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Epoc

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad


prevenible tratable,
y enfermedad parcialmente reversible caracterizado por el flujo de aire
progresiva
obstruccin documentada por espirometra, se asocia con una anormal
respuesta inflamatoria de los pulmones a las partculas o gases nocivos (1-4).
Entre 10% y 20% de la EPOC en los Estados Unidos se estima que es
causada por la exposicin ocupacional o de otra ndole a los vapores qumicos,
irritantes, y
los humos. Sin embargo, una revisin reciente sugiri que el porcentaje de
pacientes
con EPOC que nunca han fumado es del 25% en los Estados Unidos y pueden
variar
todo el mundo entre un 15% (Japn) y 48% (Sudfrica), con
tasas ms altas en las mujeres (5). Se necesita ms informacin para
determinar la
papel de irritantes inhalados distintos del humo del cigarrillo, tales como las
que se encuentran en
contaminacin del aire exterior, y con productos de interior de los combustibles
de biomasa, tales como
estufas de lea.
Que se encuentran en poblaciones de pacientes
riesgo?
Los pacientes menores de 35 aos rara vez
se EPOC porque los individuos susceptibles
desarrollar la enfermedad slo despus de
exposicin por inhalacin a causativo
agentes de suficiente intensidad y duracin.
Se estima que un 80% a 90% de los

EPOC se debe al consumo de cigarrillos.


Un riesgo de 15% para clnicamente significativa
EPOC entre fumadores es comnmente
citado, pero esto puede ser una subestimacin
(6). El efecto de los
ambiental, o de "segunda mano",
fumar en el desarrollo de
EPOC es menos clara (7, 8). Gentico
factores claramente desempear un papel en la susceptibilidad
a la EPOC, el mejor definida
siendo enfisema relacionado con 1antitripsina.
La EPOC es una causa comn de morbilidad
y mortalidad a nivel mundial.
A diferencia de la fuerte reduccin de la muerte
de enfermedades del corazn, se ha producido un
casi 100% de aumento en ajustada por edad
la mortalidad por EPOC entre
1970 y 2002. A partir de 2006, la EPOC
fue la cuarta causa de
muerte en los Estados Unidos, la contabilidad
el 5,1% (124 583) de todas las muertes.
En 2000, el nmero de muertes por
EPOC en mujeres era igual a la
en los hombres. Aunque las muertes por EPOC
siguen representando una gran proporcin

de las muertes por todas las causas, los ltimos


tendencias sugieren que la incidencia de
nuevos casos ha disminuido y la mortalidad
la tarifa puede haber tocado techo (9).
Si los mdicos cribar
pacientes asintomticos?
La deteccin de pacientes asintomticos
para la EPOC con espirometra no es
respaldada por pruebas convincentes.
La Tarea de Servicios Preventivos de EE.UU.
Fuerza y de la Iniciativa Global
para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
(ORO) (1, 10) recomiendan
en contra de la deteccin de la EPOC en
la poblacin general. Por
Por otro lado, la evidencia epidemiolgica
sugiere que la mitad de la
actual de la poblacin con EPOC
no ha sido identificada (7), y
pacientes que fuman o tienen otro
los factores de riesgo de EPOC
sin ser sintomtico.
Un beneficio potencial de la deteccin temprana
es la oportunidad de motivar
pacientes a dejar de fumar, pero los datos
para apoyar esta son contradictorios.

Algunos estudios muestran que la simple informacin


pacientes que tienen anormal
espirometra no conduce a la
para dejar de fumar, mientras que otros datos
sugieren que los pacientes que prestan con
una estimacin de su "edad pulmonar" es
efectiva (11,12).
Algunas organizaciones profesionales
Recomendamos un enfoque de deteccin de casos
en pacientes con sntomas
que presentan factores de riesgo, tales
como el tabaquismo y la edad mayor de 35 aos
aos. Por ejemplo, la actualizacin
2009 sugieren directrices GOLD
que los mdicos realizar la espirometra
en busca de la EPOC en pacientes con
sntomas, como la tos crnica
y produccin de esputo o falta
de aire (1). Los Estados Unidos
Reino Instituto Nacional para la
Excelencia Clnica y Veteranos de las
Asuntos guas de EPOC tienen
recomendaciones similares (3, 4).

Screening ... Los principales factores de riesgo para la EPOC son la exposicin
por inhalacin de tabaco

humo, que puede incluir humo ambiental del tabaco y la exposicin


ocupacional o de otra ndole
al polvo, vapores, irritantes y gases. 1-antitripsina es el mejor descrito
riesgo gentico factor a considerar, especialmente cuando los pacientes
desarrollan EPOC antes
edad de 50 aos. La deteccin de la EPOC en la poblacin general asintomtica
es
no se recomienda. Algunas organizaciones profesionales recomiendan
espirometra en
grupos especficos de pacientes, como medida de deteccin de casos y animar
a los pacientes a
dejar de fumar

Cundo se debe clnicos consideran una


diagnstico de la EPOC?
EPOC debe ser considerado en pacientes
con una historia de significativa
exposicin al humo de tabaco, especialmente
cuando tienen sntomas tales
como la produccin de tos, esputo,
disnea y disminucin de la tolerancia al ejercicio.
El examen fsico
puede ser normal. En ms avanzada
enfermedad, puede haber evidencia de
hiperinflacin, tales como hiperresonancia
y los sonidos distantes aliento.
La bronquitis crnica, definida como en
al menos 90 das de tos y esputo

produccin en cada uno de 2 consecutivo


aos, y enfisema, una patolgica
diagnstico sugerido por la hiperinflacin
en el examen y confirm
por estudios de imagen, son comnmente
asociada con la EPOC. Sin embargo,
ni se requiere para hacer el diagnstico.
Cul es el papel de la pulmonar
funcin de prueba de diagnstico?
La espirometra es esencial para el diagnstico
y clasificacin de la EPOC. A posbroncodilatador
FEV1, FVC <
0,70 se considera generalmente el diagnstico
umbral, aunque esta
pueden estar presentes en ancianos normales
personas. El porcentaje FEV1 predicho
se utiliza para clasificar la EPOC como
leve (> 80%), moderada (50% -80%),
severa (30% -50%) o muy grave
(<30%) (1-4). Es importante sealar
que el grado de reversibilidad de

flujo de aire limitacin (por ejemplo, la mejora


en el FEV1 despus de broncodilatador o glucocorticosteroides)
no se recomienda
para el diagnstico diferencial de diagnstico,

con asma, o para


prediccin de la respuesta a largo plazo
tratamiento con broncodilatadores o
glucocorticosteroides (1, 4).
Medicin del volumen pulmonar y
capacidad de difusin puede apoyar la
diagnstico, pero no son generalmente necesarios.
Los gases arteriales y
oximetra de pulso se utiliza generalmente para
determinar si un paciente es un
candidato a largo plazo oxgeno
terapia o si hipercapnia crnica es
presentar. Estas pruebas pueden ser tambin
tiles para una mayor caracterizacin de la
la gravedad de la EPOC, lo que sugiere la
la presencia de enfisema, y excluyendo
otras enfermedades pulmonares, tales como
enfermedad pulmonar restrictiva.
Mediciones espiromtricas tambin puede
se utiliza para calcular el ndice BODE
(Tabla 1) (13), que significa
ndice de masa corporal, obstruccin como
medida por VEF1, como disnea
medido por el Medical Modificado
Consejo de Investigacin cuestionario disnea
(14), y el ejercicio, tal como se determina

por una prueba de caminata de 6 minutos. Creciente


ndice BODE se asocia
con mayor riesgo de hospitalizacin
y peor pronstico a largo plazo. Es
tambin se utiliza en la evaluacin de pacientes para
el trasplante de pulmn (15).

