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ECOGRAFA OBSTTRICA
Y GINECOLGICA EN ATENCIN
PRIMARIA
S. BLANCO PEREZ
A. DEL ALAMO ALONSO
INTRODUCCIN
ECOGRAFA GINECOLGICA
Ecografa normal
Masa plvica
Alteraciones de la menstruacin
Estudio de esterilidad
Control del DIU

ECOGRAFA OBSTTRICA
El primer trimestre
El segundo y tercer trimestre
Biometra
Ecografa obsttrica en situaciones
especiales
Informe ecogrfico obsttrico

INTRODUCCIN
Hoy realizamos ecografa de tiempo real con transductores con frecuencias de
ecos distintas. A mayor frecuencia obtenemos mejores imgenes pero perdemos
profundidad de campo y viceversa.

TIPOS DE SONDAS
1. Abdominal: usa frecuencias entre 3-5 Hz, es imprescindible que la paciente tenga bien replecionada la vejiga, lo cual puede resultar a veces incmodo.
2. Vaginal: usa frecuencias entre 5 a 7,5 Hz. Si se dispone de ella debe de
utilizarse siempre en la ecografa del primer trimestre, ya que permite una
visualizacin mejor y ms precoz de las estructuras embrionarias y fetales
(una semana antes que con la abdominal). No precisa replecin vesical. Es
muy til para valorar endometrio y ovarios en ecografa ginecolgica.
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ECOGRAFA GINECOLGICA
La ecografa ginecolgica realizada con ecgrafo en tiempo real, en sus dos
modalidades: abdominal y vaginal, permite localizar estructuras ginecolgicas,
diferenciar tumoraciones de contenido slido de las de contenido lquido, confirmar alteraciones morfolgicas uteroanexiales o, entre otros, visualizar el
contenido uterino en lesiones ocasionalmente silentes. Generalmente es complementaria a la exploracin fsica, integrada en el contexto clnico de la
paciente, pudiendo llegar a sustituirla en determinadas condiciones (mujeres
muy obesas, nias o jvenes en que no puede realizarse el tacto vaginal, etc.).
Las indicaciones habituales para la ecografa ginecolgica son:

Trastornos de la menstruacin.
Hemorragias uterinas disfuncionales.
Dolores abdominopelvianos.
Estudios de esterilidad.
Patologa endocrino - ginecolgica.
Localizacin del DIU y sus complicaciones.

Para realizar una ecografa ginecolgica hay que seguir un protocolo ordenado
y sistemtico, es preferible realizarla en la primera fase del ciclo menstrual. La
mujer se colocar en decbito dorsal para realizar un abordaje por va abdominal suprapbica. Debe tener la vejiga llena para rechazar el tero hacia arriba.
Primero localizaremos el tero, que es el eje ecogrfico de la pelvis, y luego los
anexos mediante barridos ecogrficos transversales. El tero, de morfologa piriforme y localizacin medial o paramedial (una cierta laterodesviacin no es patolgica), se sita detrs de la vejiga. Su posicin normal es en anteversin, con
una angulacin de 90 aproximadamente, entre los ejes vaginal y uterino, variando su tamao con la edad.
Los contornos uterinos son ntidos, y presenta una ecoestructura homognea,
aunque su transonicidad, en conjunto, aumenta al final del ciclo menstrual. Tiene
una zona central ms o menos gruesa y continua, con ecos densos, que se
corresponde con el endometrio, cuyo grosor no debe ser superior a 1,5 cm, este
espesor se modifica durante las distintas fases del ciclo menstrual, observndose mejor al final del mismo. Pueden no ser visibles ni las trompas de Falopio ni
el fondo de saco de Douglas.

