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NEFROLOGA. Vol. XXIV. Nmero 2. 2004

CASOS CLNICOS

Sndrome nefrtico recidivante por lesiones

mnimas en un paciente diabtico
J. A. Garca Donaire, M. J. Manzanera, M. O. Valentn, B. Espejo, E. Gutirrez Martnez y M. Praga
Servicio de Nefrologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

RESUMEN
Aunque la presencia de nefropatas no diabticas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es bastante frecuente, existen muy pocos casos descritos de
sndrome nefrtico por lesiones mnimas en pacientes diabticos. Se presenta el
caso de una paciente con diabetes mellitus tipo 2 que present bruscamente un
sndrome nefrtico completo con discreto deterioro de la funcin renal. La proteinuria haba sido negativa un ao antes en un control rutinario y no exista retinopata diabtica. La biopsia renal estableci el diagnstico de sndrome nefrtico por lesiones mnimas. Con esteroides desapareci rpidamente la proteinuria,
con normalizacin de funcin renal. No obstante, 2 aos despus present una
recidiva del sndrome nefrtico, negativizndose rpidamente la proteinuria tras
un nuevo ciclo de esteroides. Por presentar un nuevo brote de sndrome nefrtico 6 meses despus, la paciente fue tratada con esteroides ms clorambucil durante 8 semanas. Con ello se ha conseguido una remisin completa sin recidivas
durante ms de 5 aos y con microalbuminuria negativa a lo largo del seguimiento.
Palabras clave: Sndrome nefrtico. Diabetes. Lesiones mnimas.
RELAPSING NEPHROTIC SYNDROME IN A DIABETIC PATIENT WITH
MINIMAL CHANGE
SUMMARY
Although nondiabetic nephropathies are common among type 2 diabetic patients, very few cases of minimal change nephrotic syndrome have been reported
in diabetic patients. We describe a type 2 diabetic patient that rapidly developed
a nephrotic syndrome accompanied by a mild worsening of renal function. Proteinuria was negative one year before and no signs of diabetic retinopathy were
found. Renal biopsy established the diagnosis of minimal change disease. Steroid
treatment induced a complete remission of nephrotic syndrome and recovery of
normal renal function. However, massive proteinuria relapsed two years later. A

Correspondencia: Dr. Manuel Praga

Servicio de Nefrologa
Hospital 12 de Octubre
Ctra. de Andaluca, km. 5,400
28041 Madrid
E-mail: mpragat@senefro.org

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second cycle of steroids was followed by a disappearance of proteinuria, but a

third bout of nephrotic syndrome was observed 6 months later. An 8-weeks cycle
of steroids plus chlorambucil induced a complete and persistent remission. Throughout a five-year follow up, no relapse of the nephrotic syndrome was observed and microalbuminuria is negative.
Key words: Nephrotic syndrome. Diabetes. Minimal changes.

INTRODUCCIN
La historia natural de la nefropata diabtica
(ND) en los pacientes con Diabetes Mellitus (DM)
tipo 2 no est tan claramente establecida como en
la tipo 1, pero existen estudios sugiriendo una evolucin similar en ambos tipos de diabetes 1-6. Las
sucesivas fases de hiperfiltracin glomerular, microalbuminuria, proteinuria, sndrome nefrtico
(SN) e insuficiencia renal van desarrollndose, en
ausencia de intervenciones teraputicas, a lo largo
de varios aos; aceptando que frecuentemente es
difcil precisar la fecha de inicio de la DM tipo 2,
los pacientes diabticos con proteinuria que encajan dentro de sta historia natural, de lenta instauracin y progresin de la proteinuria, no se suelen biopsiar, asumiendo que presentan una
nefropata diabtica.
No obstante, se calcula una incidencia aproximada de un 25-45% 7-10 segn las series, de nefropata
no diabtica en los pacientes con DM tipo 2.
Presentamos un caso clnico de una paciente de
mediana edad, con diabetes mellitus tipo 2, de 5
aos de evolucin, que acude por sndrome nefrtico completo e insuficiencia renal leve y que presenta caractersticas en la anamnesis que sugieren
una etiologa no diabtica de la patologa renal.
CASO CLNICO
Se trata de una mujer de 54 aos con diabetes
mellitus tipo 2 diagnosticada 5 aos antes, actualmente con requerimiento de insulina para su control glucmico. No presentaba datos de retinopata
diabtica. Acude a nuestro servicio por edemas de
miembros inferiores de 2 meses de evolucin y aumento del permetro abdominal. Aporta una analtica de haca un ao donde tena una funcin renal
normal con proteinuria negativa. A la exploracin fsica est normotensa, afebril con pulso rtmico a 75
lpm. Cabeza y cuello normales. Trax sin alteraciones cardiorrespiratorias. Abdomen: edema de pared
y semiologa de ascitis. MMII: edema IV-IV hasta raz
de ambos muslos.
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En las pruebas complementarias; hemograma y