Tabla 1. La gravedad MMRC Disnea * Escala de Clculo del ndice BODE


Grado de Severidad Puntuacin de disnea relacionada con las actividades
Ninguno 0 No inquietado con disnea, excepto con el ejercicio vigoroso
Preocupado por una leve falta de aire al precipitarse o subiendo una pequea
colina
Moderada 2 Paseos lentas que las personas de la misma edad debido a falta de
aliento o tiene que parar para respirar cuando
caminar a su propio ritmo a nivel del suelo
Severas 3 paradas para respirar despus de caminar unos 100 metros o
despus de unos pocos
minutos sobre el nivel del suelo
4 Muy grave Muy aliento para salir de la casa o sin aliento al vestirse o
desvestirse
Puntos variables en el ndice BODE
0123
VEF1 (porcentaje predicho) 65 50-64 36-49 35
Distancia recorrida en 6 min, m 350 250-349 150-249 149
Disnea MMRC puntuacin de la escala 0-1 2 3 4
ndice de masa corporal> 21 21
* Adaptado de Asuntos de los Veteranos y el Departamento de Defensa de
directrices (3). BODE = ndice de masa corporal, obstruccin,

La disnea, y el ejercicio; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica;


MMRC = Modificado Medical Research Council.
Puntos para cada variable se suman con un rango posible de 0 a 10. Los
nmeros ms altos indican un peor pronstico. Adaptado de (10)

El ndice BODE fue validado prospectivamente


en 625 pacientes con EPOC. El promedio
FEV1 predicho porcentaje vari de
39% a 47%. Para cada aumento de 1-punto en
el ndice BODE, hubo un aumento de 1,34
en la razn de riesgo de muerte posterior
por cualquier causa y un aumento del 1,62 por
la muerte por insuficiencia respiratoria (13).
Qu otras pruebas de laboratorio
mdicos deben pedir cuando
evaluacin de los pacientes con EPOC?
Aparte de la especfica pulmonar
pruebas de la funcin descrita anteriormente,
hay otras pruebas se recomiendan rutinariamente
en el diagnstico de la EPOC, clasificar
su gravedad, o para ayudar a determinar
pronstico. Sin embargo, el pecho
Las radiografas pueden mostrar diafragmas aplanados
y hiperclaridad y
tomografa computarizada (TC)
puede mostrar la destruccin de pulmonar
parnquima en pacientes con

enfisema. Adems, la ecocardiografa


puede indicar la posibilidad
de cor pulmonale desde pulmonar
la hipertensin. El tratamiento de tales pulmonar
hipertensin con vasodilatadores
est fuera de la etiqueta, puede no ser eficaz
en la mejora de la tolerancia al ejercicio y
la reduccin de la sangre arterial pulmonar
presin, y con frecuencia conduce a una
reduccin de oxgeno de la hemoglobina arterial
saturacin (16-18).
Los mdicos deben considerar la medicin de
el nivel de 1-antitripsina en pacientes
que han documentado con EPOC
comienzo ya en la quinta dcada de la vida
o en ausencia de un riesgo reconocido
factores, como el tabaquismo y ocupacional
la exposicin al polvo. Tambin debera ser
considerado en pacientes con una familia
historia de enfisema o 1-antitripsina
deficiencia, bronquiectasias, hgado
enfermedad, o paniculitis.
Las pruebas de esfuerzo tambin pueden ser tiles
en el diagnstico diferencial de pacientes
con disnea cuando es
no est claro si los sntomas son pulmonar

o de origen cardaco.
Qu otros trastornos deben
clnicos consideran en pacientes con
sospecha de EPOC?
En el ajuste adecuado, los mdicos deben
considerar cualquier condicin que produce
obstruccin al flujo areo, incluyendo asma;
bronquiectasias; qustica
fibrosis; bronquiolitis, y las vas respiratorias superiores
obstruccin debida a tumores de la
trquea, estenosis traqueal, traqueomalacia,
y disfuncin de las cuerdas vocales.
Diagnsticos menos frecuentes son otro
afecciones pulmonares que causan disnea,
tales como la enfermedad pulmonar intersticial;
hipertensin arterial pulmonar; pecho
pared trastornos, tales como cifoescoliosis

y las causas cardacas. Algunos de estos pueden


tambin conviven con la EPOC.
Cmo deben los mdicos distinguir
entre los pacientes con EPOC y
aquellos con asma?
Debido a la obstruccin espiromtrica,
tos, sibilancias y disnea son
comn a ambos EPOC y el asma,

a veces es difcil
distinguir entre los trastornos.
En general, los pacientes con asma
desarrollan sntomas en un menor
edad; son menos propensos a ser fumadores;
y experimentan sntomas de forma intermitente
y con ms variabilidad,
que puede ser demostrada por
Medidor del flujo mximo diario (19).
Las personas con EPOC suelen tener
inicio de la enfermedad ms tarde en la vida, comnmente
tener productiva crnica
tos, disnea tener ms persistente;
y generalmente tienen una menor constante
respuesta a los frmacos, tales como
corticosteroides inhalados y broncodilatadores.

Diagnstico ... Los mdicos deben sospechar la EPOC en pacientes con


antecedentes de fumar o
una exposicin significativa a irritantes inhalados que tienen tos crnica,
expectoracin o disnea.
Confirmar el diagnstico mediante espirometra con una relacin FEV1, FVC
<0,70 medido
despus de la administracin de un broncodilatador. Utilice los datos del VEF1 y
clnicos para determinar
gravedad de la enfermedad y para excluir otros trastornos. Considere la
medicin de la 1antrypsin nivel en los pacientes que se presentan con aparicin temprana de la
EPOC o en aquellos con una

historia familiar compatible.