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La biometra uterina, sometida a importantes variaciones con la edad y paridad

de la paciente, presenta valores comprendidos entre:
Dimetro longitudinal
Dimetro anteroposterior
Dimetro transversal

75-95 mm
20-45 mm
45-60 mm

Los ovarios se ven como dos estructuras ovaladas, de localizacin variable, a

ambos lados del tero, lo que hace difcil verlos simultneamente en el mismo
corte transversal. Tienen una heteroecogenicidad global, con pequeas imgenes esfricas perifricas correspondientes a los folculos, bien delimitadas y
vacas de ecos, que son reconocibles cuando su dimetro alcanza los 5-6 mm,
que se modifican considerablemente durante el ciclo. Su eje mayor mide entre
25-34 mm.
No siempre son visibles estas estructuras, recurrindose entonces a la ecografa transvaginal.
En resumen, dentro del protocolo sistemtico a seguir, al realizar una ecografa
ginecolgica, informaremos sobre:
a) Identificacin de la paciente.
b) Fase del ciclo.
c) Exploracin sistemtica:
tero:
Posicin y dimensiones.
Aspecto de la cavidad.
Estructura miometrial y contorno.
Ovarios:
Tamao y relacin con el entorno.
Fondo de saco de Douglas:
d) Presencia de derrames.
e) Descripcin de todo lo que modifique el diagnstico definitivo.

MASA PLVICA
Una masa plvica en la mujer puede tener origen ginecolgico, y la ecografa es
la primera exploracin instrumental en ese contexto clnico:

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Miomas uterinos
Son tumoraciones slidas frecuentes en el perodo reproductivo y fcilmente
detectables por ecografa. Se ven como una masa redondeada, nica o mltiple,
con ecoestructura homognea. A veces tiene calcificaciones en su interior, parciales o completas, observndose entonces con imgenes hiperecognicas.
Cuando degenera la imagen puede ser hipoecognica. En ocasiones se produce un aumento global del volumen uterino, con deformidades en su contorno y
afectacin de sus dimetros (ms el anteroposterior que el longitudinal).
Quiste de ovario
Los actuales equipos ecogrficos permiten distinguir con facilidad estructuras
slidas de las lquidas. Las estructuras lquidas aparecern como zonas completamente vacas de ecos y con un refuerzo de su pared posterior. Se debe realizar siempre exploracin ecogrfica completa de la pelvis para descartar bilateralidades. Podemos distinguir:
Tumores lquidos puros, que pueden ser uni o multiloculares, con tabiques
lineales, finos, regulares y netos, aunque en ocasiones debido a la viscosidad de su contenido presenten una trama distinta de ecos grises.
Entre estos estn los quistes serosos, de aspecto redondeado y regular, que
cuando se hallan en tensin pueden comprimir estructuras vecinas. Cuando
son formaciones de gran tamao, a la larga muchas de ellas multiloculares, no
suelen presentar problemas en cuanto a la conducta a seguir; sin embargo, las
de pequeo tamao, donde es ms difcil la distincin orgnico-funcional, precisan controles ecogrficos evolutivos, con biometras comparativas, en funcin del da del ciclo y las posibles medidas teraputicas adoptadas.
Otra de las tumoraciones que encontramos es el quiste endometrisico, tambin de contenido lquido puro, aunque con una trama finamente ecognica
debido a su contenido denso.
Tumores lquidos-slidos, con mayor o menor predominio de lquido y con
zonas slidas agrupadas en uno o varios cmulos ecognicos localizados. Si
el predominio tumoral es slido, las zonas lquidas aparecern sobre un
fondo tpicamente ecognico.
Carcinoma de ovario
Dependiendo del tipo histolgico del que se trate, pueden apreciarse en la ecografa imgenes heterogneas sobreaadidas a la ecoanatoma de la pelvis

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normal, que pueden sugerirnos contenido lquido uni o multilocular, tabiques,

vegetaciones intraqusticas tumorales, calcificaciones o ndulos slidos intraqusticos.

ALTERACIONES DE LA MENSTRUACIN
Endometrio
La hiperplasia mucosa se ve como un ensanchamiento de la imagen cavitaria
con refuerzo anormal de su ecogenicidad
Enfermedad inflamatoria plvica
La inflamacin de trompas y endometrio puede ocasionar una salpingitis o pelviperitonitis, que ecogrficamente se ver como una coleccin lquida tubular.
Los abscesos tubo-ovricos pueden observarse como una masa anexial heterognea con zonas hipo e hiperecognicas.

