y segundas porciones descansan hacia abajo y hacia atrs
sobre la pleura cervical, que las separa del pulmn. El vrtice del pulmn y la
pleura cervical (cpula pleural) se eleva muy por arriba de la cara anterior de
la primera costilla dentro de la raz del cuello. La nica rama de la segunda
porcin de la subclavia es el tronco crvico intercostal. Este se dirige hacia
arriba y atrs, cruzando la pleura, y termina dividindose en las arterias cervical
profunda e intercostal superior. La primera sube por atrs del escaleno medio
para alcanzar los msculos profundos de la parte superior del cuello. La
intercostal superior baja por la pared posterior del trax para originar las dos
primeras arterias intercostales posteriores.
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La tercera porcin de la arteria subclavia yace sobre la cara superior de la primera

costilla y se relaciona hacia atrs con el escaleno medio y el tronco primario
inferior del plexo braquial. Por lo general no tiene ramas, pero a veces da
origen a la escapular posterior (descendente), la suprascapular o ambas.
Se debern retraer los msculos esternocleidohioideo y esternotiroideo hacia
afuera para estudiar la glndula tiroides, la trquea y el esfago. La tiroides
es una glndula bilobulada situada por delante y a los lados de la porcin
superior de la trquea. Est formada por dos lbulos laterales unidos entre
s por una porcin media mucho ms pequea, el istmo, que cruza por
delante del segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales. Hacia adelante y
afuera, est cubierta por los msculos infrahioideo; hacia atrs y afuera se
relaciona con la arteria cartida primitiva. Los lbulos laterales se extienden
hacia arriba hasta la insercin oblicua del msculo esternotiroideo con el
cartlago tiroides. En la lnea media el istmo slo est cubierto por piel y
aponeurosis.
El abundante riego sanguneo de la glndula tiroides lo proporcionan las
arterias tiroideas superior e inferior que se anastomosan libremente entre s
y con los vasos semejantes del lado opuesto. La sangre drena de la
glndula por las venas tiroideas superior e inferior. La vena tiroidea superior
acompaa a la arteria del mismo nombre: y se vaca en la yugular interna. La
vena tiroidea inferior no acompaa a la arteria, sino que desciende por
delante de la trquea y desemboca en el tronco venoso braquioceflico.
Puede ser una sola o puede haber dos. Con frecuencia se encuentra una
vena tiroidea media, que se dirige hacia afuera para desembocar en la vena
yugular interna.
Corte el istmo de la glndula tiroides y separe las mitades de sta hacia afuera.
Estudie su cara posterior y trate de identificar las glndulas paratiroides, por
lo general son dos pares, uno superior y otro inferior Son pequeos
cuerpos ovoides planos, aplicados a la cara posterior de los lbulos laterales
de la tiroides y a veces incluidos en el tejido de sta. Se distinguen de la
tiroides por su color ms claro.
La trquea es un rgano tubular medio que empieza en el borde inferior
del cartlago cricoides (al nivel de la -vrtebra C6). A partir de l la trquea
desciende por el cuello dentro del trax. Su luz se mantiene abierta en forma
permanente por una serie de barras cartilaginosas en forma de U en su
pared. Observe que hacia atrs, donde la trquea descansa contra la cara
anterior del esfago, los dos extremos de cada cartlago estn unidos por
msculos.
La apertura quirrgica de la trquea (traqueostomia), por lo general en los anillos
superiores de sta, permite la ventilacin artificial de los pulmones cuando una
obstruccin dificulta la respiracin por las vas normales.
El esfago es un rgano tubular hueco que empieza en el borde inferior

del cartlago cricoides corno continuacin directa de la faringe y desciende
dentro del trax. No lo ver por completo mientras la trquea est en su
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lugar, ya que se encuentra por atrs de ella y por delante de los cuerpos
vertebrales y los msculos prevertebrales. Excepto cuando pasan alimentos
por l, est cerrado y aplanado en sentido anteroposterior.
Diseque en el surco que est entre el esfago y la trquea para descubrir el
nervio larngeo recurrente, que asciende por este surco para alcanzar la
laringe. El origen del larngeo recurrente izquierdo, rama del vago izquierdo
est en la cavidad torcica y no puede verse en este momento. No obstante,
el larngeo recurrente derecho, surge del vago derecho cuando ste cruza a
la arteria subclavia. A partir de su origen, el recurrente derecho se dobla
hacia adentro y arriba, pasando por atrs del comienzo de las arterias
subclavia y cartida primitiva derecha, para alcanzar el espacio entre el
esfago y la trquea.
Observe la ntima relacin de los nervios larngeos recurrentes con la glndula
tiroides. Al efectuar una tiroidectorna, el cirujano debe conservarlos, ya que si se
lesionan, el paciente sufrir una grave parlisis de los msculos larngeos, la cual
afecta al lenguaje y la respiracin.
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Captulo 7
Cabeza y cuello
CARA
Las caractersticas superficiales de la cara en su mayor parte nos son ya
familiares. La protuberancia mentoniana, el borde inferior y el ngulo del
maxilar inferior son fcilmente palpables a travs de la piel. La prominencia del
pmulo est formada por el hueso cigomtico, que se extiende hacia atrs y se
une a la apfisis cigomtica del hueso temporal para formar el arco cigomtico.
Los labios estn cubiertos por una membrana mucosa que se contina hacia
afuera con la piel de la cara y hacia adentro con la membrana mucosa que
reviste la boca. En las aberturas anteriores de la nariz, la piel de la cara se
une a la membrana mucosa que revisten las fosas nasales. Los bordes libres
de los prpados superior e inferior forman un orificio conocido como hendidura
palpebral, en sta la piel de los prpados se contina con la conjuntiva,
delicada membrana que forma el revestimiento interno de ambos prpados,
reflejndose sobre la parte anterior del globo ocular. Esta membrana en
conjunto comprende un espacio, el saco conjuntival, que se abre al exterior por
la hendidura palpebral. El saco se encuentra entre la cara posterior de los
prpados y la cara anterior del globo ocular. Hacia adentro, en el borde libre de
cada prpado, hay una ligera elevacin llamada papila lagrimal. En la parte
ms alta de sta se observa una abertura, el punto lagrimal. Este punto marca
el inicio del conductillo lagrimal, que lleva las lgrimas del saco conjuntival al
saco lagrimal.
Inicie la diseccin haciendo las siguientes incisiones en la piel (fig. 7.1): 1) una media
que vaya hacia abajo a partir del bregma, que cruce la frente a lo largo del puente de la
nariz, hacia la protuberancia mentoniana; 2) una incisin transversal que empiece en la
primera incisin al nivel de la hendidura palpebral que vaya hacia afuera y atrs,
hasta llegar por delante del conducto auditivo externo (sta incisin debe bifurcarse en
la regin de los prpados superior e inferior, de manera que atraviese la piel de cada
prpado, por arriba y por abajo de la hendidura); 3) una incisin transversal que vaya
del ngulo de la boca hacia afuera hasta el borde posterior de la rama ascendente del
maxilar inferior (hay que extender esta incisin hacia adentro del ngulo de la boca, a
lo largo de los bordes rojos de los labios superior e inferior); 4) una incisin transversal a lo largo del borde inferior del maxilar inferior, desde la protuberancia
mentoniana, hasta un punto ligeramente posterior al ngulo. Por medio de esas
incisiones se delimitarn tres colgajos de piel que deben desprenderse hacia afuera
a partir de la lnea media. Obsrvese que los msculos superficiales de la cara se
insertan en la piel; habr cierta dificultad para separar de esta regin slo la piel.
Crtense las bandas musculares de la cara profunda de la piel y desprenda sta
con cuidado. En la regin temporal, los vasos temporales superficiales se
encuentran inmediatamente por debajo de la piel; no deben desprenderse con ella.
El plano adecuado para desprender la piel, en particular a sujetos con una gran
cantidad de grasa subcutnea se logra quitando piel y tejido subcutneo de la cara
externa de la parte superior del msculo cutneo del cuello, que ya se describi, y
siga este plano de diseccin hacia arriba sobre la cara.
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Fig. 7.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones cutneas en la cara.

Al avanzar en la diseccin, se puede usar un lado de la cara para
concentrarse en los mscu
msculos
los y el otro lado para los nervios y arterias.
Los msculos superficiales de la cara se cono c en como msculos de la
expresin facial (fig. 7.2 ). Estos msculos se originan en uno de los huesos de
la cara, se insertan en la piel y en la aponeurosis superficial. Esto es difcil
demostrar de manera satisfactoria en el cadver, por consecuencia slo se
estudiarn algunos de ellos.
Fig. 7.2.- Diseccin superficial de la cara. No se han rotulado las ramas del
nervio facial, que se ven saliendo por los bordes de la glndula partida.
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El orbicular de los prpados es un msculo circular que rodea la hendidura

palpebral. Sus Fibras se encuentran de manera inmediata bajo la piel, en los
prpados superior e inferior y sobre los lmites seos de la rbita, en donde se
originan algunas de sus fibras.
El frontal es un msculo delgado y aplanado que se encuentra bajo la piel de
la frente. Sus fibras se originan en la aponeurosis epicraneal, que une los
msculos frontal y occipital. Este se inserta en la piel de las cejas y la raz de la
nariz, mezclndose con la parte superior del orbicular de los prpados.
El transverso de la nariz es un pequeo msculo que se origina en la parte
lateral del puente de la nariz y se dirige hacia abajo y afuera para insertarse
en la piel, en la unin del ala de la nariz y la mejilla.
El orbicular de los labios rodea la abertura bucal y es el msculo principal
intrnseco de los labios. Sus fibras se derivan en gran parte de los otros
msculos superficiales que se vern despus y se insertan en la piel que
cubre los labios por fuera y en la membrana mucosa que reviste los mismos
por dentro.
Tres msculos convergen hacia abajo para penetrar en el labio superior. El
cigomtico menor se origina en el hueso cigomtico, el elevador del labio
superior del borde infraorbitario por arriba del agujero infraorbitario, y el
elevador comn del labio superior y del ala de la nariz del maxilar superior,
cerca de la raz de la nariz. Estos tres msculos se insertan en la piel del labio
superior, algunos se fusionan con el orbicular de los labios; el tercero tiene
una insercin adicional en el ala de la nariz y, como indica su nombre, ayuda a
elevarla y a dilatar la abertura nasal.
En un plano un tanto menos profundo que el del elevador del labio superior,
se encuentra el msculo canino. Su grueso vientre redondeado se origina en
la fosa canina del maxilar superior, se cubren por los msculos superficiales y
desciende hasta el ngulo de la boca, en donde algunas de sus fibras se
insertan en la piel y otras se unen en el orbicular de los labios.
El cigomtico mayores un msculo angosto y apianado que se origina en la
cara externa del hueso cigomtico, por fuera de donde se origina el
cigomtico menor; se dirige el ngulo de la boca para insertarse en la piel y en
el msculo orbicular de los labios.
El risorio es un msculo superficial, surge de la aponeurosis superficial que
cubre la glndula partida. Se dirige hacia adelante a travs de la mejilla hasta
el ngulo de la boca, donde se une con el orbicular de los labios.
El triangular de los labios tiene su origen en la parte baja de la mitad anterior
del maxilar inferior y mientras asciende hasta el ngulo de la boca, una parte de
l se inserta directamente en la piel y otra parte se une al orbicular de los
labios. El cuadrado de la barba se origina en la cara externa del maxilar
inferior, por abajo de los dientes caninos y premolares, se dirige hacia
arriba y adentro hasta el orbicular de los labios. El cutneo del cuello es una
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lmina muscular delgada que se encuentra sobre todo en ste, sus fibras
posteriores se dirigen hacia arriba, cruzan el maxilar inferior y se mezclan con
las del triangular de los labios, el risorio y el orbicular de los labios.
Dependiendo de las necesidades, estdiese la anatoma de los otros msculos
faciales en los libros de anatoma descriptiva.
Los msculos antes descritos, as como los msculos ms internos de la
expresin facial, son inervados por las ramas del nervio facial (NC VII);
ahora intntese demostrarlo. Como estas ramas entran a los msculos por su
cara profunda, si ha hecho una diseccin cuidadosa, es improbable que se
haya roto.
Cuando la raz del nervio facial emerge por el agujero del tiromastoideo,
penetra en forma directa a la glndula partida. En el espesor, sta se
divide en dos troncos que a su vez dan numerosas ramificaciones que
emergen de manera independiente hacia la cara, cubiertos por los bordes
superior y anterior de la partida. En primer lugar, se limpia con cuidado la cara
externa de la partida y se identifican las ramas del nervio facial al iniciar los
bordes de la glndula (fig. 7.2).
La glndula partida ocupa el espacio entre el borde posterior de la rama
ascendente del maxilar inferior, del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo y de la apfisis mastoides. Una parte aplanada se
prolonga hacia adelante sobre la cara externa de la rama ascendente del
maxilar inferior y la parte posterior del msculo masetero. El conducto parotideo,
por lo general de gran calibre, surge del borde anterior de la glndula y atraviesa
la mejilla hacia adelante, aproximadamente a 1.5 cm por abajo del arco
cigomtico. Perfora la parte media de la mejilla para desembocar en la cavidad
bucal en la papila parotidea, que se encuentra a la altura del segundo molar
superior. La glndula partida est envuelta por una vaina aponeurtica densa
que sigue hacia adelante con la aponeurosis profunda que cubre la cara externa
del msculo masetero.
Encuentre las ramas temporal y cigomtica del nervio facial, que surgen de
abajo del borde superior de la glndula. La rama temporal se dirige hacia arriba
sobre la aponeurosis temporal para distribuirse en los msculos auriculares
superior y anterior (dos msculos pequeos y sin importancia del odo externo) y
frontal. La rama cigomtica se dirige hacia arriba y adelante, a travs del hueso
cigomtico, para alcanzar el orbicular de los prpados.
Encuentre las ramas bucales y mandibular del nervio facial, que emergen por
abajo del borde anterior de la partida. Las ramas bucales por lo general son dos
o tres; se dirigen hacia adelante a travs de la mejilla para inervar a los msculos
cigomticos mayor y menor, elevador del labio superior, elevador del labio
superior del ala de la nariz, transverso de la nariz, orbicular de los labios, risorio,
canino y buccinador. La rama mandibular se dirige hacia adelante, justo arriba del
borde inferior del maxilar inferior para alcanzar al triangular de los labios y el
cuadrado de la barba. La rama cervical del nervio facial desciende hacia el cuello
por abajo del ngulo del maxilar inferior para inervar al cutneo del cuello. Estas
ramas del nervio facial, en particular las bucales y la mandibular, suelen
comunicarse en la cara por medio de pequeas asas.
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Siga ahora las ramas terminales del nervio facial hacia atrs en el espesor de la
glndula partida, cortando poco a poco y con cuidado en el tejido glandular. De
esta manera se descubren las estructuras que estn incluidas en la glndula: el
tronco del nervio facial y el inicio de sus ramas, la parte terminal de la arteria
cartida externa y la vena retromandibular.
La parlisis de los msculos de la expresin facial y de las glndulas cutneas y elementos
musculares lisos regulados por el sistema nervioso autnomo, se producen por lesin del
nervio facial (parlisis de Bell). Durante la diseccin, debe considerarse la difcil tarea del
cirujano, que debe conservar el nervio; como por ejemplo, cuando extirpa un tumor de la
glndula partida.
Debe descubrirse el nervio facial, ya que rodea por fuera a la arteria partida
externa y a la vena retromandibular. Despus de salir por el agujero
estilomastoideo, el nervio facial da origen a una pequea rama auricular posterior
que se dirige hacia arriba y atrs por la cara externa de la apfisis mastoides para
inervar a los msculos auricular posterior y occipital. Por debajo de ella, el tronco
da una rama que desciende profundamente para inervar al estilohioideo y al
vientre posterior del digstrico, luego, todava dentro de la partida, el nervio
facial suele dividirse en dos troncos, uno superior y otro inferior. El tronco
superior da origen a las ramas temporal, cigomtica y bucal, y el tronco inferior a
las ramas bucales, mandibular y cervical (fig. 7.3).
La vena retromandibular se forma en la regin de la raz del arco cigomtico por
la unin de las venas temporal superficial y maxilar interna. Desciende en el
espesor de la partida por afuera de la arteria cartida externa, y suele cruzar por
fuera al msculo digstrico. Cerca del ngulo del maxilar inferior se divide en dos;
una rama (la vena facial posterior) se dirige hacia adelante para unirse a la vena
facial anterior y formar la vena facial comn, que desemboca en la vena yugular
interna, la otra rama cruza al esternocleidomastoideo para unirse a la vena auricular posterior y forma la vena yugular externa. Como la vena retromandibular
se encuentra por afuera de la arteria cartida externa, puede ser que tenga que
quitarse para limpiar la arteria.
Al ascender desde el tringulo carotideo del cuello, por dentro del estilohioideo y
el vientre posterior del digstrico, la arteria cartida externa queda incluida en la
parte ms profunda de la glndula partida, donde es atravesada desde afuera
por el nervio facial (fig. 7.3). Asciende por atrs del borde posterior de la rama
ascendente del maxilar inferior y termina atrs del cuello del cndilo de este
hueso dividindose en las arterias maxilar interna y temporal superficial. La
apfisis estiloides est por dentro de ella y la separa de la arteria cartida interna.
Justo por arriba del vientre posterior del digstrico da origen a una pequea rama
auricular posterior, que acompaa a la rama auricular posterior del nervio facial
para cruzar la cara externa de la apfisis mastoides.
En este momento slo puede verse la parte inicial de la arteria maxilar interna, que
se dirige hacia adelante y adentro, por dentro del cuello del cndilo, para penetrar
en la fosa infratemporal.
Limpie la arteria temporal superficial y al mismo tiempo encuentre el nervio
auriculotemporal. La arteria temporal superficial asciende inmediatamente por
delante de la oreja justo al nivel de la parte superior de sta, se divide en
ramas frontal y parietal, que a su vez se ramifican por la piel que cubre los
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huesos frontal y parietal respectivamente. Cerca de su origen da surgimiento a la

arteria transversa de la cara, que se dirige hacia adelante a travs de esta regin
inmediatamente por arriba del conducto parotdeo. A un nivel un poco ms arriba,
la temporal superficial da origen a la arteria temporal media, que se dirige hacia
adelante y perfora la aponeurosis temporal para penetrar en el msculo del mismo
nombre.
Fig. 7.3 Diseccin profunda de la cara. Se ha quitado la glndula

partida. El recuadro muestra la relacin de los principales agujeros para
los nervios y vasos superficiales
El nervio auriculotemporal es un nervio cutneo

cutneo que se deriva de la rama maxilar
inferior del nervio trigmino (NC V). Emerge en la cara de atrs de la apfisis
condilar del maxilar inferior Y se dobla hacia arriba en ntima relacin con la
arteria temporal superficial, para distribuirse sobre la piel de la parte superior de
la oreja y de casi toda la regin temporal (figs. 7.2 y 7.3).
La arteria facial llega a la cara rodeando el borde inferior del maxilar inferior, en
el borde anterior del msculo masetero. Se dirige hacia arriba y adelante a travs
de la cara, en un tra yecto difcil, hasta el ngulo interno del ojo, donde su
porcin terminal se conoce como arteria
arteria angular. En su trayecto a travs de la
cara, pasa por debajo de los msculos de la expresin facial, que se deben
elevar o cortar para descubrir la arteria. Las arterias labiales superior e inferior
surgen de la cara anterior de la arteria facial y se dirigen hacia adelante y
adentro por los labios superior e inferior respectivamente, para anastomosarse
con las ramas semejantes del lado opuesto. Una rama nasal lateral riega la parte
lateral de la nariz. De su cara posterior se originan numerosas ramas irregulares
que riegan la piel y los msculos de la mejilla.
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Limpie el msculo masetero, uno de los ' cuatro msculos conocidos como
msculos de la masticacin. Este es un msculo cuadriltero grueso que
cubre la rama ascendente del maxilar inferior por fuera. Surge del borde
inferior y la cara interna del arco cigomtico y se inserta en la cara externa de
la rama ascendente y el cuerpo del maxilar inferior, cerca del ngulo. Su
nervio motor que cruza la escotadura sigmoidea (mandibular) para penetrar
a l por su cara profunda, se deriva de la rama maxilar inferior del nervio
trigmino que ser disecado ms adelante.
Los nervios cutneos de la cara se derivan todos del nervio trigmino (NC
V). Presenta tres ramas principales, los nervios oftlmico, maxilar superior y
maxilar inferior, cada uno de los cuales produce ramas cutneas que
aparecen en la cara. Aunque sus ramificaciones terminales son
superficiales, los troncos principales, que hay que descubrir ahora, son
profundos y llegan a la cara saliendo por agujeros de los huesos faciales.
Para descubrir los nervios, hay que separar algunos de los msculos
superficiales de la expresin facial que los cubren (fig. 7:3).
Las ramas cutneas del nervio oftlmico son los nervios supraorbitario, frontal
interno, nasal externo, rama externa del nasal interno y lagrimal. El mayor de
ellos es el supraorbitario, que sale de la rbita por la escotadura
supraorbitaria o agujero del mismo nombre y se dirige hacia arriba sobre el
hueso frontal cubierto por el msculo frontal. Sus ramas perforan a este
msculo para inervar la piel de la frente y del cuero cabelludo. El nervio
frontal interno (supratroclear) es pequeo, y emerge de la rbita por su
ngulo superointerno, cubierto por los msculos frontal y orbicular de los
prpados e inerva la piel de la regin de la glabela. El nervio nasal externo,
tambin pequeo, aparece en la cara un poco por arriba del ngulo interno
del ojo e inerva la piel del prpado superior y de la porcin superior de la parte
lateral de la nariz. La rama externa del nervio nasal interno crece entre el
hueso nasal y el cartlago de la nariz e inerva la piel del puente de sta. El
nervio lagrimal inerva la piel de la parte externa del prpado superior, por lo
general es difcil de encontrar.
Las ramas cutneas del nervio maxilar superior estn formadas por los
nervios infraorbitario, cigomtico facial y cigomtico temporal. El infraorbitario es
la porcin terminal del maxilar superior propiamente dicho. Emerge por el agujero infraorbitario y se ramifica cubierto por la porcin infraorbitaria del elevador
del labio superior para inervar la piel del labio superior, el ala de la nariz, la
porcin superior de la mejilla y el prpado inferior. El nervio cigomtico facial
surge de un pequeo orificio del hueso cigomtico para inervar la piel que
atraviesa el arco cigmtico. El cigomtico temporal es un nervio diminuto que
nace por un agujero de la cara interna del hueso cigomtico y perfora la
aponeurosis temporal para inervar una pequea zona de piel en la parte
anterior de la regin temporal.
Las ramas cutneas del nervio maxilar inferior son los nervios auriculotemporal,
bucal y mentoniano. Ya se ha descrito el nervio auriculotemporal. El nervio
bucal se inicia abajo del borde anterior del masetero y se dirige hacia abajo y
adelante para inervar la piel de la parte inferior de la mejilla. El nervio
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mentoniano se origina en el agujero mentoniano del maxilar inferior,

cbierto por el triangular de los labios, para inervar la piel del mentn y el labio
inferior.
La localizacin de dos de los troncos nerviosos mayores se facilita
encontrando los agujeros por los que salen. Primero se observan las posiciones de ellos en un crneo, luego se introduce la punta de una sonda a
travs de los msculos faciales ms o menos a 1 cm por abajo del punto medio
del lmite inferior de la rbita y se mueve a uno y otro lado hasta que entre al
agujero infraorbitario. De manera similar se encuentra el agujero mentoniano,
pasando la sonda a travs de los msculos que cubren en maxilar inferior al
nivel de la raz del segundo premolar. El agujero supraorbitario (o escotadura) se
encuentra sobre una lnea recta que pase por los otros dos orificios (fig. 7.3,
recuadro). Al localizarse los orificios, se separan las fibras de los msculos que
los cubren y se aseguran los nervios que salen por ellos.
El otro msculo de la expresin facial al que hay que prestar atencin es el
buccinador. Este se encuentra en el espesor de la mejilla. Se origina en la
parte molar del borde alveolar del maxilar superior, la cara externa del maxilar
inferior, justo por debajo de los molares, y el rafe pterigomaxilar. Este ltimo es
una banda fibrosa que se extiende del gancho de la apfisis pterigoides al
borde superior del maxilar inferior, en la unin del cuerpo con la rama
ascendente (vase la pgina 71). Las fibras musculares se dirigen hacia
adelante para insertarse en la membrana mucosa cerca del ngulo de la boca
y unirse al orbicular de los labios. Justo adelante del masetero, el
buccinador est cubierto por fuera, por una gruesa masa de tejido
adiposo, la bola grasosa bucal; al limpiar sta quite el msculo. El buccinador
es perforado por el conducto parotdeo y por ramas pequeas del nervio bucal
que inervan la membrana mucosa que reviste la mejilla. Los msculos
buccinador y canino estn inervados por ramas bucales del nervio facial.
REGIONES TEMPORAL E INFRATEMPORAL
La aponeurosis temporal es una membrana resistente que cubre la cara
externa del msculo t emporal. Dos msculos delgados del grupo facial, los
msculos auriculares superior y anterior, se encuentran de manera superficial
en la aponeurosis; qutelos. La aponeurosis temporal se inserta por arriba en
la lnea curva temporal superior, y por abajo en el borde superior del arco
cigomtico y del borde posterior del hueso cigomtico. Es ms gruesa hacia
abajo, donde se divide en dos capas entre las que hay una pequea
cantidad de tejido adiposo.
Quite la aponeursis temporal y limpie la cara externa del msculo temporal que
es uno de los que pertenecen a la masticacin. Este se origina en la fosa
temporal y se inserta en los bordes y en toda la cara interna de la apfisis
coronoides del maxilar inferior. Se debe separar el msculo masetero para
descubrir la insercin del temporal. Se introduce el mango de las pinzas entre el
arco cigomtico y la cara externa del msculo temporal, y mientras deprime el
msculo, corte con sierra el extremo anterior y el posterior del arco cigomtico
(fig. 7.4, cortes A); estos cortes deben abarcar el origen del masetero. El corte
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anterior debe hacerse de abajo hacia arriba e inclinado hacia atrs para
evitar el dao a la pared externa de la rbita. Rechcese hacia abajo el arco,
junto con el msculo masetero, hasta la insercin de este ltimo, elevando las
ramas del nervio facial y pasando el msculo masetero y el arco cigomtico
por debajo de ellas. Cuando se separe el masetero debe dejarse un pequeo
fragmento de l unido al nervio que entra por su cara profunda despus de
pasar por la escotadura sigmoidea. Este ayudar ms tarde, cuando se est
siguiendo el nervio hasta su origen. Observe la direccin de las fibras superficiales
(hacia abajo y atrs) y las profundas (hacia abajo y adelante) del msculo
masetero.
Fig. 7.4.- Cortes seos necesarios para abrir la fosa infratemporal.

Cuando se haya limpiado el msculo temporal, crtese con sierra la apfisis
coronoides del maxilar inferior en su unin con la rama ascendente (fig. 7.4 corte
B), seprese hacia arriba Junto con el msculo temporal hasta el origen de ste.
Este procedimiento a menudo se complica por el hecho de que la cara profunda del
msculo temporal est unida por pequeos fascculos musculares a los msculos
ms profundos de la regin (buccinador y pterigoideo externo). Crtense estos
fascculos si existen. El msculo temporal es inervado por dos o tres nervios
temporales profundos, que se dirigen hacia arriba sobre el ala mayor del
esfenoides para penetrar al msculo por su cara profunda; ste consrvelo.
Quite los msculos faciales de la zona del agujero mentoniano, teniendo
cuidado de conservar las ramas del nervio y la arteria mentoniana. Elvese la
arteria y la vena faciales para separarlas del maxilar inferior. Empezando en el
agujero mentoniano, disquese con cuidado la tabla externa del maxilar inferior
con martillo y cincel, ayudndose con pinzas para hueso, para abrir el conducto
mandibular y descubrir el trayecto del nervio alveolar inferior. Este se dirige hacia
adelante a travs del maxilar inferior, dando ramas dentarias para las races de
todos los dientes inferiores, y ramas gingivales para la membrana mucosa de la
enca, todas estas pasan a travs de conductos diminutos en el hueso. La arteria
alveolar inferior acompaa al nervio y da origen a ramas pequeas que
corresponden a las del nervio.
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Para abrir por completo la fosa infratemporal es necesario quitar la parte superior
de la rama ascendente del maxilar inferior. Para esto, hgase dos cortes
transversales con sierra o con pinzas para hueso (fig. 7.4, cortes C); el corte superior debe pasar por el cuello del cndilo en su unin con la rama ascendente, y
el inferior atravesar la rama ascendente a un nivel lo suficientemente alto para
evitar cortar el nervio y la arteria alveolar inferior, que entran por el agujero mandibular en la cara interna de la rama ascendente.
El plexo venoso pterigoideo rodea a la arteria maxilar interna y sus ramas. Este
plexo suele desembocar en la vena facial profunda que a su vez lo hace en la
vena facial. El plexo tambin se comunica
comunica con el seno cavernoso por medio de
venas emisarias que atraviesan agujeros de la base del crneo.
Estas ltimas conexiones son en lo particular relevantes
relevantes para el mdico ya que las
infecciones que involucran la regin infratemporal pueden pasar h acia el seno
cavernoso, con la posibilidad de una trombosis subsecuente.
Corte las venas mientras se limpian las otras estructuras.

Primero limpie el msculo pterigoideo lateral, teniendo cuidado de preservar todos
los nervios y arterias que puedan cruzar
cruzar su superficie externa (fig. 7.5). El
pterigoideo lateral, nace por dos porciones que se separan por una pequea
zanja. La porcin inferior es la ms grande, y nace, de la superficie externa de la
placa pterigoidea lateral, y de la tuberosidad del maxilar inferior. La porcin
superior nace de la superficie infratemporal del ala mayor del esferoides. Las;
fibras de ambas porciones pasan lateral y hacia atrs; se encuentran en una
insercin tendinosa, en una depresin, la fosa pterigoidea, en la parte frontal del
cuello del maxilar inferior. Algunas fibras se insertan en la cpsula articular y el
disco de la articulacin temporomandibular.
Fig. 7.5 Diseccin de la fosa infratemporal

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El nervio bucal (rama del nervio mandibular), por lo general emerge de en medio
de las dos porciones del pterigoideo lateral. Los nervios temporales profundos, por
lo general surgen por debajo del borde superior del msculo, aunque el anterior a
todos ellos puede aparecer entre las dos partes. Se vern dos nervios bastante
grandes que descienden por debajo del borde inferior del pterigoideo lateral. El
primero, es el nervio lingual. Pasa hacia abajo y hacia adelante para alcanzar la
superficie interna del maxilar inferior en la regin del ltimo molar. Justo posterior
al lingual est el nervio alveolar inferior, el cual entra al foramen mandibular en la
superficie interna del ramo. Un poco por arriba de ste, el alveolar inferior da
lugar a una pequea rama, el nervio milohioideo, que desciende en la cavidad
milohioidea hacia la superficie interna de la mandbula, para alcanzar el tringulo
digstrico. (Segn se muestra en la fig. 7.5, los nervios alveolar inferior y lingual
pasan entre los msculos pterigoideos lateral y media, ayudndolo a distinguirse
entre estos msculos.)
Lmpiese el msculo pterigoideo medial, el cual nace mediante dos porciones.
La porcin externa, que es la ms pequea, se origina de la tuberosidad maxilar y
la apfisis piramidal del hueso palatino. La porcin larga interna, nace de la
superficie medial de la placa pterigoidea lateral. Su origen est cubierto por la
parte inferior del pterigoideo lateral. La masa principal del pterigoideo medial
yace por debajo del pterigoideo lateral. Sus fibras corren hacia arriba, hacia
atrs, y laterales, para insertarse en la mitad inferior de la superficie interna de
la rama del maxilar inferior.
La arteria maxilar, surge posterior al cuello de la mandbula como una de las
ramas terminales de la arteria cartida externa. Corre hacia delante, hacia arriba y
en direccin medial a travs de la fosa infratemporal, hacia la fisura
pterigomaxilar, por la cual pasa, para entrar en la fosa pterigopalatina. Se divide
para propsitos descriptivos en tres partes, la primera y segunda de las cuales
yacen en la fosa infratemporal. La primera parte, se extiende desde la cartida
externa hacia el borde inferior del msculo pterigoideo lateral y yace media al
cuello y a la mandbula. La segunda parte pasa desde el borde inferior del msculo
pterigoideo lateral, al intervalo entre las dos porciones del msculo, para entrar en
la fisura pterigomaxilar. La tercera parte, yace escondida en la fosa
pterigopalatina. Es variable la relacin de la segunda parte de la arteria, con el
pterigoideo lateral. En aproximadamente el 50% de los casos, la arteria cruza la
superficie externa del msculo. En el otro 50% cruza la superficie profunda y no se
puede exponer hasta que se desplaza el pterigoideo lateral. Aunque las estructuras
que reciben su irrigacin a partir de la arteria maxilar, son las mismas en cada caso,
el origen de las ramas es un poco diferente en ambos (ver adelante).
En adicin a dos pequeas ramas, la timpnica anterior y la auricular profunda, la
primera Parte de la arteria maxilar da lugar a una gran rama, la arteria alveolar
inferior, la cual entra en el foramen mandibular en compaa del nervio alveolar
inferior (fig. 7.5). Cuando la arteria maxilar cruza la superficie externa del
pterigoideo lateral, hay ramas adicionales como sigue: la primera parte, da lugar-a
la arteria menngea media, la cual asciende profundo al pterigoideo lateral para
entrar en el foramen espinoso. Por lo general, una arteria menngea accesoria, es
rama de la menngea media, pero puede parecer en forma directa de la arteria
maxilar. Corre hacia arriba para entrar en el foramen oval. La segunda parte, da
lugar a una serie de ramas musculares que irrigan los pterigoideos temporal,
medial y lateral, y el masetero; y a la arteria bucal, la cual acompaa al nervio
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bucal hacia la mejilla. Cuando la segunda parte de la maxilar cruza la superficie

profunda del pterigoideo lateral, la arteria menngea media nace de la segunda
parte en vez de la primera, y est cubierta en su totalidad por el pterigoideo
lateral. Las ramas musculares y bucales en este caso, nacen de un tronco comn
grande, a partir de la primera parte de la maxilar, y ascienden a la superficie
externa del pterigoideo lateral.
Debe estudiarse la articulacin temporomandibular, una articulacin sinovial (de
bisagra y deslizamiento) donde el cndilo de la mandbula se articula con la fosa
mandibular en el hueso temporal. Est envuelta por una cpsula articular laxa,
que se refuerza en su porcin latera, por fibras que constituyen el ligamento
lateral. Este ligamento est unido arriba hacia la raz de la apfisis cigomtica del
temporal, y se estrecha hacia abajo hasta su unin con la porcin lateral del
cndilo y el cuello de la mandbula. Defnase el ligamento esfenomandibular,
ligamento accesorio de la articulacin que no est unido a la cpsula, sino que
yace medial a ella. Se trata de una banda fibrosa delgada de la espina del esfenoides a la lngula de la mandbula. Crtese a travs de la circunferencia de la
cpsula y desarticlese el cndilo. Obsrvese el disco articular cartilaginoso que
est interpuesto entre el cndilo y la fosa mandibular, y que divide la cavidad
articular en sus partes superior e inferior.
Cuando se desarticula el cndilo, el pterigoideo lateral se puede desplazar en
forma latera y hacia adelante. Si la segunda parte de la arteria maxilar se
encuentra profunda al pterigoideo lateral, ahora podra ser vista, y se podr
trazar la arteria meninges media hasta el foramen espinoso. Al mismo tiempo,
limpie el nervio mandibular y sus ramas (fig. 7.6).
Fig. 7.6 Diseccin profunda de la fosa infratemporal.

El nervio mandibular emerge de la cavidad craneal a travs del foramen oval, y se
divide casi de -inmediato en una pequea parte anterior y una gran parte
posterior. La divisin anterior corre hacia adelante durante una distancia corta,
bajo cubierta del pterigoideo lateral, y entonces, ya sea mediante el paso entre sus
dos porciones o, con mucho menos frecuencia, doblndose sobre su borde
superior, alcanza la superficie externa de dicho msculo. A partir de este punto,
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se conoce como nervio bucal cuyo curso posterior ya se ha visto. Mientras que
an est profunda al pterigoideo lateral, la divisin anterior da lugar a diversas
ramas musculares: los nervios temporales profundos que inervan el msculo
temporal, y los nervios que inervan al masetero y al pterigoideo lateral.
La divisin posterior del nervio mandibular desciende por una corta distancia y se
divide en los nervios lingual, alveolar inferior y auriculotemporal. El lingual y el
alveolar inferior descienden profundo al pterigoideo lateral, pasan entre l y el
pterigoideo medio, y entonces corren a lo largo de la superficie externa del
ptergodeo medio donde ya han sido vistos. Obsrvese que al lingual se le une,
justo por debajo de su origen, un nervio delgado que puede verse que corre hacia
abajo y hacia delante, media) al nervio alveolar inferior. Este es conocido como
cuerda del tmpano, rama del sptimo nervio craneal. Pasa a travs de la fisura
petrotimpnica del hueso temporal, para entrar en la fosa infratemporal, donde se
une al nervio lingual.
El nervio auriculotemporal por lo general nace mediante dos races que abrazan la
arteria menngea media y se unen por detrs de ella. Entonces el nervio pasa por
detrs, se tuerce en forma lateral por el reverso de la articulacin
temporomandibular, y corre hacia arriba sobre la raz del arco cigomtico, a
partir de cuyo punto ya ha sido trazado su curso subsiguiente.
Demuestre la inervacin del msculo pterigoideo medial. Por lo general, este
pequeo nervio nace directo del tronco del nervio mandibular, justo por debajo del
foramen oval, y entra a la parte superior del msculo pterigoideo medial.
Deber notarse el ganglio tico en la parte medial del nervio mandibular justo por
debajo del foramen oval. Es difcil de ver el ganglio, a menos que se desplace el
nervio mandibular en forma lateral o se corte en el foramen. Es uno de los ganglios
parasimpticos de la cabeza. Revise los nervios que pasan a y desde este
ganglio, a partir de uno de los textos comunes.
CAVIDAD CRANEAL
Para abrir la cavidad craneal, se debe separar el cuero cabelludo de la bveda
craneana. Contine la incisin sagital mediana a travs del cuero cabelludo a
partir del bregma (ver pg. 39) hasta la protuberancia occipital externa. Hgase
otra incisin en ngulo recto a partir de sta, cerca del punto medio de la sutura
sagital y extindase en forma lateral a cada odo. Grense las diversas capas de
cuero cabelludo hacia abajo y en forma lateral hacia cada lado, dejando limpia la
superficie externa de los huesos de la bveda craneana.
Identifique las cinco capas del cuero cabelludo. Ellas son de la parte superficial
a la parte profunda, (1) piel, (2) tejido conectivo de tipo denso, (3)
aponeurosis (pica aponeurtica) del msculo epicrneo (msculo frontal y
msculo occipital), (4) capa de tejido conectivo laxo, y (5) periostio de los huesos
del crneo, llamado aqu pericrneo. Por lo general es fcil de quitar el cuero
cabelludo, ya que la cuarta capa (es decir, la capa de tejido conectivo laxo)
acta como un plano de clivaje entre el pericrneo, el cual es muy adherente
al hueso, y las otras tres capas, las cuales son casi inseparables por
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diseccin gruesa.
La estructura del cuero cabelludo es la base para observar que la heridas de ste
sangran de manera profusa, y que la sangre y otros lquidos de extravasacin, se
pueden colectar e infiltrar. La rica irrigacin del cuero cabelludo se distribuye a
travs de la capa de tejido conectivo denso. Los vasos sanguneos lesionados se
mantienen abiertos debido a que el tejido conectivo es incapaz de colapsarse, y
por lo tanto el sangrado es copioso. Las sustancias infecciosas o la sangre pueden
infiltrarse a lo largo del tejido conectivo laxo sin ser detenidas, excepto hasta
taparte posterior, donde el msculo occipital se inserta en la lnea curva occipital
superior del hueso occipital. En su parte anterior, el fluido puede colectarse en la
frente debido a que el msculo frontal se inserta en la piel ms que en el hueso. Por
clnica, las infecciones del cuero cabelludo son de gran importancia debido a las
interconexiones venosas entre ste y el cerebro a travs de las venas emisarias.
El tejido conectivo laxo a menudo se denomina corno "rea de peligro".
Desplace cualquier remanente de los msculos temporales hacia abajo, desde la
parte superior de la fosa temporal. Amarre ahora un alambre alrededor del
crneo y con un lpiz graso o un gis, marque una lnea en el hueso a lo largo
del alambre. En su parte anterior, esta lnea suele estar cerca de 2.5 cm por
arriba del margen superior de las rbitas, y por atrs, alrededor de 1 cm por
encima de la protuberancia occipital externa. Con una sierra, corte a travs
de la tabla externa de los huesos a lo largo de dicha lnea. Cuando se
alcanza el diplo, se puede romper la tabla interna con un cincel. Si se hace el
corte con una sierra oscilatoria, crtese a travs de ambas tablas seas de una
sola vez. Entonces se puede quitar la calvara (bveda craneana) y exponer la
superficie interna de la duramadre del cerebro.
MENINGES CRANEALES Y SENOS VENOSOS DE LA DURA
La duramadre consiste de dos capas: la capa externa o endocrneo, que en
realidad es el periostio de la parte interna de los huesos del crneo. La capa
interna o menngea de la duramadre, es anloga a la duramadre espinal,
con la cual se contina en el agujero occipital. En la mayora de las regiones,
las dos capas de la duramadre se encuentran unidas muy firmes una con la
otra, pero en ciertos sitios se pueden separar, para envolver espacios
sanguneos, los senos venosos drales. Los senos venosos drales son de
hecho venas, pero difieren de las venas tpicas en que la verdadera pared de
cada vaso consiste slo de una capa endotelial. El apoyo principal de la
pared est dado por la duramadre en la que est encerrado el vaso. El
endocrneo se encuentra unido en forma estrecha a la superficie interna de los
huesos del crneo. Sin embargo, la capa menngea muestra pliegues, o
dobleces, que se proyectan en la cavidad craneal, y la dividen en forma parcial lo
mismo que al cerebro. Los pliegues que se vern conforme procede la diseccin,
son la hoz del cerebro, tienda del cerebelo, hoz del cerebelo y tienda de la hipfisis.
Haga una incisin sagital a travs de la dura de cerca de 1.5 cm lateral a la lnea
media en cada lado de la regin frontal y occipital. Al final de cada una de estas
incisiones haga unas transversas. Gire estos colgajos de dura en forma
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lateral para exponer el espacio subdural y la aracnoides. La aracnoides es

una membrana delicada a travs de la cual se pueden ver de inmediato la
superficie superior de los hemisferios cerebrales. Tambin es continua con la
aracnoides de la mdula espinal.
Obsrvense las numerosas venas cerebrales superiores que quedan por la
parte de arriba de los hemisferios cerebrales y atraviesan la arac noides,
para entrar en la dura cerca de la lnea media. Estas venas llevan sangre al
seno sagital superior, el cual debe abrirse mediante una incisin
inci sin sagital en la
dura. El seno sagital superior, uno de los senos venosos durales, est
metido dentro de la duramadre. Se inicia en su parte anterior
an terior en la apfisis
crista ga lli del hueso etmoides,
et moides, y se extiende hacia atrs a lo largo de la
cpula craneal en el plano medio hasta la protuberancia
protuberancia occipital interna,
donde termina al unirse al seno transverso derecho (con menor frecuencia al
izquierdo). Ntense las extensiones laterales, lagunas laterales, de dicho seno. En
su curso, el seno sagital superior recibe venas emisarias
emi sarias del cuero cabelludo
as como de venas cerebrales superiores.
Separe los hemisferios cerebrales y observe la hoz del cerebro. Este doble
pliegue de la capa menngea de la duramadre se extiende hacia abajo en
el plano medio (fisura cerebral longitudinal)
longitu dinal) entre los dos hemisferios. De su
parte superior, sus dos capas se separan para envolver el seno sagital
superior y se hacen continuas con la capa interna de la duramadre en cada
lado. En su parte anterior, est unido a la apfisis crista galli. Su borde
inferior es libre con excepcin de la parte posterior donde se une con la tienda
del cerebelo. El seno sagita l inferior est encerrado dentro del margen libre
inferior de la hoz del ce rebro.
Fig. 7.7.- Pliegues drales vistos con el cerebro retirado, para mostrar las
posiciones de las incisiones drales que se necesitan para retirar el cerebro
del crneo.
Para estudiar la cpula craneal en forma completa, y para obtener
comprensin de las relaciones de su estructura con el cerebro, debe quitarse
el cerebro. Intntese quitar en forma intacta
in tacta todo el cerebro, lo cual facilitar
el estudio de los nervios craneales y las arterias que se encuentran en la base
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del cerebro. Con frecuencia ser necesario referirse a la cpula craneana de

un esqueleto para obtener informacin. Crtese la hoz del cerebro desde la
crista galli y jlese su porcin libre anterior hacia arriba y hacia atrs a lo largo
de la fisura cerebral longitudinal (fig. 7.7, corte A). Se separan con cuidado los
polos posteriores de los hemisferios (lbulos occipitales) y se localiza la tienda del
cerebelo, el doble pliegue de la dura que cursa en la fisura cerebral transversa, y
forma el techo de la fosa craneal posterior. Con cuidado hgase una incisin
parasagital en la tienda, que se extienda desde su margen libre anterior
hasta el hueso occipital y su parte posterior (fig. 7.7, corte B). Incline la
cabeza del cadver hacia atrs y con cuidado jale los polos anteriores
(lbulos frontales) del cerebro hacia arriba y hacia atrs separndolos del
piso de la fosa craneal anterior. Mientras se hace esto, se vern los delgados
filamentos de los nervios olfatorios (CN I) que atraviesan la placa cribiforme
del hueso etmoides para alcanzar sus respectivos bulbos olfatorios. Ahora
aparecern los nervios pticos (CN II) que pasan desde los canales pticos
del quiasma ptico a la parte rostral de la raz del cerebro. Crtense los
nervios pticos justo por detrs de los canales pticos. Mientras continense
jalando con cuidado los lbulos frontales; se vern las dos arterias cartidas
internas, una a cada lado justo por debajo de los canales pticos, que corren
hacia atrs a la base del cerebro. Crtelos. En la lnea media entre las
cartidas internas, aparecer el infundbulo. Este estrecho tallo de tejido
nervioso conecta la base del cerebro con la glndula pituitaria (hipfisis).
Crtese de travs. Ahora con cuidado deben dislocarse los lbulos
temporales de los hemisferios cerebrales de la fosa craneal media, contine
jalando con suavidad el cerebro ms an hacia arriba y hacia atrs. Se ver
la parte anterior de la tienda del cerebelo. Tambin deber verse una porcin de
la base del cerebro, el cerebro medio (mesencfalo) que pasa hacia arriba
de la fosa craneal posterior en el margen libre de la tienda. Con cuidado
hgase una incisin a travs de la tienda, en la parte derecha que se extienda
en forma lateral y hacia atrs, cerca de 1.5 cm medial a la lnea de unin de
la tienda con el borde superior de la parte ptrea del hueso temporal (fig. 7.7,
corte C). Hgase una incisin similar en el lado izquierdo. Se desplaza la tienda
de la fisura transversa en forma posterior hacia la parte trasera de la cpula
sea. Al hacer esto, se exponen el cerebelo y segmentos de la raz del cerebro.
Identifquense los nervios craneales remanentes y crtense de travs cerca de
su punto de unin a la raz del cerebro.
Las ramas del motor ocular comn (CN III), que son bastante grandes, nacen
de la superficie ventral del cerebro medio cerca de la lnea media. Los
nervios patticos (CN IV) son mucho ms pequeos. Ellos solos se originan
de la superficie dorsal del cerebro medio y se tuercen en direccin ventral
alrededor de su borde lateral. Se encontrarn los filamentos que hacen las
grandes races de los nervios trigminos (CN V), que nacen de ambos lados
del puente. Los nervios del motor ocular externo (CN VI) se unen al borde
caudal del puente, cerca de la lnea media. Un poco ms lateral en el mismo
nivel, encuntrense los nervios facial (CN VII) y auditivo (CN VIII). Se
observar la arteria basilar que corre hacia atrs en la lnea media a lo largo de
la superficie ventral del puente. Divdala. Inferior al puente, la raz del cerebro
se estrecha para transformarse en la mdula oblonga. Las races del
glosofarngeo (CN IX), vago (CN X), y espinal (CN XI), nacen de los lados
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de la mdula. El nervio hipogloso (CN XII) nace de la superficie ventral. Una

vez cortadas las races de los nervios craneales y la arteria basilar, crtese
de travs la mdula justo por encima del agujero occipital. Elimine con cuidado
el cerebro intacto de la cavidad craneal.
Ponga a un lado el cerebro durante un tiempo, y reasuma el estudio de los
senos venosos craneales drales, y los dobleces de la dura, que an deben
estar casi intactos.
Examine la tienda del cerebelo. Es un pliegue transverso de la duramadre que
se interpone en la fisura cerebral transversa, entre las partes posteriores de los
dos hemisferios cerebrales y el cerebelo. Su borde externo est unido a las
apfisis clinoides anterior y posterior, el borde superior a la porcin petrosa del
hueso temporal, el ngulo posteroinferior del hueso parietal, y a los puentes
transversos del hueso occipital. Su borde interno o anterior es libre y forma
el margen de una abertura, la muesca tentorial a travs de la cual la fosa
craneal posterior se comunica con la fosa craneal media. En la lnea media la
superficie superior de la tienda se une con la parte posterior de la hoz del
cerebro.
Despus, en la fosa craneal posterior, encuntrese la hoz del cerebelo, un
pequeo pliegue triangular de duramadre que se une a la superficie inferior
de la tienda y a la cresta media del hueso occipital. Su borde libre se
proyecta entre los hemisferios cerebelares.
Mediante el uso del infundbulo como un punto central, hgase una incisin
circular a travs de la dura alrededor de 1 cm lateral a l. Elvese la pieza
circular de dura, la tienda de la hipfisis y obsrvese la glndula pituitaria
que se encuentra asentada en la fosa hipofisiaria de la silla turca.
Aunque es pequea desde el punto de vista anatmico, la glndula pituitaria juega
un papel enorme en la funcin neuroendocrina normal. Los tumores de esta
glndula a menudo se expanden en forma superior por detrs de los lmites de la
fosa. Por lo general, esto da como resultado la compresin del quiasma ptico, lo
que causa trastornos visuales.
Abra los senos venosos que estn encerrados en las capas de la tienda. El
seno recto, est en el plano medio, a lo largo de la unin de la tienda y la hoz del
cerebro. El seno comienza como una continuacin del seno sagital inferior en la
muesca tentorial, donde tambin recibe la gran vena cerebral y pasa en forma
directa hacia atrs hacia la protuberancia occipital interna. El seno recto, por
lo general termina por unirse al seno transverso izquierdo. El seno transverso
derecho, por lo comn es una continuacin del seno sagital superior, segn se
mencion con anterioridad. Sin embargo, estas relaciones pueden invertirse, o
bien los cuatro senos pueden juntarse en una confluencia de senos en la
protuberancia occipital interna. El seno transverso de cada lado se inicia en la
protuberancia occipital interna y pasa en forma lateral, encerrado dentro del
margen unido de la tienda a lo largo del hueso occipital. Al extremo lateral
del borde superior de la parte ptrea del hueso temporal, gira hacia abajo en
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la dura, y bordea la pared de la fosa craneal posterior. Este segmento del seno
es conocido como seno sigmoideo. Observe que sigue un curso curvo hacia
abajo y en direccin medial para entrar al foramen yugular. Justo inferior al
foramen, el seno sigmoideo se ensancha para transformarse en el bulbo yugular,
el cual es continuo con la vena yugular interna.
El seno occipital, que se encuentra encerrado en el margen unido de la hoz
del cerebelo, se extiende desde el rea del agujero occipital y drena en uno de
los senos transversos o en la confluencia de los senos.
Los senos cavernosos yacen en las dos capas de la dura, a los lados de la
silla turca. Cada uno recibe sangre de las venas oftlmicas superior e inferior,
las cuales lo penetran desde la rbita al pasar a travs de la fisura orbital
superior, y desde el seno esfenoparietal, el cual yace dentro de la dura a lo
largo del margen libre del ala menor del esfenoides. Los senos cavernosos
drenan por detrs a travs de los senos petrosos superior e inferior. Los
senos cavernosos de los dos lados estn unidos por los senos
intracavernosos anterior y posterior, los cuales yacen en la tienda de la
hipfisis anterior y posterior al infundbulo de la pituitaria. En relacin estrecha
con la pared lateral de cada seno cavernoso, se encuentran los nervios
pattico y motor ocular comn, en el ganglio trigmino y las divisiones oftlmica
y maxilar del nervio trigmino. En proyeccin ms lejana media al seno, se
encuentran el nervio motor ocular externo y la arteria cartida interna.
Los senos cavernosos tienen numerosas conexiones con la vena facial no tan solo a
travs de las venas oftlmicas segn se mencion, sino tambin a travs de la vena facial
profunda, el plexo venoso pterigoideo y venas emisarias que pasan desde el plexo al seno
a travs del foramen oval, foramen espinoso, y otros agujeros en el rea. Aunque el rea
facial de los labios, nariz y ojos por lo general drena a travs de la vena facial en la vena
yugular interna, tambin puede bajo ciertas condiciones, drenar en los senos cavernosos
debido a la ausencia de vlvulas en las venas. Los materiales infecciosos pueden ser
llevados desde esta "rea de peligro" de la cara, a los senos cavernosos, dando como
resultado trombosis de los senos cavernosos, una condicin muy seria que a menudo
causa dao neurolgico por bloqueo del drenaje venoso de los ojos y por presin de los
nervios que atraviesan los senos.
El seno petroso superior est encerrado en el margen externo de la tienda,

donde se une al borde superior de la parte petrosa del hueso temporal. Se
inicia justo lateral a la apfisis clinoidea posterior, donde recibe sangre del seno
cavernoso, y termina por unirse al seno transverso en el punto donde este
ltimo gira hacia abajo como seno sigmoideo.
El seno petroso inferior yace en la fosa entre la parte basal del hueso occipital
y la porcin petrosa del hueso temporal. Corre desde la parte posterior inferior
del seno cavernoso, y pasa a travs del foramen yugular para unirse a la vena
yugular interna.
CEREBRO
Esta seccin est diseada para ponerlo al da con algunas de las
estructuras mayores que se pueden apreciar en forma gruesa en la superficie
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del cerebro. Cuando stas son estudiadas en conjunto

conjunto con la diseccin que
sigue, su objetivo pri mario debe
debe ser el correlacionar las superficies y las
estructuras de superficie del cerebro con las subdivisiones, form
formenes y pliegues
drales de la cpula craneana. Una descripcin detallada de la estructura y
funcin cerebrales se debern estudiar en un curso de neurociencias.
Use el cerebro intacto que se quit del crneo. Algunas de las cubiertas
menngeas deben estar an presentes, aunque la mayora, sino es que
todas, de la duramadre ya han sido eliminadas de la superficie del cerebro. La
aracnoides y la piamadre an deben estar presentes. Son simila res por su
estructura a las respectivas meninges de la mdula espinal, con las cuales se
continan en el agujero occipital. Las partes externas del cerebro se pueden
ver a travs de ellas, y se notar que la aracnoides es una cubierta delgada con
apariencia de tela de araa, que se extiende sobre las circunvoluciones y
salientes del cerebro. El espacio subaracnoideo se contina con el espa cio
subaracnoideo de la mdula espinal, y como l, contiene lquido
cefalorraqudeo. En ciertas reas, en particular a cada lado del seno sagital
superior, las proyecciones de la aracnoides, granulaciones
granulaciones aracnoideas,
sobresalen a travs de la dura hacia los senos venosos y lagunas laterales.
En la actualidad, se piensa que las granulaciones sirven como una parte del mecanismo
de recambio del lquido cefalorraqudeo, eliminndolo hacia el sistema venoso.
Obsrvese la superficie interna de la calvara, y ntense las fosas que las

granulaciones c rean en el hueso. Con cuidado elimine la aracnoides del
cerebro y tenga un cuidado particular para evitar el destruir los vasos
sanguneos y nervios craneales.
A diferencia de la aracnoides, la piamadre est
es t unida en forma estrecha a la
superficie externa y enva prolongaciones trabeculares a la sustan cia cerebral.
Fig. 7.8 Hemisferio cerebral, vista lateral.

Los dos hemisferios cerebrales son las pa rtes ms conspicuas del cerebro
humano. Como re sultado del crecimiento de los hemisferios, su corteza
est doblada y formando circunvoluciones
circunvolu ciones en forma de elevaciones (giros) y
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hendiduras (surcos). Los diversos giros y surcos son similares por topografa en
todos los cerebros y todos han sido nominados. Uno de los principales surcos
es el surco horizontal lateral. Est en la convexidad lateral de cada hemisferio,
se inicia en la parte anterior y se extiende hacia la parte Posterior (figs. 7.8 y
7.9). El surco central tambin est en la superficie lateral del cerebro, y corre
desde la mitad del margen superior del hemisferio hacia abajo hacia la fisura
lateral. Ntese que en forma superior y medial se extiende hacia la superficie
medial del hemisferio. Separe con cuidado los polos posteriores de los
hemisferios cerebrales y localcese el surco parietooccipital. Segn se
menciona abajo, ayuda a distinguir los lbulos parietal y occipital uno del otro.
Identifique las circunvoluciones precentral y postcentral. Ellas son anterior y
posterior al surco central. La circunvolucin precentral es el rea motora
primaria, y la postcentral es el rea sensorial primaria.
Cada hemisferio est compuesto de cuatro lbulos principales: frontal,
parietal, occipital y temporal (figs. 7.8 y 7.9). Se denominan en relacin a los
huesos que lo recubren. El lbulo frontal es el mayor, y se extiende hacia atrs
a partir de la porcin anterior del hemisferio cerebral hacia el surco central y
hacia abajo hacia el surco lateral. El lbulo temporal yace inferior al surco
lateral. El lbulo parietal est bordeado en su parte anterior por el surco
central, hacia abajo, por una lnea a lo largo del surco lateral, y hacia atrs,
por una lnea vertical imaginaria dibujada desde el surco parietooccipital. El
lbulo occipital, que descansa sobre la tienda est bordeado en su parte
anterior por la misma lnea imaginaria.
Fig. 7.9 Hemisferio cerebral, vista medial.

Ntese el cerebelo que yace inferior a los lbulos occipitales de los hemisferios
cerebrales, de los cuales est separado en el individuo vivo por la tienda del
cerebelo. El cerebelo tambin est dividido en lbulos salientes y hemisferios, las
superficies de los cuales se pueden notar como ondulaciones, pero un
conocimiento detallado de ellos no es necesario en este momento.
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Gire el cerebro sobre s mismo y estudie superficie inferior (base) (fig. 7.10). Los
lbulos frontal y temporal de los hemisferios cerebrales y del cerebelo son de
nuevo muy obvios. Se debe dirigir la atencin hacia la raz del cerebro, localizada
en forma central, y sus subdivisiones. Inciese con la parte cortada en la mdula
espinal. Obsrvese que es continua en su porcin rostral con la mdula oblonga,
la cual tiene un surco mediano anterior bien definido. La mdula es de alrededor
de 2.5 cm de largo y termina en el puente, el cual se reconoce en forma sencilla
como un puente prominente de fibras transversas que se extiende en forma lateral
hacia los hemisferios del cerebelo. El cerebro medio (mesencfalo) se encuentra
justo costra: al puente. Las nicas partes del cerebro medio que son visibles son
dos estructuras pares, derecha e izquierda, con apariencia de cordn, llamados
pednculos cerebrales. El espacio entre ambos es la fosa interpeduncular. Entre
los pednculos y el quiasma ptico se encontrar una pieza de tejido pequea,
con apariencia de cono, el tuber cinreum, con el cual es continuo el
infundbulo. El tuber representa la parte inferior del diencfalo. Por fin, en la parte
anterior, se vern los bulbos olfatorios y sus extensiones posteriores, los tractos
olfatorios, que corren a lo largo de la porcin medial de los lbulos frontales.
Estudie ahora los nervios craneanos y tenga atencin particular en el rea del
cerebro con la cual se asocia cada uno (ver pgs. 50 y 51; ver tambin fig. 7.10).
Fig. 7.10.- Nervios craneales de la superficie inferior del cerebro.

Todo el cerebro recibe su irrigacin a partir de las dos arterias vertebrales y las dos
arterias cartidas internas. En la base del cerebro cerca del quiasma ptico,
localcense los extremos cortados de las arterias cartidas internas (fig. 7.11).
Despus de dar numerosas ramas pequeas hacia el cerebro, cada cartida
interna termina por dividirse en arterias cerebrales anterior y media, las cuales se
distribuyen a la parte media] de los lbulos frontal y parietal, y hacia las partes
laterales de los lbulos frontal, parietal y temporal respectivamente. Sgase la
arteria cerebral anterior hacia delante hasta la fisura cerebral longitudinal y ntese
la pequea arteria comunicante anterior, que se une a las dos cerebrales
anteriores justo rostral al quiasma ptico. La arteria cerebral media cursa en forma
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lateral entre los lbulos temporal y frontal. Cerca de su origen, da lugar a la arteria
comunicante posterior que pasa hacia atrs a lo largo de la superficie ventral del
cerebro para anastomosarse con la arteria cerebral posterior (vea fig. 7.11).
Fig. 7.11.- Crculo arterial cerebral

Despus de entrar en la fosa craneal posterior a travs del agujero occipital, las
dos arterias vertebrales dan lugar a las arterias espinal anterior, espinal posterior
y cerebelar posterior inferior. Entonces se unen para formar la arteria basilar nica
en la regin de la unin de la mdula con el puente. La arteria basilar corre hacia
adelante a lo largo del plano medial del puente y suelta numerosas ramas
pontinas y la mayora de la irrigacin del cerebelo a travs de las arterias
cerebelares anterior inferior, y superior. En la regin interpeduncular la arteria
basilar se bifurca en arterias cerebelares posteriores, cada una de las cuales
cursa en direccin facial hacia el nervio oculomotor y se dobla en direccin
lateral alrededor del cerebro medio para distribuirse en forma principal en
cada lbulo occipital y un poco en cada lbulo temporal. Segn se mencion
arriba, cada arteria cerebral posterior se anastomosa con la arteria
comunicante posterior del mismo lado.
Una vez identificadas las arterias principales, debe examinarse el crculo
arterial cerebral (de Willis), un anillo de siete lados que se sita alrededor del
quiasma ptico, el tuber cinereum, y la regin interpeduncular. Est formado
por la anastomosis de la cerebral anterior, comunicante anterior y comunicante
posterior y cerebral posterior. Las muchas ramas que nacen del crculo
cursan en direccin dorsal hacia el tejido cerebral.
Aunque no ha sido bien probado, se dice que el crculo arterial sirve para igualar
la distribucin de sangre en las diversas regiones del cerebro y para amortiguar
la presin sangunea en las pequeas y delicadas arterias del cerebro y las arteriolas.
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FOSA CRANEAL
Relacione las estructuras gruesas del cerebro, que se acaban de aprender,
con la cpula craneal sea. Por ejemplo, ntese que los lbulos frontales de
los hemisferios cerebrales ocupan la fosa craneal anterior, el piso de la cual
forma el techo de las rbitas. Ntese que los lbulos temporales se asientan
en forma cmoda en la fosa craneal media, y que el cerebelo, mesencfalo,
puente y mdula, estn acogidos en la fosa craneal posterior.
Comprese el piso de la cavidad craneana con la base interna de un crneo
separado de sus partes blandas. Las diferencias que aparecern, dependen
del hecho de que la capa menngea de la duramadre no sigue en forma
estrecha el contorno de los huesos en todas las regiones, sino que est
separada en cierta medida del endocrneo mediante estructuras que se
interponen entre las dos capas. Esto es cierto en particular en la fosa craneal
media, donde se notar que no se puede ver nada de la fisura orbital superior, el
foramen redondo, foramen oval, canal carotdeo o el foramen espinoso,
mientras que la capa menngea est intacta, haciendo un puente entre tales
aberturas. Algunos nervios craneales atraviesan la capa interna de la dura,
a una distancia considerable de los formenes a travs de los cuales dejan el
crneo, y pasan hacia delante entre las dos capas para alcanzar dichos
formenes.
Observe los puntos en los cuales los nervios motor ocular comn, pattico,
trigmino y motor ocular externo atraviesan la duramadre. El nervio motor
ocular comn es el que anteceder los otros y entra a la dura a un lado del
apfisis clinoide posterior. El nervio pattico entra a la dura en la parte
anterior de la unin de la tienda del cerebelo. El punto de entrada para el nervio
trigmino es un poco posterior e inferior al del nervio pattico. Est cubierto
por arriba por la parte estrecha anterior de la tienda. El nervio motor ocular
externo, entra en la dura por detrs del piso de la fosa posterior. Para seguir el
curso subsiguiente de estos nervios, se debe separar con cuidado la dura del
piso de la fosa craneal, al lado de la silla turca. Al hacer esto, se abre el seno
cavernoso.
Limpie el nervio trigmino. Un poco despus de que entra a la dura, sus races
se expanden para formar el ganglio trigmino. Este gran ganglio est cubierto
por la capa interna de la dura y forma la pared inferior y lateral del seno
cavernoso. Desde el ganglio, la divisin oftlmica del nervio trigmino pasa
hacia delante en la pared lateral del seno, para alcanzar la fisura orbital
superior. Al alcanzar la fisura, el nervio oftlmico se divide en nervios lacrimal,
frontal, y nasociliar, pero aquellos nervios quiz no puedan ser identificados
hasta que se abra la rbita. Por debajo del nervio oftlmico, en la parte
inferior de la pared lateral del seno cavernoso, la divisin maxilar del nervio
trigmino corre hacia delante hacia el foramen redondo. La divisin mandibular
pasa en forma directa por debajo a partir de la parte posterior del ganglio
hacia el foramen oval.
Los nervios motor ocular comn y pattico pasan hacia delante en la parte
superior de la pared lateral del seno cavernoso. El nervio motor ocular comn
es el ms alto de todos los nervios, y el nervio pattico yace entre ste y el
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nervio oftlmico. Estos tres nervios entran en la rbita en la fisura orbital

superior. El nervio motor ocular externo pasa en forma medial hacia el seno
cavernoso. Corre hacia delante en forma medial al nervio oftlmico, y lateral a
la arteria cartida interna, para entrar en la rbita en la fisura orbital superior.
La arteria cartida interna entra en la cavidad craneal en la apertura interna del
canal carotdeo el cual yace justo superior al foramen rasgado. Corre hacia
adelante entre las dos capas de la dura y entra en el seno cavernoso. Por
debajo de la apfisis clinoide anterior, gira hacia arriba en direccin medial y luego
hacia atrs para atravesar la dura, justo inferior y posterior al foramen ptico.
As como emerge de la dura, da lugar a la arteria oftlmica, la cual pasa
hacia delante hacia la rbita, a travs del foramen ptico, donde yace justo
por debajo del nervio ptico.
Debe observarse que los nervios facial y auditivo dejan la fosa craneal posterior
al entrar en el conducto auditivo interno en la porcin petrosa del hueso
temporal. El glosofaringeo, vago, y espinal entran en el extremo medial del
foramen yugular. Medial al foramen yugular pero en la pared anterolateral
del agujero occipital se encuentra el canal hipogloso, a travs del cual el
nervio hipogloso deja la cavidad craneal. Obsrvese que la arteria vertebral
entra al crneo a cada lado del margen lateral del agujero occipital. Mediante el
paso hacia delante y en direccin medial sobre el piso de la fosa posterior, las
dos arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar. Seprese el
facial del auditivo, identifquese el nervio ms pequeo llamado nervio intermedio.
Observe la distribucin de la arteria menngea media. Este vaso, rama de la
arteria maxilar, entra a la cavidad craneal en el foramen espinoso y se divide
casi de inmediato en ramas anterior y posterior, las cuales se distribuyen en la
dura en los pisos de la fosa craneal media y anterior, y la bveda craneal. Estos
vasos estn embebidos en la capa externa de la dura, pero por lo general
pueden verse con claridad a travs de la dura sin hacer diseccin. La dura de
la fosa craneal posterior est irrigada por una o dos ramas menngeas
pequeas de la arteria occipital, las cuales alcanzan la dura al pasar a travs
del foramen yugular.
Use el Cuadro 7.1 como gua para las estructuras que atraviesan los
diversos formenes, canales y fisuras de la fosa craneal.
Cuadro 7.1. Estructuras que atraviesan los Formenes, canales y fisuras de
las fosas craneales.
FOSA ANTERIOR
FOSA MEDIA
FOSA POSTERIOR
A) Foramen ciego
1.- Vena desde la nariz al
seno sagital superior
B) Foramen etmoidal
anterior
1.- Vasos y nervios etmoidales
anteriores
C) Foramen etmoidal
posterior
1.- Vasos y nervios
A) Fisura orbital superior

1. Venas oftlmicas
2. Nervio motorocular
comn(CN In)
3. Nervio pattico (CN IV)
4. Nervio oftlmico (Va)
5. Nervio motor ocular
externo
6. Rama orbital de la arteria
menngea media
A) Conducto auditivo interno

1. Vasos auditivos internos
2. Nervio facial (CN VII)
3. Nervio auditivo (CN VIII)
B) Foramen yugular
1. Seno sigmoideo
2. Seno petroso inferior
3. Nervio glosofarngeo (CN
IX)
4. Nervio vago (CN X)
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etmoidales posteriores
D) Formenes de la placa
cribiforme.
1.- Nervios olfatorios (CN I)
Rama recurrente
(dura!) de la arteria
lacrimal
B) Canal ptico
1. Nervio ptico (CN II)
2. Arteria oftlmica
C) Foramen redondo
1. Nervio maxilar (V2)
D) Foramen oval
1. Nervio mandibular (Va)
2. Arteria menngea
accesoria
3. Venas emisarias
E) Foramen rasgado
1. Rama menngea de la
arteria faringea
ascendente
2. Venas emisarias
F) Canal carotideo
1. Arteria cartida interna
2. Plexo venoso carotideo
interno
3. Plexo nervioso
carotideo interno
(simptico)
G) Foramen espinoso
1. Vasos menIngeos medios
2. Rama recurrente (dural)
del nervio mandibular
H) Hiato del canal facial
1. Gran nervio petroso
2. Rama petrosa de la
arteria menngea media
7.
Nervio espinal (CN XI)

Ramas menngeas de
las arterias occipital y
faringeas ascendentes
C) Canal hipogloso
1. Nervio hipogloso (CN XII)
2. Venas emisarias
3. Rama meningea de la
arteria faringea ascendente
D) Agujero occipital
1. Arterias vertebrales
2. Nervios accesorios
(contribucin de fa mdula espinal al CN XI)
3. Mdula oblonga y
meninges
4. Arterias espinales anterior
y posterior
5. Membrana tectoria
6. Ligamento dental apical
E) Apertura externa del
acueducto vestibular
1. Conducto y saco
endolinfticos
2. Vasos pequeos
F) Foramen mastoideo
1. Vena emisaria
G) Canal condiloideo
1. Vena emisaria
5.
6.
ORBITA
Se llega a la rbita al eliminar la placa orbital del hueso frontal. sese un cincel
para romper dicha placa orbital, alrededor de 2.5 cm lateral a la apfisis crista galli.
Entonces elimnese la parte que an permanece de la placa y ntese la posicin del
seno frontal dentro del hueso. Mediante el uso del mango de una pinza, deprima el
periostio orbital (perirbita) y el contenido orbital, hacia abajo en la parte frontal
de la cavidad orbital. Realice dos cortes con sierra hacia abajo, a travs de la
porcin escamosa del hueso frontal, hacia el piso de la fosa craneal anterior.
El primero, opuesto al extremo de la placa cribiforme del etmoides, y el
segundo hacia abajo y medial, opuesto al extremo del ala menor del esfenoides.
Entonces, desplace la seccin cortada del hueso frontal hacia adelante. Para
observar la membrana mucosa que bordea las celdillas areas del etmoides y el
curso de los nervios y vasos etmoidales posterior y anterior, elimine con cuidado
la parte lateral de la placa cribiforme del etmoides con ayuda de un cincel, o de
pinzas para hueso. El ala menor del esfenoides puede eliminarse con cuidado con
el uso de pinzas para hueso, para abrir la fisura orbital superior en forma completa
desde arriba. Se aconseja de cualquier forma el dejar un anillo seo intacto en el
canal ptico.
Si se ha abierto la rbita con cuidado, la perirbita de su techo, que est
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hueso, permanecer intacta. Se debe cortar en

unida en forma muy laxa al hueso,
forma longitudinal la perirbita, y desplazar a cada lado para exponer los
conteni dos orbitarios desde arriba. Las estructuras contenidas
con tenidas en la rbita
estn embebidas en tejido graso laxo, que se deber quitar poco a poco segn proceda la diseccin.
Las estructuras superiores de la rbita son tres nervios el pattico, frontal y
lacrimal los cuales debern ser limpiados desde el principio. Todos entran
a la rbita a travs de la parte superior de la fisura o rbital superior. El nervio
pattico es el ms medial. Pasa hacia delante y medial
me dial al extremo del
msculo oblicuo superior, el cual puede verse que ocupa el ngulo entre el
techo y la pared media] de la rbita (fig. 7.12).
Fig. 7.12.- Orbita derecha vista desde arriba, despus de eliminar su techo.
El nervio frontal es la ms grande de las tres ramas terminales (el lacrimal y
el nasociliar son las otras dos) del nervio oftlmico. Pasa a travs de la lnea
media de la rbita y yace de inmediato por encima del msculo elevador del
prpado superior. Cerca de la mitad de su curso a travs de la rbita, se
divide en un pequeo nervio supratroclear y un nervio ms grande
supraorbital. El nervio supratroclear pasa hacia delante y medial, para emerger
en la cara en el margen superior
su perior de la rbita, justo por encima de la trclea
para el msculo oblicuo superior. El supraorbital
supraorbi tal contina hacia delante para
girar hacia arriba en la parte frontal en la muesca supraorbital o foramen. Con
frecuencia se divide en dos o ms ramas antes de salir de la rbita a travs de la
muesca o foramen supraorbital.
El nervio lacrimal es la ms pequea de las tres ramas del nervio oftlmico. Pasa
hacia delante a lo largo de la unin del techo y la pared lateral de la rbita. Da
lugar a pequeas ramitas de la glndula
glndula lacrimal y termina en pequeas ramas
en la piel de la parte lateral del prpado superior. La arteria oftlmica,
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rama de la cartida interna, entra a la rbita a travs del canal ptico,

inferior al nervio ptico (fig. 7.12). Se dobla alrededor de la parte lateral del
nervio ptico, y cruza por encima de l; corre hacia delante cerca de la pared
medial de la rbita, profundo al msculo oblicuo superior. En su curso, la
arteria oftlmica da lugar a las arterias lacrimal, supraorbital, etmoidal
posterior y etmoidal anterior, las cuales acompaan a los nervios del
mismo nombre. En adicin a estas ramas, suelta pequeas ramas a los
msculos oculares y un grupo de pequeas arterias ciliares que entran en el
polo posterior del ojo. Termina al dividirse en dos pequeas ramas, la arteria
supratroclear y la arteria nasal dorsal, que emerge hacia la cara cerca del
nervio infratroclear.
Estdiese la glndula lacrimal, una estructura lobulada oval pequea que yace
en la parte superior anterolateral de la rbita. Su secrecin entra en la parte
superior (frnix superior) del saco conjuntival, a travs de cierto nmero de
pequeos conductos lacrimales.
Limpie el msculo elevador del prpado superior (fig. 7.12). Este msculo
plano estrecho, nace del margen superior del canal ptico, justo por encima
del msculo recto superior, y corre hacia delante por debajo del techo de la
rbita para insertarse en el tarso superior. Tambin se inserta en la piel del
prpado superior y en la conjuntiva. El tarso superior es una placa delgada,
pero poderosa, de tejido fibroso que yace en el prpado superior, posterior al
msculo orbicular y frente a la conjuntiva palpebral.
De inmediato por debajo del elevador del prpado superior est el msculo
recto superior. Este es tambin un msculo plano con apariencia de banda,
un poco ms ancho que el elevador, el cual nace del margen superior del
canal ptico, y se inserta en la esclertica del ojo. Aunque todos los msculos
oculares no se pueden exponer en este momento, es bueno tener una idea
general de su arreglo y uniones antes de proceder con la diseccin de la rbita.
Los msculos rectos, superior, medial, inferior y lateral, son todos planos,
con apariencia de banda, que nacen en la punta de la rbita, a partir de un
tendn comn, el anillo tendinoso. El anillo tendinoso se une a la parte
superior, medial e inferior del anillo seo del canal ptico, y en forma lateral
al esfenoides, donde se ver que se origina el msculo recto lateral. Debido a
que el origen del recto lateral cubre la fisura orbital superior, se dice a
menudo que el msculo tiene dos porciones de origen, una medial y una
lateral a la fisura. Los msculos oculares se extienden hacia delante a travs
de la rbita y se insertan todos en la esclertica en puntos anteriores a un
plano que dividira el ojo en dos mitades anterior y posterior. El msculo
oblicuo superior, que deber ser limpiado ahora, nace del margen del canal
ptico, entre los orgenes de los rectos medial y superior, pero superior al anillo
tendinoso. Sus fibras pasan hacia delante hacia la trclea en el ngulo
superior medial del anillo orbital del hueso frontal. Desde aqu, el msculo
gira hacia abajo, lateral y posterior, y pasa bajo el recto superior para
alcanzar la esclertica, donde se inserta en la parte lateral del globo ptico,
posterior al plano que divide el ojo en mitad anterior y mitad posterior.
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Debe dividirse el nervio frontal a una corta distancia anterior al canal ptico, y
girarlo hacia delante. Divdase el elevador del prpado superior y el recto
superior cerca de la mitad de la rbita y grense los segmentos anteriores de los
dos msculos hacia delante. Entonces rote los segmentos posteriores hacia
atrs. Al hacer esto, se encontrar la divisin superior del nervio motor ocular
comn que entra profundo a la superficie del recto superior al cual inerva.
Una pequea rama del nervio tambin atraviesa el recto superior, o gira
alrededor de su borde medial para inervar el elevador del prpado superior.
Mientras contina la diseccin, podr notarse que algunas estructuras que
entran a la rbita (por ejemplo los nervios ptico, nasociliar, motor ocular
comn, motor ocular externo, y la arteria oftlmica), pasan a travs de la
fisura orbital superior y el canal ptico, dentro de un anillo creado por el anillo
tendinoso. Los nervios que ya se han mostrado cerca del techo de la rbita
(es decir, lacrimal frontal y pattico), entran en la parte superior de la fisura
orbital por encima del anillo tendinoso.
El nervio nasociliar es la tercera rama del nervio oftlmico. Pasa hacia
delante y medial y cruza por encima del nervio ptico y termina cerca de la
parte superior anterior de la pared medial de la rbita, al dividirse en los
nervios infratroclear y etmoidal anterior. Antes de su terminacin, da lugar
a la raz comunicante del ganglio ciliar, los nervios ciliares largos, y el nervio
etmoidal posterior. La raz comunicante del ganglio ciliar (a menudo llamada
raz sensorial) es un pequeo nervio que nace del nasociliar muy por detrs en
la rbita y pasa hacia delante a lo largo de la parte lateral del nervio ptico
para alcanzar el ganglio ciliar (fig. 7.13). Los nervios ciliares largos, tres o
cuatro filamentos finos, nacen del nervio nasociliar mientras ste cruza por
encima del nervio ptico. Pasan hacia delante para atravesar la parte
posterior de la esclertica. El nervio etmoidal posterior pasa en forma medial por
encima del recto medal y entra en el foramen etmoidal posterior para alcanzar
la mucosa de las celdillas areas del etmoidal posterior y el seno esfenoideo. El
nervio etmoidal anterior es la rama ms grande del nasociliar. Cruza por
encima del recto medial y entra en el foramen etmoidal anterior, en ocasiones
alcanza la cavidad nasal, donde ms adelante se estudiar su distribucin. El
nervio infratroclear pasa hacia delante por encima de la parte anterior del
recto media', y por debajo de la trclea del oblicuo superior, para inervar la
piel de la parte lateral de la nariz, y la porcin media del prpado superior.
El nervio motor ocular comn, al pasar a travs de las dos porciones del
recto lateral, se divide en una parte superior y una inferior. La divisin superior,
gira hacia arriba lateral al nervio ptico, para inervar el recto superior y el
elevador del prpado superior, segn ya se observ. La divisin inferior corre
hacia delante durante una distancia corta y se divide en tres ramas. De stas,
una cruza por debajo del nervio ptico para inervar el nervio recto medial.
Otra inerva el recto inferior, y la tercera corre hacia delante a lo largo del
piso de la rbita para alcanzar el msculo oblicuo inferior. La raz
oculomotora del ganglio ciliar, nace de una rama del oblicuo inferior.
El ganglio ciliar es muy pequeo. Yace en la parte posterior de la rbita, en la
porcin lateral del nervio ptico, medial al msculo recto lateral. Recibe
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races motoras y sensoriales del nasociliar y el motor ocular comn. Las

ramas que nacen del ganglio son los nervios ciliares cortos. Son filamentos
finos y numerosos que pasan hacia delante, en estrecha relacin con el nervio
ptico para atravesar la parte posterior de la esclertica (fig. 7.13).
Fig. 7.13 Diseccin profunda de la rbita derecha.