Cul es la evidencia de que


beneficios para dejar de fumar
los pacientes que ya tienen EPOC,
y que dejar de fumar
Las intervenciones son ms eficaces?
Los mdicos deben instar a todos los pacientes
con EPOC que fuman a dejar de fumar y
para inscribirse en un programa para dejar de fumar.
Hay evidencia excelente
que los pacientes con EPOC que dejan de
fumar tienen un tipo reducido del descenso
en la funcin pulmonar (20)
y reduccin de la mortalidad (21).
En un estudio multicntrico, aleatorizado, controlado
(ECA) de un intensivo para dejar de fumar
programa que inclua la modificacin del comportamiento
y chicles de nicotina versus placebo,
fumadores de mediana edad en la intervencin
grupo tuvo una menor tasa de deterioro del FEV1
(34 ml / ao) que aquellos en el grupo de placebo
(63 ml / ao) durante un perodo de 5 aos (21). Un seguimiento
El estudio encontr que despus de 14,5 aos, por todas las causas
La mortalidad fue significativamente menor en
el grupo para dejar de fumar que en el

grupo de atencin habitual (8,83 por 1000 personyears


frente a 10,38 por 1000 personas-ao, p =
0,03) (21).
Terapias para dejar de fumar varan
de las intervenciones breves en
consultorios mdicos a ms estructurada
programas, que incluyen tpicamente
2 a 3 sesiones ms largas consejos
y medicamentos, tales como la nicotina
preparativos, bupropin o vareniclina.
Estos programas son efectivos
en hasta el 30% de los pacientes a 1 ao.
Cmo acercarse a los mdicos
tratamiento farmacolgico?
Medicamentos-incluyendo 2 inhaladosagonistas, anticolinrgicos y corticosteroidesson las piedras angulares de la
tratamiento farmacolgico de la EPOC y
debe ser considerado parte de una
estrategia de tratamiento general que incluye
dejar de fumar, la educacin,
rehabilitacin pulmonar y largo plazo
oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) en hipoxmica
pacientes. De estas terapias,
slo para dejar de fumar convincente
reduce la tasa de disminucin de la pulmonar

funcin, y slo fumar


cese y disminuir la mortalidad OCD.
El objetivo del tratamiento debe
un alivio sintomtico, especialmente disnea,
la prevencin de las exacerbaciones, y
mejora a largo plazo respiratorio
estado de salud.
Antes de iniciar el tratamiento, es
importante para evaluar la gravedad de
enfermedad por el nivel de FEV1 y por
preguntando sobre los sntomas iniciales y
la naturaleza y frecuencia de las exacerbaciones.
Instrumentos validados, como
la Investigacin Mdica Modificado
Consejo escala de disnea (Tabla 1),
puede proporcionar informacin adicional.
Los sntomas no necesariamente se correlaciona
con el nivel de FEV1 y disnea
pueden responder a la terapia con medicamentos en
cualquier nivel. Sin embargo, la mayora de los estudios de
la eficacia de la terapia con medicamentos
con criterios de valoracin del estado de salud y
frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC
se realizaron en pacientes sintomticos
con un FEV1 <60% de la
nivel pronosticado. En vista de esto, la

Colegio Americano de Mdicos


(ACP), recomend que longacting
broncodilatador inhalado y
tratamiento con corticosteroides para estable
EPOC se reservar como tratamiento primario
para pacientes que tienen respiratorio
sntomas y un VEF1 <60% del
predicho (22). Sin embargo, estos
intervenciones a menudo se indica para
alivio de los sntomas en pacientes con un
FEV1 superiores.
Cul es el papel de la inhalado
broncodilatadores?
No existen datos para recomendar
uso inicial de un broncodilatador ms
otros, y la eleccin debe ser
basada en la preferencia del paciente potencial,
efectos secundarios y costos. Tratamiento
debe comenzar con un broncodilatador solo
e intensificar la combinacin
broncodilatador terapia adicional si
alivio sintomtico se requiere
(1-4). La figura describe la
directrices para intensificar la terapia de la
American Thoracic Society /
Sociedad Respiratoria Europea (2)

y es consistente con las recomendaciones de otros


(1-4).
Broncodilatadores de accin corta con
duraciones de accin de 3 a 6 horas
Se prefieren en pacientes con insuficiencia renal leve
EPOC, para el tratamiento de intermitente
sntomas, y para el tratamiento de rescate
para los sntomas de la brecha en
los pacientes que toman medicamentos de accin prolongada.
Los broncodilatadores de accin corta
incluir 2-agonistas o anticolinrgicos el
ipratropio agente (Tabla
2). Ipratropium tiene un inicio ms lento de
accin, pero se puede utilizar para el rescate como
monoterapia o en combinacin con
albuterol. Inhaladores de dosis medidas, drypowder
inhaladores y nebulizadores son
igualmente eficaces pero requieren paciente
educacin con respecto a la tcnica apropiada
para garantizar la administracin de frmacos adecuados.
Por ejemplo, la tcnica de boca abierta
no se recomienda para cualquier
hidrofluoroalcano propulsor-conducido
inhalador debido a la velocidad lenta de
la administracin en aerosol, o con cualquier
anticolinrgicos inhaladores de dosis medida

debido a la posibilidad de pupilar


dilatacin.
La monoterapia con broncodilatadores de accin prolongada
reduce significativamente la
frecuencia de las exacerbaciones y mejora
estado general de salud respiratoria
pero no reduce significativamente las hospitalizaciones
o mortalidad (23, 24). Enviar
hoc de anlisis han sugerido que un

Tabla 2. Tratamiento farmacolgico de la EPOC *


Agente Efectos Secundarios Dosis Notas
Agentes broncodilatadores
Inhalados de accin corta 2 inhalaciones, segn sea necesario, sntomas
simpaticomimticos, como generalmente utilizados segn sea necesario
? 2-agonistas: hasta 12 inhalaciones al da como el temblor y la taquicardia
albuterol
levalbuterol
metaproterenol
pirbuterol
Inhalados de accin corta qid 2 inhalaciones, aumentar a medida que la boca
seca, midriasis en contacto Aprobado por la FDA como el mantenimiento
anticolinrgico: tolerado con la terapia del ojo. No debe utilizarse con tiotropio.
ipratroplum
Inhalado de accin prolongada 18 mg / d boca seca, midriasis en contacto
Aprobado por la FDA como el mantenimiento
anticolinrgico: con la terapia del ojo y para evitar exacerbatiotropium EPOC

ciones. No debe utilizarse con ipratropio


Inhalado de accin prolongada salmeterol, 42 g de MDI oferta y sntomas
simpaticomimticos, uso como terapia de mantenimiento. Sobredosis
? 2-agonistas: 50 g puja por DPI; formoterol, como el temblor y la taquicardia
puede ser fatal. No debe utilizarse para tratar la EPOC
salmeterol 12 mg puja por el DIP y 20 mg por exacerbaciones o
broncoespasmo agudo.
formoterol solucin nebulizada; aformoterol,
aformoterol 15 mg oferta de solucin nebulizada
Objetivo teofilina oral para los niveles sricos de entre 5 taquicardia, nuseas,
vmitos, uso como terapia de mantenimiento.
aminofilina, y 14 mg / mL alteraciones de la funcin pulmonar, y tambin
puede mejorar respiratorio
genrico y sueo. Una sobredosis puede ser fatal con la funcin muscular.
convulsiones y arritmias de marca
sostenido y
de accin corta
? 2-agonistas orales: Albuterol, 4 mg dos veces, sntomas simpaticomimticos,
uso como terapia de mantenimiento. Rara vez
albuterol metaproterenol, 5-10 mg tid como el temblor y la taquicardia utilizado
debido a los efectos secundarios, pero pueden estar
metaproterenol a qid; terbutalina, de 2,5 a 5 mg tid beneficioso para pacientes
que no pueden usar
terbutalina inhaladores.
El roflumilast oral fosfodiesterasa, 500 mcg diarios diarrea, prdida de peso,
nuseas, utiliza para reducir el riesgo de exacerbaciones de la EPOC
4 inhibidores de la influenza, insomnio, dolor de cabeza, en pacientes con EPOC
grave asociada
dolor de espalda, disminucin del apetito, con bronquitis crnica y
antecedentes de
exacerbaciones mareos. Rofilumast no es un broncodilatador

