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ACTUALIZACIN

Artritis por
microcristales (1).
Gota
F. Prez Ruiz
Seccin de Reumatologa. Hospital de Cruces. Vizcaya.

PUNTOS CLAVE
Concepto. Hiperuricemia es un nivel de urato en
plasma superior a 7 mg/dl, independientemente de
edad y gnero La gota es una enfermedad por
depsito de cristales de monourato sdico.
Epidemiologa. La prevalencia de la gota ha
aumentado, especialmente en los ancianos.
Etiologa. La etiologa de la hiperuricemia y la gota
es variada, pero ms frecuentemente primaria.
Diagnstico. El diagnstico se basar, siempre
que sea posible, en la visualizacin de cristales de
urato monosdico en muestras biolgicas de
lquido sinovial o ndulos sospechosos de tofos.

Concepto
Las artritis inducidas por microcristales son aquellas en las
que el factor desencadenante de la respuesta inflamatoria es
la presencia en las estructuras articulares de microcristales
que activan a las clulas residentes en la sinovial y que a su
vez reclutan a los efectores de la respuesta inflamatoria aguda, los leucocitos polimorfonucleares. Son el paradigma de
inflamacin articular aguda, pero en un nmero no infrecuente de pacientes derivan en inflamacin crnica y lesin
permanente de las estructuras articulares.
El depsito de microcristales no necesariamente se asocia a manifestaciones clnicas, siendo relativamente frecuente observar en radiografas simples depsitos de pirofosfato
clcico dihidratado (lineales o condrocalcinosis) o de fosfatos
bsicos (calcificaciones tendinosas o periarticulares) en ausencia de sntomas.

Clasificacin
Los cristales que ms frecuentemente provocan artritis son
los formados por monourato de sodio (forma aguda = gota
rica; forma crnica = gota crnica), pirofosfato clcico dihidratado (forma aguda = gota clcica o pseudogota; forma
crnica = artropata crnica por cristales de pirofosfato clcico) y cristales de fosfatos bsicos de calcio, el ms frecuente
de ellos la hidroxiapatita (forma aguda = tendinitis clcica,
menos frecuentemente artritis clcica; forma crnica = artropata crnica por hidroxiapatita).
9

Tratamiento. El tratamiento debe dirigirse a

conseguir una reduccin de la uricemia que
permita la desaturacin de los depsitos de
monourato de sodio y al control sintomtico en la
artritis gotosa aguda. La profilaxis de los ataques
debe comenzar antes que el tratamiento
hipouricemiante y prolongarse al menos entre 3 y
6 meses tras el control adecuado de la uricemia
El tratamiento hipouricemiante debe ser
continuo, prolongado y sujeto a controles
peridicos de eficacia y seguridad.

Hiperuricemia y gota
Conceptos
Se puede definir hiperuricemia bajo dos aspectos: epidemiolgico, teniendo en cuenta la distribucin de los niveles de
urato en la poblacin, estratificada habitualmente por grupos de edad o de gnero y fisiopatolgico, ms importante
para el clnico, que define hiperuricemia como el nivel de
urato en plasma, en condiciones fisiolgicas, por encima
del cual se produce una saturacin del urato, pudiendo
producirse su depsito en los tejidos. En la prctica clnica
el nivel de urato en plasma igual o superior a 7,0 mg/dl, independientemente de la edad o del gnero, se considera hiperuricemia.
La gota (gota rica) es una enfermedad por depsito1. Sus
manifestaciones clnicas, tanto agudas como crnicas, se producen por la presencia de depsitos de cristales de monourato sdico en las estructuras articulares y periarticulares. La
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

gota es una enfermedad frecuente, con una prevalencia cercana al 1% en la poblacin adulta de pases desarrollados, llegando hasta el 5% en estratos de poblacin mayor de 65
aos2.

otros procesos. A su vez, ambos grupos se subdividen segn

el mecanismo fisiopatolgico que induce la elevacin de los
niveles de urato en plasma: hiperproduccin de cido rico e
hipoexcrecin renal de cido rico. No todas las causas de
hiperuricemia lo son de gota, ya que algunas no persisten en
el tiempo lo suficiente para producir depsito de urato.

Etiologa, fisiopatologa y clasificacin

La gota se clasifica clsicamente en funcin de su etiologa y
fisiopatologa. La clasificacin etiolgica de la hiperuricemia
y la gota (tabla 1) la divide en dos grandes grupos3: primaria
(idioptica o por mecanismos desconocidos) y secundaria a

TABLA 1

Causas de hiperuricemia y gota

Hiperuricemia primaria
Con hiperproduccin de cido rico
Idioptica
Deficiencia de fosfofructoaldolasa
Dficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa
Parcial (sndrome de Seegmiler-Kelley)
Completo (sndrome de Lesch-Nyhan)
Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa
Glucogenosis (I, III, V y VII)
Con hipoexcrecin de cido rico
Idioptica (defecto selectivo de la secrecin tubular de rico)
Hiperuricemia secundaria
Con hiperproduccin de cido rico
Origen exgeno (nutricionales)
Ingesta excesiva de etanol
Ingesta excesiva de fructosa
Dieta rica en purinas
Dieta hipercalrica
Asociado a enfermedades que cursan con aumento del recambio celular
Psoriasis
Enfermedades linfo/mieloproliferativas crnicas
Anemias hemolticas crnicas
Mononucleosis infecciosa
Con hipoexcrecin de cido rico
Secundaria a frmacos
Diurticos (tiazidas, furosemida, cido etacrnico)
Ciclosporina-A
Salicilatos o fenilbutazona (en dosis bajas)
Laxantes de contacto
Tuberculostticos (pirazinamida, etambutol)