El nervio motor ocular externo entra a la rbita a travs de la fisura orbital
superior, dentro del anillo tendinoso, y pasa hacia delante en forma directa
en el msculo recto lateral al cual inerva.
Deben separarse los prpados tanto como sea posible, si estn cerca los
contenidos orbitarios, quite los prpados y localice las inserciones de los
msculos oculares en el ojo. Mediante diseccin, libere los contenidos
orbitales de las paredes lateral e inferior de la cavidad orbitaria y
desplcelas en direccin medial y arriba. Debe identificarse el curso del nervio
cigomtico en la pared lateral de la rbita. Los nervios cigomtico temporal y
cigomtico facial son ramas de este nervio. Desde el frente de la rbita
disquese el msculo oblicuo inferior. Este nace de la mandbula en ngulo
medial anterior del piso de la rbita y pasa en direccin lateral y hacia atrs
por debajo del recto inferior, para insertarse en la parte lateral de la
esclertica, posterior a un plano que divide el ojo en las mitades anterior y
Posterior.
OJO
Por lo general, el ojo ocupa slo la mitad anterior de la cavidad orbitaria, la
porcin posterior de la cavidad est llena por los msculos oculares y la
grasa periorbital, la cual quit usted durante la diseccin previa. Retire un ojo
de la rbita mediante el corte de sus msculos, vasos y nervio ptico, de
manera que al menos 1.5 cm de cada una de estas estructuras quede unida al
ojo. Obsrvese la fascia bulbar, capa delgada que envuelve el tejido conectivo
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que rodea el ojo, y la porcin distal de los msculos oculares. Forma una
depresin cncava que sostiene el ojo en posicin relativa a la rbita, y an as
permite el movimiento libre en tres direcciones. Se debern notas las
conexiones de los msculos oculares al ojo, y sus relaciones con la fascia
bulbar. Desplace entonces los msculos en direccin anterior hacia la crnea.
Si los ojos del cadver no son aceptables para el estudio o ya no existen
(enucleados), se debe hacer la diseccin siguiente usando los ojos de
borrego, cerdo o ganado. Se puede facilitar la diseccin si los ojos del animal se
han endurecido con anterioridad en alcohol o formalina. En forma ideal, se
deben disecar varios ojos: en uno se pueden separar las diversas capas de cada
ojo en sucesin, en otro se puede cortar a lo largo del ecuador, y en un
tercero, se puede cortar a lo largo del eje mayor del ojo. Sin embargo, si slo
est disponible un ojo, se recomienda cortarlo en mitad en direccin
transversa al ecuador. Entonces crtese en forma transversal la mitad anterior a lo largo del eje mayor. Esto permite mostrar la mayora de las
estructuras con un mximo de ventaja.
Observe las posiciones de unin de los msculos oculares al ojo, e
identifquese el nervio ptico y los vasos y nervios oftlmicos. Elimnese entonces la conjuntiva, fascia bulbar, y msculos y vasos del ojo, mediante el
uso de pinzas, para tomar la conjuntiva y fascia bulbar cerca del margen de la
crnea. Hgase entonces un corte a travs de la fascia bulbar alrededor del
margen de la crnea, y divdase la fascia de los tejidos subyacentes.
Disquense las estructuras en forma progresiva hacia atrs hacia el nervio
ptico. Las venas vorticosas (dos superiores y dos inferiores) se encontrarn
un poco por detrs del ecuador del ojo, y un poco ms atrs se encontrarn
las arterias ciliares posteriores y los nervios ciliares, que atraviesan la
esclertica alrededor de la entrada del nervio ptico.
La duramadre se extiende a lo largo del curso del nervio ptico y lo rodea; se
deber limpiar y anotar su unin al ojo. Si se usa un ojo fresco, la arteria central
se podr ver dentro del nervio ptico, si se corta dicho nervio cerca de su
entrada al ojo.
La pared del ojo est hecha de tres cubiertas concntricas: (1) la capa externa
consiste de la crnea transparente, la cual constituye un sexto de la parte
anterior de la cubierta externa, y la esclertica, la cual hace los otros cinco
sextos; (2) la capa vascular media est compuesta de los msculos ciliares, el
coroides y los procesos ciliares y el iris; (3) una capa retinal interna que
consiste de una capa externa pigmentada y una capa interna nerviosa. Estas
tres capas encierran tres medios transparentes: el lente, el humor acuoso y
el humor vtreo. Intente demostrar tantas de estas estructuras como sea
posible. Debe estudiarse en uno de los textos descriptivos, una cuenta
detallada de las cubiertas, medios transparentes, y el aparato necesario
para ajustar la vista del ojo.
Estudie el contenido del ojo (fig. 7.14). El espacio detrs de la crnea es la
cmara anterior, la cual es continua a travs de la pupila del iris y la cmara
posterior. La cmara posterior est bordeada por el iris pigmentado en su
parte anterior, y el lente en su parte posterior. Ambas cmaras contienen
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humor acuoso. Detrs del lente,

len te, y dentro de los confines de la superficie
retinal, ntese que el humor vtreo es gelatinoso.
Fig. 7.14.- Seccin horizontal del ojo derecho, con parte de la retina y
coroides intactas.
Observe que la crnea es ms convexa que la esclertica. Estas dos partes de
la cubierta externa se hacen continuas en la unin corneoescle ral, a menudo
llamada el limbo. El cuerpo ciliar, el cual es continuo en el frente con el iris y
detrs con el coroides, es una zona blancuzca de cerca de 6 mm de ancho.
Contiene el msculo ciliar, el cual se une de manera firme a la esclertica y la
unin corneoesclertica. Ntese tambin el ngulo
n gulo iridocorneal, ngulo
agudo entre la crnea y el iris. Este ngulo es cruzado por bandas de tejido
conectivo que pasan de la parte posterior de la crnea, al iris y la esclertica.
Aqu puede usted encontrar espacio encerrado por este tejido conectivo,
que comunica con el seno venoso escleral. A su vez el seno comunica con las
venas esclerales.
Producido por el epitelio que bordea la cmara posterior, el humor acuoso circula
a travs de la pupila en la cmara anterior, los espacios y el seno venoso escleral,
sale entonces a travs de las venas esclerales. Si por alguna razn no se elimina
el hu mor acuoso a la misma velocidad a la que es producido,
producido, se incrementa la
presin en el ojo y puede dar como resultado la ceguera. Esta condicin es cono cida
como glaucoma.
Los procesos ciliares, alrededor de 70, son pliegues con apariencia de

dedos en el cuerpo ciliar. En direccin anterior son continuos con la periferia
del iris. Sus mrgenes libres se proyectan hacia el cristalino, al cual estn
unidos por ligamentos suspensorios. Ya que la capa pigmentada
pigmen tada de la retina
se une a ellos, los procesos son negros.
El cristalino es una estructura biconvexa, elstica,
els tica, transparente. Es posterior
al iris y a nterior al humor vtreo. El cristalino se mantiene en su lugar
mediante el ligamento suspensorio, el cual se extiende desde la cpsula del
cristalino, a los mrgenes libres de los procesos ciliares.
Una persona cuyo cristalino o su cpsula pierde su transparencia, se dice que tiene
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cataratas. La alteracin de la apariencia del cristalino para ajuste del foco, es un

aspecto del proceso de acomodacin; es decir, cambios de vista desde un objeto distante
a un objeto cercano. Con la edad avanzada, a menudo el cristalino se endurece y hace
ms difcil la acomodacin para la visin (presbicia).
Localice el nervio ptico. Las capas menngeas de la duramadre aracnoides y

piamadre, se extienden a lo largo del nervio ptico para unirse a la parte
posterior del ojo. (Puede usted demostrar el espacio subaracnoideo?)
Obsrvese que el nervio atraviesa la esclertica como un paquete, alrededor
de 3 mm de la porcin nasal del polo posterior del ojo. En este punto, la
esclertica es delgada. Las fibras del nervio ptico atraviesan entonces la
coroides y la parte externa de la retina, la cual es adherente a la coroides.
Estas libras nerviosas forman un crculo, el disco ptico o papila, el cual es
llamado punto ciego, ya que esta rea carece de elementos sensitivos a la luz
(conos o bastones). Entonces los nervios se diseminan como una capa interna
nerviosa de la retina. La arteria y vena centrales de la retina, pasan a travs
del disco y se subdividen para irrigar la superficie interna de la rena.
La oclusin de la arteria central da como resultado la ceguera, ya que es la nica
irrigacin a la retina nerviosa.
Cerca de 3 mm lateral al disco ptico, ntese un rea amarillenta, oval, la

mcula en cuyo centro est una depresin, la fvea central. Esta rea est en
el eje directo de la visin y es la parte de la retina.
Mientras se acerca al cuerpo ciliar, ntese a una corta distancia por detrs
de l, que la retina se hace ms delgada y forma una lnea ondulada llamada ora
serrata. La retina posterior a la ora serrara es la verdadera retina nerviosa
(ptica), mientras que la retina anterior a la ora serrata se reduce a una sola
capa de clulas epiteiiales unida a la capa pigmentada de la retina. La capa no
nerviosa cubre el cuerpo ciliar y el iris hasta el margen de la pupila.
REGION PREVERTEBRAL
La preparacin para esta diseccin, involucra desarticular el crneo y los tejidos
suaves que se unen al cuello, de la columna vertebral en la articulacin
atlantooccipital. Las estructuras que pasan a travs del foramen yugular, son
de importancia suprema, de tal forma que se debe estar seguro de poder
evitar el lesionarlas durante la diseccin.
Con el cadver sobre su torso, haga un corte vertical con una sierra a cada lado
del crneo, iniciando en la superficie externa alrededor de 1 cm por detrs de
la apfisis mastoides y pasar en direccin anterior y medial hacia el agujero
occipital justo por detrs del foramen yugular. En la lnea media, crtese a
travs de la dura y los ligamentos que conectan el atlas con el hueso occipital
mediante una incisin horizontal a travs del agujero occipital. Insrtese un
cincel a travs del agujero occipital entre el arco anterior del atlas y el hueso
occipital, y/o entre el cndilo occipital y la apfisis articular superior del atlas
en cada lado, o golpee con el cincel a travs de los cndilos occipitales en caso
de ser necesario. Despguese la parte anterior del crneo hacia delante y corte
las partes anteriores del esternocleidomastoideo, trapecio y esplenoideo, que
impiden la retraccin. Identifquense las inserciones del longus capitis y el
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rectus capitis anterior y los msculos laterales de la base del crneo.

Crtense los msculos cerca de sus inserciones para facilitar la diseccin.
Mientras se retrae la parte anterior del crneo, la faringe, los nervios mayores, y
los vasos hacia delante y hacia abajo, trtese de dejar los troncos cervicales
simpticos en la superficie de los msculos prevertebrales profundos que
estn unidos a las vrtebras cervicales. Qutese la parte posterior del foramen
yugular y del canal hipogloso con un cincel, o con pinzas para hueso.
Estudie el curso del gloso farngeo (CN IX), el vago (CN X), el espinal (CN XI), y
el hipogloso (CN XII) y sus relaciones con la faringe y tos grandes vasos del
cuello (fig. 7.15).
Fig. 7.15.- Vista posterior de la faringe y estructuras relacionadas.

Estudie la porcin cervical del tronco simptico. Yace posterior a la vaina
carotdea, en la fascia prevertebral que cubre las superficies anteriores de
los msculos prevertebrales. Se inicia antes de la segunda vrtebra cervical, y
cursa hacia abajo hacia el cuello de la primera costilla, enfrente del cual pasa
para hacerse continuo con la porcin torcica del tronco. La porcin cervical
por lo general exhibe tres estructuras ganglionares. De stas el mayor es el
ganglio cervical superior, que yace anterior a la segunda y tercera vrtebras, y
representa la extensin superior del tronco. El ganglio cervical medio es
pequeo, a veces falta, y se encuentra anterior a la sexta vrtebra. El ganglio
cervical inferior est justo por debajo de la sptima vrtebra. Es frecuente
que est fundido con el primer ganglio torcico para formar una masa
ganglinica grande, el ganglio estrellado, anterior al cuello de la primera costilla. Ntese el asa subclavia, una asa de fibras nerviosas alrededor de la
arteria subclavia, que conecta los ganglios cervical, inferior y medio (fig.
7.17). Cierto nmero de fibras nerviosas finas que se notarn, nacen de
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cada uno de los ganglios simpticos cervicales. Estas son las ramas
cardiacas que descienden en el trax, para unirse al plexo cardaco. En
adicin a stas, las ramas comunicantes (ramas grises), pasan en forma
lateral para unirse a los medios espinales cervicales. Por lo general, el ganglio
superior se comunica con los primeros cuatro nervios cervicales, el ganglio
medio con los quinto y sexto, y el ganglio inferior con el sptimo y octavo. El
ganglio cervical superior contribuye a los nervios carotdeos interno y externo
que acompaan las arterias carotdeas interna y externa. Los simpticos se
ramifican con todas las ramas arteriales, y de esta manera proveen a las
estructuras de la cabeza con inervacin simptica.
Revise la posicin del foramen yugular, canal hipogloso, y el orificio externo del
canal carotideo. As como las estructuras que atraviesan estos formenes
descienden en el cuello, pasan profundo a la parte posterior del msculo
digstrico. A fin de exponer las porciones superiores de las estructuras, la
parte posterior del digstrico se deber elevar todo lo posible de su unin a la
porcin interna de la apfisis mastoidea. Revsese el curso de la arteria
occipital.
Observe el msculo estilohioideo y su origen en la apfisis estiloide. Ntense los
msculos estilofaringeo y estilogloso (fig. 7.24), mientras corren hacia abajo
para alcanzar la faringe y la lengua respectivamente, y pasan entre las arterias
cartidas interna y externa. Identifquese el origen del ligamento
estilohioideo a partir de la apfisis estiloides, tambin puede ser visto el
ligamento estilomandibular que se extiende desde la apfisis estiloides al
ngulo de la mandbula. Identifquense entonces los nervios glosofarngeo,
vago, espinal e hipogloso, mientras emergen de sus respectivos formenes
en la base del crneo (fig. 7.15).
Observe que los nervios glosofarngeo, vago, y accesorio, emergen del
extremo medial del foramen yugular, medial y un poco anterior al inicio de la
vena yugular interna. El nervio glosofarngeo desciende en forma vertical
durante una distancia corta, y entonces gira hacia delante a travs de la
parte lateral de la arteria cartida interna, para torcerse de manera lateral
alrededor del msculo estilofaringeo. En la parte superior de este curso, el
nervio glosofarngeo da las ramas farngeas a la pared de la faringe. Mientras
gira alrededor del estilofarngeo, inerva el msculo y contina hacia delante a
la parte posterior de la lengua.
Los nervios vago y accesorio estn cubiertos por una vaina fibrosa en el
foramen yugular. El vago desciende de manera casi vertical dentro de la vaina
cartida donde ya se ha visto la gran parte de su curso cervical. Justo por
debajo del foramen yugular, recibe una rama comunicante del nervio
accesorio. El vago presenta una dilatacin, el ganglio superior, mientras yace
en el foramen. Un poco por abajo, exhibe otra dilatacin ovoidea, el ganglio
inferior. Justo por debajo del ganglio el vago suelta su rama farngea, la cual
corre hacia el frente lateral a la arteria carotdea interna, para alcanzar la
pared de la faringe donde se une con las ramas farngeas del glosofaringeo, y
las fibras simpticas para formar el plexo farngeo (fig. 7.15). Un poco por
debajo del origen de la rama farngea, el vago da lugar a una rama mayor, el
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nervio larngeo superior. Corre hacia abajo y hacia delante, y pasa profundo
a la arteria carotdea interna. Se divide en los nervios laringeos interno y
externo, los cuales ya se han expuesto en la diseccin del tringulo
carotdeo.
El nervio espinal (raz espinal), inferior a su comunicacin con el vago, se dobla
en direccin lateral para cruzar ya sea en forma anterior o posterior a la vena
yugular interna. Se dirige en direccin posterior y hacia abajo, para pasar
Profundo a la porcin posterior del msculo digstrico y a la arteria occipital,
y alcanza la superficie profunda del esternocleidomastoideo a Partir de cuyo
punto ya ha sido estudiado.
Al salir del foramen hipogloso, el nervio hipogloso yace medial a los nervios
vago y accesorio. Mientras desciende, gira en forma espiral, primero
posterior y luego lateral al nervio vago.
La arteria cartida interna empieza al nivel del borde superior del cartlago
tiroides como una de las ramas terminales de la cartida primitiva y asciende
por delante de las tres primeras vrtebras cervicales hasta la base del crneo,
donde penetra por el orificio externo del conducto carotdeo. La arteria cartida
interna se encuentra adyacente a la pared lateral de la faringe y no da ramas
en el cuello. Obsrvese que los nervios descritos antes tienen las siguientes
relaciones con las arterias cartidas externa e interna: el nervio hipogloso
est por fuera de las dos, el glosofarngeo y las ramas farngeas del vago entre las
dos, y la rama larngea superior del vago est por dentro de ambas (fig. 7.16).
Trate de descubrir las tres pequeas arterias que riegan la parte superior de
la pared de la faringe. Estas son las arterias farngea ascendente, palatina
ascendente y tonsilar. Por lo general, estos tres vasos no se encuentran
juntos en una sola persona; sin embargo, el que falta es sustituido con
frecuencia con ramas de los otros dos. La arteria farngea ascendente suele
ser la primera rama de la cartida externa y se origina de su cara interna.
Asciende aplicada a la pared de la faringe, donde se encuentra por dentro de
la arteria cartida interna. Las arterias palatina ascendente y tonsilar son ramas
pequeas que se originan de la arteria facial cuando sta pasa por dentro del
msculo digstrico. Ascienden aplicadas a la parte superior de la pared lateral
de la faringe, la palatina asciende ligeramente por atrs de la tonsilar. Se
pueden diferenciar por el hecho de que la palatina ascendente pasa por
dentro del msculo estilogloso, mientras que la tonsilar lo cruza por fuera (fig.
7.24).
Revise las inserciones del msculo escaleno anterior y luego estudie los
escalenos medio y posterior. Estos tres msculos se originan en las apfisis
transversas de las vrtebras cervicales (el escaleno anterior de los tubrculos
anteriores y los escalenos medio y posterior de los tubrculos posteriores). El
escaleno anterior y el medio se insertan en la primera costilla. El escaleno
posterior lo hace en la segunda. El largo de la cabeza, que se cort cuando se
retrajo sta, se origina en los tubrculos anteriores de las apfisis transversas
de la 3a. a la 6a. vrtebras cervicales y se inserta en la porcin basilar del
hueso occipital (fig. 7.17).
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Fig. 7.16.- Vista lateral derecha de las arterias cartidas y los nervios en
relacin con ellas.
El largo del cuello es un msculo complejo que por lo general se considera
formado por tres porciones: vertical, oblicua superior y oblicua inferior. Sin
embargo, obsrvese que estas tres porciones se continan una con otra y que no
se pueden separar por completo.
Corno fueron cortados cuando se retrajo la cabeza, el recto anterior menor de la
cabeza y el recto lateral de la cabeza, dos pequeos msculos aplanados que van
del borde superior del atlas a la porcin bacilar del hueso occipital pueden ser
estudiados en uno de los textos habituales.
La rama ventral del primer nervio cervical emerge entre estos dos msculos y se
dobla hacia abajo por delante de la apfisis transversa del atlas (fig. 7.17).
Las caras anteriores de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales
sucesivas estn unidas por una serie de pequeos msculos, los intertransversos
anteriores. Qutelos para descubrir el trayecto de la porcin cervical de la arteria
vertebral, que ya se ha visto que se origina en la arteria subclavia y que se dirige
hacia arriba por delante de la apfisis transversa de la sptima vrtebra cervical
para penetrar por el agujero transverso de la sexta. Despus de ascender pasando
por los agujeros transversos de las primeras seis vrtebras, se dobla hacia atrs y
adentro pasando por el surco de la cara superior del arco posterior del atlas para
entrar a la cavidad craneal por el agujero occipital. Est rodeada por un plexo de
venas pequeas, que se unen abajo para formar la vena vertebral. En su trayecto
ascendente por el cuello; la arteria vertebral da origen a una serie de pequeas
ramas espinales que entran al conducto vertebral por los agujeros intervertebrales.
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Fig. 7.17.- Regin prevertebral. Se la desplazado hacia afuera el msculo

izquierdo largo de la cabeza cara mostrar sus fascculos de origen.
Observe que los nervios cervicales, al salir por los agujeros intervertebrales, pasan
por atrs de la arteria vertebral.
ESPACIOS APONEUROTICOS DE CABEZA Y CUELLO
Se han hecho muchas descripciones diferentes de las aponeurosis y espacios
aponeurticos de cabeza y cuello. Su importancia como factores que limitan o
ayudan a la diseminacin de infecciones en cabeza y cuello es tan aplicable en la
actualidad, incluso con el amplio uso de antibiticos, como lo fue en el pasado. De
las numerosas aponeurosis y espacios que podran mencionarse, slo se
describen a continuacin algunos de los ms importantes en su relacin con los
procesos patolgicos. Tenga en cuenta que, en el sentido estricto del trmino, slo
aquellos espacios que estn llenos de tejido conectivo laxo y limitados por hojas
disecables de tejido conectivo denso deben describirse como espacios
aponeurticos.
La disposicin concntrica del tejido conectivo alrededor de las estructuras del
cuello forman cuatro cilindros o compartimientos aponeurticos bien definidos. El
ms externo, definido por la aponeurosis superficial, contiene las venas yugulares
externa y anterior, grasa y el msculo cutneo del cuello; puede contribuir a la
diseminacin de infecciones superficiales de la cara al cuello. Los msculos
superficiales de la regin del cuello, esternocleidomastoideo y trapecio, estn
contenidos en un desdoblamiento de la aponeurosis profunda, la aponeurosis de
revestimiento, que se inserta en las estructuras seas en los lmites superior e
inferior del cuello. La insercin de la aponeurosis de revestimiento en el manubrio
del esternn presenta un desdoblamiento que forma una zona semejante a una
bolsa inmediatamente por encima de la escotadura yugular llamada espacio
suprasternal (de Burns).
Los msculos infrahioideos estn contenidos en la aponeurosis cervical media, a la
que ms a menudo se considera como una subdivisin de la aponeurosis de
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revestimiento.
En situacin profunda con respecto a la caja de revestimiento, las vrtebras
cervicales y los msculos relacionados con ellas, estn envueltos por la
aponeurosis prevertebral, que forma el compartimiento musculoesqueltico. Otro
compartimiento (visceral), de localizacin ms anterior alrededor de la parte
inferior de la faringe, laringe, trquea, glndula tiroides y esfago, est limitado
por la aponeurosis visceral. Hacia atrs, entre las aponeurosis prevertebral y
visceral, hay un espacio lleno de tejido conectivo laxo llamado espacio
retrofarngeo.
Este espacio permite el movimiento independiente de las vsceras cervicales sobre las
vrtebras cervicales, y a travs de l se pueden extender las infecciones de las regiones
nasal o bucal de la faringe hacia el mediastino posterior.
Puede estudiarse introduciendo los dedos o un instrumento en l y siguindolo

hacia abajo hacia el mediastino posterior. Tambin hay espacios virtuales en el
compartimiento visceral que rodea al esfago (paraesofgico) y a la trquea
(paratraqueal), que tambin se extienden hacia abajo hasta el trax.
La vaina carotdea (vase la pgina 27) se forma en la unin de la aponeurosis
profunda de revestimiento, la visceral y la prevertebral, y por una consideracin
del tejido conectivo en el que estn incluidos los elementos que contiene.
Al estudiar los espacios que hay alrededor de la porcin facial del crneo, hay
que recordar que la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical se extiende
hacia arriba de su insercin superior en el borde inferior del maxilar inferior, y que
al hacer esto ayuda a definir diversos compartimientos estructuralmente. Por
ejemplo, la aponeurosis de revestimiento se fusiona con las aponeurosis
masetrica y pterigoidea; encapsula a las glndulas submaxilar, sublingual y
parotdea; forma parte del ligamento estilomaxilar, y se inserta en el arco
cigomtico, por arriba del cual se contina con la aponeurosis temporal.
El espacio masetrico rodea al maxilar inferior, los msculos masetero y
pterigoideos y los vasos y nervios relacionados con ellos. Este espacio se
subdivide en espacio bucal (que contiene la vena adiposa bucal) hacia adelante
y espacio pretemporal hacia arriba. Este ltimo se extiende profundo al arco
cigomtico hacia arriba, a lo largo del msculo temporal. Est limitado
superficialmente por la insercin de la aponeurosis temporal en el arco cigomtico
y hacia arriba por la insercin de la misma en la lnea curva temporal superior.
Las infecciones se pueden extender de la zona del maxilar inferior (por ejemplo, a partir
de abscesos de los molares inferiores) a la parte anterior de la regin temporal o ms
adelante hacia la regin de la bola adiposa bucal.
Se ha descrito otra subdivisin del espacio masetrico, el espacio pterigomaxilar.

Este est limitado hacia afuera por la cara interna del maxilar inferior, hacia
adentro por el msculo pterigoideo interno y hacia arriba por el msculo
pterigoideo externo. En este espacio est el contenido de la fosa infratemporal.
Por lo general se considera que la glndula partida ocupa su propio espacio,
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aunque algunos autores describen el espacio que contiene a la glndula y el

msculo masetero como el espacio aponeurtico parotideomasetrico. De
cualquier manera, este espacio es importante para limitar la diseminacin de
infecciones de la glndula partida.
Coloque ahora una sonda en la boca y atraviese con ella la pared lateral de la
faringe en la vecindad de las amgdalas palatinas. Obsrvese que al perforar el
constrictor de la faringe, la punta de la sonda entra al espacio farngeo lateral
(parafaringeo), por fuera de los constrictores, por el cual pasan la arteria
cartida, la vena yugular interna y los nervios vago, hipogloso, glosofaringeo y
espinal o accesorio (fig. 7.15). Algunos investigadores subdividen este espacio en
una zona preesuloidea y otra retroestiloidea, usando la apfisis estiloides como
lnea divisoria.
Al ser susceptible a infecciones de numerosos orgenes, el espacio farngeo lateral es muy
importante en clnica porque comunica hacia atrs con el espacio retrofaringeo.
El espacio submaxilar es el espacio virtual limitado hacia abajo por el msculo

milohioideo, hacia bajo por la mucosa de la cara inferolateral de la lengua, y hacia
adentro por los msculos geniohioideo y geniogloso.
Una infeccin en la parte anterior de este espacio, por delante de los segundos molares, por lo
general queda limitada al piso de la boca, pero si est por atrs de los ltimos molares se
propaga a los tejidos conectivos del cuello.
BOCA
El interior de la boca se puede estudiar mejor en una persona viva que en el
cadver. La boca se divide en dos partes, vestbulo y cavidad bucal propiamente
dicha. El vestbulo es el estrecho espacio a manera de hendidura que est
limitado por las mejillas y los labios hacia afuera y por los dientes y las encas
hacia adentro. La cavidad bucal propiamente dicha est limitada hacia
adelante y a los lados por los dientes y las encas; hacia atrs se contina con la
porcin bucal de la faringe (bucofarngea). El vestbulo y la cavidad bucal
propiamente dicha estn revestidos de membrana mucosa, que slo se interrumpe
en los puntos en que los dientes brotan de las encas. La membrana mucosa se
contina hacia adelante con los labios y la piel de la cara, y hacia atrs con la
membrana mucosa que reviste la faringe. El conducto parotdeo atraviesa la mejilla
y desemboca en el vestbulo en la papila parotdea, que est al nivel del segundo
molar superior. El techo arqueado de la boca est formado por el paladar duro y el
paladar blando. El lmite real entre la boca y bucofaringe est formado por los
arcos palatoglosos (fig. 7.18). Para ver stos, hay que abrir bien la boca y abatir la
lengua; los arcos se extienden hacia arriba, uno a cada lado, de los lados de la
base de la lengua a la cara inferior del paladar blando. Ms atrs se pueden ver
los arcos palatofarngeos, que se extienden hacia arriba, de la pared lateral de la
faringe al borde libre del paladar blando. El espacio comprendido entre los
arcos palatoglosos y palatofarngeos de los lados derecho e izquierdo crea un
orificio por el que la cavidad bucal se comunica con la bucofaringe; a este orificio
se le llama istmo de las fauces. No obstante, este es en realidad parte de la
bucofaringe. La amgdala palatina se aloja en la pared del istmo, esto es, entre los
arcos palatogloso y palatofaringeo. (Fig. 7.18).
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Fig. 7.18.- Cavidad bucal.

La lengua se proyecta a partir del piso de la boca y est cubierta por la membrana
mucosa bucal. Obsrvese el pliegue vertical de la mucosa que va de la cara
interior de la porcin anterior libre de la lengua al piso de la boca; este es el
frenillo lingual (Fig. 7.19). A cada lado de la base del frenillo se puede ver el
orificio del conducto submaxilar en el vrtice de una pequea paila, la carncula
sublingual. A partir de la carncula se extiende hacia atrs y afuera a lo largo del
piso de la boca una cresta poco elevada, el pliegue sublingual. Este es producido
por la glndula sublingual, que se encuentra inmediatamente por abajo de la
membrana mucosa. En la parte ms alta del pliegue se pueden identificar a veces
los diminutos orificios de los conductos sublinguales.
CAVIDAD BUCAL (DETALLES)
Este material se presenta para el estudiante que necesita un conocimiento ms
detallado de la cavidad bucal que el que se dio en la seccin anterior. Encontrar
que es ms fcil aprender la mayor parte de este material si usa un espejo para
estudiar su propia cavidad bucal o si estudia la de uno de los compaeros.
Localice el surco nasolabial, que separa la mejilla del labio superior en ambos
lados y se extiende hacia abajo y afuera, del ala de la nariz al ngulo de la boda.
Obsrvese tambin el surco mentolabial, transversal, que separa el mentn del
labio inferior (fig. 7.19).
Adems de los msculos faciales que rodean la boca y que se describieron antes
(vase la pgina 40), los labios superior e inferior estn formados por piel y tejido
subcutneo en la cara exterior, y por glndulas labiales cubiertas con membrana
mucosa en el interior. Las glndulas varan en tamao y forman una capa
casi continua en los labios superior e inferior. Las mayores se pueden sentir a
travs de la membrana mucosa moviendo la punta de la lengua contra la
Pgina 98
superficie interna de los labios.
Fig.7.19 Cavidad bucal con la lengua elevada despus de quitar la

membrana mucosa de la mitad de su cara inferior.
Abra su boca y observe que los ngulos en que se unen los labios, las comisuras
labiales, son muy delgadas y pueden desgarrarse si se estiran con fuerza al
separar los labios. La zona roja de los labios se debe a los vasos sanguneos que
se observan a travs del delgado epitelio. En el labio superior, la zona roja se
proyecta hacia abajo en la lnea media formando el tubrculo; en la piel de
este labio hay una depresin poco profunda, el filtrum, que se extiende de un
poco por arriba del tubrculo a la nariz (fig. 7.18).
La cavidad bucal o boca se divide en vestbulo bucal y cavidad bucal
propiamente dicha. El vestbulo es el espacio que hay entre los dientes y las
prolon gaciones alveolares hacia adentro y los labios y las mejillas hacia
afuera. Su abertura anterior es la hendidura bucal. Tire de los labios hacia
Pgina 99
adelante y encuentre en la lnea media el pliegue de la membrana mucosa, el

frenillo, que se extiende de la enca al labio, y que por lo general est ms
desarrollado en el labio superior que en el inferior.
La cavidad bucal propiamente dicha est limit ada hacia adelante y afuera por
las prolongaciones alveolares y los dientes. El paladar duro y el blando forman
el techo. El piso est formado por la lengua y el surco sublingual, zona revestida
de mucosa que rodea las partes anterior y laterales de la len gua. Hacia atrs, la
cavidad bucal propiamente dicha comunica con la buco faringe por el istmo de
las fauces (vase la seccin Interior).
Enseguida estudie la membrana mucosa que reviste la cara interna de las
mejillas. El punto de reflexin de la membrana de la mejilla a la prolongacin
alveolar se conoce como frnix del vestbulo o pliegue mucobucal. Una
banda tendinosa, el rafe pterigornaxilar, que se extiende entre el gancho de la
apfisis pterigoides y la extensin posterior de la lnea milohioidea del maxilar
inferior, produce un pliegue, el pliegue pterigomaxilar, en la membrana mucosa.
Las glndulas bucales se encuentran en el tejido submucoso de la mejilla; en
la regin de los molares pueden ser tan numerosas que pueden formar un
cuerpo glandular de aspecto slido. En la mucosa bucal, inmediatamente por
fuera de los ngulos de la boca, se encuentran glndulas sebceas aisladas, que
pueden aumentar de tamao con la edad y que pueden ser visibles (como
cuerpos amarillentos) a travs de la mucosa.
Localice la papila parotidea, elevacin de la membrana mucosa frente al
segundo molar superior, donde el conducto parotideo desemboca Incisivos en
el vestbulo bucal. Desprndase con cuidado la membrana mucosa de la
cara interna de la mejilla y los labios para ver las glndulas bucales y labiales, y
los msculos que forman los lmites perifricos de la cavidad bucal. Al hacer
esto, obsrvese que la membrana mucosa est firmemente unida a los
msculos labiales y bucales. Sin embargo, la parte de la membrana mucosa
en el frnix del vestbulo se une de manera laxa al tejido sub mucoso, lo que
permite separar los labios y las mejillas de las prolongaciones alveolares y los
dientes. No obstante, hacia atrs, en la regin de los molares, la mucosa (del
frnix est unida con ms firmeza.
Dirija su atencin a la membrana mucosa que cubre las prolongaciones
alveolares y la base de los dientes. Si el cadver no tiene dientes o slo t iene
unos cuantos, estudie la mucosa alveolar y l a gingival (de las encas) en un
sujeto vivo. La mucosa alveolar se caracteriza por ser delgada, de color rojo
obscuro y muy mvil. La gingival es ms dura, muy poco mvil, de color ms
claro y presenta mltiples puntos que le dan un aspecto de cscara de
naranja. La porcin marginal de la enca es un collar que se extiende
alrededor de la regin cervical del diente. Se adelgaza hasta formar un borde
afilado, el borde gingival o borde libre, que est separado de la superficie del
diente por una grieta poco profunda. Otra depresin poco profunda, el
surco gingival, separa la parte marginal de la enca de la parte fija, de
aspecto punteado. Otra lnea la unin mucogingival, separa la parte fija de la
enca de la mucosa alveolar. Obsrvese tambin que la membrana mucosa
puede extenderse entre los dientes formando las papilas interdentales. Si en
Pgina 100
el cadver hay algunos dientes, hay que definir estas

est as subdivisiones de la
membrana mucosa explorando con la sonda alrededor de los dientes y
desprendiendo la membrana mucosa de ellos y de las mandbulas. Cuando
se desprenda la membrana mucosa, obsrvese que el tubrculo alveolar, cu bierto por la enca, forma una gran prominencia redondeada en el extremo
posterior de cada prolongacin alveolar superior.
Tambin observe que, atrs de los ltimos molares, la enca puede
elevarse para formar la papila retromolar. La escotadura retroalveolar es un
surco de profundidad variable que se extiende
ex tiende de la unin de los huesos
maxilar superior y palatino a la extremidad inferior de la apfisis pterigoides.
Tambin puede encontrarse la almohadilla
al mohadilla retromolar en el lugar en que la
papila retromolar de la mandbula inferior
in ferior y las gln dulas bucales
(glndulas retromolares) se encuentran
en cuentran adyacentes entre s para formar una
almohadilla casi continua.
Fig. 7.20.- Cara inferior del paladar despus de quitar la membrana mucosa
del lado izquierdo
Revise la estructura sea del paladar duro y membrana mucosa que recubre a
ste y al pala dar blando (fig. 7.20). Obsrvese la papila incisi va o palatina
justo por atrs de los incisivos centrales
cen trales superiores; esta papila cubre el orificio
del conducto pa latino anterior. Una cresta poco marcada, el rafe palatino, s.
extiende hacia atrs, partiendo de la papila a casi todo lo largo del paladar
duro. Los pliegues palatinos transversales se extienden a travs de la parte
anterior del paladar duro. Desprndase la mucosa palatina y ob srvese que
la submucosa contiene grasa hacia adelante y glndulas palatinas sobre
todo en la parte posterior. Estas g lndulas desembocan a travs de la
mucosa en la boca. En la regin molar,
mo lar, el tejido conectivo que con tiene los
vasos y nervios palatinos suele ser ms grueso que en otras zonas del
paladar. Tambin hay que examinar
examinar las bandas de tejido conectivo que se ex tienden del periostio del paladar duro a la membrana
mem brana mucosa, ya que limitan
en gran medida el movimiento de la membrana sobre el paladar du ro. Los
msculos del paladar blando se estudiarn
estudia rn en una diseccin posterior (vase
pgina 75).
La membrana mucosa de la cara lingual de la prolongacin alveolar se subdivide
en mucosa mandibular y alveolar. Cerca del surco sublin gual, la submucosa
es laxa para permitir una mayor movilidad de la lengua. Eleve la lengua y
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observe el pliegue falciforme de la membrana mucosa, el frenillo lingual, en su

cara inferior (fig. 7.19), que se extiende de la prolongacin mandibular a la
lengua. La longitud del frenillo vara en las diferentes personas.
Cuando hay un frenillo anormalmente corto (anquiloglosia), se dice que a la persona
"se le traba la lengua".
Los pliegues fimbriados se extienden del extremo del frenillo hacia afuera
y atrs por la cara inferior de la lengua. En esta misma cara de la lengua se
pueden observar en ambos lados las venas sublinguales, grandes y
tortuosas. Otras venas (la lingual profunda y la dorsal de la lengua)
acompaan a las ramas de la arteria lingual.
Observe el pliegue sublingual que contiene a la glndula sublingual y al conducto
de la glndula submaxilar (vase la pgina 79). Este pliegue termina en una
pequea papila, la carncula sublingual, cerca de la insercin del frenillo
lingual en el maxilar inferior, en la que desemboca el conducto submaxilar y el
conducto principal de la glndula sublingual (fig. 7.19). Hay 15 o ms conductos
menores de la glndula sublingual que desembocan a lo largo de la cresta
del pliegue sublingual. Se desprende la membrana mucosa del piso de la
cavidad bucal para identificar la glndula sublingual, localizar el conducto de
la glndula submaxilar y observar la relacin de este conducto con el nervio
lingual. Obsrvese el trayecto de este conducto en relacin con el msculo
milohioideo.
LENGUA
Enseguida, mientras se estudia la superficie de la lengua, obsrvese que la
superficie bucal de os dos tercios anteriores, el cuerpo y la punta, se orientan
hacia el paladar duro, mientras que el tercio posterior, la base, lo hace hacia
la faringe. En la cara bucal de la lengua, el surco terminal en forma de V
separa el cuerpo de la base. Una pequea depresin, el agujero ciego, se
localiza donde se unen las dos ramas del surco terminal. Esta depresin
marca el punto del origen embrionario de la glndula tiroides.
As como los pliegues palatinos transversales estn bien desarrollados y son
tiles para la masticacin en algunos animales, la lengua spera tambin
sirve para un fin semejante, pero en el hombre la aspereza de la mucosa slo
se presenta en forma de varios tipos de papilas. Hay que lavar, o raspar con
cuidado, los restos de alimentos, moco, etc. de la mucosa lingual, para identificar los diversos tipos de papilas. Las grandes papilas circunvaladas, en
nmero de 8 a 12, se localizan inmediatamente por delante del surco terminal y
disminuyen de tamao de la lnea media hacia afuera. Estas papilas tienen
surcos circulares que rodean las prominencias elevadas; en la profundidad
de estos surcos desembocan glndulas serosas. La hilera de papilas
circunvaladas delimita bastante bien la zona de la lengua inervada por el nervio
lingual (gusto, por la va de la cuerda del tmpano) hacia adelante y por el
nervio glosofarngeo hacia atrs. Por delante de las papilas circunvaladas hay
numerosas papilas cnicas y filiformes a manera de pelos que dan al resto de la
superficie bucal de la lengua un aspecto aterciopelado de color rosa grisceo
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en el individuo vivo. Entre las papilas filiformes se observan aisladas las

papilas fungiformes, de distribucin irre gular. Estas son elevaciones en
forma de hongo, tambin pequeas, en cuyos lados se localizan los
corpsculos gustativos.
Por atrs del surco terminal, la superficie farn gea de la lengua presenta
pliegues irregulares debidos a la presencia de notables acumulos de tejido
linfoide, los folculos linguales. El trmino amgdala lingual es el que se aplica
al conjunt o de los folculos linguales. En el centro de la mayor parte de los
folculos se pueden ver las criptas linguales, depresiones estrechas en las que
desembocan los conductos de pequeas glndulas mixtas, las glndulas
linguales posteriores. Los msculos de la lengua se estudiarn en una diseccin
posterior.
Como la anatoma microscpica de los dientes constituye una parte
especializada de la enseanza en odontologa, bastar aqu con slo
mencionarlos. En el adulto hay 32 dientes permanentes; hay dos incisivos a
cada lado en la parte anterior y media de los maxilares superior e inferior. Por
fuera de ellos hay a cada lado un fuerte diente terminado en punta, el canino.
Por afuera y atrs de los caninos hay dos premolares a cada lado en la
mandbula y tres molares (fig. 7.19).
Cuando se pierden los dientes permanentes, el hueso alveolar se resorbe y el
contorno de las mandbulas se hace ms redondeado. Si en el cadver faltan
los incisivos centrales, palpe la superficie interna del maxilar inferior para
buscar las apfisis geni, que en estas condiciones pueden ser ms
notables.
Si existen los molares del maxilar superior, estudie las relaciones de sus
races con el seno maxilar y la distribucin de los nervios alveolares superiores
en estos dientes.
FARINGE
La pared de la faringe est formada por cuatro capas. De la superficie a la
profundidad, stas son la aponeurosis bucofarngea (visceral), la capa
muscular, la aponeurosis faringobasilar y la membrana mucosa. Hay que
quitar la aponeurosis bucofarngea y el plexo venoso que contiene cuando se
limpien los msculos. Los principales msculos de la pared farngea son
los constrictores superior, medio e inferior de la faringe (fig. 7.21). Como la
capa muscular no es completa por arriba, la aponeurosis faringobasilar, una
resistente capa submucosa, completa la pared de la faringe. Los
constrictores se originan en la parte anterolateral y se extienden al dirigirse
hacia atrs y adentro alrededor de la pared de la faringe para insertarse en
un rafe medio fibroso que representa un engrosamiento de la aponeurosis
faringobasilar, que desciende del tubrculo farngeo en la porcin basilar del
hueso occipital a la pared posterior de la faringe en la lnea media. Por
atrs al extenderse para llegar a sus inserciones, los constrictores se
superponen de abajo hacia arriba.
Por lo tanto, se aconseja limpiar primero el constrictor inferior.
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El constrictor inferior de la faringe est cubierto en su origen por la parte

superior del msculo esternotiroideo. Se origina en el cartlago tiroides por
atrs de la lnea oblicua, en un arco fibroso que pasa a manera de puente
sobre el msculo cricotiroideo, entre los cartlagos tiroides y cricoides, y en la
cara lateral del cartlago cricoides. Al aproximarse a su insercin en el rafe
medio, se extiende hacia arriba de manera que sus fibras superiores se
superponen a la insercin del constrictor medio.
Las fibras ms caudales del constrictor inferior de la faringe pueden
funcionar como un msculo independiente, el cricofarngeo. Este ayuda a
ocluir el orificio esofgico para que no haya una deglucin continua de aire.
Fig. 7.21.- Pared lateral izquierda de la faringe.

El constrictor medio de la faringe se origina en el borde superior del asta
mayor y el borde posterior del asta menor del hueso hioides; est cubierto
en su origen por el msculo hiogloso. Y sus fibras irradian hacia su insercin
en el rafe medio, cubiertas casi por completo por el constrictor inferior.
El constrictor superior de la faringe se origina en la parte inferior del borde
posterior de la lmina pterigoidea interna, en el rafe pterigornaxilar y en la
parte superior de la lnea milohioidea de la cara interna del maxilar inferior. El
rafe pterigomaxilar separa las fibras del buccinador del constrictor superior. Las
fibras ms elevadas del constrictor superior se insertan hasta el tubrculo
farngeo del hueso occipital; las restantes lo hacen en el rafe medio, cubiertas
por la insercin del constrictor medio.
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El msculo estilofarngeo, del cual ya se vio su origen en la apfisis estiloides,

alcanza la pared de la faringe al nivel del borde superior del cons trictor
medio. Al descender por dentro de este msculo, la mayor parte de sus fibras
se mezclan con las de los constrictores, aunque algunas se insertan en el
cartlago tiroides.
Abra la faringe por medio de tina incisin transversal en su pared posterior un

poco por abajo de la base del crneo, y otra longitudinal a lo largo del rafe medio.
Estudie el interior de la faringe (fig. 7.22).
Observe que la pared de la faringe es completa por atrs y a los lados, pero que
por delante es incompleta, ya que la faringe se comunica libre mente con las
fosas nasales, la cavidad bucal y la laringe. La faringe est revestida por una
membrana mucosa que se contina con las que revisten
revis ten las fosas nasales, la
cavidad bucal y la larin ge. De arriba hacia abajo se puede dividir a la farin ge
en tres partes: nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe.
Fig. 7.22 Vista posterior del interior de la faringe.

La nasofaringe se encuentra abajo del cuerpo del esfenoides y de la porcin
basilar del hueso occipital, por atrs de las fosas nasales, con las que se
comunica por medio de las dos coanas. En la parte anterosuperior de la pared
lateral de la nasofaringe se puede ver a cada lado el orificio de la trompa
auditiva (se ve con ms facilidad despus de cortar la cabeza en la lnea
media). Est limitado hacia arriba y atrs por una notable
no table elevacin, la
eminencia (toro) tubaria. Una sonda flexible introducida en este orificio se
dirige hacia afuera y atrs hasta la cavidad del odo medio.
Obsrvese el pliegue salpingofarngeo, un ligero
li gero pliegue de la membrana
mucosa que des ciende a partir de la prominencia tubaria por la pared lateral
de la faringe y que desaparece en forma gradual hacia abajo. Un poco por
atrs de la prominencia tubaria y el pliegue salpingofarng
salpingofa rngeo hay una
depresin en forma de bolsa, el receso faringeo, en la pared lateral. En la pared
posterior de la nasofaringe, entre los dos recesos farngeos, hay una
acumulacin de tejido Iinfoide
Iinfoide conocido como amgdala farngea.
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Cuando aumenta de tamao por inflamacin crnica, esta amgdala recibe con
frecuencia el nombre de "adenoides".
El paladar blando se proyecta hacia atrs y abajo dentro de la faringe tara
separar la porcin nasal de la bucal. Por abajo de l, los arcos palatoglosos y la
cara posterior de la parte de la lengua separan la cavidad bucal de la
bucofaringe. Los arcos palatofaringeos aparecen como pliegues prominentes
en la pared lateral de la bucofaringe. Observe en cada lado la amgdala palatina entre los pliegues palatogloso y palatofaringeo.
Cuando se inflaman se les llaman "anginas".
La amgdala lingual es una acumulacin o semejante, pero ms difusa de tejido

linfoide en la base de la lengua.
La porcin larngea de la faringe es la continuacin inferior de la porcin
bucal, por abajo del nivel del hueso hioides. La epiglotis est en la parte superior
de su pared anterior. La abertura superior de la laringe est por abajo de la
epiglotis y limitada por los pliegues aritenoepiglticos. Estos son pliegues de la
membrana mucosa que se dirigen hacia arriba y adelante a partir de los
cartlagos aritenoides (que se pueden palpar, pero no son visibles, a travs
de la membrana mucosa) a los bordes laterales de la epiglotis. Por abajo de
la abertura larngea, la pared anterior de la faringe est formada por la
membrana mil cosa que cubre la cara posterior del cartlago cricoides. La
faringe termina por abajo al nivel del borde inferior del cartlago cricoides,
donde se contina con el esfago. Por fuera de la inferior del pliegue
aritenoepigltico hay a cada lado una bolsa profunda en la pared larngea, el
receso piriforme.
Dirija ahora su atencin al paladar blando, que est cubierto en sus caras
superior e inferior por membrana mucosa. Por delante se inserta en el borde
posterior del paladar duro, por atrs presenta un borde libre en cuyo centro
hay una proyeccin cnica, la vula; hacia los lados, el paladar blando se
une a la pared de la faringe. El paladar blando est formado principalmente
por fibras musculares, la mayor parte de las cuales se insertan en la
aponeurosis palatina, lmina de tejido fibroso que se extiende hacia atrs, dentro
del paladar blando, a partir del borde seo del paladar duro.
Los msculos del paladar blando se pueden estudiar con ms facilidad
despus de dividir en dos partes la porcin facial del crneo; para este efecto,
corte el paladar blando con el bistur en un plano parasagital un poco a la
izquierda de la lnea media. Empezando en la abertura nasal anterior izquierda,
corte las partes carnosa y cartilaginosa del lado izquierdo de la nariz en el mismo
plano. Luego complete la divisin cortando con la sierra (en el mismo plano) el
techo de la fosa nasal izquierda, el paladar duro y la snfisis mentoniana. Luego
corte la lengua con el bistur en el plano medio sagital. Para descubrir los
msculos del paladar blando, quite con cuidado la membrana mucosa de su
cara superior y de la pared lateral de las porciones nasal y bucal de la faringe.
Los principales msculos del paladar blando son el peristafilino externo (tensor del
velo del paladar) y el peristafilino interno (elevador del velo del paladar), que
tensan y elevan el paladar, y los msculos palatogloso y palatofarngeo, que lo
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hacen descender. El palatofarngeo y el peristafilino interno son los ms prximos

a la superficie de la cara superior del paladar; en primer lugar lmpielos (fig. 7.23).
Fig. 7.23.- Vista posterior de los msculos del paladar blando.

El msculo palatofaringeo se aloja en el pliegue palatofaringeo. Se origina en
cada lado en el borde posterior del cartlago tiroides y en la aponeurosis farngea,
en ntima relacin con la cara interna del constrictor inferior. Al ascender hacia el
paladar blando, sus fibras se insertan en la aponeurosis palatina en dos capas, de
las cuales la superior cruza por arriba del peristafilino interno y la inferior (y ms
anterior) por abajo del mismo.
El peristafilino interno se origina en la porcin petrosa del hueso temporal y se
extiende hacia abajo y adentro hasta el paladar blando. La mayor parte de sus
fibras se insertan en la aponeurosis palatina, cerca de la lnea media, y unas
cuantas cruzan la lnea media para continuarse con fibras del mismo msculo del
lado opuesto.
El peristafilino externo se encuentra por delante y afuera del interno. Se origina en
la fosa escafoidea del hueso esfenoides y en la cara inferior de la trompa auditiva.
Para descubrir su insercin hay que quitar las porciones palatinas del peristafilino
interno y el palatofarngeo. Al dirigirse hacia abajo a partir de su origen, el vientre
muscular del peristafilino externo se encuentra inmediatamente por fuera de la
lmina pterigoidea interna. En el gancho pterigoideo se hace tendinoso; el tendn
se dobla hacia adentro por debajo del gancho, penetra en el paladar blando y se
expande para insertarse de manera directa en la aponeurosis palatina y el borde
posterior del paladar duro.
El msculo palatogloso, que se encuentra en el espesor del pliegue palatogloso, se
origina en el borde lateral de la parte posterior de la lengua. Sus fibras ascienden
hasta la cara inferior de la aponeurosis palatina, en la cual se insertan. Es el
msculo ms inferior del paladar blando.
FOSAS NASALES
Hay dos fosas nasales; cada una tiene una pared interna, el tabique nasal y una
compleja pared externa, que se describe ms adelante. En general, la membrana
mucosa de las fosas nasales es gruesa y esponjosa, debido a la presencia de
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numerosas glndulas mucosas pequeas. El tercio superior de la mucosa nasal se

llama rea olfatoria, ya que contiene los diminutos filamentos de los nervios
olfatorios, que entran a la cavidad por los pequeos orificios de la lmina cribosa
del hueso etmoides. Los tercios inferiores constituyen la llamada rea
respiratoria, en que la mucosa es ms gruesa y ms glandular. Hacia adelante, cada
fosa nasal comunica con el exterior por la abertura anterior. Justo por atrs de esta
abertura est el vestbulo nasal, zona que presenta pelos y que est circunscrita por
el ala de la nariz. Hacia atrs, la fosa nasal comunica con la nasofaringe mediante
la correspondiente coana.
Estudie el tabique nasal, lmina sea y cartilaginosa cubierta a ambos lados por
mucosa, que suele estar algo desviado a un lado, con ms frecuencia el derecho.
Desprndase la membrana mucosa del lado izquierdo del tabique y obsrvese su
armazn seo y cartilaginoso. La porcin sea est formada principalmente por el
vmer y la lmina perpendicular del etmoides. Hacia adelante, el tabique se
completa por el cartlago del tabique. En su parte anterosuperior, el cartlago del
tabique se une a la sutura que hay entre los dos huesos nasales. En su parte
posterosuperior se une al borde anterior de la lmina perpendicular del etmoides, y
en la posteroinferior al borde anterior del vmer.
Usando las pinzas, desprndase, pedazo a pedazo, la porcin sea del tabique
para descubrir la cara profunda de la mucosa del lado derecho del tabique y los
vasos y nervios que pasan por ella. Adems del nervio olfatorio, la mucosa
septal recibe nervios derivados del oftlmico y el maxilar superior, que conducen la
sensibilidad general en sus modalidades de temperatura, dolor y tacto. El tercio
anterior del tabique es inervado por la rama nasal interna del nervio etmoidal
anterior, que se puede encontrar descendiendo por la cara profunda de la parte
anterior de la mucosa septal, acompaado por una pequea rama de la arteria
etmoidal anterior. Los dos tercios posteriores del tabique son inervados en su
mayor parte por el nervio nasopalatino, que es una rama del ganglio esfenopalatino
(vase la pgina 79) compuesto principalmente de fibras nerviosas aferentes
derivadas del nervio maxilar superior, que alcanza la parte posterosuperior del
tabique cruzando la porcin posterior del techo de la fosa nasal. A partir de aqu se
dirige hacia abajo y adelante entre la mucosa y el hueso del tabique para llegar al
conducto palatino anterior, por el cual pasa para terminar en la mucosa de la
porcin anterior del paladar duro. Va acompaado por la arteria esfenopalatina,
rama de la tercera porcin de la maxilar interna.
Estudie la pared externa de la fosa nasal izquierda. (Si se destruy al cortar la
cabeza, corte la mucosa septal para descubrir la pared externa de la fosa nasal
derecha.) Los cornetes nasales superior, medio e inferior se proyectan a partir de
la pared externa y subdividen en forma parcial la cavidad nasal en varias
regiones. La porcin de la cavidad que se encuentra por delante de los cornetes y
comunica con el vestbulo y la abertura anterior se conoce como atrio. La pequea
porcin de la cavidad que se encuentra arriba y atrs del cornete superior se
conoce como receso esfenoetmoidal, y es la parte de la cavidad nasal en que
desemboca el seno esfenoidal. La parte de la cavidad que se encuentra abajo del
cornete superior y arriba del medio es el meato superior. El meato medio se
encuentra abajo del cornete medio y el meato inferior abajo del cornete inferior. La
porcin ininterrumpida de la cavidad cercana a la lnea media (entre los cornetes y
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el tabique) con que se comunican libremente el atrio, los tres meatos y el receso
esfenoetmoidal, se conoce como meato comn.
Despus de examinar los cornetes, dblelos hacia arriba o seprelos de la pared
externa con las pinzas para descubrir los diversos orificios que se encuentran en
esta pared abajo de ellos. Las celdillas areas etmoidales posteriores comunican
con la cavidad nasal por uno o ms orificios en la pared externa del meato
superior. Por estos orificios, la mucosa nasal se contina con la mucosa de las
celdillas etmoidales. El meato medio es bastante ms amplio que el superior. La
parte de este meato que se encuentra inmediatamente por abajo del extremo
anterior del cornete medio llega hacia arriba hasta un conducto cerrado conocido
como infundbulo por el cual comunica el seno frontal con el meato medio.
Dirigindose hacia abajo y atrs a partir del infundbulo hay una hendidura
curva, el hiato semilunar. Obsrvese en ste los orificios de las celdillas areas
etmoidales anteriores hacia adelante y el del seno maxilar ms hacia atrs. Por
atrs del infundbulo y arriba del hiato hay un abultamiento en la pared externa,
conocido como bula etmoidal: en l est el orificio de las celdillas areas
etmoidales medias. En la pared del meato inferior est el orificio del conducto
lacrimonasal, que conduce las lgrimas del saco lagrimal a la cavidad nasal.
Observe en un crneo seco el agujero esfenopalatino, a travs del cual la
cavidad nasal comunica con la fosa pterigopalatina. No es visible en el
cadver mientras la mucosa nasal est en su lugar. Por lo tanto, desprenda
con todo cuidado la mucosa de la pared externa de la cavidad nasal para
descubrir el agujero esfenopalatino y los vasos y nervios que pasan por l.
El nervio nasopalatino y los nervios nasales posterosuperiores entran a la
cavidad nasal por el agujero esfenopalatino. Todos ellos son ramas del
ganglio esfenopalatino. Ya se ha observado el nervio nasopalatino (vase la
pgina 78). Los nervios nasales posterosuperiores son ramas delgadas, por lo
general muy difciles de demostrar, que se distribuyen por la parte
posterior de la pared externa de la fosa nasal. Por este agujero tambin entra a
la cavidad nasal la arteria esfenopalatina, cuyas ramas acompaan a los
nervios en su distribucin por la pared lateral y el tabique.
La parte anterior de la pared externa de la fosa nasal es inervada por las
ramas nasales laterales del nervio etmoidal anterior, que ya ha sido visto en
la rbita como una de las ramas terminales del nervio nasociliar y que sale
de la rbita por el agujero etmoidal anterior para entrar a la cavidad
craneal en la que, situado por fuera de la dura, cruza la lmina cribosa del
etmoides y entra a la cavidad nasal por un orificio situado a un lado de la
apfisis crista galli. Desciende por un surco de la cara interna del hueso nasal
y se divide en nervios para la pared interna y la pared externa de la fosa
nasal y para la cara lateral del apndice nasal. La rama para la pared interna
se distribuye por la parte anterior del tabique nasal, como ya se observ. La
rama para la pared externa inerva la parte anterior de esta pared de la fosa
nasal. La rama para el apndice nasal emerge entre el hueso nasal y el
cartlago de la nariz para inervar la piel de este apndice. El nervio
etmoidal anterior va acompaado en su distribucin por la rama etmoidal
anterior de la arteria oftlmica.
Pgina 109
NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y FOSA PTERIGOPALATINA

Antes de intentar descubrir la fosa pterigopalatina y su contenido, se deben
localizar y definir los lmites de esta fosa en un crneo seco.
El ganglio esfenopalatino se puede localizar en cualquiera de dos maneras.
Localcense primero los nervios y vasos palatinos desprendiendo la mucosa de la
parte posterolateral del paladar duro. Luego deben seguirse en direccin craneal
hasta la zona del ganglio esfenopalatino, quitando, con un cincel o unas pinzas
para hueso, la porcin perpendicular del hueso palatino.
En el otro mtodo, el acceso es de arriba hado abajo. Haga ms amplia la
hendidura esfenoidal quitando con una sierra una cua de hueso que incluya el ala
mayor del esferoides y la parte anterior de la porcin escamosa del hueso
temporal. El vrtice de esta cua debe alcanzar la hendidura esfenoidal
inmediatamente por arriba y adelante del agujero redondo mayor; conserve el
reborde seo de este agujero. Qutese despus la perirbita y todas las estructuras
que queden dentro de la rbita. Sgase el trayecto y la distribucin del nervio
maxilar superior.
Despus de originarse en el ganglio trigeminal, el nervio maxilar superior
se dirige hacia adelante en la parte inferior de la pared lateral del seno
cavernoso hasta el agujero redondo mayor, por donde sale de la fosa
craneal media y entra a la parte superior de la fosa pterigopalatina.
Cruzando hacia adelante la parte ms alta de la fosa pterigopalatina, el
nervio maxilar superior se dobla hacia afuera a travs de la hendidura
pterigomaxilar para entrar a la fosa infratemporal, la cual abandona casi
enseguida entrando por el extremo posterior del conducto infraorbitario. A
partir de aqu se le conoce como nervio infraorbitario. Qutese el techo del
conducto del techo infraorbitario con un cincel. Siguiendo un trayecto recto
hacia adelante por este conducto, que se encuentra en la porcin del maxilar
superior que forma el piso de la rbita y el techo del seno maxilar, el nervio
infraorbitario emerge por el agujero infraorbitario y se divide, cubierto por
los msculos cigomtico menor y elevador del labio superior, en numerosas
ramas cutneas (vase la pgina 44).
En la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar superior da origen a dos ramas
pterigopalatinas (races sensitivas) gruesas y cortas que descienden para
unirse al ganglio esfenopalatino.
En la corta porcin de su trayecto por la fosa infratemporal, el nervio maxilar
superior da origen a dos ramas, el nervio cigomtico y el nervio alveolar
posterosuperior. El nervio cigomtico se dirige hacia arriba y pasa por la
hendidura esfenomaxilar para alcanzar la pared externa de la rbita, por fuera
de la perirbita. Aqu se divide en ramas cigomaticofacial y
cigomaticotemporal, que pasan por conductos del hueso cigomtico a travs
de los cuales llegan a la cara, donde ya se ha visto su distribucin (vase la
pgina 44). El nervio cigomaticotemporal da una rama comunicante para el
nervio lagrimal, que conduce fibras parasimpticas postganglionares para a
glndula lagrimal. El nervio alveolar posterosuperior suele dividirse en dos
Pgina 110
ramas, que descienden por la superficie infratemporal del maxilar superior,

donde penetran por pequeos conductos del hueso y se dirigen por la pared
externa del seno maxilar, hasta las races de los molares superiores.
En el conducto infraorbitario, el nervio del mismo nombre da origen a los
nervios alveolares superiores anterior y medio, que pasan por conductos
excavados en la pared sea del seno maxilar y van a los dientes incisivos,
caninos, y premolares superiores. Los nervios alveolares superiores tambin
inervan la membrana mucosa de las encas superiores.
Adems del nervio maxilar superior, la fosa pterigopalatina contiene el ganglio
esfenopalatino y la porcin terminal de la arteria maxilar interna. El ganglio
esfenopalatino se encuentra por abajo del nervio maxilar superior y por fuera
del agujero esfenopalatino. Recibe del nervio maxilar superior los dos
nervios pterigopalatinos, que se describen como las races sensitivas del
ganglio. Por atrs recibe el nervio del conducto pterigoideo, su raz motora.
Este nervio penetra en la fosa por el extremo anterior del conducto
pterigoideo. Las principales ramas que se originan del ganglio se pueden
agrupar como ramas internas y descendentes.
Las ramas internas pasan por el agujero esfenopalatino para entrar a la fosa
nasal, e incluyen los nervios nasales posterosuperiores y el nervio nasopalatino.
Las ramas descendentes son los nervios palatino mayor y palatinos
menores. Estos descienden por el conducto palatino para alcanzar el
paladar. Desprenda con cuidado la membrana mucosa del paladar duro
para observar la distribucin de estos nervios. El nervio palatino mayor
emerge por el agujero palatino mayor y se distribuye por la membrana mucosa
y las glndulas del paladar duro. Los nervios palatinos menores, mucho ms
delgados, emergen por el agujero palatino menor, y se doblan hacia atrs
para dirigirse al paladar blando.
Otra rama del ganglio, que es muy delgada y difcil de encontrar, es el nervio
farngeo, que se dirige hacia atrs a partir del ganglio, y est por abajo y
adentro del nervio del conducto pterigoideo. Se distribuye por la pared superior
de la nasofaringe.
La tercera porcin de la arteria maxilar interna es muy corta. Al entrar a la fosa
pterigopalatina se divide casi de inmediato en sus cuatro ramas terminales.
La arteria alveolar posterosuperior, que puede originarse de la segunda
porcin de la maxilar interna, acompaa al nervio alveolar posterosuperior.
La arteria esfnopalatina entra a la fosa nasal por el agujero esfenopalatino
y se divide en ramas cuya distribucin ya se ha observado (vase la pgina
78). La arteria infraorbitaria penetra en el conducto infraorbitario en
compaa del nervio del mismo nombre y da origen a ramas pequeas que
corresponden a las ramas del nervio. La arteria palatina descendente va
hacia abajo por el conducto palatino, da origen a dos pequeas arterias
palatinas, que se distribuyen en el paladar blando con los nervios palatinos
menores, y luego acompaa al nervio palatino mayor hasta el paladar duro.
Con pinzas para hueso, intente abrir el conducto pterigoideo para
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descubrir el nervio que pasa por l. El nervio del conducto pterigoideo se

forma en el extremo posterior del conducto (que est en la pared anterior
del agujero rasgado anterior) por la unin de los nervios petroso superficial
mayor y petroso profundo. El primero es una rama del nervio facial que
conduce fibras nerviosas parasimpticas preganglionares al ganglio
esfenopalatino. El nervio petroso profundo est formado por fibras simpticas
postganglionares derivadas del ganglio cervical superior y conducidas por
el plexo de la cartida interna. Obsrvese que las ramas del ganglio
esfenopalatino constan de fibras sensitivas derivadas del nervio maxilar
superior por medio de sus ramas pterigopalatinas, pero que tambin contienen las fibras simpticas posganglionares del nervio petroso profundo y
fibras parasimpticas postganglionares derivadas de las neuronas
posganglionares cuyos cuerpos celulares se encuentran en el ganglio
esfenopalatino.
REGION SUBMAXILAR
Revise los lmites y el contenido del tringulo submaxilar y las inserciones del
msculo milohioideo (vase la pgina 27). Crtese la membrana mucosa
por abajo de la lengua y a los lados de ella y rechace sta hacia adentro,
junto con las estructuras adyacentes, para separarlas del msculo
milohioideo. Al hacer esto descubrir la glndula sublingual, la porcin
profunda y el conducto de la glndula submaxilar, las porciones terminales
de los nervios lingual e hipogloso, el ganglio submaxilar y los msculos
extrnsecos de la lengua.
Limpie la glndula sublingual, estructura lobulada y aplanada en sentido
lateral. Su cara superior se relaciona con la membrana mucosa del piso de la
boca. Esta g lndula no posee slo un conducto excretor, sino una serie de
conductos pequeos y cortos que se dirigen hacia arriba a partir de su cara
superior para desembocar a lo largo del pliegue sublingual en el piso de la
boca. Observe que el conducto de la glndula submaxilar se dirige hacia
adelante y arriba cruzando los msculos de la lengua, pasando profundo al
nervio lingual y a la glndula sublingual, para desembocar en el piso de la
boca en la carncula ,sublingual, prxima al extremo anterior de la
glndula sublingual.
Ya se ha seguido el trayecto del nervio lingual, de su origen al punto en que se
encuentra entre la cara interna del maxilar inferior y la membrana mucosa
que reviste la boca en la regin del ltimo molar. Sgase ahora hacia abajo y
adelante a travs de los msculos de la lengua hasta la cara profunda de la
glndula sublingual, donde se divide en sus ramas terminales, que se
distribuyen por la membrana mucosa de la lengua. El nervio lingual es el
nervio que conduce la sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua.
Conduce impulsos de sensibilidad general (dolor, temperatura y tacto) y del
sentido especial del gusto de esta zona. Los primeros van por la rama lingual
del nervio maxilar inferior y los segundos por la cuerda del tmpano, rama del
nervio facial, que se une al nervio lingual por la parte superior de la fosa
infratemporal.
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Identifique el ganglio submaxilar, que est conectado al nervio lingual en la

regin de la glndula submaxilar, por medio de ramas comunicantes cortas
(generalmente dos). Contiene los cuerpos celulares de las neuronas
parasimpticas posganglionares que son secretomotoras para las glndulas
salivales submaxilar y sublingual. Las fibras nerviosas preganglionares, que
derivan del nervio facial (NC VII), son conducidas por el ganglio primero por
la cuerda del tmpano y luego por el nervio lingual. De las fibras
posganglionares que salen del ganglio, algunas van en forma directa a la
glndula submaxilar para inervarla, mientras que otras regresan al nervio
lingual para distribuirse por la glndula sublingual (fig. 7.24).
Fig. 7.24.- Diseccin profunda de las regiones submaxilar e infratemporal.

El nervio hipogloso se dirige hacia adelante por fuera del hiogloso, dando
ramas a ste y al estilogloso. Despus de dar una rama (en realidad derivada
del primer nervio cervical) al genio hioideo, se divide en sus ramas terminales
que inervan al geniogloso y a los msculos intrnsecos de la lengua. Suele
conectarse, cera del borde anterior del hiogloso, al nervio lingual por medio de
una asa comunicante. El nervio hipogloso es el nervio motor de la lengua, ya que
inerva a los msculos extrnsecos e intrnsecos.
La lesin del nervio hipogloso produce parlisis en la musculatura de la lengua del
mismo lado de la lesin. Cuando se proyecta hacia adelante, la lengua se desva
al lado de la lesin.
Limpie los msculos extrnsecos de la lengua. Todos ellos tienen orgenes
seos y se insertan en la masa carnosa de la lengua, donde sus fibras se
mezclan entre s y con los msculos intrnsecos.
El hiogloso es una delgada lmina muscular cuadriltera que se origina en la
parte lateral del cuerpo y el borde superior del asta mayor del hueso hioides.
Sus fibras se dirigen hacia arriba y adelante hasta la lengua y se entrelazan
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con las fibras musculares intrnsecas y con el estilogloso (Fig. 7.24).

El geniohioideo, que no es en realidad un msculo de la lengua pero que se
estudia junto con ellos, es un msculo triangular aplanado que se origina en
la espina mentoniana inferior de la cara posterior de la snfisis mentoniana. Se
inserta en el borde superior del cuerpo del hueso hioides.
Inmediatamente encima de l, encuentre el geniogloso, que tiene su origen
en la espina mentoniana superior. Sus fibras se irradian hacia arriba y atrs
para ir a la lengua, pasando las inferiores por dentro del hiogloso; algunas de
sus fibras ms inferiores se insertan en el hueso hioides.
El estilogloso es un msculo delgado que se origina en el vrtice de la
apfisis estiloides y se dirige hacia abajo y adelante hasta la parte lateral de
la lengua, donde sus fibras se entrelazan con las del hiogloso.
Ya se ha limpiado el msculo estilohioideo. Obsrvese ahora que se origina
en la base de la apfisis estiloides y que se dirige hacia abajo y adelante,
rodeando por fuera a la arteria cartida externa. El estilofarngeo, otro
msculo delgado, se origina en la apfisis estiloides, entre el estilohioideo y el
estilogloso. Se dirige hacia abajo, adelante y adentro para penetrar en la
pared de la faringe. Obsrvese la porcin terminal del nervio glosofarngeo que
se dirige hacia abajo y adelante, cruzando la cara externa del estilofaringeo.
Cerca del borde posterior del hiogloso se divide en sus ramas terminales que
inervan la membrana mucosa del tercio posterior de la lengua y que conducen
impulsos de sensibilidad general y gusto.
Ya se ha visto el origen de la arteria lingual en la cartida externa. La primera
porcin de esta arteria se extiende de la cartida externa al borde Posterior del
hiogloso. La segunda porcin se extiende hacia adelante por dentro del
hiogloso, a poca distancia por arriba del hueso hioides. Separe las fibras del
msculo hiogloso en la zona entre los tendones del msculo digstrico,
inmediatamente por abajo del nervio hipogloso, para descubrir este vaso. De la
segunda porcin de la arteria lingual se originan dos o tres ramas linguales
dorsales, que ascienden hasta la parte posterior de la lengua. Cerca del
borde anterior del hiogloso, la arteria lingual termina dividindose en las
arterias sublingual y lingual profunda. La arteria sublingual se dirige hacia
adelante y arriba, cruzando al geniogloso, para inervar la glndula sublingual y
las estructuras vecinas. La arteria lingual pro funda se dirige haca arriba
sobre el geniogloso y se dobla hacia adelante para penetrar en la porcin
libre de la lengua, donde llega hasta la punta.
OIDO INTERNO Y NERVIO FACIAL
Esta seccin no pretende ser un estudio exhaustivo del sistema auditivo
humano; este objetivo no se puede lograr en el laboratorio de anatoma
macroscpica. No obstante, la diseccin macroscpica de los odos interno
y medio puede ser muy recompensante si se procede con cuidado y paciencia.
Con la ayuda de un buen atlas, modelo o texto, usted puede orientarse y
familiarizarse en cierto grado con la localizacin topogrfica de las estructuras
incluidas en la porcin petrosa del hueso temporal (fig. 7.25), antes de
empezar a localizarlas en el cadver. A medida que cincele el hueso, poco a
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poco aparecern los conductos semicirculares, el caracol, el nervio facial, el

ganglio geniculado y los huesecillos
huese cillos del odo. No es posible que todas
estas estructuras puedan verse al mismo tiempo, por lo que hay que
enfocar la diseccin cincelando poco a poco y mirando lo que va apareciendo.
Identifquense los nervios facial (NC VII) y auditivo (NC VIII) al entrar al
conducto auditi vo interno (fig. 7.25). Cincele poco a poco la pared superior del
conducto siguiendo el trayecto de los nervios hacia afuera y adelante.
Obsrvese la localizacin del ganglio geniculado del nervi o facial. Examine la
cara anteroexterna del hueso temporal e identifquese el nervio petroso
superficial mayor que abandona el gan glio para salir por el hiato del
conducto del facial. El nervio petroso superficial menor sale del hueso
temporal por afuera y abajo del petroso superficial mayor.
ma yor. Justo por debajo
del nervio facial, diseque el hueso en relacin con el nervio auditivo y
ob srvese la divisin de ste en los nervios coclear y vestibular.
Fig. 7.25.- Odo interno y medio vistos a travs del hueso temporal.
Siga el nervio codear hacia adelante y quite con el cincel parte del hueso para
identificar la localizacin del caracol o cclea. Esto se encuentra
encuentra por delante a lo
largo de una lnea que une el conducto
conducto auditivo interno con el hiato del conducto
del facial. De manera semejante cincele el hueso para identificar el nervio
vestibular y uno o ms de los conductos semicirculares, profundos a la
eminencia arcuata.
OIDO MEDIO
Quite el techo del tmpano para descubrir la cavidad del odo medio, o cavidad
timpnica, si no se cuenta con una lupa slo se vern las estructuras mayores.
Identifquense el martillo, el yunque y la membrana timpnica por la abertura
hecha en el tegmen tympani. Introduzca una sonda en el conducto auditivo
externo y, empujndola con suavidad hacia adentro, ob srvese el
movimiento de la membrana timpnica
timpnica y de los huesecillos del odo.
Quite con un cincel la pared posterior del odo" medio y de la apfisis mastoides
y siga el trayecto del nervio hacia abajo. Obsrvese el trayecto de la cuerda
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del tmpano en relacin con la membrana timpnica, el martillo y el

yunque. La cuerda del tmpano es un componente del nervio intermedio del
nervio facial que conduce los impulsos parasimpticos preganglionares al
ganglio submaxilar y las sensaciones gustativas de la lengua (vase la pgina
80). Trate de localizar el estribo y el msculo del martillo.
La cavidad timpnica tiene forma irregular y est comprimida por ambos lados, lo
que hace que la dimensin vertical sea dos o tres veces mayor que la transversal.
Teniendo como gua los lmites superior e inferior de la membrana timpnica, la
cavidad se divide en cavidad timpnica propiamente dicha, en el mismo plano
que la membrana y tico o receso epitimpnico, por arriba del nivel de la
membrana. La cavidad hipotimpnica, muy pequea, se encuentra por debajo del
plano de la membrana. El techo del tmpano fue retirado en la diseccin anterior.
En la cavidad timpnica se describen seis paredes. La pared anterior o
carotdea se estrecha y es ms amplia arriba que abajo. Est separada del
conducto carotdeo por una delgada lmina de hueso. Identifquese la trompa
auditiva, que comunica a la faringe con la cavidad timpnica. Tambin hay que
identificar el msculo del martillo, localizado en un semicanal por arriba de la
trompa auditiva. Este puede haber sido daado al abrir la cavidad del odo
medio, pero intente comprobar su insercin en el martillo.
La pared interna presenta una prominencia redondeada, el promontorio,
determinado por la primera vuelta del caracol. Usando el promontorio como
gua, localice en su borde posterosuperior la ventana oval (ventana vestibular),
que por lo general aloja a la base del estribo. Un poco por abajo y atrs de la
ventana oval localice la ventana redonda (ventana coclear), que est cerrada
por una membrana.
La pared posterior o mastoidea contiene un nmero variable de celdillas areas
mastoideas, particularmente en la porcin caudal de la apfisis mastoides. Por
arriba de las celdillas hay una cavidad, el antro mastoideo, que comunica con el
receso epitimpnico por el aditus. Tambin en la pared posterior encuentre la
eminencia piramidal, que est inmediatamente por atrs de la encana oval y por
delante de la porcin vertical del conducto del facial. Contiene el msculo del
estribo.
La pared externa o membranosa est formada sobre todo por la membrana
timpnica y el anillo seo en que se inserta. El martillo y el yunque pueden estar
todava unidos a la membrana timpnica. Si es as, revise sus inserciones y el trayecto de la cuerda del tmpano.
El piso o pared yugular es estrecho y est separado de la vena yugular interna por
una delgada lmina de hueso.
Ya se ha descrito el techo.
La membrana mucosa que reviste la trompa auditiva se contina con el
revestimiento de la cavidad del odo medio y de las estructuras que la
atraviesan. Obsrvese tambin que las celdillas areas mastoidas estn
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revestidas por pequeas evaginaciones de esta membrana mucosa.

La relacin de estas paredes con la fosa craneal media, la vena yugular interna y la arteria
cartida interna es de particular importancia en la clnica; una infeccin grave y mal
atendida en la cavidad del odo medio puede destruir cualquiera de las paredes, poniendo
en peligro las estructuras adyacentes a ellas.
OIDO EXTERNO
Esta es la parte del odo que debe estudiarse en seguida. Identifquese la oreja y
sus subdivisiones: hlix, antehlix, trago, antitrago, lbulo, concha y tubrculo
auricular. Quite la piel de ella y trate de identificar algunos de sus msculos y
ligamentos intrnsecos y extrinsecos, as como el cartlago auricular. Revise las
porciones cartilaginosa y sea del conducto auditivo externo, su inervacin y su
riego sanguneo en alguno de los textos descriptivos usuales.
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Captulo 8
Laringe
Antes de empezar a disecarla deber tener una idea clara de su estructura
cartilaginosa y mem branosa (fig. 8.1). Es til contar con un buen modelo
que muestre sus cartlagos y articulaciones.
articula ciones. Los cartlagos que forman la
parte principal del esqueleto de la laringe son el tiroides, cricoides y los
aritenoides: El cartlago tiroides est formado por dos lminas que se unen
por delante en la lnea med ia en la prominencia larngea, a la que a
menudo se llama "manzana de Adn". Est abierto por atrs; el borde
pos terior libre de cada lmina se prolonga hacia arriba y abajo para formar
las astas superior e inferior, respectivamente. El cartlago cricoides , que est
por abajo del tiroides y arriba del primer
pri mer anillo de la trquea al nivel de la
sexta vrtebra cervical, forma un anillo completo, seme jan t e a un anillo de
sello, que es relativamente estrecho por delante y a los lados, pero se expan de por atrs para formar una ancha placa o lmina.
lmina. La cara interna de la
punta del asta inferior del cartlago tiroides se articula con la cara posterolateral
del cricoides. Los cartlagos aritenoides
arite noides son pequeos, en forma de pirmide,
y descansan, uno a cada lado, sobre el borde superior de la lmina del
cricoides, con la cual se articulan
articulan por medio de diartrosis. Cada uno presenta
una prolongacin superior, la apfisis apical, otra lateral, la apfisis muscular
y otra anterior, la apfisis vocal. En su vrtice
vr tice terminado en punta, el
cartlago aritenoides se articula con un pequeo ndulo cartilaginoso, el
cartlago cor niculado, que se encuentra en el espesor del pliegue
aritenoepigltico. En ste tambin suele encontrarse un cartlago cuneiforme
muy pequeo, por delante y arriba del corniculado.
Fig3.1.- Cartlagos larngeos.

Los cartlagos de la laringe estn unidos entre s por medio de ligamentos y
msculos. El liga mento ms importante, el cono elstico, es membranosa y su
borde inferior se inserta por delante en la cara interna de la lmina tiroidea y
por atrs en la apfisis vocal del cartlago aritenoides.
arite noides. Entre estas dos
inserciones superiores, presenta un borde superior libre, conocido como
ligamento vocal, cubierto hacia adentro por la mucosa de la laringe y hacia
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afuera por msculo y mucosa para transformarse en el pliego vocal o cuerda

vocal verdadera.
Limpie la membrana tirohiodea, que se extiende del borde superior del
cartlago tiroides al borde inferior del cuerpo y el asta mayor del hueso hioides.
La membrana tirohioidea est perforada a cada lado por el nervio larngeo
interno y la arteria larngea superior. Su borde posterolateral libre, que se
extiende del asta superior del cartlago tiroides al asta mayor del hioides, es
ms resistente y se denomina ligamento tirohioideo lateral. En ste se encuentra
a veces un pequeo ndulo cartilaginoso, el cartlago tritceo.
Estudie el interior de la laringe, a travs de la abertura larngea superior. Est
revestida por dentro por una capa de membrana mucosa que contina hacia
arriba con la mucosa de la faringe y hacia abajo con la de la trquea.
Empezando por arriba en la abertura larngea superior, que est limitada por la
epiglotis y los pliegues aritenoepiglticos, la laringe se subdivide parcialmente en
tres compartimientos por la presencia de dos pares de pliegues transversales en
sus paredes laterales. Los dos superiores son los pliegues vestibulares o cuerdas
vocales falsas y por abajo de ellos estn los pliegues vocales o cuerdas vocales
verdaderas, que se ven con facilidad desde arriba, ya que se proyectan ms
hacia la lnea media que los plieguen vestibulares. El compartimiento superior de
la cavidad larngea es el vestbulo de la laringe, que se encuentra por atrs de la
epiglotis y por arriba de los pliegues vestibulares. La porcin de la cavidad
larngea entre los pliegues vestibulares y los pliegues vocales es el ventrculo de
la laringe. La zona que est por abajo de los pliegues vocales es el
compartimiento infragltico, que se ensancha hacia abajo para continuarse con la
trquea. El ventrculo comunica con el compartimiento infragltico a travs de la
hendidura gltica, el estrecho espacio entre tos dos pliegues vocales. El trmino
"glotis", que se usa en vez de "hendidura gltica" incluye en realidad a los
pliegues vocales y la hendidura gltica.
Enseguida preste atencin a los msculos de la laringe. Moviendo los cartlagos
aritenoides sobre el cartlago cricoides o cambiando las posiciones relativas de
los cartlagos cricoides y tiroides, los msculos se ponen tensos o se relajan para
aproximar (aducir) o separar (abducir) las cuerdas vocales.
Limpie primero el msculo cricotiroideo, que se origina en la parte anterolateral
del arco del cricoides. Al dirigirse hacia arriba y atrs, sus fibras irradian un poco
para insertarse en el bol, de inferior y el asta inferior del cartlago tiroides. Es
inervado por la rama externa del nervio larngeo superior (figura 7.21).
Pase a la cara posterior de la laringe y quite la membrana mucosa que forma la
pared anterior de la faringe por abajo de la abertura laringes superior. Limpie
entonces los msculos cricoaritenoideo posterior y ariaritenoideo (figura 8.2). Al
quitar la membrana mucosa, identifique y conserve en su posicin al nervio
larngeo inferior (porcin terminal del nervio larngeo recurrente al nivel del
cartlago cricoides), que asciende por la cara posterior de la laringe y est en
ntima relacin con la cara externa de la mucosa de la faringe.
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Cada uno de los dos msculos cricoaritenoideos posteriores se origina en la cara

posterior de la lmina del cricoides. Sus Fibras convergen hacia arriba y afuera
para insertarse en la apfisis muscular del cartlago aritenoides. El msculo
ariaritenoideo es un msculo impar medio cuyas fibras se originan en la, cara
posterior de un cartlago aritenoides y se conectan en la cara posterior del otro.
Se divide en porciones transversal y oblicua. Las fibras transversales corren
horizontales a travs del espacio interaritenoldeo de un cartlago al otro. Las
fibras oblicuas surgen en la cara posterior de la apfisis muscular de un cartlago
aritenoides y se dirigen hacia arriba y adentro a travs de la lnea media para
alcanzar el vrtice del opuesto. Algunas de ellas se prolongan hacia afuera y
adelante en el espesor del pliegue aritenoepigltico para alcanzar la epiglotis
como msculo aritenoepigltico (figura 8.2).
Fig.8.2 Cara posterior de la laringe despus de quitar la mucosa farngea.