ESTUDIO DE LA ESTERILIDAD
Su utilidad se centra en el diagnstico de malformaciones congnitas, poliquistosis
ovrica (en ocasiones causa de infertilidad) y en la monitorizacin de la ovulacin.

CONTROL DE LA LOCALIZACIN DEL DISPOSITIVO

INTRAUTERINO (DIU)
La ecografa se usa en el seguimiento y localizacin del DIU. Se observa en la
cavidad endometrial, paralelo a su eje longitudinal, a una distancia del fundus
entre 1,5 y 3 cm. En los cortes transversales se visualiza en el tercio medio del
tero ecogrfico, a igual distancia de las caras anterior y posterior.

ECOGRAFA OBSTTRICA
CUNDO Y PARA QU?
Se recomienda una por trimestre:

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Primer trimestre

Se realiza antes de las 13 semanas de gestacin. Se debe comprobar:

UBICACIN DEL SACO: Su ubicacin ms frecuente en el fundus uterino.
Se debe determinar el nmero de sacos. Es una zona redondeada hipoecognica (negra), rodeada de un anillo de 2 a 4 mm de espesor hiperecognico (blanco) que se corresponde con el trofoblasto. En su interior irn apareciendo las distintas estructuras (ver cronologa de aparicin en la tabla 1).
Comprobar nmero de embriones y vitalidad.
BIOMETRA: Medicin del saco gestacional o de la longitud craneocaudal
(LCC) del embrin a partir de las 6-7 semanas, teniendo cuidado de excluir
de esta medida el saco vitelino. A partir de las 12 semanas, utilizar el DBP
para evitar errores por flexin o extensin del embrin.
TERO Y OVARIOS: Se deben explorar de forma rutinaria en el primer trimestre, para descartar patologa asociada (miomas, quistes de ovario, etc.)

Tabla 1. Cronograma de aparicin de las distintas estructuras en el saco

Semana amenorrea

S. ABDOMINAL

S. VAGINAL

4-5

Nada

Saco gestacional

5-6

Saco gestacional

Saco vitelino
Embrin + Latido

Embrin

Id. + amnios

Latido

Esbozos miembros
Polos
Cordn

Saco vitelino

Estructuras

embriona-

rias
Esbozos de miembros

Segundo trimestre
Debe realizarse entorno las 20 semanas de gestacin, procurando que sea
siempre antes de las 22. (Lmite legal de aborto en nuestro pas).
Es la ms importante desde el punto de vista del diagnstico prenatal ya que

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se realiza un estudio anatmico detallado y sistemtico del feto con el fin de

descartar malformaciones o presencia de marcadores de cromosomopatas.
Tambin se realiza biometra, valoracin del volumen de lquido amnitico, ubicacin placentaria y cordn umbilical (con sus tres vasos). Es recomendable
que se realice en segundo nivel asistencial.
Tercer trimestre
En torno las 32-34 semanas:
Repaso de anatoma fetal, haciendo especial hincapi en los riones y corazn (se pueden diagnosticar alteraciones a estos niveles que pasaron desapercibidas en el segundo trimestre).
Presentacin fetal (cabeza, nalgas, etc.), movimientos fetales (movimientos
respiratorios, tono fetal, movimientos corporales y de extremidades, respuesta a estmulos...).
Biometra fetal (valoracin del crecimiento).
Placenta: localizacin (tiene ya su ubicacin definitiva) y grado de madurez
(hacia el final del embarazo aparecen calcificaciones en el parnquima placentario que tienden a delimitar los cotiledones, se clasifica de 0 a III, de
menos a ms madura).
Valoracin del lquido amnitico: lo ms utilizado es la valoracin subjetiva
del explorador que ser mejor a mayor experiencia.

BIOMETRA FETAL EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Los utilizados de forma rutinaria en primer nivel asistencial son:
1. Dimetro biparietal (DBP). La medida se realiza de tabla externa del biparietal ms prximo al traductor a la interna del biparietal opuesto. La medicin se efecta en aquel corte en que se observen los tlamos y el eco
medio dividiendo en dos mitades simtricas (corte medio). Si el feto tiene
una braquicefalia (DBP mayor de lo que correspondera para la edad gestacional) o dolicocefalia (DBP menor), debe medirse la circunferencia cfalica.
2. Longitud del fmur (LF). Es con frecuencia una medida difcil de realizar por
la movilidad fetal. La medida correcta se efecta sobre el fmur ms prximo
y paralelo al transductor, excluyendo los puntos de osificacin de las epfisis
y resaltes del periostio.