Gota primaria
Incluye tanto los trastornos del metabolismo de las purinas
(idiopticos o heredofamiliares) que cursan con hiperproduccin de cido rico (gota metablica primaria) como los
defectos idiopticos en la excrecin renal de cido rico
(gota renal primaria). Este trastorno de la excrecin de cido
rico a nivel tubular podra tener un componente heredofamiliar, ya que existe una alta concordancia en el aclaramiento de cido rico en estudios de gemelos univitelinos. La hipoexcrecin renal de cido rico es la causante de la mayor
parte de las gotas primarias.
Gota secundaria
Incluye los casos de gota en los que el origen de la hiperuricemia es adquirido, es decir, secundario a otros procesos.
Como en la forma primaria, se diferencia en la causada por
hiperproduccin de cido rico, o gota metablica secundaria, y la producida por una disminucin de la excrecin renal
de cido rico, o gota renal secundaria. Como ocurra en la
gota primaria, la gota secundaria puede deberse a hiperproduccin de cido rico de origen exgeno (dietas hiperproteicas de origen animal y no de origen vegetal u ovolcteo),
ingesta excesiva de etanol o a procesos caracterizados por un
recambio celular elevado (sndromes linfo/mieloproliferativos crnicos, anemias con eritropoyesis aumentada, psoriasis
extensa, etc.). Las causas ms frecuentes de gota secundaria
son de origen renal, es decir, los procesos que reducen significativamente el filtrado glomerular o la secrecin tubular de
cido rico o que aumentan su reabsorcin. Los frmacos
son causa frecuente de hiperuricemia y gota secundarias, especialmente los diurticos y la ciclosporina-A. La concurrencia de varios factores que favorecen la aparicin de gota
es frecuente en los ms ancianos (hipertensin, insuficiencia
renal y cardaca, empleo de diurticos, hipoxia o acidosis
crnica), en los pacientes con insuficiencia renal y en los
trasplantados renales o cardacos (disfuncin glomerular y
tubular, empleo de ciclosporina, insuficiencia cardaca, diurticos).

Antirretrovricos (didanosina, ritonavir)

Secundaria a enfermedad renal
Insuficiencia renal crnica (mltiples causas)
Nefropata familiar con hiperuricemia (deficiencia de uromodulina)
Insuficiencia renal aguda (mltiples causas)
Hipertensin arterial
Contraccin crnica de volumen
Intoxicacin crnica por plomo
Miscelnea
Acidosis lctica/respiratoria
Cetosis
Gestosis
Hipotiroidismo/hiperparatiroidismo
Las causas ms frecuentes de gota se marcan en cursiva.

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Patogenia
Los niveles elevados de urato pueden producir el depsito de
cristales de monourato sdico en los tejidos4. La interaccin
entre estos cristales y clulas mononucleares residentes en la
sinovial puede derivar en la activacin de factores humorales
y respuestas celulares inflamatorias agudas mediadas por polimorfonucleares. Los episodios repetidos de inflamacin
aguda y el depsito de cristales inducen un proceso inflamatorio crnico subclnico y una reaccin tisular con granuloma de cuerpo extrao que pueden conducir a la artropata gotosa.
10

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ARTRITIS POR MICROCRISTALES (1). GOTA

Formacin del depsito tisular de urato

Tres factores influyen principalmente en la gnesis del depsito tisular de urato:
Hiperuricemia. El contenido corporal de urato es menor en
individuos con normouricemia que con hiperuricemia, en stos es menor que en pacientes con gota sin tofos (cmulo
macroscpico de cristales de monourato de sodio), y en stos
es menor a su vez que en pacientes con gota con depsitos
tofceos. Adems la incidencia de gota es dependiente del
grado de hiperuricemia: la incidencia acumulada de gota en
12 aos es el 7% entre 7 y 8 mg/dl, un 36% con uricemia superior a 8 mg/dl y hasta un 83% con uricemia superior a 10
mg/dl5. Tambin hay una relacin entre el nivel de uricemia
y el desarrollo de los tofos, cuyo tamao se reduce, por el
contrario, tras la reduccin de los niveles de urato suficientemente por debajo de su punto de saturacin6.
Tiempo. No todas las causas de hiperuricemia lo son de
gota (tabla 1), ya que se requiere tiempo suficiente para la
formacin de los depsitos de urato. Cuanto mayor es la duracin de la hiperuricemia, mayor ser la probabilidad de
acumular depsito de urato y, en consecuencia, de padecer
gota. Esto queda ilustrado por la mayor frecuencia de tofos
en pacientes con gota no tratados con frmacos hipouricemiantes y con larga evolucin, que en pacientes con clnica
de reciente comienzo1.
Predisposicin. No todos los individuos con hiperuricemia
desarrollan gota con el mismo nivel de urato plasmtico o similar tiempo de hiperuricemia. Probablemente existan factores predisponentes, aunque no son conocidos. Esta predisposicin posiblemente resida en propiedades de protenas de
la matriz extracelular que favorezcan la nucleacin de los
cristales de urato7.
Desencadenamiento del ataque agudo de gota
Los depsitos tisulares de urato que se producen a nivel del
cartlago articular y de la membrana sinovial se pueden liberar por distintas causas (sobrecarga articular, micro o macrotraumatismos, cambios bruscos en la uricemia) al lquido sinovial. El hecho de que se puedan observar cristales de urato
en lquido sinovial de articulaciones asintomticas de pacientes con gota indica que el mero hecho de que haya cristales
no implica el desencadenamiento de un proceso inflamatorio
agudo.
Recientemente se ha propuesto que el aclaramiento de
los cristales por parte de clulas mononucleares diferenciadas impedira el disparo del proceso inflamatorio agudo8.
Cuando esto no ocurre, los cristales libres pueden, a su vez,
favorecer la protelisis y liberacin de fragmentos proinflamatorios de protenas de la coagulacin y del sistema del
complemento, as como estimular directa e indirectamente
clulas residentes en la membrana sinovial que, mediante la
activacin del endotelio vascular, inducen el reclutamiento
de polimorfonucleares9. Los polimorfonucleares inician la
fagocitosis de los cristales de urato libres, que est favorecida cuando los cristales estn recubiertos de protenas, como
IgG, C3b, C1q o fibronectina. La fagocitosis induce, a su
11