bioqumica en sangre y orina: Hb 14 g/dl; hcto 47%;
leucocitos 5,13 103/l con frmula normal; plaquetas 363.000/L; glucemia 84 mg/dl; sodio 140
mEq/l; potasio 5,3 mEq/l; calcio 7,4 mg/dl; fsforo
3,8 mg/dl; creatinina 1,5 mg/dl; aclaramiento de
creatinina 43 ml/min; colesterol total 538 mg/dL; triglicridos 233 mg/dl; Port. totales 4,1 g/dl; albmina 1,4 g/dl; pH 7,21; bicarbonato 20 mEq/l; cido
rico, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, GOT, GPT
y GGT normales. Sodio urinario 12 mEq/l; potasio
en orina 40 mEq/l; proteinuria 11 g/24 horas. Sedimento: 1-2 hem/campo. IgG 385 mg/dl; IgA 320
mg/dl; IgM 135 mg/dl; C3 127 mg/dl; C4 27 mg/dl.
Estudio inmunolgico (anticuerpos antinucleares,
anti-DNA, factor reumatoide, crioglobulinas) negativo. Niveles de hormonas tiroideas normales. Rx
trax: normal. Ecografa abdominal: riones de tamao y aspecto ecognico normales. Abundante lquido libre intraperitoneal.
Se procedi a la realizacin de una biopsia renal
percutnea, que demostr una microscopa ptica
normal y una inmunofluorescencia negativa. El ME
revel fusin pedicelar difusa sin otros hallazgos.
Con el diagnstico histolgico de enfermedad por
cambios mnimos, se instaur tratamiento con prednisona a dosis de 1,5 mg/kg/d va oral, evolucionando de forma positiva, con normalizacin de la
funcin renal y negativizacin de la proteinuria en
2 semanas. Se mantuvo el tratamiento esteroideo durante tres meses, con una pauta descendente de
dosis hasta la suspensin.
Dos aos despus, acude a la consulta con edemas en MMII y en la analtica se aprecia proteinuria 9 g/24 h, albmina 2,1 g/dl; prot. totales 5,4 g/dl;
colesterol 534 mg/dl; Cr 0,9 mg/dl; aclaramiento de
creatinina 86 ml/min. Con el diagnstico de recidiva de enfermedad por lesiones mnimas, en esta ocasin sin deterioro de la funcin renal, se inicia tratamiento con prednisona a 1 mg/kg/d va oral,
volviendo a negativizar la proteinuria adems de desaparecer los edemas en un perodo de 7 semanas.
A los seis meses de la recidiva, la paciente presenta edemas hasta la rodilla en miembros inferiores,
sndrome nefrtico bioqumico con proteinuria 12,5

