UNIVERSIDAD

NACIONAL AUTONOMA
DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 27

Historia clnica

Servicio de Pediatra
Garca y Francis Palafox Alinne Vianney
Grupo 2705

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: Ruiz Martinez Montserrat
Nmero de seguridad social: 0703840673
SEXO: Femenino
5

EDAD: 4a os con
meses

Fecha de nacimiento: 14 de Septiembre del 2010

DOMICILIO: Paseo de la quebrada, Mnz. 60 Lot. 129 Casa A Distrito Federal

ESCOLARIDAD: segundo ao de kinder
RELIGIN: catolica

NACIONALIDAD: Mexicana

UNIDAD MDICA: Gineco Pediatra 3A

CAMA: 207
ELABORO: Garca y Francis Palafox Alinne Vianney
febrero del 2015 a las 11:45 hrs

HORA Y FECHA DE ELABORACIN: 10 de

CEDULA DE IDENTIFICACIN INSTITUCIONAL: FES Iztacala

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre de 34 aos de edad, ama de casa, escolaridad preparatoria completa, toxicomanas
negadas, aparentemente sana. Padre de 30 aos, escolaridad secundaria terminada, ocupacinn
empleado, toxicomanas negadas, aparentemente sano. Abuelo paterno con Diabetes Mellitus tipo
2 con 8 aos de evolucin de 60 aos de edad que reside en delegacin Azcapotzalco, Distrito
Federal. Abuela paterna con HAS con 5 aos de evolucin de 59 aos de edad que reside en
delegacin Azcapotzalco, Distrito Federal, controlada con enalapril. Tienen buena relacin
interpersonal. Abuelos maternos aparentemente con buena salud residentes en delegacin
Azcapotzalco, Distrito Federal, tienen buena relacin interpersonal. Niega enfermedades tiroideas,
suprarrenales, cardiopatas, enfermedades broncopulmonares, convulsiones, enfermedades
mentales, neoplsicas y nefropatas en abuelos, padres, tos, primos, hermanos, esposa e hijos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Habita en casa propia con los servicios de electricidad, calle pavimentada y drenaje, telfono. Casa
de dos piso, hecha de cemento y tabique, piso de cemento y mosaico, cuenta con 3 cuartos, 1
baos y sala comedor. Habitan 4 personas en la casa sin hacinamiento, por cuarto duermen 2, 1, 1
respectivamente. Cuenta con una sola ventana por cuarto que mira hacia la calle y una sola puerta
que da hacia la calle. El aseo en casa es realizado diariamente. Se realiza el lavado de ropa de
cama cada semana y ropa de uso diario una vez a la semana. Realiza ba o una vez al da. Cambio

de ropa diario. Lavado dental tres veces al da. Lavado de manos antes de comer y despus de ir al
bao. Zoonosis negativa. En sus hbitos alimenticios consume aproximadamente 1800 kcal en un
da normal. Realiza tres comidas al da. Desayuno a las 7:15 am: pan de dulce, sndwich y jugo de
naranja. Comida: sopa, guisado, arroz, agua, 1 tortilla Cena: guisado de la comida. Consume carne:
una vez a la semana, pollo: dos veces a la semana, pescado: una vez a la semana, Carne de
puerco: una vez al mes, huevo: no consume, verduras: siete veces a la semana, frutas: siete veces
a la semana, pan: diario. Agua un litro al da. Realiza todas las comidas, desayuno y cenas en su
hogar. Duerme 9 horas al da (10:00 pm 7:00 am), no sufre de terrores nocturnos y pesadillas, no
tiene dificultad para conciliar el sueo. Esquema de vacunacin completo. Aunque no presenta
cartilla de vacunacin, refiere la madre que Cuenta con vacuna de influenza, Hepatitis B, Toxoide
tetnica y Rubeola.

ANTECEDENTES PERSONALES PERINATALES

Producto de gesta uno, de 38 SDG obtenida por cesrea ya que en el embarazo se detect
oligohidramnios, lloro y respiro al nacer, peso 1900 kg, talla 50 cm, APGAR 9/9.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Paciente niega tener enfermedades propias de la infancia como sarampin, varicela, escarlatina,
difteria, tosferina, rubeola y parotiditis. Niega congnitas, enfermedades tiroideas, nefropatas,
mentales, y neoplsicas, enfermedades infectocontagiosas y parasitosis. Alrgicos: gluten, lcteos,
huevo, rbol de pirul. Quirrgicos: Fue intervenida a los 11 meses de edad por labio leporino y
paladar hendido , transfunsiones por internamiento en una ocacin, hospitalizacin por choque
sptico y neumona adquirida en la comunidad a los 10 meses de edad, traumtico negado.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inici su padecimiento hace ocho das presentando tos seca de leve intensidad, con predominio
matutino y cada que despertaba, aparentemente sin ningn factor desencadenante, sin presentar
vmito que la acompae, la madre refiere que presentaba falta de aire al momento de toser pero
no llegaba a la coloracin azul, se le interrog si notaba falta de aire al realizar otras actividades
como caminar, subir escaleras o correr y negaba la presencia de falta de aire en esas condiciones,
not que adems haba escurrimiento nasal de color transparente que inici junto con la tos, en el
transcurso de los das nunca cambio de color,