Vea la laringe por su cara lateral. Quite una lmina del cartlago tiroides
procediendo de la manera siguiente. Corte la insercin de la membrana
tirohioidea en el cartlago tiroides en un lado y desarticule el asta inferior del
cartlago tiroides del cricoides. Desprenda el msculo cricotiroideo de su
origen en el cartlago cricoides. Luego, en el mismo lado, haga una incisin
vertical en la lmina del cartlago tiroides ms o menos a un centmetro por atrs
y afuera de la lnea media y qutela.
Limpie los msculos cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo (fig. 8.3). El msculo
cricoaritenoideo lateral se origina en el borde superior de la parte lateral del arco
del cricoides. Sus fibras se orientan hacia arriba y atrs y convergen para
insertarse en la apfisis muscular del cartlago aritenoides. El msculo
tiroaritenoideo vara en tamao y con frecuencia se contina con el borde superior
del cricoaritenoideo lateral. Se extiende de la cara posterior del ngulo de las
lminas tiroideas por delante al borde externo del cartlago aritenoides por atrs.
Aunque no se le puede distinguir en la diseccin macroscpica, el msculo vocal,
que es una subdivisin del msculo tiroaritenoideo situada hacia la lnea media, se
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conecta en el Ligamento vocal.

vocal. Ambos se encuentran en el espesor del pliegue
vocal, justo por fuera del ligamento vocal.
Los msculos de la laringe, con excepcin de: cricotiroideo, son inervados por
el nervio larngeo inferior, que ya se identific. Por lo general
general se divide en el
borde inferior del cartlago cricoides en una rama anterior y otra posterior. La
rama posterior asciende por el cricoarite noideo posterior para inervar a este
msculo y a los msculos ariaritenoideos oblicuo y transverso.
transverso. La rama anterior
va hacia adelante y arriba para inervar a los msculos cricoaritenoideo lateral,
tiroaritenoideo y vocal. El nervio larngeo inferior da parte de la inervacin
sensitiva de la mucosa por abajo de los pliegues vocales.
Fig.8.3 Vista lateral izquierda de la laringe despus de quitar la lmina del

cartlago tiroides.
El nervio larngeo interno es el nervio sensitivo de la laringe, sobre todo por arriba
de los pliegues vocales, aunque se superpone en parte con el nervio larngeo
inferior. Despus de perforar la membrana tirohioidea se ramifica por la cara
profunda de la mucosa larngea (figura 8.2).
Quite con cuidado los msculos cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo y trate de
descubrir el cono elstico. Como ya se mencion (vase la pgina 86), se dirige
hacia arriba y adentro, profundo a estos dos msculos, a partir del borde
superior del arco del cricoides. Obser ve que su borde superior libre, el
ligamento vo cal, se localiza en el espesor del pliegue vocal, donde se
encuentra por fuera de la membrana mucosa, pero por dentro del msculo
vocal.
Examine con brevedad los pliegues aritenoepiglticos.
aritenoe piglticos. Estn formados en
su mayor parte por la membrana cuadriltera, que va por atrs de la cara
lateral de los cartlagos aritenoides a la parte superior por delante de los bordes
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laterales de la epiglotis. Los msculos aritenoepigltico y tiroepigltico ascienden

en el espesor de los pliegues para insertarse en la membrana cuadriltera y
la epiglotis. Cubierta hacia afuera y hacia adentro por la membrana mucosa,
el borde superior libre de los pliegues forma la abertura superior de la laringe.
El borde inferior libre de la membrana cuadriltera cubierta por la mucosa es el
pliegue vestibular o cuerda vocal falsa.
Pgina 122
Captulo 9
Trax
PARED TORACICA
Para disecar la pared y la cavidad torcica, el cuerpo debe encontrarse en
posicin supina. Revise las ramas anteriores y las ramas cutneas laterales
de los nervios intercostales. Las ltimas emergen a travs de los msculos
intercostales externos, cerca de la insercin costal del msculo serrato mayor, y
se dirigen hacia adelante y un poco hacia abajo para distribuirse por la piel
de las caras lateral y anterolateral del tronco.
La pared sea del trax est formada por las 12 vrtebras torcicas, el
esternn y los 12 pares de costillas con sus cartlagos costales. Los espacios
entre las costillas, conocidos como espacios intercostales, estn ocupados por los
msculos intercostales externo e interno, los nervios intercostales y los vasos
sanguneos intercostales. Los espacios superiores son los ms favorables para
un estudio de las estructuras intercostales.
Estudie les msculos intercostales externos. Estos son 11 pares de
delgadas lminas musculares cuyas fibras se dirigen hacia abajo y adelante
alrededor de la pared torcica. Cada uno principia en el borde inferior de una
costilla y se inserta en el borde superior de la siguiente hacia abajo. Los
intercostales externos empiezan por atrs en los tubrculos de las costillas y se
extienden por delante hasta la unin de las costillas con sus cartlagos
costales. Entre stos, el msculo es sustituido por una capa
membranosa, la membrana intercostal externa, a travs de la cual se notan
las fibras del msculo intercostal interno. Corte el msculo y membrana
intercostales externos a lo largo del borde superior de las costillas en varios
espacios y seprelos hacia arriba para descubrir el msculo intercostal interno.
Los msculos intercostales intentos, de los cuales tambin hay 11 pares, se
dirigen hacia abajo y atrs. Cada uno se origina en la cara interna de una
costilla, en el labio superior del canal costal cuando aparece y se inserta en el
borde superior de la siguiente costilla hacia abajo, cerca de la insercin del
msculo intercostal externo que corresponde. De esta manera, el canal costal
queda entre las dos capas de msculo intercostal. Hacia adelante, los msculos
intercostales internos alcanzan el borde lateral del esternn; hacia atrs se
extienden hasta los ngulos de las costillas, a partir de los cuales continan
hacia los tubrculos de las mismas, formando la membrana intercostal
interna.
Los vasos y nervios intercostales se sitan, en la mayor parte de su trayecto, en
los canales costales; cubiertos por los bordes inferiores de las costillas. Para
descubrirlos se quita con el cincel el borde inferior de la costilla, pero se har con
cuidado para evitar lesin en los vasos y nervios. En las porciones lateral y
anterior de la pared torcica los vasos y los nervios son pequeos y por lo general
es imposible mostrarlos de manera satisfactoria. Se tendr ms xito para
encontrarlos si se disecan por atrs de la lnea axilar media, donde son de mayor
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calibre.
Los nervios intercostales son las ramas ventrales de los primeros once pares de
nervios torcicos. En la presente diseccin hay que descubrir varios de ellos en
los canales costales tan atrs como convenza y seguirlos hacia adelante. En el
canal costal, ste aparece entre el intercostal interno y el intercostal profundo a
cada uno de los cuales da ramas para su inervacin. Cada nervio intercostal da
origen a una rama cutnea externa gruesa, que perfora el msculo intercostal
externo a lo largo de la lnea axilar media. Continuando hacia adelante, penetra
en el espesor del msculo intercostal interno un poco por delante de la lnea axilar
media. Cerca de la unin de la costilla y el cartlago costal, alcanza la superficie
profunda del msculo. A partir de aqu se dirige hacia adelante entre el msculo
intercostal interno y la membrana pleural o el msculo transverso del trax, al que
tambin inerva; cerca del borde lateral del esternn se dobla hacia adelante y
horada el msculo intercostal interno, la membrana intercostal externa y el
msculo pectoral mayor, para terminar en la superficie corno alguno de los nervios
cutneos anteriores del trax. Esta descripcin corresponde slo a las porciones
terminales de los primeros cinco nervios. Los ltimos seis nervios intercostales,
despus de alcanzar los extremos anteriores de los espacios intercostales, se
encaminan hacia abajo y adelante en el espesor de la pared abdominal anterior;
su distribucin se investigar cuando se diseque sta.
Las arterias intercostales de cada lado se presentan en dos grupos, arterias
intercostales anteriores y posteriores. Las arterias intercostales posteriores de los
primeros dos espacios surgen de la arteria intercostal superior, rama del tronco
crvicointercostal de la arteria subclavia. Los restantes nueve pares son ramas
directas de la aorta torcica. Al dirigirse hacia adelante en el canal costal, originan
numerosas ramas que inervan los msculos intercostales. Las arterias
intercostales anteriores son vasos delgados, por lo general dos para cada
espacio, que se dirigen hacia atrs en la parte anterior de los espacios
intercostales y terminan anastomosndose con las ramas termnales de las
arterias intercostales posteriores, Obsrvese que en el canal costal de la arteria
se encuentra por abajo de la vena, pero por arriba del nervio correspondiente. Las
intercostales anteriores de los primeros cinco espacios son ramas de la arteria
mamaria interna; las de los seis espacios inferiores son ramas de la arteria
musculofrnica.
Cuando se introduce una aguja en la cavidad torcica para extraer un exceso de
lquido (toracocentesis), se har a travs del espacio intercostal sobre el borde
superior de la costilla, as evita lesionar los vasos y nervios que se alojan en el canal
costal.
Descubra la arteria mamaria interna quitando los msculos intercostales internos

de los primeros cinco espacios en una extensin de unos 2.5 cm por fuera del
esternn. Esta surge en el cuello como rama de la primera porcin de la arteria
subclavia y entra al trax descendiendo por atrs de la articulacin
esternoclavicular. Se ver corriendo por la cara posterior de la pared anterior del
trax, por atrs de los primeros cinco cartlagos costales, por lo general
acompaada de dos venas. En los primeros dos espacios se encuentra entre los
msculos internos y la pleura; ms hacia abajo se separa de la pleura por los
fascculos del msculo triangular del esternn. Termina por atrs del sexto
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cartlago costal dividindose en las arterias epigstrica superior y musculofrnica.

El triangular del esternn es un pequeo msculo de la pared anterior del trax,
del cual slo se ve una parte en este momento. Se origina en la mitad inferior de la
cara posterior del cuerpo y el apndice xifoides del esternn. A partir de aqu, las
bandas fibrosas aplanadas se dirigen hacia arriba y afuera para insertarse en la
cara posterior del tercero al sexto cartlagos costales. Se ver cuando se retire el
esternn y los cartlago; costales para abrir la cavidad.
CAVIDAD TORACICA
Antes de abrir la cavidad torcica, debe tenerse una idea de la disposicin general
de su contenido. Para orientarse, observe el esqueleto. Ya se estudi la pared
torcica (vase la pgina 89).
Esta cavidad se comunica libremente con la raz del cuello por la abertura superior
del trax que est limitada por el borde superior del manubrio del esternn, el
primer par de costillas y sus cartlagos y el borde superior de la primera vrtebra
torcica.
La abertura torcica inferior tiene un contorno ms irregular y un dimetro mayor
que la abertura superior. Se puede mostrar en el esqueleto por medio de una
lnea que empiece en el borde inferior de la duodcima vrtebra torcica que siga
en cada lado el borde inferior de la duodcima costilla, y de aqu a la punta de la
undcima costilla, la parte ms inferior del dcimo cartlago costal y el borde
inferior continuo de los cartlagos costales noveno, octavo y sptimo hasta el
apndice xifoides. Tambin sealar la lnea aproximada de origen de la porcin
perifrica del diafragma, lmina de tejido muscular y fibroso que separa la cavidad
torcica de la cavidad abdominal. Sin embargo, el diafragma no cierra esta
abertura en un plano transversal, sino que tiene forma de cpula, y la porcin
central es mucho ms alta que su insercin perifrica. Por ello, la cavidad
abdominal est contenida en parte dentro de la porcin inferior del esqueleto del
trax.
El contenido de la cavidad torcica consta de dos sacos pleurales, cada uno de
los cuales envuelve a un pulmn, y el mediastino. Los sacos pleurales estn
colocados a los lados, por dentro de las costillas y los msculos intercostales, el
mediastino se sita en el centro, entre los dos sacos pleurales y en relacin con el
esternn, por delante y con los cuerpos de las vrtebras por atrs (fig. 9.1).
Cada saco est formado por una membrana serosa continua llamada pleura. El
pulmn invagina este saco membranoso y al hacerlo entra en contacto ntimo e
inseparable con parte de la membrana serosa. La porcin que forma la cubierta
externa del pulmn es la pleura visceral, y la que est en relacin ms profunda
con la pared torcica es la pleura parietal. Estas se continan alrededor de la raz
del pulmn. El espacio comprendido entre ellas es la cavidad pleura], que slo
contiene una delgada pelcula de lquido seroso. En ningn lugar hay
comunicacin entre las dos cavidades pleurales.
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Fig. 9.1 Corte transversal del trax para mostrar los sacos pleurales y el
mediastino con el saco pericrdico.
La pleura parietal se denomina costal, mediastnica, diafragmtica o cervical, segn
la superficie o zona con la que se relaciona ms ntimamente.
Es necesario comprender que el mediastino no es una sola entidad anatmica. El
trmino "mediastino" se aplica a todo el complejo de estructuras que se localizan
entre las pleuras mediastnicas derecha e izquierda. Se extiende de la abertura
superior del trax por arriba al diafragma por abajo, y de la cara posterior del
esternn por delante a las caras anteriores de los cuerpos de las vrtebras
torcicas por atrs.
Si no ha disecado la musculatura de la pared abdominal anterior antes de abrir la
cavidad torcica es aconsejable disecar y separar hacia abajo las porciones de los
msculos recto anterior del abdomen y oblicuo mayor que se insertan en la parte
inferior de la cara anterior de la jaula torcica por arriba del nivel de la octava
costilla y los cartlagos dorsales. Desprenda el msculo serrato mayor de su origen
en los msculos intercostales externos y las costillas subyacentes, de la primera a
la octava, y llvelo hacia atrs hasta la lnea axilar media. Al quitar los msculos
intercostales, como se describe ms adelante, deje las porciones de origen de los
msculos pectoral mayor, pectoral menor y serrato mayor insertadas en la porcin
de la jaula torcica que se quitar. Esto facilita la revisin de estos msculos y su
relacin con la jaula torcica.
Abra la cavidad torcica por el frente, quitando las porciones anterior y lateral de
su pared, sin daar la pleura parietal subyacente. Quitar los msculos
intercostales de los primeros siete espacios en cada lado hasta la lnea axilar
Inedia. Hgalo con cuidado, ya que la pleura est separada de la cara interna de
los msculos intercostales externos slo por una capa fibrosa muy delgada, la
fascia endotorcica. Introduzca sus dedos entre las costillas y, presionando con
suavidad, separe la pleura parietal de la cara interna de la primera a la octava
costillas. Por el momento deje intacta la primera costilla y corte de la segunda a la
sexta costillas en la lnea axilar media de ambos lados. Pase sus dedos hacia la
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lnea media por atrs de los cartlagos costales y el esternn, primero en un lado y
luego en el otro y separe la pleura lo ms que sea posible de esta porcin de fa
pared torcica. La arteria mamaria interna debe apartarse de la pared torcica y
dejarse en la superficie de las vsceras torcicas.
Corte ahora el manubrio del esternn de manera transversal con una sierra, un
poco por abajo de su unin con el primer cartlago costal. Haga otro corte
transverso a travs de la parte inferior del esternn, entre su unin con el sexto y
sptimo cartlagos costales. Quite le parte que queda entre los dos cortes, junto
con las por clones de la segunda a la sexta costillas unidas a l. Se dejar en su
lugar al apndice xifoides y el sptimo cartlago costal para no daar el
diafragma. Si no ha disecado la parte inferior del cuello, dejar en su lugar la parte
superior del manubrio del esternn y el primer cartlago costal durante toda la
diseccin. Sin embargo, si ya se hizo esta diseccin, se pueden cortar las primeras costillas en su unin con sus cartlagos costales. Ahora se pueden quitar el
manubrio del esternn y las porciones de la segunda a la sexta costillas unidas a l.
PLEURA
Hay que observar enseguida las lneas anteriores de reflexin de las pleuras
derecha e izquierda (fig. 9.2). Estas son las lneas a lo largo de las cuales se
dobla hacia atrs la pleura costal de cada lado para transformarse en la pleura
mediastnica. En un sujeto delgado, stas se observan con facilidad, pero en un
sujeto obeso quedarn ocultas por una gran cantidad de tejido adiposo, el cual
debe quitarse. En ese caso, es til hacer una pequea abertura en la pleura costal
a 2.5 o 5 cm por fuera de la lnea media. Despus se introduce el mango del bistur
a travs de esta abertura en la cavidad pleural y se dirige hacia adentro siguiendo
la cara interna de la pleura y se detendr cuando alcance la lnea de reflexin de
la pleura. En la regin del mediastino superior, que se encuentra atrs del
manubrio del esternn, los lmites de las pleuras divergen entre s. En el borde
inferior del manubrio se aproximan entre s y con frecuencia se superponen en la
lnea media. El lmite de la pleura derecha se dirige vertical hacia abajo a partir de
ese punto, por atrs de la parte media del esternn, ms o menos hasta el nivel
del sexto espacio intercostal, donde va hacia afuera y abajo a travs del diafragma. Ahora slo se le puede seguir hasta la unin de la octava costilla con su
cartlago costal. A lo largo de esta parte inferior del lmite, la pleura costal
contina con la pleura diafragmtica.
A partir del borde interior del manubrio, el lmite de la pleura izquierda se dirige
vertical hacia abajo, cerca del borde derecho, ms o menos hasta el nivel del
cuarto cartlago costal; a partir de este punto se desva hacia la izquierda por una
distancia variable. Hacia abajo cruza al diafragma de manera semejante al del
lado derecho. Entre los dos lmites pleurales, en la regin en que la reflexin del
izquierdo diverge del derecho, queda descubierta la cara anterior del pericardio.
Esto se conoce como zona desnuda del pericardio y su extensin vara entre los
individuos. Entre los limites inferiores divergentes de las pleuras y el borde inferior
del pericardio se descubre una considerable porcin del diafragma, no cubierta
por pleura ni por pericardio. Ahora se puede ver el msculo de esta parte del
diafragma que principia en el apndice xifoides y en los cartlagos costales
sptimo y octavo.
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Fig. 9.2.- Proyeccin superficial de las pleuras parietales y de las cisuras

y lbulos de los pulmones. Zona clara: pleura visceral (pulmn); zonas
claras y sombreadas: pleura parietal
Antes de pasar al estudio del mediastino, debe abrir las cavidades pleurales (fig.
9.4). Haga una incisin longitudinal en ambos lados de la pleura costal, del nivel de
la primera a la sptima costillas. A partir de cada extremo de las incisiones
longitudinales, haga otras transversales hacia afuera y hacia adentro y separe los
pliegues de pleura as delimitados para descubrir las cavidades pleurales, los
espacios muy pequeos entre la pleura visceral (cara externa del pulmn) y la cara
interna de la pleura parietal. En el cadver los pulmones pueden estar encogidos y
aumentan as el tamao relativo de las cavidades pleurales. Sin embargo, durante
la vida, cada pulmn est inflado por completo y el tamao de la cavidad pleural
se reduce a un espacio virtual. Observe que los pulmones no estn dentro de las
cavidades pleurales, y que en ninguna parte se comunican entre s las cavidades
derecha e izquierda.
Las cavidades pleurales se mantienen bajo presin negativa, lo cual mantiene a
los pulmones inflados y funcionales. Sin embargo, cuando se punciona una
cavidad pleural, como con un cuchillo o una costilla rota, la presin de la cavidad
se iguala con la presin atmosfrica y el pulmn se colapsa; a esto se le llama
"neumotrax".
Los pulmones embalsamados que ahora se ven dentro de los sacos son por lo
general de color gris azuloso con manchas negras (depsitos de carbn)
dispersas por su superficie. Las relaciones externas de los pulmones se
comprenden explorando las paredes de las cavidades pleurales con los dedos. En
una cavidad pleura( normal y sana, la pleura visceral, que adhiere ntimamente
a la superficie externa del pulmn y puede ser considerada como parte de ste,
se contina con la pleura parietal en la raz del pulmn y el ligamento pulmonar.
Sin embargo, los pulmones sanos son poco frecuentes en la sala de diseccin, por
lo que se encontrarn numerosas adherencias secundarias entre las pleuras
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visceral y parietal. En muchos casos, stas se pueden romper con facilidad con los
dedos.
La porcin costal de la pleura est en ntima relacin en toda su extensin con las
caras internas de las costillas y los msculos intercostales. Se extiende hacia
atrs hasta los ngulos de las costillas sucesivas, a partir de los cuales contina
hacia adentro y adelante por las caras laterales de los cuerpos de las vrtebras
torcicas, que se palpan con facilidad a travs de ella. De aqu, la pleura costal
contina hacia adelante con la pleura mediastnica. La porcin ms superior forma
una cpula que llega hasta la raz del cuello por arriba del nivel de la primera
costilla (figs. 9.1 y 9.2). Esta porcin cervical o apical de la pleura, a menudo
llamada cpula pleural, es cruzada por delante, un poco por debajo de su vrtice,
por la arteria subclavia, que se palpa a travs de la pleura.
A lo largo de su lmite inferior, la costal se refleja hacia arriba sobre la cara
superior del diafragma para transformarse en pleura diafragmtica, que se
adapta ntimamente al contorno de este msculo. En la unin de la octava
costilla con su cartlago costal, este lmite inferior de la pleura cruza la pared
torcica siguiendo una lnea un poco convexa hacia abajo, que llega ms o
menos al nivel de la dcima costilla en la lnea axilar media y de la duodcima
en la lnea escapular. Las porciones lateral y posterior de la periferia del
diafragma ascienden casi de manera vertical a partir de esta lnea, por lo que
la parte inferior de cada cavidad pleural es una hendidura, el seno
costodiafragmtico, entre la parte ms inferior de la pleura costal y la porcin
perifrica de la diafragmtica (Fig.9.2). La estrecha prolongacin de cada
cavidad pleural hacia adelante y adentro, en cuyo borde se refleja la pleura
costal hacia atrs para transformarse en mediastnica, se conoce como seno
costomediastnico. Aunque los pulmones estn expandidos, no se prolongan
dentro de estos senos.
Algunas formas de pleuresa (inflamacin de la pleura) se acompaan de
acumulacin de lquido en la cavidad pleural. Este se acumula en la parte ms
inferior de la cavidad, el seno costodiafragmtico, del cual se extraen con facilidad
con una aguja o sonda.
El contorno y relaciones de la pleura mediastnica no son iguales por

completo en los dos lados. Sin embargo, en cada lado se ver la raz del
pulmn conectado ste con la parte posterior del mediastino, ms o menos
al nivel de la quinta a la sptima vrtebras torcicas. La pleura visceral que
cubre el pulmn se refleja al nivel de la raz para continuarse con la pleura
mediastnica. Por adelante, arriba y atrs, la pleura se aplica ntimamente a la
raz del pulmn, pero por abajo, el ligamento pulmonar, un doble pliegue de
pleura, ayuda a mantener el pulmn fijo al mediastino. Este consta de dos
capas de pleura parietal fusionadas junto con una pequea cantidad de tejido
areolar graso. Estas capas se continan hacia afuera con la pleura visceral
de la parte inferior de la cara mediastnica del pulmn, hacia arriba con la
pleura de la raz del mismo, y hacia adentro con la porcin mediastnica de
la pleura parietal. Hacia abajo, las capas se continan una con otra y
presentan un borde libre que se extiende en forma transversal a travs de la cavidad pleural a poca distancia por arriba del diafragma.
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En el lado derecho, por delante de la raz del pulmn y del ligamento

pulmonar, se siente, a travs de la pleura mediastnica, la cara derecha del
corazn, que est formada casi por completo por la aurcula derecha, la cual
slo est separada de la pleura mediastnica por el pericardio, Justo por
arriba del diafragma y por delante de la parte ms inferior del ligamento
pulmonar se palpa la vena cava inferior en el lugar en que atraviesa el
diafragma para penetrar en la aurcula derecha del corazn. Ascendiendo
desde la aurcula y por delante de la parte superior de la raz se puede
sentir la vena cava superior. Como continuacin directa de sta y
ascendiendo hasta la abertura superior del trax est el tronco braquioceflico
venoso derecho. El cayado de la vena cigos, que desemboca en la cara
posterior de la parte superior de la vena cava superior, se puede sentir justo
por arriba de la raz del pulmn. Por arriba del arco de la cigos y atrs del
tronco branquioceflico venoso derecho, la pleura mediastnica derecha
est en contacto con la trquea. Por atrs de sta la pleura est en relacin
con el esfago, el cual se encuentra de inmediato por delante de la columna
vertebral. Por lo general es , visible una cresta producida por el nervio frnico
derecho, que atraviesa el mediastino ms o menos incluido en la pleura
mediastnica. Por arriba, est en relacin con el tronco braquioceflico
venoso y la vena cava superior, y por abajo con la aurcula derecha y el
pericardio.
En el lado izquierdo, la pleura mediastnica tambin est en relacin por
abajo y adelante con el pericardio, pero se ver que el corazn se proyecta
mucho ms hacia la izquierda, con el resultado de que la capacidad del
pulmn izquierdo es menor que la del derecho. La cara izquierda del corazn
est formada por el ventrculo izquierdo, aunque su parte ms superior y
anterior lo est por el cono arterioso del ventrculo derecho y una pequea
parte de la aurcula izquierda. Por arriba de la raz del pulmn izquierdo, en
una posicin semejante a la del cayado de la cigos en el lado derecho, se
puede sentir con facilidad el cayado de la aorta a travs de la pleura. Como
continuacin de la parte posterior de ste y siguiendo un trayecto vertical
hacia abajo por atrs de la raz del pulmn y del ligamento pulmonar se
puede palpar la porcin torcica de la aorta descendente. Ascendiendo a
partir del cayado de la arteria subclavia izquierda est en relacin con la
pleura. El esfago se relaciona con la pleura mediastnica izquierda cerca de
la trquea y tambin antes de pasar a travs del diafragma. El nervio frnico
izquierdo a veces produce una cresta poco marcada en la pleura mediastinica
izquierda al cruzar, de arriba hacia, abajo, el tronco braquioceflico venoso
izquierdo, el cayado de la aorta y el pericardio.
Cuando haya investigado a fondo las cavidades pleurales, se aborda el
mediastino y su contenido empezando por la parte anterior. Las subdivisiones de ste son arbitrarias y sus lmites dependen de la extensin del
pericardio seroso. Este, como cada una de las pleuras, es una sola membrana
continua que consta de porciones visceral y parietal separadas entre s por un
estrecho espacio cerrado, la cavidad pericrdica. La porcin visceral del
pericardio seroso se sobrepone a la superficie externa del corazn y se
considera como parte de ste. A partir de la superficie del corazn, el
pericardio visceral se prolonga una corta distancia por la superficie externa
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de los vasos que llegan al corazn y que salen de l y luego se refleja a

partir de ellos para transformarse,
transfor marse, el pericardio parietal. El pericardio pa rietal, que forma la pared externa de la cavidad pericrdica, aparecer como una
membrana ms gruesa y resistente que la pleura parietal, debido a su ntima
relacin con el pericardio fibroso. El pericardio fibroso es una capa de tejido
fibroso de relativa densidad que se fusiona con la superf
superf icie externa del
pericardio seroso parietal, del cual no se puede separar como una
membrana definida. Se contina por medio de las vainas fibrosas de los
vasos del mediastino superior, con la aponeurosis profunda del cuello.
Hacia abajo, el pericardio fibroso se une con firmeza a la porcin central del
diafragma. A cada lado est en relacin con las pleuras mediast nicas derecha
e izquierda, de las cuales slo est separado por una pequea cantidad de tejido
aerolar y los nervios frnicos. Por delante se le superponen
superponen las pleuras derecha
e izquierda, excepto en la pequea zona desnuda que ya se vi. Por atrs se
une de manera laxa al esfago y la aorta descendente. El pericardio seroso se
extiende hacia arriba hacia la lnea en que se refleja a partir de la aorta
ascendente, el tronco pulmonar y la vena cava superior. Esto ms o menos al
nivel de un plano que pase por el ngulo esternal (la unin del manubrio con
el cuerpo del esternn) y Por el disco que separa la cuarta y la quinta vr tebras torcicas. En consecuencia, se ha elegido este plano como el lmite
entre el mediastino sup erior y el inferior (fig. 9.3).
Fig. 9.3.- Subdivisiones del mediastino.
MEDIASTINO
El mediastino anterior es la porcin del mediastino inferior que est adelante
del pericardi o. Hacia arriba, donde entran en contacto las pleuras derecha e
izquierda, prcticamente no existe. Ms hacia abajo es tan ancho como la
zo na desnuda del pericardio, pero en sentido anteroposterior
anteroposterior es muy pequeo y
no contiene estructuras de importancia. A veces, los restos del
del timo llegan hacia
abajo hasta la parte superior del mediastino
mediastino anterior, entre las dos pleuras.
El mediastino medio es la porcin del mediastino inferior que contiene el
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pericardio. Las (micas estructuras importantes del mediastino medio que no

estn dentro del pericardio son los dos nervios frnicos y los vasos
sanguneos que los acompaan. Estos descienden a cada lado justo por
delante de las races de los pulmones, entre las pleuras mediastnicas y el
pericardio fibroso. No se puede investigar por completo sino hasta que se
abre la cavidad pericrdica. Dirija ahora su atencin al mediastino superior.
El mediastino superior se encuentra por arriba del pericardio y entre las
porciones superiores de las dos pleuras mediastnicas. Se extiende del
manubrio del esternn a las caras anteriores de las cuatro primeras
vrtebras torcicas. Comunica con la raz del cuello a travs de la abertura
superior del trax, y contiene las estructuras que unen la cavidad torcica con el
cuello. Para descubrir la cara anterior del pericardio y dejar el mediastino
superior accesible para su estudio deber separar las pleuras mediastnicas
hacia los lados hasta exponer las races de los pulmones.
El timo es la estructura ms anterior del mediastino superior. Es una
glndula alargada y bilobulada que se sita por atrs de la parte media del
manubrio, en relacin hacia atrs con el tronco branquioceflico venoso
izquierdo y el cayado de la aorta. Su dimensin presenta variaciones
considerables entre los individuos y por lo general est representado en el
adulto por una masa de tejido adiposo. Despus de anotar su posicin y
extensin, retrelo.
Defina el lmite superior de la cara anterior del pericardio. Esa es la lnea a
partir de la cual se refleja el pericardio parietal hacia abajo sobre el tronco
pulmonar, la aorta y la vena cava superior para formar el pericardio visceral
de estos vasos. En un sujeto obeso, la reflexin queda oculta por tejido
adiposo. Haga una corta incisin transversal en la parte anterior descubierta
del pericardio. Luego se puede introducir el mango del bistur por esta
abertura y dirigirlo hacia arriba dentro de la cavidad pericrdica, entre la caja
anterior del corazn, que est cubierta por el pericardio visceral, y la superficie
interna del pericardio parietal. El desplazamiento del bistur hacia arriba se
detendr en la lnea de reflexin entre el pericardio visceral y el parietal.
Ahora limpie y estudie los grandes vasos del mediastino superior. La primera
costilla y la parte superior del manubrio, si an estn en su lugar para
estudiar su relacin con las estructuras subyacentes, pueden ocultar las
estructuras del mediastino superior. Fije en ambos lados la primera costilla
haciendo presin sobre la articulacin costocondral, y levante la parte inferior
del manubrio hasta que se fracturen las costillas. Es posible que tenga que
cortar con cuidado la primera costilla con la sierra en cada lado. Ahora se
separa y eleva el manubrio para facilitar el estudio estructural del mediastino
superior.
En la parte ms anterior encontrar los troncos braquioceflicos venosos y la
parte superior de la vena cava superior. El tronco braquioceflico venoso
derecho, que empieza por atrs de la articulacin esternoclavicular derecha, se
forma por la unin de las venas yugular interna y subclavia derechas (fig. 9.4).
De aqu sigue un trayecto descendente por atrs del borde derecho del maANATOMIA HUMANA - DISECCION
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nubrio y se une al tronco braquioceflico venoso izquierdo al nivel del borde

inferior del primer cartlago costal.
Fig. 9.4.- Relaciones del contenido de la cavidad torcica despus de quitar

la pared anterior de la jaula torcica.
El tronco braquioceflico venoso izquierdo empieza en la unin de las venas
yugular interne y subclavia izquierdas por atrs de la articulacin
esternoclavicular izquierda. A partir de aqu se dirige hacia abajo y a la
derecha pare unirse al tronco braquioceflico venoso derecho; Adems de las
dos grandes venas que lo forman, cada tronco braquioceflico venoso recibe
la vena mamaria interna del lado que corresponde, Las venas tiroideas
inferiores, que descienden en el cuello por delante de la trquea, desembocan
en el tronco braquioceflico venoso izquierdo, de manera aislada o por un
tronco comn. Tambin se debe identificar la vena intercostal superior
izquierda, que drena los primeros dos o tres espacios intercostales izquierdos.
Su porcin terminal cruza el lado izquierdo del cayado de la aorta para
penetrar por la cara inferior del tronco braquioceflico venoso izquierdo.
La vena cava superior se forma por la unin de los dos troncos
braquioceflicos venosos por atrs del borde inferior del primer cartlago costal derecho y sigue un trayecto vertical hacia abajo para entrar a la aurcula
derecha del corazn. Su porcin superior est en el mediastino superior, y su
parte terminal en el mediastino medio, envuelta por el pericardio. Adems de
los troncos braquioceflicos venosos, la vena cava superior recibe a la vena
cigos. Encuentre la porcin terminal de este vaso, que describe un arco por
arriba de la raz del pulmn derecho para penetrar en la cara posterior de la
cava superior. La vena intercostal superior derecha drena los primeros dos o
tres espacios intercostales y desemboca en la vena cigos.
Con fines descriptivos, la porcin torcica de la aorta se divide en tres partes,
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cada una de las cuales est en una diferente subdivisin del mediastno. La
primera, o aorta ascendente, est en el mediastino medio, envuelta por el
pericardio. La segunda, el cayado de la aorta, est en el mediastino superior y
se estudiar ahora. Empezando por atrs del ngulo esternal, un poco ala
derecha de la lnea media, describe un arco hacia arriba, atrs, a la izquierda y
hacia abajo para continuar en el lado izquierdo del disco fibrocartilaginoso entre
la cuarta y la quinta vrtebras torcicas con la porcin torcica de la aorta
descendente, que luego desciende por el mediastino posterior.
Para facilitar el estudio del cayado artico y de sus ramas, hay que seccionar el
tronco braquioceflico venoso izquierdo cerca de su origen y separarlo hacia la
derecha. Tambin se corta la vena intercostal superior izquierda en el lugar en
el que entra al tronco braquioceflico y se conserva en su posicin.
A la izquierda, por arriba de la raz del pulmn de este lado, el cayado de la
aorta est en contacto con la pleura mediastinica. El nervio frnico izquierdo,
y ms hacia atrs el nervio vago izquierdo, cruzan el lado izquierdo del cayado,
de arriba hacia abajo y lo separan de la pleura. Si la diseccin se hace con
cuidado se encontrarn dos nervios mucho ms pequeos que descienden
cruzando el cayado entre el frnico y el vago. Estos son la rama cardiaca cervical
superior de la cadena simptica izquierda y la rama cardiaca cervical inferior del
vago izquierdo; ambos se unen al plexo cardiaco que se describe en seguida.
En la diseccin ordinaria, que debe ser hecha bastante de prisa por un disector sin
experiencia, no es prctica la demostracin completa de los plexos del sistema
nervioso autnomo, su origen y su distribucin. Sin embargo, estos son de la mayor
importancia fisiolgica y conviene tener una idea general de su localizacin para
que puedan identificarse al avanzar la diseccin.
La inervacin del corazn y los pulmones deriva de los plexos cardiaco y pulmonar
que pertenecen al sistema nervioso autnomo. El plexo cardiaco se forma por
ramas de ambas cadenas simpticas y de ambos nervios vagos. Por lo general,
la porcin cervical de cada cadena simptica da tres pequeas ramas para el
plexo, las cuales surgen en el cuello y entran al mediastino superior por la
abertura superior del trax. El plexo tambin recibe numerosas ramas ms pequeas de las porciones torcicas de las cadenas simpticas. Adems, de cada
nervio vago se originan en el cuello dos ramas que descienden para unirse al
plexo, mientras que otras ramas salen de los vagos en la parte superior del trax.
El plexo cardiaco consta de porciones superficial y profunda, con numerosas
conexiones entre ellas. (Aunque se ha popularizado el considerar al plexo
cardiaco como una entidad funcional, aqu se le estudia en la forma ms clsica
para beneficio de quienes lo ensean en esa forma.) El plexo cardiaco superficial
se localiza inmediatamente abajo del cayado de la aorta. Recibe la rama cardiaca
cervical superior del simptico izquierdo y las ramas cardiacas cervical inferior y
torcicas del vago izquierdo. Las restantes ramas cardiacas del vago y el
simptico izquierdos y todas las ramas cardiacas del lado derecho van al plexo
cardiaco profundo, que se encuentra por atrs del cayado y por delante y a los
lados de la porcin terminal de la trquea. De los plexos cardiacos parten
delgados filamentos nerviosos autnomos que siguen a los vasos para formar
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los plexos pulmonares y coronarios. Los plexos pulmonares constituyen la

inervacin de los pulmones. Hay un plexo pulmonar anterior y uno posterior en
cada lado, que se encuentran por delante y por atrs de la arteria pulmonar, respectivamente, en la raz del pulmn. De los plexos pulmonares parten nervios
autnomos que van al interior del pulmn. Los plexos coronarios inervan al
corazn; sus ramas se distribuyen acompaando a las arterias coronarias.
Por abajo y un poco a la izquierda del cayado de la aorta, encuentre el gran
tronco pulmonar que emerge del pericardio. Su trayecto extrapericrdico es muy
corto y termina bajo el lado izquierdo del cayado, dividindose en ramas derecha
e izquierda. La corta rama izquierda sigue un trayecto horizontal a la izquierda
para penetrar en la raz del pulmn de este lado.
La rama derecha, ms larga, sigue un trayecto horizontal a la derecha bajo el
cayado de la aorta, por atrs de la vena cava superior y por abajo del cayado de
la vena cigos para alcanzar la raz del pulmn derecho. Una gruesa estructura
parecida a un cordn, el ligamento arterioso, conecta la cara inferior del cayado
de la aorta con la cara anterosuperior del tronco pulmonar (fig. 9.4). Este es el
vestigio en el adulto del conducto arterioso del feto. En el adulto es compacto,
pero durante la vida fetal es un conducto abierto que permite el paso directo de
sangre del tronco pulmonar a la aorta para evitar el paso por los pulmones no
funcionales. Encuentre la rama larngea recurrente del vago izquierdo cruzando
la cara inferior del cayado por atrs del ligamento arterioso. Cuando el vago
cruza el lado izquierdo del cayado, la rama recurrente se dobla hacia adentro y
atrs por abajo del mismo, para dirigirse hacia arriba por el mediastino superior
hasta el cuello, en ntima relacin con la trquea y el esfago. Bajo el cayado de
la aorta suele dar algunas ramas pequeas para el plexo cardiaco superficial. Por
atrs de la arteria pulmonar, el bronquio izquierdo se dirige hacia la izquierda y
abajo para penetrar en la raz del pulmn izquierdo.
Hacia arriba, las principales estructuras en relacin con el cayado de la aorta son
sus propias tres grandes ramas, que ahora se deben limpiar y examinar.
La primera es el tronco braquioceflico. Esta se origina por atrs de la parte
media del manubrio y se dirige hacia arriba, atrs y a la derecha para dividirse al
nivel de la articulacin esternoclavicular derecha en las arterias subclavia y
cartida primitiva derechas. El nervio vago derecho se encontrar dirigindose
hacia abajo y atrs entre el tronco braquioceflico arterial y el tronco
braquioceflico venoso derecha (fig. 9.4).
La segunda rama del cayado de la aorta es la arteria cartida primitiva izquierda.
Esta se origina justo a la izquierda del tronco braquioceflico y se dirige hacia
arriba, a la izquierda y atrs para penetrar en el cuello desde atrs de la
articulacin esternoclavicular izquierda.
La arteria subclavia izquierda surge de la parte posterior del cayado, asciende
hasta el nivel de la articulacin esternoclavicular izquierda y describe un arco
hacia este lado cruzando por delante a la cpula pleural izquierda. El nervio vago
izquierdo desciende entre las arterias subclavias y cartida primitiva izquierdas
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para alcanzar el lado izquierdo de dicho cayado.

A veces se encuentra una cuarta rama, mucho ms pequea, que se origina del
cayado de la aorta, entre el tronco braquioceflico y la cartida primitiva izquierda.
Esta es la arteria tiroidea media (tiroidea ima), que asciende en el cuello por
delante de la trquea. En raras ocasiono puede originarse de la parte ms
inferior del tronco braquioceflico en vez de hacerlo del cayado artico. En
alrededor del 90% de los casos falta por completo.
Ahora se puede estudiar todo el trayecto intratorcico de los dos nervios frnicos
(fig. 9.4). Cada nervio frnico entra al trax por la abertura superior de este,
cruzando el borde interno el msculo escaleno anterior (ste slo es visible si se
hizo la diseccin del cuello). Cuando abandona al escaleno anterior, el nervio
frnico se encuentra por delante de la arteria subclavia y de inmediato entra en
relacin con la arteria mamaria interna. El nervio frnico derecho desciende
por el lado externo del tronco braquioceflico venoso derecho y luego por el
lado externo de la vena cava superior. Al continuar hacia abajo cruza por
delante la raz del pulmn izquierdo y, por ltimo, corre por la cara lateral derecha
del pericardio para llegar al diafragma. El nervio frnico izquierdo desciende
entre las arterias subclavia y cartida primitiva izquierdas, cruzando por delante
del nervio vago izquierdo, luego cruza el lado izquierdo del cayado de la aorta por
delante de la raz del pulmn izquierdo y, por ltimo, por la cara lateral
izquierda del pericardio para llegar al diafragma. Acompaando a estos
nervios se encontrarn los pequeos vasos sanguneos pericardiofrnicos.
Las arterias son ramas de las arterias mamarias internas; las venas drenan
en las venas mamadas internas o en los troncos braquioceflicos venosos.
PERICARDIO
Ahora preste atencin al mediastino medio. Haga una incisin transversal por la
parte media de la cara anterior descubierta del pericardio fibroso. A partir de cada
extremo de esta incisin, haga cortes longitudinales hacia abajo hasta el
diafragma y hacia arriba casi hasta el lmite superior del pericardio. Los dos
colgajos as delimitados pueden separarse hacia abajo y hacia arriba para as
abrir la cavidad pericrdica y exponer la cara anterior del corazn (fig. 9.5).
La cavidad pericrdica aparece como un estrecho espacio entre la superficie
externa del corazn (cubierta por el pericardio visceral, que forma la delgada capa
externa de la pared cardiaca) y la superficie interna del pericardio parietal. En el
cadver, dicha cavidad est a veces obliterada en parte por adherencias
patolgicas entre el corazn y el pericardio parietal, o puede estar llena de
lquido seroso coagulado o por un derrame del lquido de conservacin. Elimnelo.
Adelante, abajo y a los lados no hay conexiones normales entre el pericardio
parietal y el pericardio visceral. Identifique ahora los vasos que se unen a la
base del corazn.
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Fig. 9.5.- Cara esternocostal del corazn, descubierta por la reflexin del
pericardio anterior.
En la parte ms anterior est el tronco pulmonar
pulmo nar que se une a la porcin
superior izquierda de la cara anterior del corazn. A la derecha del tronco
pulmonar, y cubierta en parte por l, est la aorta. Ms hacia la derecha y atrs
est la porcin intrapericrdica de la vena cava superior. La vena cava inferior
perfora el diafragma para penetrar en la parte posteroinferior del corazn en el
lado derecho. A cada lado hay dos venas pulmonares que entran por la parte
posterosuperior del corazn. Al atravesar la pared pericrdica,
pericrdica, todos estos vasos
estn cubiertos por prolongaciones del pericardio seroso visceral.
Observar dos pequeas subdivisiones de la cavidad pericrdica que se forman
por reflexiones del pericardio (fig. 9.6). Una es el seno transverso y la otra es el
seno oblicuo. El seno transverso del pericardio es un conducto semejante a un
tnel localizado por atrs de la aorta ascendente y la arteria pulmonar. Se
contina a cada lado con la cavidad pericrdica general. Coloque un dedo o un
instrumento romo por atrs de la arteria pulmonar por el lado izquierdo e
introdzcalo en forma transversal hacia la derecha. As, atravesar el seno
transverso y saldr por atrs del lado derecho de la aorta ascendente y por
delante de la vena cava superior.
El seno oblicuo es una subdivisin de la cavidad

cavidad pericrdica similar a una bolsa,
que se encuentra por atrs de la base del corazn. Se llega a l desplazando la
porcin inferior libre del corazn
corazn hacia adelante arriba y a la derecha. Hacia abajo
y a la izquierda el seno oblicuo se comunica
comunica con libertad con la cavidad
pericrdica general. Su pared posterior est formada por el pericardio parietal,
que est adelante del esfago y de la aorta descendente. Su pared anterior se
forma por el pericardio visceral de la cara posterior de la aurcula izquierda. El
lmite derecho est formado
ormado por la reflexin del pericardio parietal para
convertirse en visceral a travs del lado izquierdo de las venas pulmonares
derecha y del vena cava inferior; el lmite izquierdo se conforma por una lnea de
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reflexin del pericardio a travs del lado derecho de las venas pulmonar/
izquierdas. El lmite superior es la lnea de unin del pericardio visceral y el
parietal a lo largo del limite posterosuperior de la aurcula izquierda De esta
manera, el seno oblicuo est limitado por completo por la reflexin venosa del
pencardio.
Aunque hay ocho grandes vasos que atraviesan la cavidad pericrdica para
llegar al corazn, slo hay dos lneas de reflexin del pericardio. Esto resulta del
desarrollo embrionario del corazn como un tubo sencillo unido por sus dos
extremos a la pared de la cavidad pericrdica: el extremo venoso, por el cual entra
la sangre al tubo, y el extremo arterial, por el cual sale de l. La porcin venosa del
corazn embrionario tubular est representada en el adulto por las dos aurculas y
las venas que llegan a ellas; la porcin arterial est representada por los dos
ventrculos y las arterias que salen de ellos. Cada una de las lneas de reflexin
del pericardio del corazn adulto seala la posicin de uno de los dos extremos del
tubo cardiaco embrionario. Estudiar ahora estas lneas de reflexin del
pericardio (fig. 9.6).
Fig. 9.6 Cara posterior del corazn.

La reflexin arterial se ve con facilidad en la parte anterosuperior de la cavidad
pericrdica, donde la aorta y el tronco pulmonar estn envueltos por una cubierta
comn de pericardio visceral que se refleja a partir de sus superficies externas
para transformarse en el pericardio parietal a lo largo de una lnea que rodea los
vasos. La otra lnea de reflexin, la reflexin venosa, es ms completa y envuelve
a las seis venas que entran al corazn. Empezando en el lado derecho, donde la
vena cava superior ingresa a la cavidad pericrdica, la lnea de reflexin del pericardio para convenirse de visceral en parietal corre de manera continua hacia
abajo siguiendo el lado derecho de las venas pulmonares derechas y de la vena
cava inferior, rodea a esta ltima y asciende siguiendo su lado izquierdo y el lado
izquierdo de las venas pulmonares derechas, luego cruza la cara posterior de la
parte superior de la aurcula izquierda, desciende por el lado derecho de las venas
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pulmonares izquierdas, vuelve a ascender siguiendo el lado izquierdo de estas,

luego a la derecha a lo largo de la pared posterior del seno transverso y, por
ltimo, cruza por delante la cava superior para llegar al punto de partida.
Observe que el seno transverso se encuentra entre las reflexiones arterial y venosa
del pericardio y que seala la localizacin del mesocardio dorsal (mesenterio
dorsal) obliterado del corazn embrionario.
CORAZON
Ahora dirija su atencin a la cara anterior o esternocostal del corazn (fig. 9.5),
que est formada principalmente por el ventrculo derecho, aunque las cuatro
cmaras del corazn forman parte de ella. Su lmite derecho est formado por la
aurcula derecha, cuya orejuela se ve como un apndice terminado en punta que
se proyecta hacia y ms a la izquierda que la parte principal de la aurcula. La
aurcula derecha est separada del ventrculo derecho por el surco coronario
(aurculoventricular) que cruza la cara anterior del corazn, dirigindose hacia
abajo y un poco a la derecha.
Los surcos de la superficie externa del corazn son depresiones de su pared
muscular. Sin embargo, en el corazn sin disecar no aparecen como tales, pues
estn tan llenas de grasa epicrdica que el pericardio visceral que las cubre no penetra en ellos. Por lo general se les puede identificar por la presencia de esta
grasa y por el hecho de que las arterias coronarias y sus ranas mayores se alojan
en ellos.
El ventrculo derecho forma alrededor de dos terceras partes de la cara
esternocostal del corazn. Este es ms ancho hacia abajo, inmediatamente arriba
del diafragma. Hacia arribase estrecha y se contina con el tronco pulmonar. La
extremidad izquierda de la cara anterior est formada por el ventrculo izquierdo,
que est separado del ventrculo derecho por el tabique interventricular, cuya
posicin est sealada en la cara esternocostal del corazn por el surco
interventricular anterior, que se dirige hacia abajo y a la izquierda.
A la izquierda de la base del tronco pulmonar, la orejuela de la aurcula izquierda
forma una pequea parte de la cara esternocostal.
La relacin de la cara anterior del corazn con la pared anterior del trax es de
importancia y se puede estudiar volviendo a colocar la porcin del esternn y las
costillas unidas a l, que se quit antes. El contorno exacto del corazn
proyectado sobre la pared del trax vara en casos individuales, pero en promedio
es ms o menos como sigue (fig. 9.7). Empezando en un punto que corresponde
al borde inferior del segundo cartlago costal izquierdo, ms o menos a 1.5 cm a la
izquierda del borde del esternn, el borde izquierdo sigue una lnea algo convexa a
la izquierda que desciende hasta el quinto espacio intercostal, a unos 9 cm de la
lnea media. A partir de aqu, el borde inferior sigue una lnea casi recta a travs del
sexto cartlago costal derecho, ms o menos a unos 1.5 cm de la unin de ste con
el esternn. A partir de aqu asciende el borde derecho, algo convexo hacia este
lado, hasta el borde superior del tercer cartlago costal derecho, a alrededor de 1.5
cm del esternn. El borde superior, que corresponde a la unin de la vena cava
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superior con la aurcula derecha y la unin del ventrculo derecho con el tronco
pulmonar, se encuentra por atrs de una lnea que va del borde superior del tercer
cartlago costal derecho, a 1.5 cm a la derecha del esternn, al borde inferior del
segundo cartlago costal izquierdo, a 1.5 cm a la izquierda del mismo.
Fig. 9.7 Proyeccin superficial del corazn y sus vlvulas.

El corazn se puede girar dentro de la cavidad pericrdica para observar sus otras
caras. La cara lateral derecha se forma por completo por la aurcula derecha y se
relaciona a travs del pericardio
pericardio fibroso y el parietal, con el nervio frnico derecho
y la pleura mediastnica derecha. La cara inferior o diafragmtica est separada
de la cara esternocostal por el borde inferior afilado, el borde agudo. Esta
descansa sobre el diafragma,
diafragma, de la cual slo la separa la porcin diafragmtica del
pericardio parietal. Es cruzada por el surco interventricular posterior, que marca la
separacin entre ventrculo derecho e izquierdo, cada uno de los cuales forma
alrededor de la mitad de la cara diafragmtica.
El surco coronario (auriculoventricular) rodea
ro dea por completo al corazn,
separando las dos aurculas de los dos ventrculos. En ste empie zan los
surcos interventriculares anterior y posterior
pos terior en las caras del corazn que
corresponden y se unen cerca de la extremidad izquierda del borde agudo.
El lado izquierdo tiene un borde mucho ms redondeado, el borde obtuso, que

est formado por completo por el ventrculo izquierdo y se interpone
interpone entre las
caras esternocostal y diafrag mat ica. El corazn se proyecta ms hacia la
izquierda y hacia abajo has ta su vrtice, que tambin est formado en su
totalidad por el ventrculo izquierdo.
La cara posterior corresponde a la base del corazn, a la que se unen los
vasos. Su nica porcin libre es la superficie de la aurcula izquierda que forma
la pared anterior del seno oblicuo.
Por lo general, el interior del corazn se puede estudiar mejor despus de
retirarlo del cuerpo. Sin embargo, es aconsejable abrir la aurcula de recha
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mientras el corazn permanece en su lugar. No obstante, antes de hacerlo

extienda la abertura del pericardio si es necesario. Luego abra la aurcula
derecha por medio de tres incisiones (fig. 9.8). Haga una incisin longitudinal en
la pared de la aurcula empezando un poca por abajo del vrtice de la
orejuela y de aqu hacia abajo hasta el borde inferior de la aurcula, un poco a
la derecha del surco coronario. A partir de cada extremo de esta incisin
longitudinal, haga otra transversal hacia atrs, hasta el lmite posterior de la
aurcula. La incisin superior cruzar la aurcula justo por abajo de la
terminacin de la vena cava superior y la inferior la cruzar un poco por arriba de
la terminacin de la vena cava inferior. Separe el colgajo hacia la derecha y
atrs, con lo cual exhibir el interior de la aurcula. La cavidad suele estar llena de
sangre coagulada: extrigala y limpie la pared de la aurcula lo mejor posible.
La superficie interna de la aurcula derecha, como la de todas las cmaras del
corazn, est tapizada por un epitelio delgado y liso, el endocardio, que contina
con el endotelio de los vasos sanguneos. A travs del endocardio se ve la capa
muscular, o miocardio, que forma la mayor parte del grosor de la pared
auricular. El miocardio de la pared posterior de la aurcula derecha, en la
cual desembocan las venas, es liso. Esta porcin de la aurcula se conoce como
seno venoso, y est separada de la parte anterior rugosa por la cresta terminal,
reborde muscular longitudinal que va de la vena cava inferior a la superior por
la superficie interna de la pared derecha de la aurcula (por afuera aparece
como un surco, el surco terminal) (fig. 9.8). A partir de la cresta terminal se
extienden hacia adelante por la superficie interna de la pared anterior de la
aurcula crestas musculares ms pequeas, los msculos pectneos. Estos
estn, en particular, bien desarrollados en la orejuela.
La vena cava superior desemboca en la parte ms superior del seno venoso.
Su agujero no presenta vlvula. El gran orificio de la vena cava inferior est por
abajo y atrs. Por delante y a la izquierda de ste se extiende un repliegue
endocrdico, la vlvula de la vena cava inferior, que casi siempre es primitiva. A
la izquierda de este orificio hay otro en la pared posteroinferior de la aurcula
para el seno coronario, vena que se aloja en la parte posterior del surco
coronario. Este tambin est protegido por un repliegue valvular rudimentario.
Hacia adelante, abajo y a la izquierda, la aurcula derecha comunica con el
ventrculo derecho para el gran agujero auriculoventricular derecho, cuya
posicin corresponde a la de la porcin inferior y derecha del surco coronario en
el exterior del corazn. Se encuentra hacia la derecha, por atrs del cuerpo
del esternn, ms o menos al nivel del cuarto espacio intercostal (fig. 9.7). Esta
ocupado por la vlvula auriculoventricular derecha o tricspide. Pueden
verse otros diminutos orificios dispersos Por la pared de la aurcula que
representan la desembocadura de las venas cardiacas mnimas, venas
pequeas que llevan sangre de la pared cardiaca.
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Fig. 9.8.- Interior de la aurcula derecha.

La pared posterointerna de la aurcula derecha est formada por el tabique
interauricular, que la separa de la aurcula izquierda. Observe en esta pared
una depresin oval poco profunda, la fosa oval, que seala la posicin del
agujero oval, por el cual pasaba la sangre de la aurcula derecha directo a la
aurcula izquierda en el corazn fetal. La fosa oval est limitada hacia arriba y
a la izquierda por una cresta semicircular poco marcada, el limbo de la fosa
oval que contina hacia abajo con la vlvula de la vena cava inferior.
En muchos casos permanece en el adulto un conducto valvular (agujero oval
permeable) que va de la parte superior de la fosa oval por atrs del limbo para
desembocar en la aurcula izquierda.
Al completar el estudio de la aurcula derecha, saque el corazn del cuerpo.

Esto proporciona una excelente oportunidad para revisar las lneas de
reflexin del pericardio, ya que la extraccin se har cortando los vasos en
estas lneas de reflexin. Corte primero la aorta ascendente y el tronco
pulmonar justo por abajo del nivel en que el pericardio se refleja separndose
de ellos. Tire de estos vasos cortados hacia adelante para poder abrir el seno
transverso y se demuestre la continuidad del surco coronario a lo largo de su
lmite inferior. En seguida corte de manera transversal la cava superior un
poco por abajo de su entrada a la cavidad pericrdica, la cava inferior un poco
por arriba del diafragma, y las cuatro venas pulmonares Cerca de su entrada al
corazn. Ser necesario cortar el pericardio visceral que cubre estas venas al
mismo tiempo que los vasos, y si secciona el pericardio a lo largo de la lnea de
reflexin que une las venas, liberar el corazn de la pared del pericardio y
podr extraerse del cuerpo. Observe que la nica porcin de la superficie
externa del corazn que est desprovista de una cubierta de pericardio
visceral es una estrecha zona que cruza de manera transversal la cara
posterosuperior del rgano entre la vena pulmonar derecha superior y la vena pulmonar izquierda superior (fig. 9.6). Esta zona desnuda, que se
encuentra entre el seno transverso y la extremidad superior del seno
oblicuo, est formada por el lmite superior de la aurcula izquierda. Cuando el
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corazn est en su posicin, la zona desnuda est en relacin directa con la

cara inferior de la rama derecha del tronco pulmonar.
La aorta ascendente se origina del ventrculo izquierdo por atrs del lado
izquierdo del esternn al nivel del tercer espacio intercostal (fig. 9.7). Por
atrs del ngulo esternal contina con el cayado de la aorta. En su origen, la
aorta ascendente est cubierta por delante y a la izquierda por el tronco
pulmonar, el cul separar de ella para descubrir los senos articos, los
cuales estn sealados por tres dilataciones en la base de la aorta
ascendente, y cuya posicin corresponde a las valvas de la vlvula artica,
que se encuentran dentro de la aorta ascendente y que se vern ms
adelante. Los nombres que se usan para describir los senos y las vlvulas no
corresponden a su posicin real en el cuerpo. Los trminos usados son
"derecho", "izquierdo" y "posterior". Observe que el seno artico derecho
est en realidad en posicin anterior, que el seno izquierdo se encuentra atrs
y a la izquierda, y que el seno posterior est atrs y a la derecha (fig. 9.10).
Las nicas ramas de la aorta ascendente son las arterias coronarias derecha
e izquierda. Estas son las arterias que riegan el corazn mismo y que ahora
limpiar y estudiar. Las arterias coronarias y sus ramas mayores se alojan
en los surcos de la superficie externa del corazn. El limpiarlas, en ocasiones
incluye quitar la grasa epicrdica en la que estn. Al mismo tiempo se
encontrarn las venas cardiacas, que regresan la sangre de la pared cardiaca
a la aurcula derecha. En relacin con los vasos tambin se encontrarn
filamentos nerviosos que pertenecen al plexo nervioso coronario y que
representan ramas de distribucin del plexo cardiaco. Obsrvelos y luego
qutelos para facilitar la limpieza de los vasos (figs. 9.5 y 9.6).
La arteria coronaria derecha se origina elle/ seno artico derecho por atrs del
borde derecho del tronco pulmonar. Se dirige hacia abajo y la derecha por el
surco coronario hasta la parte posterior de ste, donde termina
anastomosandose con la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. En la
extremidad superior del surco interventricular posterior, la arteria coronaria
derecha da una gran rama interventricular posterior que corre por este surco,
dando ramal que se dirigen hacia abajo por la pared del ventrculo, y
ramas pequeas que ascienden por la pared de la aurcula derecha. Una gran
rama marginal derecha se origina de ella cerca del borde agudo. La arteria
coronaria derecha lleva sangre sobre todo a las paredes de la aurcula y
ventrculo derechos, y, por medio de su rama interventricular posterior, a la mitad
posterior de tabique interventricular.
La arteria coronaria izquierda surge en el seno artico izquierdo y se dirige a la
izquierda por atrs del tronco pulmonar, en la porcin del surco coronario que
se localiza en el seno transversa del pericardio. Cuando emerge por el extrema
izquierdo del seno transverso est cubierta por la orejuela de la aurcula
izquierda y aqu se divide en sus dos ramas principales, la arteria
interventricular anterior y la arteria circunfleja. La arteria interventricular
anterior se dirige hacia abajo y adelante por el surco interventricular anterior,
dando numerosas ramas pequeas paraje cara esternocostal del corazn.
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La rama circunfleja se encamina a la izquierda y atrs por el surco coronario

para anastomosrse con la parte terminal de la arteria coronaria derecha. De
ella se originan numerosas ramas para la aurcula y el ventrculo izquierdos.
Una rama marginal izquierda se distribuye por el borde obtuso izquierdo. La
arteria coronaria izquierda riega la mayor parte de las paredes de la aurcula y
ventrculo izquierdos y la mitad anterior del tabique interventricular.
La sangre que llega a la pared del corazn por las arterias coronarias regresa
a la aurcula de recha por las venas cardiacas (figs. 9.5 y 9.6). La mayor de
stas es el seno coronario, que se aloja en la parte posterior del surco coronario
y se dirige hacia abajo y a la derecha para terminar en la aurcula derecha por el
orificio que ya se ha visto en el interior de la aurcula.
La vena cardiaca mayor se dirige hacia arriba por el surco interventricular
anterior y luego rodea el borde izquierdo del corazn por el surco coronario para
terminar en el seno coronario, que en realidad se considera como su continuacin
directa. La vena cardiaca media asciende en el surco interventricular
posterior para unirse al seno coronario cerca de la terminacin de este ltimo; a
veces sta es ms grande que la vena cardiaca mayor. La vena cardiaca
menor rodea el borde derecho del corazn en el surco coronario para unirse
al seno coronario cerca de su terminacin. Las venas cardiacas anteriores son
venas pequeas que ascienden por el lado derecho de la cara anterior del
ventrculo derecho. Se unen a la vena cardiaca menor o entran directo en la
aurcula derecha. La vena oblicua de la aurcula izquierda es un pequeo
conducto que se dirige hacia abajo y a la derecha por la cara posterior de la
aurcula izquierda para desembocar en el seno coronario. No siempre es
demostrable, pero es de inters porque representa un vestigio de la vena
cardinal comn izquierda del embrin.
Cuando se complete el estudio de los vasos sanguneos que riegan la pared cardiaca,
abra el ventrculo derecho (fig. 9.9). Empezando en el borde cortado del tronco
pulmonar, haga una incisin que vaya hacia abajo a travs de la pared anterior del
tronco pulmonar y el ventrculo derecho hasta el borde agudo; sta debe hacerse
ms o menos a 1.5 cm a la derecha del surco interventricular anterior y paralela a l. A
partir de la extremidad inferior de dicha incisin, haga otra que vaya a la derecha,
paralela al borde inferior agudo, e inmediatamente por arriba de l, hasta llegar a 1 cm
del surco coronario. Por este medio se abrirn por completo el ventrculo derecho y
el tronco pulmonar. Lave la sangre que los llena.
Las paredes del ventrculo derecho son anterior, inferior e interna. La pared
anterior corresponde a la cara esternocostal del corazn y la inferior a la cara
diafragmtica. La pared interna, cuya posicin es en realidad posterointerna,
est formada por el tabique interventricular y separa el ventrculo derecho del
izquierdo. Esta pared sobresale hacia adelante y a la derecha, dando a la
cavidad del ventrculo derecho forma de media luna en corte transversal.
Casi toda la superficie interna del ventrculo se proyecta en forma de crestas y
bandas musculares irregulares, las trabculas carnosas. La cavidad del
ventrculo derecho se estrecha hacia arriba para continuarse con el tronco
pulmonar. La porcin superior estrecha del ventrculo derecho, situada un poco
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por abajo del tronco pulmonar, se conoce como cono arterioso (infundbulo).
Este, que est relativamente libre de trabculas carnosas, est separado de
la parte principal de la cavidad del ventrculo por la cresta supraventricular,
cresta muscular transversal en la pared septal del ventrculo.
Fig. 9.9.- Interior del ventrculo derecho. En la parte superior derecha de la

figura se ve una representacin esquemtica de las vlvulas en las mismas
posiciones relativas en que apareceran en esta vista del corazn.
Este ventrculo se comunica hacia atrs y a la derecha con la aurcula derecha
por el orificio auriculoventricular derecho, que est rodeado por un anillo de tejido
fibroso, el anillo fibroso derecho, que forma parte del esqueleto del corazn y
en el que se inserta el msculo cardiaco. Las fibras musculares de la pared
de la aurcula no continan a travs de este anillo con las fibras musculares de
la pared del ventrculo, pero este hecho no se puede demostrar bien en la
diseccin ordinaria. En el borde interno de este anillo fibroso se inserta la
vlvula auriculoventricular derecha o tricspide.
La vlvula tricspide es una lmina anular de tejido fibroso, cubierta por cada
una de sus caras por una capa de endocardio; se inserta por su periferia en el
anillo fibroso y tiene un borde libre que se proyecta dentro de la cavidad del
ventrculo. Est dividida de manera incompleta en tres valvas por tres
escotaduras en el borde libre (fig. 9.9). La posicin de las valvas suele ser la
siguiente: la valva anterior que est en relacin con la pared anterior o
esternocostal del ventrculo; la valva posterior (inferior), con la pared
diafragmtica, y la valva septal (interna) con el tabique interventricular.
Observe que las tres valvas se continan una con otra cerca del anillo fibroso y
que slo se apartan cerca del borde libre. A veces puede haber cuatro valvas.
La proyeccin de la vlvula tricspide hacia la pared anterior del trax es en
la parte media del esternn al nivel del cuarto espacio intercostal (fig. 9.7).
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Aparecen delgadas bandas fibrosas, las cuerdas tendinosas, que parten de

la pared del ventrculo para insertarse en el borde libre y la cara ventricular
de la vlvula tricspide. Sus inserciones en la pared ventricular son en los
msculos papilares, proyecciones cnicas del miocardio de la pared del
ventrculo. Las posiciones de los msculos papilares del ventrculo derecho no
siempre son constantes. Por lo general hay un gran msculo papilar
anterior que se proyecta hacia el ventrculo a partir de la pared anterior. Las
cuerdas tendinosas que parten de l van a los bordes adyacentes de las valvas
anterior y posterior de la vlvula. Hay un solo msculo papilar septal pequeo
en la pared posterior del cono arterioso, de inmediato a la izquierda de la cresta
supraventricular, cuyas cuerdas tendinosas van a las valvas anterior y
septal. A veces se encuentra un gran msculo papilar posterior que se proyecta
a partir de la pared diafragmtica, pero que con ms frecuencia est
representado por un grupo de msculos papilares posteriores ms pequeos, de
los cuales parten cuerdas tendinosas hacia las valvas septal y posterior de la
vlvula. La funcin de la vlvula tricspide es evitar el reflujo de la sangre del
ventrculo a la aurcula derechos.
Cuando la sangre proveniente de la aurcula entra al ventrculo, obliga a la vlvula a que
se abra contra la pared ventricular. Durante la contraccin ventricular (sstole), la sangre
trata de regresar a travs de esta abertura, pero la presin junta los extremos libres de las
tres cspides, cerrando as el agujero auriculoventricular. La contraccin simultnea de los
msculos papilares mantiene una tensin sobre las cuerdas tendinosas, lo cual evita que
las cspides de la vlvula sean forzadas hacia la aurcula durante la contraccin
ventricular.
El orificio del tronco pulmonar yace detrs del extremo izquierdo del esternn,
aproximadamente al nivel del borde superior del tercer cartlago costal
izquierdo (fig. 9.7). Est resguardado por la vlvula del tronco pulmonar.
Esta vlvula est formada por tres cspides semilunares: la anterior derecha y
la anterior izquierda, que juntas rodean por completo e internamente el orificio
pulmonar. Obsrvese que la cspide anterior en realidad yace en posicin anterior y hacia la izquierda; la cspide derecha, en posicin anterior y hacia la
derecha; y la cspide izquierda, en posicin posterior. Es posible que la
cspide anterior pudiera daarse cuando se abriera el ventrculo, pero la
estructura de las tres es similar. Cada una consiste en un doblez (o pliegue)
semilunar de tejido fibroso, cubierto en ambas superficies por una capa de
endotelio. Un margen de la cspide est unido a la pared del tronco
pulmonar, a lo largo de una lnea convexa con respecto a la cavidad del
ventrculo. El otro margen est libre y se proyecta hacia la luz de la arteria. En
la mitad de cada uno de los mrgenes libres, se encuentra un pequeo cuerpo
fibrocartilaginoso, denominado ndulo.
Cuando la sangre pasa del ventrculo a la arteria, su fuerza hace que las valvas se apeguen a
las paredes del vaso. Durante la distole ventricular, la sangre trata de regresar de la arteria
al ventrculo, pero las valvas se proyectan hacia la luz del tronco pulmonar y sus bordes
libres se unen para cerrar el orificio. Cuando la vlvula se cierra, los tres ndulos se unen
en el centro de la luz.
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Abra en seguida la aurcula izquierda mediante dos incisiones en su pared

posterior. La primera correr de lado a lado de esta pared, paralela al surco
coronario y un poco por arriba de ste. La otra ir de la parte media de la
primera hacia arriba, hasta el lmite superior de la aurcula; sta cortar en
sentido longitudinal la pared posterior, ms o menos a la mitad de la distancia
entre las venas pulmonares derechas e izquierdas. Sise desea abrir ms la
aurcula, se puede hacer una tercera incisin transversal en el lmite superior de
la aurcula, entre las dos venas pulmonares superiores. Limpie la cavidad
auricular.
La pared de la aurcula izquierda es lisa en toda su extensin, excepto en la
orejuela, donde son evidentes los msculos pectneos. La orejuela comunica con
la parte principal de la cavidad de la aurcula en su parte superior izquierda, justo
por delante de la desembocadura de la vena pulmonar i zquierda superior. Las
cuatro venas pulmonares desembocan en la aurcula en forma directa, sin
vlvulas. Hacia abajo y a la izquierda, la aurcula comunica con el ventrculo
izquierdo por el agujero auriculoventricular izquierdo, que es poco ms
pequeo que el derecho.
Hacia la derecha y adelante, la pared de la aurcula izquierda est formada
por el tabique interauricular, en cuya parte anterior se ve una depresin
semilunar poco profunda, limitada hacia atrs por una cresta poco marcada,
que corresponde por su posicin a la fosa oval de la aurcula derecha. Intente
pasar una sonda por la fosa oval de la aurcula derecha hacia arriba y a la
izquierda, a travs del tabique interauricular, hacia la aurcula izquierda.
Aproximadamente en el 25% de los casos, en este lugar, queda un conducto estrecho que
establece una comunicacin anatmica en el adulto, que es vestigio del agujero oval del
feto. Este conducto no siempre establece una comunicacin fisiolgica ni presenta
sntomas que ameriten su atencin durante la vida, ya que la presin de la sangre en las
dos aurculas mantiene sus paredes en aposicin.
Dirjase ahora al ventrculo izquierdo. Este y la aorta ascendente pueden

abrirse por medio de una sola incisin (fig.9.10). Introduzca el bistur un poco
por abajo del surco coronario y siga hacia abajo, a travs de la pared del
ventrculo izquierdo, a lo largo de una lnea ligeramente hacia la izquierda
del surco interventricular anterior hasta el vrtice del corazn. La misma incisin se prolongar hacia arriba, a travs del surco coronario y la pared de la
aorta ascendente. Esta cortar la rama circunfleja de la arteria coronaria
izquierda cerca de su origen, cuando se encuentra en el surco coronario, y
continuar hacia arriba a travs de la base de la aorta ascendente,
inmediatamente por detrs del origen de la arteria coronaria izquierda, y luego
en un trayecto ascendente recto hasta el extremo cortado de la aorta. Ahora
se abren la aorta ascendente y el ventrculo izquierdo para limpiarles la
sangre y estudiarlos.
Observe que la pared del ventrculo izquierdo, excepto en el vrtice, es mucho
ms gruesa que la del derecho. La cavidad de este ventrculo es ms o menos
cnica. El vrtice de este cono est representado por el vrtice del corazn,
y su base por los orificios auriculoventricular y artico, este ltimo por delante
y un poco a la derecha del primero. La pared del ventrculo est cubierta en su
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totalidad por trabculas carnosas, excepto en su porcin anterosuperior, que

conduce al orificio artico. Esta zona lisa se conoce como vestbulo
artico. La porcin anterior y derecha de la pared est formada por el
tabique interventricular, por lo que el ventrculo izquierdo no slo se
encuentra a la izquierda, sino tambin por atrs del ventrculo derecho.
El orificio auriculoventricular izquierdo est por atrs del lado izquierdo del
esternn, ms o menos al nivel del cuarto cartlago costal (fig.9.7). Al
igual que el orificio derecho, est rodeado por un anillo fibroso, el anillo
fibroso izquierdo, que constituye una separacin fsica entre las musculaturas
auricular y ventricular. El orificio est ocupado por la vlvula mitral (bicspide),
que es semejante en su estructura a la tricspide excepto que, por lo general,
slo tiene dos valvas, una anterior y otra posterior (fig. 9.10). Al igual que
las valvas de la vlvula tricspide, stas no pueden proyectarse hacia la aurcula
gracias a la presencia de cuerdas tendinosas que van de los msculos
papilares a los bordes libres y las caras ventriculares de las valvas. En la
mayor parte de los casos aparecen dos msculos papilares muy grandes en el
ventrculo izquierdo. Uno de ellos, el msculo papilar anterior, se proyecta a
partir de la parte inferior de la pared septal del ventrculo, y el otro, el msculo
papilar posterior, a partir de la pared diafragmtica; de cada uno de ellos
parten cuerdas tendinosas a las dos valvas de la vlvula. Observe que,
mientras que una gran parte de la cavidad del ventrculo derecho se
interpone entre los orificios auriculoventricular derecho y pulmonar, la nica
estructura que separa el orificio auriculoventricular izquierdo del orificio artico
es la valva anterior de la vlvula mitral.
Fig. 9.10.- Interior del ventrculo izquierdo. En la parte superior derecha

de la figura se ve una representacin esquemtica de las vlvulas en la
misma posicin que ocuparan en esta vista del corazn
El orificio artico se encuentra por atrs del lado izquierdo del esternn, ms
o menos al nivel del tercer espacio intercostal (fig.9.7). Comunica la parte
anterosuperior del ventrculo izquierdo con la aorta ascendente y est atrs del
cono arterial del ventrculo derecho. Est protegido por la vlvula artica, que se
forma por tres valvas semilunares. En los detalles de su estructura, estas valvas
son semejantes a las de la vlvula pulmonar ya estudiada, pero hay que observar
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que las valvas articas son mucho ms resistentes. Por su posicin corresponden
a los senos articos y reciben nombres semejantes. Una de ellas puede cortarse
al abrir el ventrculo. Arriba de la valva derecha, en el interior de la aorta, se
encuentra el orificio de la arteria coronaria derecha, y arriba de la valva izquierda,
el de la arteria coronaria izquierda. La valva posterior est en ntima relacin con
la valva anterior de la valva mitral (fig. 9.10).
Algunas caractersticas del tabique interventricular merecen particular atencin.
En su mayor parte, este tabique es grueso y muscular; sin embargo, una pequea
porcin, la porcin membranosa del tabique interventricular, es delgada. Esta es
la parte posterosuperior del tabique, que en el ventrculo izquierdo est justo por
abajo y entre las valvas semilunares articas derecha y posterior. La porcin
membranosa del tabique no es interventricular por completo y hacia abajo, separa
los ventrculos izquierdo y derecho. No obstante, como la insercin perifrica de la
vlvula septal de la valva tricspide cruza su lado derecho, su porcin ms
alta se encuentra entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha.
El miocardio de las aurculas no se contina con el de los ventrculos, sino que
est interrumpido por los anillos fibrosos. Por lo tanto, la conduccin de impulsos
de la musculatura auricular a la ventricular se efecta por el haz
auriculoventricular, conjunto de fibras del msculo cardiaco especializadas para
conducir impulsos elctricos. El punto central o nodo auriculoventricular del
haz se encuentra en la pared de la aurcula derecha, cerca del orificio del seno coronario. Recibe bandas de fibras musculares especializadas de las paredes de
ambas aurculas. A partir del nodo, el haz auriculoventricular contina por el
borde inferior de la porcin membranosa del tabique interventricular. Ya en el
tabique el haz se divide, dando una rama para cada ventrculo. El haz en conjunto
no se puede mostrar de manera satisfactoria en el corazn del cadver
ordinario, pero su rama izquierda se ve con frecuencia subyacente al endocardio,
extendindose hacia abajo por la pared septal del ventrculo izquierdo. A veces se
ven bandas individuales de esta rama, cubiertas por una capa de endocardio,
pasando a manera de puentes por la parte inferior de la cavidad del ventrculo
para alcanzar el msculo papilar posterior. Se les llama cuerdas tendinosas
falsas por su parecido a stas en su forma, aunque no en estructura ni en
funcin. La trabcula septomarginal ("banda moderadora"), una de las cuerdas
tendinosas falsas ms visibles, se localiza en el extremo apical del ventrculo
derecho, y se extiende del tabique interventricular a la base del msculo apilar
anterior. Aunque las fibras musculares cardiacas se pueden contraer de manera
autnoma, la contraccin rtmica y sincrnica de la musculatura del corazn es
regulada por el nodo sinoauricular, el "marcapaso", que se localiza en la pared
de la aurcula derecha, en el lugar en que la vena cava superior se une al surco
terminal.
TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMONES
El siguiente paso en la diseccin es estudiar la trquea y extraer del cuerpo la
parte inferior de ella, los dos pulmones y las pleuras. Primero quite el pericardio
que quede en los extremos cortados de la aorta, el tronco pulmonar y la vena
cava superior; quite todo el pericardio por arriba del nivel de las venas pulmonares
superiores. Luego hay que girar la vena cava superior a la derecha y el cayado de
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la aorta a la izquierda. Para hacerlo es necesario cortar el tronco braquioceflico

arterial un poco por arriba de su origen; luego puede colocarse en su lugar, aplicado a la trquea y al cayado de la aorta. Ahora gire las arterias cartida primitiva
y subclavia izquierdas hacia este lado con el cayado de la aorta, para descubrir la
parte inferior de la trquea y la arteria pulmonar derecha (fig. 9.11).
La trquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo en la carina,
ms o menos al nivel de la quinta vrtebra torcica. Cada bronquio se dirige
despus hacia abajo y afuera en el pedculo del pulmn correspondiente. El
tronco pulmonar se divide en arterias pulmonares derecha e izquierda por
delante del bronquio izquierdo. Vuelva a colocar el cayado artico en su lugar para
demostrar que el bronquio izquierdo y la arteria pulmonar derecha se encuentran
bajo l. El plexo cardiaco profundo se encuentra en la bifurcacin de la trquea,
por atrs de la arteria pulmonar derecha. Al limpiar la parte inferior de la trquea y
los bronquios aparecen grupos de grandes ganglios linfticos traqueales y
bronquiales, por lo general ennegrecidos por depsitos de partculas de
carbn eliminadas del aire de los pulmones. Qutelos despus de observar su
posicin. Observe que el bronquio izquierdo forma con la trquea un ngulo
ms agudo que el derecho. Se puede cortar la arteria pulmonar derecha cerca de
su origen en el tronco principal si no pueden limpiar de manera satisfactoria las
porciones extrapulmonares de los bronquios con el tronco pulmonar intacto.
Fig. 9.11.- Cavidad torcica despus de extraer el corazn. El cayado de

la aorta se ha hecho girar a la izquierda y la vena cava superior a la
derecha.
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Trate de identificar los vasos bronquiales antes de quitar pulmones y trquea.

Ms adelante se describen el origen, trayecto y distribucin de estos vasos.
Ahora se quitarn los dos pulmones, junto con la parte inferior de la trquea,
el tronco pulmonar y sus ramas, las venas pulmonares y los restos de las
pleuras como una sola unidad. Corte primero el ligamento arterioso, que une
el tronco pulmonar a la cara inferior del cayado de la aorta. La rama larngea
recurrente del nervio vago izquierdo se dobla hacia arriba pasando por atrs
de este ligamento y por la cara interna del cayado artico para alcanzar el surco
entre la trquea y el esfago; tenga cuidado de no daarlo. Corte la trquea
de manera transversal a unos 5 cm por arriba de su bifurcacin, sin cortar el
esfago que se localiza atrs de ella y al cual se une de manera laxa por
tejido areolar. Tire de la porcin inferior seccionada de la trquea hacia adelante
y separe su cara posterior de la cara anterior del esfago. Enseguida libere
los extremos cortados de las venas pulmonares del pericardio. Se hace
desprendiendo el pericardio de ellas o cortando cada una de las venas inmediatamente por fuera del pericardio. En seguida separe por completo la pleura
parietal de la pared del trax en todos los lugares en que est unida. En la
mayor parte de estos lugares se desprender con mucha facilidad, excepto
en el caso de la pleura diafragmtica, que se puede dejar en su lugar
cortndola con el bistur para separarla del resto de la pleura parietal.
En este momento, trquea, bronquios, pulmones, arterias y venas
pulmonares y pleuras se mantienen en su lugar gracias a un poco de tejido
areolar. Saque todo este conjunto del cuerpo. Al separar el bronquio izquierdo de
la parte posterior del cayado y el principio de la aorta descendente, tenga cuidado
de no daar el nervio vago izquierdo, que desciende por atrs del bronquio para
quedar en relacin con el esfago. Por atrs del bronquio derecho se pueden
lesionar si no se tiene cuidado el nervio vago derecho y la vena cigos. Corte
de manera transversal el bronquio izquierdo y los vasos pulmonares del mismo
lado para separar los pulmones.
Quite la pleura parietal y estudie los pulmones. Cada uno presenta caras costal,
mediastnica y diafragmtica. Un borde inferior afilado separa la cara
diafragmtica de las caras costal y mediastnica. Por delante, las caras costal y
mediastnica estn separadas por el borde anterior, tambin afilado. Por atrs
no hay lmite definido entre estas dos caras. La porcin de la cara costal que se
encuentra justo por atrs de la cara mediastnica est en relacin, con las
caras laterales de los cuerpos de las vrtebras. El resto de la cara costal es
muy extensa y est en relacin con las costillas y los espacios intercostales.
La mayor extensin del pulmn hacia atrs, as como su mayor convexidad
est en esta cara, a lo largo de una lnea vertical que pasa por los ngulos
de las costillas sucesivas. La cara mediastinica de cada pulmn se
relaciona, a travs de la pleura mediastnica, con las diversas estructuras del
mediastino, y presenta surcos y crestas caractersticos que corresponden a
las estructuras mediastnicas adyacentes a ella. El borde anterior del pulmn
izquierdo presenta la amplia escotadura cardiaca que corresponde a la
protrusin del vrtice del corazn hacia el lado izquierdo. Cada pulmn
presenta hacia adelante, un poco por abajo de su vrtice, un surco producido
por la arteria subclavia.
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Los pulmones se dividen en lbulos por medio de las cisuras interlobulares.