y no est indicado para el alivio de los


broncoespasmo agudo.
Agentes anti-inflamatorios
Los corticosteroides inhalados: Mximo piel diaria recomendada magulladuras,
candidiasis oral, rara vez ms eficaz en los pacientes con antecedentes
dosis de fluticasona de lo siguiente: supresin suprarrenal posiblemente
glaucoma, de exacerbaciones frecuentes y cuando
budesonida fluticasona, 880 mcg, budesonida disminucin de la densidad sea,
la diabetes se utiliza junto con accin prolongada
720 mcg de mometasona, mometasona, hipertensin arterial sistmica,
broncodilatadores neumona. No aprobado por
ciclesonida 880 mcg, ciclesonida, 640 mcg, y la FDA para el tratamiento de
cataratas de la EPOC.
todo en dosis divididas.
Los corticosteroides orales: Variar la piel dosis moretones supresin adrenal,
Evite utilizar, si es posible, en la EPOC estable.
prednisona glaucoma, osteoporosis funcin pulmonar mejor en 10% -20%
prednisolona de los pacientes. Reducir al mnimo efectivo
indose, incluyendo la transicin a la inhalacin de
corticosteroides orales, da alterno
corticosteroides, o ambos. Por va intravenosa u oral
Los corticosteroides son el tratamiento estndar y son
efectivo para las exacerbaciones agudas.
Combinacin de agentes
Combinado inhalado de larga Cada dosis se administra dos veces al da. Vase
accin prolongada beta 2 agonistas y fluticasona 250 mcg / salmeterol 50 mcg
actuar? 2-agonistas y fluticasona 250 mcg / salmeterol inhalado Diskus
corticosteroides est aprobado por la FDA como
corticosteroide inhalado: 50 mcg polvo seco Diskus tratamiento de
mantenimiento para la EPOC y

en un solo inhalador de fluticasona 230 mcg / salmeterol prevencin de las


exacerbaciones de la EPOC.
42 mcg 320 budesonida / formoterol 9 mcg MDI
budesonida 320 mcg / formoterol est aprovado por la FDA como
mantenimiento
10 mcg MDI tratamiento para la EPOC. Todas las dems combinaciones
La combinacin de dosis y comparable incluso los que no aparecen recogidos
Las dosis de los corticosteroides inhalados no aprobado por la DFDA para la
EPOC.
y de accin prolongada? 2-agonistas en combinaciones no se van a utilizar para
inhaladores separados de tratamiento del broncoespasmo agudo.
La sobredosis de combinacin puede ser fatal
porque de accin prolongada? 2-agonista.

de accin prolongada 2-agonistas (LABA) reduce


la tasa de disminucin de la pulmonar
funcin en pacientes con un prebroncodilatador
FEV1 60% del valor de
(25), al igual que un anticolinrgico de accin prolongada
en pacientes con un posbroncodilatador
FEV1 70% del predicho (26).
LABA aprobados incluyen salmeterol,
formoterol, y aformoterol, todos
de los cuales requieren el doble de dosis diaria.
El nico anticolinrgico de accin prolongada
agente disponible actualmente es tiotropio,
que se administra una vez al da. Salmeterol
y tiotropio tienen una lenta

inicio de la accin, mientras que el formoterol


y aformoterol tienen un inicio rpido
de accin. Broncodilatadores de accin prolongada
nunca se debe utilizar como rescate
terapia o en mayores dosis
los indicados en los prospectos.
Oral 2-agonistas no han sido
bien estudiados en la EPOC. Pueden
ser eficaz, pero son ms lentos en el inicio,
tienen ms efectos secundarios (1), y estn
generalmente evitarse.
Si los mdicos monoterapia es insuficiente,
debe considerar el uso inhalado
terapia de combinacin con un
LABA y anticolinrgicos de accin prolongada.
Algunos estudios muestran que tales
combinaciones pueden mejorar FEV1
(27), pero hay pocos datos indican que
la terapia de combinacin es significativamente
mejor que la monoterapia en el alivio
disnea, mejorar el ejercicio
tolerancia, y la reduccin de la EPOC
exacerbaciones. Un estudio sugiere
que la terapia de combinacin con
tiotropio y salmeterol mejora
enfermedades especficas de calidad de vida (29).

Cundo se debe prescribir los mdicos


corticosteroides?
Los mdicos deben considerar la adicin de
corticosteroides inhalados a los regmenes
inhalados de broncodilatadores de accin prolongada
en pacientes con moderada o grave
EPOC (por lo general cuando el FEV1 es
<50% del predicho) que permanecen
sintomtica o han repetido las exacerbaciones.
Cuando se combina con un
LABA, corticosteroides inhalados permitirse
mayor mejora en la pulmonar
funcin y resultados clnicos que
cualquier agente solo (23). Post hoc
anlisis de un estudio sugiri que
un corticosteroide inhalado solo o
combinado con un LABA comparado
con placebo redujo la tasa de disminucin
de la funcin pulmonar (25).
Un meta-anlisis de 26 786 pacientes en los ECA a
11 2007 compar la combinacin
de un corticosteroide inhalado y un LABA con
el ABAP solos. La combinacin significativamente
redujo la incidencia de exacerbaciones
en pacientes con una FEV1 40% del predicho
pero no en pacientes con una FEV1 mayor

(29). Otro, ms reciente documento de la ECA


la eficacia de la terapia de combinacin en la prevencin
exacerbaciones en comparacin con un LABA
solo en pacientes con un prebroncodilatador
FEV1 50% del valor terico y una exacerbacin de la EPOC
en el ltimo ao (30, 31).
La combinacin de un anticolinrgico de accin prolongada
con un LABA ms inhalado una
corticoides mejora la calidad de vida
comparacin con la monoterapia con un
anticolinrgico de accin prolongada (28). La
anlisis retrospectivo de una accin prolongada
anticolinrgico cuando se utiliza con
un corticosteroide inhalado y un
LABA sugerido que esta combinacin
reduccin de la mortalidad, las exacerbaciones de EPOC,
EPOC y las hospitalizaciones
en comparacin con una inhalado
combinado con un corticosteroide
ABAP. Otras combinaciones que incluan
un anticolinrgico de accin prolongada
y un anticolinrgico de accin corta
juntos pareca aumentar la mortalidad,
exacerbaciones y hospitalizaciones
(32).
Un ECA compar el salmeterol ms fluticasona

con placebo, salmeterol solo, o fluticasona


solo durante un perodo de 3 aos en
6112 pacientes con un FEV1 <60% del predicho.
El estudio encontr que la combinacin
disminucin de la tasa anual de moderada
a severas exacerbaciones en comparacin
ya sea con salmeterol o fluticasona solo.
Un efecto estadsticamente significativo sobre la mortalidad
no fue visto (23).
Los efectos secundarios de los corticosteroides inhalados
se enumeran en la Tabla 2. La incidencia
de neumona se inform que
incrementarse con el uso de corticosteroides inhalados;
un meta-anlisis de ECA
que comprende ms de 23 000 pacientes
muestra un riesgo relativo de neumona de