vez, la liberacin de factores quimiotcticos. Por otra parte,

los cristales de urato tienen la capacidad de producir la lisis
de las membranas celulares, con rotura de lisofagosomas, citlisis y liberacin de enzimas proteolticas por parte de las
clulas que fagocitan cristales. Todo ello conduce al inicio de
los sntomas y los signos de inflamacin articular10.
Los ataques agudos de gota son autolimitados. El proceso regulador antiinflamatorio que limita el ataque agudo de
gota parece estar mediado por la liberacin de factor transformador de crecimiento beta (TGF-beta) por los monocitos
activados8.
Desarrollo de la artropata crnica
La persistencia de los cristales de urato monosdico produce un cierto grado de inflamacin crnica subclnica, demostrada por la presencia de recuentos leucocitarios ms elevados
en articulaciones asintomticas de pacientes con gota crnica no tratada que en pacientes tratados con colchicina11. Ello
conduce a la aparicin de proliferacin tisular como granuloma de cuerpo extrao inducida por el depsito de los cristales
de monourato sdico.

Manifestaciones clnicas
Ataque agudo de gota
Suele presentarse de forma brusca. La aparicin de la mxima intensidad de los sntomas en las primeras 24 horas es, de
hecho, un criterio para la clasificacin del ataque agudo de
gota. El dolor es intenso, acompandose de calor, tumefaccin e impotencia funcional. Cuando se afectan articulaciones de pequeo tamao es frecuente la presencia de eritema.
En ocasiones, los signos inflamatorios son tan aparatosos que
pueden confundirse con una flebitis o una celulitis y que clsicamente se conocan como formas flebticas o flemonosas12. Puede precederse de molestias periarticulares vagas,
conocidas como aura gotosa. La anamnesis cuidadosa puede recoger la existencia de factores desencadenantes, como
inicio o cese brusco del tratamiento hipouricemiante, cambios en las dosis de frmacos diurticos, tratamiento con cido acetilsaliclico, empeoramiento de la funcin renal, deshidratacin, etc. Los ataques agudos de gota, y especialmente
si afectan a varias o a grandes articulaciones, pueden acompaarse de sntomas generales, como malestar y febrcula o
fiebre, generalmente bien toleradas por el paciente.
Los primeros ataques suelen afectar a una sola articulacin (monoarticulares), siendo ms frecuente la afeccin de
la primera metatarsofalngica (MTF) o podagra. Los ataques
que afectan a varias articulaciones (oligo o poliarticulares)
son ms frecuentes en pacientes con gota crnica, larga evolucin o con formas de gota secundaria (tabla 2). En general,
la gota afecta topogrficamente a articulaciones perifricas
(metatarsofalngica o podagra, tarso, tobillo, rodilla o gonagra, muecas, dedos de manos o queiragra, codos) y excepcionalmente afecta a articulaciones proximales.
Perodo entre crisis
El perodo entre crisis puede ser asintomtico en pacientes
que han sufrido ataques aislados. Sin embargo, los pacientes
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

TABLA 2

Diferencias clnicas entre gota primaria y secundaria

Primaria

Secundaria

Distribucin por gneros

Hombre > mujer

Hombre > mujer

Edad de comienzo

40-50 aos

60-70 aos

Comorbilidad

Escasa

Frecuente

Distribucin topogrfica

Mono/oligoarticular

Oligo/poliarticular

Evolucin clnica

Grave o tofcea < 10%

Grave o tofcea hasta 40%

con brotes reiterados pueden referir dolor articular crnico.

La exploracin fsica puede ser normal o mostrar derrame
articular o limitacin de la movilidad de las articulaciones
previamente sintomticas (metatarsofalngicas, del tarso o
subtalares son las ms afectadas). Debe realizarse una bsqueda de posibles tofos o de derrame articular susceptible de
ser extrado, aun en pacientes asintomticos. Los tofos se localizan ms a menudo en el hlix del pabelln auricular y en
superficies de extensin articular, como codos, dedos y tarso.
Ocasionalmente los tofos aparecen como depsitos generalizados.
Artropata crnica
Algunos pacientes pueden desarrollar lesiones permanentes
en las estructuras articulares y periarticulares, generalmente
con uricemia elevada y ataques mltiples o incluso clnica
persistente, dando lugar a la artropata gotosa crnica. Estos
pacientes muestran limitacin articular, deformidad y generalmente dolor con la actividad e incluso en reposo. Las formas ms graves pueden remedar la apariencia de pacientes
con artritis reumatoide avanzada (fig. 1)13,14.

Diagnstico
Diagnstico clnico
El diagnstico de la gota puede ser clnico, basado en los
criterios menores para la clasificacin del ataque agudo de

Fig. 1. Gota poliarticular grave, con mltiples masas tofceas (A). El mismo paciente tras 24 meses
de tratamiento con frmacos hipouricemiantes
(B).