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La biometra ms fiable para el clculo de la edad gestacional es la del primer

trimestre o en su defecto, la biometra ms precoz que tenga. Al final del embarazo los valores se dispersan mucho.
La ecografa obsttrica en otras situaciones
En obstetricia, a parte de las tres ecografas recomendadas, surgen mltiples
situaciones en las que la ecografa se convierte en una tcnica diagnstica
imprescindible, son ejemplos:
1. SANGRADO GENITAL en la primera mitad. Causas:
2. ABORTO (amenaza, diferido): Es la causa ms frecuente de sangrado en la
gestacin. Es la mejor forma de comprobar la existencia de viabilidad fetalembrionaria.
2. GESTACION ECTPICA: Sospechar en aquella mujer bien reglada de 5-6 semanas de amenorrea o con test positivo de una semana, que no se consiga ver
el saco dentro del tero. Tener en cuenta factores de riesgo. Derivar a 2. nivel.
2. GESTACION MOLAR: Clsicamente se describa el signo de la nevada,
Con o sin embrin. Derivar.
2. GESTACIN ASOCIADA A DIU: Para valorar la relacin del saco con el DIU,
y siempre que sea accesible, retirar el DIU. Mayor riesgo de aborto.
3. MIOMAS: La mayora de las veces son asintomticos y no se diagnostican.
Se han asociado a complicaciones en la gestacin. Pueden aumentar su
tamao en el primer trimestre para mantenerse prcticamente constante el
resto del embarazo y disminuir en el puerperio.
4. MASAS ANEXIALES: Se deben diagnosticar en el primer trimestre. Las
tumoraciones malignas son raras (2-5%).
8. Lo ms frecuente es la existencia de un cuerpo amarillo entre 3 y 12 cm,.
DESAPARECEN antes de las 16 semanas. Si persiste o se duda de la naturaleza: Derivar.
5. HIDRAMNIOS y OLIGOAMNIOS: Se deben descartar la existencia de malformaciones fetales. Derivar.
6. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL: Pueden ser por defecto o por
exceso. La altura de fondo uterino es el primer dato para sospechar una alteracin en el crecimiento fetal, y ha de confirmarse con una adecuada biometra. Derivar.
7. PATOLOGA DE LA PLACENTA: Derivar. Anomalas de insercin: placentas
bajas o previas, desprendimiento prematuro (DPPNI) o placentas muy calcificadas antes de las 34 semanas. Derivar

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8. ECOGRAFA EN LA GESTACION GEMELAR: para saber el tipo (monocorialbicorial), controlar el crecimiento y colocacin de los fetos.
Informe ecogrfico bsico
Se puede realizar una ecografa bsica desde Atencin Primaria, destinada a
valorar la esttica fetal, biometra (clculo aproximado de la edad gestacional y
control del crecimiento) y anejos ovulares. Es importante acostumbrarse a la
anatoma fetal, pero lo aconsejable es realizar el estudio anatmico del feto en
torno a las 20 semanas por un especialista entrenado para ello (manejan mejores equipos, dominan al feto y lo estudian ms profundamente y en menos
tiempo).
Al menos se debe hacer constar:
1.
2.
3.
4.

ESTTICA FETAL: nica / mltiple.

SITUACIN: Longitudinal / oblicua / transversa.
PRESENTACION: Ceflica / podlica.
VITALIDAD FETAL: Frecuencia cardaca fetal. Movimientos fetales del tronco / extremidades.
5. BIOMETRA: Saco, LCC, DBP, LF.
6. ANEJOS OVULARES: Localizacin de la placenta y grado de madurez placentario: 0, I, II, III. Volumen de lquido amnitico: normal, oligoamnios,
hidramnios.
7. TERO Y OVARIOS: Al menos en la ecografa del primer trimestre.