1,56 (P <0,0001) en los pacientes que toman inhalados


los corticosteroides en comparacin con
aquellos que no lo hicieron (33). Aunque
preocupaciones de seguridad le pide los EE.UU.
Food and Drug Administration
(FDA) para recomendar contra el uso
de los ABAP sin la administracin concomitante
de los corticosteroides inhalados,
estas recomendaciones no se aplican

para la EPOC.
Los corticosteroides orales se deben reservar
durante perodos limitados para tratar
las exacerbaciones agudas de la EPOC. En
uso general y permanente de los corticosteroides orales
Debe evitarse en
enfermedad estable debido a su limitada, si
cualquier beneficio, y un alto potencial
efectos secundarios.
Cundo se debe considerar mdicos
agregar teofilina oral a
inhalado tratamiento farmacolgico?
Los efectos broncodilatadores de
metilxantinas, tales como aminofilina
o la teofilina, son relativamente
efectos modestos y de lado, especialmente
nuseas y los
taquiarritmia, son comunes.
Estos medicamentos se pueden utilizar en pacientes
con sntomas refractarios aunque
que estn recibiendo broncodilatadores inhalados
y / o corticosteroides inhalados.
En tales pacientes, la teofilina
se puede comenzar con un bajo
dosis y valorado a efecto, con el objetivo
para un nivel en sangre entre 5 y 14

microgramos / ml (2, 3). La teofilina


debe interrumpirse si
los sntomas no mejoran despus de
varias semanas y no deberan estar
utilizado en el tratamiento de exacerbaciones agudas
de la EPOC. El estrecho margen teraputico
ventanas, mltiples interacciones con
otros medicamentos, y el potencial
toxicidad requieran la vigilancia frecuente
de los niveles de frmaco en suero.
Qu vacunas deben
los mdicos administrar?
El Comit Asesor sobre Inmunizacin
Prcticas recomienda influenza
y las vacunas neumoccicas
para las personas que tienen crnico
pulmonar o cardiovascular
trastornos, incluyendo EPOC (34).
La vacunacin antigripal debe administrarse
anual a todos los pacientes con
EPOC.
En una revisin Cochrane de 11 estudios clnicos aleatorizados, 6 de ellos
se realizaron en pacientes con EPOC, el uso de inactivado
vacuna de la gripe dio como resultado una
reduccin significativa en el nmero total
de exacerbaciones por persona vacunada

en comparacin con los que recibieron placebo


(Diferencia de medias ponderada -0,37 [IC del 95%
IC -0,64 a -0,11], p = 0,006) (35).
Adultos de 19 a 64 aos que el humo o
que tiene EPOC se debe dar
vacunacin antineumoccica una vez,
y de nuevo despus de los 65 aos si el
vacunacin previa se administr
ms de 5 aos antes. Si el paciente
no fue vacunado antes de la edad
65, y luego una vacuna de una sola vez es
recomendada (34).
Cmo se debe manejar los mdicos
exacerbaciones agudas?
Aunque no existe una definicin nica
de una exacerbacin de la EPOC, la
criterios que se muestran en el cuadro se utilizan
comnmente (Criterios y Clasificacin
de exacerbacin de la EPOC grave).
Exacerbaciones agudas suelen desarrollar
despus de una respiratorio superior
infeccin. El manejo incluye
reconocimiento rpido y tambin puede
implicar el ajuste de broncodilatador
y la terapia con esteroides, el inicio de
antibiticos, y la evaluacin de la

la necesidad de hospitalizacin. Si la neumona


se sospecha, una radiografa de trax
se debe obtener para su confirmacin.
Los mdicos deberan considerar seriamente
la prescripcin de antibiticos para los pacientes
con una exacerbacin moderada o grave.
Las exacerbaciones pueden ser debido a
bacteriana o una infeccin viral o inhalados
irritantes, el factor de incitacin es tpicamente
no se conoce en la prctica habitual, por lo que la terapia
se da para el bacteriana ms comn
patgenos, Haemophilus influenza,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella y
catarrhalis (36, 37), teniendo en cuenta
los patrones locales de resistencia bacteriana. Varios
meta-anlisis y revisiones sistemticas
apoyar la utilidad de los antibiticos
en esta configuracin, ya que mejorar
flujo mximo, reducir la mortalidad y la

Criterios y la clasificacin de
Exacerbacin de la EPOC aguda
Los principales criterios de
Aumento del volumen de esputo
Aumento de la purulencia del esputo

(Generalmente de color amarillo o verde)


Empeoramiento de la disnea
Criterios adicionales
Infeccin del tracto respiratorio superior en el
ltimos 5 das
Fiebre sin causa aparente
Aumento de las sibilancias y la tos
Aumento de la frecuencia respiratoria o cardaca
tasa del 20% sobre el valor basal
Exacerbacin leve = 1 criterio mayor
ms 1 o ms criterios adicionales
Exacerbacin moderada = 2 principales
criterios
Exacerbacin grave = todos los principales 3
criterios
(Adaptado de la ref. 30)

reducir el fracaso del tratamiento, especialmente en


pacientes con exacerbaciones ms graves
(38, 39).
La gravedad de la exacerbacin, la
grado de funcin pulmonar deteriorada,
la historia de las exacerbaciones, y
la respuesta al tratamiento previo
se debe utilizar para guiar la terapia. Esputo
Tincin de Gram y cultivo son por lo general

inicialmente no necesario a tratar aguda


exacerbaciones. Ms bien, la gravedad de los
la exacerbacin pulmonar basal y
funcin es til para orientar
terapia. Para los pacientes con moderada o
exacerbaciones graves, un -lactam/-lactamase
inhibidor, un espectro extendido
macrlido, una segunda-o thirdgeneration
cefalosporina, o una
fluoroquinolona se puede utilizar. Leve
exacerbaciones se pueden manejar con un
tetraciclina o trimetoprima-sulfametoxazol.
En cualquier caso, siempre
considerar los antibiticos en pacientes con
esputo purulento (1, 4).
Los corticosteroides orales se debe considerar
en pacientes con moderada tosevere
las exacerbaciones agudas de la EPOC.
Aunque la dosis apropiada no est
bien definidos, de 30 a 60 mg / d durante un mximo de
2 semanas se utiliza comnmente. Hay
buena evidencia para sugerir que un 6 curso de una semana de esteroides sistmicos no
ms beneficioso que un 2-semana
por supuesto, y cuanto ms tiempo los aumentos del curso
el riesgo de efectos adversos (40).