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gota primaria (tabla 3). Una historia de ataques agudos, monoarticulares, con rpida aparicin y
respuesta clnica adecuada a antiinflamatorios o colchicina, localizados en MTF o tarso, podra, aunque no es deseable, ser suficiente.
Los pacientes con gota secundaria
pueden no cumplir, por una presentacin atpica, estos criterios.

Estudio de cristales de urato en muestras biolgicas

El mtodo diagnstico por excelencia es la observacin de
cristales de monourato sdico en muestras de lquido sinovial o tofos. Estas muestras se observan en fresco al microscopio con relativa facilidad. La disponibilidad de luz polarizada, compensador rojo, contraste de fases y de objetivo de
inmersin, facilita la identificacin de los cristales. Los cristales de urato pueden mostrar formas variables; ms frecuentemente son aciculares, con refringencia intensa (muy brillantes) y elongacin negativa (su color es amarillento
cuando son paralelos al eje de polarizacin de la luz y azulado cuando se encuentran transversales al mismo).
Se ha demostrado la presencia de cristales de urato en articulaciones asintomticas (rodillas, tobillos, MTF), pero que
previamente sufrieron ataques de gota. La realizacin de artrocentesis en estas articulaciones, an asintomticas, puede
permitir el diagnstico de certeza de gota15.

Exploraciones complementarias
Anlisis
Permiten una evaluacin general del paciente, su comorbilidad
y su etiologa. Se recomienda solicitar un hemograma completo, bioqumica plasmtica que incluya funcin heptica, cido
rico, creatinina, glucemia y lpidos, as como sedimento y pH
en una orina espontnea. En pacientes con antecedente de insuficiencia renal, es recomendable disponer adems de un perfil renal, con iones, calcio y fosfato.
Estudio del manejo renal de cido rico
En la prctica clnica, el estudio del manejo renal del cido rico permite la clasificacin de los pacientes como hipoexcretores (aquellos que eliminan poco
cido rico respecto a su uricemia) y
normoexcretores (los que eliminan una
cantidad normal de cido rico en la
orina adecuada a su uricemia). Suponemos que los pacientes con normoexcrecin son los que presentan hiperproduccin de purinas. La utilidad prctica de
estos mtodos para medir hiperproduccin ha sido cuestionada; sin embargo,
su utilidad, a juicio de los autores, es detectar la presencia de hipoexcrecin, pudiendo, en su caso indicar el empleo de
frmacos uricosricos16.
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ARTRITIS POR MICROCRISTALES (1). GOTA

TABLA 3

Criterios preliminares para la clasificacin del ataque agudo de gota

primaria

otros procesos crnicos. La ecografa de alta resolucin y la

resonancia magntica (RM) pueden permitir la visualizacin
de depsitos tofceos periarticulares18.

Criterio mayor
Visualizacin de cristales de monourato sdico en muestra de lquido sinovial o en
ndulo subcutneo (tofo)

Tratamiento

Criterios menores*
Mxima inflamacin en las primeras 24 horas

El tratamiento de la gota integra varios aspectos: el control

de los sntomas de la artritis gotosa aguda, la prevencin de
los ataques durante la fase de reduccin de la uricemia (perodo intercrtico) y la reduccin de la uricemia19.

Ms de un ataque de artritis aguda

Ataques monoarticulares
Eritema sobre las articulaciones hinchadas
Podagra
Ataque de podagra unilateral
Ataque en tarso unilateral
Tofo (ndulo subcutneo sospechoso)
Hiperuricemia
Tumefaccin articular asimtrica en estudio radiogrfico
Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiogrfico
Lquido articular (durante un ataque agudo) asptico
*Se requieren 6 de los 12 criterios.

Se han empleado diversos mtodos para evaluar la excrecin renal de cido rico, como son la uricuria en orina de
24 horas, el aclaramiento de cido rico, la excrecin por volumen de filtrado glomerular y el ndice cido rico/creatinina en orina17. Su estudio desborda el objetivo de este captulo16, si bien el aclaramiento renal de cido rico es el
parmetro ms fisiolgico.
Tcnicas de diagnstico por imagen
Las radiografas simples slo permitirn en fases iniciales
mostrar nicamente un aumento de las partes blandas periarticulares durante los episodios agudos. En casos de gota
crnica se podr observar la aparicin de lesiones periarticulares en sacabocados (aspecto qustico) con relativa conservacin del espacio articular, aumento de partes blandas si coexisten tofos o inflamacin aguda y en fases avanzadas
apreciaremos lesin articular extensa correspondiente a una
artropata gotosa crnica (fig. 2). Asimismo, los estudios radiogrficos pueden facilitar el diagnstico diferencial con