Estas se introducen en el espesor del pulmn casi hasta el hilio y la pleura
visceral sigue el contorno de ellas. Desafortunadamente, con frecuencia es
difcil mostrar las cisuras en el cadver, ya que estn obliteradas en forma
parcial o total por adherencias que se forman entre las superficies vecinas de
los lbulos. La cisura primaria (oblicua) de cada pulmn se encuentra en un
plano oblicuo que se dirige hacia abajo y adelante, de la cara posterior, un
poco por abajo del vrtice, a la parte anterior de la cara diafragmtica. El
pulmn izquierdo tiene dos lbulos, superior e inferior, separados por esta
cisura. A la porcin anteroinferior del lbulo superior suele llamrsele lngula.
En el pulmn derecho hay una segunda cisura, la cisura horizontal, que parte del
borde anterior, ms o menos al nivel de la cuarta articulacin condrosternal, y se
dirige hacia atrs y afuera para unirse a la cisura oblicua. De esta manera, el
pulmn derecho se divide en tres lbulos, superior, medio e inferior. Los
lbulos superior y medio corresponden en conjunto al lbulo superior del
pulmn izquierdo. De manera alternada, se puede considerar a la lngula
como homlogo del lbulo medio del pulmn derecho.
El hilio del pulmn es la regin de su cara mediastnica por la que entran y
salen las estructuras que forman su pedculo. Las principales que entran y
salen por el hilio de cada pulmn son el bronquio, la arteria pulmonar y las
venas pulmonares. Observe que las venas se encuentra en la posicin ms
anterior y el bronquio en la ms posterior. Siga los bronquios y los vasos
dentro de los pulmones disecando el parnquima pulmonar.
Cada bronquio principal (primario) se contina hacia abajo y afuera hasta la
base del pulmn. En ste se origina una serie de bronquios lobulares
(secundarios) que se distribuyen por los diferentes lbulos. Los bronquios
lobulares se dividen en bronquios segmentarios para los diversos segmentos
broncopulmonares, que son subunidades independientes de los lbulos, cada
uno con su propio bronquio segmentario y su propia rama de la arteria
pulmonar.
Estas son las unidades ms pequeas que se pueden extirpar del pulmn. Es
necesario estudiar el nombre y la localizacin de los segmentos broncopulmonares (fig.
9.12), ya que son importantes para el diagnstico y el tratamiento quirrgico de diversas
enfermedades pulmonares.
Cerca del hilio, la arteria cruza por delante del bronquio principal para situarse en
posicin posteroexterna con respecto a l, posicin que conserva durante el
resto de su trayecto. La primera rama lobular del bronquio principal derecho se conoce como bronquio eparterial, ya que se origina arriba del punto
en que la arteria pulmonar cruza al bronquio principal. El bronquio eparterial
se distribuye por el lbulo superior del pulmn derecho y se acompaa por
una rama de la arteria pulmonar derecha y una tributaria de la vena pulmonar
derecha superior. Las dems ramas del bronquio derecho se conocen como
bronquios hiparteriales, por originarse abajo del cruzamiento de la arteria
pulmonar. Los mayores se originan de manera alterna y se dirigen hacia
adelante o hacia atrs del bronquio principal. El primer bronquio hiparterial es
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anterior y se distribuye por el lbulo medio, acom paado por una rama de la
arteria y una tributa ria de la vena pulmonar derecha superior. Los restantes
bronquios hiparteriales se distribuyen en el lbulo inferior y van acompaados
por ramas de la arteria y tributarias de la vena inferior.
No hay bronquio eparterial en el pulmn izquierdo. El primer bronquio
hiparterial es muy grueso, se distribuye por el lbulo superior y va acompaado
por una rama de la arteria pulmonar
pulmo nar izquierda y por la vena pulmonar
izquierda superior. Las dems ramas del bronquio princi pal se distribuyen
por el lbulo inferior, acompaados
acom paados por ramas de la arteria y tributarias de la
vena inferior izquierda.
La arteria pulmonar lleva sangre venosa a tos pulmones para su oxigenacin,
despus de lo cual regresa al corazn por las venas pulmona res. Las
arterias bronquiales llevan sangre arterial
arte rial al tejido propio del pulmn.
Bsquelas en la cara posterior de los bronquios, a cuyas ramifi caciones
siguen para distribuirse por los pulmo nes. Por lo general hay dos arterias
bronquiales en el pulmn izquierdo y una en el derecho. Por supuesto, el origen
de las arterias bronquiales se ha roto al extraer los pulmones. Las izquierdas
se originan en /a parte superior de la aorta torcica
torci ca descendente; la derecha
puede originarse en la aorta torcica descendente o en una de sus ramas
intercostales superiores derechas, o de las arterias
arte rias subclavia o mamaria
interna.
Fig. 9.12.- Vista anterior de las ramas mayores de los bronquios y fas
arterias pulmonares, ilustradas en relacin con los lbulos y los
segmentos broncopulmonares de los pulmones derecho e izquierdo.
MEDIASTINO POSTERIOR
Estudie ahora el mediastino posterior y las estructuras ms profundas del
mediastino supe rior. Corte la vena cigos en su terminacin en la vena cava
superior y quite los restos de sta y de los troncos braquioceflicos venosos.
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Retire toda la pleura parietal que permanezca adherida a la pared del trax,
con excepcin de la pleura diafragmtica, que dejar sobre el diafragma.
Tambin quitar todo el pericardio, excepto su porcin diafragmtica. Al
retirar la porcin del saco pericrdico que formaba la pared posterior del seno
oblicuo se expondr la porcin inferior del esfago. Limpie ste y descubra,
sin daarlo, el plexo esofgico, plexo nervioso derivado de los dos vagos que
est en ntima relacin con la superficie externa del esfago (fig. 9.13).
El esfago es aplanado, por lo que presenta caras anterior y posterior.
Penetra al trax por la abertura superior de ste. En el mediastino superior se
encuentra atrs de la trquea y adelante de los cuerpos vertebrales. En la
parte superior del mediastino posterior, la aorta torcica descendente se
encuentra a la izquierda y un poco por atrs de l. Ms abajo, el esfago se
inclina un poco hacia adelante y a la izquierda, por lo que queda adelante
de la aorta y abandona la cavidad torcica pasando por un orificio, el hiato
esofgico, en la porcin muscular del diafragma, ms o menos al nivel de la
dcima vrtebra torcica.
Fig. 9.13 Representacin semiesquemtica de las estructuras

anteriores del mediastino posterior. El cayado de la aorta se ha hecho
girar a la izquierda.
Siga el trayecto de los dos vagos en el mediastino posterior (fig. 9.13).
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Despus de descender por atrs del bronquio izquierdo, el vago izquierdo

cruza por delante de la aorta descendente para alcanzar la cara anterior del
esfago, donde se ramifica para formar la parte anterior del plexo esofgico.
El vago derecho desciende cruzando la cara interna del cayado de la vena
cigos para alcanzar la cara posterior del esfago, donde se divide en varias
ramas para formar la parte posterior del plexo esofgico. Las partes anterior y
posterior del plexo se comunican libremente alrededor de los bordes del
esfago. A poca distancia por arriba del diafragma, el plexo suele convertirse
otra vez en los troncos principales, los troncos vagales anterior y posterior.
Cuando stos pasan a travs del hiato esofgico del diafragma, el tronco
vagal anterior se divide y se extiende por la cara anterior del estmago,
mientras que el tronco vagal posterior lo hace por la cara posterior del mismo.
Haga una incisin longitudinal en la pared anterior del esfago y observe que la
luz, en corte transversal, aparece como una hendidura debido al aplanado
anteroposterior de este rgano.
Luego libere el esfago y elvelo para separarlo de las estructuras
subyacentes.
Limpie y estudie la porcin torcica de la aorta descendente. Esta se inicia en
el lado izquierdo del disco intervertebral entre la cuarta y la quinta vrtebras
torcicas como continuacin del cayado de la aorta y se sita por completo
en el mediastino posterior. A medida que desciende por esta parte del
mediastino, la aorta se inclina un poco hacia adelante y a la derecha y
abandonad trax por el orificio artico del diafragma, que se encuentra en la
lnea media por delante de la duodcima vrtebra torcica. Las nicas ramas
que se originan de su cara anterior son las arterias bronquiales ya
mencionadas, y un nmero variable de pequeas ramas esofgicas y
mediastnicas. Si se tira de la aorta descendente hacia adelante se ver una serie
de pares de arterias intercostales posteriores que se originan de su cara posterior.
Hay por lo general nueve pares de intercostales posteriores, uno para cada par
de espacios intercostales, empezando por el tercero. Las dos arterias
subcostales corren por abajo de las ltimas costillas, pero por lo dems son
semejantes a las intercostales.
Ahora se estudiar en conjunto las arterias intercostales posteriores, el sistema
de la vena cigos, las porciones proximales de los nervios intercostales y la
porcin torcica de las cadenas nerviosas simpticas. Libere y eleve las arterias
cartida primitiva y subclavia izquierdas, as como el cayado de la aorta y
luego limpie las cadenas simpticas (fig. 9.14).
Cada cadena simptica empieza en el cuello y se contina por el trax hacia
el abdomen y la pelvis. Se encontrar pasando por la abertura s uperior del
trax, por delante de la cabeza de la Primera costilla, y descendiendo por el
trax, incluida en tejido areolar, por delante de las cabezas de las costillas y
cubierta por la pleura parietal. En la parte inferior del trax se inclina un Poco
hacia adelante para quedar a los lados de los cuerpos vertebrales. Cada cadena
sale del trax pasando por atrs del diafragma. A lo largo de su trayecto
presenta una serie de dilataciones ganglionares. Por lo general, stos se
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aplican a las cabezas de las costillas; a veces, el primer ganglio torcico se

fusiona con el ganglio cervical
cervical inferior para formar el gran ganglio estrella do.
Identifique el nervio esplcnico mayor. Este gran nervio se origina de la
cadena simptica por una serie de races, por lo general del quinto al noveno
ganglios torcicos, que se dirigen hacia adelante y abajo a los lados de las
vrtebras. Estas race s se unen para formar el nervio, que se dirige hacia
abajo y perfora el correspondiente pilar del diafragma. El nervio esplcnico
menor, formado por lo general por races del dcimo y el undcimo ganglios
torcicos, se dirige hacia adelante y abajo a partir de la cadena simptica a un
nivel inferior y tambin pasa a travs del diafragma
diafragma un poco por atrs del nervio
esplcnico ma yor. Cada uno de los ganglios torcicos se comunica con el
nervio intercostal correspondiente por medio de dos pequeas ramas que se
dirigen hacia atrs, los ramos comunicantes gris y blanco.
blan co. Aunque es casi
imposible distinguir las ramas
ra mas entre s en una diseccin macroscpica, se
debe demostrar que p or lo menos dos haces ner viosos, los ramos
com unicantes, unen cada ganglio con la rama ventral del nervio espinal
que corresponde.
Fig. 9.14 Pared posterior del trax y estructuras profundas del mediastino
posterior.
ante riores de los primeros 11 pares
Los nervios intercostales son las ramas anteriores
de nervios espinales torcicos; se encuentra uno en cada espacio intercostal,
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despus de salir por atrs de los cuerpos vertebrales, entre las cabezas de las
costillas adyacentes. Sgalos hacia afuera en los espacios intercostales y ntese
que se sitan en la cara interna de los msculos intercostales externos, que
se extienden por atrs hasta las cabezas de las costillas. Observe que los
msculos intercostales internos se extienden por atrs hasta los ngulos de las
costillas, y que los nervios intercostales se pierden de vista aqu al continuar
hacia afuera entre los msculos intercostales internos y los profundos. Cada
nervio intercostal va acompaado en todo su trayecto por una vena y una
arteria intercostales; de estos tres elementos, por lo general el nervio ocupa la
posicin ms inferior y la vena la ms superior (fig. 9.14).
Las arterias intercostales posteriores de los dos primeros espacios
intercostales son por lo general ramas de la arteria intercostal superior, rama a
su vez del tronco cervicointercostal de la arteria subclavia. La arteria intercostal
superior se encontrar descendiendo por delante del cuello de la primera
costilla; da una rama para el primer espacio intercostal y contina hacia abajo
sobre el cuello de la segunda costilla para terminar como la arteria intercostal
del segundo espacio. Las arterias intercostales posteriores de los espacios
inferiores son ramas de la aorta descendente. Observe que las intercostales
posteriores ms superiores se dirigen hacia arriba y afuera, cruzando los
cuerpos de las vrtebras para alcanzar los espacios que riegan. Al cruzar los
cuerpos vertebrales y las cabezas de las costillas, las intercostales posteriores
derechas cruzan la cara posterior del conducto torcico, la vena cigos y la
cadena simptica derecha; las izquierdas tienen una relacin semejante con
las venas hemicigos y hemicigos accesoria y con la cadena simptica
izquierda.
En seguida se estudiar el conducto torcico y el sistema de la vena cigos.
Diseque la aorta descendente para liberarla del tejido conectivo circundante y
seprela hacia un lado, cortando si es necesario algunas de las arterias
intercostales para facilitar la retraccin de la aorta. Luego limpie el conducto
torcico.
El conducto torcico, que drena toda la linfa de extremidades inferiores,
pelvis, abdomen, trax, extremidad superior izquierda y lado izquierdo de la
cabeza, es un vaso de pequeo calibre y paredes muy delgadas, por lo
general blanco o gris. Entra al trax por el orificio artico del diafragma, por atrs
y a la derecha de la aorta, y asciende en la lnea media por el mediastino posterior, donde se encuentra por delante de los cuerpos de las vrtebras y las
arterias intercostales posteriores derecha, y por atrs del esfago (fig. 9.14).
En el mediastino superior se inclina a la izquierda para salir por atrs del lado
izquierdo del esfago para quedar en relacin con la pleura izquierda;
contina hacia arriba hasta la raz del cuello donde describe un arco sobre la
cpula pleural para terminar en el origen del tronco braquioceflico venoso
izquierdo o en la terminacin de cualquiera de las venas subclavia o yugular
interna izquierdas.
El sistema de la vena cigos est formado por las venas cigos, hemicigos y
hemicigos accesoria, conductos longitudinales en que desemboca la mayor
parte de las venas intercostales. La vena cigos es continuacin de la vena
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lumbar ascendente derecha del abdomen; penetra al trax por el orificio

artico, donde se encuentra a la derecha y atrs de la aorta, y a la derecha del
conducto torcico. Asciende a travs del mediastino posterior, por el lado
derecho de la cara anterior de los cuerpos vertebrales, ms o menos hasta
el nivel de la cuarta vrtebra torcica, donde describe un arco hacia
adelante sobre el pedculo del pulmn derecho para desembocar en la vena
cava superior. Recibe todas las venas intercostales derechas, excepto la
primera. Por lo general, las venas del segundo, tercero y cuarto espacios no
desembocan de manera directa en la cigos, sino que se unen para formar
un tronco comn que se conoce como vena intercostal superior derecha, que
desciende por los cuerpos de las vrtebras superiores para llegar a la cigos.
La vena intercostal del primer espacio desemboca en el tronco
braquioceflico venoso de su mismo lado o en una de sus tributarias.
El drenaje de los espacios intercostales del lado izquierdo est sujeto a
muchas variaciones y no se puede dar una descripcin precisa que se
adapte a todos los casos. En la mayor parte de los casos, la vena intercostal
superior izquierda, cuya porcin terminal se vio al principio de la diseccin,
cruzando el lado izquierdo del cayado de la aorta para terminar en el tronco
braquioceflico venoso izquierdo, recibe las venas intercostales del
segundo, tercero y cuarto espacios. La vena hemicigos es continuacin de
la vena lumbar ascendente izquierda; entra al trax atravesando la
musculatura del diafragma y se sita en el mediastino posterior,
ascendiendo por el lado izquierdo de la cara anterior de las vrtebras
torcicas inferiores y por atrs y a la izquierda de la aorta, ms o menos hasta
el nivel de la octava vrtebra torcica. Aqu se dobla a la izquierda, pasando
por atrs de la aorta y del conducto torcico para desembocar en la cigos,
despus de recibir las venas intercostales de los cuatro o cinco espacios
inferiores. Las venas de los espacios situados entre los que son drenados por
la hemicigos y los que lo son por la vena intercostal superior izquierda van a
la vena hemicigos accesoria, conducto longitudinal que se alinea con la
hemicigos, pero a un nivel superior. Por arriba se comunica con frecuencia
con la vena intercostal superior izquierda; por abajo puede unirse a la
hemicigos, o cruzar la columna vertebral para desembocar en la cigos, independiente de la hemicigos.
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Captulo 10
Pared abdominal
ANATOMIA DE SUPERFICIE
Antes de disecar la pared abdominal anterior, observar sus puntos de
referencia superficiales y su armazn seo. Un vistazo al esqueleto pondr
de manifiesto que la pared sea de la cavidad abdominal no es tan completa
como la de la cavidad torcica. Arriba, a causa de la forma de cpula del
diafragma, la cavidad abdominal est protegida por las costillas inferiores;
abajo, ayudan a formar su pared los huesos coxales y en la regin intermedia
el apoyo esqueltico de la pared abdominal hacia atrs lo constituyen las
vrtebras lumbares.
El arco costal, que corresponde a los bordes inferiores del sptimo al dcimo
cartlagos costales de cada lado, es visible y palpable. Los arcos costales se
unen en la lnea media para formar el ngulo infrasternal. La depresin que hay
en la Superficie del cuerpo, en el vrtice del ngulo, corresponde al apndice
xifoides del esternn. Hacia abajo, en cada hueso coxal, identifique la espina
iliaca anterosuperior. Palpe la cresta iliaca, que se dirige hacia atrs y un
poco hacia arriba a partir de la espina. Abajo, en la lnea inedia, palpe la
snfisis del pubis, que por lo general est cubierta por una capa densa de grasa.
En cada lado, un poco por fuera de la snfisis del pubis, localice una
prominencia sea redondeada, la espina del pubis. Por lo general aparece
una depresin lineal curva que se extiende entre la espina del pubis y la
espina iliaca anterosuperior y que separa el abdomen del muslo; corresponde
al ligamento inguinal subyacente. Otra depresin lineal, que corresponde a la
lnea alba, se extiende hacia abajo en la lnea media, del apndice xifoides al
pubis. Sobre esta lnea se encuentra el ombligo, ms cerca del pubis que del
esternn, al nivel de la cuarta vrtebra lumbar. En individuos con buen
desarrollo muscular se observa a cada lado otra depresin de la superficie,
de siete a 10 cm por fuera de la lnea alba y paralela a ella por arriba, pero que
se dobla hacia adentro en la parte inferior. Esta seala la posicin de la
lnea semilunar, el borde externo del msculo recto anterior del abdomen.
Tambin se encuentran tres surcos transversales, las intersecciones
tendinosas, que se extienden de una lnea semilunar a la otra.
La cicatriz de una apendicectomia se localizar de manera caracterstica en el punto de
Mc Burney, a una tercera parte de la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y el
ombligo.
REGIONES TOPOGRAFICAS
El abdomen se divide en teora en regiones, con el fin de hacer referencia
al dolor y a las estructuras internas. Entre las muchas maneras de subdividir
el abdomen, la ms fcil y usual es dividirlo en cuadrantes por medio de una
lnea horizontal y otra vertical que pasen por el ombligo (fig. 10.1). Como
alternativa, se usa con frecuencia una subdivisin en nueve regiones, para lo
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cual se trazan dos lneas horizontales y dos verticales (fig. 10.1). La lnea
horizontal superior, la lnea subcostal, pasa por la porcin inferior de los
dcimos cartlagos costales, y la inferior, la lnea intertubercular, est al nivel de
los tubrculos iliacos. Las lneas verticales son las lneas laterales derecha e
izquierda, cada una de las cuales pasa por el punto medio de la distancia entre
la snfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior del lado que corresponda.
Las subdivisiones del abdomen producidas por estas lneas son, por arriba
de la lnea horizontal superior, a los lados los hipocondrios derecho e
izquierdo, y en medio el epigastrio; entre las dos lneas horizontales, los flancos
derecho e izquierdo y el mesogastrio o regin umbilical, y por abajo de la lnea
horizontal inferior, las fosas iliacas derecha e izquierda y el hipogastrio. A
veces se usa, lneas un poco diferentes para crear esta subdivisin en nueve
regiones.
Fig. 10.1.- Divisin topogrfica del abdomen. Los cuadrantes estn

delimitados por las lneas punteadas y las nueve regiones por las lneas
interrumpidas.
MUSCULOS ABDOMINALES Y ESTRUCTURAS QUE LES ACOMPAAN
Haga ahora las siguientes incisiones en la piel, que se ilustran en la fig. 10.2:1, en
la lnea media de la articulacin xifoesternal hacia abajo hasta la snfisis del
pubis (rodeando el ombligo para dejarlo en su lugar), 2) del extremo superior de
la primera, una a cada lado, dirigida hacia afuera y un poco hacia abajo,
cruzando la pared del cuerpo hasta la lnea axilar posterior, 3) del extremo
Inferior de la primera, una a cada lado, dirigida hacia afuera sobre el borde
superior del pubis hasta la espina del mismo, y luego hacia arriba, siguiendo la
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lnea del ligamento inguinal y extendindose unos 5 cm a lo largo de la cresta

iliaca. Separe hacia afuera los grandes colgajos cuadrilteros de piel para
descubrir la aponeurosis superficial de la pared abdominal.
Fig.10.2.- Puntos de referencia e incisiones de la piel en el abdomen.

Por su cara externa, la aponeurosis superficial de la pared abdominal anterior
no difiere de manera considerable de la misma capa de otras partes del cuerpo,
excepto que en los sujetos obesos es mucho muy gruesa. Diseque la aponeurosis
e identifique las venas subcutnea abdominal, circunfleja iliaca externa,
umbilicales y toracoepigstrica. El calibre y trayecto de estas venas superficiales vara, pero como regla general, comunican las venas de la
regin inguinal con las que rodean el ombligo y con las venas intercostales y
axilar (fig. 10.3).
Si se ocluyen los principales conductos venosos del interior del abdomen, se
dilatan algunas de stas, o todas ellas, para servir como vas colaterales para el
regreso de la sangre venosa alrededor del sitio de la oclusin. Las venas
varicosas que irradian a partir del ombligo producen un signo caracterstico
(llamado "cabeza de medusa" por estos seres mitolgicos), que a veces se
relaciona con la hipertensin portal.
Corte la aponeurosis superficial en lnea recta de una espina iliaca
anterosuperior a la otra. Al hacerla, cuide de no seccionar la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor del abdomen ni la vaina del msculo recto anterior del
abdomen, que se encuentran justo por abajo de la aponeurosis superficial, y que
se identifica por su aspecto brillante. Qutela toda por arriba de la incisin
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transversal para descubrir la parte superior de la vaina de los rectos y del

msculo oblicuo mayor. Al separarla, identifique los vasos y nervios cutneos
destinados a la pared abdominal anterior. La continuacin del sptimo al
undcimo nervios intercostales en el abdomen se llaman nervios
toracoabdominales. La rama anterior del duodcimo nervio torcico, el nervio
subcostal, tiene una distribucin semejante. Los nervios y vasos cutneos
anteriores son las porciones terminales de los nervios toracoabdominales y
de la arteria epigstrica superior, que perforan la vaina de los rectos en serie de
arriba hacia abajo a unos 2.5 cm por fuera de la lnea alba. Las ramas
cutneas laterales derivan de le mismos nervios y de las arterias intercostales
inferiores, subcostales y lumbares, y se dirigen hacia abajo y adelante por la
parte lateral del rnsculo oblicuo mayor.
Fig.10.3.- Vasos subcutneos de la pared abdominal anterior.

Es fcil aprender la disposicin de los dermatomas de la pared abdominal si se recuerda
que franja de piel al nivel del ombligo es inervada por dcimo nervio toracoabdominal y que
las dems reparten de manera uniforme por arriba y por aba, de ella hasta la regin
suprapbica, que es inervar por el primer segmento lumbar.
La aponeurosis superficial de la parte inferior de la pared abdominal anterior,

que an permanece en su lugar, es peculiar porque puede dividirse en capas
superficial y profunda. (Muchos anatomistas no estn de acuerdo con este
concepto, pero se tendr en cuenta, ya que otros si estn.) La capa superficial,
conocida como fascia de Camper, es la ms gruesa de las dos; tiene las
caractersticas del tejido adiposo subcutneo y se contina directa por abajo de
la lnea del ligamento inguinal con la aponeurosis superficial del muslo. La
capa profunda, o fascia de Scarpa, que se encuentra de inmediato por fuera
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de la parte inferior de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, es ms

membranosa y termina por abajo del ligamento inguinal fusionndose con la
aponeurosis profunda (fascia lata) del muslo. Por dentro de la espina del
pubis, sigue hacia abajo por el escroto (tnica dartos) y el pene (ligamento
fundiforme y aponeurosis superficial del pene) en el varn, y hacia atrs por el
perineo (aponeurosis superficial) en ambos sexos.
Haga una incisin vertical media hacia abajo hasta la snfisis del pubis, a
travs de la aponeurosis superficial de la parte inferior de la pared abdominal.
Separe en ambos lados los colgajos triangulares de aponeurosis as formados
hacia abajo y afuera, en direccin del ligamento inguinal. Las fascias de Scarpa
y de Camper deben separarse como una sola capa. Identifique la fascia de
Scarpa en la cara profunda del colgajo. Se continua la separacin una corta
distancia por abajo del ligamento inguinal, porque la aponeurosis se
fusiona con la fascia lata. Al desprender la aponeurosis se descubrirn
por completo el msculo oblicuo mayor y la vaina de los rectos. Se tendr
cuidado, porque al mismo tiempo expondr el anillo inguinal superficial y una
porcin del cordn espermtico (o el ligamento redondo en la mujer). En
serie, con los nervios cutneos ya descubiertos en la parte superior de la
pared abdominal, busque las porciones cutneas terminales de los nervios
abdominogenitales mayor y menor, ambos derivados del primer nervio
lumbar. El abdominogenital menor perfora la aponeurosis del oblicuo mayor, a menudo como dos ramas independientes, en su parte externa, a corta
distancia por arriba del ligamento inguinal; el abdominogenital mayor sale por
el anillo inguinal superficial con el cordn espermtico. Al disecar los nervios
abdominogenitales, trate de no lesinar la tnica fibrosa externa.
Observe la lnea alba, una banda aponeurtica densa que va del apndice
xifoides a la snfisis del pubis y que se interpone entre los dos msculos rectos,
que en este momento estn envueltos Y ocultos por la vaina de los rectos, de
naturaleza aponeurtica. La lnea semilunar es la lnea que seala el borde
externo del msculo recto anterior, y a lo largo de la cual se fusionan las
aponeurosis de los tres msculos de la pared anterolateral del abdomen para
formar la vaina de los rectos. Estudie el oblicuo mayor, el ms superficial de
ellos.
El msculo oblicuo mayor del abdomen se origina por medio de bandas carnosas
en las caras externas de las ltimas ocho costillas, justo por fuera de las
articulaciones costocondrales. Los fascculos superiores se interdigitan con el
serrato mayor y los inferiores con el dorsal ancho. Las fibras que surgen en
las ltimas dos o tres costillas se dirigen hacia abajo para insertarse en el
tercio anterior del labio externo de la cresta iliaca. Las fibras restantes no
se insertan en hueso, sino que van hacia abajo y adelante para terminar en la
ancha lmina fibrosa conocida como aponeurosis del msculo oblicuo
mayor. Esta contina hacia adentro hasta la lnea semilunar como uno de los
elementos de la hoja anterior de la vaina del msculo recto anterior del abdomen. En la lnea media se entrelaza con la misma capa del lado opuesto
para formar la lnea alba. Entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del
pubis, el borde inferior libre de sta se engrosa para formar el ligamento
inguinal.
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El borde externo del msculo oblicuo mayor ayuda a formar el tringulo lumbar, junto con
la cresta iliaca y el msculo dorsal ancho.
Fig. 10.4.- Msculos superficiales de la pared abdominal. En el lado

izquierdo se separ la hoja anterior del vaina de los rectos y se retir la
tnica fibrosa (fascia espermtica) externa para mostrar los pilares interno y
ex terno del anillo inguinal superficial. Obsrvense las fibras intercrurales
justo por arriba del anillo.
Defina el anillo inguinal superficial. Es una abertura potencial en la
aponeurosis del oblicuo mayor por arriba de la extremidad interna del ligamento
inguinal, inmediatamente por arriba y afuera de la espina del pubis, por el
cual emerge del conducto inguinal el cordn espermtico (el ligamento redondo
en la mujer). Este no es una verdadera abertura en la aponeurosis del oblicuo
mayor sino hasta que sta se diseca. Esta aponeurosis
apo neurosis es la cubierta ms
externa del cordn espermtico, contina con l y se extiende hacia abajo
hasta el escroto. La cubierta es una capa mucho ms delgada que la
aponeurosis, con la cual sigue alrededor de los lmites del anillo in guinal
superficial (figs. 10.4 y 12.2). Los lmites son bastante g ruesos y se conocen
como pilares interno y externo. Justo por arriba del anillo, observe algunas
fibras que siguen un trayecto ms o menos perpendicular al de las fibras de los
pilares. Estas son las fibras intercrurales (fig. 10.4). El conducto inguinal es
una hendidura que atraviesa en forma oblicua la parte inferior de la pared
anterior del abdomen; a travs de l pasa el cordn espermtico (ligamento
redondo) del interior de la cavidad abdominal al escroto (labio mayor) (figs.
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10.7 y 12.2).
Se estudia ahora el msculo recto anterior del abdomen. Para abrir la vaina de los
rectos, haga una incisin longitudinal en su porcin anterior descubierta, de un
punto justo por debajo del apndice xifoides hasta un poco por arriba de la snfisis
del pubis. paralela a la lnea alba y un poco por fuera de ella. A partir de cada
extremo de sta, se hace otra incisin transversal que vaya hacia afuera hasta la
lnea semilunar. Se observa que arriba de la incisin transversal superior, la
hoja anterior de la vaina de los rectos es mucho ms delgada y se fusiona con la
aponeurosis del msculo pectoral mayor.
Primero, se comprueba si aparece o no el msculo piramidal. Este pequeo
msculo triangular, que falta en alrededor del 20% de todos los casos, se
encuentra por delante de la par te inferior del recto anterior. Surge en el borde
superior del cuerpo del pubis, cerca de la snfisis y se inserta en la lnea alba,
entre la snfisis y el ombligo.
Se estudia enseguida el recto anterior del abdomen, msculo ancho y aplanado
que se origina en el borde superior del pubis y en la cara anterior de la snfisis y
se inserta en la cara anterior del quinto, sexto y sptimo cartlagos costales el
apndice xifoides. Sus intersecciones tendinosas son bandas tendinosas
transversales irregulares, por lo general tres, que cruzan al msculo se fijan
firmes a la hoja anterior de la vaina.
Se desprende el recto anterior de la lnea alba. Al elevarlo y crtarlo, por medio
de una incisin al nivel del ombligo, y se separa hacia afuera descubrir la hoja
posterior de su vaina. Esto se hace con cuidado, ya que al desprender el
msculo limpiar y estudiar otras estructuras que se contienen en la parte
posterior de la vaina. Estas incluyen las porciones terminales de los nervios
toracoabdominales y de las arterias epigstricas superior e inferior. Los nervios
perforan la hoja posterior de la vaina de los rectos en una serie longitudinal
cerca de su borde externo y penetran por la cara profunda del recto anterior,
al cual inervan, y por ltimo horadan la hoja anterior de la vaina, donde ya se
les vio como los nervios cutneos anteriores de la pared abdominal.
Las incisiones quirrgicas a travs de la pared anterior del abdomen en la regin de los
msculos rectos anteriores, se hacen en la lnea media o de inmediato a la derecha o a la
izquierda de ella para conservar la inervacin y el riego sanguneo de stos, a los cuales
llegan por su parte externa.
La arteria epigstrica superior, rama terminal de la arteria mamaria interna,

penetra en la sana de los rectos y en la cara profunda de este msculo
descendiendo por atrs del sptimo cartlago costal. La arteria epigstrica
inferior, rama de la arteria iliaca externa entra en la parte inferior de la vaina de
los rectos, asciende entre el msculo y la hoja posterior de la vaina y por
ltimo ingresa en el msculo para anastomosarse con la epigstrica superior. Su
origen se ver despus. A veces se encuentra un conducto anastomotico
continuo que une las arterias epigstricas en la cara profunda del recto
anterior. Ambas van acompaadas de venas.
Observe que la hoja posterior de la vaina de los rectos es ms gruesa y
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resistente en la parte superior que en la inferior. En muchos casos se observa un

borde inferior neto ms o menos a la mitad de la distancia entre el ombligo y el
pubis, en el que parece terminar la hoja posterior de la vaina. Esta es la lnea
arqueada (lnea semicircular). Por abajo de ella, el msculo recto anterior se
sobrepone por atrs a la fascia transversalis, delgada capa aponeurtica que se
encuentra de inmediato por fuera de la grasa extraperitoneal en la parte inferior
de la pared anterior del abdomen. No se distingue con frecuencia una lnea
definida, pero la hoja posterior de la vaina se adelgaza de manera gradual en
esta regin. La continuacin hacia adentro de las aponeurosis de los msculos
oblicuo menor y transverso, pasa de la hoja posterior a la anterior de la vaina
y causa que la hoja posterior de sta se adelgace hacia abajo.
Los msculos oblicuo menor y transverso del abdomen slo se descubrirn por
completo en un lado. En el otro lado, no hay que disecar la pared abdominal
anterior por debajo de una lnea horizontal que pase por las espinas iliacas
anterosuperiores. Esto se har despus, cuando se estudie el conducto
inguinal y su relacin con las hernias.
Separe ahora el msculo oblicuo mayor para descubrir el oblicuo menor, con
cuidado, ya que las capas de msculo en la pared anterolateral del abdomen
son delgadas y slo estn separadas unas de otras por capas, tambin delgadas,
de aponeurosis. Desprenda los primeros cuatro fascculos de origen del
oblicuo mayor de la quinta a la octava costillas. Luego, entre los
fascculos cuarto y quinto, haga una incisin longitudinal en el msculo
hacia abajo, hasta la cresta iliaca. A partir del extremo inferior de sta, corte
de manera transversal el msculo y su aponeurosis hacia adentro, hasta la lnea
semilunar. Del extremo interno de la incisin transversal haga una tercera en la
aponeurosis, que corra hacia abajo hasta el lmite superior del anillo inguinal
superficial. Por medio de stas, el msculo oblicuo mayor y su aponeurosis
quedarn divididos en tres porciones. Primero separe el gran segmento superior
hacia adentro hasta la lnea semilunar. Se observa que en esta lnea la aponeurosis del oblicuo mayor se une a la hoja anterior de la vaina de los rectos.
Luego separe el segmento triangular inferior hacia abajo hasta el ligamento
inguinal (fig. 10.5).
Al realizar esto descubrir el msculo oblicuo menor y tambin se habr abierto
la porcin interna del conducto inguinal. Limpie y estudie el msculo oblicuo
menor del abdomen. Este se origina de la porcin de la aponeurosis
toracolumbar que se fusion por fuera de los msculos de la masa comn, del
labio intermedio de los dedos tercios anteriores de la cresta iliaca, y de la
aponeurosis del msculo psoasiliaco, y se inserta de manera laxa en los dos
tercios externos del ligamento inguinal. Las fibras ms superiores se insertan en
los bordes inferiores de las tres o cuatro costillas inferiores. Las fibras que
restan, al aproximarse a la lnea semilunar, terminan en una aponeurosis que
se une a la vaina de los rectos. Por arriba, la aponeurosis se divide en dos hojas
que se unen a las hojas anterior y posterior de la vaina que correspondan; pero
por abajo, toda la aponeurosis del oblicuo menor pasa por delante del msculo
recto anterior del abdomen. La aponeurosis de las Fibras ms inferiores describe
un arco hacia abajo para entrar en el borde superior del pubis.
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Fig. 10.5.- Lado izquierdo de la pared abdominal anterior con el msculo

oblicuo mayor separado hacia adentro.
Ahora seguir hacia atrs al nervio abdominogenital menor (iliohipogstrico), cuya
parte terminal se vio perforando al oblicuo mayor, hasta el lugar en que perfora
la porcin inferior del oblicuo menor.
El conducto inguinal se abri en parte al separar la aponeurosis del oblicuo mayor.
Este se encuentra justo por arriba del tercio interno del ligamento inguinal (fig.
10.7). Su pared anterior est formada sobre todo por la aponeurosis del oblicuo
mayor, aunque por afuera contribuyen a formarla las fibras inferiores del msculo
oblicuo menor. En consecuencia, en este momento nicamente est abierta la
porcin interna del conducto, la cual hay que inspeccionar.
Se observa que cuando emerge el cordn espermtico hacia esta parte del
conducto desde atrs de la parte inferior del msculo oblicuo menor, recibe una
cubierta llamada fascia cremastrica, formada por el msculo cremster, una capa
delgada de fibras musculares que descienden rodeando al cordn espermtico. La
fascia y el msculo son derivados del msculo oblicuo menor y su aponeurosis.
Cuando se diseque el escroto ver que algunas de estas fibras musculares llegan
a rodear el testculo. Despus que el cordn sali por el anillo inguinal superficial,
el cremster est cubierto por fuera por la tnica fibrosa (fascia espermtica)
externa (figs. 10.5 y 12.2).
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Observe el ligamento lacunar, que se extiende de la extremidad interna del

ligamento inguinal a la cresta pectnea del pubis. En alrededor de 1.5 cm de su
trayecto, en la profundidad inmediata al anillo inguinal superficial, el cordn
espermtico sobre la cara superior de ste. En consecuencia, se dice que el
ligamento lacunar forma el piso de la parte ms interna del conducto inguinal.
Ahora, preprese para separar el msculo oblicuo menor, tenga cuidado de
no cortar los nervios intercostales inferiores, que cruzan su cara profunda en
el estrecho espacio entre los msculos oblicuo menor y transverso del abdomen. Corte el oblicuo menor de manera longitudinal siguiendo la lnea de la
que se hizo antes en el oblicuo mayor. Hacia adentro de ste, desprenda el
oblicuo menor de sus inserciones en las costillas en la parte superior, y de la
cresta ilaca y el ligamento inguinal en la inferior. As se separar la porcin
interna aplanada del msculo hacia adelante y adentro, hasta la lnea semilunar.
De esta manera descubrir la cara ex terna del msculo transverso del
abdomen, los vasos y nervios que se encuentran entre l y el oblicuo menor
(fig. 10.6). Eleve la parte posterior del oblicuo menor y observe sus conexiones
con la aponeurosis toracolumbar.
Fig. 10.6 Lado izquierdo de la pared abdominal anterior con los msculos
oblicuos mayor y menor separados hacia adentro.
Los nervios toracoabdominales y subcostal (duodcimo torcico) corren hacia
abajo y adelante a travs de la cara externa del msculo 'transverso del abdomen,
inervando a ste y a los oblicuos menor y mayor, y en la lnea semilunar penetran
en la vaina de los rectos, donde ya se vio su distribucin. Los nervios
abdominogenitales menor y mayor, ramas de la divisin anterior del primer nervio
lumbar, tienen un trayecto parecido a travs de la parte inferior del transverso,
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pero no penetran en la vaina de los rectos. Ya se vi el abdominogenital menor al

ingresar en el msculo oblicuo menor. El nervio abdominogenital mayor
(ilioinguinal) cruza al transverso
transverso del abdomen inmediatamente por arriba de la parte
externa del ligamento inguinal y penetra en el conducto inguinal; ah acompaa al
cordn espermtico hasta el anillo inguinal superficial.
Limpie la porcin descubierta de la arteria circunfleja iliaca interna, que perfora al
transverso a poca distancia por dentro de la espina iliaca anterosuperior y se dirige
hacia atrs a lo largo de la cresta iliaca, entre el transverso y el oblicuo menor.
Justo por delante de la espina iliaca anterosuperior
anterosuperior da una gruesa rama que
asciende so bre el transverso.
Fig. 10.7 El conducto inguinal en su trayecto oblicuo a travs de la pared

abdominal tiene paredes anterior y posterior, techo y piso.
El transverso del abdomen tiene un origen continuo en la cara interna de
los seis ltimos cartlagos costales, la aponeurosis toracolum
tora colum bar, el labio
interno de la cresta iliaca y la aponeurosis
apo neurosis del psoasilaco, y se inserta de
manera laxa por medio de tejido areolar en el tercio externo
ex terno del ligamento
inguinal. Sus fibras cruzan en forma horizontal la pared abdominal para
terminar cerca de la lnea semilunar en una aponeurosis que se une a la vaina de
los rectos. En la mayor parte de su extensin, la aponeurosis del transverso se
une a la hoja posterior de la vaina de los rectos, por abajo, sin embargo,
pasa a la hoja anterior de la misma. La derivacin de las aponeurosis de los
msculos oblicuos menor y transverso de la hoja posterior a la anterior de la
vaina est sealada por la lnea arqueada. Observe
Ob serve que la porcin ms
inferior de la aponeuro sis del transverso no llega
llega a la vaina de los rectos, sino
que se dirige hacia abajo, por fuera del estrecho segmento inferior de ella,
para insertarse de manera directa en la cresta pectnea del pubis. A esta parte
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de la aponeurosis del transverso se le conoce como hoz inguinal. A veces se

llama tendn conjunto porque recibe algunas de las fibras ms inferiores del
oblicuo menor. Observe que se encuentra justo por atrs de la porcin del
cordn espermtico que descansa por abajo en el ligamento lacunar y que, en
consecuencia, es uno de los componentes de la pared posterior del conducto
inguinal (fig. 10.7).
La porcin del transverso que en el ligamento inguinal describe un arco sobre
el cordn espermatico ayuda a formar, junto con el oblicuo menor, el techo del
conducto inguinal. El transverso no forma parte de la pared anterior porque su
origen inferior en el ligamento inguinal est por fuera de ella.
Al quitar el transverso descubrir la capa ms profunda de la pared abdominal
anterior, la fascia transversalis, que ayudada por el tendn conjunto forma la
pared posterior del conducto inguinal a todo lo largo de ste.
Hasta aqu se ha retirado toda la pared anterior del conducto inguinal, con lo
que se ve desde el exterior el anillo inguinal profundo del mismo. Est
situado justo arriba de la parte media del ligamento inguinal y se describe
como un orificio en la fascia transversalis, aunque desde el exterior no parece
as, ya que sta se prolonga hacia el exterior con el cordn espermtico
formando la tnica fibrosa (fascia espermtica) interna (figs. 10.6 y 12.2).
Visto desde el interior del abdomen, es una depresin que se encuentra justo
por fuera de la arteria y la vena epigstricas inferiores, por la cual pasa el
conjunto de elementos que forman el cordn espermtico.
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Captulo 11
Pene, escroto y testculos
Se dirige la atencin, en el cuerpo masculino, al pene y el escroto. La raz

del pene est situada en el perineo, unida firme al hueso y las aponeurosis
de esta regin (vase el Cap. 15). Antes de quitar la piel de la porcin libre o
cuerpo del pene, se nota que la piel prxima a su extremo Forma un
repliegue libre, el prepucio, que cubre el glande, la extremidad redondeada
del pene. La superficie interna del prepucio est cubierta por una capa de
epitelio que contina alrededor del borde o corona del glande con el epitelio
que cubre a este. Se observa el frenillo, repliegue cutneo que une el
prepucio a la cara inferior del glande.
Muchos cadveres presentan circuncisin, operacin en la que se extirpa el prepucio y se
realiza cuando el nio tiene dos o tres das de edad.
Se hace una incisin longitudinal en la piel del Pene, de la snfisis del pubis a la punta
del glande, luego se separa la piel hacia afuera en ambos lados.
Se aconseja delimitar el ligamento fundiforme del pene, que se deriva de la
capa membranosa de la aponeurosis superficial y se extiende a partir de la
lnea alba, rodea al pene y termina en el tabique escrotal. Ms abajo de ste se
encuentra el ligamento suspensorio del pene, banda fibrosa que desciende a
partir de la snfisis del pubis y se divide en dos partes que se insertan en la
aponeurosis profunda a cada lado del pene.
Se limpian los vasos y nervios del dorso (cara anterior en el rgano flccido).
En posicin ms superficial en la lnea media est la vena dorsal
superficial, que se disecar para liberarla del tejido conectivo que la rodea y
separarla hacia un lado con la aponeurosis superficial. En la aponeurosis
profunda del dorso del pene se encuentra la vena dorsal profunda y las
arterias y nervios dorsales, todos los cuales penetran a esta zona pasando
entre las dos porciones del ligamento suspensorio. La vena dorsal profunda
est en la lnea media. A cada lado de ella estn las arterias dorsales, y por
fuera de la arteria de cada lado est el nervio dorsal. La arteria y el nervio
dan origen a numerosas ramas pequeas conforme se aproximan al glande.
Se intenta separar las dos partes principales del cuerpo del pene: los cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso. Cabe notar que el glande del pene es la
porcin terminal expandida del cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos no se
pueden separar porque se mantienen unidos por una resistente vaina de tejido
conectivo llamada tnica albugnea.
El escroto es un saco al que forman piel y aponeurosis. Contiene los extremos
inferiores de los cordones espermticos, as como los testculos y sus
envolturas, que son prolongaciones de las cubiertas aponeurticas del
cordn espermtico, que ya se observaron. Adems, el testculo tiene una
cubierta serosa ms interna, la tnica vaginal, que de origen se continuaba
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con el peritoneo y su capa ad yacente de tejido conectivo y grasa

extraperitoneales.
Se hace en ambos lados una incisin longitudinal en la piel, de la regin del
anillo inguinal superficial al extremo inferior del escroto; luego se separa la piel de
la cara anterior de ste. Se examina la piel delgada que se une de manera firme
a la aponeurosis superficial subyacente.
La aponeurosis superficial del escroto se conoce como darlos. Est libre de
grasa y suele ser de color rojo oscuro por la presencia de fibras musculares
lisas en ella. En la lnea media se prolonga hacia atrs para formar un tabique
escrotal medio que divide el saco escrotal en dos partes. Se separa el dartos
de la cara anterior del testculo y se liberan por completo del escroto el cordn
espermtico y el testculo, junto con sus envolturas. Se observa que el testculo
se une al escroto por el ligamento escrotal, que se extiende a partir del polo
inferior del testculo. Se estudia luego el cordn espermtico entre el anillo
inguinal superficial y el testculo.
La separacin de cada una de las envolturas aponeurticas del cordn
espermtico es muy difcil de lograr en la mayor parte de los casos, pero se
intentar. Estas son, de la superficie a la profundidad, la tnica fibrosa (fascia
espermtica) externa (surgida de la aponeurosis del oblicuo mayor del
abdomen), el msculo cremster y su aponeurosis (derivados del msculo
oblicuo menor del abdomen (y su aponeurosis) y la tnica fibrosa (fascia
espermtica) interna que sale de la fascia transversalis). Cuando se hayan
abierto, hay que identificar los diversos elementos del cordn espermtico,
que se contienen en una capa de tejido conectivo que contina con el tejido
extraperitoneal del abdomen a travs del conducto inguinal.
El conducto deferente siempre se puede identificar al tacto por ser duro y
semejante a un cordn. Por l pasan los espermatozoides del testculo a
la uretra. Por lo general es la estructura ms posterior del cordn
espermtico. Su pequea arteria se ve por su cara externa. La arteria
espermtica (testicular) es la principal irrigadora del testculo, y se rodea por el
plexo venoso pampiniforme, por el cual regresa la sangre de aqul. Este
plexo venoso converge para formar la vena espermtica (testicular) en el
anillo inguinal superficial. El nervio genital es un pequeo nervio que inerva al
msculo cremster. Se origina en la cavidad abdominal como rama del nervio
genitocrural del plexo lumbar. El cordn espermtico tambin contiene vasos
linfticos que conducen la linfa que sale del testculo, siguiendo el trayecto
de los vasos espermticos, para desembocar en los ganglios prearticos que
se localizan al nivel de los riones.
La esterilizacin selectiva del varn se logra ligando ambos conductos deferentes
en la parte supero-externa del escroto.
El plexo pampiniforme y la vena espermtica no presentan vlvulas; lo que contribuye a
veces a la ingurgitacin del plexo con sangre. Las varicosidades tortuosas, que se
llaman en conjunto "varicocele", son dolorosas y se palpan con facilidad en el
escroto, con ms frecuencia en el lado izquierdo.
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Las metstasis del carcinoma de testculo son dificiles de descubrir en su inicio

porque los vasos y ganglios linfticos con afeccin se ocultan en la profundidad del
abdomen.
La tnica vaginal del testculo es una membrana serosa que forma un saco
que cierra por completo, parecido a los sacos pleural, peritoneal y
pericrdico, y que se invagina por el testculo y el epiddimo, por lo que
presenta porciones visceral y parietal. La tnica vaginal visceral se aplica
de modo ntimo a las caras superior, inferior, anterior, interna y externa del
testculo y el epiddimo. En la parte posterior, el testculo no se cubre por ella;
en este lugar, la parte visceral se refleja a cada lado para continuar con la
tnica vaginal parietal. Entre las porciones visceral y parietal hay una estrecha
cavidad que ocupa una pequea cantidad de lquido seroso. Se abre esta cavidad
con una incisin longitudinal en la parte anterior de la tnica vaginal parietal.
Esto descubre el testculo y el epiddimo, que se envuelven por la tnica
vaginal visceral. Se observa, sin embargo, que los testculos enfermos con
obliteracin completa o parcial de la cavidad de la tnica vaginal son
frecuentes en los cadveres.
La acumulacin excesiva de lquido seroso en la cavidad se llama "hidrocele". Se drena por
lo general con una aguja que se introduce a travs de la pared del escroto.
El testculo es un rgano ovoide, algo aplanado a los lados. Es normal que se

encuentre libre en el saco de la tnica vaginal, excepto por atrs, donde est fijo
a la pared escrotal y al epiddimo, que es una estructura curva y alargada
que se apega a la cara posteroexterna del testculo, y que es un depsito
para los espermatozoides. Su extremidad, o cola, se une al polo inferior del
testculo por la tnica vaginal visceral. Su extremidad superior que se dilata,
la cabeza, descansa sobre el polo superior del testculo. La porcin intermedia o
cuerpo casi se separa del testculo por una invaginacin de la parte externa
de la cavidad de la tnica vaginal, que se conoce como seno del epiddimo.
Se separan del testculo el cuerpo y la cola del epiddimo cortando la tnica
vaginal a ambos lados. Cabe observar que el conducto deferente empieza
en la cola del epiddimo y luego asciende con el cordn espermtico. Hay
que cortar con cuidado la tnica vaginal visceral a lo largo de su lnea de
reflexin, del polo superior del testculo a la cabeza del epiddimo, para
mostrar los conductos eferentes del testculo. Estos son de 15 a 20 pequeos
conductos que llevan los espermatozoides del polo superior del testculo a la
cabeza del epiddimo. En ste, todos los conductos terminan unindose para
formar uno, el conducto del epiddimo. El cuerpo y la cola se forman por este
conducto nico, que se enrolla de modo compacto. Observe que las arterias
y venas del testculo entran a l y lo abandonan por su borde posterior,
donde no est cubierto por la tnica vaginal. Se corta en transverso el
testculo ms o menos por en medio para ver su estructura interna. De
inmediato, por dentro de la tnica vaginal est una cpsula fibrosa densa, la
tnica albugnea, que se engrosa a lo largo del borde posterior, por donde
entran los vasos, para formar el mediastino testicular, a partir del cual
irradian tabiques fibrosos que atraviesan la glndula para dividirla en
lobulillos dentro de los cuales estn los tbulos seminferos, en los que se
forman los espermatozoides.
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A veces, en el desarrollo, el testculo no desciende por completo al escroto y permanece

en la cavidad abdominal o el conducto inguinal. Esto se conoce como criptorquidia, y en
este caso hay que colocar el testculo (por tratamiento hormonal o por ciruga) en el
escroto durante los primeros aos de la vida para prevenir la esterilidad.
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Captulo 12
Regin inguinal
Se hace una incisin transversal a travs de toda la pared abdominal anterior,

incluso el peritoneo, de un punto un poco por arriba de la espina iliaca
anterosuperior, de un lado al mismo punto del otro lado. Luego se tira del
segmento inferior de la pared que se corta lo ms hacia adelante posible y
observar la disposicin del peritoneo en la cara posterior de la parte inferior de
la pared abdominal. El peritoneo no forma una cubierta interna del todo lisa de
la pared abdominal, sino que se proyecta hacia atrs en la cavidad abdominal en
forma de cinco elevaciones o pliegues en la cara posterior de sta.
En la lnea media se encuentra el pliegue umbilical medio, que se dirige hacia
arriba, de la snfisis del pubis al ombligo; es una elevacin producida por el
ligamento umbilical medio, que representa un vestigio del uraco del feto en el
adulto, y asciende del vrtice de la vejiga al cordn umbilical. Al empezar en el
lmite inferior de la pared abdominal, a poca distancia por fuera de la lnea media
en ambos lados y al ascender hacia arriba y adentro hasta el ombligo, est otro
promontorio del peritoneo, el pliegue umbilical interno. Este se produce por el
ligamento umbilical interno, cordn fibroso que constituye la parte obliterada de la
arteria umbilical fetal.
Un poco ms hacia afuera est otro montculo del peritoneo, producido por la
arteria epigstrica inferior, que se dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la
vaina de los rectos. Se le llama pliegue umbilical externo y a menudo no se marca
bien. Por medio de estos pliegues, el peritoneo que reviste por atrs a la parre
inferior de la pared anterior del abdomen, se divide en tres pares de fosas, que
representan subdivisiones parciales de la cavidad peritoneal general. Entre los
pliegues umbilicales medio e interno de cada lado est la fosa supravesical. Entre
los similares interno y externo est la fosa inguinal interna. La fosa inguinal
externa est por fuera del pliegue umbilical externo.
A partir de la incisin transversal ya hecha en la pared abdominal anterior, se
hace otra longitudinal justo al lado de la lnea media y que corra hasta el pubis;
luego se aborda el conducto inguinal, todava intacto, desde el interior de la cavidad abdominal (fig. 12.1).
Tomando el anillo inguinal profundo como centro, se quita con cuidado una pieza
circular de peritoneo y tejido extraperitoneal de la cara posterior de la pared
abdominal, de unos cinco centmetros de dimetro. El anillo inguinal profundo se
localiza un poco por arriba del punto medio del ligamento inguinal, por fuera de
la arteria epigstrica inferior. A menudo su posicin se identifica con
facilidad cuando el peritoneo est en su lugar, ya que en general se hunde
un poco en el anillo.
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Fig. 12.1.- Anillo inguinal profundo derecho visto desde la cara profunda de
la pared abdominal.
La fascia transversalis se extiende hacia arriba a partir del ligamento inguinal.
Visto desde el interior, el anillo inguinal profundo aparece co mo un orificio en
sta (justo por arriba de la parte
parte media del ligamento inguinal). Ha de
obser varse que el conducto deferente entra a la cavidad
cavi dad abdominal por el
anillo inguinal profundo. En el ligamento inguinal se dobla hacia abajo y
adentro y cruza por delante a los vasos iliacos externos, para correr hacia el
estrecho superior de la pelvis por fuera del peritoneo. En mujeres su lugar se
ocupa por el ligamento redondo del te ro.
La arteria y la vena iliacas externas son grandes
gran des vasos que se dirigen hacia
abajo a travs de la parte interna de esta zona de diseccin, para desaparecer
bajo el ligamento inguinal. La arteria est por fuera de la vena, y por fuera
de la arteria, arriba y abajo del ligamento inguinal, est la fascia iliaca, capa de
aponeurosis que cubre a los msculos psoas mayor e iliaco. En el varn, la
arteria y la vena espermticas y la rama genital del nervio genitocrural se
dirigen hacia abajo sobre la fascia iliaca, a poca distancia por fuera de la
arteria iliaca externa, para alcanzar el anillo inguina l profundo. Lmpiese
la arteria epigstrica inferior. Cabe notar que se origina de la arteria iliaca
externa un poco antes que sta pase por atrs del ligamento inguinal; cerca de su
origen lo cruza por dentro el conducto deferente,
deferen te, que luego se dirige hacia
arriba por la pared abdominal anterior para perforar la fascia trans versalis y
penetrar en la vaina de los rectos. En algunos casos ver otra arteria que se
origina de la iliaca externa al igual que la epigstrica inferior,
infe rior, pero que corre
hacia adentro para cruzar a la vena iliaca externa y el reborde de la pelvis.
Esta es la arteria obturatriz, la cual con mayor frecuencia
fre cuencia se origina dentro de
la pelvis como rama de la arteria iliaca interna.
HERNIAS INGUINALES
Aunque la siguiente es slo una breve descripcin

descrip cin de stas (hay que consultar
otros textos para una descripcin ms completa), se debe apro vechar la
oportunidad de usar el cadver para ilustrar de manera dinmica este difcil
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tema. En ocasiones los cadveres en el laboratorio presentan hernias y se les

puede comparar con las que son normales. Como siempre, es necesario combinar la diseccin cuidadosa con la observacin atenta.
Primero es menester definir los lmites del tringulo inguinal; stos son el
borde externo del msculo recto anterior del abdomen, hacia adentro, el
ligamento inguinal hacia abajo y la arteria epigstrica inferior hacia afuera. Las
hernias suelen diferenciarse, segn la localizacin, de la masa que sobresale
con respecto a la arteria epigstrica inferior o al tringulo inguinal.
Una hernia inguinal es la protrusin de una parte del contenido del abdomen;
por lo general, una asa de intestino cubierta por peritoneo y grasa
extraperitoneal, hacia alguna parte del conducto inguinal. Los aumentos
transitorios normales de la presin intrabdominal impulsan una masa a travs
de una parte dbil de la pared abdominal. Ocurren dos tipos principales:
indirectas y directas. La hernia inguinal indirecta (es decir, la que no pasa
directamente a travs de la pared abdominal) es aquella en que la masa herniada penetra por el anillo profundo, recorre el Conducto inguinal y sale por el
anillo superficial, adems puede llegar al escroto (fig. 12.2).
Flg.12.2.- Ilustracin del cordn espermtico y las envolturas del

testculo, en continuidad con los msculos y aponeurosis de la pared
abdominal.
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Una hernia inguinal directa es aquella que pasa a travs de la pared posterior
del conducto inguinal, en algn punto situado por dentro de la arteria
epigstrica inferior (esto es, en el tringulo inguinal), recorre la parte interna del
conducto y sale por el anillo superficial; en general por arriba o abajo del
cordn espermtico. Todas pasan a travs del tringulo inguinal.
Como ya se mencion, una hernia inguinal normalmente lleva con ella, como
sus cubiertas ms internas, una capa de peritoneo y una de grasa
extraperitoneal, pero las cubiertas ms externas difieren segn el punto en
que la masa atraviesa la pared abdominal para penetrar en el conducto
inguinal. Para comprender las capas que cubren una masa herniaria, es
esencial recordar que los componentes de la pared abdominal se adelgazan
y debilitan, pero que, por lo general, en realidad no estn rotos.
Las cubiertas de una hernia indirecta se muestran con facilidad al
introducir el meique (que representa la masa herniaria) en el anillo profundo
desde el interior de la cavidad abdominal y empuja, a travs del conducto
inguinal, hasta el anillo superficial. Se observa que las cubiertas son las
mismas que las normales del cordn espermtico (fig. 12.2). Cuando su dedo
sale por el anillo superficial se cubre por fuera por la tnica fibrosa interna, el
msculo cremster y su aponeurosis, y la tnica fibrosa externa. Si una
hernia de este tipo llega hasta el escroto, se encuentra en el espacio entre la
tnica fibrosa interna y la tnica vaginal parietal. Ntese que las cubiertas de
una hernia inguinal directa no son las mismas en todos los casos, sino que
dependen de la parte del tringulo inguinal afectada. (fig. 12.2). Una hernia
directa, que atraviese la pared posterior del conducto justo por dentro de la arteria epigstrica inferior (es decir, en la parte externa del tringulo inguinal),
llevar con ella una cubierta de fascia transversalis y tal vez de msculo
oblicuo menor y su aponeurosis, as como tejido subcutneo y piel. Sin
embargo, una que penetre en el conducto inguinal cruzando el lado interno
del tringulo inguinal, recibir cubiertas que deriven de la fascia transversalis
y del tendn conjunto, adems de grasa subcutnea y piel.
Las hernias directas raras veces llegan al escroto, pero cuando lo hacen se
alojan entre diversas capas de ste. Por ejemplo, una que penetre la pared
posterior del conducto, por dentro de la arteria epigstrica inferior y que
atraviese la aponeurosis del msculo oblicuo mayor del abdomen, puede
alojarse en el escroto entre el dartos y la tnica fibrosa externa. Una masa que
atraviese la pared posterior ms hacia adentro et el tringulo inguinal y que
salga por el anillo superficial, aparecer en el escroto entre la tnica fibrosa
interna y el msculo cremster y su aponeurosis. Las que atraviesan el tendn
conjunte pasan por el anillo superficial hacia el escroto entre la tnica fibrosa
externa y el msculo cremaster y su aponeurosis.
Las hernias inguinales son ms frecuentes en varones que en mujeres. Esto se debe, en
parte, a una persistencia parcial o total del conducto peritoneo vaginal, por lo que se
presenta ms a menudo el tipo indirecto que el directo.
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La reparacin habitual de las hernias inguinales consiste en reducir el defecto de la pared

abdominal, suturando el borde inferior del msculo y la aponeurosis al ligamento
pectneo, que corre ah largo de la rama horizontal del pubis.
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Captulo 13
Cavidad abdominal
La cavidad abdominal ya se empez a abrir por medio de una incisin
transversal y otra vertical inferior (pg. 133). Ahora se abre la cavidad por
completo con un segundo corte vertical que abarque todo el espesor de la pared
a la izquierda de la lnea media, que vaya de la incisin transversal hacia arriba
hasta el arco costal. Al hacerlo se abrir la cavidad peritoneal, que est dentro de
la cavidad abdominal.
El peritoneo es la gran membrana serosa de sta. Al igual que las membranas
serosas pleural y pericrdica, que rodean a sus respectivas cavidades, sta
contiene la cavidad peritoneal entre sus dos capas, las capas peritoneales
parietal y visceral. En el varn, la cavidad peritoneal, se cierra por completo
y contiene una pelcula de lquido seroso. En la mujer, el peritoneo se perfora
por dos pequeos orificios, las bocas de las trompas uterinas, pero en el
resto de su extensin rodea toda la cavidad peritoneal. La disposicin del
peritoneo es muy compleja porque se vagina por los numerosos rganos
abdominales cuya cubierta externa es el peritoneo mismo. Antes de pasar a
un estudio en detalle de ste, identifique los diversos rganos que lo
invaginan.
La peritonitis, inflamacin del peritoneo, es una enfermedad muy grave y con frecuencia
mortal. Sus causas ms frecuentes son lceras perforadas, apndice roto, heridas
penetrantes de abdomen e infecciones bacterianas.
Si las costillas inferiores, los cartlagos costales y el apndice xifoides

impiden examinar el hgado y las vsceras adyacentes, se cortan los cartlagos
costales del lado derecho, a unos 1.5 cm del apndice xifoides, y se extiende a
la parte anterior del diafragma. Luego se separan a los lados las dos partes
de la porcin inferior de la jaula torcica.
EXPLORACION DE LAS VISCERAS
El hgado es un gran rgano slido de color pardo rojizo que ocupa el
hipocondrio derecho y parte del epigastrio y el hipocondrio izquierdo, el
estmago se contina con el esfago justo por abajo del diafragma; est en el
epigastrio y el hipocondrio izquierdo, se cubre en parte por su cara anterior
por el hgado. Su aspecto vara mucho en cada individuo. Sus paredes a
menudo se colapsan y contraen, por lo que no es evidente su contorno
caracterstico. El bazo, rgano slido de color similar al del hgado, est por
atrs de la parte superior del estmago y por debajo del diafragma en el
hipocondrio izquierdo. En su extremidad derecha, por atrs del hgado, el
estmago se estrecha para formar el ploro, que se contina con el duodeno,
primera porcin del intestino delgado. En este momento slo se ver la parte
inicial del duodeno, que se dirige a la derecha por atrs del hgado y
desaparece atrs de la pared posterior de la cavidad peritoneal al entrar al
espacio retroperitoneal.
Pgina 180
Se observa que la cara anterior (que en realidad est en posicin

anterosuperior) amplia y convexa del estmago se cubre hacia arriba por el
hipado, pero hacia abajo est en contacto con la parte anteroinferior del
diafragma y la pared anterior del abdomen. El borde derecho y superior curvo
de esta cara se conoce como curvatura menor. El lmite mucho ms largo y
tambin curvo que se forma por los bordes izquierdo e inferior se denomina
curvatura mayor.
A partir de la curvatura mayor desciende el epipln mayor, ancho repliegue
de peritoneo que contiene una gran cantidad de grasa. Su extensin inferior,
por abajo de la curvatura mayor, vara en cada persona; en algunos casos
se extiende hasta la regin pubiana y cubre por completo las asas del
intestino delgado que llenan la parte inferior de la cavidad abdominal. Hay
que separar hacia arriba el epipln mayor y observar que su borde
posterosuperior se inserta en el colon transverso, la porcin del intestino
grueso que cruza la cavidad abdominal de derecha a izquierda.
Se empuja hacia arriba el colon transverso, junto crin el repliegue peritoneal
(mesocolon) que lo fija a la pared posterior de la cavidad abdominal,
identificando el ngulo duodenoyeyunal. En este punto, que est ligeramente
a la izquierda de la lnea media, en la parte superior del mesogastrio o regin
umbilical, emerge la porcin terminal del duodeno a travs del peritoneo de la
pared posterior para continuar con el yeyuno, la segunda porcin del
intestino delgado. Las numerosas asas del yeyuno y del leon (tercera porcin
del intestino delgado) llenan el mesogastrio y el hipogastrio y tambin se
extienden hasta la cavidad de la pelvis menor. Se tira de ellas hacia
adelante observando que se unen a la pared posterior por un repliegue
peritoneal ancho y grueso, el mesenterio.
El leon termina en la fosa iliaca derecha unindose al ciego, primera porcin
del intestino grueso. Se identifica el apndice vermiforme prolongacin con
apariencia de dedo que can siempre se proyecta del ciego hacia la izquierda,
aunque puede doblarse hacia arriba por atrs de l o presentar otra
posiciones. Se localiza el coIon ascendente, que sube por la fosa iliaca y el
flanco derecho, adosado a la pared posterior) contina con el colon
transverso en el ngulo clico derecho, que est cubierto por la parte
derecha del borde inferior del hgado. En el ngulo clico izquierdo, que est en
el hipocondrio izquierdo, en relacin con la parte inferior del bazo, el colon
transverso contina con el colon descendente, que se dirige hacia abajo por el
flanco izquierdo para continuar en la fosa iliaca izquierda con el colon
sigmoide. Este cruza el lado izquierdo del estrecho superior de la pelvis pan
entrar a la pelvis menor.
PERITONEO
Se estudia ahora el peritoneo en su totalidad, Este puede clasificarse, segn
sus relaciones con otras estructuras, en peritoneo visceral (es decir, el que
forma la envoltura serosa externa de la vsceras) y peritoneo parietal (el que
forma las paredes de la cavidad peritoneal). Adems, hay repliegues dobles que
se llaman ligamentos peritoneales y mesenterios y ayudan a mantener la
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vsceras en su lugar y sirven de paso a los vasos sanguneos y nervios que llegan
a los diversos rganos intraperitoneales. Representan la continuidad del
visceral con el parietal, o unen el visceral de dos o ms rganos. El parietal se
adosa de modo ntimo por delante y a los lados a la cara profunda de la pared
abdominal, y por arriba la cara inferior del diafragma. Por atrs, la extensin
de la cavidad peritoneal no es tan grande como la de la cavidad abdominal; en
etapas posteriores de la diseccin se encontrarn numerosas estructuras que
estn dentro de la cavidad abdominal, pero atrs del peritoneo parietal
posterior. Estas se describen como retroperitoneales (fig. 13.1). Los rganos
que se proyectan libres dentro del peritoneo y por lo tonto reciba una envoltura
de peritoneo visceral, se describen como intraperitoneales. Sin embargo, en
realidad no estn dentro de la cavidad peritoneal, como podra sugerir el
trmino que los define, ya que se apartan de ella por su envoltura de
peritoneo visceral. En la parte inferior, desciende por abajo del estrecho
superior de la pelvis; su disposicin en este lugar se observar al estudiar
pelvis.
Fig. 13.1 Representacin esquemtica de la cavidad peritoneal, una

estructura intraperitoneal y una estructura retroperitoneal.
Se observa el ligamento falciforme del hgado Es un doblez peritoneal que une el
peritoneo parietal de la pared anterior del abdomen con el peritoneo visceral que
cubre la cara anterior del hgado. Era clsico considerar la insercin de este
ligamento en el hgado como una divisin de ste en lbulos derecho e
izquierdo, pero en la actualidad no se considera adecuado (vase la pg.
148). Por abajo, el ligamento presenta un borde libre que se extiende, hacia
abajo y adelante, del borde inferior del hgado al ombligo. Dentro de este se
encuentra el ligamento redondo del hgado, estructura parecida a un cordn,
que representa a la vena umbilical obliterada del feto.
Se introduce la mano hacia arriba sobre el lado derecho del hgado y se
identifica la hoja anterior del ligamento coronario. Es una ancha reflexin del
peritoneo, de la cara superior del hgado a la inferior del diafragma. La hoja
posterior de ste va de la cara posterior del hgado al diafragma. El borde
derecho, libre y afilado, del ligamento coronario se conoce como ligamento
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triangular derecho. En el otro lado se localiza el ligamento triangular izquierdo,

sobre el extremo izquierdo de la cara superior del lbulo de este lado.
Se tira del lbulo izquierdo del hgado hacia adelante y se observa el epipln
menor, ligamento peritoneal aplanado que va de la curvatura menor del
estmago (ligamento hepatogstrico) y el borde superior de la primera
porcin del duodeno (ligamento hepatoduodenal) a la cara inferior del
hgado. Se forma por dos hojas de peritoneo, anterior y posterior, que se
aplican una contra otra, excepto en la proximidad del borde derecho libre,
que va del duodeno a la cara inferior del hgado. Alrededor de ste continan
una con otra las dos hojas y el epipln menor es grueso por la presencia, en
su espesor, de la arteria heptica, la vena porta y el conducto coldoco. En
la curvatura menor, el peritoneo que forma el epipln menor contina con el
peritoneo visceral que reviste las caras anterior y posterior del estmago. En
la cara inferior del hgado se contina con el peritoneo visceral de este
rgano (figs. 13.2 a 13.4).
Fig.13.2 Corte sagital medio esquemtico a travs de la cavidad

abdominal que muestra la disposicin del peritoneo. En esta figura y en
las cuatro siguientes, las paredes del cuerpo se sombrearon con lneas
diagonales y los rganos con lneas verticales. El peritoneo est
representado por la lnea interrumpida.
Los ligamentos falciforme, coronario y triangulares derecho e izquierdo del
hgado, as como el epipln menor, se derivan del mesenterio ventral del
intestino embrionario. Los que derivan del mesenterio dorsal embrionario en
el adulto, son el epipln mayor (ligamentos gastrofrnico, gastroclico y
gastrosplnico), los ligamentos esplenorrenal y frenoclico, el mesocolon
transverso, el mesenterio de yeyuno e ileon y el mesocolon sigmoide. Hay que
investigarlos ahora con cuidado (figs. 13.2 a 13.6).
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Fig. 13.3.- Corte transversal a travs de la cavidad abdominal al nivel del

receso superior de la trascavidad de los epiplones. El peritoneo est
representado por la lnea interrumpida.
El ligamento gastrofrnico es un repliegue peritoneal corto que va de la
parte superior de la curva mayor al peritoneo que cubre el diafragma. El
ligamento gastrosplnico (gastroileal) se dirige hacia atrs, del hilio del bazo
al peritoneo parietal de la pared posterior del cuerpo, justo por delante del
rin izquierdo (de aqu su nombre).
El mesocolon transverso es un ligamento peritoneal ancho que corre hacia
arriba y atrs, de la cara posterior del colon transverso a la pared posterior
de la cavidad peritoneal. Su hoja posterior se contina, por abajo de la lnea
de insercin con el peritoneo parietal posterior, y se le llama hoja
descendente del mesocolon transverso, hacia abajo, la sucede la hoja
anterior del mesenterio.
Fig.13.4 Corte transversal a travs de la cavidad abdominal al nivel del hiato

epiploico. El peritoneo est representado por la lnea interrumpida.
El mesenterio, ligamento que se forma por dos capas de peritoneo,
sostiene al yeyuno y el leon. Por atrs, se contina con el peritoneo parietal
posterior a lo largo de una lnea que va hacia abajo y a la derecha, del ngulo
duodenoyeyunal a la unin ileocecal. Hacia adelante, se prolonga con el
peritoneo visceral que envuelve al yeyuno y al leon, y por tanto, su insercin
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en el intestino es mucho ms larga que la parietal, lo que da al mesenterio

en conjunto un aspecto plegado.
La compleja disposicin de los dobleces y repliegues del peritoneo crea a veces
fosas o fondos de saco ciego. Son frecuentes cerca de las uniones duodenoyeyunal
e ileocecal. Son localizaciones potenciales de hernias intraperitoneales porque de
ellas puede quedar un segmento de intestino.
El colon ascendente y el descendente no tienen mesenterio y por lo tanto son
retroperitoneales. El ciego suele unirse a la pared posterior por un corto
mesociego; el apndice vermiforme tambin suele sostenerse por un
repliegue peritoneal, el mesoapndice. El colon sigmoide se une al peritoneo
parietal de la fosa iliaca interna del lado izquierdo por otro pliegue peritoneal,
el mesocolon sigmoide. Este cruza el estrecho superior de la pelvis y penetra
en ella. El ligamento frenoclico es un pequeo repliegue transversal del
peritoneo que se extiende de la cara externa de la parte superior del colon
descendente a la porcin inferior izquierda del diafragma; el polo inferior del
brazo descansa sobre su cara superior.
Fig. 13.5.- Corte transversal a travs de la cavidad abdominal a un nivel

ligeramente por abajo del hiato epiploico. El peritoneo est representado
por la lnea interrumpida.
La porcin de la cavidad peritoneal que se investig hasta ahora, se conoce
como cavidad peritoneal mayor. Hay otra subdivisin de esta, la cavidad
peritoneal menor, o trascavidad de los epiplones, a la cual se dirigir la atencin.
Se encuentra por atrs del epipln menor, el estmago y la parte
anterosuperior del epipln mayor (figs. 13.2 a 13.5). Su nica comunicacin
con la gran cavidad es el hiato epiplico, orificio que se encuentra justo por atrs
del borde derecho libre del epipln menor. Se introduce un dedo hacia arriba
y a la izquierda, siguiendo la cara inferior del lbulo derecho del hgado y por
atrs del epipln menor, con lo cual se pasar por el hiato epiplico y se
entrar a la trascavidad de los epiplones. El hiato epiplico se limita hacia
arriba por el peritoneo de la cara inferior del hgado; hacia adelante por la hoja
posterior del epipln menor; hacia abajo por el peritoneo de la primera parte
del duodeno, y hacia atrs por el peritoneo parietal que cubre a la vena cava
inferior.
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Se abre la trascavidad de los epiplones por abajo con una incisin en el epipln
mayor, paralela a la curvatura mayor del estmago y ms o menos a 1.5 cm de ella;
no se hace demasiado a la izquierda y arriba pues se cortara el ligamento
gastrosplnico. Por esta abertura se exploran los lmites de la trascavidad.
Fig. 13.6 Corte transversal a travs de la cavidad abdominal al nivel de la

regin umbilical. El peritoneo est representado por la lnea interrumpida.
Por lo general se puede ver el pncreas a travs de la hoja ascendente del
mesocolon transverso, cruzando la pared abdominal posterior muy cer ca, por
arriba, de la insercin del mismo mesocolon.
En ocasiones, la trascavidad de los epiplones se extiende hacia abajo dentro
del epipln mayor hasta su borde inferior, pero, por lo general, las dos hojas
de este epipln se encuentran fusionadas y por lo tanto la trascavidad no se
puede extender ms all del borde inferior del colon transverso (fig. 13.2).
La porcin ms elevada de la trascavidad de los epiplones se conoce como
receso superior. Se observa que dentro de l una pequea porcin de la cara
posterior del lbulo derecho del hgado se proyecta. Es el lbulo caudado,
nica parte de este rgano, que sobresale
sobresale en la pared de la transcavidad.
En algunos casos se puede estudiar el estmago
estma go al apartar el hgado tirando
de l hacia arriba, pero en otros es necesario quitarle el lbulo iz quierdo. Esto
se facilita con una incisin en los cartlagos costales y la parte perifrica del
diafragma en el lado izquierdo, y separando los cartlagos hacia afuera. Se hace un
corte en el lbulo izquierdo, que empiece por delante justo a la izquierda de la
insercin del ligamento falciforme
falciforme y que vaya directo hacia atrs para terminar a la
izquierda de la insercin del epipln menor. Para apartar el lbulo izquierdo del
diafragma hay que seccionar el ligamento triangular izquierdo.
Diseque el peritoneo a lo largo de las curvaturas mayor y menor del estmago y

limpie los vasos que riegan a este rgano. Ms adelante se ver el origen de
estos vasos.
La arteria coronaria estomquica (gstrica izquierda) alcanza la extremidad
superior de la curvatura menor atravesando el pliegue gastropancretico
izquierdo (fig. 13.7) y se dirige hacia abajo y a la derecha por la curvatura menor
para anastomosarse con la arteria pilrica (gstrica derecha). La arteria
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gastroepiplica derecha se encuentra en el extremo derecho de la curvatura

mayor y hacia la izquierda, se anastomosa con la gastroepiplica izquierda. Esta,
alcanza el lado izquierdo de la curvatura mayor dirigindose hacia adelante en
el espesor del ligamento gastrosplnico, y luego se dirige hacia abajo y a la
derecha por la curvatura mayor. Las arterias gstricas cortas, que tambin
alcanzan el estmago a travs del ligamento gastrosplnico, riegan la parte
superior de la curvatura mayor. Todos dan ramas a las dos caras del estmago.
La coronaria estomquica da ramas ascendentes para el esfago.
Fig.13.7.- Vista anterior de las estructuras de la parte superior de la cavidad

abdominal. Se ha retirado el lbulo izquierdo del hgado.
Se quita la hoja anterior de peritoneo de la porcin derecha del epipln
menor por delante del hiato epiplico y se limpian las estructuras contenidas en
l. La arteria heptica comn pasa a travs del pliegue gastropancretico
derecho y luego asciende en el espesor del epipln menor para terminar
dividindose en las arterias heptica propia y gastroduodenal. La arteria gastroduodenal desciende por atrs de la primera parte del duodeno. La arteria
heptica propia da origen primero a la arteria pilrica y luego, al continuar
hacia arriba en el espesor del epipln, termina dividindose en las arterias
hepticas derecha e izquierda, que penetran en los correspondientes lbulos del
hgado.
El conducto coldoco (biliar comn), est localizado a la derecha de la
arteria heptica, se forma en el epipln menor por la unin del conducto
cstico y el conducto heptico comn. El conducto cstico es la continuacin
estrecha de la vescula biliar (fig. 13.8). Se acompaa por la arteria cstica,
rama de la arteria heptica derecha. El conducto heptico comn se forma por
la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo de los respectivos
lbulos del hgado. El conducto coldoco abandona el epipln menor
descendiendo por atrs de la primera porcin del duodeno.
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La vena porta es un conducto amplio situado atrs de la arteria heptica y el

conducto coldoco. Entra al epipln menor procedente de atrs de la primera
porcin del duodeno. En el epipln,
epi pln, se divide en ramas lobulares derecha e
izquierda, que entran a los lbulos del hgado. Antes de dividirse recibe la vena
gstrica izquierda, que entra al epipln a travs del pliegue gastropancretico
derecho. (A la vena gstrica izquierda
izquier da se le llama a veces vena coronaria del
estmago por su trayecto circular, primero a la izq uierda por la curvatura
menor del estmago y luego de regreso a la derecha por la pared abdominal
posterior.)
Fig. 13.8 Estructuras del borde derecho del epipln menor y del lecho del
estmago.
Se sigue la arteria heptica comn hacia atrs a travs del pliegue
gastropancretico derecho hasta su origen en el tronco celiaco. El cual se
limpia (fig. 13.8). Es una arteria corta y gruesa, que se dirige hacia adelante a
partir de la aorta abdominal a nivel de la duodcima vrtebra to rcica, justo por
abajo del orificio artico del diafragma. Est cubierta por peritoneo de la pa red
posterior de la trascavidad de los epiplones y envuelta por una densa red de fibras
y ganglios nerviosos llamada plexo celiaco. Este y otros co mo l, que se
relacionan con las ramas de la aorta abdominal, representan la inervacin
autnoma para las vsceras; las fibras nerviosas forman plexos
perivasculares y son conducidas a su destino por los vasos sanguneos. Las
fibras de ste se distribuyen por las vsceras que reciben su riego sanguneo de
las ramas del tronco celiaco. Estas tres ramas son las arterias heptica comn,
coronaria estomquica y esplnica. Se sigue la segunda a travs del pliegue
gastropancretico izquierdo hasta el punto en que llega al estma
estmago. Se limpia la
porcin inicial de la arteria esplnica
esplnica y se observa que se dirige a la izquierda por
el borde superior del pncreas, por atrs del peritoneo
peritoneo de la pared posterior de la
trascavidad de los epiplones (fig. 13.9).
Se libera y eleva el duodeno hasta un poco ms all de su unin con el ploro. Se

voltea el extremo pilrico del estmago a la izquierda y se sigue la arteria
gastroduodenal hacia abajo, por atrs de la primera porcin del duodeno, donde
termina
derecha
y
dividindose
en
las
arterias
gastroepiplica
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pancreaticoduodenal superior. Se sigue la gastroepiplica derecha hasta la

curvatura mayor. Ms adelante se seguir la pancreaticoduodenal superior hacia
abajo por el borde interno del duodeno.
ESTOMAGO
Presenta caras anterior y posterior que miran hacia las cavidades peritoneales
mayor y menor. Sus bordes, como ya observ, son las curvaturas mayor y menor.
Se divide en cardias, fondo, cuerpo y ploro. El cardias es la porcin del estmago
en que desemboca el esfago. El fondo es la porcin superior expandida por
arriba de un plano horizontal que pasa por el orificio esofgico. El cardias se
contina hacia abajo con el cuerpo, que est separado del estrecho ploro por
una escotadura llamada escotadura angular, la cual se localiza en la curvatura
menor. La porcin pilrica se contina con el duodeno.
Se libera y eleva el estmago. Luego, se hace una incisin en su pared a lo
largo de la curvatura mayor, que se extienda a travs del conducto pilrico hasta
la parte superior del duodeno. Se separan los bordes que se cortaron del
estmago y el duodeno y se extraen los alimentos contenidos.
Se observa que la membrana mucosa gstrica presenta depresiones diminutas
que son ms numerosas hacia el ploro que en el fondo. Se observan tambin las
proyecciones o pliegues de la membrana mucosa, que en el estmago distendido
desaparecen, pero que aparecen con la contraccin de la pared muscular, ya que
la membrana mucosa no se contrae junto con el msculo.
La lcera gstrica, una forma de ulceracin pptica, es causa frecuente de
hemorragia de la parte superior del tubo digestivo. En este caso, el sangrado
proviene, por lo general, de las arterias pilricas o coronarias estomquica.
El estmago desemboca en el ploro a travs del antro pilrico, que es la primera
seccin justo a la derecha de la escotadura angular. El conducto pilrico es
angosto y est en el extremo derecho del ploro. Conduce al orificio pilrico, que
lo comunica con el duodeno. Se estudia el esfnter pilrico, grueso anillo circular de
msculo liso por medio del cual permanece cerrado el orificio pilrico, excepto
cuando pasan los alimentos del estmago al duodeno.
Estudie el lecho del estmago, el complejo de estructuras sobre las cuales
descansa la cara posterior de ste (fig. 13.9). Observe que en su parte inferior, se
forma por el colon transverso. Por arriba de ste, la cara posterior del estmago
descansa sobre el mesocolon transverso, a travs del cual se relaciona con las
asas del intestino delgado. Por arriba de la insercin parietal del mesocolon
transverso, el lecho del estmago se forma a la derecha por el peritoneo parietal
de la pared posterior de la trascavidad de los epiplones, y a la izquierda por la cara
gstrica del bazo. Este sin embargo, se separa del estmago por los ligamentos
gastrosplnico y esplenorrenal.
Se quita el peritoneo parietal que forma la fraccin superior derecha del lecho
gstrico y se descubren las estructuras retroperitoneales contiguas a la cara
posterior del estmago. Cruzando la pared posterior, justo por arriba de la
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insercin del mesocolon transverso, aparecen el cuerpo y la cola del pncreas. Por
arriba de ste y a la derecha del bazo puede descubrirse una pequea porcin de
la cara anterior del rin izquierdo,
izquierdo, que est separada de la cara posterior del
estmago slo por el peritoneo parietal y algo de tejido areolar extraperitoneal.
A la derecha del rin, la glndula suprarrenal izquierda
izquierda participa en la formacin
del lecho gstrico. A la derecha y arriba de la glndula suprarrenal, el pilar
izquierdo del diafragma se encuentra por atrs de la parte ms superior del
estmago.
Fig. 13.9.- Lecho del estmago despus de quitar el estmago, hgado y

peritoneo parietal posterior.
Se limpia toda la arteria esplnica, que es muy tortuosa. Cuando sta cruza la
pared abdominal posterior por arriba del pncreas, da numerosas ramas
pancreticas pequeas. Pasa entre las dos hojas del ligamento esplenorrenal
para alcanzar el hilio del bazo,
bazo, donde termina dividindose en tres o cuatro ramas
esplnicas y en las arterias gastroepiplica izquierda y gstricas cortas, que se
dirigen hacia adelante y atraviesan el ligamento
ligamento gastrosplnico para llegar al
estmago.
BAZO E HIGADO
Se estudia el bazo, rgano que se envuelve por completo con el peritoneo visceral,
excepto en el hilio, donde se une a los ligamentos esplenorre nal y
gastrosplnico. Se observa que la cola del pncreas se extiende hasta el hilio del
bazo. La proximidad de los dos rganos es importante y se tendr en cuenta
en la extirpacin quirrgica te: bazo. Este rgano tiene dos caras principa les. La cara diafragmtica es lisa y convexa y se apoya en la porcin
superior izquierda del diafragma. La cara visceral se subdivide en tres
superficies ms pequeas y todas convergen hacia
ha cia el hilio. La mayor y ms
anterior es la superficie gstrica, que es un poco cncava y forma parte del
lecho gstrico. La porcin posterosuperior
posterosu perior es la superficie renal, que se
relaciona con la porcin superior de la cara anterior del rin izquierdo, del cual
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la separan peritoneo y tejido areolar extraperitoneal. La superficie clica es la

ms inferior, y se conecta con el ngulo clico izquierdo y el ligamento
frenoclico. Empezando en el hilio, corte el bazo y observe su estructura
interna.
La rotura del bazo, con hemorragia intraabdominal, es una de las lesiones ms
frecuentes en los rganos que contiene el abdomen. Por lo general se produce por
traumatismos contusos en la parte inferior del hemitrax izquierdo, como los que
se presentan en accidentes de automvil, bicicleta o motocicleta.
Ahora se quita el hgado y se estudian sus caras. En algunos casos ya se quit el

lbulo izquierdo. Se corta el ligamento falciforme, de su borde libre hasta el punto en
que se une al coronario y el triangular izquierdo. Se secciona el triangular derecho
en la superficie del hgado y se contina a la izquierda por la hoja anterior del coronario
hasta el punto en que se une al falciforme. Si el lbulo izquierdo est intacto, contine por el triangular izquierdo. Las hojas anterior y posterior del ligamento coronario
se separan cuando ste se dirige del triangular derecho al izquierdo, limitando una
amplia zona desnuda en la cara posterior del lbulo derecho del hgado, que est
en contacto directo con el diafragma. Se separa esta zona del diafragma y se corta la
hoja posterior del ligamento coronario. Se hace una incisin en la arteria heptica y la
vena porta justo por abajo de su divisin en ramas derechas e izquierdas, y al mismo
nivel, se corta el conducto coldoco. Un poco a la izquierda de la zona desnuda, en
la cara posterior de su lbulo derecho, el hgado rodea de modo parcial a la vena
cava inferior. Todo lo que es necesario hacer antes de quitar el hgado es desprender de la vena cava inferior esta parte de su cara posterior. Para hacerlo,
seccione las venas suprahepticas, tres o cuatro troncos cortos que van directo del
parnquima heptico a la vena cava. Se quita el lbulo derecho, se vuelve a unir a l
el lbulo izquierdo y se estudia el rgano completo.
Como alternativa, despus de cortar el ligamento coronario y las venas
suprahepticas (vase ms arriba), se tira del hgado hacia abajo y adelante, dejando
intactos la arteria heptica, la vena porta y el conducto coldoco. El hgado se puede
girar sobre stas para estudiar sus caras y colocarla en su lugar en cualquier momento
para estudiar sus relaciones con las dems vsceras.
Las caras superior, anterior y lateral derecha del hgado estn en contacto con
el diafragma y presentan un contorno redondeado que corresponde a la
forma de ste. Cerca de la lnea media, el borde inferior se proyecta por
abajo del arco costal, por lo que la parte inferior de la cara anterior queda en
contacto con la pared abdominal anterior.
Por lo general, en la descripcin de la cara posterior del hgado se incluyen
la zona desnuda, la fosa para la vena cava, el lbulo caudado y la pequea
porcin superior derecha del lbulo izquierdo que est en contacto con el
esfago (fig. 13.10). La zona desnuda es la extensa zona triangular del lbulo
derecho que se limita por los ligamentos coronario y triangular derecho.
Abajo y a la izquierda, est en contacto con la glndula suprarrenal derecha,
que, en este lugar, se interpone entre el diafragma y el hgado. Se diseca la
regin de la que se desprendi la zona desnuda y se descubre la cara anterior
de la glndula suprarrenal derecha (fig. 13.9). A veces, la parte ms superior
de la cara anterior del rin derecho est lo bastante alta para entrar en conANATOMIA HUMANA - DISECCION
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tacto con la zona desnuda.