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g/24 h, protenas totales 5,6 g/dl, albmina 2,6 g/dl,

colesterol 373 mg/dl, con funcin renal normal. En
esta ocasin, al tratamiento con esteroides orales a
la misma dosis que en los brotes previos, se asoci
clorambucil a dosis de 0,15 mg/kg/d va oral durante 8 semanas. Los esteroides se mantuvieron durante un total de 10 semanas. La paciente volvi a negativizar la proteinuria en un plazo de 3 semanas.
Como complicacin asociada al tratamiento la paciente desarroll descompensacin glucmica, que
control con aumento de la dosis de insulina. Las
cifras de tensin arterial se mantuvieron en todo momento dentro de lmites normales.
En los 5 aos transcurridos tras este tercer brote
de SN, tratado con esteroides y clorambucil, la paciente se ha mantenido en buen estado general, sin
nuevas recadas y con cifras de TA y funcin renal
normales. La determinacin peridica de microalbuminuria ha sido siempre negativa o con valores
siempre inferiores a 30 mg/dl.
DISCUSIN
Actualmente, la nefropata diabtica es la causa
ms frecuente de insuficiencia renal crnica terminal en los pases occidentales 11 y para llegar a su
diagnstico es preciso apoyarse en datos clnicos en
la mayora de los pacientes diabticos como sugerentes de ND. La aparicin de lesiones glomerulares de origen no diabtico en pacientes con DM
alcanza un 25-45%, teniendo en cuenta que probablemente la cifra sea mayor debido a que son pocos
los pacientes diabticos a los que se realiza biopsia
renal 12-14.
Se han publicado varias series de biopsias en pacientes diabticos con hallazgo de patologa no diabtica. Lee y cols. 14 describen 22 biopsias de pacientes con DM tipo 2, encontrando en 14 de ellos
enfermedad renal no diabtica. Los datos que de una
forma significativa se correspondan con mayor probabilidad de hallazgo de nefropata no diabtica fueron la corta evolucin de la diabetes y la ausencia
de retinopata. Olsen y cols. 15 revisan 33 biopsias
de pacientes diabticos con proteinuria y corta historia de DM, con una media de 8 aos desde el
diagnstico. En su serie slo 4 biopsias demostraron
patologa no diabtica, ninguna con enfermedad
por lesiones mnimas. Castellano y cols. 7 revisan 20
biopsias renales de pacientes diabticos, encontrando patologa no diabtica en 11: 1 nefropata IgA, 3
vasculitis y 7 glomerulonefritis membranosa.
El sndrome nefrtico por lesiones mnimas en un
paciente diabtico es una complicacin muy infrecuente. Se han descrito varios casos en nios 16, 17,

pero su presentacin en el diabtico adulto es excepcional 18-20. En nuestro caso, la corta historia de
diabetes, la ausencia de retinopata y la proteinuria
negativa en un control previo fueron los datos que
hicieron sospechar una causa del sndrome nefrtico
distinta de la nefropata diabtica, adems tena proteinuria negativa. Por otra parte, la presentacin clnica y la evolucin pueden considerarse caractersticos del sndrome nefrtico por lesiones mnimas: el
brusco comienzo de los edemas es habitual en esta
enfermedad, y se ha descrito insuficiencia renal transitoria en algunos pacientes adultos 21 al igual que
ocurri en el primer episodio de SN en nuestro caso.
Nuestro caso ofrece adems la particularidad de
un curso clnico recurrente, tambin habitual en las
lesiones mnimas, presentando 2 recidivas en los 2
aos siguientes al brote inicial. La primera recada
fue tratada con un nuevo ciclo de esteroides, pero
en la segunda se asoci clorambucil (0,15 mg/kg/da
durante 8 semanas) a los esteroides.
Estudios previos 22, 23 han demostrado que la asociacin de esteroides y agentes citxicos (clorambucil, ciclofosfamida) consiguen remisiones prolongadas de la enfermedad por cambios mnimos hasta
en un 90% 23. Nuestra paciente ha permanecido ms
de 5 aos sin presentar nuevas recadas. Es interesante recalcar el hecho de que la microalbuminuria ha sido persistentemente negativa a lo largo del
seguimiento, a pesar de la severidad de los 3 brotes de SN que present.
Como conclusin debemos destacar la importancia de sospechar una nefropata no diabtica en un
paciente diabtico y cuando estara indicada la realizacin de una biopsia renal; los datos que con
ms seguridad sugieren la presencia de una nefropata no diabtica, como nuestro caso ilustra, son
una corta duracin de la diabetes, la ausencia de
retinopata diabtica, y la presencia de proteinurias
negativas en fechas cercanas al comiezo de las manifestaciones renales.

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