Tratamiento de los ataques agudos20

Medidas generales. Los apsitos fros y el reposo relativo
pueden ser tiles. Las frulas cerradas para inmovilizacin
deben evitarse, ya que pueden producir conflictos de espacio.
Debe evitarse prescribir frmacos hipouricemiantes u otros
frmacos (diurticos, ciclosporina A, salicilatos) o medidas
teraputicas (como dietas hipocalricas estrictas) que influyan en la uricemia, siempre que sea posible.
Analgsicos. Los analgsicos (paracetamol, metamizol,
opioides y opiceos menores) pueden prescribirse como tratamiento adyuvante en los pacientes con dolor muy intenso
hasta que se controle el fenmeno inflamatorio con otros
frmacos.
Colchicina. La colchicina es un alcaloide. Es ms eficaz si se
administra precozmente, es decir, en las primeras 12-24 horas del inicio de los sntomas. La pauta de 1 mg/6-8 h las primeras 24 horas, con reduccin progresiva en 72 horas hasta
1 mg/da (dosis que se mantiene como profilaxis) es mucho
mejor tolerada que 1 mg/hora. Debe evitarse la colchicina en
pacientes con insuficiencia heptica o renal significativa y reducirse la dosis en pacientes con insuficiencia heptica o renal leve-moderada (ver prevencin).
Antiinflamatorios no esteroideos. Los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) son los frmacos ms empleados para
el tratamiento del ataque agudo de gota. Se prescriben inicialmente en dosis mximas, con
reduccin posterior tras el inicio
de la mejora clnica. Se desaconseja el empleo de cido acetilsaliclico por su efecto hiperuricemiante
a dosis bajas y uricosrico a dosis
altas.

Fig. 2. Radiologa del mismo paciente de la figura 1 que muestra extensas erosiones seas y articulares en pies
(A). Control radiolgico a los 24 meses de tratamiento, con desaparicin de las masas tofceas y recorticacin
de las erosiones. Las lesiones articulares crnicas persisten (B).
13

Frmacos corticosteroides y
hormona adrenocorticotropa. El
tratamiento con corticosteroides
es til en pacientes con intolerancia, efectos adversos previos o riesgo de sufrirlos con AINE. Los corticosteroides pueden administrarse
por va oral (prednisona a dosis inicial de 30 mg/da, con reduccin
hasta suspensin en 5 das) o parenteral (6 metil prednisolona). La
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

betametasona y el acetnido de triamcinolona en preparaciones de depsito se pueden administrar por va intramuscular o mediante inyeccin intraarticular. Su eficacia es similar a la del tratamiento con indometacina en dosis altas, con
menos efectos adversos. Si se administran por va intraarticular, son condiciones previas sine qua non un diagnstico de
gota de certeza (presencia de cristales en una muestra de lquido sinovial), la ausencia de datos de infeccin y la experiencia en la tcnica de inyeccin intraarticular.
La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se ha empleado con similar eficacia, menos efectos adversos y mayor
rapidez de accin, que la indometacina. Su accin no parece mediada por estimulacin directa de la corteza suprarrenal, sino del receptor-3 de melanocortina21, lo que justifica
su eficacia incluso en pacientes tratados con corticosteroides. En Espaa, el tetracosctido, con vida media de 72 horas, est disponible con indicacin en procesos agudos susceptibles de ser tratados con corticosteroides y muestra un
efecto rpido en el control de los ataques agudos. Se administra en dosis nica por va intramuscular.
Prevencin de la aparicin de ataque agudos
El tratamiento con colchicina ha demostrado ser eficaz, ya
que reduce el nmero y la intensidad de los ataques22. Se
prescriben dosis entre 0,5 y 1 mg por va oral al da, contraindicndose en pacientes con disfuncin heptica o renal
graves o insuficiencia hepatorrenal combinada y con enfermedades que cursen con depresin de la mdula hemopoytica. En los pacientes con disfuncin heptica o renal moderadas, la prolongacin de la vida media hace recomendable la
reduccin en un 50% de la dosis habitual. En casos de intolerancia a la colchicina, los expertos recomiendan que se
prescriba un AINE en dosis bajas.
En casos en que estn contraindicados la colchicina y los
AINE, podra emplearse un corticosteroide por va oral en
dosis bajas. Se recomienda que el tratamiento de prevencin
de los ataques se mantenga al menos 3 meses desde el inicio
del tratamiento hipouricemiante. El criterio del autor es que
la profilaxis se mantenga hasta que el paciente permanezca
unos 3 a 6 meses sin ataques agudos ni auras.
Reduccin del depsito corporal de cido rico: tratamiento
hipouricemiante
El tratamiento hipouricemiante se plantea en los pacientes
con gota sintomtica19. Aunque estudios experimentales
recientes en modelos animales sugieran una relacin entre
hiperuricemia y desarrollo de hipertensin y nefropata,
no existe evidencia epidemiolgica en el momento actual
de que el tratamiento de la hiperuricemia asintomtica se
asocie a una disminucin del riesgo de padecer enfermedades vasculares o renales23, aunque s debe considerarse el
de otros factores de riesgo vascular asociados (hiperlipidemia, diabetes mellitus, obesidad, hipertensin arterial,
etc.).
Dieta y medidas generales. La reduccin del sobrepeso y
de la ingesta etlica, as como evitar el empleo de frmacos
que inducen hiperuricemia, son maniobras teraputicas tiles, tanto para controlar mejor o corregir la hiperuricemia,
2086