Se observa la fosa para la vena cava inferior a la izquierda de la zona
desnuda y las venas hepticas que desembocan en ella.
Fig. 13.10.- Caras posterior e inferior del hgado.

El lbulo caudado aparece entre la fosa para la vena cava y la insercin del
epipln menor. Se cubre por el peritoneo visceral y, como se vio, se proyecta en
la pared del receso superior de la trascavidad de los epiplones.
La cara inferior del lbulo izquierdo est en contacto con el epipln menor y la
parte superior de la cara anterior del estmago. La cara inferior del lbulo
derecho presenta marcas que corres ponden a la forma de las estructuras
vecinas.
La vescula biliar se aplica de manera ntima a la cara inferior del lbulo
derecho. El peritoneo visceral, que cubre la cara inferior del hgado, se refleja
sobre ella. El conducto cstico se dirige a la izquierda, de la vescula biliar al
epipln menor. Se observa la insercin del epipln menor, que hacia su borde
derecho se ampla para abarcar el bitio heptico, por el que entran la vena
porta y la arteria heptica y salen los conductos hepti cos.
Adelante del hilio heptico y a la izquierda de la vescula biliar, est una
porcin cuadrangular de la cara inferior del lbulo derecho llamada lbulo
cuadrado. Est en contacto con el ploro y la porcin inicial del duodeno.
Justo a la derecha de la porcin estrecha de la vescula biliar hay una

impresin duodenal. La parte de la cara inferior
in ferior que est ms adelante y a la
derecha pre senta una impresin clica, donde el hgado hace contacto con el
ngulo clico derecho. Por arri ba y atrs de sta aparece la amplia impresin
renal, que a veces se extiende hasta la zona desnuda.
desnuda. En este lugar, el lbulo
derecho del hgado se encuentra adyacente a la cara anterior del rin derecho,
pero separado de l por una capa de peritoneo parietal.
in cisin longitudinal que vaya del
Se ab re la vescula biliar por medio de una incisin
fondo (extremo libre dilatado) al cuello y se examina su interior.
Puede presentar clculos biliares, cuyos principales
principales componentes son pigmentos
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biliares, calcio y colesterol. En la actualidad, stos, como los de la vejiga, se

pueden reducir y eliminar por un procedimiento no quirrgico llamado litotripsia,
que emplea ondas ultrasnicas que fragmentan los clculos en partculas que
pueden ser eliminadas por los procesos fisiolgicos normales.
El interior se tie de verde oscuro a causa de la bilis. Ntese que la membrana
que lo reviste presenta elevaciones y, hacia el cuello, stas tornan una forma
espiral. Esta es la vlvula espiral de la vescula biliar, que se contina con el
conducto cstico.
Se disea ahora la vescula biliar para separar la de la superficie del hgado y
se identifica la arteria cstica.
Se vuelve a separar el lbulo izquierdo del hgado y se estudia la superficie
del corte del rgano. Los vasos mayores que se cortaron son ramas de la vena
porta o tributarias de las venas suprahepticas. Estos grupos de venas
siempre se distinguen unos de otros por el hecho de que cada rama de la
vena porta se acompaa por una rama de la arteria heptica y un tributario de
los conductos biliares hepticos. Adems, estas tres estructuras estn
encerradas en una vaina fibrosa para constituir un conducto (triada) portal,
mientras que las venas suprahepticas, que tienen paredes muy delgadas,
aparecen en contacto directo con el parnquima heptico.
En la actualidad, la manera ms adecuada de dividir el hgado en lbulos y
segmentos, se basa en su drenaje biliar o en las divisiones de su riego vascular.
En general, un plano vertical que pase por la vescula biliar y la vena cava
inferior da fa divisin aproximada en lbulos derecho e izquierdo. En
consecuencia, el ligamento falciforme divide con ms precisin el lbulo
izquierdo en segmentos interno y externo. Se revisa la divisin heptica a partir
de su descripcin en alguno de los textos ordinarios.
INTESTINOS GRUESO Y DELGADO
Ahora se limpian y estudian los vasos mesentricos superiores. Se voltea hacia
arriba el colon transverso y el mesocolon transverso y se desplaza hacia abajo y ala
izquierda las asas de yeyuno e leon para que la cara derecha del mesenterio se oriente
hacia adelante. Se quitan como una sola capa extensa y continua de peritoneo, la
hoja posterior del mesocolon transverso, la hoja derecha del mesenterio y el
peritoneo parietal de la pared abdominal posterior, que se interpone entre estos dos
mesenterios en el lado derecho. Al hacerlo, quedan al descubierto la cara anterior de
la porcin terminal del duodeno y, comprendida en la curvatura del duodeno, la parte
inferior de la cara anterior de la cabeza y el cuello del pncreas (fig. 13.11). Ahora, se
hace una incisin en el peritoneo parietal, justo por fuera del colon ascendente y otra
igual por fuera del descendente. Por diseccin roma se libera y rechaza el colon
ascendente y el descendente hacia lnea media, lo que se conoce como
movilizacin del colon, simula el mesenterio primitivo de estas dos partes del
colon y descubre su riego sanguneo. En el lado derecho, son visibles la primera
porcin del duodeno y parte del pncreas, mientras que en el lado izquierdo
quedan descubiertos la porcin terminal del duodeno y el resto del pncreas.
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Fig. 13.11.- Arteria mesentrica superior y sus ramas.

La arteria mesentrica superior se origina en la cara anterior de la aorta
abdominal, a poca distancia por abajo del tronco celiaco, al nivel de la primera
vrtebra lumbar, y entra a la zona de la diseccin actual descendiendo por atrs
del cuello del pncreas y por delante de la parte inferior del duodeno. De
aqu, la arteria se dirige hacia abajo y a la derecha, cruzando la pared
abdominal posterior a lo largo de la raz del mesenterio. Su porcin terminal
penetra en el mesenterio para alcanzar la parte inferior del leon. La vena
mesentrica superior se encuentra a la derecha de la arteria y a menudo la
cubre por delante. Cuando se limpian las arterias se pueden quitar las
tributarias de la vena, que corresponden a las ramas de la arteria, pero se
conserva el tronco de la vena.
Se observa el plexo mesentrico superior, continuacin del plexo celiaco que
rodea el origen de la, arteria mesentrica superior. Las fibras nerviosas
simpticas y parasimpticas se conducen por los plexos perivasculares a las
vsceras regadas por esta arteria.
La primera rama de la mesentrica superior, la pancreaticoduodenal inferior,
est oculta por el pncreas. Justo por abajo de ste, la mesentrica superior
da origen a la arteria clica media. Esta entra al mesocolon transverso, donde
se divide en ramas derecha e izquierda, que riegan al colon transverso. Algo
ms abajo se encuentra la arteria clica derecha, que cruza ese lado de la
pared abdominal posterior y se divide en ramas ascendente y descendente, que
riegan el colon ascendente; la rama ascendente se anastomosa con la rama
derecha de la arteria clica media. Por lo general. La arteria ileoclica se origina
un poco por abajo de la clica derecha, pero a veces en un tronco comn con la
clica media. Se dirige hacia abajo y a la derecha a travs de la pared abdominal posterior, dando ramas al ciego, el apndice y la porcin terminal del
leon. Sus ramas terminales se anastomosan entre s y con la rama descendente
de la clica derecha.
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A su paso por la raz del mesenterio, la arteria mesentrica superior origina una
serie de arterias intestinales que se dirigen hacia adelante por el mesenterio
para regar el yeyuno y el leon. Cada una de stas se divide en dos ramas,
que se unen con ramas semejantes de arterias adyacentes para formar una
serie de asas o arcos arteriales en el mesenterio. De stos se originan otras
ramas, las cuales tambin se unen para formar arcos ms pequeos a
medida que se aproximan al intestino. Obsrvese que el nmero de estos
arcos arteriales aumenta de la parte superior a la inferior del mesenterio. La parte
superior del mesenterio yeyunal presenta, por lo general, slo una hilera de
arcos arteriales, que dan ramas en forma directa al intestino, mientras que
hacia el extremo inferior del leon puede haber hasta cuatro o cinco hileras de
ellos. Obsrvese tambin que la cantidad de grasa contenida en el espesor del
mesenterio alrededor de los arcos arteriales, aumenta de arriba hacia abajo. Al
sostener el mesenterio contra la luz ver grandes zonas translcidas entre
los arcos arteriales de la porcin yeyunal; mientras que en la inferior del leon,
stas son mucho ms pequeas por la presencia de una mayor cantidad de
grasa.
Se estudian el yeyuno y el leon. Juntos miden de 6 a 7 m de largo en la
persona viva. La divisin entre yeyuno e leon es arbitraria: el yeyuno
representa los dos quintos superiores y el leon los tres inferiores. La
diferencia se basa en que hay un cambio gradual en la naturaleza de la pared
intestinal, del ngulo duodenoyeyunal a la unin ileocecal, por lo que las
caractersticas del extremo inferior del leon difieren de manera considerable de
las del extremo superior del yeyuno.
Para examinar algunas de las diferencias morfolgicas ms evidentes, seccione el
yeyuno a unos 3 cm por debajo del ngulo duodenoyeyunal; de igual manera, se corta
el leon a unos 3 cm de su unin con el ciego. Se hace una incisin en el mesenterio a
todo lo largo de su insercin en el intestino y se quita el yeyuno y el leon. Se abre el
intestino por medio de incisiones longitudinales hechas a intervalos en toda su longitud
y se comparan las caractersticas de su revestimiento en las diferentes regiones.
Obsrvese que los pliegues circulares de la membrana mucosa son mayores y
estn ms juntos en la parte superior del yeyuno, y que faltan casi por
completo en la parte inferior del leon. En general, la pared del yeyuno es
ms gruesa que la del leon. Se procura encontrar algunos ndulos linfticos
solitarios, o bien conjuntos de ndulos linfticos agregados que forman placas ovales que llegan a medir hasta 5 o 6 cm de largo. Estas son mayores y
ms numerosas en la parte inferior del leon. En los ancianos parece
desaparecen por completo.
Se observan las caractersticas externas del intestino grueso, que comprende el
ciego, el colon, el recto y el conducto anal. Si duda, un cirujano, al trabajar en
una zona circunscrita de la cavidad abdominal, no puede depender del
dimetro como criterio para determinar si maneja un segmento de intestino
delgado o grueso. Sin embargo, hay dos caractersticas que son distintivas del
intestino grueso: las tenias clicas y los apndices epiplicos.
Las tenias clicas son tres bandas longitudinales independientes de msculo
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liso que empiezan en la base del apndice vermiforme y recorren toda la

longitud del intestino grueso para terminar en la pared del recto. Entre ellas, la
pared del intestino grueso se proyecta en tres series longitudinales de
saculaciones llamadas haustros.
Los apndices epiplicos son pequeas evaginaciones llenas de grasa del
peritoneo visceral que cubren el intestino grueso y aparecen a todo lo largo de
ste, excepto en el recto y el conducto anal.
Por lo general, el ciego es intraperitoneal, pero en algunos casos la parte
superior de su cara posterior no est cubierta por peritoneo y se encuentra en
contacto directo con la pared abdominal posterior. Se abre mediante una incisin
longitudinal anterior y se observa el orificio ileocecal. Este es donde el leon se
une al ciego, aparece como una hendidura anteroposterior en la pared interna del
ciego, limitada por un labio superior y otro inferior, que conforman la vlvula
ileocecal y representan una protrusin parcial del leon dentro del ciego. Por
abajo del orificio iliocecal identifquese el orificio del apndice vermiforme, que
puede estar permeable por completo o protegido por un repliegue de la
membrana mucosa, la vlvula del apndice vermiforme.
La parte posterior del colon ascendente no est cubierta por el peritoneo, sino que
est en contacto directo con el tejido extraperitoneal de esta parte de la pared
abdominal. Sin embargo, ntese que el mesocolon transverso no se extiende
tanto hacia la derecha como lo hace hacia la izquierda. En consecuencia, la
primera parte del colon transverso, de inmediato a la izquierda del ngulo clico
derecho, no tiene mesenterio y su cara posterior est en contacto con la cara
anterior del rin derecho y de la porcin descendente del duodeno al cruzar a
estos rganos.
DUODENO Y PANCREAS
El duodeno es la primera porcin del intestino delgado. Mide alrededor de 25 cm
de longitud y describe una curvatura en forma de C que rodea a la cabeza del
pncreas. Est formado por cuatro porciones: superior, descendente, horizontal
(inferior) y ascendente. Excepto su porcin superior, que empieza en el ploro y
cuya cara posterior est cubierta en parte por peritoneo, el duodeno es
completamente retroperitoneal y ste lo cubre solo por delante. Como se dijo antes, su porcin descendente, que la cruza por delante el colon transverso, no
tiene cubierta peritoneal.
La porcin superior (primera), que est al nivel de la primera vrtebra lumbar, se
extiende unos 5 cm hacia arriba y a la derecha a partir del ploro. El peritoneo
que cubre su borde superior, forma el lmite inferior del hiato epiploico. Por
abajo del lbulo derecho del hgado, se dobla hacia abajo para constituir la
porcin descendente (segunda), que se dirige hacia abajo uno: 7 o 10 cm por
delante de la parte interna de la cara anterior del rin derecho, los vasos renal/
derechos y el borde derecho de la vena cava inferior. Luego se orienta a la
izquierda formando la porcin horizontal (tercera), que cruza la lnea media y se
dirige hacia arriba para conformar la porcin ascendente (cuarta). Esta ltima se
inclina hacia adelante para continuarse con el yeyuno en el ngulo
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duodenoyeyunal. Adems del peritoneo, hay una banda de tejido fibroso y

muscular retroperitoneales que se extiende del pilar derecho del diafragma al
ngulo duodeno yeyunal para mantenerlo en su lugar. Este es el msculo
suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz). Observe que lo cruzan por
delante los vasos mesentricos superiores y, en general, por la raz del
mesenterio, y que se relaciona por atrs con la vena cava inferior y la aorta.
El pncreas es una glndula alargada que consta de cabeza, cuello, cuerpo y
cola. La cabeza es la porcin aplanada que ocupa la concavidad de la curvatura
duodenal. Por delante est cubierta de peritoneo y es cruzada por la insercin
parietal del extremo derecho del mesocolon transverso. Por atrs yace sobre la
vena cava inferior. Observe que su porcin inferior, la prolongacin unciforme, se
proyecta hacia la izquierda por atrs de los vasos mesentricos superiores y por
arriba de la porcin horizontal del duodeno. El cuello es una porcin corta y
estrecha que se dirige hacia arriba y a la izquierda, a partir de la parte superior de
la cabeza para unirse al cuerpo. Por atrs, descansa sobre el principio de la vena
porta.
El cuerpo del pncreas se dirige a la izquierda y un poco hacia arriba a travs de
la pared abdominal posterior. En general, la lnea de insercin del mesocolon
transverso sigue el bordo que separa sus caras anterior e inferior, por lo que la
primera mira hacia la trascavidad de los epiplones y se relaciona, a travs del
peritoneo que la cubre, con la cara posterior del estmago. La cara inferior del
pncreas mira hacia abajo, en direccin de la gran cavidad peritoneal. La cara
posterior carece de peritoneo y cruza a la aorta y la porcin superior de la arteria
mesentrica superior; tambin se relaciona con la cara anterior del rin
izquierdo. La cola del pncreas es la extremidad izquierda estrecha del cuerpo.
Suele extenderse hacia adelante en el espesor del ligamento esplenorrenal,
para entrar en contacto con el hilio del bazo.
Desprndanse la cola, el cuerpo y el cuello del pncreas de la pared abdominal
posterior y separelos hacia adelante para descubrir las estructuras que estn
atrs. La vena esplnica se forma el hilio del bazo por la unin de las venas
gastricas cortas, la gastroepiploica izquierda y varias venas esplnicas pequeas.
Atraviesa el ligamento esplenorrenal y se dirige a la derecha cruzando la pared
abdominal posterior por atrs del borde superior del pncreas. Por atrs del
cuello de ste se une a la vena mesentrica superior para formar la vena porta,
que luego asciende por atrs de la primera porcin del duodeno y en el espesor
del epipln menor. Limpie la porcin terminal de la vena mesentrica inferior,
fue por lo general asciende por atrs del pncreas para unirse a la vena
esplnica. A veces yace ms a la derecha y desemboca en la terminacin de la
vena mesentrica superior. Obsrvese tambin atrs del cuerpo del pncreas la
vena renal izquierda, que cruza del rin izquierdo a la vena cava inferior,
pasando por delante de la aorta y atrs de la arteria mesentrica superior (fig.
13.12).
La hipertensin portal, como la que se presenta en la cirrosis heptica, es una
elevacin excesiva de la presin sangunea en el sistema porta. El objetivo de la
intervencin quirrgica es la desviacin de la sangre portal sin que pase por el hgado;
a estas operaciones se les llama derivaciones portosistemicas. Uno de los principales
tipos es la anastomosis portocava, en que la vena porta, en su origen, se sutura a la
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vena cava inferior. En otro acceso, la anastomosis esplenorrenal, se quita el bazo

y la vena esplnica se sutura a la vena renal. Estas operaciones tienen
numerosas variaciones, pero el propsito de todas es reducir la circulacin por el
sistema porta.
Fig. 13.12.- Estructuras retroperitoneales de la pared abdominal posterior.

Limpie las arterias pancreaticoduodenales. Ya se estudi el origen de la
pancreaticoduodenal superior en la arteria gastroduodenal (vase la pg. 144).
Sgala hacia abajo por el borde interno de la parte descendente del
duodeno, donde da ramas a ste y a la cabeza del pncreas. La arteria
pancreaticoduodenal inferior se origina de la arteria mesentrica superior, cerca
del borde inferior del pncreas, y se dirige a la derecha entre la porcin
horizontal del duodeno y la cabeza del pncreas, da ramas a ambos y
despus se dirige hacia arriba para anastomosarse con la pancreaticoduodenal
superior. A veces, la pancreaticoduodenal inferior se origina de la primera rama
intestinal de la mesentrica superior.
El conducto coldoco (biliar comn), se forma en el borde derecho del
epipln menor por la unin de los conductos cstico y heptico comn, se
vi con anterioridad descendiendo por atrs de la primera porcin del
duodeno. Sigalo hacia abajo entre la porcin descendente del duodeno y la
cabeza del pncreas, hasta el punto en que penetra en la pared del duodeno.
Se diseca el pncreas y se limpian sus conductos. Los conductos
pancreticos se encuentran ms cerca de la cara posterior de la glndula
que de la anterior y, en consecuencia, es posible descubrirlos con ms facilidad
desde atrs. Son pequeos, de paredes delgadas y por lo general de color
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blanco o gris. El conducto pancretico principal empieza en la cola del

pncreas y se dirige a la derecha a travs del cuerpo; a lo largo de su trayecto
recibe conductos pequeos de los numerosos lobulillos. Luego se dirige hacia
abajo y a la derecha por el cuello y la cabeza y acompaa al conducto
coldoco a travs de la pared interna de la porcin descendente del duodeno.
El conducto pancretico accesorio es ms pequeo; empieza en la parte
inferior de la cabeza y corre hacia arriba a travs del pncreas para
desembocar en la porcin descendente del duodeno por arriba del conducto
principal. A menudo, estos dos conductos se comunican en el espesor del
pncreas.
Abra el duodeno y estudie su interior. Se ver que los pliegues circulares de
la mucosa son grandes y numerosos. Encuentre la papila duodenal mayor,
pequea elevacin ms o menos a la mitad de la pared interna de la porcin
descendente. En su vrtice est el orificio comn de los conductos pancretico
principal y coldoco. Inmediatamente prxima a este orificio, la luz del conducto
puede aparecer dilatada para formar la ampolla hepatopancretica. La
papila suele estar en el extremo superior de un pliegue longitudinal de la
mucosa, el pliegue longitudinal del duodeno. Intente encontrar el orificio del conducto accesorio, que, si lo hay, se localiza en posicin ms superior y
anterointerna.
Se limpian y estudian los vasos mesentrica inferiores (fig. 13.12). La arteria
mesentrica inferior es mucho ms pequea que la superior. Surge en la cara
anterior de la parte inferior de la aorta abdominal y se dirige hacia abajo y a la
izquierda, cubierta por el peritoneo de la pared abdominal posterior. Su primera
rama es la arte clica izquierda. Este vaso corre a la izquierda por atrs del
peritoneo y se divide en ramas ascendente y descendente, que riegan el colon
descendente; la rama ascendente se anastomosa con la rama izquierda de la
arteria clica media. Por abajo de la arteria clica izquierda, varias ramas
sigmoideas surgen de la mesentrica inferior, y se dirigen hacia adelante por
el mesocolon sigmoide para regar el colon sigmoide, y forman asas
anastomticas unas con otras, y con la rama descendente de la arteria clica
izquierda y la arteria hemorroidal superior, que es la continuacin directa de
la arteria mesentrica inferior que cruza el estrecho superior de la pelvis
para entrar a la pelvis menor.
La serie de anastomosis entre las ramas clicas de las arterias mesentricas
superior e inferior forma una arcada definida a la que se llama "arteria marginal"
alrededor del borde del intestino grueso, del leon al colon sigmoide. Esta
proporciona una importante circulacin colateral a una seccin del colon cuyo
principal riego sanguneo pueda interrumpirse.
Las tributarias de la vena mesentrica inferior corresponden a las ramas de la

arteria. Sin embargo, el tronco venoso no acompaa al arterial, sino que
asciende en posicin retroperitoneal por el lado izquierdo de la pared
abdominal posterior por atrs del pncreas para unirse a la vena esplnica o a la
mesentrica superior.
Para estudiar las estructuras subyacentes, libere y separe hacia arriba el
bazo, pncreas y duodeno. Ms tarde los colocar en su lugar para estudiar
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sus relaciones con los rganos vecinos.

GLANDULAS SUPRARRENALES Y RIONES
Las glndulas suprarrenales (adrenales) tienen forma irregular y estn
aplanadas en sentido anteroposterior. La glndula suprarrenal izquierda se
relaciona hacia adelante con la cara posterior del estmago a travs del
peritoneo parietal del lecho gstrico; la parte inferior de su cara anterior est
con frecuencia atrs del pncreas. La cara anterior de la glndula suprarrenal derecha est cubierta a la izquierda por la vena cava inferior, pero en otras
partes est en contacto con el hgado.
La porcin inferior y externa de la cara posterior de cada glndula suprarrenal
est en contacto directo con la parte superointerna de la cara I nterior del
rin que corresponde; por arriba del rin, cada glndula se apega por
atrs al diafragma. Efectese una incisin transversal por la parte media de
las glndulas suprarrenales obsrvense las regiones cortical externa y medular
interna.
La altura a la que se encuentran los riones en la cavidad abdominal es un
tanto variable, circunstancia fcil de comprender si se conoce la embriologa de
estos rganos, pero en la mayor parte de los casos, el polo inferior de cada
rin se localiza muy por arriba de la cresta iliaca.
Examnese la posicin de los riones en relacin con las estructuras vecinas.
La cara anterior del rin derecho, cerca de su borde interno, est en
contacto directo con la porcin descendente del duodeno. A la derecha de
ste; presenta una amplia zona que hace contacto, a travs del peritoneo
parietal, con la cara inferior del hgado; por abajo de l, esta cara contacta,
sin peritoneo de por medio, con el ngulo clico derecho. La porcin ms
inferointerna de la cara anterior del rin derecho se relaciona, a travs del
peritoneo, con las asas del intestino delgado. Al rin izquierdo lo cruza por
delante el pncreas, y por arriba de ste, se relaciona con la cara renal del
bazo y la posterior del estmago, rganos de los cuales est separada por el
peritoneo parietal. Por abajo y a la derecha del pncreas, est adyacente a
las asas del intestino delgado; y a la izquierda se relaciona con el ngulo clico
izquierdo.
El hilio de cada rin es una zona oval en la parte media de su borde
interno, por donde entra la arteria renal y salen la vena renal, los linfticos y el
urter. Las arterias renales son ramas de la aorta abdominal y las venas
renales desembocan en la vena cava inferior. Cerca del hilio, la vena suele ser
la ms anterior y el urter la ms posterior de estas tres estructuras. Observe
que la vena renal izquierda cruza por delante de la aorta y que la arteria renal
derecha lo hace por atrs de la vena cava. No es raro encontrar ms de una
arteria renal en uno o en ambos lados. Cuando sale por el hilio, el urter es
grueso, despus su dimetro disminuye y se dirige hacia abajo y adentro,
cruzando la pared abdominal posterior en direccin del estrecho superior de la
pelvis.
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Sin daar los vasos renales ni el urter, haga un corte longitudinal a travs del
rin, del borde externo al hilio, y estudie la superficie de corte. Observe que el
rin tiene dos partes, corteza y mdula. La corteza es la porcin perifrica
de color ms claro. La porcin mdular, la interna, est formada por un
nmero variable de pirmides renales, que convergen hacia el centro del rin, donde terminan como proyecciones redondeadas, las papilas renales.
Los conductos excretores drenan en los clices menores en los vrtices de
las papilas. Estos se unen para formar tres o cuatro clices mayores, que a
su vez se juntan para formar la pelvis renal, la porcin superior dilatada del
urter. Esta ltima se localiza en el seno renal, cavidad central del lado
interno del rin, adems de grasa y vasos renales.
AORTA ABDOMINAL Y VENA CAVA INFERIOR
Limpie y estudie la aorta abdominal y la vena cava inferior. Al hacerlo,
observe las numerosas fibras nerviosas delgadas que envuelven a la aorta y
sus ramas principales. Estas constituyen el plexo artico, red nerviosa
simptica y parasimptica que se extiende del plexo celiaco por arriba al
estrecho superior de la pelvis por abajo. El plexo artico se divide en plexos
secundarios, que reciben su nombre en funcin del tronco arterial principal
con que cada uno se relaciona, como los plexos celaco y mesentricos
superior e inferior. En los nervios que diseque se combinan componentes
eferentes simpticos y parasimpticos, as como uno para la sensibilidad
visceral, todos ellos conducidos por las arterias en forma de plexos
perivasculares hacia las vsceras.
Vuelva a estudiar el plexo celiaco, en el que los componentes permanecen ms
o menos identificables. Este recibe fibras parasimpticas de los vasos
(troncos vgales anterior y posterior) y fibras simpticas de los nervios
esplcnicos mayor y menor. Est formado por los ganglios celiacos (por lo
general dos), las ramas que los intercomunican y sus ramas de distribucin.
El ganglio izquierdo se aplica al pilar izquierdo del diafragma, entre la aorta y la
glndula suprarrenal izquierda. Corte con cuidado el diafragma para
descubrir el nervio esplcnico mayor de este lado, que perfora el pilar
izquierdo para terminar en el ganglio. El ganglio celiaco derecho ocupa una
posicin similar en este lado, pero est cubierto, en su mayor parte, por la vena
cava inferior.
Los otros plexos son prolongaciones del plexo celiaco y se forman de igual
manera. La inervacin parasimptica representada por los vagos se distribuye a
las vsceras regadas por ramas del tronco celiaco y de la arteria
mesentrica superior; las vsceras regadas por la arteria mesentrica inferior
reciben su inervacin parasimptica de los segmentos sacros segundo,
tercero y cuarto de la mdula espinal. Recuerde que el sistema nervioso
autnomo tambin posee un componente sensitivo.
Observe el plexo hipogstrico superior en la bifurcacin de la aorta. De l parten
dos grandes troncos nerviosos, los nervios hipogstricos derecho e izquierdo,
que pasan sobre el promontorio del sacro junto con las arterias iliacas
primitivas para unirse a los plexos hipogstricos inferiores dentro de la pelvis.
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La aorta abdominal empieza en el orificio artico del diafragma como

continuacin de la aorta torcica, y desciende por delante de los cuerpos de las
primeras cuatro vrtebras lumbares para terminar por lo general delante de la
cuarta vrtebra lumbar, dividindose en las arterias iliacas primitivas derecha e
izquierda. Hacia adelante y a la izquierda, la aorta abdominal se relaciona
con el peritoneo parietal de la pared abdominal posterior, excepto donde otras
estructuras se interponen entre ambos. Dichas estructuras son: el pncreas, la
porcin inferior de duodeno, las venas esplnica y renal izquierda y parte de
algunas de sus tributarias. A la derecha se relaciona con la vena cava inferior,
excepto en la parte ms superior, donde est separada de ella por el pilar
derecho del diafragma.
Las ramas viscerales impares (esto es, las arterias mesentricas superior e
inferior) que se originan de la cara anterior de la aorta ya se estudiaron.
Investigue las ramas parietales pares que se describen a continuacin.
Las arterias diafragmticas inferiores surgen de la aorta entre los dos pilares
del diafragma y se dirigen hacia arriba y afuera cruzando la cara inferior del
diafragma. Obsrvese que la derecha pasa por atrs de la vena cava inferior
y la izquierda por atrs del esfago. Una o ambas diafragmticas inferiores
pueden surgir del tronco celiaco; la izquierda se origina a veces de la arteria
coronaria estomquica. Cada diafragmtica inferior suele originar una arteria
suprarrenal superior para la glndula suprarrenal.
Las arterias suprarrenales medias son vasos pequeos, aunque no siempre los
hay, que surgen de las caras laterales de la aorta ms o menos al mismo nivel que
el origen de la mesentrica superior, y cruzan los pilares del diafragma para
alcanzar las glndulas suprarrenales.
Ya se observaron las grandes arterias renales. Antes de llegar al hilio del rin,
cada arteria renal suele dar origen a una arteria suprarrenal inferior para la glndula
suprarrenal. La arteria renal derecha cruza por atrs a la vena cava inferior.
Las arterias espermticas (testiculares) u ovricas se originan de la cara anterior de
la aorta un poco por abajo del origen de la mesentrica superior (al nivel de la
duodcima vrtebra torcica o de la primera lumbar), y corren hacia abajo y
afuera, cruzando por delante del urter a travs de la pared abdominal
posterior. La arteria espermtica penetra en el anillo inguinal profundo y la
ovrica cruza por delante de la arteria iliaca primitiva para entrar en la pelvis
menor.
Las arterias iliacas primitivas son dos troncos gruesos y cortos que se dirigen, a
partir de la terminacin de la aorta, hacia abajo y afuera para terminar frente a la
articulacin sacroiliaca dividindose en las arterias iliacas externa e interna, que
son sus nicas ramas. Observe que la arteria iliaca primitiva izquierda es cruzada
por delante por los vasos hemorroidales superiores, y tambin que cada iliaca
primitiva es cruzada por delante por el urter y, en la mujer, por los vasos
ovricos.
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Adems de las ramas antes descritas, se originan de la cara posterior de la

aorta abdominal cuatro pares de arterias lumbares y una sola arteria sacra media.
Las arterias lumbares pueden estudiarse con ms facilidad ms tarde; ahora es
posible encontrar la arteria sacra media, que emerge por atrs de la vena iliaca
primitiva izquierda, para descender por delante del cuerpo de la quinta vrtebra
lumbar hacia la pelvis.
La vena cava inferior est formada, a la derecha del cuerpo de la quinta vrtebra
lumbar y por atrs de la arteria iliaca primitiva derecha, por la unin de las
venas iliacas primitivas derecha e izquierda, cuyo origen est un poco por
dentro y por atrs de la terminacin de las arteras iliacas primitivas.
Obsrvese que la vena iliaca primitiva izquierda es bastante ms larga que
la derecha, y que se dirige hacia arriba, por dentro de la arteria
correspondiente, para unirse a la vena derecha por atrs de la arteria iliaca
primitiva de este lado; en su trayecto recibe a la vena sacra media.
A partir de su origen, la vena cava inferior asciende por la pared abdominal hasta
un orificio que hay en la porcin tendinosa del diafragma. Se encuentra por
delante del lado derecho del cuerpo de las vrtebras lumbares y del borde
interno del msculo psoas mayor del lado derecho. Su porcin superior se apoya
por atrs en el diafragma, y por delante est en contacto ron el hgado, como
ya se observ. Abajo del hgado, se relaciona hacia adelante y a la derecha con el
peritoneo parietal, excepto donde est cubierta por el pncreas y el duodeno. Sus
mayores tributarias por arriba de las venas iliacas primitivas son las venas renales.
Observe que las venas suprarrenal y espermtica (u ovrica) derechas drenan
directo en la vena cava, mientras que las del lado izquierdo lo hacen en la vena
renal izquierda. La vena cava tambin recibe las venas diafragmticas inferiores y
las tres o cuatro venas suprahepticas.
Tire de la vena cava hacia delante y, disecando con cuidado por atrs de ella,
determine cuantas de las venas lumbares desembocan en ella. Hay cuatro pares
de estas venas, que corresponden a las arterias homnimas, pero no siempre
se unen todas a la vena cava. Las superiores desembocan por lo general en
las venas lumbares ascendentes derecha e izquierda, que atraviesan el
diafragma para unirse a las venas cigos y hemicigos, respectivamente.
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Captulo 14
Diafragma y pared abdominal posterior
Estudie el diafragma, la gran lmina de tejido muscular y fibroso en forma de
cpula que separa las cavidades torcica y abdominal. Consta de una
porcin muscular perifrica y una porcin tendinosa central; las fibras
musculares se originan en la periferia y se insertan en el tendn central.
Por delante, el diafragma se origina por medio de dos pequeos fascculos
en la cara posterior del apndice xifoides, luego a cada lado por medio de
una serie de seis fascculos en la cara posterior de los cartlagos de las seis
costillas inferiores, los cuales se interdigitan con los fascculos de origen
del transverso del abdomen. Por atrs y afuera, entre el cartlago de la
duodcima costilla y la columna vertebral, el diafragma se origina en los
ligamentos arciformes (arcos lumbocostales) externo e interno (vase ms
adelante). Su porcin ms posterior surge de las vrtebras lumbares por medio
de los pilares derecho e izquierdo.
Por abajo del diafragma y a los lados de la columna vertebral, la pared
abdominal posterior est formada por los msculos psoas mayor y Cuadrado
lumbar. En sentido estricto, los ligamentos arciformes no son ligamentos, sino
engrosamientos de la aponeurosis que cubre la cara anterior de estos
msculos. No siempre se ven como estructuras bien definidas, pero el
origen del diafragma en el cuadrado lumbar y el psoas es constante. El
ligamento arciforme interno es un engrosamiento de la aponeurosis que
cubre al psoas mayor y se extiende del cuerpo a la apfisis transversa de la
segunda vrtebra lumbar; el ligamento arciforme externo es un
engrosamiento de la aponeurosis del cuadrado lumbar que va de la misma
apfisis transversa a la duodcima costilla (fig. 14.1).
Los pilares son las porciones ms gruesas y carnosas del diafragma. El
pilar derecho es mayor y desciende ms que el izquierdo; surge de los
cuerpos de las tres primeras vrtebras lumbares y se divide para formar el
hiato esofgico. El pilar izquierdo principia en las dos primeras vrtebras
lumbares. Las porciones ms inferiores de ambos son tendinosas. A
medida que ascienden se aproximan entre s y sus fibras se entrecruzan
por delante de la aorta para formar el orificio artico. Obsrvese que ste no
es un verdadero orificio en el diafragma, sino un pasaje por atrs de l al
nivel de la duodcima vrtebra torcica. Cuando el diafragma se contrae, la
aorta queda protegida de la construccin por un arco fibroso, el ligamento
arciforme medio, que une los bordes internos de los dos pilares y forma el
limite verdadero del orificio artico.
Limpie y estudie los msculos psoas y cuadrado lumbar. Al limpiar el psoas,
cuide el nervio genitocrural, que emerge a travs de l y se dirige hacia abajo
y afuera sobre su cara anterior. De igual manera, al limpiar el cuadrado
lumbar, conserve los nervios subcostal, abdominogenital menor y
abdominogenital mayor, todos los cuales surgen por atrs del borde
externo del psoas y cruzan la cara anterior del cuadrado lumbar.
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Determine primero si aparece o no el psoas menor. Este pequeo msculo

a menudo falta en uno o en ambos lados, procede de la cara lateral de los
cuerpos de la duodcima vrtebra torcica y la primera lumbar. Su cuerpo
carnoso se estrecha hasta formar un tendn aplanado que se dirige hacia
abajo por la cara anterior del psoas mayor para insertarse en la cresta
pectnea del pubis.
El psoas mayor se origina por medio de una serie de haces carnosos en
los discos intervertebrales de todas las vrtebras lumbares y en una serie de
arcos fibrosos que se extienden, a manera de puentes, entre los discos sobre
los cuerpos vertebrales. Obsrvese que las arterias lumbares rodean las
caras laterales de los cuerpos de las primeras cuatro vrtebras, por atrs
de estos arcos fibrosos. El psoas mayor tambin tiene un origen profundo
en las apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Las fibras musculares
forman un vientre fusiforme que cruza el ilion por arriba del estrecho superior de la
pelvis, donde se encuentra por fuera de la arteria iliaca externa, y abandona el
abdomen pasando por debajo del ligamento inguinal hacia el muslo, donde se
inserta en el trocnter menor del fmur.
El cuadrado lumbar es un msculo aplanado que se encuentra por fuera de la
parte superior del psoas mayor, entre la duodcima costilla y la cresta iliaca. Se
origina en el labio interno de la parte posterior de la cresta iliaca, en el ligamento
iliolumbar, en las apfisis transversas de las tres o cuatro ltimas vrtebras
lumbares y en la cara profunda de la hoja anterior de la aponeurosis
toracolumbar. Algunas fibras se dirigen hacia arriba para insertarse en el borde
inferior de la duodcima costilla, y otras se insertan en las apfisis transversas de
las primeras dos o tres vrtebras lumbares.
Limpie las arterias iliacas externas. Cada una surge por delante de la articulacin
lumbosacra como rama terminal de la iliaca primitiva y se dirige hacia adelante
por el estrecho superior de la pelvis, en el borde interno del psoas mayor, para
pasar por abajo de la parte interna del ligamento inguinal y continuar en el muslo
como arteria femoral. Cerca del ligamento inguinal es cruzada por arriba por el
conducto deferente (o el ligamento redondo del tero). Un poco antes de pasar
por abajo del ligamento inguinal, origina a sus nicas ramas, las arterias
epigstrica inferior y circunfleja iliaca interna. Ya se estudi el trayecto completo
de la epigstrica inferior. La arteria circunfleja iliaca interna se origina en el lado
externo de la iliaca externa y se dirige hacia afuera y arriba siguiendo la lnea
de fusin de la aponeurosis iliaca con el ligamento inguinal. En la espina iliaca
anterosuperior perfora al msculo transverso para dirigirse hacia atrs a lo
largo de la cresta iliaca, entre ste y el oblicuo menor, donde ya se
descubri. La vena iliaca externa empieza por abajo del ligamento inguinal
corno continuacin de la vena femoral. Desde este punto hasta su terminacin en la
vena iliaca primitiva, se encuentra justo por dentro de la arteria.
Por abajo de la cresta iliaca, la porcin posterolateral de la pared abdominal est
formada por el msculo iliaco, ancho y plano, que ocupa la fosa iliaca interna en
cuya superficie sea tiene su origen. Sus fibras se dirigen hacia abajo y adentro,
por debajo del ligamento inguinal, para unirse al tendn del psoas mayor. El
iliaco est cubierto por una capa aponeurtica muy densa, la aponeurosis iliaca,
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que se fusiona hacia adelante con el ligamento

ligamento inguinal. Retrela para descubrir el
msculo, pero sin daar el nervio femorocutneo externo. Lo encontrar
emergiendo de atrs del psoas y dirigindose hacia afuera a travs del iliaco.
Llega al muslo pasando por abajo del ligamento inguinal justo
justo por dentro de la
espina iliaca anterosuperior. Encuentre en la misma zona el nervio crural, que
surge por el lado posteroexterno del psoas (fig. 14.1). Sgalo por el lado externo
del psoas, en el surco situado entre ste y el iliaco, hasta el punto en que pasa por
abajo del ligamento inguinal.
Fig. 14.1.- Pared abdominal posterior. Se ha quitado el psoas mayor en el

lado derecho para mostrar el plexo lumbar.
Se limpian y estudian las porciones lumbares de las cadenas simpticas, cada
una de las cuales entra al abdomen pasando bajo el ligamento arciforme interno,
y luego se dirige hacia abajo por la cara anterolateral de los cuerpos de las
vrtebras lumbares, justo por dentro del psoas mayor. Por lo general, cada una
presenta cuatro ganglios lumbares, que envan ramos comunicantes a los
primeros cuatro nervios lumbares. De estos ganglios parten ramas que van hacia
adelante vara integrarse al plexo artico. Hacia abajo, las cadenas continan
hasta la pelvis pasando sobre el promontorio del sacro. Obsrvese que la derecha
se encuentra atrs de la vena cava inferior y que la izquierda es cruzada por
delante por los vasos iliacos primitivos izquierdos.
Jale la aorta hacia adelante para mostrar los cuatro pares de arterias lumbares
que surgen de u cara posterior y se dirigen hacia atrs y afuera, rodeando los
cuerpos de las cuatro primeras vrtebras lumbares, por atrs de las cadenas
simpticas y del psoas, al cual riegan. En el resto de su trayecto suelen
localizarse por atrs del cuadrado lumbar.
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Por lo general, los ganglios y vasos linfticos o se estudian en la diseccin

porque, excepto los ganglios grandes, es difcil identificarlos en la mayor parte de
los cadveres; se observan mejor en especmenes inyectados especialmente para
ello. Como el sistema linftico y sus sistemas de drenaje son muy importantes en
el estudio de enfermedades contemporneas, deben adquirirse conocimientos
ms a fondo sobre este tema en un buen libro. En la parte posterior del abdomen
obsrvense las grandes cadenas de ganglios linfticos en relacin con los vasos
principales. Estos ganglios profundos drenan las vsceras abdominales y plvicas,
incluso los testculos.
Por la profunda e inaccesible situacin del sistema linftico abdominal posterior, es
difcil valorar el grado de metstasis de un tumor canceroso primario. El diagnstico
temprano del cncer, en especial el de los rganos que drenan hacia el sistema
abdominal profundo (p. ej., los testculos), es de gran importancia.
Intntese descubrir la cisterna del quilo, la porcin inferior expandida del conducto
torcico. Se encuentra en el tejido aerolar por atrs de la aorta y delante del
cuerpo de la segunda vrtebra lumbar. En ella drenan los vasos linfticos de todas
las partes del cuerpo situadas por abajo del diafragma. A partir de la cisterna, el
conducto torcico asciende a travs del orificio artico hacia el medastino
posterior del trax.
Ya se mostraron porciones de los nervios abdominogenital mayor, abdominogenital
menor, genitocrural y crural en relacin con los msculos de la pared abdominal
posterior. Todos estos nervios son ramas del plexo lumbar. La distribucin de
los abdominogenitales menor y mayor se estudi en la diseccin de la pared
anterior del abdomen. Siga ahora hacia abajo, sobre el psoas, al nervio
genitocrural; que termina dividindose en dos ramas, genital y crural. Ya se ha
seguido al nervio genital hasta el anillo inguinal profundo, como el elemento que
inerva al msculo cremster. La rama crural cruza al iliaco para pasar por debajo
del ligamento inguinal hacia el muslo, en el que ms tarde se ver su distribucin
cutnea.
El plexo lumbar se encuentra en situacin profunda en el espesor del msculo
psoas mayor, y para descubrirlo debe cortar este msculo con cuidado. Empiece
siguiendo el nervio genitocrural hacia arriba y atrs en el espesor del msculo
psoas. Luego quite los fascculos longitudinales de la pared abdominal para
exponer el plexo lumbar. Hecho esto, podr observar que el plexo se forma a
partir de las ramas anteriores de los primeros cuatro nervios lumbares. Las ramas
que se originan de este plexo son los nervios abdominogenitales menor y mayor,
crural, genitocrural, femorocutneo externo y obturador. Ya se vio en parte cada
uno de stos, con excepcin del obturador. El nervio obturador surge del espesor
del psoas por medio de tres races, que derivan de las ramas anteriores del
segundo, tercero y cuarto nervios lumbares; emerge por del borde interno del psoas
y entra a la pelvis menos descendiendo por atrs de los vasos iliacos primitivos
(fig. 14.1).
El nervio crural es la rama ms gruesa del plexo lumbar. Tambin deriva del
segundo, tercero y cuarto nervios lumbares; emerge por el borde externo del psoas,
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de donde ya se observ su trayecto posterior por el abdomen, y origina ramas para

inervar al msculo iliaco.
El nervio genitocrural tiene dos races, que derivan del primero y el segundo nervios
lumbares. Los dos nervios abdominogenitales menor y mayor se derivan del primer
nervio lumbar, aunque a menudo tambin reciben una rama comunicante del
ltimo torcico. Obsrvese que cuando salen por el borde externo del psoas para
cruzar al cuadrado lumbar, estn contiguos a la cara posterior del rin. El nervio
femorocutneo externo deriva del segundo y el tercer nervios lurnbares; a veces
est representado por dos nervios ms delgados que cruzan el iliaco a cierta
distancia uno de otro.
Adems de estas ramas, las cuatro races del plexo lumbar dan ramas para
inervar en forma directa a los msculos psoas y cuadrado lumbar. Del cuarto y
quinto nervios lumbares desciende una gran rama (tronco lumbosacro) que se une
al plexo sacro. A veces se encuentra una pequea rama conocida como nervio
obturador accesorio, que se origina del tercero y cuarto nervios lumbares;
desciende por el borde interno del psoas y entra al muslo pasando sobre la cresta
pectnea del pubis. Inerva al msculo pectneo.
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Captulo 15
Perineo
El perineo es una zona en forma de rombo localizada en el extremo inferior del
tronco, entre los muslos. Corresponde al estrecho inferior de la pelvis y est
separado de la porcin plvica de la cavidad abdominoplvica por el diafragma
plvico. En posicin anatmica erecta, el rea de superficie del perineo queda
reducida a un surco estrecho que se extiende del cccix al pubis.
Antes de empezar la diseccin, debe estudiarse una pelvis sea articulada, de
preferencia con los ligamentos todava en su lugar (fig. 15.1). Obsrvese que el
punto ms anterior del perineo est representado en el esqueleto, por el borde
Inferior de la snfisis del pubis; esta superficie sea est cubierta por el ligamento
arqueado del pubis. Hacia atrs, el perineo est limitado por el cccix. Su parte
ms ancha est ms o menos a la mitad de la distancia entre la snfisis del pubis Y
el cccix, y est limitada a cada lado por la tuberosidad isquitica. Su borde
anterolateral est formado a cada lado por la rama isquiopubiana, el posterolateral
por el ligamento sacrocitico mayor (sacrotuberoso), que se extiende del extremo
inferior del sacro y el cccix a la tuberosidad isquitica. Al avanzar la diseccin, se
ver que ste se cubre por fuera con la parte inferior del msculo glteo mayor, por
lo que a veces se considera que el borde inferior de este msculo forma, a cada
lado, el limite posterolateral del perineo. La rama isquiopubiana, la tuberosidad
isquitica y el cccix se pueden palpar por la superficie y deben identificarse.
El perineo de Forma romboidal se subdivide de manera arbitraria en dos
regiones triangulares por medio de una lnea transversal imaginaria que pase por
la parte anterior de las dos tuberosidades isquiticas; stos son el tringulo
urogenital, adelante y el tringulo anal, atrs.
Para disecar el perineo se colocar el cuerpo en posicin para litotomia, con los
muslos muy separados y el estrecho inferior de la pelvis hacia arriba. Durante
toda la diseccin se debe recordar que, con el cuerpo en esta posicin, las
estructuras que son anatmicamente superiores o inferiores aparecern en las
posiciones inversas.
El tringulo urogenital del perineo femenino contiene el orificio uretral y los
rganos genitales externos, los cuales se estudiarn antes de proceder a
cualquier diseccin.
El monte de Venus es una elevacin de la piel por delante de la snfisis del pubis,
causada por la presencia de una gruesa capa de tejido adiposo superficial. A partir
del monte de Venus, a ambos lados, se extienden hacia abajo y atrs los labios
mayores, pliegues de piel cubierta de pelo y aponeurosis que hacia atrs
disminuyen de tamao y se unen en la comisura posterior, a poca distancia por
delante del ano. El estrecho espacio entre los dos labios mayores es la
hendidura urogenital (pudenda). Cubiertos por los labios mayores estn dos
pliegues tegumentarios mucho ms delgados, los labios menores, que se
encuentran a los lados del orificio vaginal. Estos convergen hacia adelante y
cada uno se divide en dos pliegues. El pliegue inferior de cada labio se inserta
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en la cara inferior del cltoris para formar el frenillo de ste. El pliegue

superior de cada uno se une con el del otro lado por arriba del cltoris para
formar el prepucio del mismo. Entre el frenillo y el prepucio se observa el
glande del cltoris. La regin entre los labios menores se conoce como
ves tbulo, en cuya parte posterior
poste rior se abre el orificio vaginal, que puede o no
estar cerrado en parte por un pliegue de la membrana mucosa, e l himen.
Lo ms frecuente es encontrar slo restos del himen desgarrado, en mujeres
con vida sexual activa, los cuales se denominan carnculas himenales. El
orificio uretra/ es una pequea abertura semejante a una hendidura en la pared del
vestbulo, un poco por delante del orificio vaginal. A veces es visible a cada lado
del orificio vaginal del diminuto orificio de desembocadura del conducto de la glndula vestibular mayor.
Obsrvese la localizacin del ano en el tringulo
tringulo anal. Luego efecte dos incisiones en
la piel del perineo como se ilustra en la fig. 15.2: 1) una longitudinal media, de la parre
posterior del escroto (o el monte de Venus) hacia atrs, hasta un punto situado a unos
2.5 cm por arriba de la punta del cccix (esta incisin debe bifurcarse para rodear a
los labios menores en la mujer y el ano en ambos sexos), y 2) una transversal que
pase por delante del ano, que vaya desde un punto
punto situado unos 2.5 cm por fuera de la
tuberosidad isquitica hasta un punto similar en el lado opuesto. As, quedarn
delimitados cuatro colgajos triangulares de piel; separe los dos anteriores hacia
adelante y afuera, y los dos posteriores hacia atrs y afuera.
Fig. 15.1.- Visita inferior del esqueleto de la pelvis con ligamentos en su

lugar.
Ahora queda descubierto el tejido conectivo subcutneo del perineo. En el
tringulo anal es muy grueso y con grasa, pero en el tringulo urogenital es ms
delgado. El tejido subcutneo del tringulo urogenital, como el de la parte
inferior de la pared abdominal, se puede disecar en una capa externa adiposa
y otra interna membranosa.
La capa adiposa superficial se contina con el tejido subcutneo del muslo, el

tringulo anal y la pared abdominal. En la mujer contribuye a la formacin de los
labios mayores y se contina con la grasa del monte de Venus.
llamada fascia de Colles) se fija por
La capa membranosa interna (en general llamada
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atrs al borde posterior libre del diafragma urogenital y a los lados en las ramas
isquiopubianas. Por delante, en el varn, se contina con la tnica danos del
escroto y la aponeurosis superficial del pene. Rodeando los lados del pene y el
escroto se contina con la capa membranosa interna de la pared abdominal
anterior. La capa membranosa del tringulo urogenital de la mujer es la
misma que en el varn, excepto que est dividida en dos part es laterales por la
hendidura urogenital.
Entre la capa membranosa de la aponeurosis superficial y la capa aponeurtica
inferior del diafragma urogenital hay un compartimiento llamado
compartimiento perineal superficial, cuyo principal contenido son las
estructuras que forman la raz del pene (o del cltoris) y los vasos v nervios en
relacin con ellas.
Este compartimiento y sus lmites son importantes en clnica, porque la diseminacin de
orina que escape por una perforacin de la pared ventral de la uretra peneana quedar
limitada al tringulo urogenital, pero puede extenderse hacia arriba en direccin de la
pared abdominal.
El tringulo anal es similar en el varn y la mujer y se describe en primer lugar.

Luego sigue la descripcin del tringulo urogenital, y como presenta algunas
diferencias entre ambos sexos, se da por separado para cada uno
(masculino, pg. 165; femenino, pg. 167).
TRIANGULO ANAL
La diseccin del tringulo anal consiste principalmente en mostrar los lmites y el
contenido de las dos fosas isquiorrectales. Cada una de ellas es un espacio
virtual que se encuentra a un lado del extremo inferior del conducto anal (figs.
15.3 a 15.6). Su lmite superoinferno est formado por la cara inferior
inclinada del diafragma plvico y su aponeurosis, qu separa la fosa de la
cavidad plvica. Su pared externa est formada por la aponeurosis obturatriz,
que cubre la cara interna del msculo obturador interno, del cual tambin se
ven porciones en las regiones plvica y gltea. Hacia atrs, la fosa
isquiorrectal est limitada por el ligamento sacrocitico mayor y el borde
inferior del msculo glteo mayor. Su parte ms superior, o techo, est
formada por la lnea en que el diafragma plvico se une a la aponeurosis del
obturador interno. La fosa est ocupada por la almohadilla de grasa
isquiorrectal, en cuyo espesor se ramifican los vasos y nervios hemorroidales
inferiores al pasar de la pared externa hacia adentro hasta la regin anal. La
arteria pudenda interna y el nervio pudendo, que se alojan en la pared
externa, sern liberados ms adelante en la diseccin.
Identifquese el tendn central del perineo (al que en ginecologa se le llama
cuerpo perineal). Es un tabique tendinoso en la lnea media del perineo, a poca
distancia por delante del ano, en el cual se unen los msculos
bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y esfnter externo del ano.
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Fig. 15.2.- Puntos de referencia e incisiones de la piel en el perineo.

El tendn central seala el punto en que se hace el abordaje quirrgico de la cavidad
plvica (abordaje perineal).
Para evitar el desgarre de vagina o perineo durante el parto, se ampla el orificio vaginal
mediante una incisin en la tinca media o una diagonal mediolateral (esto es, una
episiotomia) en la pared posterior de vagina y vulva, que se sutura despus del parto.
Limpie el msculo esfnter externo del ano. Es un grueso anillo de fibras

musculares (figs. 15.3 a 15.6) que se dirige hacia atrs, rodeando el ano,
del tendn central a la punta del cccix. Al limpiarlo, encuentre las delgadas
ramas del nervio y la arteria hemorroidales inferiores que emergen de la grasa a
cada lado para penetrar en el msculo.
Introduzca la hoja del bistur en la almohadilla de grasa isquiorrectal ms o
menos a la mitad de la distancia entre el orificio anal y la tuberosidad isquitica.
Incline un poco hacia afuera la punta de la hoja y penetre en la grasa hasta una
profundidad de 5 cm; luego introduzca un dedo en el orificio hecho con el bistur y
trate de palpar los vasos y nervios hemorroidales inferiores que cruzan de la pared
externa a la interna de la fosa.
Ahora, se limpia el borde inferior del msculo glteo mayor entre el cccix y la
tuberosidad isquitica. Sondeando cuidadosamente con el dedo o un
instrumento romo, en direccin de dentro hacia afuera para evitar el desgarre de
loa vasos y nervios hemorroidales inferiores, retire la grasa isquiorrectal para
exponer las paredes de la fosa y los vasos y nervios. Trate de no daar el diafragma
plvico, que forma la pared interna de la fosa y que a menudo es muy delgado.
Una vez limpiada la fosa, se ver que los vasos y nervios hemorroidales inferiores
surgen de la aponeurosis obturatriz, se dirigen hacia adentro a travs de la fosa
isquiorrectal y se ramifican ms o menos al nivel del extremo inferior del conducto
anal. Emergiendo de la aponeurosis obturatriz en la parte anterior de la pared
externa de la fosa isquiorrectal, se pueden identificar el nervio y la arteria
perineales, que perforan la aponeurosis obturatriz, recorren una corta distancia
hacia adelante en el ngulo anteroexterno de la fosa isquiorrectal y penetran en la
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aponeurosis superficial del tringulo urogenital (fig. 15.3).
Fig. 15.3 Diseccin superficial del perineo del varn. Se omitieron las
arterias y nervios en el lado derecho.
Los nervios y arterias descubiertos hasta ahora
ahora en la fosa isquiorrectal son ramas
del nervio pudendo y la arteria pudenda interna. Antes de salir hacia la fosa se
alojan en un conducto de la aponeurosis obturatriz conocido como conducto
pudendo (de Alcock), que se dirige hacia adelante por la pared externa de la fosa
isquiorrectal, del agujero sacrocitico menor al borde posterior del diafragma
urogenital. Para descubrir las estructuras que contiene, bralo por un lado como
se describe en seguida.
Realice un corte a travs de las fibras del glteo mayor, justo delante de la
tuberosidad isquitica. Identifique el ligamento sacrocitico mayor (figs. 15.3 y
15.5). Introduzca un dedo por atrs de ste y palpe el ligamento sacrocitico
menor. Siga ahora el trayecto del nervio pudendo
pudendo y arteria pudenda interna entre
estos dos ligamentos y luego hacia adelante en el conducto pudendo.
El nervio pudendo se deriva del plexo sacro. Por lo general se divide en dos ramas
terminales, el nervio perineal y el nervio dorsal del pene (o del cltoris) antes de
llegar al perineo. En consecuencia,
consecuencia, stos se encontrarn por separado en el
conducto. El nervio perineal suele localizarse por abajo de la arteria pudenda
interna y abandona el conducto en compaa de la rama perineal
perineal de ella. El nervio
dorsal del pene (o del cltoris) se encuentra arriba de la arteria. Este nervio y la
arteria pudenda interna abandonan el extremo anterior del conducto pasando entre
las dos capas aponeurticas del diafragma urogenital. Los nervios hemorroidales
inferiores, que se originan del nervio pudendo, pueden penetrar en el extremo
posterior del conducto por separado u originarse dentro de l como ramas del
nervio pudendo. Los vasos hemorroidales infe riores tienen origen y
distribucin similares.
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El "bloqueo del nervio pudendo" es un tipo de anestesia obsttrica. Se realiza donde el

nervio pasa por el conducto pudendo. La analgesia perineal que resulta permite la
extraccin con frceps, pero no interfiere con las sensaciones de la contraccin uterina.
TRIANGULO UROGENITAL MASCULINO

Sequita la piel que resta de la parte posterior del escroto y diseque con cuidado las
ramas terminales de los vasos y nervios escrotales posteriores (fig. 15.3). Despus se
corta el escroto en la lnea media y se separa hacia afuera los testculos y sus
envolturas en ambos lados. Siga con cuidado los vasos y nervios hacia atrs hasta
su origen a travs de la grasa de la aponeurosis superficial del tringulo
urogenital. Conforme lo hace, observe que la capa adiposa de la aponeurosis
contina hacia afuera sobre las ramas isquiopubianas con la misma capa de la
aponeurosis de la cara interna del muslo, y hacia atrs con la del tringulo anal.
Al seguirlo hacia adelante, se observa que el nervio perineal se divide en ramas
superficiales y profundas. Las ramas superficiales son los dos o tres nervios
escrotales posteriores que acaba de encontrar, y que dan inervacin cutnea a la
piel del tringulo urogenital y a la parte posterior del escroto.
Las ramas profundas inervan a los msculos del compartimiento perineal
superficial, el cual debe limpiar. Obsrvese que todos estos nervios van
acompaados por ramas de la arteria perineal.
El msculo transverso superficial del perineo es un pequeo msculo par, de
tamao y grado de desarrollo variables, por lo que a menudo es difcil de mostrar.
Se origina en la cara interna de la parte anterior de la tuberosidad isquitica y se
inserta en el tendn central del perineo, donde se fusiona con los msculos
esfnter externo del ano y bulbocavernoso.
Los msculos isquiocavernoso y bulbocavernoso (bulboesponjoso) son lminas
musculares delgadas que cubren la superficie exterior de las estructuras que
forman la raz del pene, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso del pene,
respectivamente (figs. 15.3 y 15.4), y estn cubiertos por una capa de la
aponeurosis muscular profunda, que contina hacia adelante para envolver el
cuerpo del pene, formando la aponeurosis profunda de ste. La aponeurosis que
cubre los msculos es delgada, pelo la que cubre el cuerpo del pene es gruesa. Los
vasos y nervios profundos estn envueltos por ella y tambin ah se inserta el
ligamento suspensorio del pene (vase el cap. 11).
El msculo bulbocavernoso (bulboesponjoso) se origina en el tendn central del
perineo y en un raf medio que se extiende hacia adelante por la cara inferior del
bulbo del cuerpo esponjoso. A partir de aqu, sus fibras divergen para envolver al
bulbo e insertarse en la aponeurosis inferior del diafragma urogenital y en la cara
dorsal del cuerpo esponjoso del pene. Algunas de sus fibras ms anteriores
alcanzan su dorso. Cada msculo isquiocavernoso surge de la tuberosidad
isquitica y en la cara interna de la rama isquiopubiana, y se inserta en la cara
externa de la parte anterior de la raz del cuerpo cavernoso del pene. Haga una
incisin a travs del msculo bulbocavernoso en la lnea media de la cara ventral
del cuerpo esponjoso y aparte hacia los lados las dos partes del msculo. Tambin
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se separa el msculo isquiocavernoso de la cara ventral de la raz de cada

cuerpo cavernoso (fig. 15.4).
Fig.15.4.- Diseccin profunda del perineo del varn. En el lado izquierdo

se han retirado la aponeurosis inferior del diafragma urogenital y parte de
la raz del pene.
El bulbo del cuerpo esponjoso yace en la lnea media, unido a la cara inferior de la
hoja aponeurtica inferior del diafragma urogenital. Hacia adelante se estrecha
para continuarse con el cuerpo esponjoso del pene. La raz de cada cuerpo
cavernoso est unida a su respectiva rama isquiopubiana y a la cara inferior de
la parte lateral del diafragma urogenital. Ambas races se dirigen hacia arriba y
adentro, y se unen por delante de la parte inferior de la snfisis del pubis entre s y
con el cuerpo esponjoso para formar el cuerpo del pene.
Libere y eleve las races de los cuerpos cavernosos para despegarlas de las
ramas isquiopubianas y complete la separacin de los tres componentes del pene.
Luego se diseca entre el bulbo del cuerpo esponjoso y las races de los cuerpos
cavernosos para descubrir la capa aponeurtica inferior (membrana perineal) del
diafragma urogenital, que es una resistente lmina de tejido conectivo de aspecto
brillante (fig. 15.4). Trate de separar el bulbo del diafragma y observe que est
unido con firmeza por arriba de l, en un punto de la lnea media, ms o menos a
1.5 cm por delante de su extremo posterior. En este punto, la uretra perfora el
diafragma urogenital para penetrar en el bulbo. Trate de descubrir la pequea
arteria bulbar, que perfora el diafragma a cada lado del orificio uretral para
ingresar en el bulbo. Tire del bulbo hacia adelante para descubrir la cara inferior
del diafragma urogenital y encuentre el nervio dorsal del pene y la arteria pudenda
interna, que en este lugar perforan la capa aponeurtica inferior del diafragma
urogenital, cubiertos por la raz del cuerpo esponjoso. Justo despus de atravesar
el diafragma urogenital, la arteria pudenda interna termina dividindose en la
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arteria profunda del pene, que penetra en la raz del cuerpo cavernoso, y la
arteria dorsal del pene, que acompaa al nervio dorsal hacia adelante hasta el
dorso del pene (fig. 15.4).
Ahora queda descubierta la cara inferior del diafragma urogenital. Se limpia su
lmite anterior definido, el ligamento transverso del perineo. Obsrvese que ste
aparece inmediatamente por atrs del ligamento arqueado del pubis, que cubre el
borde inferior de la snfisis del pubis, y que la vena dorsal profunda del pene entra
a la cavidad plvica pasando por el estrecho espacio entre el ligamento
transverso del perineo y el arqueado del pubis.
Separe la hoja inferior de la aponeurosis del diafragma urogenital para abrir el
compartimiento perineal profundo, que es el espacio comprendido entre las dos
hojas aponeurticas del diafragma urogenital, y que contiene el diafragma mismo,
as como nervios, arterias y glndulas.
El diafragma urogenital comprende los msculos esfnter externo de la uretra y
transverso profundo del perineo (fig. 15.4). El esfnter externo de la uretra es un
msculo delgado que se extiende de manera transversal entre las ramas
isquiopubianas y rodea a la uretra membranosa. Se contina hacia atrs con el
transverso profundo del perineo, que tambin se extiende entre las ramas
isquiopubianas.
La segunda porcin de la uretra masculina, o uretra membranosa, es corta y
atraviesa el diafragma urogenital de arriba hacia abajo. Es continua con la
tercera porcin o uretra esponjosa. Trate de encontrar las pequeas glndulas
bulbouretrales; estn incluidas en el msculo transverso profundo del perineo a
poca distancia por atrs de la uretra, cuyos delgados conductos perforan la
aponeurosis inferior del diafragma para penetrar en el bulbo y desembocar en la
tercera porcin de la uretra.
Ya se vieron el nervio dorsal del pene y la arteria pudenda interna entrando al
diafragma urogenital al nivel del extremo anterior del conducto pudendo. Ahora es
posible seguirlos hacia adelante por el borde lateral del compartimiento profundo
hasta el punto en que se observ que salen de l perforando la aponeurosis
inferior. Obsrvese que mientras est en el compartimiento profundo, la arteria
pudenda interna da origen a la arteria bulbar, que atraviesa la aponeurosis
inferior de manera independiente para entrar en el bulbo, como ya se observ.
Ahora se puede seguir con eficacia la continuidad del nervio pudendo y la arteria
pudenda interna, desde la pelvis y a travs del tringulo anal hasta su terminacin
en el tringulo urogenital.
TRIANGULO UROGENITAL FEMENINO
Empezando en la parte posterior del monte de Venus, disquese con cuidado las
ramas terminales de los vasos y nervios labiales posteriores (fig. 15.5). Se siguen
hacia atrs a travs de la aponeurosis superficial del tringulo urogenital hasta el
nervio perineal, que fue descubierto en el tringulo anal. Al hacerlo, obsrvese
que la capa adiposa de la aponeurosis contina a los lados sobre las ramas
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isquiopubianas con la misma capa de la aponeurosis de la cara interna del muslo,

y hacia atrs con la del tringulo anal.
Fig. 15.5.- Diseccin superficial del perineo de fa mujer. Se omitieron las

arterias y nervios en el lado derecho.
Al seguirlo hacia adelante, vase que el nervio perineal se divide en ramas
superficiales y profundas. Las ramas superficiales son los dos o tres nervios
labiales posteriores recin encontrados, y que dan su inervacin cutnea al
tringulo urogenital y a la parte posterior de los labios.
Las ramas profundas inervan a los msculos del compartimiento perineal
superficial, los cuales ahora puede limpiar. Obsrvese que todos estos nervios
van acompaados de ramas de la arteria perineal.
El msculo transverso superficial del perineo es un pequeo msculo par, de
tamao y grado de desarrollo variables, por lo que a menudo es difcil de mostrar.
Se origina en la cara interna de la parte anterior de la tuberosidad isquitica y se
inserta en el tendn central del perineo, donde se fusiona con los msculos
esfnter externo del ano y bulbocavernoso (fig. 15.5).
El msculo isquiocavernoso tambin est presente, pero es mucho ms pequeo
que en el varn. Surge de la rama isquiopubiana, cerca de la tuberosidad
isquitica, y cubre la raz del cuerpo cavernoso del cltoris, en el cual se inserta
(figs. 15.5 y 15.6).
El msculo bulbocavernoso es homlogo al del varn, excepto que est dividido
en mitades por la vagina, cada una situada en un lado del vestbulo,
profundamente aplicada a la cara externa del bulbo vestibular que corresponde.
Por atrs, este msculo surge del tendn central del perineo; por delante, sus
mitades convergen para insertarse en las caras laterales del cltoris (fig. 15.5).
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corresponde al cuerpo del pene, pero sin la