, hace dos das aumentaron sntomas en la

madrugada, la madre comenta que la notaba ms inquieta, que era ms marcada la falta de aire al
momento de toser, incluso se vean las costillas al momento de respirar agitadamente, con
tendencia a la somnolencia y prdida de apetito, presentando fiebre de 38.5, con FR de 47
respiraciones por minuto el da de ayer empeora al aumentar en nmero la presencia de tos
productiva no hemetizante ni cianosante la dificultad respiratoria, con presencia de sensacin de
falta de aire y refiere la madre que no quera ingerir alimento slo lquidos, el nico signo que no

aumento ni disminuy fue el escurrimiento nasal que segua siendo transparente, motivo por el cul
es trada al servicio de urgencias de este hospital.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: Refiere disnea de grandes esfuerzos, exacerbados con la tos, constante,
desconoce en cuantas ocasiones ocurre, rinorrea hialina, no epistaxis, tos de tipo productiva no
disfona, no sibilancias, no estertores; ausencia de hemoptisis, vmica. No dolor torcico.
Aparato digestivo: Ausencia de alteraciones de la masticacin y salivacin. No disfagia, halitosis,
nusea, vmito y
rumiacin. Ausencia de meteorismo, distensin abdominal, flatulencia,
hematemesis e ictericia. Caractersticas de las heces fecales: tres evacuaciones por da de
consistencia dura. Ausencia de melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo
y prurito anal.
Aparato cardiovascular: No refiere cianosis. Niega palpitaciones, dolor precordial, disnea
paroxstica, apnea, sncope, lipotimias y edema.
Aparato renal y urinario: Ausencia de dolor renoureteral. No disuria, poliuria, anuria, oliguria,
polaquiuria, hematuria y piuria. Micciones de 3 a 4 veces al da en gran cantidad con goteo
terminal, nictmero de 1 a 2 veces. Ausencia de edema.
Sistema endocrino: Refiere hiperactividad. No presenta intolerancia al calor, hipoactividad,
polidipsia, polifagia, poliuria. Ausencia en aumento de volumen del cuello.
Sistema hematopoytico y linftico: Presenta palidez; disnea de grandes esfuerzos Ausencia de
palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
Musculoesqueltico: Ausencia de mialgias, dolor seo y artralgias. No presenta alteraciones en la
marcha, ni disminucin del volumen muscular. No hipotona ni limitacin de movimientos y
deformidades.
Sistema nervioso: Ausencia de parestesias, acfenos y fosfenos. Ausencia de paresias, plejias y
parlisis. Presenta vrtigo y mareos, presenta cefalea leve.
Piel y anexos: Adecuada coloracin de piel y tegumentos, normohidratacin, sin edema. Ausencia
de prurito. No hiperhidrosis ni xerodermia. Pelo liso, con buena implantacin de seco a graso y
resistente, uas con encarnaciones, leuconiquia y ausencia de lesiones.
rganos de los sentidos: Niega disminucin de la agudeza visual, auditiva, olfato, gusto y tacto.
Paciente no utiliza lentes.
Sistema psiquitrico: niega alteraciones de la afectividad, personal, conducta, neurosis, manas.
Esfera psquica: Niega tristeza, euforia, insomnio, mantiene una buena relacin con su familia,
con visitas frecuentes y apoyo durante su internamiento. Niega apata, irritabilidad, miedo
exagerado a situaciones comunes y terrores nocturnos, presenta astenia y adinamia.

EXPLORACIN FISICA

Inspeccin general: paciente femenino de edad aparente igual a la cronolgica, consciente,

orientado, tranquilo, cooperador, fascie dismrfica afebril, regularmente hidratado tez balnca, piel
reseca, actitud libremente escogida, constitucin media, buen estado nutricional, somatotipo:
mesomrfico, mesolneo.
Signos vitales al ingreso: 8/febrero/2015
Pulso:_94__ por min
Presin arterial (PA):
__129/80___ mm.Hg. Temp. __38.5___C Frecuencia respiratoria (FR):_40_por min
Frecuencia
cardiaca (FC):__96___ por min Talla: __86__ cm Peso__11.84__ kg
Signos vitales: 10/febrero/2105 Pulso:_84__ por min Presin arterial (PA): __129/80___ mm.Hg.
Temp. __37___C Frecuencia respiratoria (FR):_26_por min
Frecuencia cardiaca (FC):__90___ por
min Talla: __86__ cm por debajo de la percentila 3 (baja estatura para la edad) Peso__11.84__ kg
por debajo de la percentila 3 (bajo peso para la edad) IMC: 16.2 entre la percentila 50 y 75.