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como para la salud general del paciente24. La dieta de restriccin de purinas es de escasa utilidad. Se recomienda evitar las dietas con exceso de protenas de origen animal (incluyendo pescado), permitindose las de origen vegetal y
ovolcteo. En caso de sobrepeso, debe recordarse que las
dietas muy estrictas (< 1.500 kcal) tienen efecto hiperuricemiante: la reduccin del sobrepeso ser lentamente progresiva.
Frmacos hipouricemiantes. Se emplean para producir
una reduccin de la uricemia hasta niveles que permitan la
desaturacin y disolucin de los depsitos tisulares de cido
rico. La prescripcin de tratamiento farmacolgico hipouricemiante debe tener en cuenta varias consideraciones:
cundo iniciarlo, qu frmaco prescribir, qu dosis emplear,
hasta qu nivel hay que reducir la uricemia y cunto tiempo
debe mantenerse el tratamiento.
Indicaciones. Es razonable19 indicarlo en: a) pacientes con
ataques gotosos de repeticin que no reducen sus niveles de
uricemia por debajo de 6 mg/dl con medidas generales; b)
presencia de tofos o datos radiolgicos de artropata gotosa
crnica, y c) gota secundaria con uricemias suficientemente
elevadas como para desarrollar formas clnicas graves, como
puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal y tratamiento con diurticos14.
Inicio del tratamiento. El tratamiento hipouricemiante se
iniciar en un perodo entre crisis; no se recomienda suspenderlo ni iniciarlo durante un ataque agudo, por el riesgo de
prolongarlo. Se prescribir un tercio de la dosis final estimada23, evitando prescribir dosis mximas al inicio del tratamiento para evitar grandes fluctuaciones de la uricemia que
puedan precipitar ms ataques agudos.
Seleccin del frmaco (tabla 4). En Espaa slo se dispone
de alopurinol y de benzobromarona. Actualmente, el alopurinol es la primera opcin de tratamiento hipouricemiante. La prescripcin de benzobromarona queda limitada a pacientes que muestran ineficacia o efectos adversos
durante el tratamiento con alopurinol y con25-27: gota grave,
hiperuricemia e insuficiencia renal o trasplante renal. Su
prescripcin queda restringida a mdicos especialistas en
Nefrologa o Reumatologa y con visado de Inspeccin
Mdica.
El empleo concomitante de ampicilina se ha asociado
con una mayor frecuencia de reacciones adversas cutneas al
alopurinol. Las reacciones adversas graves al alopurinol se
han asociado fundamentalmente con una acumulacin de su
metabolito activo (oxipurinol) en relacin con la presencia de
insuficiencia renal y contraccin de volumen por diurticos
y empleo concomitante con azatioprina27 (depresin de mdula sea hemopoytica). Ante episodios compatibles con hipersensibilidad leve al alopurinol, se han descrito pautas de
desensibilizacin oral.
La benzobromarona no es eficaz en pacientes con insuficiencia renal avanzada (aclaramiento de creatinina menor de
20 ml/min). La presencia de tofos o edad mayor de 60 aos,
contraindicaciones que frecuentemente aparecen en los tex14

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ARTRITIS POR MICROCRISTALES (1). GOTA

TABLA 4

do31. Las reacciones adversas cutneas y la elevacin de enzimas hepticas son los efectos adversos ms
Nombre
Indicacin
Contraindicaciones
Dosis inicial
Dosis mxima
frecuentes por alopurinol. InfreAlopurinol
Primera eleccin
Hipersensibilidad
Un tercio de dosis mxima 400 mg/100 ml Ccr*
azatioprina
cuentemente se describen reaccioPresentaciones comprimidos 100 y 300 mg
nes graves de hipersensibilidad, con
epidermlisis, eosinofilia, hepatoesBenzobromarona
Alternativa al alopurinol** Litiasis renal
50 mg
200 mg/da
plenomegalia, fiebre y fallo multiorInsuficiencia
heptica
gnico, que se han relacionado con
Colostasis
la prescripcin de dosis, corregidas
Presentaciones comprimidos de 100 mg, ranurado
por funcin renal, muy elevadas32.
Frmacos disponibles como medicacin extranjera
La diarrea y la litiasis renal son los
Probenecid y sulfinpirazona
efectos secundarios ms frecuentes
del tratamiento con benzobromaroFrmacos con efecto uricosrico que pueden emplearse en el tratamiento de pacientes con gota y comorbilidad
na. Infrecuentemente se han descriFenofibrato (hiperlipidemia) y losartn (hipertensin arterial)
to casos de hepatlisis aguda grave,
Frmacos en investigacin para el tratamiento de la gota
por lo que se recomienda monitoriInhibidores de xantino-oxidasa deshidrogenasa: Febuxostat, en fase de registro en EE.UU.
zar estrechamente las enzimas hepUricasa recombinante: polietilenglicol-uricasa (Puricase), en fase II-III: uso compasivo aceptado en EE.UU.
ticas al inicio del tratamiento. El
*Ccr: aclaramiento de creatinina, estimado mediante muestras de orina de 24 horas o frmula de Cockcroft y Gault.
**Indicado ante ineficacia o intolerancia en pacientes con gota crnica, hiperuricemia e insuficiencia renal o trasplante renal.
riesgo de litiasis renal por el empleo
Sujeto a control por Inspeccin Mdica, la prescripcin est limitada a mdicos especialistas en Reumatologa y Nefrologa.
de uricosricos puede reducirse meFuente: Agencia Espaola del Medicamento.
diante una correcta seleccin del paciente a tratar, la obtencin de un
volumen de diuresis adecuado que permita diluir el cido rico
tos anglosajones, no limitan el empleo de benzobromarona28.
excretado33 y, si fuera necesario, alcalinizacin de la orina. La
De emplearse como segunda opcin en pacientes con hipersensibilidad al alopurinol e hiperproduccin o antecedentes
monitorizacin de los niveles de cido rico no disociado en
de litiasis renal, el control durante el seguimiento ser ms
orina (fraccin insoluble, litognica) puede minimizar el riesgo
estrecho. La benzobromarona se elimina por va biliar, por
de litiasis34.
lo que la presencia de insuficiencia heptica moderada o grave o de colestasis limitan su empleo.
Duracin del tratamiento. Algunos expertos recomiendan
El fenofibrato y el losartn, frmacos hipolipidemiante y
tratamiento hipouricemiante de por vida, basndose en reantihipertensivo respectivamente, muestran un discreto
sultados de series retrospectivas. Datos preliminares indican
efecto uricosrico, por lo que pueden estar indicados, geneque un tratamiento eficaz y prolongado, de al menos 5 aos
ralmente asociados a otro hipouricemiante, en pacientes con
con ptimo control de la uricemia, se asocian a una recidiva
gota que muestren comorbilidad susceptible de ser tratada
tarda35. Esto permitira ofrecer la posibilidad de tratamiencon estos frmacos.
to intermitente si se cumplen estas premisas.
Frmacos hipouricemiantes