Examnese el cltoris. Su cuerpo, que corresponde
uretra, se forma por delante del borde inferior de la snfisis del pubis por la unin
de las dos races de los cuerpos cavernosos del cltoris. Estas estructuras, que
corresponden a las del pene, divergen hacia atrs para insertarse en la cara
ventral de las ramas isquiopubianas. Cada una est cubierta
cubierta por el delgado
msculo isquiocavernoso y por la aponeurosis muscular profunda. A partir de la
snfisis, el cuerpo del cltoris se proyecta hacia abajo una corta distancia para
terminar en el glande del cltoris, el pequeo tubrculo redondeado de tejido erctil
que ya se vio en el extremo anterior de la hendidura urogenital, entre el pre pucio y el frenillo del cltoris.
Fig.15.6.- Diseccin profunda del perineo de la mujer. En el lado izquierdo

se ha retirado la aponeurosis inferior del diafragma urogenital y parte de la
raz del cltoris.
Se separa con cuidado el msculo bulbocavernoso

bulbocaver noso para descubrir el bulbo
vestibular, que consta de dos partes oblongas, formadas princi palmente
por tejido erctil, situadas a cada lado del vestbulo y que hacia adelante
convergen en una comisura muy delgada que las une con el glande.
Elimnese el bulbo de la cara inferior del diafragma urogenital para descubrir
la hoja aponeurtica inferior (membrana perineal) del mismo (fig. 15.6). Al
quitarlo cuide la arteria bulbar, que perfora la aponeurosis inferior para
penetrar en l y en las glndulas vestibulares mayores. Cada glndula se
encuentra cubierta por el extremo posterior de la correspondiente mitad del
bulbo vestibular. De ella parte un largo conducto
con ducto que se dirige hacia la pared
del vestbulo y desemboca a un lado del orificio vaginal.
S epare el msculo isquiocavernoso y desprenda

despren da la raz del cuerpo cavernoso
del cltoris de su insercin en la rama isquiopubiana. Al sepa rarla, proteja
el nervio dorsal del cltoris y la arteria pudenda interna (fig. 15.6), que
atraviesan la aponeurosis inferior del diafragma urogenital cubiertos por la
raz del cuerpo cavernoso. Obsrvese
Obs rvese que aqu la arteria pudenda interna se
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divide en sus ramas terminales, las arterias profunda y dorsal del cltoris. La
primera penetra de inmediato en la raz del cuerpo cavernoso; la segunda
contina hacia adelante con el nervio dorsal para alcanzar el dorso (cara
anterior) del cuerpo del cltoris.
Ahora queda descubierta la cara inferior del diafragma urogenital. Limpie su
lmite anterior definido, el ligamento transverso del perineo. Observe que
ste est justo por atrs del ligamento arqueado del pubis, que cubre el borde
inferior de la snfisis del pubis.
Ahora se separa la hoja inferior de la aponeurosis
para abrir el compartimiento perineal profundo,
comprendido entre las dos hojas aponeurticas del
que coa tiene el diafragma mismo, as como nervios y
del diafragma urogenital

que es el espacio
diafragma urogenital y
arterias.
El diafragma urogenital comprende los msculos esfnter externo de la

uretra y transverso profundo del perineo (fig. 15.6). El diafragma urogenital no
es un tabique completo como en el varn, ya que est perforado por el
conducto vaginal, as como por la uretra. El esfnter ex terno de la uretra es
un msculo delgado que se extiende de manera transversal entre las ramas
isquiopubianas y la rodea. Este contina hacia atrs con el msculo
transverso profundo del perineo, que tambin se extiende entre las ramas
isquiopubianas.
Ya se estudiaron el nervio dorsal del cltoris y la arteria pudenda interna
entrando al diafragma urogenital al nivel del extremo anterior del conducto
pudendo. Sgalos ahora hacia adelante por el borde lateral del
compartimiento profundo hasta el punto en que se vio que salen de l
perforando la aponeurosis inferior. Obsrvese que mientras est en el
compartimiento profundo, la arteria pudenda interna da origen a la arteria
bulbar, que atraviesa de manera independiente la aponeurosis inferior
paja penetrar en el bulbo, como ya se observ.
Ahora se puede seguir bien la continuidad del nervio pudendo y la arteria
pudenda interna con sus ramas, desde la pelvis y a travs del tringulo anal
hasta su terminacin en el tringulo urogenital.
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Captulo 16
Pelvis menor
La pelvis es la regin que integran el sacro, el cccix y los huesos iliacos o
coxales, as como los ligamentos y msculos en relacin con ellos. Se subdivide
en pelvis mayor y menor. La pelvis mayor se limita por las fosas iliacas. La
pelvis menor o verdadera es la parte ms inferior y posterior de la cavidad
abdominoplvica general. La bordean, hacia adelante y a los lados, la cara
interna de los huesos coxales, cubiertas por el msculo obturador interno y
su aponeurosis, y hacia atrs, por la cara anterior del sacro, tambin cubierta
de aponeurosis. La pelvis menor se comunica hacia arriba con la cavidad
abdominal por el estrecho superior de la pelvis (lnea pectnea del pubis, lnea
arqueada y promontorio del sacro). Hacia abajo presenta la abertura o estrecho inferior de la pelvis: la cavidad plvica est separada del perineo por el
diafragma plvico, al cual lo forman dos msculos pares, elevador del ano e
isquicoccgeo, y lo atraviesa el conducto anal y las estructuras genitourinarias.
El peritoneo se extiende por abajo del estrecho superior, pero no llega hasta el
diafragma plvico, por lo que una gran parte de la cavidad plvica es
extraperitoneal. Las principales estructuras intraperitoneales que contiene la
pelvis son las asas del intestino delgado y el colon sigmoide. El peritoneo slo
envuelve en parte al recto y a la vejiga. En la mujer, el tero y los ovarios se
proyectan hacia arriba dentro del peritoneo; por lo que son intraperitoneales.
El acceso quirrgico que se usa para tratar algunas de las vsceras plvicas (p. ej.,
prostatectoma) es a travs de la pared abdominal anterior, justo por arriba de la snfisis
del pubis. As no se penetra el peritoneo y disminuyen las complicaciones posoperatorias
que ocasiona la infeccin del mismo.
Las descripciones de la aponeurosis plvica varan y son confusas por las

discrepancias en la nomenclatura usada. Por ahora se dividir la aponeurosis
slo en dos partes, una aponeurosis plvica parietal y una aponeurosis plvica
visceral. La aponeurosis parietal es una prolongacin hacia la pelvis de la capa
aponeurtica abdominal (aponeurosis endoabdominal), que segn las regiones
se denomina aponeurosis del transverso, del cuadrado lumbar, del iliaco y del
psoas. En la pelvis, la aponeurosis que cubre la cara interna del msculo
obturador interno (aponeurosis obturatriz) y su extensin que cruza la cara
anterior del sacro son parte de la aponeurosis plvica parietal. De igual
manera, las caras superior e inferior del diafragma plvico se cubren por una
capa de aponeurosis plvica parietal. Esta aponeurosis parietal, de la que
se originan los msculos del diafragma plvico, no slo forma la pared
lateral de la cavidad de la pelvis menor sino que se extiende hasta el
perineo, donde ayuda a formar la pared lateral de la fosa isquiorrectal.
La aponeurosis plvica visceral est en el mismo plano que la aponeurosis
extraperitoneal (subserosa) que se encuentra justo por fuera del peritoneo
y est formada por tejido conectivo areolar graso de grosor variable. Este
forma vainas aponeurticas que envuelven por completo a las vsceras
plvicas. Por esta capa llegan los vasos sanguneos y nervios a las vsceras.
En algunos casos hay partes engrosadas de la aponeurosis plvica
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visceral, llamadas ligamentos, porque se cree que sostienen al rgano

relacionado con ellos (p.ej., el ligamento pubioprosttico).
Para esta diseccin, primero se observa y estudia la disposicin del peritoneo
plvico. Despus se estudian las estructuras que ocupan el espacio
extraperitoneal. En seguida, se describe la aponeurosis plvica y se corta
la pelvis a la mitad. Por ltimo, se examinan los msculos que forman el
diafragma plvico y la pared de la pelvis.
Ntese que las siguientes descripciones se aplican a personas normales,
sanas y ms o menos jvenes. En los cadveres de mayor edad son frecuentes los estados patolgicos de los rganos reproductores femeninos; la
mujer pudo sufrir una histerectoma en vida y en este caso faltar el tero, y a
veces los ovarios.
No se quita el peritoneo de la pelvis menor en este momento. Primero, se
identifican las diversas estructuras que entran a la pelvis o salen de ella
cruzando su estrecho superior por fuera del peritoneo.
PELVIS MASCULINA
Primero se revisan las estructuras que crean los pliegues peritoneales en el
interior de la pared abdominal anterior (vase la pg. 133). El ligamento
umbilical medio (uraco fetal) se dirige hacia arriba en direccin del ombligo,
desde atrs de la snfisis del pubis (fig. 16.1). Un poco por fuera de ste y
cada lado, tambin en esta direccin, se encuentra el ligamento umbilical
interno, estructura a manera de cordn que representa a la arteria umbilical
del feto. Un poco ms hacia el exterior, despus de cruzar por fuera a la
arteria epigstrica inferior (pliegue umbilical externo), el conducto deferente
desciende hacia la pelvis para cruzar la arteria y la vena iliacas externas
poco antes de que stas pasen por abajo del ligamento inguinal. El urter
cruza a cada lado el estrecho superior de la pelvis cerca del punto en que
termina la arteria iliaca primitiva, Tambin aqu desciende a la pelvis, la
arteria y la vena iliacas internas, de gran calibre. Se identifican los vasos
sacros medios que descienden hacia abajo por delante del sacro; un poco a la
izquierda de stos, los vasos hemorroidales superiores cruzan por delante
de los vasos iliacos primitivos izquierdos para dirigirse hacia abajo dentro
de la pelvis menor. A veces se encuentra una arteria obturatriz que se
dirige a travs del estrecho superior de la pelvis un poco por delante del
conducto deferente. En estos casos, sta es una rama anormal de la arteria
epigstrica inferior o de la iliaca externa. Sin embargo, lo ms comn es
que la arteria obturatriz se origine dentro de la cavidad plvica como
rama de la iliaca interna.
En seguida se estudia la disposicin del peritoneo dentro de la pelvis (fig.
16.2). Por delante, cubre la cara superior de la vejiga, y de aqu se orienta
hacia arriba en ambos lados sobre las paredes laterales de la pelvis. A esta
parte del peritoneo se le llama a veces ligamento lateral falso de la vejiga.
En el lmite posterior de sta, desciende una corta distancia sobre la cara
posterior de la misma y luego se dirige hacia arriba sobre la cara anterior del
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recto. En este lugar el peritoneo slo cubre por delante al recto. Un poco
ms arriba, lo cubr e por delante y a los lados. El colon
co lon sigmoide, que se
une al recto por delante de la tercera vrtebra sacra, es por completo
intra peritoneal y se une a la pared posterior de la pelvis
pel vis por el extremo
inferior del mesocolon sig moide.
La porcin plvica de la cavidad peritoneal del varn se divide en fosas por
pliegues y eleva ciones del peritoneo (fig. 16.1). Los pliegues rectovesicales
(sacrogenitales) se dirigen en forma horizontal hacia atrs y afuera, de la cara
posterior de la vejiga al sacro (fig. 16.1). Si el recto y la vejiga se contraen,
estos pliegues son visibles con un borde libre afilado en cuyo espesor, cerca
de la vejiga, se palpan las vesculas seminales. A ambos lados, entre el
pliegue rectovesical y el recto, est la fosa pararrectal. Las dos fosas
pa rarrectales se comunican por delante del recto y por atrs de la vejiga por
medio del fondo de sa co peritoneal rectovesical.
El peritoneo de la pared de la pelvis, por delante
de lante de la cresta ureteral y por
fuera de la cara superior de la vejiga (esto es, el ligamento lateral falso de la
vejiga), forma el piso de la fosa peri t oneal paravesical, que se manifiesta en
especial cuando se distiende la vejiga. Por lo general, se puede ver el
conducto deferente a travs del peritoneo
peritoneo cuando cruza esta fosa, y que al
alcanzar el pliegue rectovesical se dobla de pronto hacia abajo por atrs de la
vejiga.
Se elimina el peritoneo de la cavidad plvica, excepto la parte que cubre la
cara superior de la vejiga, la cara anterior del recto y el fondo de sa co
rectovesical entre ellas.
Fig. 16.1.- Pelvis masculina vista desde arriba. Se quit el peritoneo plvico
en el lado derecho.
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Se limpia el conducto deferente (fig. 16.1), que se encuentra en la pared

lateral de la pelvis por fuera del peritoneo y cruza de manera sucesiva a la
arteria vesical superior, al nervio y vasos obturadores y al urter. De aqu se
dobla hacia abajo por atrs de la vejiga y penetra en la aponeurosis plvica
visceral. Ms tarde seguir el resto de su trayecto.
Ahora, las estructuras que ocupan el espacio extraperitoneal se limpian
quitando el tejido areolar graso en que se incluyen. Estas son los vasos y
el nervio obturadores, el urter y la arteria umbilical.
El nervio obturador, que se vio surgir del plexo lumbar, cruza el estrecho
superior de la pelvis por fuera de los vasos iliacos primitivos. Emerge por el lado
interno del msculo psoas mayor, por atrs de la arteria iliaca interna, y se dirige
hacia adelante a travs de la pared de la pelvis para entrar en el canal
subpubiano. La arteria y la vena obturatrices pasan por este canal justo por abajo
del nervio. La aponeurosis plvica parietal se prolonga en forma de una vaina que
envuelve al nervio y a los vasos obturadores, a travs del canal subpubiano, hasta
el muslo.
Se limpia la porcin plvica del urter, que se dirige hacia abajo y adelante,
enfrente de la arteria iliaca interna, hasta el ngulo posterolateral de la vejiga.
En su parte distal, el ligamento umbilical interno es un cordn compacto. Al
seguirlo hacia atrs a travs de la pared de la pelvis, se observa su transformacin
en una arteria permeable, la arteria umbilical, rama de la arteria iliaca interna, de la
cual era continuacin directa en el feto. Se encontrarn dos o tres pequeas ramas
que se originan de ella para dirigirse a la vejiga. Estas son las arterias vesicales
superiores (fig. 16.1).
En seguida, la atencin se dirige a la vejiga. Esta presenta una cara superior, a la
que cubre por completo el peritoneo, una cara posterior, a la que cubre el mismo
slo en su parte superior, y dos caras inferolaterales, que carecen de ste y se
apoyan en la pared de la pelvis y en el diafragma plvico. El ligamento
umbilical medio asciende a partir del vrtice de la vejiga, el punto en que se
unen la cara superior y las dos inferolaterales. Si se tira del vrtice hacia arriba y
atrs, las caras inferolaterales se desprendern con facilidad de la pared de la
pelvis, para descubrir el espacio retropbico que se interpone entre ellas.
Esta zona no es un espacio real, sino potencial, ya que es estrecho y est
ocupado por tejido areolar graso.
Su importancia radica en el hecho de que un derrame de liquido hacia l, como en una
rotura de la vejiga, puede propagarse hacia afuera hasta las arterias iliacas internas y
hacia arriba hasta el espacio extraperitoneai de las partes laterales de las cavidades
plvicas y abdominal.
Al levantar la vejiga hacia arriba y atrs, se ver que su cuello est unido con
firmeza al piso de la pelvis. Esta es la regin hacia la cual convergen las dos
caras inferolaterales y la posterior. Se encuentra justo por arriba de la prstata
(fig. 16.2). Despus de quitar el tejido areolar graso del espacio retropbico,
se vern dos bandas aponeurticas blancas que se dirigen hacia adelante. Parten
del cuello de la vejiga y llegan hasta la cara posterior del cuerpo del pubis, a los
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lados de la snfisis: son los ligamentos anteriores verdaderos de la vejiga o

ligamentos pubioprostaticos y representan engrosamientos de la aponeurosis
plvica visceral. Se limpia la cara posterior de la vejiga y se observan sus
relaciones. Esta arriba de la prstata y tiene contacto directo con la cara posterior
de la vejiga siguiendo el borde interno de las vesculas seminales. El urter se
une al ngulo superoexterno de la vejiga, en el que convergen las caras superior,
posterior e inferolateral.
Fig. 16.2.- Corte sagital de la pelvis masculina. Se rechazaron hacia atrs

el recto y su aponeurosis propia, y se levant el peritoneo que cubre la
vejiga. Obsrvese la proximidad del recto con las vsceras plvicas de
situacin ms anterior.
Antes de cortar la pelvis, se intentara definir en su pared la lnea de insercin del
diafragma plvico. Se rechaza el peritoneo de las fosas pararectales hacia
adentro, se ampla el espacio retropubico desplazando la vejiga y se quita todo el
tejido aerolar graso que resta. El objeto de esto es limpiar la cara superior de la
parte lateral del diafragma plvico y la aponeurosis plvica parietal que la cubre.
Ayudndose con la observacin de una pelvis sea, se localiza por tacto la
cara plvica de la espina citica y se encuentra una banda tendinosa
aponeurtica que se dirige hacia arriba y adapte en un trayecto curvo, de
sta al lmite inferior del canal subpubiano. Por delante de ste, la banda se
dobla hacia abajo y adelante a travs de cara posterior del pubis hasta el
extremo anteri or del ligamento anterior verdadero de la vejiga
veji ga . Esta parte es el
arco tendinoso, que es un en grosamiento de la aponeurosis obturatriz y se ala
la lnea que va de la espina citica al canal subpu biano, a lo largo de la cual se
origina el di afragma plvico (esto es, los msculos eleva dor del ano e
isquiococcgeo y la aponeurosis p lvica parietal que los cubre) en la
aponeurosis obturatriz. Por delante del canal subpubiano, el diafragma se origina
en la cara posterior del pu bis.
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Una manera til de identificar el diafragma plvico y su insercin, es colocar

una mano a travs del perineo en la fosa isquiorrectal y la otra en la pelvis
desde arriba. Presionando con cuidado hacia arriba con la mano que est en la
fosa isquiorrectal se sentir el grosor del diafragma y al mismo tiempo se
evidencia su insercin a lo Iargo del arco tendinoso. Es importante notar que
la aponeurosis obsturatriz solo se ve dentro de la pelvis menor por atrs
del canal subpubiano. En este lugar se ven por lo general las fibras del
musculo obturador interno a travs de la aponeurosis; si no es as, se quita
un trozo de esta hasta descubrirlas. Tambin se notara que el diafragma
plvico no se extiende de forma horizontal a travs de la pelvis, sino que
se dirige de cada lado hacia abajo y adentro, por lo que el diafragma en
conjunto parece una cpula invertida. Esta configuracin explica la
aparente contradiccin de que la cara inferior del diafragma plvico forma
la pared interna de la fosa isquiorectal.
Ahora se dividen las vsceras y el esqueleto de la pelvis en dos partes
iguales. Se introduce una sonda u otro instrumento para dirigir el corte en
la uretra y con un cuchillo afilado se divide en dos el cuerpo esponjoso del
pene, seccionando por la cara dorsal y la ventral hasta el instrumento
introducido. Se corta en la lnea media de la snfisis del pubis y se
prolonga la incisin hacia atrs a travs de las vsceras plvicas (vejiga,
prstata y recto) hasta el sacro. Se seccionan los vasos iliacos primitivos
de un lado (derecho o izquierdo) al nivel de la 4ta vrtebra lumbar. En el
mismo lado, se corta el urter cerca de la pelvis renal y se amarra a los
vasos espermticos, los cuales tambin deben cortarse cerca de su origen. Se
separan la aorta y la vena cava hacia un lado y se hace una cortadura de sierra en la
lnea media a travs del cccix, el sacro y las vrtebras lumbares. Se realiza un corte
transversal limpio (en el lado elegido) a travs de los tejidos blandos por arriba de la
cresta iliaca hasta el disco intervertebral entre las vrtebras lumbares tercera y cuarta,
y se quita el cuadrante inferior.
Se diseca el peritoneo de la cara superior de la vejiga y de la anterior del
recto; se aparta hacia arriba y se observa el tabique aponeurtico
rectovesical (tabique rectogenital) que se extiende del peritoneo plvico hacia
abajo hasta el piso de la pelvis, entre las vesculas seminales y la prstata por
delante y el recto por atrs (fig. 16.2). Esta condensacin de la aponeurosis
plvica visceral se prolonga hacia arriba por la cara posterior de la prstata
y, ms arriba an, envuelve a las vesculas seminales.
Se limpia el recto (por dentro y fuera); observe que una gran parte de l est
desprovista por completo de peritoneo, ya que se encuentra por abajo de la
parte ms inferior del fondo de saco rectovesical. El recto, que mide alrededor
de 12 cm de largo, se incurva sobre la cara anterior del sacro. La parte ms
inferior se dobla hacia abajo y atrs (ngulo perineal) en ngulo recto con la
superior y pasa a travs del diafragma plvico para continuarse con el
conducto anal. La unin rectoanal est al nivel del diafragma plvico (fig. 16 3).
Por fuera, el recto no se puede describir. Por dentro, ntense los pliegues
rectales transversales (tres de ellos) que se proyctan hacia la luz de manera
alterna.
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Fig.16.3.- Recto y conducto anal. Se retir un rectngulo de la mucosa para

mostrar el plexo venoso hemorroidal.
Un examen peridico del recto es esencial en la atencin mdica preventiva y
diagnstica. Es importante conocer las relaciones normales de las vsceras plvicas con
ste; slo as se identifican anormalidades de la pelvis. Qu estructuras se pueden
palpar a travs del recto?
El conducto anal, que mide alrededor de 3 cm de largo, se encuentra en el

tringulo anal del perineo y termina en el ano. Se trata de mostrar las columnas
anales que se encuentran de manera longitudinal en el conducto (fig. 16.3), y
representan pliegues de la membrana mucosa que cubren un plexo venoso
hemorroidal. En la parte distal, las columnas verticales quedan unidas por las
vlvulas anales, pliegues semilunares de la membrana mucosa que limitan los
senos anales. La lnea festoneada a lo largo de las bases de las vlvulas se
llama lnea pectnea. Cabe notar que la membrana mucosa se contina con la
piel del ano. La lnea pectnea marca la divisin del conducto anal en lo que
respecta a riego sanguneo (mesentrica inferior e iliaca interna), drenaje
venoso (vena porta y vena ca va inferior), inervacin (autnoma y
somtica) y drenaje linftico (iliacos internos e inguinales).
Las hemorroides son masas varicosas del plexo venoso hemorroidal. Las internas yacen
por arriba de la lnea pectnea, se cubren por la membrana mucosa y afectan a las venas
hemorroidales superiores. Las hemorroides externas se encuentran por abajo de la lnea
pectnea, afectan a las venas hemorroidales medias e inferiores y estn cubiertas de piel.
Se cree que las infecciones anales son causas primarias de hemorroides. Tambin se
menciona como causa al mal retorno venoso debido a hipertensin portal.
Se sigue la arteria hemorroidal superior hacia abajo por la cara posterior del
recto. Esta se divide en dos ramas principales, que pasan a los lados del
recto para anastomosarse con las arterias hemorroidales medias derecha e
izquierda, ramas de la iliaca interna.
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La membrana mucosa que reviste la vejiga se proyecta en forma de pliegues

irregulares sobre la mayor parte de su superficie cuando sta se vaca, pero
en la zona conocida como trgono vesical la pared siempre es lisa. Este es una
zona triangular que corresponde a la porcin inferior de la cara posterior. Se
limita hacia abajo por el orificio interno de la uretra, que est con el cuello
de la vejiga y lleva hacia abajo hasta la primera porcin de la uretra o uretra
prosttica, y por arriba y a los lados por los orificios ureterales, que aparecen
como hendiduras (fig. 16.4), Se observa el pliegue interureteral, cresta transversal que se extiende entre estos dos orificios. Se pasa una sonda por uno
de stos hacia el urter y se observa que ste recorre cierta distancia en
sentido oblicuo en el espesor de la pared de la vejiga antes de desembocar en su
interior.
Cuando la vejiga se distende al llenarse o se contrae al vaciarse, los orificios ureterales son
comprimidos y se cierran, para as evitar el reflujo de orina.
Regresando a la cara posterior de la vejiga, se trata de evidenciar que cada

vescula seminal o en realidad un tubo largo y enrollado que presenta un aspecto
lobulado. En su ngulo inferointerno, justo por arriba de la prstata, ste se
estrecha para formar el conducto excretor de la vescula seminal.
El conducto deferente, al dirigirse hacia abajo y adentro por el borde interno de la
vescula se minal, se ensancha para formar la ampolla del conducto deferente.
Esta termina abajo, unindose al conducto excretor de la vescula seminal para
formar el conducto eyaculador. Los dos conductos eyaculadores atraviesan
el espesor de la prstata para desembocar en la porcin prosttica de la
uretra.
Se limpia la prstata. Hacia arriba se relaciona con la vejiga y hacia abajo
descansa sobre a cara superior de la parte media del diafragma urogenital, y no
sobre el diafragma plvico. Esto se debe a que los dos msculos elevadores
del ano no se unen en la lnea media por delante, y la abertura del diafragma
plvico, entre sus bordes libres, est cerrada por abajo por el diafragma
urogenital. La prstata se envuelve por una cpsula resistente que se deriva
de la aponeurosis visceral. En la parte posterior, la aponeurosis no se puede
separar con facilidad de la glndula. Adelante y a los lados, el plexo venoso
prosttico se interpone entre la glndula y su cubierta aponeurtica. En este
plexo desemboca la vena dorsal profunda del pene que pasa por abajo de la
snfisis del pubis y por arriba del ligamento perineal transverso anterior del
diafragma urogenital.
La primera porcin (prosttica) de la uretra atraviesa la prstata.
El aumento de volumen de la prstata (lbulos medio y laterales) es frecuente en
los ancianos. La compresin de la uretra puede provocar dificultad para la miccin
y en este caso se extirpa la porcin afectada.
El carcinoma prosttico es una de las principales causas de muerte en ancianos. El
drenaje linftico de la prstata es de particular importancia, as como la relacin
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espacial de sta con el recto; la exploracin digital del recto es de la mayor

importancia, en especial cuando presenta problema para la miccin.
Si no se descubri todo el trayecto de la uretra prosttica con el corte hecho en
la lnea media para dividir en dos las vsceras plvicas, se diseca la parte de la
prstata que an la cubre.
Obsrvese la cresta uretral, que es una elevacin
eleva cin longitudinal media en la
pared posterior de la uretra prosttica (fig. 16.4). Es ms promi nente en su
parte media, donde aumenta de tamao
ta mao para formar el colculo seminal, en
cuya parte ms alta se nota el orificio de un pequeo saco ciego, el utrculo
prosttica, q ue recorre una distancia variable hacia atrs en el espesor de la
prstata. Justo por abajo y a los lados del utrculo prosttico estn los
pequeos orificios terminales de los conductos eyaculadores. Los conductos de la
prstata desembocan por medio de numerosos orificios diminutos en depresiones
llamadas senos prostticos a los lados de la cresta uretral; stos a menudo se
pueden evidenciar al oprimir la prstata.
Fig.16.4.- A la izquierda se ilustra un corte frontal a travs de la vejiga y

la prstata, y a la derecha un corte transversal
transversal de la prstata y la uretra al
nivel sealado.
La segunda porcin de la uretra, o uretra membranosa, atraviesa el diafragma
urogenital. Es corta y ms estrecha que la porcin prosttica y su pared no
presenta caractersticas de inters particular.
La tercera porcin de la uretra, o uretra esponjosa, es la ms larga de las tres y
recorre toda la longitud del cuerpo esponjoso del pene para terminar
terminar en el glande.
En ella desembocan las glndulas bulbouretrales, ms o menos a 1.5 cm de su
origen. Su porcin terminal, que se dilata en el glande, es la fosa navicular.
Se presta ahora particular atencin a la arteria iliaca interna y sus ramas. Las
venas de la pelvis son numerosas, a menudo de naturaleza plexi forme, y
drenan en la vena iliaca interna. Si obstaculizan
obstaculizan o dificultan la diseccin, se
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quitan y desechan.
La arteria iliaca interna, como se vio, surge de la arteria iliaca primitiva y
desciende hacia la pelvis, cruzando el estrecho superior de sta frente a la
articulacin sacroiliaca, donde se encuentra por dentro de la vena iliaca
externa y por lo general adelante de la vena iliaca interna. Da origen a ramas
viscerales y parietales. Las ramas viscerales son las arterias umbilical, vesical
inferior y hemorroidal media; las ramas parietales son las arterias iliolumbar,
sacra lateral, obturatriz, pudenda interna y glteas superior e inferior. Estas
ramas se presentan de manera constante, pero la manera en que se originan
del tronco principal puede presentar grandes variaciones. La arteria umbilical,
que ya se vio, puede considerarse como continuacin directa del tronco
principal. Las arterias glteas superior e inferior y pudenda interna, siempre
se originan en ese orden de arriba hacia abajo, pero dos de ellas (con frecuencia la gltea inferior y la pudenda interna) o las tres pueden surgir de un
tronco comn. Todas las dems ramas pueden originarse en forma directa de
la iliaca interna, o indirecta, por cualquier combinacin de troncos
comunes. La iliolumbar y la sacra lateral a menudo se originan en comn
con la gltea superior. Se identifican las diversas ramas y se siguen hasta
donde sea posible en su trayecto intraplvico.
La arteria iliolumbar se dirige hacia arriba y afuera para cruzar el estrecho
superior de la pelvis por fuera de la arteria y la vena iliacas primitivas, donde
se divide en ramas iliaca y lumbar. La rama iliaca se dirige hacia afuera por
atrs del psoas mayor para entrar por la cara profunda del iliaco; la rama
lumbar se dirige hacia arriba por atrs del psoas, regando a ste y al cuadrado
lumbar.
La arteria sacra lateral se dirige hacia abajo y adentro por la cara anterior del
sacro. Con frecuencia hay dos arterias sacras laterales. La arteria gltea
superior abandona la pelvis por la parte superior del agujero sacrocitico
mayor, pasando entre el tronco lumbosacro y la rama anterior del primer nervio
sacro. Las arterias gltea inferior y pudenda interna tienen un trayecto ms
largo en la pelvis, a la cual abandonan por la parte inferior del agujero
sacrocitico mayor, justo por arriba de la espina citica. Ya se sigui la arteria
obturatriz.
Las arterias vesical interior y hemorroidal media, que a menudo surgen
juntas, se dirigen hacia adentro, a travs del tejido areolar graso que hay
arriba del diafragma plvico. La arteria vesical inferior riega la parte inferior de la
vejiga y la prstata; la arteria hemorroidal media alcanza la pared lateral del
recto, a lo largo de la cual da ramas que se anastomosan con las arterias hemorroidales superior e inferior.
Se separan hacia adentro las vsceras plvicas y se limpian los msculos
elevador del ano e isquiococcgeo del diafragma plvico. Cabe observar el
notable plexo nervioso plvico, que representa a los plexos hipogstricos
inferiores y sus subdivisiones para las vsceras plvicas. Una contribucin
importante para la red nerviosa son las fibras parasimpticas
preganglionares (nervios esplcnicos plvicos), que derivan de los nervios
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sacros segundo, tercero y cuarto. Adems, el plexo plvico recibe fibras

simpticas preganglionares del plexo hipogstrico superior por medio de los
nervios hipogstricos, y de los segmentos lumbares inferiores de la mdula espinal por medio de los nervios esplcnicos lumbares y sacros. Estas fibras
pasan en su trayecto por los ganglios simpticos lumbares y sacros.
Los componentes parasimpticos son de particular importancia pues participan en las
funciones de miccin, defecacin y ereccin. Adems de sus efectos vasomotores,
se cree que los simpticos desempean un papel en la eyaculacin.
El elevador del ano es una ancha lmina muscular. Adelante del canal
subpubiano, se origina directamente de la cara posterior del pubis; atrs del
mismo canal, surge de la cara interna de la aponeurosis del obturador interno, a
lo largo de una lnea curva (arco tendinoso) que se extiende hacia abajo y
atrs hasta la espina citica. Por delante, ste presenta un borde libre que se
dirige hacia atrs y adentro, pasando a los lados de la prstata para unirse
por detrs de sta y por delante del recto con el msculo del lado opuesto.
Ms hacia atrs, el elevador del ano se inserta en la parte lateral del recto, y
todava ms atrs, pasa por detrs de ste para unirse al msculo del lado
opuesto. Sus fibras ms posteriores se insertan en el cccix. Su inervacin
procede del tercero y el cuarto nervios sacros; es posible encontrarlos
dirigindose hacia adelante por su cara superior.
El msculo isquiococcgeo se origina en la espina citica y se extiende al
dirigirse hacia adentro para insertarse en el cccix y en la parte inferior del
sacro. Con frecuencia es ms tendinoso que muscular.
Se observa que una porcin de la aponeurosis plvica parietal cubre la cara
anterior del sacro por arriba del msculo isquiococcgeo. Esta se contina a
cada lado con la aponeurosis obturatriz. Los nervios sacros y el msculo
piramidal se localizan por fuera de ella. La arteria iliaca interna y el origen de sus
ramas se encuentran, como ya se vio, por dentro de la aponeurosis parietal.
Sus ramas parietales perforan la aponeurosis parietal al abandonar la pelvis.
PELVIS FEMENINA
Se inicia revisando las estructuras que producen los pliegues peritoneales en
la cara posterior de la pared abdominal anterior (vase la pg. 133). El
ligamento umbilical medio (uraco fetal) asciende hacia el ombligo desde atrs
de la snfisis del pubis (fig. 16.5). Un poco por fuera de ste se encuentra a
cada lado, en la misma direccin, el ligamento umbilical interno, estructura que
asemeja un cordn, que representa a la arteria umbilical del feto. Ms hacia
afuera, despus de cruzar por fuera a la arteria epigstrica inferior (el ligamento
umbilical externo), el ligamento redondo del tero desciende hacia la pelvis
cruzando a la arteria y la vena iliacas externas poco antes de que stas pasen por
debajo del ligamento inguinal. El urter cruza a cada lado el estrecho superior de
la pelvis ms o menos en el punto en que termina la arteria iliaca primitiva. En
este lugar, tambin descienden hacia la pelvis la arteria y la vena iliacas
internas. Es posible identificar los vasos sacros medios que se dirigen hacia abajo
por delante del sacro; un poco a la izquierda de ellos, los vasos hemorroidales
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primitivos izquierdos para

superiores cruzan por delante de los vasos iliacos primitivos
descender hacia la pelvis menor. A veces es factible encontrar una arteria
obturatriz cruzando el estrecho superior de la pelvis para descender un poco
por delante del ligamento redondo. En tales casos, sta es una ra ma anormal
de la arteria epigstrica inferior o de la iliaca externa. No obstante, es ms
frecuente que la arteria obturatriz se origine dentro de la cavidad plvica
como rama de la iliaca interna. Las arterias ovricas descienden en posicin
retroperitoneal hasta el estrecho superior de la pelvis. De aqu, se doblan
hacia adentro, cruzan a los vasos iliacos externos y por los pliegues peritoneales
llegan hasta el ovario.
Fig. 16.5.- Pelvis femenina vista desde arriba. Se retira el peritoneo plvico
en el lado derecho.
Se estudia en seguida la disposicin del peritoneo dentro de la pelvis. Por
delante cubre la cara superior de la vejiga, a partir de la cual se dirige hacia
arriba en ambos lados sobre la pared lateral
late ral de la pelvis. Esta porcin del
peritoneo en ocasiones se denomina ligamento lateral falso de la vejiga. En el
borde posterior de la vejiga, el peritoneo
peritoneo se refleja hacia abajo y recorre una corta
distancia sobre su cara posterior, y luego hacia arriba sobre la cara anterior
del tero, formando as el fondo de una fosa poco profunda, el fondo de saco
vesicouterino (fig. 16.6). Es normal que el tero se incline de tal manera que su
cara anterior no slo mire hacia adelante, sino tambin hacia abajo y se
superponga a la vejiga. Ligamento ancho es el nombre que se da a la parte del
peritoneo que envuelve al tero y se extiende sobre cada lado, desde el borde
lateral del mismo hasta la pared lateral de la pelvis. Hacia arriba presenta un
borde libre que contiene a la trompa uterina; en este borde, las dos capas de
peritoneo que forman el ligamento ancho se continan una con otra. En su borde
interno, el ligamento ancho se une al borde lateral del tero, y en este lugar sus
dos capas de peritoneo se continan con el que cubre las caras anterior y
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posterior de este rgano. A lo largo de sus bordes externo e inferior, las hojas
peritoneales anterior y posterior
poste rior del ligamento ancho se dirigen hacia adelan te y hacia atrs para continuarse con el peritoneo que reviste las paredes y el
piso de la pelvis.
A partir de la parte externa del ligamento ancho se proyecta hacia atrs un
corto repliegue peritoneal, el mesovario, que sostiene al ovario (fig. 16.5). Este
es un pequeo cuerpo ovoide envuelto
en vuelto por completo con el peritoneo. La
por cin del ligamento ancho que est arriba del mesovario
me sovario y contiene a la
trompa uterina se conoce como mesoslpinx, y la porcin que est abajo del
mismo es el mesometrio. Cuando los vasos ovricos se dirigen hacia abajo y
adentro por abajo del estrecho superior de la pelvis para al canzar el ovario,
producen un pliegue del peritoneo
perito neo en relacin con la cara posterior de la
parte externa del ligamento ancho, conocido como ligamento
li gamento suspensor del
ovario. Obsrvese el otro repliegue peritoneal que se proyecta a partir de la cara
anterior del ligamento ancho, y que envuelve
envuel ve al ligamento redondo del tero.
Fig. 16.6.- Corte sagital medio de la pelvis femenina. Obsrvese la

relacin especial del recto con las vsceras plvicas de situacin ms
anterior.
Quitando con cuidado la hoja posterior del ligamento
ligamento ancho, se trata de mostrar el
epoforo y el ligamento uteroovrico. El primero es un vestigio que representa los
restos de los conductos mesonfricos del embrin, y yace entre las dos hojas del
peritoneo del mesoslpinx. El ligamento
ligamento uteroovrico, que tambin se encuentra
aqu, es una banda de msculo liso y tejido fibroso que se extiende del extremo
interno del ovario al borde lateral del tero.
La cavidad peritoneal de la pelvis femenina se subdivide en fosas por medio de
otros pliegues peritoneales. Los pliegues rectouterinos (sacro-genitales) se dirigen
hacia atrs y afuera, de la parte inferior de la cara posterior del tero al otro y
pueden quedar obliterados de forma total o parcial por la distensin de la vejiga o
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del recto. A los lados, entre los pliegues rectouterinos y el recto, estn las
fosas pararrectales que se comunican una con otra por delante del recto para
formar el fondo de saco peritoneal rectouterino. Como el peritoneo desciende
por abajo del imite inferior del tero, hasta la porcin ms superior de la cara
posterior de la vagina antes de reflejarse hacia atrs y arriba sobre la cara
anterior del recto, la porcin ms inferior de la pared anterior del fondo de saco
rectouterino se forma por el peritoneo de la vagina y no el del tero (fig.
16.6).
El peritoneo de la pared de la pelvis, por delante de la cresta ureteral y por
fuera de la cara superior de la vejiga (esto es, el ligamento lateral falso de la
vejiga), forma el piso de la fosa peritoneal paravesical, que es manifiesta
sobre todo cuando la vejiga est distendida.
En el extremo superoexterno del ligamento ancho, la trompa uterina (de
Falopio) suele doblarse hacia abajo y atrs, con lo que su extremo fimbriado se
expande sobre el ovario (fig. 16.5). El extremo abierto de esta trompa es el
nico lugar en que normalmente se ha perforado la cavidad peritoneal. En los
lmites de este orificio, el peritoneo se contina con la membrana mucosa que
reviste la trompa. Se observa que la trompa uterina se une al ngulo
superolateral del tero. Se corta en un lado el ligamento ancho para descubrir
el ligamento redondo, que se une al tero justo por debajo de la trompa
uterina. Se hace una incisin en la hoja posterior del ligamento ancho a lo largo
del borde lateral izquierdo del tero para descubrir la arteria uterina. Esta asciende
por el borde lateral del tero, hacia el cual ramifica acompaada por un plexo
venoso; tambin manda algunas ramas hacia afuera, por el ligamento anch,
destinadas al ovario, donde se anastomosan con la arteria ovrica y tambin da
ramales a la porcin superior de la vagina.
Se limpian ahora las estructuras que ocupan el espacio extraperitoneal quitando
el tejido areolar graso en que se incluyen. Estas son el nervio y los vasos
obturadores, el urter y la arteria umbilical.
El nervio obturador, que se origina del plexo lumbar, cruza el estrecho superior de
la pelvis por fuera de los vasos iliacos primitivos, emerge por el lado interno del
msculo psoas mayor por atrs de la arteria iliaca interna y se dirige hacia
adelante a travs de la pared de la pelvis para llegar al canal subpubiano. La
arteria y la vena obturatrices entran a este canal justo por abajo del nervio. La
aponeurosis plvica parietal se prolonga formando una vaina para el nervio y los
vasos obturadores a su paso por el canal subpubiano hacia el muslo.
Se limpia la porcin plvica del urter, que se dirige hacia abajo y adelante,
enfrente de la arteria iliaca interna, hasta el ngulo posterolateral de la vejiga, y
cruza por abajo el borde inferior del ligamento ancho para llegar al ngulo lateral
superior del trgono vesical. La arteria uterina se vio ascendiendo por el borde
lateral del tero; es pertinente seguirla ahora hacia atrs y afuera a travs del
espacio extraperitoneal, de la parte inferior de este borde a la arteria iliaca interna.
Se observa que el urter pasa por abajo de la arteria uterina.
En su porcin distal, el ligamento umbilical medio es un cordn compacto. Si se
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sigue hacia atrs a travs de la pared de la pelvis, se observa que se transforma

en una arteria permeable, la arteria umbilical, que surge de la arteria iliaca interna,
de la cual era continuacin directa en el feto. Se encontrarn dos o tres pequeos
vasos, las arterias umbilicales superiores, que se originan de ella y se dirigen a
la vejiga (fig. 16.5).
En seguida, dirjase la atencin a la vejiga. Esta presenta una cara superior,
que est cubierta por completo de peritoneo; una cara posterior, que slo lo
est en su parte superior, y dos caras inferolaterales, que carecen de ste y
se relacionan con la pared de la pelvis y el diafragma plvico. El ligamento
umbilical medio asciende a partir del vrtice de la vejiga, el punto en que se unen
la cara superior y las dos inferolaterales. Si se tira el vrtice hacia arriba y atrs,
las caras inferolaterales se desprendern con facilidad de las paredes de la
pelvis para descubrir el espacio retropbico, que se interpone entre la pared de la
pelvis y las caras inferolaterales de la vejiga. Esta zona es un espacio potencial
ms que real, ya que es estrecho y est lleno de tejido areolar graso.
Su importancia radica en el hecho de que un derrame de lquido hacia l, como en una
rotura de la vejiga, se puede propagar hacia los lados hasta las arterias iliacas internas, y
hacia arriba hasta el espacio extraperitoneal de las partes laterales de las cavidades
plvica y abdominal.
Al empujar la vejiga hacia arriba y atrs, se ver que su cuello est unido de
manera firme al piso de la pelvis. El cuello es la regin hacia la cual
convergen las caras inferolaterales y la posterior. Se encuentra justo por
arriba del diafragma urogenital. Despus de quitar el tejido arco-lar graso
del espacio retropbico, se ven dos bandas aponeurticas blancas que se
dirigen hacia adelante, del cuello de la vejiga a la cara posterior del cuerpo
del pubis, en cada lado de la snfisis. Estos son los ligamentos anteriores
verdaderos de la vejiga, o ligamentos pubiovesicales, y representan
engrosamientos de la aponeurosis plvica visceral. Se limpia la cara posterior de la vejiga y se observan sus relaciones. Se apoya contra la pared
anterior de la vagina, excepto en su parte ms superior, donde est separada de la parte ms inferior de la cara anterior del tero por el peritoneo del
fondo de saco vesicouterino. El urter se une al ngulo superolateral de la
vejiga, donde convergen las caras posterior, superior e inferolateral.
Antes de cortar la pelvis, intntese definir la lnea a lo largo de la cual se
origina el diafragma plvico en la pared de la pelvis. Se rechaza el peritoneo de
las fosas pararrectales hacia adentro, ampliando el espacio retropbico por el
desplazamiento de la vejiga y se quita todo el tejido areolar graso que resta.
El objeto de esta diseccin es limpiar la cara superior de la parte lateral del
diafragma plvico y la aponeurosis plvica parietal que la cubre.
Ayudndose con la observacin de una pelvis sea, localice por tacto la cara
plvica de la espina citica. Encuentre una banda tendinosa y aponeurtica
que se dirige hacia arriba y adelante en un trayecto curvo, de esta espina al
lmite inferior del canal subpubiano. Por delante de ste se dobla hacia abajo
y adelante a travs de la cara posterior del pubis hasta el extremo anterior
del ligamento anterior verdadero de la vejiga. Esta banda es el arco tendinoso,
que es un engrosamiento de la aponeurosis obturatriz, y que seala la lnea
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que va de la espina citica al canal subpubiano, a lo largo de la cual se origina

el diafragma plvico (esto es, los msculos elevador del ano e isquioccgeo y
la aponeurosis plvica parietal que los cubre) en la aponeurosis obsturatriz;
por delante del canal subpubiano, el diafragma nace en la cara posterior del
pubis.
Una manera til de identificar el diafragma plvico y su insercin, es colocar
una mano en la fosa isquiorrectal a travs del perineo y la otra la pelvis desde
arriba. Haciendo presin cm: cuidado hacia arriba con la mano que est en
la fosa isquiorrectal, puede sentirse el grosor del diafragma, y al mismo tiempo
se hace ms evidente su insercin a lo largo del arco tendinoso. Se observa
que la aponeurosis obturatriz slo se ve dentro de la pelvis menor por atrs del
canal subpubiano. En este lugar se pueden ver por lo general las fibras del
msculo obturador interno a travs de la aponeurosis; si no es as, quite una
porcin de sta para descubrirlas. Tambin ser evidente que el diafragma
plvico no se extiende de manera horizontal a travs de la pelvis, sino que se
dirige de cada lado hacia abajo y adentro, por lo que, en conjunto, tiene la
forma aproximada de una cpula invertida. Esta configuracin explica la
aparente contradiccin de que la cara inferior del diafragma plvico forma la
pared interna de la fosa isquiorrectal.
Ahora se dividen las vsceras y el esqueleto de la pelvis en dos partes iguales. Se corta
en la lnea media la snfisis del pubis y se prolonga la incisin hacia atrs a travs de
las vsceras plvicas (vejiga, tero y recto) hasta el sacro. Hay que seccionar los
vasos iliacos primitivos de un lado (derecho o izquierdo) al nivel de la cuarta vrtebra
lumbar. En el mismo lado, se corta el urter cerca de la pelvis renal y se amarra a los
vasos ovricos, los cuales tambin deben cortarse cerca de su origen. Se separa la
aorta y la vena cava hacia un lado y se hace un corte de sierra en la lnea media a
travs del cccix, el sacro y las vrtebras lumbares. Se hace una incisin transversal
limpia (en el lado elegido) a travs de los tejidos blandos por arriba de la cresta iliaca
hasta el disco intervertebral entre las vrtebras lumbares tercera y cuarta, y se quita el
cuadrante inferior.
Se diseca el peritoneo de la cara superior del tero y de la anterior del recto;
separando hacia arriba, se observa el tabique aponeurtico recto-vaginal
(tabique rectogenital) que se extiende del peritoneo plvico hacia abajo hasta el
piso de la pelvis, entre la vagina por delante y el recto por atrs (fig. 16.6).
Esta condensacin de la aponeurosis plvica visceral se prolonga hacia
arriba por la cara posterior de la vagina, y ms arriba sobre la pared del tero.
Se limpia el recto (por dentro y por fuera) y Se observa que una gran porcin de
l est desprovista por completo de peritoneo, ya que se encuentra por
abajo de la porcin ms inferior del fondo de saco rectouterino. El recto, que
mide alrededor de 12 cm de largo, se incurva sobre la cara anterior del sacro.
La parte ms inferior se dobla hacia abajo y atrs (ngulo perineal) en
ngulo recto con la superior y pasa a travs del diafragma plvico para
continuarse con el conducto anal. La unin rectoanal est al nivel del diafragma
plvico (fig. 16.3). Por fuera, el recto no se puede describir. Por dentro,
observe los pliegues rectales transversales (tres de ellos) que se proyectan
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hacia la luz de manera alterna.

Un examen peridico del recto es esencial en la atencin mdica preventiva y
diagnstica. Es importante conocer las relaciones normales de las vsceras plvicas con
este rgano; slo as se pueden identificar anormalidades de la pelvis. Qu estructuras se
pueden palpar a travs del recto?
El conducto anal, que mide alrededor de 3 cm de largo, se encuentra en el

tringulo anal del perineo y termina en el ano. Trate de mostrar las columnas
anales que se disponen de manera longitudinal en el conducto (fig. 16.3), y que
representan pliegues de la membrana mucosa que cubren un plexo venoso
hemorroidal. En la pare las columnas verticales quedan unidas por las
vlvulas anales, pliegues semilunares de la membrana mucosa que limitan
los senos anales. La lnea festoneada a lo largo de las bases de las vlvulas
se llama lnea pectnea. Observe que la membrana mucosa se contina con la
piel del ano. La lnea pectnea marca la divisin del conducto anal en lo que
respecta a riego sanguneo (mesentrica inferior e iliaca interna), drenaje
venoso (vena porta y vena cava inferior), inervacin (autnoma y somtica) y
drenaje linftico (iliacos internos e inguinales).
Las hemorroides son masas varicosas del plexo venoso hemorroidal. Las internas se
encuentran por arriba de la lnea pectnea, estn cubiertas por la membrana mucosa y
afectan a las venas hemorroidales superiores. Las hemorroides externas se encuentran
por abajo de la lnea pectnea, afectan a las venas hemorroidales medias e inferiores y
estn cubiertas de piel. Se cree que las infecciones anales son causas primarias de
hemorroides. Tambin se menciona como causa al mal retorno venoso debido a
hipertensin portal.
Siga la arteria hemorroidal superior hacia abajo por la cara posterior del
recto. Esta se divide en dos ramas principales, que pasan a los lados del recto
para anastomosarse con las arterias hemorroidales medias derecha e izquierda,
que son ramas de la iliaca interna.
La membrana mucosa que reviste la vejiga, se proyecta en forma de pliegues
irregulares sobre la mayor parte de su superficie cuando la vejiga est
vaca, pero et la zona conocida como trgono vesical la pared siempre
es lisa. El trgono vesical es una zona triangular que corresponde a la
porcin inferior de la cara posterior. Est limitado hacia abajo por el orificio
interno de la uretra, que est en el cuello de la vejiga y lleva hacia abajo hasta
la uretra, y por arriba y a los lados por los orificios ureterales, que aparecen
como hendiduras (fig. 16.4). Observe el pliegue interureteral, cresta transversal
que se extiende entre estos dos orificios. Pase una sonda por uno de estos
orificios hacia el urter y observe que ste recorre cierta distancia en trayecto
oblicuo en el espesor de la pared de la vejiga, antes de desembocar en su
interior.
Cuando la vejiga se estira al llenarse o se contrae al vaciarse, los orificios ureterales son
comprimidos y se cierran para as evitar el reflujo de orina.
La uretra femenina es un conducto fibromuscular corto que se encuentra

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justo por delante de la vagina y termina hacia abajo en el vestbulo. Corresponde

a la porcin de la uretra prosttica masculina que est por arriba de la
desembocadura del utriculo prosttico.
Ahora se debe prestar particular atencin a la arteria iliaca interna y sus ramas.
Las venas de la pelvis son numerosas, a menudo de naturaleza plexiforme, y
drenan en la vena iliaca interna. Si obstaculizan la diseccin, crtelas y
deschelas.
La arteria iliaca interna, como se vio, se origina de la arteria iliaca primitiva y
desciende hacia la pelvis, cruzando el estrecho superior de sta frente a la
articulacin sacroiliaca. Ah se encuentra por dentro de la vena iliaca
externa y, por lo general, adelante de la vena iliaca interna. Da origen a ramas
viscerales y parietales. Las ramas viscerales son las arterias umbilical, vesical
inferior, hemorroidal media y uterina; las ramas parietales son las arterias
iliolumbar, sacra lateral, obturatriz, pudenda interna y glteas superior e
inferior. Estas ramas se presentan de manera constante, pero la forma en
que surgen del tronco principal est sujeta a grandes variaciones. La
arteria umbilical, que ya se estudi, se puede considerar como continuacin
directa del tronco principal. Las arterias glteos superior e inferior y pudenda
interna siempre se originan en ese orden de arriba hacia abajo, pero dos de
ellas (con frecuencia la gltea inferior y la pudenda interna) o las tres pueden
originarse de un tronco comn. Todas las dems ramas pueden surgir
en forma directa de la iliaca interna, o indirecta, por cualquier combinacin
de troncos comunes. La iliolumbar y la sacra lateral se originan a menudo
junto con la gltea superior. Identifique las diversas ramas y sgalas todo lo
posible en su trayecto intraplvico.
La arteria iliolumbar se dirige hacia arriba y afuera para cruzar el estrecho
superior de la pelvis por fuera de la arteria y la venas iliacas primitivas,
donde se divide en ramas iliaca y lumbar. La rama iliaca se dirige hacia
afuera por atrs del psoas mayor para entrar por la cara profunda del
iliaco; la rama lumbar se dirige hacia arriba por atrs del psoas, regando a
ste y al cuadrado lumbar.
La arteria sacra lateral se dirige hacia abajo y adentro por la cara anterior
del sacro. Con frecuencia hay dos arterias sacras laterales. La arteria gltea
superior abandona la pelvis por la parte superior del agujero sacrocitico
mayor, pasando entre el tronco lumbosacro y la rama anterior del primer
nervio sacro. Las arterias gltea superior y pudenda interna tienen un
trayecto ms largo en la pelvis, la cual abandonan por la parte inferior del
agujero sacrocitico mayor, justo por arriba de la espina citica. Ya ha
seguido la arteria obturatriz.
Las arterias vesical inferior y hemorroidal media, que a menudo se originan
juntas, se dirigen hacia adentro, a travs del tejido areolar graso que hay
arriba del diafragma plvico. La arteria vesical inferior riega la parte inferior
de la vejiga (y a veces la vagina); la arteria hemorroidal media alcanza la
pared lateral del recto, a lo largo de la cual da ramas que se anastomosan
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con las arterias hemorroidales superior e inferior.

Se tira de la vejiga hacia adelante y se separa su cara posterior de la cara
anterior de la vagina, a la cual se une de manera laxa. Al mismo tiempo hay
que separar la cara posterior de la uretra de la vagina. Se estudia el interior
de la pared de la vagina, que es un amplio conducto cuyas caras anterior y
posterior suelen estar en contacto. Se observan las arrugas vaginales,
crestas transversales que se encuentran en ambas paredes. Se examina
cmo el cuello del tero se proyecta hacia abajo dentro de la parte superior
de la vagina, en la cual desemboca por medio de un pequeo orificio
circular u oval, el orificio uterino. Las porciones del conducto vaginal que se
extienden hacia arriba por delante y por atrs del cuello se conocen como
fondos de saco anterior y posterior de la vagina.
La exploracin digital es importante para identificar anormalidades de las
vsceras plvicas. A travs de la vagina es posible palpar vejiga, recto, ureteres y
cuello uterino. Con la otra mano en la pared abdominal (palpacin bimanual)
tambin se puede palpar el tero y a veces los ovarios.
El tero es un rgano en forma de pera cota gruesas paredes musculares.
Su porcin ms superior, redondeada, se llama fondo. El cuerpo es el
segmento que se extiende de la desembocadura de las trompas uterinas
hacia abajo hasta el cuello. La porcin estrecha entre el cuerpo y el cuello
es el istmo. El revestimiento del conducto cervical se proyecta en forma de
pliegues, mientras que la luz del cuerpo tiene un revestimiento liso.
Se separan hacia adentro las vsceras plvicas y se limpian los msculos
elevador del ano e isquiococcgeo del diafragma plvico. Se advierte el
notable plexo nervioso plvico, que representa a los plexos hipogstricos
inferiores y sus ramas para las vsceras plvicas. Una contribucin
importante para la red nerviosa son las fibras parasimpticas
preganglionares (nervios esplcnicos plvicos), que se derivan de los
nervios sacros segundo, tercero y cuarto. Adems, el plexo plvico recibe
fibras simpticas preganglionares del plexo hipogstrico superior por medio
de los nervios hipogstricos, y de los segmentos lumbares inferiores de la
mdula espinal mediante los nervios esplcnicos lumbares y sacros. Estas
fibras cruzan estos nervios en su trayecto al pasar por los ganglios
simpticos lumbares y sacros, respectivamente.
Los componentes parasimpticos son de particular importancia porque participan en las
funciones de miccin, defecacin y ereccin.
El elevador del ano es una ancha lmina muscular que por delante del canal
subpubiano se origina directamente de la cara posterior del pubis. Por atrs
de este mismo surge de la cara interna de la aponeurosis del obturador
interno, a lo largo de una lnea curva (arco tendinoso) que se extiende hacia
abajo y atrs hasta la espina citica. Por delante, este msculo presenta
un borde libre que se dirige hacia atrs y adentro, pasando a los lados de
la vagina y la uretra para unirse por detrs de stas y por delante del recto
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con el msculo del lado opuesto. Ms hacia atrs, el elevador del ano se
inserta en la pared lateral del recto, y todava ms posterior, pasa por
detrs de ste para unirse al msculo del lado opuesto. Sus fibras ms
posteriores se insertan en el cccix. Su inervacin procede del tercero y
cuarto nervios sacros; es conveniente tratar de encontrarlos, dirigindose hacia
adelante por su cara superior.
El msculo isquiococcgeo surge de la espina citica y se extiende al dirigirse
hacia adentro para insertarse en el cccix y en la parte inferior del sacro. A
menudo, este msculo es ms tendinoso que muscular.
Ntese que una porcin de la aponeurosis plvica parietal cubre la cara
anterior del sacro por arriba del msculo isquiococcgeo. Esta se contina a
cada lado con la aponeurosis obturatriz. Los nervios sacros y el msculo
piramidal estn por fuera de ella. La arteria iliaca interna y el origen de sus
ramas se encuentran, como ya se ha visto, por dentro de la aponeurosis
parietal. Sus ramas parietales perforan la aponeurosis parietal al abandonar
la pelvis.
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Captulo 17
Extremidad Superior
La extremidad superior consta del hombro (regiones deltoidea y
escapular), brazo (braquium), antebrazo (antebraquium), mueca (carpo)
y mano (manus). Cada regin tiene una superficie anterior (ventral) flexora, y
una superficie posterior (dorsal) extensora.
Deben identificarse ciertas marcas seas antes de retirar la piel. El hmero se
cubre en casi toda su extensin con msculo, excepto en su porcin distal
donde los epicndilos lateral y media forman prominencias seas
subcutneas a cada lado del codo. La amplia prominencia de la parte posterior
del codo es el olcranon del cbito. A partir de ste el borde dorsal del cbito que
es subcutneo en toda su longitud se contina en el antebrazo. Termina en la parte
dorsomedial de la mueca en la apfisis estiloides del cbito. El radio, es lateral y
ms profundo, pero en su porcin distal por lo general es fcil de percibir, a travs
de los msculos delgados y tendones que lo cubren. La proyeccin sea hacia la
parte lateral de la mueca es la apfisis estiloide del radio.
Fig. 17.1.- Marcas superficiales e incisiones en la piel de la extremidad

superior.
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Cuando se disec la regin pectoral, se hizo una incisin en la piel en la parre

anterior del brazo un poco por debajo del hombro. Debe hacer que esta incisin
circule el brazo a este nivel (figura 17.1). Entonces, se realiza una incisin media
longitudinal a travs de la piel en la parte anterior del brazo y el antebrazo, que se
extienda desde la incisin transversa superior hasta la parte anterior de la mueca.
Se hacen dos secciones transversas, una a avn de la parte frontal de la mueca a
partir del borde medial lateral, y otra en la parte frontal del codo a partir de la parte
medial hacia el epicndilo lateral. Esto har cuatro colgajos en el brazo y el antebrazo,
que debe doblar hacia la parte medial y hacia la parte lateral. Entonces, iniciando
desde la incisin transversa en la parte posterior del brazo, dblese la piel hacia
afuera de la parte posterior del brazo y el antebrazo. La piel de esta regin doblada
en una sola pieza, permanece unida tan slo en la parte posterior de la mueca,
donde an es continua con la piel de la mano.
Ahora, se pliega la piel de la mano mediante las siguientes incisiones: (1) una incisin
media longitudinal a travs de la piel de la palma a partir de la incisin media transversa
que ya se hizo por medio de la mueca y de ah hasta la punta del dedo medio; (2) una
incisin transversa a travs de la palma en las partes proximales de los dedos; (3) una
incisin oblicua a partir del medio de la parte anterior de la mueca hasta la punta
del dedo gordo; (4) incisiones longitudinales a partir de la incisin 2, en forma
dista! a lo largo de la porcin media de la superficie palmar del ndice anular y dedo
meique hasta sus puntas. Iniciando a partir de esas incisiones, se dobla la piel
de la mano y los dedos y se elimina por completo de la extremidad.
NERVIOS Y VENAS CUTANEAS
Las venas superficiales de la extremidad superior son numerosas y variables
(figura 17.2). A menudo se pueden ver mejor en el brazo en vivo que en el del
cadver. Las dos ms grandes y ms constantes son la vena ceflica y la vena
baslica. Se inician en las regiones lateral (radial) y media (cubital)
respectivamente, de un arco venoso en el dorso de la mano. Se debe localizar
la vena ceflica en la parte lateral de la mueca y continuarla hacia arriba a
travs de la fascia superficial a lo largo de la porcin lateral de la zona anterior del
antebrazo. Ella pasa al frente de la parte lateral del codo, asciende en la
porcin lateral del brazo. La ltima parte de su curso est en el hueco entre los
msculos pectoral mayor y deltoides (el tringulo deltopectoral), donde la vena
ceflica atraviesa la fascia clavipectoral para terminar en la vena axilar. La
vena baslica asciende a lo largo del borde medial del antebrazo y se atraviesa
enfrente de la porcin medial del codo para llegar a la porcin medial del
brazo. En la mitad del brazo, atraviesa la fascia profunda para alcanzar las
venas profundas (venas comitantes), las cuales acompaan a la arteria
braquial. La vena media cubital (variable en extremo) es un canal grande de
conexin que, por lo general, est presente en la parte frontal del codo y que
corre hacia arriba y hacia la parte medial a partir de la vena ceflica hacia la
vena baslica.
Debido a que son grandes y superficiales, estas venas son los sitios que se
usan con mayor frecuencia para el sangrado, y para inyectar las sustancias al
sistema venoso.
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Se limpian y estudian los nervios cutneos del brazo, antebrazo y mano (figura
17.3). Primero, identifquense los nervios en la porcin anterior de la
extremidad en los puntos donde atraviesan la fascia profunda; hay que
trazar su distribu cin. Se elimina la fascia superficial al ir lim piando los
nervios.
Es esencial tener un conocimiento amplio de la distribucin de los nervios cutneos y
de los seg mentos de la mdula espinal que se involucran (distribucin de
dermatomos), cuando s e hace el diagnstico de lesin del sistema nervioso.
Fig. 17.2.- Venas superficiales primarias de la extremidad superior.
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Fig. 17.2.- Venas superficiales primarias de la extremidad superior.

Se han visto los orgenes de los nervios medial braquial y cutneo antebraquial
a partir del plexo braquial. El nervio medial braquial cutneo, atraviesa la fascia
profunda alrededor de la mitad
mi tad de la parte mediana del brazo, en posicin
media a la parte terminal de la vena baslica. Desciende en la porcin
medial del brazo y un poco arriba del codo gira hacia la parte posterior para
inervar la piel por encima del olcranon. El nervio mediano antebraquial cutneo,
atraviesa la fascia profunda un poco por debajo del brazo y yace en forma
lateral a la vena baslica. Se divide en ramas anterior y posterior. Ambas
descienden para inervar la piel en las porciones antero medial y
posteromedial del antebrazo llegando hasta la mueca.
El nervio cutneo lateral antebraquial es la continuacin directa del nervio

musculocutneo. Atraviesa la fascia profunda en la porcin anterolateral del
brazo, a corta distancia por encima
en cima del codo, cerca de la vena ceflica. Se
distribuye en la piel las porciones lateral y anterolateral
anterola teral del antebrazo
llegando hasta la base del p ulgar. Si se gira hacia la superficie posterior del
brazo, se identifica el nervio braquial cutneo posterior, el cual procede del
nervio radial en la axila. Atraviesa la fascia profunda en la porcin
posteromedial del brazo, un poco por debajo del borde posterior del
msculo deltoides, y se distribuye en la piel de la parte posterior del bra zo,
por debajo del deltoides. El nervio superior lateral braquial cutneo, es una
rama del nervio axilar. Atraviesa la fascia profunda cerca de la mitad del borde
posterior del deltoides, y corre hacia arriba y de forma lateral para inervar la
piel que cubre la mitad inferior de ese msculo.
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Fig. 17.3 Nervios cutneos de la extremidad superior.
El nervio posterior antebraquia l cutneo es una rama del nervio radial. Sus
dos ramas terminales por lo general atraviesan la fascia profun da en la
porcin dorsolateral del brazo en forma separada. La rama superior (nervio
cutneo braquial inferior lateral), es pequea; aparece cerca de 5 cm por
encima del epicndilo lateral y se distribuye en la mitad inferior de las
porciones lateral y anterolateral del brazo. La rama infe rior es grande.
Emerge un poco por debajo de la rama superior y desciende en forma
posterior hacia el epicndilo lateral
lateral para inervar la piel de la parte posterior del
antebrazo y llegar hasta la mueca.
Se limpian los nervios cutneos en el dorso de la mano. El nervio superficial
radial emerge por debajo del borde lateral del msculo braquiorra dial y gira
en forma dorsal alrededor de la porcin
por cin lateral del tercio distal del
antebrazo, cerca de la porcin proximal de la mueca. Al llegar a la porcin
lateral del dorso de sta, se divide en ramas que inervan la piel de la mitad
lateral del dorso de la mano, la superficie dorsal del pulgar, y las superficies
dorsales del ndice, medio, y la porcin lateral de los dedos anulares hasta las
articulaciones distales interfalngicas. La rama cutnea posterior del nervio
cubital, se encuentra rodeando en forma dorsal la lnea media l de la mueca
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para distribuirse en la piel de la mitad medial de la superficie dorsal de la mano,

el dedo meique, y la porcin medial del dedo anular. Los nervios cutneos
de la superficie palmar de la mano y los dedos se estudiarn cuando se haga
la diseccin de esas regiones.
REGION DELTOIDEA
Lmpiese el deltoides, msculo grueso, grande y triangular que forma la
prominencia carnosa del hombro. Nace del borde anterosuperior del tercio
lateral de la clavcula, de la superficie superior lateral del acromion y mediante
una aponeurosis de la espina de la escpula. Sus fibras convergen en forma
lateral e inferior para formar un tendn poderoso que se inserta en la
tuberosidad deltoides del hmero entre el braquial y la cabeza lateral del
trceps.
Se corta el deltoides desde su origen y se dobla hacia abajo y en forma lateral

respecto a su insercin. Hgase con cuidado para evitar lesionar el nervio
axilar y la arteria humeral circunfleja posterior, la cual se ramifica en esta
superficie profunda (figura 17.4).
Ahora hay que regresar a la axila (figuras 2.2 y 3,2). Se revisa el plexo
braquial, la arteria axilar sus ramas. Elimnese toda traza de grasa axilar. Se
identifica la insercin del pectoral menor en la lnea superior mediana de la
apfisis coracoides de la escpula.
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Lmpiese el tendn comn del origen del coracobraquial y la porcin corta del
bceps en la punta de la apfisis coracoides, y se sigue hacia el brazo (figura
17.5). Obsrvese que se separan uno del otro en forma lateral a la apfisis
coracoides y el coracobraquial yace en forma mediana al bceps. La porcin
larga del bceps, que aqu es delgada y tendinosa, emerge por debajo de la
lnea anterior del deltoides para unirse a la porcin corta en su seccin lateral.
Las porciones proximales de estos msculos se encuentran muy profundas en
contra de la apfisis anterior del hmero y son abrazadas en forma anterior
por el tendn de insercion del pectoral mayor y despus por los tendones del
msculo dorsal ancho y el teres mayor.
REGION ESCAPULAR
Con el cadver boca abajo, se define y limpia el infraespinoso, teres menor,
teres mayor y la parte superior de la porcin larga del trceps, to dos stos
estaban cubiertos en forma parcial por la parte posterior del deltoides (figura
17.4).
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El infraespinoso ocupa la fosa infraespinosa de la escpula. Nace de la

parte medial de la fosa y en cierta porcin
porcin de la capa de la fascia profunda que
cubre su superficie externa. Sus fibras convergen en forma lateral para formar
un ten dn plano poderoso que est muy unido a la parte
par te posterior de la
cpsula de la articulacin del hombro, y se inserta en la faceta media del
tubrculo mayor del hmero. El redondo o teres menor es un msculo
pequeo que a menudo se fusiona con el infraespinoso, debajo del cual se
encuentra. Nace de la porcin media del borde axilar de la fosa
infraespinosa. Sus fibras se extienden en forma lateral para originar un
tendn que cruza la parte inferior y posterior de la cpsula de la articulacin del
hombro para insertarse en la faceta inferior del tubrculo mayor del hmero. El
origen de la porcin larga del trceps est cubierta en su parte posterior por el
teres menor. Despus de nacer del tubrculo infraglenoideo de la escpula,
desciende por delante del teres menor y detrs del teres mayor, para alcanzar
la parte posterior del brazo. El teres mayor es un msculo redondo, carnoso,
que nace de la parte infe rior del borde axilar de la fosa infraespinosa y se
extiende en forma lateral, para pasar frente a la porcin larga del trceps y
alcanzar la porcin anterior del hmero. Se inserta en la cresta del tubrculo
menor, bajo cubierta del msculo coracobraquial
coracobraquial y el tendn de insercin del
dorsal mayor (latissimus dorsi).
Fig. 17.4.- Parte posterior de la regin del hombro, despus de desplazar el

deltoides.
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Lmpiese el ligamento coracoacromial (figura 17.5). Esta es una banda fibrosa

muy fuerte que forma un arco encima de la articulacin del hombro, a partir
del borde lateral de la apfisis coracoides, hasta la punta del acromion y es ms
ampla en su unin coracoides que en la acromial. Abrase la bolsa
subacromial. Esta gran bolsa sinovial yace entre el acromion y el ligamento
coracoacromial, y los msculos que cubren la parte superior de la
articulacin del hombro. La bolsa subacromial por lo general se extiende en
forma lateral entre el msculo deltodeo y los msculos que se unen a la
cpsula de a articulacin del hombro, a donde recibe el nombre de bolsa
subdeltoidea.
Se limpia el msculo supraespinoso (figura 17.4). Este ocupa la fosa

supraespinosa y tiene su origen en sus dos tercios mediales. Se extiende en
forma lateral para pasar por debajo del acromion y del ligamento
coracoacromial, y las fbras musculares se juntan en un tendn plano y fuerte,
que est muy unido a la parte superior de la cpsula de la articulacin del
hombro y se inserta en la faceta superior del tubrculo mayor del hmero.
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Fig. 17.5.- Parte anteromedial del brazo, con ligero desplazamiento

anterolateral de bceps.
El tendn supraespinoso con frecuencia se tuerce en personas de edad y en
aqullas que realizan trabajo extenuante. Mover la articulacin del hombro llega
a ser sumamente doloroso y por lo general, es casi imposible estirar el brazo sin usar
movimientos de compensacin.
Se separa hacia atrs el borde superior del supraespinoso, para exponer el

borde superior le la escpula. Lmpiese el ligamento Transverso Superior de
la escapula (Coracoideo). Esta banda fibrosa y fuerte convierte a la muesca
escapular, cuyo origen del tronco superior del plexo braquial ya se vio, pasa a
travs de este orificio para entrar en la fosa supraespinosa. La arteria
supraescapular entra en la fosa supraespinosa, cerca del nervio y por
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encima del ligamento coracoideo (figura 17.5.1).
17.5.1: Ligamento Coracoideo que da paso a la arteria supraescapular.

Se divide el supraespinoso un poco en forma lateral hacia la muesca
escapular mediante una incisin en ngulos rectos en direccin a sus fibras.
Desplcese el segmento medial del msculo hacia atrs y hacia la parte medial,
para seguir el curso del nervio supraescapular. Se observa que corre por
debajo y a travs de la fosa supraespinosa cerca del hueso, originando
ramificaciones para inervar el supraespinoso y despus pasa a travs de la
gran muesca escapular para entrar en la fosa infraespinosa. Trtese de
delimitar el filamento transverso inferior (Ligamento espinoglenoideo). Esta
banda fibrosa, no tan bien definida como el ligamento superior, convierte la
parte medial de la gran muesca escapular en un orificio, a travs del cual
pasan el nervio supraescapular y la arteria supraescapular.
Se divide el infraespinoso cerca de 4 cm en direccin medial a su insercin
y se desplaza el segmento medial atrs y hacia la parte medial de la superficie
sea de la fosa infraespinosa. Obsrvese que el nervio supraescapular termina
en ramificaciones que inervan el infraespinoso. La arteria supraescapular
tambin se distribuye en los msculos supra e infraespinosos. Entra de
manera clara en anastomosis, cerca del borde axilar de la escpula, con las
ramas terminales de la arteria escapular circunfleja. Tambin se debe disecar el
teres menor, para liberarlo de las estructuras adyacentes y cortarlo de
travs para exponer el origen de la porcin larga del trceps. Observar que en
origen, la porcin larga yace entre el teres menor y la parte inferior del
msculo subescapular.
Ya se ha visto que el nervio axilar se origina como una rama del cordn
posterior del plexo braquial dentro de la axila, el cual deja cuando pasa a
travs de los bordes adyacentes de los msculos subescapular y teres
mayor, en compaa de la rama circunfleja posterior humeral de la arteria
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axilar. Ahora, el nervio y arteria se observarn

observarn al alcanzar la parte posterior de
la re gin del hombro, pasando a travs de un pe queo espacio
cuadrangular formado por el borde inferior del teres menor, el borde superior
del teres mayor, el margen lateral de la porcin larga del trceps y la parte
medial del cuello quirrgico del hmero.
Ntese que el teres menor yace justo por detrs de la parte inferior del
subescapular. Lmpiese todo el curso del nervio axilar y la arte ria humeral
circunfleja posterior (figura 17.4).
El nervio axilar, despus de que alcanza la parte posterior del hombro, se

separa en una divisin superior e inferior. La primera se distribuye por
completo en el msculo deltoides y penetra
pe netra muy profundo en su superficie.
La segunda da lugar a una rama que inerva el teres menor y a unas
pequeas ramillas que llegan al deltoides.
del toides. Termina como nervio cutneo
braquial superolateral, el cual se tuerce alrededor del borde posterior del
deltoides para alcanzar la piel que recubre el msculo. Las ranas ms largas
de la arteria circunfleja humeral posterior, acompaan a las ramas de la
divisin superior del nervio axilar hasta el deltoides. Una pequea rama se
enrosca, en forma anterior, alrededor de la porcin lateral del cuello del
hmero, para anastomosarse con la arteria humoral circunfleja anterior.
Ya se observ el origen de la arteria circunfleja escapular como una rama de la
arteria subescapular en la axila, la cual deja al pasar entre los bordes
adyacentes del subescapular y el teres mayor. Ahora se puede ver cuando
pasa a travs del espacio triangular que se, forma por el teres menor, teres
mayor, y la parte larga del trceps (figura 17.4). Se distribuye en los msculos
cerca del borde axilar de la escpula.
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REGION SUBESCAPULAR
En la prominencia anterior de la regin del hombro, se limpia el
subescapular (figura 17.5). Este msculo, amplio y grueso, tiene su origen en
toda la fosa subescapular. Se encoge en forma lateral al cruzar frente a la
articulacin del hombro, y se adelgaza hacia su insercin en el tubrculo
menor del hmero. Su tendn de insercin pasa por abajo de la apfisis
coracoides y por atrs del origen comn del coracobraquial y la porcin corta del
bceps. El subescapular se inerva por el nervio subescapular superior y por
ramilletes del nervio subescapular inferior. Este ltimo, se distribuye en forma
principal hacia el teres mayor. Se jala el borde superior del subescapular
hacia el frente y hacia abajo y se abre la bolsa subescapular. Esta gran bolsa
sinovial yace entre la superficie profunda del subescapular y la superficie
interna de la escpula, cerca del borde glenoideo; se comunica en forma lateral
con la cavidad sinovial de la articulacin del hombro.
Lmpiese la superficie anterior del redondo mayor y el tendn de insercin del

dorsal ancho, si todava no se hace y se examina la forma de insercin de estos
msculos. Obsrvese que el tendn del dorsal ancho se tuerce hacia arriba sobre
la superficie anterior del redondo o teres mayor para insertarse en el piso del
surco intertubercular, mientras que el teres mayor se inserta en la cresta del
tubrculo mayor (troquiter). Ambas inserciones yacen muy profundo hacia el
bceps y el coracobraquial. El tendn de insercin del pectoral mayor tambin
se deber limpiar. Cruza enfrente del coracobraquial y el bceps para
insertarse en la cresta del tubrculo mayor bajo la cubierta del borde anterior
del deltoides (figura 17.5).
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REGION FLEXORA DEL BRAZO

Lmpiese el coracobraquial hasta su insercin. Se debe tener cuidado de no
lesionar la arteria braquial o el nervio mediano que atraviesa su superficie. El
coracobraquial es un msculo en forma
forma de banda, que se extiende en forma
casi directa hacia abajo desde su origen hasta su insercin
insercin en la superficie
medial del hmero, por encima
encima de la mitad de la columna sea. En su parte lateral
est parcialmente cubierto por el bceps. Obsrvese que el nervio
musculocutneo, que nace de un cordn lateral
late ral del plexo braquial, entra por la
orilla medial del msculo y pasa en forma oblicua hacia abajo, a travs de su
sustancia, para salir por debajo de la cubierta del bceps. El coracobraquial se
hierva por una ra ma del nervio musculocutneo, la cual emer ge en forma
proximal al punto en donde entra a la parte principal del msculo.
Lmpiese el msculo bceps braquial. El origen de su porcin corta ya se vio.

La porcin larga nace dentro de la cpsula de la articulacin del hombro del
tubrculo supraglenoideo de la escpula. Su tendn redondo emerge de la
cpsula y desciende en el surco intertubercular para alcanzar la porcin corta. El
tendn se mantiene en el surco mediante el ligamento humeral transverso, el
cual pasa del tubrculo menor al tubrculo
tubr culo mayor del hmero (fig 17.5). La
por cin fusiforme del bceps se estrecha hasta transformarse
transformarse en un tendn
poderoso que entra a la fosa cubital, donde se inserta en la tuberos idad del
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radio; sta se ver despus en forma ms completa. Mientras se limpia la

parte distal del bceps, ntese la aponeurosis bicipital. Esta banda fibrosa
engrosada, pasa desde la parte distal de la porcin media del bceps, en
forma mediana y distal, para alcanzar la fascia profunda en la porcin
proximal del lado mediano del antebrazo. Se jala el bceps hacia delante para
asegurarse de su inervacin a partir del nervio musculocutneo (figura 17.5).
A partir de que emergen del coracobraquial, el nervio musculocutneo
desciende en forma lateral entre el bceps y los msculos braquiales e inerva
a ambos. Un poco por arriba del codo, emerge por detrs del borde lateral del
bceps y atraviesa la fascia profunda como nervio lateral antebraquial cutneo
(figura 17.5). El msculo braquial es el msculo grueso y carnoso que yace por
detrs del bceps en la parte inferior del brazo. Sus inserciones se vern ms
tarde en la diseccin. Ntese que es largo y forma uno de los constituyentes ms
importantes del compartimento anterior (flexor) del brazo.
El brazo, por debajo del nivel de las inserciones del deltoides y el
coracobraquial, se divide en dos compartimentos, uno anterior (flexor) y el otro
posterior (extensor). Ambos se separan uno del otro mediante el hmero y los
septos intermusculares laterales y mediales. Los septos son bandas
aponeurticas poderosas que se estrechan en forma lateral y medial a partir de
los puentes supracondleos lateral y medial del hmero, hasta la fascia braquial
profunda que cubre la superficie lateral y medial del brazo. Se extienden por abajo
de los epicndilos y se mezclan, por arriba, con la fascia que cubre los msculos
deltoides y coracobraquial. El compartimento anterior contiene al braquial
(braquial anterior) la parte inferior del bceps y los orgenes de los msculos
braquiorradial (supinador largo), y extensor largo radial del carpo (primer
radial). Es atravesado por la arteria braquial y los nervios mediano y
musculocutneo. Ms adelante, se disecarn el compartimento posterior y su
contenido.
La arteria braquial se inicia en el borde inferior del teres mayor, como
continuacin de la arteria axilar y desciende en la porcin anteromedial del
brazo; para terminar en forma anterior a la articulacin del codo al dividirse
en las arterias radial y cubital (figura 17.5). Es superficial en todo su curso, con
excepcin de que el nervio mediano la cruza justo por encima, en la porcin
cercana a la mitad del brazo, y puede ser cubierta en forma anterior por el
bceps.
El pulso de la arteria braquial se puede percibir en el brazo y es posible aplicar presin
sobre ella, para detener una hemorragia profusa en la parte inferior de la extremidad.
La aponeurosis bicipital se encuentra profunda en su porcin terminal. El

nervio medial anterobraquial cutneo tambin cruza su porcin proximal; en
lo profundo, descansa de manera sucesiva desde arriba hacia abajo en el
trceps, coracobraquial y braquial. En forma proximal, el nervio cubital
descansa en su porcin medial, pero pronto se pasa hacia atrs, lejos de la
arteria. Al principio, el nervio mediano yace lateral a la arteria braquial, pero la
cruza en la porcin mediana del brazo para llegar a quedar en su lado
medial. El nervio mediano, al igual que el nervio cubital, no tiene ramas
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musculares en el brazo, aunque no es raro encontrar un ramillete de

comunicacin entre l y el nervio musculocutneo.
En adicin a las numerosas ramas musculares, la arteria braquial da origen a la
braquial profunda y a las arterias colaterales cubitales superior e inferior (figura
17.5). La rama profunda, es una gran rama que surge de la porcin medial del
inicio de la arteria braquial. Corre en forma distal y posterior y pasa entr las
porciones medial y larga del trceps en compaa del nervio radial, para alcanzar
la parte posterior del brazo, cuyo curso se ver ms adelante. La colateral
superior del cbito por lo general nace al nivel de la insercin del coracobraquial.
Se dirige hacia abajo y atrs, atraviesa el septo medial intramuscular para
alcanzar el nervio cubital, al que acompaa en forma distal hacia la superficie
externa de la parte medial del trceps y por atrs del epicndilo medial. La cubital
inferior colateral se origina de la braquial, cerca de 5 cm por arriba de su
bifurcacin, y corre en forma medial a travs del msculo braquial, para
dividirse en una rama anterior y otra posterior. Esta ltima atraviesa el septo
medial intermuscular para alcanzar la parte posterior del epicndilo medial;
la otra desciende por enfrente del epicndilo medial, donde su terminacin
por ahora est oculta por los msculos que ah nacen.
FOSA CUBITAL
Se definen ahora los bordes de la fosa cubital, el espacio triangular en la parte
anterior del codo (figura 17.6). La base del tringulo se forma por una lnea
transversa imaginaria entre los dos epicndilos. Su borde medial es el borde
lateral del msculo teres pronador (redondo); su borde lateral es el medial del
msculo supinador largo. Su punta, que se dirige en forma dista', es el punto
donde se encuentran esos dos msculos. El pronador redondo es el ms
lateral del grupo de msculos superficiales del antebrazo que tiene como
origen un tendn comn del epicndilo medial del hmero. Sus fibras pasan en
forma distal y lateral a travs del frente del antebrazo, para insertarse en el
tercio medio de la superficie lateral del radio: su insercin est cubierta por el
supinador largo. Este, por lo general, se agrupa con los msculos
extensores que se extienden sobre la superficie posterior del antebrazo y
mano. Sin embargo, su principal funcin es como flexor del codo y no
alcanza de ninguna manera a la mano. Por lo tanto, se puede limpiar y estudiar ahora.
El supinador largo surge de los tercios superiores del puente supracondileo
lateral del hmero y de la superficie anterior del septo lateral intramuscular. Por
ende, su porcin superior yace en el compartimento anterior del brazo, donde se
imbrica con la parte lateral del braquial anterior. Se extiende en forma distal a lo
largo de la porcin lateral de la superficie anterior del antebrazo, y da origen a un
tendn plano fuerte, que se inserta en la base en la apfisis estiloides del radio. El
origen del msculo primer radial tambin es la parte anterior del compartimento, a
partir del puente lateral supracondileo inmediato y distal al origen del supinador
largo.
La base de la fosa cubital, se forma en su parte proximal, por el msculo braquial
anterior, y en la distal por el msculo supinador corto. Su techo est formado
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por piel y fascia, y lo cruza la aponeurosis bicipital.

Cuando se inserta una aguja en la vena mediana cubital, la aponeurosis bicipital
sirve como una base firme contra la cual presionarla, y tambin como proteccin
para el nervio mediano y la arteria braquial que se encuentran ms profundos.
Lmpiense las arterias radial y cubital. La primera pasa en forma distal y un
poco lateral de su origen, y cruza en forma anterior el tendn del bceps y el
msculo supinador. Deja la fosa cubital en el pex, donde yace traslapado en
forma anterior al pronador redondo, en forma anterior, por el supinador
largo. Cerca de su origen, da lugar a la arteria radial recurrente. Este vaso se
dirige lateral al supinador corto y entonces gira en forma proximal para
ascender del lado anterior al epicndilo lateral, entre el braquial anterior y el
supinador largo.
La arteria cubital corre en forma distal y medial para abandonar la fosa
cubital y pasa muy profundo al pronador redondo. En la fosa, da lugar a las
arterias recurrentes cubitales anterior y posterior, las cuales pueden surgir
separadas o de un tronco comn. La arteria cubital recurrente anterior
asciende entre el msculo pronador redondo y el braquial anterior, para
anastomosarse con la rama anterior de la colateral cubital inferior. La recurrente
cubital posterior pasa en forma medial y profunda en relacin al pronador
redondo. Los cursos posteriores y las anastomosis de las arterias recurrentes
se pueden ver, para mayor ventaja, durante la diseccin de las articulaciones.
Las arterias anastomosantes recurrentes y colaterales, forman una circulacin colateral
importante alrededor de la articulacin del codo.
Puede seguirse el nervio mediano conforme pasa en forma distal a travs de

la fosa cubital y yace medial a la arteria braquial y anteromedial a la cubital
(figura 17.6). Abandona la fosa al pasar a travs del pronador redondo y lo
divide en las porciones superficial y profunda con respecto al nervio
mediano. Bsquese la porcin profunda del pronador, la cual es pequea y, en
ocasiones, ausente. Esta nace de la frontera medial de la apfisis coronoides
del cbito y se une con la porcin grande superficial. En caso de estar
presente, interviene entre la arteria cubital y el nervio medial. En la fosa, el
nervio mediano inerva al pronador redondo.
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Fig. 17.6.- Fosa cubital.

Lmpiese la insercin del bceps en la tuberosidad del radio. Est recubierta por
el pronador redondo. Se separan las partes proximales del supinador largo y
el primer radial de forma lateral al braquial anterior, para exponer la parte
terminal del nervio radial. Este entra al compartimento anterior del brazo al
atravesar el septo intermuscular lateral, cerca del puente lateral supracondleo
del hmero. Se acompaa por la arteria radial colateral, rama de la arteria
braquial profunda, que se anastomosa con la arteria radial recurrente.
Despus de dar ramas al supinador largo, al primer radial, al segundo radial, y
una o dos pequeas ramitas al braquial anterior, el nervio finaliza al dividirse
en nervios radial profundo y superficial. Este es una rama cutnea. Pasa en
forma distal en el antebrazo bajo la cubierta del supinador largo (figura 17.6).
A cierta distancia por encima de la mueca emerge detrs de la lnea lateral de
ese msculo y gira en forma dorsal, alrededor de la porcin lateral de la
mueca, para alcanzar el dorso de la mano. El nervio radial penetra en la
sustancia del supinador.
Se desplaza el supinador largo y el pronador redondo en forma lateral y
medial hasta donde se pueda. Lmpiese el msculo braquial anterior. Este
nace de toda la superficie anterior de la parte distal del hmero, de la
superficie anterior del septo intermuscular medial y de la superficie anterior del
septo intermuscular lateral, proximal al origen del supinador largo. Su porcin
distal yace anterior a la cpsula de la articulacin del codo, al cual se une de
manera estrecha y se angosta para formar un tendn fuerte que se inserta en
la tuberosidad del cbito. Su inervacin se deriva principalmente del nervio
musculocutneo, pero recibe unas pequeas ramificaciones a partir del nervio
radial.
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REGION FLEXORA DEL ANTEBRAZO

Las porciones anterior y medial del antebrazo estn ocupados por msculos
que en principio flexionan la mueca y los dedos, y provocan la pronacin de la
mano. Estos msculos se arreglan en tres capas. Los de la capa superficial,
nacen de un tendn comn del epicndilo medio del hmero y de la fascia
profunda, la cual proporciona sus porciones proximales (figura 17.7). Se
distribuyen en forma distal y lateral sobre la Porcin anterior del antebrazo y
se separan uno del otro cerca de 8 cm en la porcin distal del epicndilo medial.
La arteria radial cruza al pronador redondo cerca de su insercin y el
supinador largo lo cubre. El flexor radial del carpo se estrecha hasta formar un
tendn redondo, que desciende a lo largo de la porcin mediana de la arteria
radial y penetra en la palma de una manera superficial.
Por lo general, el pulso radial se toma donde la arteria radial corre a lo largo del tendn
del flexor radial del carpo.
Ms adelante se podr ver la insercin en las bases del segundo y tercero

metacarpianos. El palmar mayor se origina de un tendn comn y tambin
tiene una segunda porcin que surge del borde medial del olcranon y de una
aponeurosis unida a los dos tercios proximales del borde dorsal del cbito. Se
inserta en el hueso pisiforme. Obsrvese que el nervio cubital pasa posterior al
epicndilo medial y entra al antebrazo pasando en forma profunda a un arco
fibroso que une las dos porciones del palmar mayor.
El nervio cubital a menudo recibe golpes en su porcin superficial, lo que enva
sensaciones de hormigueo a lo largo de la extremidad. Aqu se presentan con mayor
frecuencia las lesiones peligrosas del nervio, que dan como resultado una deformidad
funcional, la mano en garra, la cual se caracteriza por las articulaciones metacarpo
falngicas extendidas y las interfalngicas flexionadas. Por qu?
Un nervio que pasa a travs de un msculo puede sufrir dao ("atraparse") dentro del
msculo a causa de fibrosis o calcificaciones. Por ende, otros msculos inervados por tal
nervio, en forma distal a la lesin, tambin se paralizarn. Los ejemplos en la extremidad
superior son los nervios cubital, mediano y radial, en asociacin con el flexor cubital del
carpo, el pronador redondo y el supinador, respectivamente.
El tendn del palmar menor o largo cruza la mitad de la parte frontal de la

mueca para insertase en la aponeurosis palmar (figura 17.7). En la parte
distal del antebrazo, yace justo anterior al nervio mediano. Cerca del 12%
de la poblacin carece de este msculo. En tales casos, el nervio mediano
se encuentra peligrosamente superficial.
El nervio mediano est propenso a serias lesiones en el antebrazo distal y la mueca. La
prdida de la sensibilidad en las puntas de los dedos, y de la oposicin del pulgar, hace que
esto sea un impedimento que causa incapacidad total.
Lmpiese la aponeurosis palmar. Esto es un engrosamiento denso de la fascia

profunda de la palma, que se irradia a partir del tendn del palmar mayor hacia
la base de los dedos, donde se divide en cuatro colgajos. En su superficie
profunda, la aponeurosis se une a las vainas fibrosas, que sostienen en su
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lugar a los tendones flexores contra las superficies palmares de las

falanges. Mientras se limpia la aponeurosis, se busca el msculo palmar
corto en la fascia superficial, sobre el rea del hipotenar.
Fig. 17.7.- Msculos superficiales de la parte anterior del antebrazo.