Un meta-anlisis de 959 pacientes tratados por


Exacerbaciones de la EPOC se encontr una reduccin en
fracasos de tratamiento con el uso de sistmico
corticosteroides (39).
Adaptacin de la terapia para prevenir futuras
Exacerbaciones de la EPOC es difcil
porque hay varios factores que
determinar el riesgo. La frecuencia de un
exacerbacin en el ao pasado tiene un
sensibilidad global del 43% y una especificidad
de 87% para predecir el
frecuencia de una exacerbacin de la
tras ao. El mejor predictor de
exacerbaciones futuras es de 2 o ms exacerbaciones
en el ltimo ao. Otros
incluyen una lnea de base FEV1 <50% de los
predicho y una historia de gastroesofgico
reflujo o acidez de estmago (41).
La informacin preliminar sugiere que
el uso de un inhibidor de la bomba de protones puede
ayudar a prevenir las exacerbaciones en los mayores
los pacientes con EPOC (42).
Estudios recientes sugieren que el uso de
antibiticos profilcticos pueden prevenir
futuras exacerbaciones de la EPOC (43,
44), sin embargo, este enfoque no se ha establecido

y espera ms definitiva
informacin. Una preocupacin es que se
puede promover la resistencia a los antibacterianos.
Algunos pacientes con bronquitis crnica
puede tener menos exacerbaciones
con el uso de mucolticos; este efecto
parece estar ausente en pacientes que utilizan
corticosteroides inhalados (45, 46).
Es importante reconocer pacientes
en los cuales la gestin de pacientes externos
una exacerbacin de la EPOC es insuficiente
y la hospitalizacin con la intubacin posible
y ventilacin mecnica
puede ser necesario (vase el recuadro: Indicaciones
de Evaluacin de Hospital o
La entrada para las exacerbaciones de
EPOC). Una discusin de los pacientes hospitalizados
manejo de los pacientes con EPOC es
ms all del alcance de esta revisin. Para
ms informacin, se remite al lector
a otras fuentes (1, 4).
Cundo se debe clnicos recomiendan
rehabilitacin pulmonar?
La rehabilitacin pulmonar es una organizacin multidisciplinaria
programa de atencin
que comprende diversas intervenciones

que incluye entrenamiento fsico, educacin,


y psicolgica y nutricional
asesoramiento. Aunque estos
componentes son beneficiosos en una
cada caso, es ms eficaz
es un enfoque amplio e integrado,
programa (3). Un equipo de salud
profesionales de la atencin por lo general proporciona
rehabilitacin pulmonar en un estructurado
programa administrado a
grupos de pacientes con EPOC.
Los mdicos deben recomendar pulmonar
rehabilitacin para todos sintomtico
pacientes con EPOC, como parte
de su plan de tratamiento general como
tratamiento de drogas se est optimizando.
Los pacientes que tienen ms probabilidades de beneficiarse
son aquellos con deterioro de la calidad
de la vida de la EPOC, que experimentan

Indicaciones para el Hospital


Evaluacin y Admisin para
Las exacerbaciones de la EPOC
Marcado aumento en la intensidad de
sntomas, como la repentina
desarrollo de la disnea en reposo

La EPOC subyacente grave


La aparicin de nuevos signos fsicos
(Por ejemplo, cianosis o
edema perifrico)
El fallo de exacerbacin de responder
a mdico inicial
manejo
Las condiciones comrbidas significativas
exacerbaciones frecuentes
Recientemente se producen arritmias
incertidumbre de diagnstico
Edad avanzada
Insuficiente apoyo en el hogar

disnea y la ansiedad que limitan


actividad, y que estn dispuestas a emprender
una educacin intensiva y
programa de ejercicio (1, 3). La mayora de los estudios
implicar a los pacientes con ms severo
EPOC, pero los pacientes con asma leve-tomoderate
enfermedad tambin puede beneficiarse.
Un meta-anlisis de 20 ECA sobre 979 pacientes,
incluyendo los estudios realizados hasta el ao 2000, lleg a la conclusin
que la rehabilitacin pulmonar aumentado
ejercer la capacidad y la salud relacionados con la calidad de
vida y disnea reducida. Los msculos inspiratorios

formacin por s sola no era eficaz. Los pacientes


con EPOC grave requiere un programa duradero
por lo menos 6 meses para lograr un beneficio,
mientras que los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada EPOC
podran beneficiarse de programas ms cortos (47).
Un anlisis de la colaboracin Cochrane de 219
pacientes a 2008 encontr que la rehabilitacin pulmonar
despus de una exacerbacin de la EPOC
hospitalaria significativamente reducido futuro
ingresos y la mortalidad y la mejora de
salud relacionados con la calidad de vida en comparacin
con la atencin comunitaria convencional sin
rehabilitacin. La mejora en la
salud relacionados con la calidad de vida era bien
por encima de la mnima diferencia importante.
En todos los ensayos, la rehabilitacin pulmonar mejora
la capacidad de ejercicio. No adverso
hechos fueron denunciados (2 estudios) (48).
Qu otras medidas complementarias
debe considerar los mdicos?
Terapias complementarias se utilizan comnmente,
aunque poca evidencia apoya
su eficacia. Relajacin
tcnicas pueden reducir la ansiedad debido
a falta de aire, con los labios fruncidos
respiracin y la respiracin diafragmtica

se utilizan para reducir la falta de


aliento, y las intervenciones nutricionales
objetivo es lograr un peso corporal ideal y
mejorar la capacidad de realizar diariamente
actividades y el ejercicio (1, 3, 4). Pecho
fisioterapia, la percusin y la vibracin,
y el drenaje postural se utilizan
para aumentar el aclaramiento de esputo y
aliviar la falta de aire, pero
tienen una utilidad limitada en ausencia
de la produccin de esputo excesivo
y el aclaramiento bronquial inadecuada.
Cundo se debe prescribir los mdicos
La terapia de oxgeno?
Los pacientes con moderada a severa
EPOC debe ser peridicamente
evaluados para determinar si se
necesitan oxgeno suplementario. The Box
listas de criterios para la iniciacin de largo plazo
oxigenoterapia (Criterios para
Iniciacin de oxgeno a largo plazo
Terapia). Medicin de la PaO2 despus
30 minutos de respirar aire ambiente
es el estndar clnico ms exacta
para iniciar la terapia. Oximetra de pulso
puede ser utilizado para calificar los pacientes para

a largo plazo la terapia de oxgeno y ajustarse a


las tasas de flujo de oxgeno despus de la primera
diagnstico y el tiempo. Barato
oxmetros de pulso permite a los pacientes
auto-ajuste de la tasa de flujo de oxgeno,
siempre y cuando el paciente es instruido en
el uso del oxmetro y mantiene
SaO2 por encima y cerca de un 90%. Este enfoque
Tambin puede ser til para pacientes
para valorar el flujo de oxgeno a diferentes
altitudes.
Al largo plazo, la terapia de oxgeno es
indicado, que debe ser usado para en
por lo menos 15 horas y las 24 horas del idealmente
da. Los pacientes deben tener una primera
seguimiento dentro de los 3 meses y al ao
a partir de entonces para guiar subsiguiente
la terapia de oxgeno (49). Sin embargo, la
criterios de los Centros de Servicios de Medicare
Y Servicios de Medicaid por lo general no
requieren una evaluacin de seguimiento si el
clasificacin PaO2 fue de 55 mm Hg o
menos o la SaO2 clasificacin fue del 88%
o menos (50).
En los pacientes que no califican para
tratamiento continuo, la oxigenoterapia