Posologa. La dosis se inicia con un tercio de la dosis mxima estimada, incrementndose quincenal o mensualmente
de forma progresiva sobre las bases de eficacia y seguridad,
hasta conseguir un nivel de uricemia menor de 6 mg/dl
o hasta alcanzar las dosis mximas recomendadas: 400 mg/
da/ 100 ml de aclaramiento de creatinina29 para el alopurinol o 200 mg/da de benzobromarona.
Los niveles recomendados de uricemia para el control ptimo de los sntomas y la desaparicin de los depsitos tofceos es
actualmente de al menos 6 mg/dl26,30. Niveles inferiores a 6
mg/dl se asocian a un ptimo control de los ataques, reduccin
y desaparicin de los tofos y tambin a un mayor lapso hasta la
recidiva tras la suspensin del tratamiento. Uricemias por encima de 6 mg/dl durante el tratamiento se han asociado con un
mal control clnico, progresin de las alteraciones radiolgicas,
persistencia, si no aumento, del tamao de los tofos y mayor tasa
de recidiva tras la suspensin del tratamiento. La prescripcin
de hipouricemiantes en rgimen de das alternos tambin se ha
asociado a un peor control bioqumico y clnico.
Control del tratamiento. Los controles de seguridad durante el
tratamiento hipouricemiante dependern del frmaco elegi15

Gota en situaciones especiales

Los pacientes con comorbilidad, lo que ocurre con relativa
frecuencia en los ancianos, como son insuficiencia renal, hipertensin, insuficiencia cardaca, alteraciones de la coagulacin, antecedentes de hemorragia digestiva, etc., suponen
una dificultad aadida para el enfoque del tratamiento, tanto
de los ataques agudos como del tratamiento de la gota crnica. Varias revisiones pueden facilitar al lector el planteamiento teraputico en estos casos13,14,20,36.

Evolucin y pronstico
El tratamiento actual de la gota ha sufrido un fenmeno de
extincin acadmica: se conoce tan bien su etiologa y fisiopatologa, que no se ha prestado atencin a la necesidad de
determinar medidas de desenlace que permitan un ptimo
control teraputico37. De hecho, la situacin asistencial actual de la gota es, cuando menos, preocupante: se ha observado un franco aumento de su prevalencia en pases indusMedicine 2005; 9(32): 2081-2088

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

trializados; al menos a la mitad de los pacientes no se les

prescribe tratamiento hipouricemiante; de los que lo inician,
slo el 16% lo mantiene al menos dos aos seguidos a nivel
de asistencia primaria y es frecuente que no se alcancen niveles ptimos de uricemia que permitan controlar los sntomas y evitar su evolucin a formas crnicas. Adems, la mitad de las prescripciones de alopurinol, y la mitad de efectos
adversos graves, corresponden a pacientes con hiperuricemia
asintomtica.
La gota se cura, salvo excepcionales casos, cuando se
aplican criterios de diagnstico, tratamiento y seguimiento
adecuados.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Y TF. Milestones in the therapy of gout. Am J Med. 1974;56:

676-85.
2. Wallace KL, Riedel AA, Joseph-Ridge N, Wortmann RL. Increa
sing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older

14. Prez Ruiz F, Calabozo M. Gota secundaria. Seminarios de la

Fundacin Espaola de Reumatologa. 2000;2:103-11.

15. Pascual E, Batlle-Gualda E, Martnez A, Rosas J, Vela P. Syno
vial fluid analisis for diagnosis of intercritical gout. Ann Intern Med.
1999;131:756-9.

16. Prez-Ruiz F, Hernando I, Herrero-Beites AM. Uricosuric therapy. En:

Wortmann RL, Schumacher HR, Becker MA, Ryan LM, editors. Crys17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

adults in a managed care population. J Rheumatol. 2004;31:1582-7.

3. Sorensen LB. The pathogenesis of gout. Arch Intern Med.

1962;109:55-66.
4. Fiddis RW, Vlachos N, Calvert PD. Studies of urate crystallization in re
lation to gout. Ann Rheum Dis. 1983;42 Suppl:12-5.
5. Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Epidemiology

of gout and hiperuricemia. A long-term population study. Am J

29.

chronic gout. Arthritis Rheum. 2002;47:356-60.

30.

7. Pascual E, Ordoez S. Orderly arrayed deposit of urate crystals in gout

suggests epitaxial formation. Ann Rheum Dis. 1998;57:255.

8. Yagnik DR, Evans BJ, Florey O, Mason JC, Landis RC, Haskard DO.

Macrophage release of transforming growth factor 1 during resolution

10.

28.

Med. 1967;42: 27-37.