Desplcese la aponeurosis del palmar con el tendn unido del palmar
menor y el palmar corto, segn se muestra en la figura 17.8. Debe hacerse
con cuidado para evitar que se lesionen el arco arterial palmar superficial y
las ramas terminales del nervio mediano, las cuales estn justo por abajo de
la aponeurosis. Se debe cortar la aponeurosis en las bases de los dedos, donde
sus cuatro colgajos divergentes se unen a las vainas fibrosas de los tendones
flexores.
Crtese el pronador redondo alrededor de 2.5 cm de la insercin. Se liberan
y elevan los tendones del palmar mayor, palmar menor, cubital anterior.
Mientras se hace esto, se aseguran y limpian los nervios que entran en sus
superficies profundas. En la fosa cubital al pronador redondo lo inerva el
nervio mediano. Los palmares mayor y menor, reciben ramas del nervio
mediano, que se originan bajo cubierta del pronador redondo. El cubital
anterior es inervado por dos o tres ramitas del nervio cubital, en la parte superior
del antebrazo.
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La segunda capa de la parte anterior del antebrazo, se conforma por un solo

msculo grande, el flexor superficial de los dedos (figura 7.8). Surge en
parte del tendn comn del epicndilo medial del hmero, y en forma ms
extensa, de los bordes mediales de la tuberosidad cubital y la apfisis
coronoides del cbito, de la lnea oblicua en la superficie anterior del radio y
del arco fibroso que une el espacio entre sus orgenes cubital y radial.
Obsrvese que el nervio mediano y la arteria cubital pasan hacia el antebrazo
muy profundo en este arco fibroso. Al aproximarse a la mueca el msculo se
divide en cuatro tendones. Aquellos de los dedos medio y anular son anteriores a
los de los dedos ndice y meique.
Fig. 17.8.- Msculos profundos de la parte anterior del antebrazo y de la

palma.
En la mueca, la fascia antebraquial que los recubre se engrosa, de manera que
forma el ligamento palmar del carpo, una banda fibrosa anclada en la apfisis
estiloides del radio y del cbito. En posicin anterior, el ligamento tiene cierta
unin con el retinculo flexor, el cual se encuentra muy abajo del ligamento
palmar del carpo (figura 17.8). Es una banda fibrosa, densa y gruesa, que
se estrecha alrededor de la mueca desde el escafoide y el trapecio, lateral
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hacia el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso en forma medial. Las

superficies anteriores de los huesos del carpo y el retinculo conforman un canal
osteofibroso, el tnel del carpo, a travs del cual entran en la palma los
tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. El tendn del flexor
radial del carpo, atraviesa la porcin lateral del retinculo en su propio
compartimento conforme cruza la mueca. Ntese que el nervio cubital y la
arteria entran en la palma, superficiales al retinculo flexor, pero profundos
respecto del ligamento palmar del carpo. Al entrar los cuatro tendones
flexores a la palma, pasan por abajo del retinculo flexor, y se encierran en
una vaina sinovial comn, la cual tambin rodea los cuatro tendones del
msculo flexor digital profundo.
Las paredes rgidas y compactas del tnel del carpo impiden que ste sufra
cualquier inflamacin, infiltracin purulenta o crecimiento patolgico sin comprimir sus
estructuras, en especial del nervio mediano que lo atraviesa. La condicin que se
conoce como sndrome del tnel del carpo, en general se caracteriza por
entumecimiento de los dedos que inerva el nervio mediano, y en casos graves, por
parlisis muscular que se acenta por la prdida de oposicin del pulgar.
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Antes de disecar la capa profunda de msculos, estdiese el cuerpo de las

arterias radial y cubital y los nervios mediano y cubital en el antebrazo. La
arteria radial es superficial a lo largo de todo su curso en el antebrazo, a
excepcin de la porcin distal a la punta de la fosa cubital, est cubierta en
una distancia variable por el supinador largo. Ms profundo, descansa en
forma sucesiva sobre el tendn de bceps, el supinador corto, la insercin
del pronador redondo, la cabeza radial del flexor digital superficial, el flexor
largo del pulgar, el pronador cuadrado y la superficie anterior de radio.
Justo proximal a la mueca, se desva de manera lateral y dorsal hacia la
porcin posterior de la mueca, donde se encontrar ms tarde.
En adicin a la arteria radial recurrente, la arteria radial da origen, en el
antebrazo, a numerosas ramificaciones musculares pequeas y a la rama
palmar del carpo y rama palmar superficial. La primera es pequea y pasa
medial a lo largo de la porcin distal del radio, profunda a los tendones
flexores, para anastomosarse con la rama palmar del carpo de la arteria cubital.
La segunda se origina justo donde la arteria radial se pasa hacia el dorso en
la mueca y se dirige o pasa a travs de los msculos intrnsecos del pulgar,
para participar en la formacin del arco arterial superficial de la palma.
Se desprende la cabeza radial del flexor superficial de los dedos del radio y
se desplaza en forma medial. Entonces, se limpia la arteria cubital, la cual
en la mitad proximal del antebrazo est cubierta por los cuatro msculos de la
capa superficial y por el flexor superficial de los dedos. El nervio medial
cruza esta arteria bajo cubierta del pronador redondo, al pasar de su lado
medial a su lado lateral. En la parte distal del antebrazo, la arteria cubital
es ms superficial y se cubre slo por el tendn del flexor cubital del carpo.
Ms profundo, descansa sobre el braquial anterior. Para el resto de su curso
por el antebrazo, yace sobre el flexor profundo de los dedos. En la mueca,
atraviesa de modo superficial la parte medial del retinculo flexor para
entrar en la palma (figura 17.8)
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En el antebrazo, la arteria cubital da lugar a muchas ramas musculares, as

como a diversas ramas que tienen distintos nombres. Ya se han visto los
orgenes de las arterias recurrentes del cbito. Se sigue la arteria posterior
recurrente del cbito conforme asciende entre los flexora digitales profundo
y superficial, para pasar posterior
pos terior al epicndilo medio. Se anastomosa con la
arteria col ateral superior del cbito y la rama posterior de la arteria
colateral inferior del c bito.
La arteria comn intersea se origina de la ar te ria cubital, cerca del punto
donde la cruza el nervio mediano. Pasa posterior dista l entre los bordes del
flexor largo del pulgar, y el msculo flexor profundo de los dedos y se divide
de manera casi inmediata para originar las arterias interseas
in terseas anterior y
posterior. Esta ltima pasa, en lnea recta y por atrs, entre los extremos
proximales del radio y cbito y por arriba del borde proximal de la membrana
intersea, para alcanzar
alcan zar la parte posterior del antebrazo. La arteria
intersea anterior pasa distal y anterior a la membrana intersea y est
cubierta por los bor des imbricados del flexor largo del pulgar y d el flexor
profundo de los dedos. Cerca de su ori gen, da inicio a la arteria mediana, a la
cual acompaa el nervio mediano. En general, la arteria mediana es pequea y
sin importancia, en ocasiones est crecida y acompaa al nervio hasta la
mano para formar el arco palmar superficial.
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La rama dorsal del carpo de la arteria cubital se origina cerca del borde proximal
del retinaculo flexor y se tuerce en forma dorsal y medial para alcanzar la
superficie dorsal de la mueca. La rama palmar del carpo surge casi al mismo
nivel y pasa de manera lateral profunda hacia los tendones flexores, para
anastomosarse con la rama palmar del carpo, de la arteria radial.
El nervio cubital pasa entre las dos porciones del cubital anterior y se dirige
a travs del antebrazo cubrindose slo por ese msculo. En forma
proximal, el nervio cubital est separado de la arteria cubital por el flexor
superficial de los dedos, pero en forma distal acompaa muy de cerca a la
arteria y yace en su porcin medial. En la parte proximal del antebrazo, el
nervio cubital origina ramas que inervan el cubital anterior y la porcin
medial del flexor profundo de los dedos. No hay otras ramas musculares en el
antebrazo. En la parte distal de ste, da lugar a la rama cutnea dorsal, cuya
distribucin en la piel del dorso de la mano ya se sigui, y a la rama pequea
del palmar cutneo, la cual pasa anterior a la arteria cubital para alcanzar la
porcin medial de la palma. Cerca del borde distal del retinculo flexor, el
nervio cubital termina por dividirse en una rama profunda y una superficial.
El nervio mediano, corre casi vertical, a travs del antebrazo, hacia la mano
y pasa profundo respecto del retinculo flexor y sus tendones. En los dos
tercios superiores del antebrazo, se encuentra entre los flexores de los
dedos superficial y profundo. En el tercio distal est cubierto superficialmente
tan slo por el tendn del palmar menor. En la fosa cubital, o justo distad a
ella, bajo cubierta del pronador redondo, origina ramas que inervan al
pronador redondo, el palmar mayor, palmar menor y flexor superficial de los
dedos. De manera ms distal, da origen a una rama que se conoce como el
nervio anterior interseo. Este acompaa a la arteria anterior intersea ato
largo de la superficie anterior de la membrana intersea y se distribuye en
los msculos profundos del antebrazo. Justo antes del retinculo flexor, el
nervio mediano suelta una pequea rama palmar cutnea, que cruza dicho
retinculo de manera superficial, para inervan la piel de la mitad lateral de
la palma (es decir, la prominencia tenar).
Con cuidado, se introduce una sonda a lo largo del curso del nervio mediano
a travs del tnel del carpo. Ntese que es compacto y difcil de separar. Se
secciona el retinculo flexor. Todos los tendones flexores largos de los
dedos y sus vainas sinoviales, se debern elevar para facilitar la diseccin
de las estructuras profundas del antebrazo distal y de la mano. Se pueden abrir
las vainas fibrosas digitales sobre los tendones flexores, para facilitar la
elevacin de los tendones flexores y para enderezar los dedos (figura 17.8).
Lmpiese ahora la capa profunda de los msculos anteriores, la cual incluye
el flexor digital profundo, el flexor largo del pulgar, y el pronador cuadrado.
El f lexor profundo de los dedos, tiene un origen amplio y carnoso de los
dos tercios proximales de las superficies anterior y medial del cbito y la
membrana intersea adyacente. Tambin surge de la superficie profunda
de la aponeurosis del cubital anterior en el borde dorsal del cbito. El
msculo da lugar a cuatro tendones que pasan hacia la mano lado a lado,
profundos al retinculo flexor y a los tendones del flexor digital superficial.
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El flexor largo del pulgar se origina de la mitad intermedia de la superficie

anterior del radio y de la porcin adyacente de la membrana intersea. Su
origen est limitado en forma proximo lateral, por la lnea de origen de la
porcin radial del flexor superficial de los dedos. Su tendn pasa por abajo
del retinculo flexor y yace lateral a los tendones del flexor profundo de los
dedos.
Hay que separar los tendones del flexor profundo de los dedos y del flexor
largo del pulgar, para exponer el pronador cuadrado y la arteria intersea
anterior y su nervio. El pronador cuadrado es un msculo plano
cuadrangular que se origina de la porcin medial del cuarto dista) de la
superficie anterior del cbito. Sus fibras pasan transversales para
insertarse en la superficie anterior del radio.
La arteria intersea anterior, origina ramas para los flexores profundos.
Termina en el borde proximal del pronador cuadrado al dividirse en /as
ramas anterior y posterior. La rama ms larga, la posterior, atraviesa la
membrana intersea para alcanzar la parte posterior del antebrazo. La
rama anterior desciende profunda al pronador cuadrado, para anastomosarse
con las ramas palmares del carpo de las arterias radial y cubital. El nervio
interseo anterior acompaa a la arteria. Se distribuye hacia la parte lateral
del flexor profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado,
y tambin manda una pequea rama que acompaa a la rama anterior de la
arteria hasta la articulacin de la mueca.
PALMA DE LA MANO
Se limpian el arco arterial superficial palmar y la rama superficial del nervio
cubital (figura 17.9). El arco palmar superficial se forma principalmente por la
continuacin de la arteria cubital hacia la palma, y por lo general se
completa en forma lateral por la rama palmar superficial de la arteria radial.
El arco superficial cruza la palma cerca de la mitad de los huesos
metacarpianos. La rama palmar superficial de la arteria radial, puede cruzar
la base de la prominencia cenar para alcanzar el arco, o puede pasar
debajo del abductor corto del pulgar. Las ramas del arco superficial palmar
de alguna manera son variables, pero por lo general incluyen a la arteria
digital palmar propia para el lado cubital del meique, y tres arterias
digitales palmares comunes, que pasan en forma distal superficial a los
tres espacios mediales intermetacarpianos. En las bases de las
hendiduras interdigitales, cada arteria comn se divide en dos arterias
palmares digitales propias, las cuales irrigan el lado medial del dedo
ndice, ambos lados del dedo medio y anular, y el lado radial del dedo meique.
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Fig. 17.9 Representacin diagramtica del sistema arterial palmar.

Al llegar al borde distal del retinculo flexor, la arteria cubital origina la
rama profunda, que acompaa a la rama profunda del nervio cubital hacia la
palma y pasa entre los msculos corto del dedo meique. Por lo general, la
rama profunda de la arteria cubital contribuye a la formacin del arco profundo
arterial palmar, el cual se disecar poco despus.
La rama superficial del nervio cubital termina en la palma al dividirse en tres
ramas digitales palmares, que se distribuyen en la piel de ambos lados del
dedo meique y la medial del anular.
Se debe intentar localizar las dos vainas sinoviales que recubren los
tendones flexores al pasar a travs del tnel del carpo. Una de ellas (la
bolsa radial) encierra el tendn del plexo largo del pulgar. Se extiende
desde varios centmetros por arriba del borde proximal del retinculo flexor, casi
hasta la insercin del tendn. La otra (bolsa cubital) encierra los cuatro
tendones del flexor digital superficial y los cuatro tendones del flexor digital
profundo. Comienza alrededor de 2.5 cm proximal al retinculo flexor y se
extiende hasta 2.5 cm ms all del borde distal de dicho retinculo. La parte
medial se prolonga en forma distal para encerrar los dos tendones flexores
para el dedo meique hasta la base de falange distal. Tres vainas
sinoviales individuales encierran los tendones para los dedos ndice, medio y
anular. Cada uno se extiende desde el nivel de la articulacin
metacarpofalngica hasta la base de la falange distal.
Las vainas digitales fibrosas son bandas de tejido conectivo denso, que se
unen a los mrgenes je las falanges que hacen puente en su porcin palmar,
formando, de esta manera, un canal osteofibroso en cada dedo. A travs de
ellos, pasan los tendones flexores recubiertos por sus vainas sinoviales hacia
sus respectivas inserciones. Las porciones anulares (que son muy fuertes)
de las sanas fibrosas, descansan opuestas a los cuerpos de la primera y,
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segunda falanges de cada dedo (figura 17.10). Las porciones cruciformes

yacen opuestas a las articulaciones y, por tanto, son delgadas y flexibles.
Fig. 17.10.- Arreglo de los tendones flexores superficiales y profundos en la

palma y los dedos.
Se rastrea el nervio mediano en la palma. Al emerger por abajo del
retinaculo flexor, este nervio termina dividindose en tres nervios palmares
digitales comunes. El primero, pasa distal y lateral para inervar al abductor
corto, flexor corto, oponente del pulgar, y primer msculo lumbrical.
Entonces se divide en tres nervios digitales palmares propios, los cuales
inervan la piel de ambos lados del pulgar y la porcin lateral del dedo
ndice. La segunda y tercera ramas digitales palmares comunes se dividen
en dos digitales palmares propias para las porciones mediales del dedo
ndice, ambos lados del lado me dio y porcin lateral del dedo anular. Estas
ramas digitales medianas tambin inervan las porciones dorsales de las
falanges distales. La segunda rama comn digital palmar por lo general
inerva el segundo msculo lumbrical.
Se observa que as como los tendones flexores largos divergen hacia la
base de los dedos, aquellos del flexor superficial yacen de forma
superficial en los del flexor profundo. Estdiese la forma de insercin de los
dos tendones al abrir las bandas fibrosas de manera longitudinal a lo largo
de los dedos. Esto ayudar para estirar los dedos y facilitar la diseccin
ms profunda de la mano. Ntese que enfrente del cuerpo de la falange
proximal, al tendn del flexor superficial lo atraviesa el tendn del flexor
profundo. El tendn del flexor superficial se inserta en la base de la falange
media, mientras que el tendn del profundo lo hace la base de la falange distal
(figuras 7.8 y 7.10). Estdiense los delicados vnculos grande y breve
(lengetas tendinosas) que se extienden desde los tendones hasta las falanges.
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Se elevan los tendones del flexor digital superficial y se limpian los cuatro
msculos lumbricales. Estos pequeos msculos se originan de la porcin de
la palma, a partir de los tendones del flexor digital profundo. El primero, se
origina en la porcin lateral del tendn del dedo ndice: el segundo, en la del
tendn del dedo medio. El tercero y cuarto se Originan de las porciones
adyacentes de los tendones entre los que descansan. Cada uno pasa
hacia la porcin lateral del dedo correspondiente y en la articulacin
metacarpo falngica, se insertan en la expansin del tendn extensor, en el
dorso de ese dedo.
Con los tendones flexores y los msculos lumbricales elevados, observe
un espacio potencial (plano interfacial), entre stos, el palmar profundo
interseo aductor del dedo pulgar y los huesos metacarpianos. Este
espacio se divide en dos mediante un septo fibroso oblicuo, que se extiende
desde la aponeurosis palmar hasta la muesca de la mitad del hueso
metacarpiano. Abajo de los tendones de los dedos medio, anular y
meique, y sus msculos lumbricales acompaantes, se encuentra un
compartimiento medial (el espacio medio palmar). Tambin se encuentra
un compartimiento lateral (el espacio tenar) entre la superficie profunda del
tendn del dedo ndice, que acompaa al msculo lubrical, y la porcin
superficial del msculo abductor del pulgar.
Estos espacios interfaciales son de importancia clnica, ya que sirven como una ruta no
obstruida para la diseminacin de infecciones a partir de los dedos, hacia la palma, va la
bolsa sinovial. De la misma manera, la fascia opuesta confina la infeccin, previniendo
as la invasin de toda la mano.
Se limpian los msculos cortos del dedo meique, los cuales forman la
prominencia hipotenar en la porcin medial de la palma. El abductor del
meique es el ms medial. Surge del hueso pisciforme y se inserta en la
porcin medial de la base de la falange proximal del dedo meique. El flexor
corto del meique, se origina del gancho del hueso ganchoso y el extremo
medial del retinculo flexor y se inserta con el abductor. El oponente del
meique se cubre en forma superficial mediante el flexor corto, al cual a menudo
est parcialmente unido. Se origina del gancho del hueso ganchoso y del
borde adyacente del retinculo flexor, y se inserta a todo lo largo de la superficie medial palmar del quinto metacarpiano. Estos tres msculos son
inervados por pequeas ramas originadas de la rama profunda del nervio
cubital. Obsrvese que conforme se hunden en la palma, las ramas profundas
del nervio y cubitales pasan entre los orgenes del abductor y del flexor
breve.
Se limpian los msculos cortos del pulgar, los cuales forman la prominencia
cenar o la pelota del dedo gordo. De stos, el abductor corto del pulgar es el
ms superficial. Surge del trapecio y el extremo lateral del retinculo flexor y
se inserta en la porcin lateral de la base de la falange proximal del dedo
gordo. Cuando se limpie, se deber separar de su origen y retirar hacia su
insercin para exponer los msculos ms profundos. El oponente del dedo
pulgar, es un msculo grueso, carnoso, que nace del trapecio, y de la porcin
adyacente del retinculo flexor. Se inserta en la porcin lateral de la
superficie palmar total del primer metacarpiano. El flexor corto del pulgar se
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divide en la porcin profunda y superficial mediante el tendn del flexor largo

del pulgar. La porcin superficial yace a lo largo de la porcin medial del
oponente del pulgar y cubre el tendn del flexor largo. Nace del trapecio y
del retinculo flexor y se inserta en la base de la falange proximal, medial a la
insercin del abductor corto. Divide la porcin superficial cerca de su origen y
la hace lateral a su insercin. Trcese el tendn del flexor largo hasta su insercin en la base de la falange distal del dedo gordo. La pequea porcin
profunda del flexor corto del pulgar es ahora visible. Se origina del hueso
trapezoide y corre en forma lateral y distal, por abajo del tendn del flexor largo,
para insertarse en la porcin superficial.
El abductor del pulgar nace de dos porciones, las cuales se distinguen una de
la otra mediante el arco palmar profundo, que pasa en forma medial hacia la
palma, entre ellos. La porcin oblicua, surge de la cabeza y las bases del
segundo y tercer metacarpianos. La porcin transversa, se origina de la
porcin palmar de la muesca del tercer metacarpiano. Las dos ramas
convergen para formar un tendn que se inserta en la parte medial de la base
de la falange proximal del dedo pulgar.
A fin de hacer accesible para su estudio el arco arterial palmar profundo, se
retraen hacia arriba los tendones del flexor digital superficial, flexor digital
profundo, y flexor largo del dedo pulgar. La porcin lateral del arco palmar
profundo, se cubre por la porcin oblicua del aductor del dedo gordo. Este
msculo y la parte profunda del flexor corto, se debern dividir cerca de sus
orgenes y desviar en forma lateral.
El arco palmar profundo se inicia en la base del primer espacio interseo, donde
la arteria radial entra a la palma. El arco est formado principalmente por la
arteria radial pero por lo general se completa en forma medial por fa rama
profunda de la arteria cubital, la cual entra a la palma cubierta por el flexor corto
del meique (figura 17.9). Si ese msculo se desarticula de su origen y se
desplaza, expondr el curso total del arco palmar profundo. Cruza la palma
en la base de los huesos metacarpianos y descansa muy profundo contra las
porciones proximales de los msculos interseos. Sus dos ramas ms largas
surgen de su porcin lateral en la base del primer espacio interseo. La arteria
principal del pulgar, pasa a travs del metacarpo del pulgar y la cubre la porcin oblicua del aductor yen la base de la falange proximal se divide en dos
ramas, que se distribuyen a las dos partes de la porcin palmar del dedo
gordo. La segunda rama, la arteria radial del ndice, pasa en forma distal y se
cubre por la porcin transversa del aductor y a lo largo de la porcin lateral del
dedo ndice. En adicin a estas ramas, el arco palmar profundo da origen a
tres arterias palmares metacarpianas, las cuales descienden en los tres
espacios mediales interseos. En la base de la falange proximal, cada rama metacarpiana palmar se divide en dos ramas perforantes. Una pasa de manera
dorsal para alcanzar la arteria metacarpiana dorsal y la otra se anastomosa
con la rama palmar comn del arco superficial.
La rama profunda del nervio cubital, acompaa la porcin medial del arco
palmar profundo. Se distribuye en tres msculos cortos del dedo meique, el
tercer y cuarto lumbricales, el aductor del dedo pulgar y todos los msculos inANATOMIA HUMANA - DISECCION
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terseos.
Los interseos son pequeos msculos que ocupan los espacios del
mismo nombre. Se arreglan en dos grupos que constan de tres interseos
palmares y cuatro dorsales. Se separa la porcin transversa del aductor del
dedo pulgar a partir de su origen, y se desplaza en forma lateral. Estdiense
ahora los interseos. ' El primer msculo palmar interseo surge de la superficie
palmar medial del segundo metacarpiano y se inserta en la porcin medial de la
base de la falange proximal del dedo ndice. El segundo y tercer interseos
palmares se originan de la superficie lateral palmar del cuarto y quinto
metacarpiano respectivamente, y se insertan en las porciones laterales de las
bases de las falanges proximales de los dedos anular y meique. El interseo
dorsal yace en un plano un poco ms profundo. Un msculo interseo dorsal se
encuentra en cada espacio; cada uno nace a partir de los lados adyacentes
de los dos metacarpianos. El primero y segundo interseos dorsales, se
insertan en las partes laterales de las bases de las falanges proximales del
ndice y el medio, respectivamente. El tercero y cuarto, se insertan en las
porciones mediales de las bases de las falanges proximales, de los dedos
medio y anular. En adicin a estas inserciones, los tendones de los interseos
tambin se unen a las expansiones extensoras de los dedos.
REGION EXTENSORA DEL BRAZO
Hay que dirigirse ahora hacia la parte posterior del brazo y limpiar la rama
del trceps. La parte distal de este msculo ocupa todo el compartimento
posterior del brazo. El trceps se origina de tres porciones. La porcin larga
se origina del tubrculo infraglenoideo de la escpula. Las porciones media y
lateral nacen de la parte posterior del hmero, y se separan por el surco radial
del nervio radial. La porcin lateral nace de la superficie posterior del
hmero, superior y lateral al surco. El origen de la porcin medial es inferior y
mucho ms extenso y en parte se cubre por la porcin lateral y larga. La
porcin medial, nace de toda la superficie posterior del hmero por abajo del
surco radial, a partir de toda su superficie posterior del septo intermuscular
medial y de la parte inferior de la superficie posterior del septo intermuscular
lateral. El tendn comn de insercin del trceps forma una fuerte banda
aponeurtica en la superficie posterior de la porcin distal del msculo. Se
inserta en el olcranon. Obsrvese que el nervio cubital yace en la superficie
externa de la porcin medial, cerca del septum intermuscular medial, mientras
desciende para pasar por detrs del epicondilo medial a travs del brazo. Se
une en la mitad de ste con la arteria colateral superior cubital, la cual
atraviesa el septo medial intermuscular cerca de este punto. Se separan las tres
porciones del trceps, tanto como sea posible para exponer el surco radial.
Debe limpiarse el nervio radial y la arteria braquial profunda.
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Fig. 17.11.- Regin posterolateral del brazo.
Se sigue al nervio radial a partir de su origen en la axila hasta el cordn

posterior del plexo braquial. Cruza el subescapular, el redondo ma yor, el
tendn del dorsal y la porcin larga del trceps, y al pasar entre las porciones
larga y medial entra al surco radial del hmero de ste (figura 17.11). Del
nervio radial surgen tres ramas antes de entrar al surco. La primera es el nervio
braquial cutneo posterior, cuya distribucin en la piel de la parte posterior del
brazo ya se traz. La segunda, inerva la porcin larga del trceps y la tercera
se distribuye en la porcin medial. Algunas
Algunas veces se conoce como el nervio
cubital colateral, porque desciende cierta distancia en la superficie externa de la
porcin medial, cerca del nervio cubital, antes de entrar por ltimo a la
sustancia del msculo (figura 17.5).
Al pasar el nervio radial en forma lateral y distal al surco, da origen a una rama
de la porcin lateral y una segunda rama a la porcin medial y al nervio
cutneo posterior antebraquial. Este ltimo nervio pasa a travs de la
sustancia del trceps para llegar a la superficie posterolateral del brazo, a partir
de cuyo punto ha sido trazada (figura 17.11). En la porcin distal del surco, el
nervio radial atraviesa el septo lateral intermuscular
intermus cular para entrar en el
compartimento anterior del brazo.
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El nervio radial puede ser lesionado en el brazo, ya sea por las porciones filosas de
un hmero fracturado, o por una presin que se aplique en forma prolongada
contra dicho nervio, como puede suceder cuando un borracho cae dormido con su
brazo colgando sobre la parte posterior del banco de una cantina o de un parque
("parlisis del sbado en la noche"). La prdida funcional resultante se llama cada
de la mueca y se caracteriza por la incapacidad para extenderla. Por qu?
La arteria braquial profunda es una rama de la arteria braquial. Acompaa
al nervio radial en el surco radial y se distribuye principalmente es el trceps.
Una rama desciende profundo hacia el deltoides, para anastomosarse con la
arteria circunfleja humeral posterior. Otra, la arteria colateral media,
desciende para anastomosarse con la arteria recurrente intersea. La
continuacin de la profunda, que se conoce como arteria radial colateral,
acompaa al nervio en el compartimento anterior del brazo, para
anastomosarse con la arteria radial recurrente.
REGION EXTENSORA DEL ANTEBRAZO Y LA MANO
Elimnese toda fascia superficial que an quede en la parte posterior del
antebrazo y el dorso de la mano. Se observa que la fascia profunda
antebraquial de la porcin posterior del antebrazo, es ms densa que la
anterior. En su Darte proximal, forma una vaina aponeurtica a partir de la
superficie profunda, donde tienen origen parcial los msculos del extensor
superficial. En la mueca, la fascia est reforzada por una banda fibrosa
transversa que se conoce corno el retinculo extensor (ligamento dorsal del
carpo). Lateralmente, ste se une al borde lateral del extremo distal del radio.
En su parte medial se une a la apfisis estiloides del cbito y a los huesos
piramidal y pisciforme. En adicin a sus uniones lateral y medial, el retinculo
extensor est firmemente unido a una serie de puentes seos en la porcin
posterior de las partes distales del radio y cbito. Por lo tanto, se forman por
abajo del ligamento, seis compartimentos osteofibrosos o canales, a travs de
los cuales pasan los tendones extensores al dorso de la mano. Hay que
identificar los compartimentos y tendones que los atraviesan (figura 17.13).
En posicin ms lateral, el primer compartimento est en relacin con la
superficie lateral de la apfisis estiloides del radio. A travs de sta, Pasan los
tendones del abductor largo del pulgar Y el extensor corto del pulgar. Medial a
ste, se encuentra un segundo compartimento amplio Para los tendones del
primero y segundo radiales. El tercer compartimento es muy estrecho para el
tendn delgado del extensor largo del pulgar. En medio de esto, se encuentra un
cuarto compartimento amplio, a travs del cual pasan los cuatro (algunas
veces slo tres) tendones del extensor de los dedos y el tendn del extensor del
ndice. El quinto compartimento yace sobre la canaladura entre el radio y el
cbito y transmite el tendn del extensor digital mnimo. El sexto compartimento
est en relacin con la superficie dorsal del cbito, lateral a la apfisis
estiloides, y transmite el tendn del extensor cubital del carpo.
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Fig. 17.12 Msculos superficiales de la parte posterior del antebrazo y la

mano.
Se exploran con una sonda los lmites de las vainas sinoviales que
rodean los tendones mientras pasan en forma profunda al retinculo
extensor. Cada tendn tiene su propia vaina sinovial, excepto por una de
stas simple que encierra los tendones del extensor de los dedos y el tendn
del extensor del ndice. Las vainas sinoviales se inician en forma proximal al
retinculo extensor, y se extienden en forma distal hasta cerca de la mitad del
dorso de la mano.
Debe limpiarse el msculo anconeo. Nace a partir de la parte posterior del
epicndilo lateral del hmero y se disemina en forma distal y medial para
insertarse en el borde lateral del olcranon. Es ms o menos continuo en
forma superior a la parte medial del trceps. Su inervacin se deriva de una rama
del nervio radial, la cual inerva a la parte medial del trceps.
Hay que retener el retinculo extensor, y limpiar la capa superficial de
msculos en la parte posterior del antebrazo (figura 17.12). El extensor largo
radial del carpo, es el ms lateral y en parte se cubre cerca de su origen por el
supinador largo. Nace de la porcin distal del puente lateral supracondleo del
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hmero. Los msculos remanentes de la capa superficial nacen de un tendn

comn del epicndilo lateral y de la fascia profunda que los cubre. Se
distribuyen en forma dista' y medial en la parte distal del antebrazo.
Los extensores largo radial del carpo, y breve radial del carpo, descienden a lo
largo de la parte lateral del antebrazo; el tendn del primero cubre en forma
parcial este ltimo. Junto al retinculo extensor, se cruzan de forma
superficial por dos msculos profundos, el abductor largo y el extensor corto
del dedo pulgar. Los tendones de los dos extensores radiales pasan por
debajo al retinculo extensor segn se not con anterioridad. El distal al
retinculo, cruza de forma superficial, el tendn del extensor largo del pulgar.
El extensor largo radial del carpo se inserta en la porcin dorsal de la base del
segundo metacarpiano, y el extensor breve radial del carpo en la porcin
adyacente de la base del segundo y tercer metacarpianos. Los dos extensores
radiales se inervan por ramas que salen del nervio radial justo en su terminacin o
por el nervio radial profundo, antes de que entre al msculo supinador.
El extensor de los dedos da lugar, a cierta distancia por encima de la mueca, a
cuatro tendones que pasan lado a lado por debajo del retinculo extensor y que
se irradian hacia los dedos. Opuesto a la porcin dorsal de la articulacin
metacarpofalngica, cada tendn se disemina en una expansin fibrosa del
extensor, cuya porcin central se une a la base de la falange proximal (figura
17.13). Este tendn expandido se llama en ocasiones el capuchn del extensor. En
el dorso de la falange proximal, cada expansin se divide en tres lengetas. La
lengeta media, se inserta en la base de la falange media, y las dos lengetas
colaterales, pasan en forma distal para insertarse juntas en la base de la falange
distal. Cerca de la porcin media de la falange proximal, cada tendn extensor
recibe en su porcin lateral, el tendn de insercin de un msculo lumbrical.
Ntese adems que mientras la insercin principal del interseo es directa en la
base de las falanges proximales, cada msculo interseo tambin se inserta en la
expansin del extensor correspondiente. Los tendones adyacentes del extensor de
los dedos por lo general se unen mediante conexiones oblicuas intertendinosas en
el dorso de la mano (figura 17.13).
El tendn del extensor digital del meique pasa por abajo del retinculo extensor
en su propio compartimento, y en la parte posterior del quinto metacarpiano, se
une al cuarto tendn del extensor de los dedos.
El extensor cubital del carpo tiene un origen accesorio de la porcin proximal del
borde dorsal del cbito. Su tendn pasa abajo de la porcin ms mediana del
retinculo extensor, y se inserta en la base del quinto metacarpiano.
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Fig. 17.13 Organizacin de los tendones extensores en la mueca y la mano.

Hay que liberar y elevar los tendones del extensor de los dedos, el extensor
mnimo digital y el extensor cubital del carpo. Librese la porcin cubital del
extensor cubital del carpo y retrigase el grupo superficial en forma lateral para
exponer los msculos profundos. Mientras se hace esto, se limpian y preservan las
pequeas ramas nerviosas que entran a las superficies profundas de los msculos
en la parte proximal del antebrazo. En el intervalo entre extensores superficiales y
profundos se encuentra la arteria interseo posterior, el nervio y sus ramas. Se
debern limpiar a la vez que los msculos profundos.
El supinador se recubre en parte por el ancneo, el cual se puede eliminar. El
supinador nace en forma parcial del tendn comn del epicndilo lateral, pero
tiene un origen cubital ms extenso a partir del rea justo por debajo de la muesca
radial (fosa del supinador y cresta). Sus fibras forman una capa muscular que
cubre la parte proximal del radio para insertarse en la superficie anterior de ese
hueso desde la tuberosidad, a la insercin del pronador redondo. El nervio radial
profundo entra al supinador en la fosa cubital, inerva el msculo y surge de su
porcin distal en la parte posterior del antebrazo. Conforme emerge del supinador,
el nervio radial profundo inerva el extensor de los dedos, el extensor del meique
y el extensor cubital del carpo. La continuacin del nervio se conoce como nervio
interseo posterior.
El abductor largo del pulgar se origina de la superficie posterior del tercio medio,
tanto del radio como del cbito, y la porcin correspondiente de la membrana
intersea. Su tendn se dirige distal y lateral, en compaa del tendn del
extensor corto del dedo pulgar, para cruzar los tendones del extensor radial de la
mueca en forma superficial y pasar a travs de la porcin ms lateral del
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compartimento extensor retina-ciliar. Se inserta en la porcin lateral de la base del

primer metacarpiano.
El extensor corto del pulgar nace de la superficie posterior del tercio medio del
radio (en forma distal al abductor del pulgar) y la parte adyacente de la membrana
intersea. Se inserta en la base de la falange proximal de dicho dedo.
El extensor largo del pulgar, nace de la superficie, posterior del tercio medio del
cbito (en forma distal al abductor del dedo pulgar), y la porcin adyacente de la
membrana intersea. Su tendn pasa debajo del retinculo extensor en un
compartimiento propio y se inserta en la base de la falange distal del pulgar.
El extensor del dedo ndice tiene su origen a partir de una pequea rea en la
superficie posterior del cbito y la membrana intersea, distal al origen del extensor
largo del pulgar. Su tendn cruza la mueca en el mismo compartimento con los
tendones del extensor de los dedos. Tanto aqu como en el dorso de la mano, se
cubre por el primer tendn de este ltimo msculo, con el cual se une en la parte
posterior de la segunda articulacin metacarpofalngica.
La arteria intersea posterior se origina en la parte anterior del antebrazo y pasa
despus por arriba de la membrana intersea. Aparece en el dorso del antebrazo
entre los bordes adyacentes del supinador y el abductor largo del dedo pulgar y
desciende entre los msculos profundos y superficiales los cuales originan
ramificaciones.
Cerca del borde inferior del supinador, da lugar a la arteria recurrente
intersea, que asciende bajo cubierta del ancneo para anastomosarse por
atrs del epicndilo lateral con la rama media colateral de la rama profunda.
El nervio interseo posterior desciende entre los msculos profundo y
superficial, derivando ramas a los cuatro msculos extensores profundos.
Una continuacin fina del nervio desciende en la superficie dorsal de la
membrana intersea, abajo del extensor largo del pulgar y del extensor del
ndice, y mediante el paso profundo de los tendones del extensor de los
dedos, se distribuye en las articulaciones del carpo. Para exponer este nervio
y la rama posterior de la arteria intersea anterior, se divide el retincuio
extensor por encima de los tendones del extensor de los dedos. La rama
posterior de la arteria intersea anterior, atraviesa la membrana intersea
a alguna distancia, proximal a la mueca, y desciende en compaa del nervio
interseo posterior hacia la parte de atrs de la mueca.
As como gira en forma lateral y dorsal alrededor de la mueca, la arteria radial
pasa debajo de los tendones del abductor largo del pulgar y de los extensores
largo y corto de ese dedo. En la base del primer espacio interseo, rota hacia
la palma y se denomina arco palmar profundo. En este punto, la arteria radial
da lugar a dos ramas, la arteria dorsal del carpo y la primera arteria dorsal
del metacarpo. La rama dorsal del carpo corre en forma medial a lo largo de
la parte posterior de la mueca, para anastomosarse con la rama dorsal del
carpo de la arteria cubital y con las arteriolas terminales de la rama posterior
de la arteria intersea anterior formando el arco dorsal del carpo (fig. 17.4).
A partir de ella nacen, la segunda, tercera y cuarta arterias dorsales del
metacarpo. Las arterias dorsales del metacarpo desciende en los espacios
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interseos. Cada una se divide en dos pequeas ramas dorsales digitales para
las porciones adyacentes de dos dedos.
Fig. 17.14 Representacin diagramtica del sistema arterial del dorso de la

mano.
ARTICULACIONES
Conviene disecar las articulaciones de una sola
so la extremidad (figs. 17.15 y
17.16). La otra deber conservarse para revisar todo el miembro di secado y
para relacionar las diversas estructuras de las articulaciones. Mientras se
disecan los msculos y otras estructuras lejanas a las articulaciones,
articulaciones, hay que
aprovechar esta o portunidad para seguir el curso de los vasos colaterales
anastomosantes y los nervios de las articulaciones, los cuales no pudieron
seccionarse en forma adecuada,
adecuada, en la diseccin precedente de la extremi dad
superior.
ARTICULACION DEL HOMBRO
INTERIOR DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO
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ARTICULACION DEL CODO: VISTA MEDIAL
ARTICULACION DEL CODO: VISTA LATERAL
Fig. 17.15 Articulaciones de la extremidad superior.

Articulacin acromioclavicular
La clavcula se une a la escpula por medio de una articulacin sinovial
(diartrodia) entre el extremo lateral de la clavcula y el acromion, y mediante una
unin ligamentosa entre la superficie inferior de la parte lateral plana de la
clavcula, y la apfisis coracoides. Ahora stas se deben estudiar. Se empuja
la clavcula hacia arriba y se limpian las dos porciones del ligamento
coracoclavicular. El ligamento conoide es el ms medial. Es un cordn fibroso
fuerte que se dirige hacia arriba, en forma lateral, a partir de la porcin
medial de la raz de la apfisis cora coides hacia el tubrculo conoide en la
superficie inferior de la clavcula. El ligamento trapezoide es una banda fibrosa
plana; se une por abajo a un puente rugoso en el borde medial de la apfi sis
coracoides y por arriba a una lnea oblicua en la superficie inferior de la
clavcula, la cual corre en direccin anterior y lateral a partir del tub rculo
conoide. La articulacin acromioclavicular est rodeada por una cpsula fibrosa
que se une a los mrgenes de las superficies articulares oponentes de los dos
huesos. Al abrir esta cpsula se observan las superficies articulares de los
dos huesos. Hay que dividir los ligamentos conoide y trapezoide y desarticular la
clavcula.
Articulacin del hombro
La articulacin del hombro es una articula cin sinovial de tipo esfera y
concavidad. Para limpiar su cpsula articular, se separa el liga mento
coracoacromial a lo largo de su lnea de unin con el coracoides. Entonces,
se corta a travs del acromion en su unin con la espina esca pular y se
elimina el acromion y el ligamento coracoacromial. La cpsula fibrosa de la
articu lacin del hombro se une en forma medial al margen de la fosa
glenoide, y en forma lateral, al cuello anatmico del hmero. Est rodeada
casi en su totalidad por los m sculos que pasan, a partir de la escpula, a los
tubrculos del hmero. El supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, ya
se dividieron. Ahora se desplazan los segmentos
seg mentos laterales de estos
msculos, en forma la teral y posterior hacia sus inserciones y se observa que
se unen fuertemente a la cpsula articular.
articu lar. En la parte anterior, la cpsula
se cubre por el subescapular. Seprese este msculo cerca de 5 cm en su
lnea medial hacia el tubrculo menor y al desplazar de lado su segmento
lateral, se expondr la apertura en la cpsula fibrosa, la cual comunica la
cavidad articular sinovial con la bolsa subescapular.
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La fusin de los tendones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y

subescapular, a la articulacin de la cpsula del hombro, adems de sus uniones seas,
forma un capuchn msculo-tendinoso (tocador), que refuerza la cpsula y ayuda a
mantener la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea. Aunque la articulacin del
hombro es la ms mvil del cuerpo, tambin es la que se disloca con mayor frecuencia.
(En general por la parte inferior, donde la cpsula no se sostiene por ligamentos y
tendones).
Fig. 17.16.- Articulaciones de la mueca y los dedos.

Debe limpiarse el ligamento coracohumeral, una banda fuerte que se
estrecha a partir del borde lateral del coracoides hacia abajo y lateral a la
parte superior del tubrculo mayor. Slo su parte medial se puede separar de
la cpsula fibrosa. El ligamento transverso del hmero es una banda fibrosa
que se conecta en forma estrecha con la cpsula, y se extiende entre los dos
tubrculos, cubriendo la porcin proximal del surco intertubercular. Los ligamentos
glenohumerales sois engrosamientos de la parte anterior de la cpsula, que se
pueden ver mejor desde adentro (figura 17.15). Se divide la parte posterior de
la cpsula en forma vertical y se gira la cabeza del hmero de la forma lateral y
anterior, de manera que la superficie interna de la parte anterior de la
cpsula puede quedar expuesta. El ligamento superior glenohumeral se
extiende a partir del borde glenoideo a la raz del coracoides hacia abajo y
en forma lateral hacia la punta del tubrculo menor. Los ligamentos
glenohumerales medio e inferior son engrosamientos menos evidentes de la
parte inferior y anterior de la cpsula. La apertura hacia la bolsa subcapsular
yace entre los ligamentos glenohumerales superior y medio.
Obsrvese que el tendn de la porcin larga del bceps nace del tubrculo
supraglenoideo de la escpula, y pasa a travs de la cavidad articular hasta
alcanzar el surco intertubercular. Hay que dividir este tendn y la parte
anterior de la cpsula y separar el hmero de la escpula. Se observa el
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labio glenoideo. Este anillo estrecho fibrocartilaginoso, se encuentra por arriba

del borde de la cavidad sea glenoidea, y penetra un poco en ella.
Articulacin del codo
Lmpiese la cpsula de la articulacin del codo. En la parte anterior, la zona
distal del braquial anterior, se pega de manera estrecha a la cpsula. En la
parte posterior, se cubre por el trceps y el ancneo. Estos msculos se
debern retirar para limpiar la cpsula. El origen de los flexores y extensores
superficiales, tambin deber ser removido de los epicndilos medial y lateral.
Ahora es un buen momento para revisar las uniones del msculo supinador.
Era la articulacin del codo (una articulacin de tipo bisagra), el extremo distal
del hmero se encuentra con las superficies articulares proximales del radio y
el cbito. Sin embargo, encerrada dentro de la misma cpsula y con una
cavidad articular en 'comn, est la articulacin proximal radiocubital (una
articulacin de tipo de pivote). La cpsula fibrosa se une por arriba del
hmero y por debajo de los mrgenes de las superficies articulares del cbito
y el cuello del radio.
Todos los ligamentos de la articulacin del codo son tan slo
engrosamientos de la cpsula fibrosa. Los ms fuertes son los ligamentos
colaterales radial y cubital. El ligamento colateral cubital se disemina en forma
distal a partir del epicndilo medial, para unirse al puente entre los bordes
mediales del coroniodes y del olcranon del cbito. El ligamento radial
colateral, se origina del epicndilo lateral. Sus fibras pasan en forma distal y
la mayora de ellas termina por unirse a la parte lateral del ligamento anular. Sin
embargo, algunas fibras llegan hasta el cuello del radio. El ligamento
anular es una banda fibrosa fuerte, cuyos extremos se unen a los mrgenes
anterior y posterior de la muesca radial del cbito. Este ligamento encierra la
cabeza del radio y la sostiene en su lugar, a la vez que gira contra la
muesca radial en las acciones de pronacin y supinacin. El ligamento anular
se puede ver mejor si la cpsula articular se abre mediante una incisin
transversa, que pase a travs de su porcin anterior. Se observa que las
superficies seas articulares se cubren por una capa de cartlago y que la
membrana sinovial bordea en otra parte a la cavidad articular.
Articulacin de la mueca
Deben limpiarse las cpsulas fibrosas de la articulacin distal radiocubital y la
articulacin de la mueca. En la articulacin distal radiocubital (una
articulacin de tipo de pivote), el cbito se articula con la muesca cubital en el
radio y con la superficie proximal del disco radial articular. Sus ligamentos
externos, son el radiocubital dorsal y el palmar, los cuales conectan las porciones
distales de ambos huesos (figura 17.16). En la articulacin de la mueca, las
superficies distales del radio y el disco articular radial, se articulan con las
superficies proximales de los huesos del carpo escafoides y semilunar. Sus
ligamentos externos son los ligamentos colaterales radial y cubital de la
mueca y los ligamentos palmar y dorsal radiocarpianos. El ligamento colateral
cubital (medial) es un cordn fibroso que desciende a partir de la apfisis
estiloides del cbito, hacia los huesos pisciformes y piramidal. El ligamento radial colateral (lateral), consiste de fibras que radian a partir de la punta de la
apfisis estiloides del radio hacia los huesos escafoides y trapecio. Los
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ligamentos radiocarpianos dorsal y palmar, son partes engrosadas de la

cpsula, que se distribuyen en forma distal a partir de la parte lateral del
extremo distal del radio, hacia las superficies palmar y dorsal de los huesos del
carpo. Se abre la articulacin mediante incisin transversal a travs de la parte
anterior de la cpsula y se estudian las superficies articulares. El disco
articular es una placa de tipo fibrocartilaginoso que se une en forma lateral al
borde medial de la superficie articular radial y en forma medial a la apfisis
estiloides del cbito. Se articula de manera distal con el hueso piramidal y
separa a la cavidad de la articulacin de la mueca, de la articulacin distal
radiocubital.
Articulaciones carpianas y metacarpianas
Los huesos del carpo se unen por ligamentos dorsales, palmares e interseos.
Se encuentran cuatro cavidades articulares separadas, en adicin a
aquellas de la articulacin de la mueca, en conexin con los huesos del
carpo. Estas se pueden investigar al dividir y diseminar los ligamentos que unen
las superficies dorsales de los huesos, para exponer las superficies
articulares. La primera, cavidad nica y grande, incluye las articulaciones de los
huesos escafoides, semilunar y piramidal uno con otro, y con los cuatro
huesos de la lnea distal. Se prolonga ms adelante a lo largo de ambos
lados del trapezoide, para incluir las articulaciones entre el segundo y tercero
metacarpianos, y entre el hueso grande y el trapezoide. Una segunda cavidad
articular se encuentra en la unin del trapecio y el primer metacarpiano. Una
tercera cavidad es para la articulacin del cuarto y quinto metacarpiano con el
hueso ganchoso. La cuarta es una pequea cavidad entre el pisciforme y el
piramidal.
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Captulo 18
Extremidad Inferior
La secuencia de esta diseccin se basa en el supuesto de que ya se disecaron
abdomen y pelvis, y que se separ la mitad de la pelvis de la columna
vertebral. Si se diseca la extremidad mientras el abdomen an est intacto, es
aconsejable hacer un pequeo rearreglo, para evitar voltear el cuerpo con
mucha frecuencia. Esto se puede conseguir disecando la parte anterior del
muslo, pierna y pie, mientras el cuerpo est en posicin supina. Slo
entonces, se gira el cuerpo y se diseca la regin gltea, parte posterior del
muslo, fosa popltea y superficie flexora de la pierna y del pie.
Antes de desplazar la piel de la extremidad interior, se observa su anatoma
de superficie. En a porcin anterior, el muslo est demarcado y separado de
la pared abdominal anterior, por In lnea deprimida que corre a lo largo de la
espina ilaca anterior y superior hasta el tubrculo pbico, y que
corresponde al ligamento inguinal. La regin gltea o nalga, la prominencia
causada principalmente por el glteo mayor, corma la porcin lateral
superior y posterior de la extremidad inferior. La cresta iliaca la bordea por
arriba y por lo general se puede palpar; por abajo, se demarca por el pliegue
glteo de la parte posterior del muslo. En forma medial, el muslo se separa
del perineo por el borde la rama isquiopbica. La cabeza y el cuello del fmur;
se sitan casi por completo en forma profunda y estn cubiertos por
gruesas capas de msculo, que le dan al muslo su apariencia redonda. La
superficie lateral del trocnter mayor es subcutanea. Descansa unos 7 cm por
abajo de la espina iliaca anterior y superior y, por lo general, se proyecta
de manera lateral ms lejos que la mayora de la porcin lateral de la cresta
iliaca. En el frente de la rodilla, la superficie anterior de la rtula (patela) es
subcutnea. En la parte lateral de la rodilla, se puede palpar el cndilo lateral
del fmur. Justo por abajo de l, se encuentra el cndilo lateral de la tibia y la
cabeza del peron. En el lado medial de la rodilla se localiza el cndilo medial
del fmur y el cndilo medial de la tibia.
Se pueden identificar algunas marcas en la superficie de la pierna y del pie.
Obsrvese que la superficie medial amplia y plana de la tibia es subcutnea a
todo lo largo y contina por abajo del malolo medial el cual tambin se
encuentra debajo de la piel. El cuerpo del peron se recubre en gran parte por
msculos. Sin embargo, la cabeza del peron se puede palpar justo por abajo de
la parte posterior del cndilo lateral de la tibia. Se hace muy prominente cuando
se flexiona la rodilla. En la parte lateral del tobillo, el malolo lateral del peron
es subcutneo. No se pueden reconocer todos los huesos individuales del tarso.
Sin embargo, se puede reconocer con facilidad la tuberosidad del calcneo, la
cual forma la prominencia del taln, y el tendn del calcneo (tendn de Aquiles),
que se une a ella en la parte posterior, Se identifica la tuberosidad del hueso
navicular en el borde medial del pie, un poco por debajo y al frente del malolo
medial. Un poco ms adelante y anterior en el margen lateral del pie, se puede
sentir la tuberosidad del quinto metatarsiano, el cual forma una proyeccin sea
prominente.
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Fig. 18.1.- Proyecciones superficiales e incisiones cutneas en la

extremidad inferior.
Se desplaza ahora la piel de toda la extremidad. Hgase una incisin longitudinal
a travs de la piel hacia abajo y a lo largo de la porcin medial del muslo, desde el
borde inferior de la snfisis pbica hasta el cndilo media! de la tibia, segn se
muestra en la figura 18.1. Desde la parte inferior de este corte, se hace una incisin
transversa al frente de la pierna, de cerca de 2.5 cm por abajo de la rtula hacia la
cabeza del peron. A partir del extremo superior de la primera incisin, se desplaza
la piel en forma lateral de toda la parte anterior del muslo, y se contina el
desplazamiento hacia atrs y abajo, a partir de la nalga y la parte posterior del
muslo. Las incisiones que se hicieron sobre el escroto y el cccix durante la
diseccin del torso, ayudarn para desplazar la piel en forma lateral por arriba de la
regin glteo.
Se quita ahora el gran colgajo de piel que doblado a partir del muslo, mediante el
corte a lo largo de la lnea donde permanece unido a la parte superior y posterior de
la pierna. Se hace entonces una incisin longitudinal a travs de la piel de la
pierna a lo largo de la superficie medial de la tibia, tan lejos como el borde inferior
del malolo medial. A partir del extremo inferior de esta incisin, se realiza otra que
circula de manera total la parte posterior del pie. Se debe ir en forma transversal
cruzando la parte frontal del tobillo y hacia abajo y atrs, debajo de los malolos
laterales, entonces, a lo largo de la parte posteroinferior del tobillo y hacia arriba y
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adelante por abajo del malolo medial, hacia el punto de inicio. Se desplaza y retira
este gran colgajo cutneo de toda la circunferencia de la pierna.
Despus se realiza una incisin transversa a lo largo del dorso del pie, hacia las
bases de los dedos gordos y una longitudinal que se dirija hacia atrs a lo largo del
dorso, a partir del medio de esta incisin transversa hacia la parte frontal del tobillo.
Esto producir dos colgajos cutneos en el dorso del pie, los cuales se deben
desplazar hacia los bordes medial y lateral del pie, respectivamente. Se efecta una
incisin transversa a travs de la piel, a lo largo de la planta del pie y hacia las
bases de los dedos gordos. A partir de la mitad de dicha incisin, sta se lleva en
forma longitudinal hacia atrs del tobillo. Se desplazan entonces los dos colgajos
cutneos a cada lado. La piel tambin se deber desplazar de la porcin plantar de
los dedos gordos. Esto se logra al realizar una incisin longitudinal a lo largo de la
mitad de cada dedo gordo. Obsrvese que la piel de la regin plantar es muy
gruesa y est muy anida a la fase superficial, mediante bandas fibrosas que se
extienden desde la aponeurosis plantar, a travs de la fascia superficial de la
piel.
VENAS Y NERVIOS CUTANEOS
La fascia superficial del muslo es tipica y por lo general un poco gruesa. Hay
muchas venas superficiales dentro de ella (fig. 18.2). La ms grande y constante
es la gran vena safena, la cual se debe limpiar ahora. Se origina a partir de la
porcin medial del arco venoso dorsal del pie y pasa anterior al malolo medial;
desde ah, asciende hacia la porcin medial de la pierna y cursa por atrs del lado
medial de la rodilla. La eran vena safena contina hacia arriba a lo largo de la parte
medial del muslo, inclinndose un tanto hacia delante; aqu llega a la vena femoral
cerca de unos 2.5 cm por abajo del ligamento inguinal, pasando a travs del hiato
safeno. Esta es una apertura oval en la fascia profunda (fascia lata) del muslo y
descansa justo frente a la vena femoral, debajo de la parte media del ligamento
inguinal. El hiato est lleno de tejido conectivo laxo, llamado fascia cribiforme. Se
aconseja buscar una vena safena accesoria que asciende por el lado medial del
muslo, para drenar en la gran vena safena, cerca del hiato. Se encontrarn tambin numerosas venas sin nombre propio.
La vena safena menor (pequea) se origina a partir de la porcin lateral del arco
venoso dorsal, asciende posterior al malolo lateral a lo largo de la parte lateral de
la pierna y termina ms tarde en la vena popltea (fig. 18.2).
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Fig. 18.2.- Venas primarias superficiales de la parte anteromedial de la

extremidad inferior (izquierda) y de la parte posterior de la pierna
(derecha)
Las venas superficiales se conectan con las profundas mediante venas
perforantes o comunicantes (fig. 18.2). Elvense las venas superficiales cerca del
tobillo para notar algunas, de aqullas.
Las vlvulas de este sistema venoso estn arregladas para permitir el flujo unidireccional
de sangre hacia las venas profundas. Por tanto, el masaje muscular se transforma en un
factor importante para retornar la columna larga de sangre hacia el corazn. Un
incremento aqu en la presin venosa, corno el que ocurre durante el embarazo, obstruccin
venoproximal, o por muchas horas de estar de pie, dar como resultado venas varicosas,
sobre todo si las vlvulas fallan.
Se observan los ganglios linfticos inguinales superficiales, hay de 10 a 20 y a

menudo su tamao es considerable. Descansan en la fascia superficial a lo largo del
ligamento inguinal y en la regin del hiato safeno. En muchos casos se pueden
ver los finos vasos linfticos que comunican con ellos. Adems de recibir el
drenaje linftico de la extremidad inferior, estos ganglios tambin reciben canales
aferentes de la pared abdominal por debajo del nivel del ombligo, pene y escroto
(vulva en la mujer), perineo y regin gltea. Los ganglios linfticos inguinales
superficiales drenan en los ganglios ilacos externos.
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Fig. 18.3 Nervios cutneos de la extremidad inferior.

Ahora dirija su atencin hacia los nervios cutneos de la pierna. Las ramas y
troncos principales atraviesan la fascia lata a distancias variables por debajo del
ligamento inguinal o cresta iliaca, y descienden a lo largo de la superficie profunda
de la fascia superficial. Al exponerlos, se elimina la fascia superficial.
El nervio lateral femoral cutneo, rama del plexo lumbar, entra al muslo al pasar
por atrs del extremo lateral del ligamento inguinal. Debajo de ste, se divide en
ramas anterior y posterior, que atraviesan en forma separada la fascia lata (fig. 18.
3). La rama posterior, irriga la piel de la parte superior lateral del muslo y nalga. La
rama anterior se hace superficial un poco por abajo y ms anterior, e irriga la piel
de la parte inferior anterolateral del muslo.
La rama femoral es una de las ramas terminales del nervio genitofemoral. Emerge
a travs del hiato safena o puede atravesar la fascia lata cerca de la apertura.
Irriga la piel por debajo del ligamento inguinal en la porcin superior anterior del
muslo, sobre el tringulo femoral.
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Las ramas cutneas anteriores del nervio femoral se dividen en rama intermedia y
rama medial. Se ver su origen a partir del nervio femoral cuando se diseque el
tringulo femoral. Se encuentran las ramas terminales al atravesar la fascia lata y
se pueden seguir hacia abajo en el muslo. Las ramas del nervio cutneo intermedio
atraviesan la fascia lata muy juntas, a la mitad de la porcin anterior del muslo y
cerca de un tercio de la distancia entre el ligamento inguinal y la rodilla. Las
ramas del nervio medial cutneo en general aparecen cerca de la gran vena
safena, atraviesan la fascia lata en cualquier punto del curso de la vena en el
muslo.
La rama infrarotuliana del nervio safeno, es un nervio cutneo que se hace
superficial en la parte medial de la rodilla. A partir de aqu, toma un curso
curvo hacia abajo y adelante por abajo de la rtula.
Los nervios cutneos de la regin gltea incluyen la rama lateral cutnea del
nervio iliohipogstrico y un grupo de pequeos nervios que se conocen como
nervios cluneales. Estos son pequeos y normalmente difciles de demostrar,
pero se debe tratar de identificarlos al ir eliminando la fascia superficial. La
rama lateral cutnea del nervio iliohipogstrico corre a lo largo de la cresta
iliaca cerca de la unin de sus tercios medio y anterior, y se distribuye en la
piel de la porcin superior y anterolateral de la nalga. Los nervios cluneales
superiores son las ramas laterales de la rama dorsal de los primeros tres nervios lumbares. Cruzan la cresta iliaca en serie, por atrs de la rama cutnea
lateral del nervio iliohipogstrico y se distribuyen en la piel de la regin gltea.
Los nervios cluneales medios son pequeos y se derivan de las ramas laterales
de la rama dorsal de los tres primeros nervios sacros. Atraviesan el glteo
mayor en una lnea que corre a partir de la espina iliaca posterosuperior
hasta la punta del coxis, e inervan la piel sobre la parte medial del glteo mayor.
Los nervios cluneales inferiores son ramas del nervio cutneo femoral posterior.
Se curvan hacia arriba alrededor del borde inferior del glteo mayor, para
inervar la piel de la porcin inferior de la regin gltea. Es ms fcil su
identificacin cuando se ha limpiado el glteo mayor.
Se contina con los nervios cutneos de la parte posterior de la pierna.
Aunque vara un poco su distribucin, se encontrar la mayora de ellos al
seguir la descripcin que se proporciona aqu. Los nervios cutneos surales
medial y lateral se originan en o cerca de la fosa popltea. El nervio cutneo sural
lateral se distribuye en la piel de la parte superior lateral y anterolateral de la
pierna. El nervio cutneo sural media) acompaa la pequea vena safena hacia
abajo, en la parte posterior de la pantorrilla. El nervio comunicante peroneo,
que en general es una rama del nervio cutneo sural lateral, se dirige hacia
abajo y atrs a travs de la pantorrilla y se junta con el nervio cutneo sural
medial para formar el nervio sural. Este inerva la parte inferior lateral de
pierna y gira hacia adelante, debajo del malolo lateral para inervar el
margen lateral del pie, donde se conoce como nervio cutneo dorsal lateral.
Se puede seguir tan adelante como la porcin lateral del dedo pequeo del pie.
El nervio safeno se torna superficial en la parte inferomedial de la rodilla.
Desciende en compaa de la gran vena safena e inerva la piel de la parte
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medial y anteromedial de la pierna hasta el malolo medial; a menudo, se

pueden seguir ramas del nervio safeno una distancia considerable a lo
largo del margen medial del pie.
El nervio superficial peroneal es una de las ramas terminales del nervio
peroneal comn. Atraviesa la fascia profunda en la parte antero-lateral de la
pierna, cerca del punto medio entre la rodilla y el tobillo, y se divide casi al
mismo tiempo en rama medial y rama lateral. La rama medial se dirige hacia
abajo enfrente del tobillo y se divide en tronco lateral y medial. El tronco
medial pasa hacia la piel del frente a lo largo de la porcin medial del dedo
gordo. El tronco lateral alcanza la hendidura entre el segundo y tercero dedos
del pie y se divide en dos ramas dorsales digitales que inervan la piel de las
porciones adyacentes de estos dedos. La rama lateral del nervio peroneal
superficial tambin da lugar a dos troncos, de los cuales nacen los nervios
dorsales digitales para inervar las partes adyacentes del tercero, cuarto y
quinto dedos.
La piel de las partes adyacentes del dedo gordo y el segundo dedo, se inerva
por dos ramas dorsales digitales de la parte terminal del nervio peroneal
profundo. Se encuentran cuando emergen de la hendidura entre estos dedos.
Ms tarde se examinar la inervacin cutnea de la planta del pie.
MUSLO
Hasta este punto, ya se elimin la fascia superficial de las partes anterior y
lateral del muslo, pura exponer la fascia profunda. Si an no se ha hecho, debe
hacerse ahora. Se retiene la rama medial e intermedia de los nervios cutneos
anteriores, de manera que se pueda reconocer ms tarde su origen a travs
del nervio femoral. La fascia profunda que recubre el muslo, se denomina
ahora fascia lata. En su parte superior, se une al ligamento inguinal y a la
cresta iliaca. Hacia la parte medial del muslo, la fascia lata es bastante
delgada y no difiere en forma apreciable de la fascia profunda que
ordinariamente se encuentra recubriendo los msculos. Sin embargo, a lo
largo de la porcin lateral del muslo, resulta una banda aponeurtica muy
densa que se conoce como tracto iliotibial, el cual se debe investigar en este
momento. Arriba, se une hacia la parte anterior de la cresta iliaca a travs de
la fascia que cubre el msculo glteo medio. Por abajo se extiende sobre la
parte lateral de la articulacin de la rodilla, para unirse al cndilo lateral de la
tibia. El tracto iliotibial recibe las sensaciones del msculo tensor de la fascia
lata y la mayora de las fibras del glteo mayor. Limpie las superficies
externas de estos dos msculos para estudiar su relacin con la fascia lata.
El tensor de la fascia lata es un msculo plano tetralateral que se origina de la
porcin anterior del labio externo de la cresta iliaca y la espina iliaca anterior
y superior. Sus fibras corren hacia abajo y un poco de lado para encontrarse
con el tracto iliotibial, cerca de la tercera parte de la distancia hacia abajo del
muslo.
El glteo mayor es un msculo cuadrangular grande y grueso, constituido por
fibras musculares muy anchas. Se disecar en forma completa cuando se
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estudie la regin gltea. Por ahora defnanse con cuidado sus bordes
superiores e inferiores.
Mientras cruza a travs de un rea ms o menos triangular limitada por el
borde superior del glteo mayor, el borde posterior del tensor de la fascia lata
y la cresta iliaca, la fascia lata cubre la superficie externa del glteo medio (fig.
18.8). En general, esta porcin de la fascia lata se cubre por una capa gruesa
de fascia superficial, la cual se deber eliminar.
Mientras se limpia el borde inferior del glteo mayor, hay que buscar las ramas
cluneales inferiores del nervio cutneo femoral posterior. Estas se curvan
hacia arriba alrededor de dicho borde. El tronco del nervio cutneo posterior
femoral emerge por abajo de la mitad del borde inferior del glteo mayor, para
dirigirse hacia abajo en la parte posterior del muslo.
Segn se describi arriba, el tracto iliotibial es una porcin muy engrosada de la
fascia lata y es continua con la porcin delgada de la fascia profunda que rodea
el resto del muslo. La fascia que recubre los msculos anteriores del muslo se
deber eliminar, pero manteniendo el tracto iliotibial. Para hacer esto, se
realiza una incisin longitudinal a lo largo de la fascia lata, que vaya hacia
abajo a partir del extremo inferior del borde anterior del tensor de la misma
hacia el cndilo lateral de la tibia. La porcin gruesa de la fascia lata, por detrs
de la incisin, es el tracto iliotibial. Mientras se limpian los msculos anteriores del muslo, se puede eliminar la continuacin de la fascia lata a travs
del muslo anterior a la incisin. Hay que asegurarse de mantener las
posiciones relativas de los msculos.
Regin extensora del muslo
Lmpiese el sartorio, un msculo largo y estrecho, con apariencia de
banda, que cruza la parte anterior del muslo en forma oblicua. Se origina de
la espina iliaca anterior y superior, y sus fibras corren hacia abajo de la parte
medial de la rodilla. Desde aqu, el msculo contina hacia abajo en forma
de tendn plano que se inserta en la parte superior de la superficie media Je
la tibia. Ms tarde se ver su insercin.
La porcin del muslo por abajo y lateral al sartorio est ocupada por cuatro
msculos que forman el cudriceps femoral. Estos son el recto femoral, el vasto
interno, el vasto intermedio y el vasto externo (fig. 18.4)
La porcin ms superior del recto femoral se cubre por el sartorio en forma
medial y el tensor de la fascia lata en forma lateral. Surge del hueso coxal
(cadera) mediante dos tendones cortos separados, los cuales se podrn ver
ms adelante. El tendn recto se origina de la espina iliaca anterior e inferior
y el tendn reflejo, de la superficie superior del anillo del acetbulo. Los dos
tendones se unen para formar una expansin aponeurtica, cuya superficie
anterior se puede ver ahora en el intervalo entre la parte superior del sartorio
y el tensor de la fascia lata. Obsrvense las fibras musculares que se
diseminan hacia abajo a partir de esta aponeurosis para formar un msculo
grueso, con apariencia fusiforme, que se inserta mediante un tendn
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poderoso y plano en el borde superior de la rtula.

En forma lateral al recto femoral, se limpia la porcin expuesta del vasto
externo. Jale lateralmente el tracto iliotibial para observar que yace justo por
fuera de la superficie amplia y lateral del vasto lateral. Pasando la mano hacia
atrs en el intervalo entre el tracto y el vasto lateral, se observar que un septo
fascial corto se extiende hacia adentro, a partir de la superficie profunda de la
porcin posterolateral de la fascia lata, hasta el labio lateral de la lnea spera
y el puente lateral supracondileo. Este es el septo lateral intermuscular del
muslo, el cual separa al grupo anterior de msculos extensores del grupo
posterior de msculos flexores o tendinosos.
En la parte medial del muslo, se limpia la superficie externa del grcil. Este
nace mediante un tendn plano del margen de la rama inferior del pubis. Su
porcin superior es plana y se puede considerar ancha, pero mientras
desciende a la parte medial del muslo se hace ms estrecha y gruesa,
originando al final un tendn redondo que desciende por atrs del cndilo
medial del fmur. Ms adelante se ver su insercin en la superficie medial de la
tibia. En la mitad inferior del muslo, el grcil descansa justo por atrs del sartorio.
El espacio entre la parte superoanterior del muslo, entre el borde medial del
sartorio y el borde anterior del grcil, del que la fascia profunda an no se
elimina est ocupado por los msculos aductores.
Antes de disecar los msculos aductores, se define el tringulo femoral. Se
limita arriba por el ligamento inguinal, en forma lateral por el borde medial
de la parte superior del sartorio y en forma medial por el borde medial del
aductor largo. Su techo est formado por la fascia lata que aqu es
relativamente delgada. El piso del tringulo se forma por la superficie anterior
del aductor largo, pectneo y msculo psoasiliaco. El contenido del tringulo
femoral incluye las porciones superiores de los vasos femorales 'y las ramas
terminales del nervio femoral. Se elimina el techo fascial del tringulo femoral y
se define borde medial del aductor largo, para estudiar los vasos femorales y la
vaina femoral.
El aductor largo se origina mediante un tendn estrecho y plano de la rama
superior del pubis cerca del tubrculo pbico, El msculo se ampla mientras
cruza hacia abajo y lateral hacia su insercin en el tercio medio del labio
media! de la lnea spera.
Su borde medal, cerca del origen, por lo general es adyacente al borde
anterior del grcil 18.4).
La arteria femoral surge por atrs del ligamento inguinal, como una
continuacin directa de la arteria iliaca externa. Desciende en el triangulo
femoral, el cual deja una corta distancia por arriba de la punta del tringulo
al pasar debajo del sartorio. En su inicio, la arteria femoral es lateral a la vena
femoral. Ms abajo, yace anterior a la vena. En la parte ms superior del
tringulo femoral, ambas se encierran dentro de la vaina femoral.
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Fig. 18.4.- Porcin anterior del muslo.

La vaina femoral es una vaina fascial con apariencia de tnel, que representa
una prolongacin por detrs del ligamento inguinal hacia el muslo, de
porciones de la fascia transversal y fascia iliaca. Su porcin anterior se
contina, por arriba del ligamento inguinal, con la fascia transversal. Su parte
posterior se contina con la porcin de la fascia iliaca, que descansa detrs de
los vasos iliacos externos (fig. 18.5). El borde lateral de la vaina femoral, se
forma por la unin de estas dos capas fasciales alrededor de la parte lateral
de la arteria femoral. La vaina femoral se puede trazar como una estructura
evidente tan slo 2.5 cm debajo del ligamento inguinal. Ms all se mezcla
con la fascia que cubre los vasos.
Su importancia principal radica en que sus paredes anterior y posterior no se
unen de inmediato a la parte medial de la vena femoral, sino que se prolongan
ms lejos en forma medial, hasta encerrarse en un compartimento de la vaina
que se conoce como canal femoral. Este, que yace a lo largo de la parte
medial de la parte superior de la vena femoral, se llena con tejido conectivo
laxo, grasa y ganglios linfticos.
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Fig. 13.5.- Vaina femoral.

La entrada superior o extremo abdominal del canal femoral se conoce como anillo
femoral. Al insertar un dedo a travs del anillo hacia el canal, se pueden
identificar sus bordes. El anillo yace posterior a la parte medial del
ligamento ing uinal. Est bordeado en su porcin lateral por l a vena femoral,
en forma medial por el margen libre del ligamento lacunar y detrs por el pubis.
Debido a su contenido laxo, el canal representa un potencial punto dbil en la pared
abdominal y por lo tanto es a veces el asiento de una hernia femoral. Esta es ms comn
en mujeres que en hombres. La masa de la hernia, que puede ser un asa intestinal con su
cubierta de peritoneo y grasa extraperitoneal,
extraperitoneal, abandona la cavidad abdominal en el
anillo femoral. Si la hernia no se atiende, puede empujar a travs del canal y llegar hasta
la apertura safena del muslo. La diferencia entre una hernia inguinal y una femoral se
facilita por la relacin que tiene cada
cada una con el tubrculo pbico. Una hernia in guinal
es superior y media' y una hernia femoral es inferior y lateral a dicho tubrculo. El
mdico clnico no diestro, puede interpretar errneamente la inflamacin de los ganglios
linfticos inguinales como una hernia femoral, y viceversa.
Se remueve con cuidado la vaina femoral, sin lesionar la arteria femoral, el nervio
femoral y sus ramas. Defnanse los bordes de los msculos que forman el piso
del tringulo femoral (figura 18.4). Ya se vio que el aductor largo forma parte
de la porcin medial del piso. La porcin lateral de ste se forma por el
msculo psoasiliaco, el cual consta del tendn del psoas mayor y las fibras
inferiores del iliaco. Entra al muslo al pa sar por detrs de la parte lateral del
ligamento inguinal. Su insercin en el trocnter menor del fmur est oculta
por el sartorio. Entre el psoasiliaco
psoa siliaco y el aductor largo, el piso del tringulo
femoral se forma por la superficie anterior del pectneo. Este msculo plano
se origina de la superficie externa del pubis por debajo de la cresta pectnea.
Sus fibras pasan hacia abajo en forma lateral para insertarse en la lnea
pectinea, por detrs y por debajo del trocnter menor del fmur.
Se identifican las tres ramas grandes que surgen de la arteria femoral dentro
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del tringulo femoral. Son la femoral profunda, y las arterias circunflejas medial y
femoral lateral. La profunda femoral nace de la parte posterior de la femoral
alrededor de 4.0 cms por debajo del ligamento inguinal, y corre hacia abajo a
travs del tringulo, por detrs y un poco lateral a la femoral. El arreglo de las
arterias femorales circunflejas vara considerablemente. En la mayora de
los casos son ramas de la femoral profunda, pero es muy frecuente encontrar
que una o ambas se originan directo de la femoral, a corta distancia por abajo
del origen de la profunda. La arteria circunfleja femoral medial pasa en forma
medial y posterior, para dejar el tringulo femoral entre los bordes
adyacentes del psoasiliaco y el pectineo. Da lugar a las ramas
musculares del grupo aductor y ramas que se anastomosan con arterias de la
regin gltea y alrededor de la articulacin de la cadera. La arteria circunfleja
femoral lateral pasa de lado por atrs de los msculos recto y sartorio. Ms
tarde se vern sus ramas.
El nervio femoral entra al tringulo femoral al dirigirse hacia abajo, por atrs del
ligamento inguinal, anterior al tendn del psoasiliaco, y lateral a la arteria
femoral. Ntese que el nervio no se encierra dentro de la vaina femoral.
Termina en la parte superior del tringulo, al dividirse en ramas cutnea y
muscular. Las ramas musculares incluyen el nervio que va al pectneo, el
nervio que va al sartorio y el nervio que va al quadriceps femoral. El nervio
dirigido al pectneo pasa de forma medial y hacia abajo por atrs de los
vasos femorales, para alcanzar la superficie anterior de dicho msculo. El
nervio del sartorio, a menudo surge en comn con la rama intermedia cutnea,
de la cual se separa antes de entrar a la parte superior del sartorio. La
distribucin de las ramas anteriores ya se estudia. Con frecuencia el nervio
cutneo intermedio atraviesa el sartorio antes de tornarse superficial.
Conforme la parte femoral abandona el tringulo femoral, entra a un espacio
que se conoce como el canal aductor. Para abrir este canal para su estudio,
se tendr que desplazar el sartorio. Se corta alrededor de su mitad, y se
desplazan los dos segmentos hacia sus orgenes de insercin. El canal
aductor es triangular al corte de travs, y tiene una pared lateral, una posterior y
una anteromedial. La pared lateral se forma por la superficie externa del
msculo vasto interno. La pared posterior se forma por porciones de las
superficies anteriores del aductor largo y aductor magno. El canal se recubre
en su porcin anteromedial por el sartorio. Su pared anteromedial se refuerza por
un septo aponeurtico subsartorial que hace un arco a travs de los
aductores hasta el vasto interno, por debajo del sartorio. Hgase una incisin
longitudinal a travs de aponeurosis, para exponer los vasos femorales y el
nervio safeno dentro del canal.
Obsrvese que dentro del canal aductor, la vena femoral descansa detrs de la
arteria femoral, Atrs de la parte superior del canal, los vasos yacen contra el
aductor largo, por debajo de su borde medial contra el aductor mayor. Se
observa la apertura tendinosa (hiato tendinoso) en el aductor mayor el lado del
puente medial supracondleo del fmur. Al pasar a travs de esta apertura, la
arteria femoral termina por transformarse en arteria popltea. La vena femoral
termina por transformarse en arteria popltea, La vena femoral inicia aqu
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como una continuacin directa de la vena popltea. En el canal aductor, la

arteria femoral es cruzada en forma anterior por el nervio safeno. Se traza
este nervio de manera proximal y se observa que es una de las ramas
terminales profundas del nervio femoral. Un poco ms de lado, no acompaa
a los vasos femorales a travs del aductor mayor, pero contina hacia abajo
vindose con el sartorio para hacerse superficial en la parte medial de la
rodilla, entre los tendones del sartorio y el grcil. Su distribucin cutnea a la
pierna ya se describi.
Se limpia la arteria genicular descendente. Se origina de la arteria femoral justo
por encima de la apertura tendinosa en el aductor mayor, y casi de inmediato
se divide en una rama safena y otra musculoarticular. Con frecuencia, las dos
ramas nacen en forma separada a partir de la femoral. La rama safena
acompaa al nervio safeno. La rama musculoarticular entra al vasto interno,
le da ramas y toma parte en la anastomosis arterial general alrededor de la
articulacin de la rodilla.
Se regresa ahora hacia las otras ramas profundas del nervio femoral. Son el
nervio safeno, cual ya se traz, y los nervios al recto femoral, vasto externo,
vasto anterior y vasto interno. Primero hay que asegurar el nervio hacia el recto
femoral, y seguirle hasta la superficie profunda del msculo. Se divide
entonces el recto femoral de manera transversal cerca de la mitad, y se
desplazan los segmentos hacia su origen de insercin. Ahora es visible una
porcin del vasto intermedio y se puede estudiar de manera ms sencilla la
distribucin de la arteria circunfleja femoral lateral y los nervios a los vastos.
La arteria circunfleja lateral femoral termina por detrs de la parte superior
del recto femoral al dividirse en las ramas ascendente, descendente y
transversa. Se debe encontrar la rama ascendente que corre hacia arriba y
en forma lateral bajo el recto y el sartorio, a los cuales ramifica. Termina bajo
cubierta del tensor de la fascia lata donde se anastomosa con ramas de las
arterias glteas. La rama descendente se dirige hacia abajo y lateral profunda
al recto. Prov de la irrigacin principal al vasto intermedio y al vasto externo.
La rama transversa cursa en forma lateral hacia el msculo vasto externo.
Algunas reces participa en la anastomosis alrededor de la articulacin de la
cadera (fig. 18.4).
Se define el borde anterior del vasto externo, para levantarlo del vasto
intermedio subyacente y estudiar los orgenes de estos dos msculos. Las
fibras inferiores del vasto externo nacen del labio lateral de la lnea spera y del
sptum intermuscular lateral. Ntese que sus fibras superiores nacen del
margen anteroinferior del trocnter mayor, y debajo de ste, a partir de una
lnea que curvea hacia abajo y lateral, alrededor el fmur, para alcanzar el
labio lateral de la lnea spera. Este nervio se dirige por abajo y anterior al
msculo, para alcanzar su superficie profunda. El vasto intermedio tiene un
origen ancho a partir de las superficies lateral y anterior de los dos tercios
superiores del cuerpo del fmur. Al pasar hacia abajo y adelante, sus fibras se
unen a una aponeurosis que yace en la superficie anterior del msculo y se
inserta en comn con el tendn del recto y las fibras de los otros dos vastos, en
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el borde proximal de la rtula. El nervio hacia el vasto anterior entra a la parte

superior de su superficie anteromedial.
El vasto interno se origina en toda la longitud del labio medial de la lnea
spera. Se asocia en forma ntima, por arriba, con el vasto intermedio. En
forma distal, sus fibras superiores se unen a un tendn plano que se
encuentra encima del margen medial del tendn del vasto anterior y es difcil
separarlas de l. Se hace la separacin adecuada y se empuja el vasto interno
en forma medial; se puede ver que la superficie medial amplia del fmur
est libre de uniones musculares, y slo se recubre por la superficie profunda
del vasto interno.
Regin aductora del muslo
En esta seccin, se disecar el grupo de msculos aductores y los nervios y
vasos que lo sirven. Si las superficies anteriores del aductor largo y Pequeo no
se han limpiado en su totalidad, se debe hacer ahora. Al mismo tiempo, se
limpia la insercin del psoasiliaco. Obsrvese que la mayora de las fibras del
iliaco se unen al tendn del Psoas mayor, que se inserta en el trocnter menor,
pero que algunas fibras inferiores del iliaco e insertan directo en el fmur, a lo
largo de una lnea que se extiende a una corta distancia por debajo del
trocnter menor.
Fig. 18.6.- Regin aductora.
Se sigue la arteria femoral profunda en forma distal y obsrvese qu pasa hacia

abajo por atrs del aductor largo, el cual se eleva. Al mismo tiempo, se
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asegura y preserva el nervio que entra en su superficie profunda. Es una

rama del nervio obturador. Al elevar el aductor largo, se expondr la parte
inferior del aductor corto, el cual yace por detrs de la parte inferior del
pectneo y la parte superior del aductor largo. Se define el borde medial del
aductor corto para estudiar el curso completo de la arteria femoral profunda
(fig. 18.6).
A partir de su porcin posterior, la femoral profunda da lugar a una serie de
arterias perforantes, las cuales pasan en forma posterior a travs del
msculo aductor para alcanzar la parte posterior del muslo. La primera
arteria perforante nace alrededor del nivel del borde superior del aductor largo
y atraviesa tanto el aductor breve como el aductor mayor. La segunda arteria
perforante se origina un poco por abajo y tambin atraviesa ambos
msculos. La tercera arteria perforante surge por abajo del aductor corto,
de manera que atraviesa tan slo el aductor mayor. La cuarta arteria perforan
te es la terminacin de la profunda. A partir de la parte media] de sta, salen
dos pequeas ramas a los msculos aductores.
Se desprende el pectneo de su origen y se desplaza a su insercin.
Encuntrese entonces la divisin anterior del nervio obturador, al seguir en
forma proximal al nervio hasta el aductor largo, el cual ya se identific antes.
La divisin anterior desciende debajo del pectneo donde se divide en tres
ramas que pueden trazarse, al aductor largo, breve y grcil.
Lmpiese la superficie anterior del aductor corto. Tiene un origen estrecho a
partir de la superficie externa de la rama inferior del pubis, bajo cubierta del
origen del pectneo y el aductor largo. Las fibras divergen en forma lateral,
y forman un msculo triangular plano que se inserta en la parte superior del
labio medial de la lnea spera en forma lateral a las inserciones del pectneo y
el aductor largo. Se debe definir en forma clara el borde superior del aductor
corto y notar que la porcin ms superior del aductor mayor se extiende por
encima de l. Encuntrese la divisin posterior del nervio obturador. Se dirige
hacia abajo en la cara anterior del aductor mayor y desaparece por detrs del
aductor corto.
Se diseca la parte superior del borde superior del aductor mayor para exponer
la parte proximal de la superficie externa del msculo obturador externo, el cual
cubre el agujero obturador y la membrana obturadora. Las dos divisiones del
nervio obturador por lo general emergen en forma separada en la parte superior
medial del muslo: la divisin anterior corre hacia abajo sobre el borde superior
del obturador externo, y la divisin posterior atraviesa el msculo un poco por
debajo de su borde superior (fig. 18.6).
Hay que retraer el aductor corto en forma anterior y lateral para estudiar la
superficie anterior del aductor mayor. Este msculo tiene un origen largo que
inicia de la rama inferior del pubis y corre hacia atrs a lo largo de la superficie
externa de la rama del isquin hasta la tuberosidad. Tiene una insercin lineal
extensa en la longitud total de la lnea spera y el puente supracondleo medial. La
insercin se interrumpe en la apertura tendinosa que ya se observ, a travs de la
cual se pueden notar los vasos femorales que dejan la parte anterior del muslo.
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La porcin ms medial y vertical del aductor mayor se estrecha hacia un tendn

poderoso y redondo que se inserta en el tubrculo aductor del epicndilo medial del
fmur.
El nervio para el aductor mayor da lugar a una lengeta delgada y larga que
atraviesa la parte inferior del msculo para alcanzar la articulacin de la rodilla.
La arteria femoral medial circunfleja se observ cuando abandona el tringulo
femoral entre el psoasiliaco y el pectneo. Ahora, puede seguirse ms lejos hacia
la parte posterior del muslo por encima del borde superior del aductor mayor, e
inferior del obturador externo.
REGION GLUTEA
Si se ha seguido la diseccin hasta aqu, la superficie externa msculo glteo
mayor ya debe de estar limpia. Si no, debe hacerse ahora para poder definir en
forma clara la longitud completa de sus bordes superior e inferior. Nace de la parte
ms posterior de la cresta iliaca y el dorso del ilio por detrs de la lnea gltea
posterior, a partir del lado de la superficie posterior del sacro y el cccix y ligamento
sacrotuberoso. Sus fibras pasan hacia abajo y en forma lateral a travs de la
nalga. La porcin ms grande de ellas se inserta en el tracto iliotibial de la fascia
lata. El resto se inserta en la tuberosidad gltea del fmur.
Fig. 18.7.- Regin gltea.