se puede utilizar para reducir la disnea


durante el ejercicio en las personas con
desaturacin de esfuerzo (51, 52)
y durante el sueo en los que desaturar
por la noche (52). Sin embargo, se
no est claro si el uso de nocturna
oxgeno en pacientes sin
hipoxemia diurna tiene beneficios en
mortalidad, la salud relacionados con la calidad de
la vida, o la funcin diurna (52, 53).
En una revisin Cochrane, el meta-anlisis de seis
ECA mostr que el oxgeno en el hogar a largo plazo
terapia mejora la supervivencia en un selecto
grupo de pacientes con EPOC grave y
hipoxemia (PaO2 arterial <55 mm Hg
[8,0 kPa]). Oxigenoterapia en el hogar no
mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia renal leve-tomoderate
hipoxemia o en aquellos con
slo desaturacin arterial nocturna (53)

Criterios para la iniciacin de


Long-Term Oxygen Therapy
Sala de aire PaO2 no superior a 55
mm Hg o mm entre 56 a 59
Hg con cor pulmonale, o signos de
hipoxia tisular, tales como

policitemia, o una SaO2 no


mayor que 88%, o 89% con
cor pulmonale y / o signos de
hipoxia de tejidos;
hipoxemia nocturna con una
SaO2 no mayor que 88% (utilizar
oxgeno slo por la noche), o
Haga ejercicio con una hipoxemia mmHg PaO2 55 o menos o una SaO2 del
88% de menos (slo utilizan el oxgeno
con el esfuerzo).

Cuando los mdicos deben consultar


pacientes a un neumlogo?
Los mdicos deben considerar se refiere
pacientes con EPOC a un neumlogo
cuando hay incertidumbre diagnstica
o cuando los pacientes no responden
bien al tratamiento. Tabla 3
recomendaciones listas de referencia adaptado
de guas de las sociedades profesionales.
Los pacientes con EPOC tienen un 2,7-a
4,7 veces mayor en el riesgo de
complicaciones pulmonares postoperatorias
dependiendo de la gravedad de
EPOC y el tipo, la ubicacin y
urgencia del procedimiento quirrgico.
Los pacientes sometidos a torcica y

procedimientos abdominales superiores se encuentran en


mayor riesgo. Relacionados con el paciente los factores de riesgo
incluyen la edad, la Sociedad Americana del
Los anestesilogos de clase, y el cigarrillo
fumar (54).
Una revisin sistemtica de las intervenciones
para reducir pulmonar postoperatoria
complicaciones despus noncardiothoracic
ciruga encontrado que algunos son eficaces
para prevenir la atelectasia, neumona,
y la insuficiencia respiratoria. Estos incluyen
deambulacin precoz, las maniobras de expansin pulmonar,
como la espirometra de incentivo,
Los ejercicios de respiracin profunda y continua
presin de aire positiva. Enseanza
los pacientes acerca de las maniobras de expansin pulmonar
aumenta la eficacia. Los datos que favorecen
el uso de sondas nasogstricas, epidural
anestesia y analgesia, laparoscpica
operaciones e intervenciones de nutricin enteral
son menos claros (54, 55).
Cundo se debe considerar mdicos
tratamientos quirrgicos?
Del volumen pulmonar la ciruga de reduccin
Del volumen pulmonar la ciruga de reduccin
consiste en la reseccin de hasta 30% de

enfermo o no funciona
parnquima para permitir que el restante
pulmones a funcionar ms eficientemente.
Se puede considerar en
los pacientes con EPOC que tienen
completado un programa de rehabilitacin pulmonar
programa y cumplan con los siguientes
criterios: 1) evidencia de acuerdos bilaterales
enfisema en la TC, 2) posbroncodilatador
capacidad pulmonar total
y el volumen residual> 150% y
100% del valor terico, respectivamente; 3)
FEV1 mximo no mayor que
45% de lo previsto, y 4) Sala de aire
PaCO2 no ms de 60 mm Hg
y una PaO2 de Hg por lo menos 45 mm.
Los pacientes con una FEV1 20% de los
predicho y homogneo ya sea
enfisema en la TC o de carbono
monxido de capacidad de difusin 20%
del predicho no debe considerarse
para la reduccin del volumen pulmonar
la ciruga, ya que es poco probable que
beneficiarse y tienen un alto riesgo de
La mortalidad perioperatoria (56).
En los pacientes con EPOC que se renen

criterios clnicos especficos, del volumen pulmonar


La ciruga de reduccin aumenta la
oportunidad para el ejercicio mejora
capacidad, la funcin pulmonar, disnea, y
calidad de vida pero no mejora
supervivencia global en comparacin con mdico
La terapia sola. En un subgrupo de

Tabla 3. Cundo considerar la derivacin a un especialista pulmonar *


Enfermedad de inicio antes de los 40 aos de edad
Exacerbaciones frecuentes (2 o ms por ao) a pesar de un tratamiento
adecuado
Rpidamente curso progresivo de la enfermedad (disminucin del VEF1, disnea
progresiva, disminucin de la tolerancia al ejercicio, prdida de peso
involuntaria)
EPOC grave (FEV1 <50% del valor terico) a pesar de un tratamiento ptimo
Necesidad de oxigenoterapia
El inicio de la condicin comrbida (osteoporosis, insuficiencia cardiaca,
bronquiectasias, cncer de pulmn)
La incertidumbre de diagnstico (por ejemplo, coexistiendo EPOC y el asma)
Los sntomas desproporcionados a la gravedad de la obstruccin del flujo areo
Confirmados o sospechosos?-1-antitripsina deficiencia
Paciente solicita una segunda opinin
El paciente es un candidato potencial para el trasplante de pulmn o de
pulmn ciruga de reduccin de volumen
El paciente tiene una enfermedad muy grave y requiere de una ciruga electiva,
la cual puede afectar la funcin respiratoria

pacientes con enfisema del lbulo superior

y la baja capacidad de ejercicio, volumen pulmonar


La ciruga de reduccin puede mejorar
supervivencia, pero definitiva a largo plazo
datos an no estn disponibles (56).
Ms recientemente, los enfoques endobronquiales
para reducir el volumen pulmonar por
la creacin de atelectasia enfisematosa
partes del pulmn estn en desarrollo.
Estos pueden incluir un solo sentido
vlvulas, la introduccin de materiales biolgicos,
o la creacin de nonanatomical
vas para descomprimir hiperinflado
partes del pulmn (57). Ninguno de los
estos enfoques es aprobado por el
FDA al 4 de diciembre de 2010.
El trasplante de pulmn
EPOC enfermedad directrices especficas
para la seleccin de candidatos para el pulmn
trasplante se incluyen los pacientes con
un ndice BODE de 7 a 10 y en
al menos 1 de los siguientes: 1) la historia de
hospitalizacin por una exacerbacin
asociada con hipercapnia aguda
(PCO2> 50 mm Hg); 2) pulmonar
hipertensin, cardiopata pulmonar, o ambos
a pesar de la terapia de oxgeno; FEV1 y 3)