6. Prez-Ruiz F, Calabozo M, Herrero-Beites AM, Ruibal A. Effect

of urate-lowering therapy on the velocity of reduction of tophi in

9.

tal-induced arthropathies: gout, pseudogout and apatite associated syndromes. New York: Marcel Dekker Inc. En prensa.
Prez-Ruiz F, Calabozo M, Garca-Erauskin G, Ruibal A, Herrero-Beites AM. Renal underexcretion is present in patients with
apparent high urinary uric acid output. Arthritis Rheum. 2002;47:
610-3.
Yu KH, LienLC, Ho HH. Limited knee joint range of motion due to invisible gouty tophi. Rheumatology. 2004;43:191-4.
Prez Ruiz F, Calabozo M, Alonso Ruiz A. Tratamiento de la gota crnica. Una nueva aproximacin a un antiguo problema. Rev Esp Reumatol. 1999;26:21-5.
Prez-Ruiz F, Gonzlez-Mielgo FJ, Herrero-Beites AM. Optimisation of the treatment of acute gout. Biodrugs. 2000;13:415-23.
Getting SJ, Christian HC, Flower RJ, Perreti M. Activation of melanocortin type 3 receptor as a molecular mechanism for adrenocorticotropic hormone efficacy in gouty arthritis. Arthritis Rheum. 2002;46:
2765-75.
Y TF. The efficacy of colchicine prophylaxis in articular gout
a reappraisal after 20 years. Sem Arthritis Rheum. 1982;12:256-64.
Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med. 2003;13:240-4.
Snaith ML. Gout, diet, and uric acid revisited. Lancet. 2001;358:525.
Prez-Ruiz F, Calabozo M, Fernndez-Lpez MJ, HerreroBeites A, Ruiz-Lucea E, Garca-Erauskin G, et al. Treatment of
chronic gout in patients with renal function impairment. An open,
randomized, actively controlled study. J Clin Rheum. 1999;5:
49-55.
Prez-Ruiz F, Calabozo M, Ruibal A, Herrro-Beites A, Pijoan JI.
Influence of urate-lowering therapy on the velocity of reduction of
tophi in chronic gout. Arthritis Rheum. 2002;47:356-60.
Prez-Ruiz F, Gmez-Ullate P, Amenbar JJ, Zarraga S, Calabozo M, Herrero-Beites A. Long-term efficacy of urate-lowering
drugs in renal transplant patients. Nephrol Dial Trasplant. 2003;
18:603-6.
Prez-Ruiz F, Alonso-Ruiz A, Calabozo M, Herrero-Beites A,
Garca-Erauskin G, Ruiz-Lucea E. The efficacy of allopurinol and
benzbromarone for the control of hyperuricemia. A pathogenic
aproach to the therapy of chronic primary gout. Ann Rheum Dis.
1998;57:545-9.
Prez-Ruiz F, Hernando I, Villar I, Nolla JM. Correction of allopurinol dosing should be based on clearanace of creatinine, but not
plasma creatinine levels. J Clin Rheumatol. En prensa.
Shoji A, Yamanaka H, Katamani N. A retrospective study on
the relationshipserum urate level and recurrent attacks of gouty
arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with
antihyperuricemic therapy. Arthritis Rheum. 2004;51:321-5.
Conaghan PG, Day RO. Risks and benefits of drugs used in the management and prevention of gout. Drugs Safety. 1994;11:252-8.
Hande KR, Noone RM, Stone JW. Severe allopurinol toxicity: description and guidelines for prescription in patients with renal insufficiency. Am J Med. 1984;76:47-56.
Prez-Ruiz F, Calabozo M, Herrero-Beites A, Duruelo J, Ruibal
A. Utilidad de las muestras de orina espontnea en el tratamiento
con uricosricos. Rev Esp Reumatol. 2001;28:57-61.
Prez-Ruiz F, Nolla JM. Nephrolithiasis during uricosuric therapy: usefulness of monitoring undissociated urinary uric acid. Arthritis Rheum.
2004;51.
Prez-Ruiz F, Nolla JM. Optima 5-year control of serum urate levels is
associated with longer survival free of gouty bouts after urate-lowering
therapy withdrawal. Arthritis Rheum. 2004;51.
Prez-Ruiz F, Ruibal A, Alonso C, Herrero-Beites A. Gota en los ancianos. Seminarios de la Fundacin Espaola de Reumatologa. 2002;3:4-12.
McCarty DJ. Introduction to gout and hyperuricemia. En: Smyth CJ,
Holers VM, editors. Gout, hyperuricemia and other crystal-induced
arthropaties. New York: Marcel Dekker Inc; 1999. p. 103-5.

of monosodium urate monhydrate crystal-induced inflammation. Arthritis Rheum. 2004;50:2273-80.

Schiltz C, Liote F, Prudhommeneaux F, Meunier A, Champy R, Callebert J, et al. Monosodium urate monohydrate crystal-induce inflammation in vivo. Quantitative histomorphometric analysis of cellular events.
Arthritis Rheum. 2002;46:1646-50.
Terkeltaub R. Pathogenesis of inflammatory manifestations caused by
crystals. En: Smyth CJ, Holers VM, editors. Gout, hiperuricemia and other crystal-induced arthropaties. New York: Marcel Dekker Inc; 1999. p.
103-5.
Pascual E. Persistence of monosodium urate crystals and lowgrade inflammation in the synovial fluid of patients with untreated
gout. Arthritis Rheum. 1991;34:141-5.
Barcelo P, Vilaseca JM. Artritis rica o gota. En: Pons P, editor. Tratado
de Patologa y clnicas mdicas. Barcelona: Salvat Editores SA; 1961. p.
944-5.
Fam AG. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment. Drugs&Aging. 1998;13:229-43.

31.

32.

33.

34.

11.

35.

12.

36.

37.

13.

2088

Medicine 2005; 9(32): 2081-2088

16