Si se es cuidadoso para no daar las estructuras subyacentes, se puede hacer
una incisin a travs del grueso total del msculo que corra en forma vertical
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hacia abajo, a partir de la untad del borde superior hasta el borde inferior.
Desplcese el segmento lateral de lado hasta su insercin. Se observa que
mientras el msculo en su mayor parte se inserta en el tracto iliotibial, las fibras
ms profundas de su porcin inferior; se insertan de manera directa en la
tuberosidad gltea del fmur. Se intenta identificar una bolsa sinovial cercana, la
cual puede ser muy grande y por lo general se interpone entre la superficie
profunda del msculo y el trocnter mayor. Despus, se desplaza el segmento
medial del msculo hasta su origen. Hay que proceder con cuidado y preservar el
nervio inferior glteo y las ramas de las arterias glteas inferior y superior, las
cuales se ramifican en la superficie profunda del glteo mayor para irrigarlo.
Obsrvese que algunas de las fibras inferiores del msculo tienen origen en la
superficie externa del ligamento sacrotuberoso; estas fibras separan y se limpia
el ligamento (fig. 18.7).
El ligamento sacrotuberoso, que corre hacia abajo y de lado a partir del sacro y del
cccix a la tuberosidad isquitica, forma el borde inferomedial del formen citico
menor, el pasaje a travs del cual la regin gltea se comunica con la fosa
isquiorrectal hasta el perineo. Tanto este formen como el foramen citico mayor,
el cual es ms superior y sirve para comunicar a la cavidad plvica con la regin
gltea, se cubren en forma externa por el glteo mayor. Ahora, se dirigir la
atencin hacia las estructuras que emergen de dentro de la pelvis a travs del
formen citico mayor.
Se limpia primero el pequeo msculo piriforme. Nace del interior de la pelvis a
partir de la parte lateral del sacro y en cierta forma de la parte superior del borde
de la gran muesca citica. A partir del formen citico mayor, sus fibras se dirigen
hacia abajo en forma lateral y se estrechan hasta formar un tendn que se
inserta en la parte ms alta del trocnter mayor del fmur. En algunos casos, la
parte carnosa central del msculo est dividida por el nervio comn peroneo que
pasa a travs de l. Por lo general, este nervio no es una entidad separada en la
regin gltea, sino que est en una misma vaina conectiva con el nervio tibia' para
formar el nervio isquitico (citico). Sin embargo, el nervio isquitico falta con
frecuencia, y sus dos ramas terminales, la tibial y el nervio comn peroneo nacen
en forma directa del plexo sacro. En tales casos, el nervio peroneo comn
atraviesa el piriforme y el nervio tibial pasa por debajo de l.
El nervio glteo superior y la arteria surgen del foramen citico mayor justo por
arriba del piriforme. Slo un pequeo segmento del nervio glteo superior es
visible en este momento, ya que desaparece casi de inmediato bajo el borde
posterior del glteo medio. La arteria gltea superior yace por arriba del nervio. Da
algunas ramas mayores a la parte superior del glteo mayor y entonces
acompaa al nervio.
El nervio glteo inferior y los vasos salen de inmediato por debajo del piriforme
(figura 18.7). El nervio glteo inferior se distribuye en su totalidad en el glteo
mayor. La arteria gltea inferior se divide en numerosas ramas, las que son ms
largas entran al glteo mayor. Otras pasan hacia abajo y de lado para tomar parte
en la anastomosis general que rodea el trocnter mayor, mientras que una rama
delgada y larga acompaa al nervio isquitico, a lo largo del muslo.
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Esta anastomosis que se llama la "anastomosis crucial", se forma por ramas del glteo
inferior, la circunfleja femoral media, la circunfleja lateral femoral y la primera arteria
perforante. Su importancia radica en que da una circulacin colateral entre las arterias
iliacas interna y externa.
El nervio isquitico es el nervio ms largo del cuerpo. Aparece por debajo del
piriforme y se dirige un poco lateral y hacia abajo en el muslo. No tiene ninguna
rama en la regin gltea. En ocasiones, segn se describi arriba, se representa
por dos nervios, el tibial y el peroneal comn; este ltimo es ms lateral.
En una proyeccin de superficie, el nervio isquitico cruza la parte media de una lnea que
conecta la tuberosidad isquitica con el trocnter mayor. Es importante saber esto ya que
la nalga es una parte comn para administrar inyecciones intramusculares. Para evitar
lesin al nervio isquitico y arteria gltea, las inyecciones se debern aplicar en el
cuadrante superior y externo.
El nervio cutneo femoral posterior nace del foramen citico mayor por debajo del
piriforme, y pasa hacia abajo muy cerca del nervio isquitico. Las estructuras
restantes que pasan a travs del foramen citico mayor, tambin se encontrarn
por debajo del piriforme. Antes de exponerlas, se identifican y limpian el obturador
interno, gemelos y el cuadrceps femoral.
El obturador interno tiene un origen amplio en la pared interna de la pelvis,
desde la superficie interna del hueso coxal hasta la membrana obturadora. Sus
fibras convergen en un tendn plano, que se curva en forma lateral a travs
de la muesca citica menor, y se extienden en forma lateral hacia arriba y
anterior al nervio isquitico para insertarse en la superficie media del trocnter
mayor del fmur. Este tendn est recubierto y puede estar oculto por el
gemelo superior y por debajo, por el gemelo inferior.
Los dos pequeos msculos gemelos se insertan dentro y con el obturador
interno. El gemelo superior nace de la superficie externa de la espina
isquitica. El gemelo inferior surge de la porcin superior de la tuberosidad
isquitica y el ligamento sacrotuberoso cerca de la tuberosidad.
El cuadriceps femoral yace por debajo del gemelo inferior. Nace del borde
externo de la tuberosidad isquitica. Sus fibras pasan en forma casi directa y
lateral para insertarse en el fmur en un puente vertical que cruza la cresta
intertrocantrea (fig. 18.7).
Se puede observar el espacio triangular al que bordean el ligamento
sacrotuberoso, gemelo superior y nervio isquitico, para buscar el nervio del
cuadriceps femoral del obturador interno y los vasos pudendos internos y el
nervio pudendo. Estos emergen por dentro de la pelvis a travs del foramen
citico mayor por abajo del piriforme y se dirigen hacia abajo a travs de la
superficie externa del isquion. El nervio pudendo es el ms medial. Corre hacia
abajo y un poco medial a travs de la superficie externa de la espina isquitica y
pasa a travs del foramen citico menor. Despus entra en el canal pudendo en
la pared lateral de la fosa isquiorectal. A su lado se encuentra la arteria pudenda
interna, que sigue un curso similar. En algunos casos el nervio rectal inferior, que
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por lo general es una rama del pudendo, nace en forma separada del plexo sacro
y tambin se encontrara acompaando al nervio pudendo. El nervio para el
obturador interno cruza el isquion lateral hacia la arteria pudenda interna.
Origina una rama para inervar el gemelo superior y pasa a travs del
foramen citico menor para entrar a la superficie profunda del obturador interno.
El nervio al cuadriceps femoral es ms lateral y a menudo se recubre en forma
externa por el nervio isquitico. Pasa hacia abajo y anterior al tendn 'obturador
y los gemelos, da una rama para inervar al gemelo inferior y entra a la
superficie profunda (anterior) del cuadriceps femoral.
Limpie para estudiar el msculo glteo medio, que en parte se cubre por el
glteo mximo. Surge del labio externo de la cresta iliaca, la superficie externa
del leo, entre las lneas glteas anterior y posterior y de la superficie profunda de
la porcin de la fascia lata (fascia gltea) que lo cubre de manera externa por
encima del glteo mayor: Sus fibras convergen hacia abajo en un tendn amplio,
plano, que se inserta en la superficie externa del trocnter mayor a lo largo de una
lnea diagonal que corre, a partir del ngulo posterosuperior al anteroinferior del
trocnter. Por lo general, su insercin se conecta en forma intima con el tendn
originado de la parte ms superior del vasto externo. Defnase con cuidado al
borde posterior del glteo medio y obsrvese que, aunque el glteo menor
yace cubrindose en su mayor parte por el glteo medio, una pequea
porcin de l est expuesta por abajo del borde posterior del medio. Para
descubrir al glteo menor, se despega con cuidado el glteo medio de su
origen y se desplaza hacia abajo y de lado a su insercin. Mientras se hace
esto, se observan las ramas nerviosas del nervio glteo superior, que entran
en su superficie profunda.
Se limpian y estudian el glteo menor, el nervio glteo superior y la arteria. El
glteo menor se origina de la superficie externa del leon entre las lneas
glteas anterior e inferior. Su parte superoanterior a menudo se mezcla en forma
parcial con el glteo medio. Sus fibras convergen hacia abajo y de lado con un
tendn que se inserta en el borde anterior del trocnter mayor.
Ya se vio que el nervio glteo superior emerge del foramen citico mayor y
desaparece en forma lateral bajo el glteo medio. Ntese que aqu se divide en
rama superior e inferior. La rama superior pasa hacia adelante a lo largo del borde
superior del glteo menor y se distribuye por completo en el glteo medio. La
rama inferior cruza el medio del glteo menor, inervndolo igual que al medio y
termina en forma anterior en la superficie profunda del tensor de la fascia lata, al
cual tambin inerva.
Las ramas superficiales de la arteria gltea superior entran en el glteo mayor.
La rama profunda se divide en dos ramas que se distribuyen con las dos ramas
del nervio glteo superior. La rama inferior se anastomosa con la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral, bajo el tensor de la fascia lata
que los cubre.
Los nervios que s han disecado en la regin gltea se derivan del plexo sacro,
que yace en la pelvis. Hay que dirigir la atencin a la parte interior de la pelvis,
e intentar encontrar y separar el plexo sacro y sus ramas. El plexo yace
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anterior a la parte lateral del sacro y el msculo piriforme. Por lo general se

interna en la fascia plvica. La manera en que se mezclan los nervios que forman el plexo es bastante compleja y difcil de disecar, de manera que hay que
ocuparse en forma primaria con las races y ramas terminales.
Las races del plexo son el tronco lumbosacro y las ramas ventrales de los
primeros cuatro nervios sacros. Se vio ya el tronco lumbosacro que se forma
al unirse una porcin de la rama ventral del cuarto nervio lumbar con la rama
ventral total del quinto nervio lumbar. El tronco desciende por detrs de la
arteria iliaca comn hasta la pelvis y ah se une con el primer nervio sacro, para formar un asa a travs de la cual pasa al segundo, tercero y parte del cuarto
nervio sacros para formar una masa plana de nervios, el plexo sacro. Las
ramas terminales del plexo dejan la pelvis tan pronto como se forman. Al
llegar a cada rama, podr ser de gran ayuda seguirlas a partir de la regin
gltea, donde ya se vieron, hasta la pelvis, en la cual se originan.
Antes de eso, intente identificar los nervios parasimpticos plvicos que se
conocen como nervios esplcnicos plvicos. Ellos inervan las vsceras
plvicas con fibras preganglionares cuyos orgenes son del segundo, tercer y
cuarto nervios sacros. Ahora obsrvese que el nervio citico se deriva del
tronco lumbosacro y los primeros tres nervios sacros. Pasa entre los bordes del
coccgeo y piriforme, y deja la pelvis a travs del foramen citico mayor. El
nervio pudendo se forma del segundo, tercero y cuarto nervios sacros. Sigue
el mismo curso que el nervio citico. Hay que verificar que el nervio para el
cuadriceps femoral y el nervio glteo superior, vienen de las mismas races
que son los nervios lumbares cuarto y quinto, y el primer nervio sacro. Ntese
que el nervio para el obturador interno y el nervio glteo inferior vienen del quinto
lumbar, y primero y segundo nervios sacros. El nervio glteo superior acompaa
los vasos glteos superiores por encima del piriforme y a travs de la parte
superior del foramen citico mayor.
Los tres primeros nervios sacros dan lugar al nervio posterior femoral cutneo.
Los ramilletes que inervan el piriforme, por lo general se derivan del primer y
segundo nervios sacros. Tambin se podr notar que algunas ramas que salen
directo de la tercera y cuarta ramas ventrales sacras, inervan el msculo elevador
del ano.
Intntese mostrar la porcin sacra de los troncos simpticos y sus ramas
comunicantes a los nervios sacros. Los troncos yacen en la superficie plvica del
sacro, justo mediales a los formenes sacros anteriores. Por abajo, enfrente del
primer segmento del cccix, los dos troncos terminan por unirse al ganglio impar.
Hay tan slo tres o cuatro ganglios simpticos pequeos en la regin sacra.
REGION FLEXORA DEL MUSLO
En la parte posterior del muslo, se limpian las superficies de los tres msculos
flexores o tendinosos. Ellos son el bceps femoral, el semitendinoso y el
semimembranoso (fig. 18.8).
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Fig. 18.8 Porcin posterior del muslo.

La parte gruesa carnosa de la porcin larga del bceps se encontrar en forma
lateral por debajo del borde inferior del glteo mayor. Surge por un tendn
comn con el semitendinoso, a partir de la regin medial de la parte posterior de
la tuberosidad isquitica. Sus fibras corren hacia abajo y un poco de lado para
encontrarse con un tendn grueso, plano, que pasa hacia abajo, a lo largo de la
porcin lateral de la parte posterior de la rodilla. El borde inferomedial del tendn
forma el borde superolateral de la fosa popltea, el espacio lleno de grasa en la
parte posterior de la rodilla. En su parte lateral, la porcin larga se une con las
fibras de la porcin corta, las cuales nacen de la parte distal del labio lateral de
la lnea spera, del puente lateral supracondilio y de la superficie posterior del
septo intermuscular lateral. Obsrvese que la porcin corta del bceps est
separada del vasto interno, slo por el septo lateral intermuscular.
El semitendinoso, que nace con la porcin larga del bceps, es medial a ste y en
parte cubierto por l en su porcin lateral. Su parte central plana se contrae cerca
de la mitad del muslo, para formar un tendn grueso redondo que pasa hacia
abajo por detrs del cndilo medial del fmur. Ms tarde se ver su insercin.
El semimembranoso yace justo por enfrente del semitendinoso, y por tanto, est
parcialmente cubierto por ste. Se origina de un tendn plano ancho de la parte
lateral de la tuberosidad isquitica. En la parte inferior del muslo es mucho ms
ancho que el semitendinoso, y su superficie posterior se extiende ms all de los
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bordes lateral y medial de este ltimo. La porcin media del semimembranoso

yace por detrs del grcil. Su borde lateral inferior forma el borde superomedial de
la fosa popltea. El tendn plano de insercin del semimembranoso en el cndilo
medial de la tibia, se cubre en su parte externa por los tendones del grcil y del
semitendinoso.
Lmpiense las ramas del nervio isquitico que inervan la porcin larga del bceps,
el semitendinoso y el semimembranoso. Por lo general, nacen del nervio
isquitico bajo la cubierta del bceps que puede aparecer a un nivel ms alto. Un
poco por abajo, se encontrar una rama del nervio isquitico que inerva la porcin
corta del bceps.
Se elevan los msculos semimembranosos y semitendinosos para exponer la
superficie posterior del msculo aductor mayor. Se ha visto que ste recibe su
principal inervacin a partir de la divisin posterior del nervio obturador. Ntese
ahora que recibe una rama adicional del nervio isquitico.
En este momento es conveniente observar las porciones terminales de la arteria
femoral media circunfleja y las cuatro arterias perforantes. La circunfleja medial
alcanza la parte posterior del muslo entre el borde superior del aductor mayor y el
borde inferior del cuadrado femoral. Las arterias perforantes atraviesan el
aductor mayor en series longitudinales cerca del fmur. Irrigan los msculos
posteriores del muslo.
Mientras que los msculos tendinosos an estn en su lugar, se diseca la fosa
popltea. Si ya se desplazaron los msculos en forma parcial hay que regresarlos
a su posicin normal.
FOSA POPLITEA
La fosa popltea es un espacio con apariencia de diamante en la parte posterior
de la rodilla (fig. 18.9). En su cpula se separan uno del otro, el bceps y el
semimembranoso. Su borde superolateral se forma por el borde medial del bceps,
y su borde superomedial, por el borde lateral del semimembranoso. Sus bordes
inferolateral e inferomedial se forman por las porciones lateral y medial del
msculo gastrocnemio, el cual surge de los cndilos medial y lateral del fmur,
bajo cubierta del bceps y el semimembranoso, respectivamente. El techo o borde
superficial de la fosa se forma por la piel y la fascia. Su piso o borde profundo se
constituye, de arriba hacia abajo, por la superficie popltea del fmur, el Iigamento
poplteo oblicuo en la parte posterior de la articulacin de la rodilla y la fascia que
recubre al msculo poplteo. La fosa est llena con un tejido grasoso areolar, el cual
debe ser retirado para exponer los otros integrantes.
Primero se limpia la parte terminal de la vena safena pequea. Esta asciende en la
fascia superficial a lo largo de la mitad de la pantorrilla, y entra en la mitad de la
fosa popltea para terminar en la vena del mismo nombre. Justo a su lado pero en
un plano un poco ms profundo, se encuentra el nervio cutneo medial sural, que
nace del nervio tibial en la parte superior de la fosa popltea, y desciende en la
superficie externa del gastrocnemio.
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Fig. 18.9.- Fosa popltea. Sus bordes han sido separados.

Identifquese el nervio peroneal comn. Este y el nervio tibial son las dos ramas
terminales del nervio isquitico. Por lo general, nacen bajo cubierta del bceps, pero
en ocasiones no lo hacen hasta que se alcanza la punta de la fosa popltea.
En su origen, el nervio peroneal comn es lateral al nervio tibial. Pasa hacia abajo
y de lado, cerca del margen medial del bceps y deja la fosa popltea al cruzar
la superficie externa de la porcin lateral del gastrocnemio, siguiendo aun en
forma estrecha el borde del bceps. El nervio peroneal comn da lugar a una o dos
ramas articulares pequeas, que pasan en forma profunda hacia la fosa para
alcanzar a la articulacin de la rodilla y al nervio cutneo lateral sural, el cual
desciende en la porcin lateral del gastrocnemio, para inervar la porcin lateral de
la pierna. La rama peroneal comunicante tambin nace del nervio peroneal
comn, pero puede originarse del nervio cutneo sural lateral. Alcanza al cutneo
sural medial para formar el nervio sural. Se limpian ahora las porciones superiores
de las dos partes del msculo gastrocnemio, de manera de que se puedan definir
en forma clara los bordes de la fosa.
El nervio tibial entra a la fosa popltea en su punta y desciende en forma casi
vertical pero se desva un poco de manera medial. Yace superficial (posterior) a
los vasos poplteos, los cuales cruza de forma oblicua hacia abajo a partir de la
parte lateral, al lado medial. Lo cruza el msculo plantar o su tendn. En la parte
inferior de la fosa, algunas veces bajo cubierta del gastrocnemio, el nervio tibial
da lugar a un grupo de ramas musculares. Separe las dos porciones del
gastrocnemio para seguir una de estas ramas hasta la superficie profunda de
cada porcin. Tambin se da al plantar una pequea rama. Las ramas que an
quedan se ver ms adelante que inervan al sleo y al poplteo. Adems de las
ramas muscular y cutnea, el nervio tibial origina dos o tres pequeas ramas
articulares que llegan a la articulacin de la rodilla.
Se limpia el msculo plantar. Este nace de la parte lateral del fmur, justo por
encima de la unin de la porcin lateral del gastrocnemio sobre el cndilo
lateral. Su porcin media, pequea y carnosa, que en parte se cubre por la
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porcin lateral del gastrocnemio, se dirige hacia abajo y medial en la fosa popltea
y converge en un tendn largo que desciende debajo del gastrocnemio.
La arteria popltea se inicia en la apertura tendinosa del aductor mayor y desciende
otra vez de la fosa popltea hasta el borde inferior del msculo poplteo, donde
termina dividindose en las arterias tibial anterior y posterior. Es la estructura ms
profunda que se localiza de formal anterior en la fosa y est en contacto con el
piso (pared anterior de la fosa) a todo lo largo. Despus, se cubre en la parte de
arriba por el semimembranoso y por abajo por el gastrocnemio y el plantar. La
vena popltea yace posterior a la arteria. Se elimina, en caso de ser necesario,
para estudiar la arteria y sus ramas.
Las ramas constantes que se denominan ramas de la arteria popltea, son sus
cinco ramas geniculares. Sin embargo, las ramas ms largas son las musculares
variables que irrigan los msculos tendinosos y el gastrocnemio, sleo y plantar.
Las dos arterias geniculares superiores surgen de cada lado del poplteo y se
tuercen alrededor del fmur justo por arriba de los cndilos. La genicular medial
superior se dirige en forma medial por enfrente del semitendinoso y
semimembranoso, arriba de la porcin medial del gastrocnemio y g i r a h a c i a
a d e l a n t e d e b a j o d e l t endn del aductor mayor. La genicular superior lateral
corre de lado por encima del cndilo lateral y enfrente del bceps. La genicular
media es in pequeo vaso que atraviesa el ligamento poplteo oblicuo para
entrar en la articulacin de la rodilla. Puede originarse de una fuente comn Jon
alguno de los geniculares superiores. Las dos arterias geniculares inferiores
nacen de la porcin inferior de la arteria popltea, cubrindose por la parte
superior del gastrocnemio. La genicular medial inferior corre hacia abajo y en
forma medial para pasar hacia delante debajo del cndilo medial de la tibia. La
genicular lateral inferior corre de lado a travs del cndilo lateral de la tibia, por
arriba de la cabeza del peron y gira hacia adelante para alcanzar el frente de 'a
articulacin de la rodilla. Todos estos vasos toman parte en la anastomosis
arterial alrededor de la rodilla.
LA PIERNA
Los msculos de la pierna se ordenan en tres grupos, cada uno de los cuales
ocupa un compartimiento osteofascial separado. En forma superficial, cada
compartimento est limitado por la fascia profunda que circula la pierna. Los
lmites profundos de los diversos compartimentos se forman por los huesos y el
septo fascial de la pierna (fig.18.10). El grupo anterior de los msculos, que
producen dorsiflexin del pie y extienden los dedos, linda las superficies anteriores del peron y membrana intersea, as como la superficie lateral de la tibia.
Los msculos del grupo posterior, que producen flexin plantar del pie y flexin de
los dedos, lindan las superficies posterior y medial del peron y las superficies
posteriores de la membrana intersea y la tibia. El grupo lateral que en principio
produce eversin del pie, ocupa un compartimento estrecho que se limita por la
superficie lateral del peron y los septa anterior y posterior intermusculares. En
medio, la superficie medial subcutnea de la tibia interviene entre los msculos
de los grupos anterior y posterior. La fascia profunda que cubre esta superficie de
la tibia se mezcla en forma ntima con el periostio.
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Fig. 18.10.- Representacin diagramtica de los compartimientos de la

pierna.
Regin crural posterior
Con el cadver boca abajo, se contina ahora en la regin crural posterior. Los
msculos de esta regin se ordenan en tres capas de la superficial a la profunda.
Aquellos de la capa superficial son el gastrocnemio, plantar y sleo, y constituyen la
prominencia carnosa que se conoce corno pantorrilla. La parte superior del
gastrocnemio ya se estudi. Ahora, se limpia la superficie externa total del msculo.
El gastrocnemio nace de las porciones medial y lateral a partir de las partes
posteriores ms altas de los cndilos lateral y medial del fmur. Juntas llegan a la
fosa popltea. El msculo es carnoso por arriba y tendinoso por abajo. Se inserta
en la tuberosidad del calcneo a travs del tendn calcneo (tendn de Aquiles), el
cual es comn al gastrocnemio y el sleo (y en ocasiones al plantar).
Antes de desplazar al gastrocnemio, se limpia y estudia el tendn de insercin del
semimembranoso. Este msculo se inserta en una faceta en la superficie posterior
del cndilo medial de la tibia, en medio de la porcin medial del gastrocnemio y
cubierto en forma parcial por ste. Por lo general, una bolsa sinovial interviene
entre el tendn semimembranoso y la porcin medial del gastrocnemio. Se dividen
las dos porciones del gastrocnemio 1.5 cm por debajo de sus orgenes en el fmur
y se desplaza todo el msculo hacia abajo y atrs hasta su unin con el tendn
calcneo. Mientras se hace esto, se observan las ramas que recibe a partir del
nervio tibial y la arteria popltea. Despus de que se han visto, se pueden seccionar
para desplazar el msculo en forma completa.
Obsrvese ahora que el tendn del msculo plantar pasa hacia abajo, en forma
medial posterior a la arteria popltea y nervio tibial, adems entre los msculos
gastrocnemio y sleo. Se une al tendn calcneo o se inserta en medio de ste en
el calcneo. Es inervado por una ramilla del nervio tibial. Divdase el plantar justo
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por abajo de su origen para desplazarlo hacia abajo. Ahora se limpian y estudian
los msculos poplteo y sleo (fig. 18.11).
Fig. 18.11.- Porcin posterior de la rodilla y superior de la pantorrilla.

El sleo es un msculo grueso y carnoso, cuyo origen lineal largo tiene una forma
similar a una V invertida. Surge del tercio medio del borde medial de la tibia; de la
lnea del sleo en la parte posterior de la tibia; a partir de una banda fibrosa fuerte
que forma un puente entre la parte superior de la tibia y la cabeza del peron; a
partir de la superficie posterior de sta y del tercio superior de la superficie posterior
del peron, se inserta junto con el gastrocnemio en la tuberosidad del calcneo
mediante el tendn calcneo, Se limpia para encontrar su inervacin, que se
origina del nervio tibial en la fosa popltea y entra en la parte proximal de la
superficie externa del sleo. La parte terminal de la arteria popltea se puede ver
ahora mejor de lo que en posible cuando se disec la fosa popltea. La arteria
popltea termina por lo general opuesta al borde inferior del poplteo, al dividirse en
arterias tibiases anterior y posterior. Obsrvese que estos dos vasos y el nervio tibial
descienden en pierna, al pasar anteriores a la banda fibrosa entre la tibia y el peron,
de la que el sleo toma un origen parcial.
Desprenda el sleo en forma total de su origen y desplcelo hacia abajo y atrs en
direccin al calcneo. Al hacer esto, se observa que su superficie profunda recibe
una inervacin adicional al partir del nervio tibial, y varias ramas a partir de la arteria
tibial posterior. Se cortan los nervios las arterias de manera que se pueda desplazar
el msculo en forma completa. Obsrvese la cantidad considerable de tejido areolar
graso que yace entre el tendn del calcneo y la porcin posterior de la articulacin
del tobillo.
El compartimiento crural posterior profunda consta de cuatro msculos: el poplteo,
flexo largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y tibial posterior. Antes de
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limpiarlos, se define el retinculo flexor, una porcin engrosada de la fascia

crural profunda en la parte medial del t obillo. Esta fuerte banda fascial corre
hacia abajo y atrs a partir del maleolo medial, hasta la prominencia
prominencia en la parte
posterior de la superfici e medial del calcneo. Retiene los tendones del tibial
posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo, las
porciones terminales del nervio tibial y la arteria tibial posterior, el posicin
contra el astrgalo y el calcneo. Se encontrarn
encontrarn las pequeas ramas
mediales calca neas del nervio tibial, que inerva la piel de la porcin medial del
tobillo y atraviesan el retinculo Se acompaan por las ramas mediales
calcneas de la arteria tibial posterior. No se elimina el retinculo flexor, pero se
procede a limpiar y estudiar
estudiar el flexor largo de los dedos y el flexor largo del
dedo gordo. Se encontrar la arteria tibia l posterior y el nervio tibial, que
descienden a traves del compartimiento crural en la fosa entre los bordes de
estos dos msculos (fig. 18.2).
Fig. 18.12.- Porcin posterior de la pierna despus de quitar el gastrocnemio

y el sleo.
El flexor largo de los dedos surge de la parte distal de la lnea del sleo y la mitad
de la parte medial de la superficie posterior de la tibia. Sus fibras se dirigen en
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forma oblicua hacia abajo para alcanzar el tendn que corre por atrs del malolo
medial, debajo del retinculo flexor.
El flexor largo del dedo gordo se origina de los os tercios distales de la superficie
posterior del peron. Su tendn tambin pasa debajo del retinculo flexor y yace a
corta distancia por atrs del tendn del flexor largo de los dedos.
El poplteo es un msculo plano triangular que yace al frente en la parte inferior de
la arteria popltea, en relacin a la superficie popltea de la tibia. Se cubre por una
capa densa de fascia. Se origina dentro de la cavidad en la articulacin de la rodilla
a partir de la parte lateral inferior del cndilo lateral del fmur. Se encontrar
cuando emerge de la parte lateral de la porcin posterior de la cpsula articular.
Las fibras musculares se expanden hacia abajo y en forma medial para cubrir la
superficie popltea de la tibia, en la cual se insertan. El poplteo es inervado por una
rama del nervio tibial que nace de la fosa popltea y se tuerce alrededor del borde
inferior del msculo, para alcanzar su superficie profunda.
Limpie la arteria tibial posterior y el nervio tibial. La primera se inicia en el borde
inferior del poplteo como una rama terminal de la arteria popltea y desciende
anterior al sleo, entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.
En su parte anterior se relaciona, de arriba hacia abajo, con el tibial posterior,
superficie posterior de la tibia y cpsula de la articulacin del tobillo. Su rama ms
larga es la arteria peroneal. Este vaso se origina alrededor de 2.5 cm por abajo del
origen del tibial posterior y corre en forma lateral y distal a travs del tibial posterior,
para pasar bajo el flexor largo del dedo gordo. La arteria tibial posterior da ramas
musculares al sleo y a los msculos profundos crurales posteriores, varias
pequeas ramas mediales calcneas y una rama maleolar posterior medial, que
corre hacia adelante a travs del malolo medial, para anastomosarse con la rama
maleolar medial anterior de la arteria tibial anterior. Termina en el retinculo flexor
al dividirse en las arterias plantares medial y lateral.
El nervio tibial es al principio medial a la arteria tibial posterior, pero entonces
cruza por atrs de ste y el resto de su curso yace en forma lateral a la arteria.
Origina una rama para la superficie profunda del sleo y ramas que inervan el
flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior. Termina
bajo al retinculo flexor al dividirse en los nervios plantares medial y lateral.
Cerca de su terminacin, origina una pequea rama articular que se dirige a la
articulacin del tobillo y ramas cutneas mediales calcneas.
El msculo ms profundo del compartimento; crural posterior es el tibial
posterior. Excepto por su porcin ms proximal, est cubierto en forma completa
por el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. Desplcelos de
forma lateral y medial.
El tibial posterior surge de los dos tercios superiores de la parte lateral de la
superficie posterior de la tibia, debajo de la lnea del sleo, de toda la superficie
medial del peron y de la superficie posterior de los dos tercios superiores de la
membrana intersea. Su tendn pasa en forma distal y medial por abajo del flexor
largo de los dedos, detrs del malolo medial y abajo del retinculo flexor, donde
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descansa anterior el flexor largo de los dedos.

Al desplazar el flexor largo del dedo gordo en forma lateral, se traza el curso de la
arteria peroneal. Desciende junto al peron, entre el tibial posterior y el flexor
largo del dedo gordo; da ramas a estos msculos y al peroneo largo y peroneo
corto. En la parte distal de la pierna, descansa en la membrana intersea y aqu
origina la rama perforante que va por la parte anterolateral del tobillo y pie. Por
atrs del malolo lateral, la arteria peroneal da lugar a la rama maleolar lateral
posterior, que pasa hacia delante a travs del malolo lateral para anastomosarse
con la rama maleolar lateral anterior de la arteria tibial anterior. La arteria
peroneal termina en unas pequeas ramas laterales calcneas que se ramifican
en la parte lateral del tobillo.
El trayecto de la arteria tibial anterior en la regin posterior crural es muy corto. A
partir de su origen, se dirige hacia abajo y adelante para atravesar la parte
proximal de la membrana intersea por arriba del tibial posterior Antes de
atravesar la membrana, da origen a la rama posterior tibial recurrente, la cual
asciende bajo el msculo poplteo para alcanzar la articulacin de la rodilla.
Se desplaza ahora el retinculo flexor, para exponer las terminaciones del nervio
tibial y la arteria tibial posterior, as como las posiciones relativas de estas
estructuras y los tres tendones flexores. Obsrvese que bajo el retinculo flexor,
esas estructuras se ordenan como sigue de atrs hacia delante (o, como se ha
descrito algunas veces, desde el medial hasta el lateral): el tendn del tibial
posterior, el tendn del flexor largo de los dedos, la arteria tibia posterior, el nervio
tibial y el tendn del flexor largo del dedo gordo. Los tres tendones y los nervios
y arterias plantares mediales y laterales que nacen aqu pasan en forma distal
hacia la planta del pie.
Regin crural lateral
La regin o compartimento crural lateral se limita por los septos' intermusculares
anterior y posterior en la porcin anterolateral de la pierna. Primero se limpia y
estudia la insercin del bceps femoral en la parte ms alta de la cabeza del
peron. Tambin da una expansin tendinosa hacia la fascia que cubre la parte
lateral de la pierna. Obsrvese que la insercin se divide en dos partes justo arriba
de su insercin al peron, mediante el ligamento colateral peroneal (lateral). Este
es un fuerte cordn redondeado, que se extiende a partir del cndilo lateral del
fmur hacia abajo a la cabeza del peron. La parte superior del ligamento est
cubierta en su parte externa por el bceps (fig. 18.13).
El compartimento crural lateral contiene dos msculos, el peroneo largo y el
peroneo corto. Antes de limpiarlos, se intenta localizar y definir el retinculo
perineal. Son similares a ligamentos y representan engrosamientos de la fascia
profunda, que sirven para sostener los tendones de los msculos peroneales en su
lugar, contra el calcneo. Ntese que el retinculo superior pasa desde la parte
posterior distal del malolo lateral hacia abajo y atrs, rumbo a la parte lateral
superior del calcneo. En el retinculo inferior, que se inclina hacia abajo y atrs,
tambin se une la parte anterior y superior del calcneo, en donde se contina
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con el extremo lateral del retinculo extensor inferior y con la apfisis troclear del
calcneo. Deben conservarse los retinculos, y limpiar lo mejor posible las
porciones remanentes de la fascia profunda, de la superficie externa del peroneo
largo.
Fig. 18.13.- Regiones crurales anterior y lateral, y dorso del pie.

El peroneo largo surge de la mitad proximal de la superficie lateral del peron, de
los septos intermusculares anterior y posterior y en parte de la fascia profunda
que los recubre. Su tendn pasa en forma distal y cruza la superficie lateral del
calcneo posterior al malolo lateral y posterior al peroneo corto. Como yace
profundo, por abajo de la retincula peroneal contra el calcneo, su tendn est
encerrado en una vaina sinovial que es comn a ste y al peroneo corto. Desde
aqu, el tendn se gua por una fosa hacia el hueso cuboideo en la planta del pie,
donde se ver ms adelante su curso posterior.
Se saca la parte inferior del peroneo largo de manera lateral y posterior, y se
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delinea el msculo peroneo corto. Este se origina de la mitad distal de la

superficie lateral de la tibia y de los septos ntermusculares. Su tendn al principio
se cubre por el tendn del peroneo largo; sin embargo, conforme corre hacia
adelante por atrs del maleolo lateral, yace en la parte anterior de este
ltimo tendn. Se inserta en la tuberosidad de la base del quinto hueso
metatarsiano (fig. 18.3).
El nervio peroneal comn se ha seguido hacia abajo y lateral a lo largo del
borde del bceps femoral hasta la cabeza del peron. En el borde posterior
del peroneo mayor, el nervio desaparece de la vista al pasar debajo del
msculo. Se corta ahora con cuidado a travs del peroneo mayor, a fin de
exponer el curso posterior del nervio. Obsrvese que mientras cruza el cuello
del peron, el nervio peroneal comn origina una pequea rama recurrente
articular para la articulacin de la rodilla, y despus se divide en los nervios
peroneales superficial y profundo. Debe notarse que el nervio peroneal
profundo pasa a travs de la parte superior del extensor largo de los dedos. A
partir de este punto se trazar su curso subsiguiente. El nervio peroneal
superficial pasa en forma distal en el espacio entre el peroneo largo y el peroneo
corto, a los cuales inerva. En la pared de la pierna, atraviesa la fascia
profunda en donde inicia su distribucin cutnea hacia la parte inferior de la
pierna y el pie.
Los traumas a la cabeza y cuello del peron, ponen en peligro la integridad del nervio
peroneal comn, el cual es muy superficial y cercano al hueso. La lesin de este
nervio da como resultado la cada de pie o incapacidad para la dorsiflexin del mismo.
Regin crural anterior

Ahora se est listo para limpiar y estudiar el ligamento rotuliano y las
inserciones de los msculos sartorio, recto interno y semitendinoso.
El Ligamento rotuliano es una banda fibrosa, plana y fuerte que se extiende
desde el borde distal de la rtula, hasta la tuberosidad de la tibia. En realidad,
es la insercin de las cuatro partes del cuadriceps femoral. Es una parte
integral de la cpsula de la articulacin de la rodilla, como se ver al disecar
los tendones que se juntan. Los tendones del sartorio, recto interno y
semitendinoso se insertan juntos en la parte superior de la superficie medial de la
tibia. Obsrvese que en su Insercin, el tendn plano del sartorio cubre los
otros dos tendones en su parte externa y que el tendn del recto interno est
justo por arriba del semitendinoso, y lo cubre en forma parcial.
Antes de limpiar los msculos en el compartimento crural anterior, se definen
los retinculos extensores del tobillo. Son slo porciones engrosadas de la
fascia profunda de la pierna. El retinculo extensor superior se extiende a lo
largo del frente de la pierna justo en la parte proximal al malolo. En forma
lateral, se mezcla con el peristeo de la superficie subcutnea del peron y en
forma medial con la tibia. El retinculo extensor inferior es ms largo. En
forma lateral, es una sola banda que corre a partir de la parte anterior del
calcneo en forma medial a travs del frente de la articulacin del tobillo. Aqu
se divide en dos ramas, la superior pasa en forma proximal al malolo medial,
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y la inferior pasa en forma distal alrededor del margen medial del pie para
alcanzar la aponeurosis plantar.
Se deben limpiar ahora los msculos en el compartimento anterior. Se
encontrar que la fascia profunda de la pierna no se separa con facilidad de los
msculos subyacentes. Esto se debe a que los msculos toman origen en
parte de su superficie profunda. Este compartimento tambin contiene la
arteria tibial anterior, las venas que la acompaan y el nervio peroneal
profundo.
El tibial anterior nace de la mitad proximal de la superficie lateral de la tibia,
la parte mediad de la superficie anterior de la membrana intersea y la fascia
profunda que la recubre. Su tendn poderoso pasa por encima del frente del
tobillo, bajo los retinculos y dorso del pie. Se inserta en la parte medial del
primer hueso cuneiforme y la base del primer metatarsiano.
El extensor largo de los dedos nace de la parte anterior de la cabeza del peron
y de los dos tercios proximales de la superficie anterior de su porcin
columnar (cuerpo); a partir de la superficie anterior del septo intermuscular
anterior. Este lo separa del compartimento crural lateral y de la fascia profunda
que los recubre. Su tendn desciende enfrente de la articulacin del tobillo y en
el dorso del pie se divide en cuatro colgajos que alcanzan las superficies
dorsales de los cuatro dedos laterales. Se elimina la piel del dorso de los
dedos y se investiga la forma de insercin de los tendones extensores.
Obsrvese que cada rama se expande en la parte dorsal de la falange
proximal y se divide entonces en una parte central y dos colaterales. La parte
central se inserta en la base de la falange media. Las partes colaterales se
insertan juntas en la base de la falange terminal.
El tercer peroneo, que se describe como un msculo aparte, en general
tiene ms la apariencia de una prolongacin adicional del extensor largo de
los dedos (fig. 18.13). Surge distal a la superficie anterior del peron. Su tendn
delgado se inserta en la porcin dorsal de la base del quinto metatarsiano.
El extensor largo del dedo gordo est entre el tibial anterior y el extensor
largo de los dedos, los cuales lo cubren. Nace de la porcin media de la
superficie anterior del peron, medial a la unin del extensor largo de los
dedos y de la superficie anterior de la parte adyacente de la membrana
intersea. Su tendn cruza frente a la articulacin del tobillo justo lateral al
tibial anterior, y pasa distal en el dorso del pie para insertarse en la falange
terminal del dedo gordo.
Tres vainas sinoviales rodean los tendones de estos msculos y corren por
abajo de los retinculos, frente al tobillo y hacia el dorso del pie. Por lo
general, las vainas no se pueden demostrar en forma satisfactoria en el
espcimen anatmico ordinario. La vaina ms medial envuelve el tendn del
tibial anterior y se extiende desde cerca del borde proximal del retinculo
extensor superior, hasta una corta distancia de la insercin del msculo.
Una segunda vaina rodea al tendn del extensor largo del dedo gordo y se extiende desde cerca del borde distal del retinculo extensor superior a la base de
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la falange proximal del dedo gordo. La tercera vaina es comn a los tendones
del extensor largo de los dedos y el tercer peroneo. Se extiende desde el borde
distal del retinculo extensor superior, hasta cerca de la mitad del dorso del
pie.
Fig. 18.14.- Sistema arterial de la regin anterior de la pierna y el dorso

del pie.
Crtese el retinculo extensor superior para desplazar en forma medial el
tibial anterior y en forma lateral los msculos que restan en el compartimento
anterior. Hay que limpiar y estudiar la arteria tibial anterior y el nervio peroneal
profundo (figs. 18.13 y 18.14). La arteria tibial anterior es una de las ramas
terminales de la arteria popltea. Entra en el compartimento anterior al atravesar
la parte proximal de la membrana intersea cerca del cuello del peron.
Desciende en el compartimento anterior de la membrana intersea y corre,
primero, entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, y despus
entre el tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. En la porcin distal de
la pierna, descansa en la superficie anterior de la tibia y es cruzada, en su
porcin anterior, por el tendn del extensor largo del dedo gordo. Se torna
superficial justo al aproximarse al tobillo donde descansa entre los tendones de
este ltimo msculo y el extensor largo de los dedos. Termina frente a la
articulacin del tobillo, despus del cual su continuacin se conoce como
arteria peda dorsal. Adems de dar lugar a numerosas ramas musculares en el
compartimento anterior, la arteria tibial anterior origina la arteria tibial
anterior recurrente y las arterias maleolares anterior, lateral y medial. La
arteria tibial anterior recurrente surge de la parte proximal de la tibia anterior
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y asciende a travs de la sustancia de la porcin superior del tibial anterior,

para alcanzar el frente de la articulacin de la rodilla. Las arterias
maleolares anteriores son pequeos vasos que nacen de cada lado de la
tibial anterior en la porcin proximal al tobillo. La arteria maleolar anterior
lateral corre en forma lateral debajo del tendn del extensor largo de los
dedos y del tercer peroneo, y entonces gira hacia atrs en la superficie lateral
del malolo lateral. La arteria maleolar anterior medial cruza la porcin distal
de la tibia, bajo los tendones del extensor largo del dedo gordo y el tibial
anterior.
Localice la rama perforante de la arteria peroneal. Entra en el compartimento
anterior al atravesar la membrana intersea cerca de 4 cm por arriba del
malolo lateral. Desciende enfrente de la parte distal del peron y se
anastomosa con la arteria maleolar anterior lateral. Por lo general, se trata de
un vaso pequeo, pero en algunos casos se desarrolla demasiado y crece
hasta el dorso del pie, como arteria peda dorsal. En tales casos, la tibial
anterior, que es comn da lugar a la dorsal del pie, termina en pequeos filetes
en la articulacin del tobillo.
Para terminar, se sigue al nervio peroneal profundo, una de las ramas
terminales del nervio peroneo comn. Entra en el compartimento anterior al
atravesar la parte superior del extensor largo de los dedos. Acompaa a la
arteria tibial anterior en forma distal al frente de la articulacin del tobillo, a partir
de este punto acompaa a la arteria dorsal peda hacia la parte dorsal del pie.
Yace en la parte lateral de la porcin anterior de la tibia, con excepcin del
tercio medio de la pierna donde puede estar enfrente de la arteria. Inerva
todos los msculos del compartimento anterior.
REGION DORSAL DEL PIE
A fin de exponer las estructuras del dorso del pie en forma efectiva, se
aconseja cortar el retinculo extensor inferior y desplazar los tendones del
extensor largo de los dedos y el tercer peroneo, en forma lateral.
Se limpia el extensor corto de los dedos. Nace de las superficies lateral y
superior del cuerpo del calcneo. Al pasar sus fibras en forma distal, se dividen
en cuatro porciones carnosas, cada una de las cuales da lugar a un tendn
pequeo por separado. La parte carnosa de la porcin media, algunas veces se
describe como un msculo aparte, el extensor corto del dedo gordo. Su
tendn se inserta en el dorso de la falange proximal del dedo gordo. Los otros
tres tendones se van hacia el segundo, tercero y cuarto dedos. De cualquier
forma no se insertan directamente en las falanges de tales dedos, sino que
cada uno lo hace en la parte lateral del tendn correspondiente del extensor
largo, cerca de la base de la falange proximal (fig. 18.13).
Lmpiese la arteria peda dorsal y sus ramas. Se vio ya que la peda dorsal se
inicia enfrente del tobillo, corno continuacin de la tibial anterior, y se extiende
a la base del primer espacio interseo. Ah termina al dividirse en las arterias
metatarsiales, plantar profunda y primera dorsal (fig. 18.14). Descansa en
forma sucesiva en el astrgalo navicular, segundo cuneiforme, y en la base
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del segundo metatarsiano. Al cruzar los huesos del tarso, da lugar a ramas
lateral tarsal y (por lo general) dos ramas tarsales medianas. Las tarsales
laterales cursan en forma lateral por abajo del extensor largo de los dedos, e
irrigan este msculo y los huesos y articulaciones de la regin. Las mediales
tarsales son pequeas ramillas que inervan la piel y huesos de la regin
tarsal media. Cerca de su terminacin, la pedia dorsal da lugar a la arteria
arqueada. Este vaso corre en forma lateral a travs de las bases de los huesos
metatarsianos. A partir de l se originan las arterias metatarsales dorsales
segunda, tercera y cuarta. Cada una pasa hacia delante a lo largo del espacio
interseo correspondiente y se divide en dos ramas digitales dorsales, que se
distribuyen en los lados adyacentes de los dos dedos. La primer arteria dorsal
metatarsial es una de las ramas terminales de la dorsal peda. Por lo general,
da lugar a una rama que irriga la parte medial del dedo gordo. La otra rama
terminal, la arteria plantar profunda, pasa hacia abajo a travs de la base del
primer espacio interseo en la planta del pie donde, como se ver ms
tarde, participa en la formacin del arco plantar.
Al fin, el nervio peroneal profundo yace lateral a la primera parte de la arteria
pedial dorsal. Justo despus de cruzar la articulacin del tobillo, termina al
dividirse en una rama media y una lateral. La rama lateral pasa abajo del
extensor corto de los dedos, y lo inerva, al igual que las articulaciones del
tarso. La rama medial pasa hacia adelante con la arteria peda dorsal. Ya se
estudi su distribucin en la piel a los lados adyacentes del dedo gordo y el
segundo.
PLANTA DEL PIE
Es necesario eliminar la fascia superficial y limpiar la fascia plantar. Esta es
continua con la fascia del dorso del pie, y cubre los msculos superficiales en la
parte plantar del mismo. Se subdivide en porciones medial y lateral, que
se pueden considerar delgadas, y cubren los msculos de los dedos gordo y
pequeo respectivamente. En el centro, la fascia se engrosa demasiado
para formar la aponeurosis plantar. Esta se estrecha hacia delante a partir
del calcneo, al cual se une en forma firme, se ensancha y, hacia la base de
los ortejos, se divide en fascculos digitales. Cada fascculo termina en la parte
anterior al mezclarse con las vainas fibrosas que se unen a los tendones
flexores por debajo de las superficies plantares de las articulaciones
metatarsofalngicas y las falanges.
Con cuidado, elimnese la aponeurosis de manera que puedan estudiarse los
msculos de la planta. Su porcin posterior no se puede eliminar en forma
exitosa, ya que algunos msculos tienen origen en parte de su superficie
profunda. Se conservan el nervio plantar medial, que emerge entre el abductor
del dedo gordo y el flexor corto de los pies, y la rama superficial del nervio
plantar lateral, que aparece en la parte lateral del flexor corto de los dedos (figura
18.15).
Por lo general, los msculos de la planta son ms fciles de identificar y
disecar si se arreglan en cuatro capas. Se comienza la primera capa con el
abductor del dedo gordo. Este surge de la apfisis medial de la tuberosidad del
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calcneo y de la porcin de la aponeurosis plantar que lo recubre. Su tendn se

inserta en la porcin medial de la base de la falange proximal del dedo gordo.
Como se ver ms adelante, esta insercin es comn al abductor del dedo
gordo y a la parte carnosa media del flexor corto del dedo gordo.
Fig. 18.15.- Primer capa de la planta del pie.

El abductor del ndice se origina de la apfisis lateral de la tuberosidad del
calcneo. Sus fibras se extienden hacia adelante a lo largo de la porcin
lateral de la planta y se unen al tendn que se inserta en la parte lateral de la
base de la falange proximal del quinto dedo. A menudo, un fascculo
secundario se inserta en la tuberosidad en la base del quinto metatarsiano.
El flexor corto de los dedos surge de la apfisis medial de la tuberosidad del
calcneo, y de la superficie profunda de la aponeurosis plantar. Al pasar en
forma distal, se divide en cuatro tendones separados que se dirigen a los
dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Con frecuencia falta el tendn del
quinto dedo. Sus inserciones se examinarn ms tarde; hasta el momento, tan
slo hay que limpiar hacia adelante, hasta las cabezas de los huesos
metatarsianos, donde entra la vaina fibrosa de los tendones flexores.
El nervio plantar medial emerge entre el abductor del dedo gordo y el flexor
corto de los dedos, a los cuales inerva, y corre hacia adelante para dividirse
en cuatro ramas cutneas. De stas, la ms medial es una rama digital
propia, que pasa a la piel de la parte media de la porcin plantar del dedo
gordo. Las tres remanentes que se conocen como nervios digitales plantares
comunes, se dividen, cada una cerca de la cabeza de los huesos
metatarsianos, en dos nervios digitales plantares propios. Estas inervan las
partes adyacentes de los dedos primero, segundo, tercero y cuarto. La rama
superficial del nervio plantar lateral emerge bajo cubierta de la parte lateral
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del flexor corto de los dedos y se divide en dos ramas. La ms medial da lugar a
dos ramas digitales propias, que inervan las partes adyacentes del cuarto y
quinto dedos, y la ms lateral inerva la parte lateral del mismo. Estos nervios
cutneos inervan toda la superficie plantar y tambin la parte acolchonada de
los ortejos.
La segunda capa de msculos en la planta del pie, incluye los tendones del
flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos, el cuadrado
plantar (algunas veces llamado flexor accesorio, lo cual es ms descriptivo de
la funcin del msculo) y los cuatro msculos lumbricales. A este nivel, se
encontrarn tambin los troncos del nervio y arteria plantares mediales, los
cuales cruzan profundo (por arriba) del abductor del dedo gordo; y el nervio y
arteria plantares laterales, los cuales cruzan profundamente hacia el abductor
del dedo gordo y el flexor corto de los dedos (fig. 18.16).
Se dividen el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos cerca de sus
orgenes y se desplazan hacia adelante. Al hacerlo se asegura su inervacin,
la cual reciben del nervio plantar medial. Hay que tragar todo el curso del nervio
plantar y la arteria. Adems de las ramas que se describieron, el nervio plantar
medial da ramilletes de inervacin por lo general de sus dos ramas digitales
comunes, al flexor corto del dedo gordo y al primer msculo lumbrical. La
arteria medial plantar, que por lo general es ms pequea que la arteria
plantar lateral, acompaa al nervio plantar medio. Da lugar a numerosas
arterias pequeas que en su mayor parte corresponden a las ramas del
nervio.
Fig. 18.16 Segunda capa de la planta del pie.

El nervio plantar lateral corre hacia adelante y de lado a travs de la planta del
pie, hasta cerca de la base del cuarto espacio interseo. Aqu termina por
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dividirse en ramas superficial y profunda. A partir del tronco nervioso, distribuye

pequeas ramas al abductor menor de los dedos y al cuadro plantar. Cerca de
su inicio, la rama superficial inerva al flexor menor corto de los dedos y a los
nervios interseos del cuarto espacio. Ya se ha trazado su curso subsiguiente.
La rama profunda gira medial profundo hacia el cuadro plantar, a donde la
seguiremos ms adelante. La arteria lateral plantar acompaa al nervio
plantar lateral hasta la base del cuarto espacio interseo, donde gira en
forma medial y profunda hacia el pie con la rama del nervio. De la parte de su
curso hasta ahora visible, surgen pequeas ramas hacia los diversos
msculos adyacentes.
Se sigue el tendn del flexor largo de los dedos hasta la planta del pie. Obsrvese
que se divide en cuatro tendones, que se introducen en las vainas fibrosas de los
cuatro dedos laterales, donde yacen abajo de los tendones correspondientes
del flexor corto de los dedos. Lmpiese el cuadro plantar. Este msculo
corto, plano, se origina mediante dos porciones de las partes inferiores de la
superficie lateral y medial del calcneo. Sus fibras pasan hacia adelante para
insertarse en la porcin lateral del tendn del flexor largo de los dedos. El
nervio plantar lateral y la arteria descansan directamente en este msculo,
as como cruzan la planta del pie.
Hay cuatro pequeos msculos lumbricales en el pie. El primer lumbrical se
origina de la parte medial del primer tendn del flexor largo de los dedos. Los
tres restantes surgen, cada uno, de las partes adyacentes de los dos
tendones flexores largos. Cada lumbrical da lugar a un tendn delgado que
pasa alrededor de la parte medial de su propio dedo, para alcanzar la
expansin del extensor de ese dedo en la parte dorsal de la falange proximal.
Gracias a sus uniones, los msculos lumbricales hacen posible flexionar las
articulaciones metatarsofalngicas y en pequeo grado ayudan a la extensin de
las articulaciones interfalngicas.
Estdiese ahora la forma de insercin de los tendones flexores. Primero
obsrvese que estos tendones son sostenidos en su lugar, en las porciones
plantares de las falanges, por bandas fibrosas que, con las superficies
plantares de las falanges, forman un canal osteofibroso en cada dedo. Dentro
de cada uno de esos canales, los tendones de los flexores largo y corto
estn encerrados en una vaina sinovial comn. Abranse las vainas sinoviales
mediante incisin longitudinal. Obsrvese que el tendn del flexor largo divide
el tendn del flexor corto y se dirige hacia adelante para insertarse en la base de
la falange terminal. El tendn del flexor corto se inserta en la base de la falange
media.
Trcese el tendn del flexor largo del dedo gordo hasta la raz. Ntese que
al entrar en la planta, descansa en una hendidura bajo la superficie del
sustentculo del taln, al cual est unido por una fuerte banda fibrosa. Luego,
se dirige hacia adelante, cruza profundo al tendn del flexor largo de los
dedos, al que a menudo le proporciona fascculos tendinosos, y entra a la
vaina de la porcin plantar del dedo gordo. Se inserta en la falange terminal.
Se divide el tendn del flexor largo de los dedos en el punto donde entra al
pie y desprende de su origen al cuadrado plantar. Grese la porcin dividida del
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tendn hacia adelante, a la vez que los msculos cuadrado y lumbrical. Al

mismo tiempo, intente encontrar las pequeas ramas que los tres
lumbricales laterales reciben de la rama profunda del nervio plantar lateral.
Entonces se limpian y estudian los msculos de la tercera capa. Estos son el
flexor corto del dedo gordo, el aductor del dedo gordo y el flexor corto menor de
los dedos. El flexor corto del dedo gordo surge de los huesos tercer cuneiforme
y cuboide; sus fibras se dirigen hacia adelante y se dividen en dos porciones
carnosas, que descansan a cada lado del tendn del flexor largo del dedo
gordo. La porcin medial se inserta con el aductor del dedo gordo en la parte
medial de la falange proximal. La porcin lateral se inserta con el aductor del
dedo gordo, en la parte lateral de la base de la falange proximal.
Fig. 18.17 Arterias de la planta del pie.

El aductor del dedo gordo nace mediante dos porciones, una oblicua y una
transversa. La parte oblicua es larga y carnosa. Se origina de las bases del
segundo, tercero y cuarto metatarsianos y se inserta, junto con la parte
lateral del flexor corto del dedo gordo, en la base de la falange proximal.
La porcin tranversa es pequea y delgada. Surge de las cpsulas de la
tercera, cuarta y quinta articulaciones metatarsofalngicas y se inserta en
forma medial con la parte oblicua.
El flexor corto menor de los dedos es un fascculo carnoso que nace de la
base del quinto metatarsiano y se dirige directo hacia adelante, para insertarse
en la parte lateral de la base de la falange proximal del dedo pequeo.
Para exponer el arco plantar, deben desprenderse el flexor corto del dedo
gordo y la porcin oblicua del aductor del dedo gordo desde sus orgenes y
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plan tar est formado por la continuacin

girarlos hacia adelante. El arco plantar
medial de la arteria plantar lateral, abajo del cuadrado plantar y la parte
oblicua del aductor del dedo gordo, y por su unin con la rama plantar pro funda de la arteria dorsal peda, la cual aparece en la planta del pie en la base
del primer espacio interseo (fig. 18.17). Descansa sobre las bases del
segundo, tercero y cuarto huesos metatarsianos
metatarsianos y da origen a cuatro arterias
plantares metatarsianas. Estas
Estas se dirigen hacia adelante en los espacios
interseos y cada una se divide en dos arterias plantares digitales, las cuales
irrigan las partes adyacentes de los dos ortejos. La rama profunda del nervio
plantar lateral acompaa la parte lateral del arco pla ntar profundo. Este nervio
se distribuye en el aductor del dedo gordo, los tres msculos lumbricales
laterales y los msculos interseos por el primero, segundo y tercer espacio (fig.
18.18).
Fig. 18.18.- Cuarta capa de la planta del pie.

Para mostrar los siete msculos interseos, que forman la cuarta capa, se
recomienda eliminar la parte transversa del aductor del dedo gor do y cortar
los ligamentos transversos profundos
profun dos que unen las cabezas de los huesos
metatarsiales adyacentes. Los interseos ocupan Ios espacios del mismo
nombre. Estn arreglados en dos grupos, que consisten de tres interseos
plantares y cuatro dorsales. El primero, segundo y tercero interseos plantares
surgen de los tercios proximales de la superficie plantar medial del tercero,
cuarto y quinto metatarsianos. Sus fibras pasan en forma oblicua hacia
adelante, para insertarse en las partes mediales de las bases de las falanges
proximales del tercero, cuarto y quinto ortejos. Un msculo interseo dorsal se
encuentra en cada espacio. Cada uno nace de las partes adyacentes de los
dos huesos metatar sianos que bordean el espacio en el cual descansan. El
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primer msculo interseo dorsal, se inserta en la parte medial de la base de la

falange proximal del segundo ortejo. El segundo, tercero y cuarto se insertan
en la parte lateral de las bases de las falanges proximales de los segundo,
tercero y cuarto ortejos.
El tendn del tibial posterior ahora puede trazarse hasta su insercin. Obsrvese
que la principal unin es la tuberosidad del navicular, y origina un fascculo
secundario que se difunde sobre la planta del pie para unirse al segundo y
tercero cuneiformes, el cuboide y el cuarto hueso metatarsiano. El tendn del
largo ha sido rastreado hasta el borde lateral del hueso cuboide. Sgase a travs
de la planta del pie hasta su insercin en la superficie inferior del primer
cuneiforme y la parte adyacente de la base del primer metatarsiano. Puede
observarse cmo cruza el hueso cuboide, y cmo est parcialmente
'recubierto por el ligamento plantar largo. Este ligamento es una fuerte banda
que se une en su parte posterior a toda la superficie inferior del calcneo, y
pasa hacia adelante a la tuberosidad del cuboide, del cual salen fibras que
se extienden para alcanzar las bases de los cuatro huesos metatarsianos.
Esto es importante para preservar el arco longitudinal del pie.
ARTICULACIONES
Diseque las articulaciones en slo una extremidad. Se guarda la otra para
una revisin de toda la pierna disecada y para las relaciones de las diversas
estructuras con las articulaciones. Mientras se limpian los msculos y otras
estructuras de las articulaciones, ntese el curso de los vasos colaterales y de los
nervios hacia las articulaciones, ya que no podrn ser disecados adecuadamente
en las siguientes secciones.
Articulacin sacroiliaca
La articulacin sacroiliaca se forma entre las superficies auricular del sacro e
ilio. Esta articulacin se mantiene unida por los ligamentos sacroiliaco
anterior, posterior e interseo. Se debe hacer un intento para identificar estos
ligamentos, ya que son muy importantes para mantener el sacro entre ambos
ilios.
Articulacin de la cadera
Lmpiese la porcin posterior de la cpsula del la articulacin de la cadera (fig.
18.19). Primero, se corta de travs el nervio isquitico alrededor de 2.5 cm por
abajo del orificio mayor y se gira la porcin distal hacia el mismo sentido.
Luego, seccione los tendones del piriforme, obturador interno y gemelo, cerca de
2 cm proximal a sus inserciones, y rote sus partes cortadas en forma lateral.
Obsrvese, conforme se acercan a sus inserciones, todos estos msculos
descansan junto a la parte posterior de la cpsula articular. Se observa la bolsa
sinovial que est entre la superficie anterior del obturador interno y la muesca
citica menor. Seprese el cuadro femoral de su insercin en el fmur y grese
en direccin medial. Anterior al cuadrado, se expondr el tendn del obturador
externo. Este se tuerce en forma lateral y superior a travs de la porcin
inferoposterior de la cpsula articular para insertarse en la fosa trocantrea.
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La parte superoposterior de la cpsula articular est cubierta por el glteo

menor. Primero, se secciona el tensor de la fascia lata a partir de su origen,
si es que an no se ha hecho, y se gira hacia abajo. Separe el glteo menor de
su origen y llvelo completo hasta su insercin. Mientras se hace esto, ntese
que algunas de las fibras profundas se insertan en la cpsula articular; stas
deben separarse.
La cpsula fibrosa de la articulacin de la cadera est unida en forma posterior al
ilio y al isquion alrededor de 1 cm en direccin a la parte medial del anillo
acetabular. A partir de aqu, se extiende en forma lateral y hacia abajo, para
unirse a la superficie posterior ni cuello del fmur. La parte superior engrosada
de la cpsula se conoce como ligamento isquiofemoral. Se extiende de forma
horizontal hacia la parte superior del trocnter mayor y se relaciona de
manera estrecha con las inserciones del piriforme, obturador interno y gemelo.
Ahora dirjase a la parte anterior de la cadera. Aproveche la oportunidad para
estudiar el origen del msculo recto anterior. Su cabeza recta corre de arriba
hacia abajo a partir de la espina iliaca anteroinferior. Su porcin refleja se
origina de la superficie posterosuperior del anillo del acetbulo, muy unida a la
cpsula de la articulacin de la cadera, y se dirige hacia adelante bajo cubierta
del glteo menor y el censor de la fascia lata, para unirse a la porcin recta (fig.
18.20).
Fig. 18.19.- Diseccin profunda de la regin gltea.

Revsense los orgenes del pectneo, recto interno y aductor. Corte el recto
interno cerca de donde nace y grelo hacia abajo. Se define entonces muy
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claro el borde superior del aductor mayor, cuidando de distinguirlo del

obturador externo, que descansa en forma posterosuperior al aductor mayor. Se
divide el aductor mayor a lo largo de todo su origen y se desplaza hacia atrs
y en forma lateral, hacia su insercin. El origen del obturador externo est
ahora expuesto y deber ser limpiado.
El obturador externo nace, cubierto por el origen del aductor corto y el aductor
mayor, a partir del isquion y el pubis, a lo largo del margen anterior del
foramen obturador, y en cierta forma, de la superficie externa de la membrana
obturadora. Sus fibras convergen en forma lateral y posterior en un tendn
que se tuerce alrededor de la porcin inferior de la cpsula articular, tal y
como se explic.
La parte anterior de la articulacin de la cadera est cubierta por el msculo
psoas iliaco. Debe cortarse justo por arriba de su insercin en el trocnter
menor, y despus se gira hacia arriba para exponer la superficie anterior de la
cpsula. Ntese la gran bolsa del psoas que interviene entre la superficie
profunda del msculo y la superficie anterior de la cpsula. Con frecuencia,
esta bolsa se comunica con el saco sinovial de la cavidad articular. Para tener
un mejor campo de visin, puede ser necesario retirar el psoas iliaco y elevarlo
hacia el ligamento inguinal.
En direccin anterior, la cpsula est unida al ilion y al pubis, cerca del anillo del
acetbulo, a partir del cual se extiende hacia abajo y en forma lateral para unirse
a la lnea intertrocantrea del fmur. Dos porciones engrosadas de la
cpsula se denominan como ligamentos. El ms fuerte es el ligamento
iliofemoral. Est unido por arriba al ilion justo por abajo de la espina iliaca
anteroinferior y se ensancha hacia abajo para alcanzar los dos tercios
superiores de la lnea intertrocantrea. El ligamento pubofemoral es menos
marcado. Se extiende a partir de la superficie externa del pubis, cerca de su
unin con el ilion, hacia la parte inferior de la lnea intertrocantrea (fig. 18.
20).
Fig. 18.20.- Porcin anterior de la cpsula de la articulacin de la cadera.

Antes de abrir la cavidad articular, se desplaza el obturador externo para
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exponer la membrana obturadora y la distribucin de la arteria obturadora. Se

corta a travs de todo el obturador externo cerca de su origen y se gira la
porcin seccionada hacia su insercin. Mientras se hace esto, se ven las
ramas del nervio obturador que lo inervan. Debe limpiarse la superficie externa
de la membrana obturadora. La arteria obturadora emerge de la pelvis en el
canal obturador, en compaa del nervio obturador. Se divide casi de inmediato
en la rama anterior y posterior. La rama anterior, que por lo general es menor
que la posterior, se distribuye en los msculos aductores, cerca de sus orgenes
y en el obturador externo. La rama posterior da lugar a una rama acetabular, que
atraviesa la cpsula articular en la regin de la muesca acetabular para alcanzar
la cabeza del fmur, por el camino del ligamento capital del fmur. Tambin
de la rama posterior, salen arterias que irrigan los diversos msculos que se
originan del ramo isquial.
Estdiese el interior de la articulacin de la cadera. Se realiza una incisin a
travs de toda la circunferencia de la cpsula articular, 1.5 cm proximal a la
unin femoral. Ntese el gran grosor del ligamento iliofemoral. Ahora debe
jalarle la cabeza del fmur para separarla del acetbulo. Se observa que los
huesos no se pueden separar en forma total debido al ligamento capital del
fmur, una fuerte banda fibrosa que se extiende entre la cabeza de ese hueso y
la fosa acetabular. Puede verse que, tanto la cabeza del fmur, excepto en la
unin de su ligamento capital, como la superficie articular del acetbulo,
estn cubiertas con cartlago hialino. Todas las otras porciones de la
superficie interna de la cavidad articular estn delineadas por la membrana
sinovial.
Los ligamentos de la parte interna de la articulacin de la cadera son el
ligamento capital del fmur, el ligamento acetabular transverso y el labio
glenoideo. El ligamento acetabular transverso es una banda fibrosa que forma
un puente con la muesca acetabular, y se convierte en un foramen. La rama
acetabular de la arteria obturadora alcanza la fosa acetabular a travs del
foramen. El labio acetabular es un anillo fibrocartilaginoso que est por
encima del anillo del acetbulo y el ligamento transverso y, por lo tanto, hace
ms profundo dicho acetbulo.
Aunque no es frecuente, puede ocurrir la dislocacin en la articulacin de la cadera.
Cuando se flexiona el muslo, se rota en direccin medial y se hace aduccin, un
impacto traumtico contra la cadera puede dislocar la cabeza del fmur hacia atrs,
poniendo en peligro el nervio isquitico. El golpearse la rodilla contra el tablero de
instrumentos en un accidente automovilstico, es una causa frecuente.
Articulacin de la rodilla
Identifquese lo ms claro posible los mrgenes inferiores de las partes
distales de los msculos vastos. Se observa que estos msculos, en su mayor
parte, se unen ya sea en forma directa o por medio del tendn del
cudriceps, al borde proximal de la rtula. En cada lado de sta, las
extensiones aponeurticas de los vastos se funden con la fascia crural,
para formar expansiones tendinosas conocidas como retinculo patelar medial
y lateral. Estos pasan en forma distal para llegar a la cpsula articular y a los
cndilos de la tibia. La cpsula est cubierta en su parte lateral por el bceps
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femoral. Se separa de su origen en el fmur la porcin corta y se retira todo el

msculo, a excepcin de su insercin, que puede dejarse unida a la cabeza
del peron. Tambin se quita de la cpsula el semimembranoso, a excepcin
de unos 1.5 cm proximal a su unin a la tibia. El ligamento colateral peroneal
(lateral), cuyo extremo distal se vio que atravesaba el tendn del bceps, deber
ser limpiado y expuesto en forma clara (fig. 18.21). Es el nico ligamento
externo de la rodilla que no est mezclado en forma ntima con la cpsula
articular. Hgase una incisin longitudinal a travs de la mitad del tendn del
cuadriceps, a corta distancia por arriba de la rtula, para abrir la bolsa
suprapatelar. Esta bolsa se encuentra entre la superficie profunda del tendn del
cuadriceps y la superficie anterior de la parte distal de la columna sea del
fmur. Se contina, en su parte distal, con el saco sinovial de la articulacin
de la rodilla.
Trate de encontrar la anastomosis arterial que se ubica en la porcin anterior
de la articulacin de la rodilla y que circunda la rtula. Las porciones
terminales de seis arterias, cuyas porciones proximales ya han sido
limpiadas, toman parte en esta anastomosis. Ellas son las ramas
musculoarticulares de la genicular descendente, de la femoral, las ramas
geniculares inferiores medial y lateral superior de la popltea, y la recurrente
tibial anterior de la tibial anterior.
De los ligamentos externos de.la articulacin de la rodilla, los ligamentos
patelar y colateral peroneal ya han sido limpiados. El ligamento colateral tibial
(medial) es una fuerte banda plana que yace en la parte medial de la
articulacin, bajo cubierta de los tendones del sartorio, recto interno y
semitendinoso. Se extiende desde el cndilo medial del fmur hasta la
porcin ms superior de la superficie medial de la tibia, por debajo del
mencionado cndilo. Los ligamentos oblicuo y arqueado son engrosamientos de
la parte posterior de la cpsula. El ligamento poplteo oblicuo yace frente a la
porcin media de la arteria popltea. Es una expansin tendinosa del tendn del
semimembranoso, la cual se extiende hacia arriba y en forma lateral a travs de la
parte posterior de la articulacin, a partir de la porcin posterior del cndilo medial
de la tibia. El ligamento poplteo arqueado se localiza en la parte posterolateral de
la rodilla y se extiende a partir del apex de la cabeza del peron, hacia arriba,
hasta la parte posterior del cndilo lateral del fmur. El tendn del msculo
poplteo sale de la cavidad articular, profundo al borde medial de este ligamento.
Divdase el cudriceps femoral en forma transversal hasta 5 cm por arriba de la
rtula, y roce el segmento distal del msculo hacia abajo y adelante. Ahora abra la
articulacin de la rodilla en forma anterior mediante la incisin de la cpsula
articular, cerca de su lnea de unin a la porcin distal de la superficie anterior del
fmur. Flexione la rodilla por completo y jale la porcin distal del cudriceps, con la
rtula unida hacia abajo y el frente, estudie el interior de la articulacin (fig. 18.21).
Las superficies articulares seas de la articulacin de la rodilla incluyen los
cndilos y la superficie rotuliana del fmur, la superficie articular superior de la
tibia y la superficie interna de la rtula. Obsrvese que cada una de estas
superficies est cubierta por una capa de cartlago hialino. La cavidad articular
est delineada por la membrana sinovial y en alguna otra parte est empacada
con grasa. Se observa el pliegue sinovial rotuliano. Este es un pliegue de la
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membrana sinovial lleno de grasa, que corre a partir del borde inferior de la
rtula, hacia atrs, hasta la fosa intercondiloidea del fmur.
Fig. 18.21.- Vista anterior de la articulacin de la rodilla.

Los meniscos se pueden ver sin diseccin. Estos
Estos son dos discos
fibrocartilaginosos se m ilunares, que descansan por arriba de las porciones
externas de las superficies articulares de los cndilos de la tibia y separan en
forma parcial estas superficies de las superficies articulares correspondientes en
los cndilos del fmur. Sus mrgenes
mrgenes internos son agudos y libres. Sus
mrgenes, externos son ms gruesos y estn unidos a la cpsula
cpsula fibrosa de la
articulacin. El menisco medial es oval y el ms grande de los dos. Est unido
en forma medial al ligamento tibial colateral, El menisco lateral es circular y no
est unido al ligamento colateral.
En las lesiones de rodilla, el menisco medial se rompe
rompe con ms frecuencia que el menisco
lateral, quiz debido a que su unin al ligamento
ligamento colateral tibial restringe su movimiento.
Los ligamentos internos de la rodilla incluyen el transverso y los cruzados anterior

y posterior para exponerlos, se tiene que eliminar el pliegue sinovial de la rtula y
la grasa que est contenida en l. El ligamento transverso es un cordn
fibroso que se extiende a lo largo del margen anterior de la superficie superior de
la tibia, a partir del margen anterior redondo del menisco lateral, hasta el filo de la
extremidad anterior o cuerno del menisco medial. Los ligamentos cruzados ton
fuertes bandas fibrosas que ocupan la fosa intercondiloidea del fmur. El
ligamento anterior se extiende hacia arriba, hacia atrs y en forma lateral a partir
de la fosa intercondiloidea anterior de la tibia hasta la superficie medial del
cndilo lateral del fmur. El ligamento posterior est cubierto parcialmente en su
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parte anterior por el ligamento anterior. Se extiende hacia arriba y en forma

medial a partir de la fosa intercondiloidea posterior de la tibia, hasta la superficie
lateral del cndilo medial del fmur.
Los ligamentos cruzados regulan el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fmur.
Una ruptura del ligamento cruzado anterior, dar como resultado un movimiento anterior de
la tibia, mientras que una ruptura en el ligamento cruzado posterior permitir a la tibia
desplazarse hacia atrs.
Extindase la rodilla y divdase la parte posterior de la cpsula de la articulacin;

se observa el origen del msculo poplteo a partir de la porcin Inferior lateral
del cndilo lateral del fmur, dentro de la cavidad de la articulacin.
Articulacin del tobillo
Se limpia la cpsula de la articulacin del tobillo. En esta articulacin, el
astrgalo se articula con el extremo distal, el malolo medial de la tibia y el
malolo lateral del peron. Su cpsula muy delgada en la parte anterior y
posterior, pero est engrosada en sus partes lateral y medial. La porcin
medial engrosada se conoce como el ligamento deltoide. Est unido por arriba
del malolo medial y se dispersa hacia abajo para unirse al hueso navicular, al
astrgalo, sustentculum del astrgalo y del calcneo, y la parte posterior del
astrgalo. La porcin lateral engrosada de la cpsula consiste de tres
fascculos distintos, el ligamento anterior astrgalo peroneal, el ligamento
calcaneoperoneal y el ligamento posterior astrgalo peroneal.
La movilidad en el tobillo consiste slo de dorsiflexin y flexin plantar. El esguince en el tobillo
es la lesin ms frecuente, por lo general es causada por una inversin sbita y forzada del pie.
Estn implicados los ligamentos laterales dbiles.
Articulaciones del tarso y metatarso

Las articulaciones del pie incluyen las intertarsianas, tarsometatarsinas,
intermetatarsianas, metatarsofalngicas e interfalngicas. Mientras se estudian
estas articulaciones, debe referirse en forma constante al pie de un esqueleto
armado.
Los huesos del tarso y metatarso estn arreglados de manera que forman dos
arcos, uno longitudinal y uno transverso, las concavidades de dichos arcos estn
dirigidas hacia la planta. El arco longitudinal descansa de forma posterior sobre la
tuberosidad del calcneo y en la parte anterior sobre las cabezas de los huesos
metatarsianos. Est apoyado principalmente por el ligamento plantar largo
(ligamento calcaneocuniforme), el ligamento plantar corto (calcaneocuboideo) y el
ligamento de resorte (plantar calcaneoclavicular).
Los huesos del tarso y del metatarso se conectan mediante ligamentos
interseos dorsal y plantar. Hay seis cavidades articulares separadas para las
diversas
articulaciones
intertarsianas,
tarsometatarsianas
e
intermetatarsianas. El astrgalo, a travs del cual el peso total del cuerpo se transmite
al pie, toma parte en dos de stos; una articulacin est entre el cuerpo del
astrgalo y la faceta posterior del calcneo y la otra est entre la cabeza del
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astrgalo y los huesos navicular y sustentculum del taln del calcneo.

Se desarticula el astrgalo para abrir esas dos cavidades articulares. Obsrvese
que a fin de desarticular el astrgalo, se debe cortar un ligamento muy poderoso
que llena el canal del tarso. Este es el ligamento astragalocalcneo interseo, el
cual une el astrgalo y el calcneo de manera firme y separa las dos cavidades
articulares en las cuales interviene el astrgalo. Ntese tambin que la superficie
articular de la cabeza del astrgalo no est completamente ocupada por sus
articulaciones con el navicular y el calcneo, sino que descansa sobre un fuerte
ligamento que se estrecha entre la superficie plantar de los dos ltimos huesos.
Este es el ligamento plantar calcaneoclavicular (resorte). Descansa hacia abajo
en el tendn del tibial posterior.
De las cuatro cavidades articulares remanentes del tarso, una es para la
articulacin entre el calcneo y el cuboides. Una segunda cavidad articular grande
y nica incluye las articulaciones entre el navicular, los tres cuneiformes, el
cuboides y el segundo y tercer metatarsianos. La tercera cavidad incluye las
articulaciones entre el cuboides y el cuarto y quinto metatarsianos. La cuarta
cavidad es para la articulacin del primer cuneiforme con el primer metatarsiano.
Estas cavidades pueden abrirse y separar los huesos para observacin de las
superficies articulares al cortar a travs de los ligamentos dorsales.
La inversin y eversin funcional del pie se producen en la articulacin transversa del
tarso. Es un plano que corre a travs del pie, entre el astrgalo y los huesos
naviculares en forma medial, y el calcneo y los huesos cuboides en forma lateral.
Las articulaciones intermetatarsianas, metatarsofalngicas e interfalngicas son
similares a las correspondientes de la mano.
INDICE ALFABETICO
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ANATOMIA HUMANA - DISECCION

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Las estructuras a exponerse y estudiarse despus de que se desplaza la piel,

Figura 1.1.- Vista anterior de los planos y direcciones de referencia para el

Figura 1.2.- Trminos de movimiento usados al hablar del ser humano:

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Tijeras afiladas, ya sea con ambas hojas agudas o con un extremo

Se pueden utilizar instrumentos adicionales para perodos especficos de

Figura 1.- Instrumentos de diseccin. 1, tijeras de doble punta. 2, mango de

Figura 2.- Eliminacin de la piel. Jale el colgajo cutneo hasta tensarlo

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

Figura 4 Haga un pequeo ojal en el colgajo cutneo, para que se pueda

Ejemplo 1: Separacin y definicin de estructuras en un paquete

final, cada arteria, nervio y vena estarn limpias e intactas

Ejemplo 3: Eliminacin de la grasa de los msculos. Se puede usar la pinza,

Figura 5.- Raspe la superficie cubierta de grasa con un instrumento

por lo general estn llenas de sangre coagulada

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

las regiones cervical y torcica superior, y hacia afuera en la regin torcica

Fig. 1.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones de la piel en el dorso.

Limpie el dorsal ancho. Al quitar la aponeurosis

E I dorsal ancho es un msculo aplanado que cubre la parte inferior y lateral

Fig. 1.2.- Msculos superficiales del dorso.

auscultacin, es el espacio limitado, y por el msculo trapecio, el dorsal ancho y el

El trapecio es inervado por el nervio espinal o accesorio, undcimo nervio craneal

MUSCULOS PROFUNDOS DEL DORSO

msculos de la ms comn, dirjalos hacia adentro a travs de la cara

descubrirse si se desplaza hacia afuera a toda la masa muscular. Obsrvese

lado opuesto por el ligamento nucal.

Use el mango de una pinza y por diseccin roma

Fig. 1.5.- Regin suboccipital.

CONDUCTO VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL

Limpie la cara superficial de la duramadre espinal quitando la grasa epidural y el

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

Abra la aracnoides a lo largo para descubrir la pamadre espinal, la mdula espinal

En las partes laterales entre las races dorsales y ventrales, la pa se engrosa a

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

La posicin del pezn en varones y mujeres jvenes sin desarrollar es por lo

Fig. 2.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones cutneas en el trax.

Ahora hay que limpiar el msculo pectoral mayor. En un lado, quite la

y menor. En un lado desprenda la porcin clavicular del pectoral mayor cerca de

aponeurosis clavipectoral se dirige hacia afuera, a partir del borde

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

La diseccin de la axila consiste en quitar la aponeurosis y la grasa sin daar

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

Con frecuencia se pueden palpar ganglios inflamados (linfadenitis) en la axila, que en

Entonces deben limpiarse las partes de los msculos dorsal ancho,

Fig. 3.2.- Diseccin completa del plexo braquial. Se quit la clavcula y se

aponeurosis y piel. Las ramas de la arteria axilar varan, pero en la mayor

Fig. 3.3.- Plexo braquial y sus relaciones en la axila.

anterior es una pequea rama que se origina de manera independiente o en un

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

Fig. 4.1 Puntos de referencia superficiales e incisiones cutneas en el

interno cruza la porcin inferoexterna del esternocleidomastoideo para

Fig. 4.2.- Diseccin superficial de los tringulos anterior y posterior del

ANATOMIA HUMANA - DISECCION

Fig. 4.3.- Diseccin profunda del tringulo posterior del cuello.

escalenos o por el conducto crvicoaxilar, lo que produce algunas manifestaciones del