Cabeza
Crneo:
Crneo con microcefalia, permetro ceflico de 46 cm en la percentila 3, ausencia de protuberancias
y hundimientos anormales, adecuada implantacin y distribucin del cabello, cabello listrico de
seco a graso y resistente, color castao claro, se observaron zonas alopcicas centrales, no
cicatrices. En la palpacin se encuentra una superficie lisa e indolora y pulso temporal normal.
Cara:
En la inspeccin se encuentran componentes de la cara ntegros, fascie dismrfica, tez blanca,
rostro triangular en el cual no se observa edema, no ptosis ni desviacin muscular, prognatismo.
Frente amplia, adecuada distribucin de pelo en cejas, de color castao claro; sin presencia de
cicatrices o lesiones cutneas. No se palpa tumor o huesos deformados. Se palpan senos frontales y
maxilares sin dolor, prueba de transiluminacin de senos frontales y maxilares sin alteraciones.
Ojos:
En la inspeccin nmero de ojos dos; simtricos, iris color caf, sin presencia de cataratas,
esclertica ntegra, blanca con presencia moderada de vasos sanguneos, no se observan
pigmentaciones;
pupilas isomtricas, normoreflexicas, con presencia de reflejos fotomotor,
consensual y de acomodacin presentes. Prpados simtricos, no se observa edema, ptosis
palpebral o ectroprin, ni lesiones cutneas; abundante pelo superciliar de color claro; ausencia de
exoftalmos y enoftalmos. Espacio entre las cejas de 2 cm de color caf oscuro. Movimientos
oculares adecuados: Pares craneales II, III, IV y VI sin alteraciones. No se observan cuerpos extraos
en crnea. No se realiza prueba de agudeza visual por falta de cartilla de Snellen o campimetr a, ni
fondo de ojo.
Odos:
En la inspeccin se observan en nmero de dos; dos pabellones auriculares con adecuada
implantacin en hueso temporal con forma y volumen proporcional al crneo, simtricos, sin
presencia de cicatrices, ni lesiones cutneas, no hay presencia de dolor a la palpacin de lbulo
auricular. Conducto auditivo externo color rosa plido, permeable, con presencia de cerumen
amarillo, escaso, sin lceras y descamacin, sin datos de inflamacin, con presencia moderada
vello. Membranas timpnicas color gris aperlado, ntegras, sin abombamientos ni hemorragias,

reflejo luminoso presente visible en cuadrante anteroinferior. En la palpacin no dolorosa, los

pabellones auriculares son flexibles, no se perciben ndulos linfticospreauriculares ni
postauriculares. No se realiza prueba de Rinne o Weber por falta de diapasn.
Nariz:
Localizada en lnea media de la cara, leptorrina, puente nasal recto, sin alteracin en el volumen,
sin lesiones. No se observa aleteo nasal. Permeable, mucosa nasal bien hidratada con ligera
cantidad de moco hialino, acuoso, epitelio nasal con coloracin rosada. Palpacin no dolorosa. No se
observa desviacin del septum o de los huesos nasales.
Boca:
En la inspeccin se observa prognatismo, macroglosia, adecuada coloracin de labios, ausencia de
tumoraciones y lesiones; no hay edema peribucal, labios delgados, hidratados. la cavidad oral se
encuentra bien hidratada, encas de color rosceo, sin presencia de inflamacin, ni ulceraciones;
carrillos color rosceo, sin alteraciones en la mucosa; paladar con presencia de cicatriz por la
ciruga de paladar hendido, pilares amigdalinos y vula centrales, encas sin gingivitis; faringe de
coloracin roscea, faringe hipermica e hipertrofia amigdalina grado 1, ausencia de exudados;
lengua escrotal sin lesiones ni laceraciones, hidratada con presencia de placa suburral; realiza
adecuados movimientos hacia arriba, derechos, izquierdos y hacia afuera.; en el piso de la boca se
observan conductos submaxilares, sin presencia de lesiones en la mucosa; conductos de Wharton y
Stenon sin alteraciones. Presencia de reflejo nauseoso.

Cuello
En la inspeccin se observa misma coloracin al trax, simtrico, central, largo, ectomorfo, no se
observan adenomegalias, eritema o dermatitis, no se visualiza tumor. En la palpacin no dolorosa,
la trquea se encuentra central, sin desviaciones. Movimientos de flexin, extensin, rotacin y
lateralizacin ntegros, sin limitaciones ni presencia de dolor.