<20% del predicho y, o bien una


monxido de carbono capacidad de difusin
<20% del predicho o homognea
distribucin de enfisema (15).
El xito de los resultados del trasplante pulmonar
en mejorar la funcin pulmonar,
la capacidad de ejercicio, la calidad de vida,
y posiblemente la supervivencia (2). Actuarial
supervivencia tras un trasplante de un solo pulmn
para los pacientes con EPOC
es de aproximadamente 83%, 60%, y 43%
a 1, 3, y 5 aos, respectivamente.
Haga doble trasplante de pulmn supervivencia
es similar o ligeramente superior (58). Por
5 aos despus de un trasplante de pulmn,
la prevalencia de la crnica del aloinjerto
rechazo (bronquiolitis obliterante),
la principal causa de morbilidad a largo plazo
y la mortalidad, es tan alta como
50% a 70% entre los sobrevivientes (59).

Tratamiento ... Todos los pacientes con EPOC que fuman deben ser instados a
parar y entrar a
un programa para dejar de fumar. Los pacientes que tienen sntomas, como
disnea,
puede ser tratada con -agonistas inhalados o agentes anticolinrgicos solos o
en combinacin.

El mayor beneficio del tratamiento con broncodilatadores de accin prolongada


es
logrado en los pacientes con un FEV1 <60% del predicho, y los beneficios
incluyen la mejora de
estado de salud y la reduccin de las exacerbaciones de la EPOC. Estos
beneficios pueden aumentar
con la adicin de un corticosteroide inhalado. Las exacerbaciones agudas
deben
ser tratados mediante la optimizacin de la terapia broncodilatadora y la
adicin de corticosteroides sistmicos
y / o antibiticos bajo indicacin clnica. Todos los pacientes deben ser
alentados a
ejercicio. La rehabilitacin pulmonar se debe ofrecer a los pacientes con
moderada tosevere
EPOC para mejorar la disnea y el estado de salud. Continua de oxgeno a largo
plazo
La terapia se recomienda para los pacientes con hipoxemia. Los pacientes
elegibles deben ser
evaluados para ciruga de reduccin de volumen pulmonar o trasplante de
pulmn.

Qu hacer profesional
con organizaciones recomiendan
respecto a la prevencin, deteccin,
diagnstico y tratamiento?
Las directrices de las organizaciones profesionales
incluyen los de la Global
Iniciativa para Obstructiva Crnica
Enfermedad pulmonar, actualizada en 2009 (1);
la American Thoracic Society / European

Respiratory Society, actualizado en


2005 (2), el Consejo de Asuntos de Veteranos y
Departamento de Defensa, actualizado en
2007 (3), el Instituto Nacional de Mejoramiento
Excelencia Clnica, actualizada en 2010
(4), y los pases ACP, publicada en 2007
(22). El primero 4 presente un amplio
aproximacin al diagnstico y
gestin de la informacin y la EPOC empate
y evidencia de una variedad
de fuentes, incluyendo ECA, cohortes
estudios de casos y controles, estudios, recomendaciones
de las organizaciones de poltica pblica,
tales como el Comit Consultivo
sobre Prcticas de Inmunizacin, y la opinin de expertos. Las directrices ACP
se basan casi exclusivamente en los ECA
(22). Aunque la mayora de las guas sugieren
tratamiento de los pacientes con EPOC
cuando estn sintomticos, el
contribucin de la ACP meta-anlisis
y la pauta es hacer hincapi en que
la evidencia indica que inhala
terapia con frmacos es ms eficaz en pacientes
en quien FEV1 es <60%
predicho.
Qu medidas interesados

utilizar para evaluar la calidad de la atencin


para los pacientes con EPOC?
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Servicios emiti las especificaciones para
las medidas de los 2010 mdicos
Quality Reporting Initiative (60). De
estas medidas, 2 se refieren a la EPOC.
La primera medida que evala el porcentaje
edad de los pacientes de 18 aos o
mayores con diagnstico de EPOC
que haban documentado evaluacin espirometra
en el ao de medicin.
La segunda medida evala la
porcentaje de pacientes de 18 aos
aos o ms con diagnstico de EPOC,
una relacin VEF1-CVF <0,70, y
sntomas tales como disnea, tos,
esputo, sibilancias o que se les prescribi
un broncodilatador inhalado.

Cul es obstructiva crnica


enfermedad pulmonar crnica (EPOC)?
Es una enfermedad pulmonar que dificulta la respiracin.
La mayora de las personas con EPOC tienen tanto enfisema y
bronquitis crnica.
Daos enfisema las paredes entre el pulmn de

bolsas de aire y hace que los sacos de aire a perder elasticidad.


Esto conduce a la falta de aire.
bronquitis crnica inflama las vas respiratorias de los pulmones y
hace que se obstruyan con mucosa. Esta
hace respirando con dificultad, y provoca una tos crnica
con moco.
Quin le da EPOC?
Es ms comn en los fumadores de cigarrillos.
Tambin puede ocurrir en personas expuestas a irritantes pulmonares
como la contaminacin del aire, los vapores qumicos de segunda mano
humo o polvo.
Una rara condicin gentica llamada 1-antitripsina
hace que algunas personas sean vulnerables a daos en los pulmones
de irritantes pulmonares.
Por lo general se diagnostica en personas de mediana edad o mayores
adultos.
Cules son los sntomas?
Tos con mucha flema.
Respira con dificultad.
Dificultad para respirar.
Opresin en el pecho.
Los sntomas se desarrollan lentamente y con frecuencia empeoran con el
tiempo.
Cuando es grave, los sntomas pueden hacer que las actividades de rutina,
como caminar, difcil.
Cmo se diagnostica?

Su mdico va a escuchar el trax con un estetoscopio


y preguntar acerca de sus sntomas e historial mdico,
y las posibles causas de la EPOC.
El mdico puede ordenar un examen llamado "espirometra". Usted
golpe en una mquina llamada espirmetro, que mide
qu tan bien estn funcionando sus pulmones.
Otras pruebas pueden incluir una radiografa de trax o una tomografa
computarizada,
que puede revelar signos de EPOC y un arterial
anlisis de sangre de gas, que mide el nivel de oxgeno
en la sangre.
Cmo se trata la EPOC?
Cesacin El tabaquismo es el tratamiento ms efectivo.
Los medicamentos pueden mejorar la respiracin, incluyendo
broncodilatadores,
corticoides, antibiticos y teofilina.
La terapia de oxgeno suplementario aumenta el nivel de
oxgeno en la sangre.
Su mdico puede inscribirlo en un programa de rehabilitacin pulmonar
programa que ensea habilidades de los pacientes para vivir
con EPOC.
En casos graves, una ciruga llamada "reduccin del volumen pulmonar"
puede mejorar la respiracin mediante la eliminacin de daos
tejido de los pulmones. En raras ocasiones, los pacientes pueden recibir
trasplantes de pulmn.

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