Trax:
Forma mesolnea, plido, simtrico, temperatura similar al resto del cuerpo, coloracin homognea,
presencia de tiraje intercostal discreto. Respiracin toracoabdominal, 26 respiraciones por minuto.
En la palpacin, movimientos respiratorios de amplexin y amplexacin simtricos en ambos
hemitrax, vibraciones vocales presentes en ambos hemitrax, la delimitacin del nivel de
proyeccin de los hemidiafragmas es simtrica, ausencia de adenopatas supraclaviculares, sin
presencia de sibilancias, estertores basales bilaterales.

Exploracin cardiaca:
En la auscultacin cardiaca de hemitrax derecho e izquierdo, ruidos rtmicos, de buena intensidad
en focos artico, tricspude y mitral sin soplos o desdoblamientos. No se observa ni se palpa coque
de punta. Frecuencia Cardiaca 84x, sin ruidos agregados. Trax sin alteraciones en arcos costales
ni deformidades.

Abdomen:
En la inspeccin se observa plido de tipo globoso a expensas de panculo adiposo, pilificacin
abundante, ausencia de tumoraciones, cicatrices. Cicatriz umbilical ubicada en mesogastrio,

circular, excavado, sin abultamientos. En la palpacin superficial y profunda, blando, depresible e

indoloro ausencia de tumoraciones. Negativos signos de Mc Burney, Murphy, Lanz, Morris,
ureterales superiores, medios e inferiores. No hay dolor a la puopercusin

Regin inguino-crural, genitales externos y tacto rectal

No exploradados

Extremidades:
Superiores
Dos extremidades superiores, ntegras, simtricas,
piel con coloracin blanca homognea,
presencia de vello corporal color claro en antebrazo y en manos. Fuerza muscular 5/5, flexi n o
extensin de brazo y antebrazo. Llenado capilar de 2 segundos, acopaquia, uas unidas
adecuadamente al lecho ungueal. Palpables pulso radial, braquial y cubital. Se exploraron y
encontraron presentes los reflejos braquioradial y bicipital.
Inferiores
Piel y tejidos blandos normales, ntegros, con buena hidratacin, adecuada fuerza y tono muscular,
vello corporal homogneo sensibilidad presente. Reflejo patelar presente. Uas unidas
adecuadamente al lecho ungueal, color traslcido. En la palpacin, llenado capilar a los 2 segundos,
presencia de reflejos rotulianos en ambas piernas.

Exploraciones especiales (sistema motor y reflejos)

Miembros superiores: Masa y trofismo adecuados, tono disminuido, sin movimientos anormales.
Fuerza muscular: conservada (5/5) normal y contra una resistencia manual mxima por parte del
examinador.
Reflejos: Velocidad, fuerza y simetra igual en ambos brazos.

Bicipital: 2+
Pronador: 2+
Tricipital: 2+
Miembros plvicos: Masa, tono y trofismo adecuados en ambas piernas.
Fuerza muscular: Conservada (5/5) normal y contra una resistencia manual mxima por parte del
examinador.
Reflejos: Velocidad, fuerza y simetra igual en ambos brazos.

Reflejo aquiliano derecho: 2+ ; izquierdo 2+

Reflejo rotuliano o patelar derecho: 2+ ; izquierdo 2+

EXMENES DE LABORATORIO

Biometra hemtica (9 de febrero de 2015)

Leucocitos

4.5

Neutrfilos
Linfocitos

37

Monocitos

Basfilos

Hemoglobina

13.1

Hematocrito

37.5

Volumen corpuscular medio

89.3

Hemoglobina corpuscular media

34.9

Plaquetas

266

RX DE TRAX
Infiltrado parahiliar bilateral

PLAN
Dieta normal
De acuerdo a la GPC SS-120-08 el tratamiento intrahospitalario de eleccin para
neumona en nios menores de 5 aos es Penicilina sdica cristalina a dosis de
1000,000 UI/kg al da en 4 dosis por tres das, si la evolucin es adecuada, cambiar
tratamiento a Via Oral con amoxicilina 80-90 mg/kg/da por 7 das

DIAGNSTICO
Diferencial:
Asma
Faringoamigdalitis
Definitivo:

Neumona adquirida en la comunidad

 De acuerdo a la GPC SS-120-08 se diagnostica neumona ( fiebre 38.5, tos, taquipnea,

rinorrea) de acuerdo a la clasificacin de la gravedad de la neumona adquirida en la
comunidad en menores de 5 aos se detecta Neumona moderada (Temperatura <38.5, FR,
aceptacion completa del alimento, dificultad respiratoria leve)

Bajo peso y talla para la edad: Peso y talla por debajo de la percentila 3, IMC: 16.2 entre la
percentila 50 y 75