Osteoporosis

OSTEOPOROSIS
Definicin
Masa sea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido
seo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la
susceptibilidad a fracturas.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia

B: 35-40% en mujeres a partir de los 50 aos, y

afecta a la mitad de las mujeres mayores de 70
aos. Fractura vertebral en mayores de 50 aos:
16% de las mujeres y 12% de los hombres; de
cadera: 5% en mujeres mayores de 65 aos.
HCI: mujeres mayores de 50 aos 15,86%,
mayores de 70 aos 24,51%.

Pacientes/cupo

HCI: 58-78 pacientes con 4-6 casos nuevos/ao.

Perfil

B: mujeres mayor de 50 aos.

DIAGNSTICO
Motivo de consulta
Fracturas patolgicas.
Sin sntomas.
Anamnesis
Factores de riesgo de osteoporosis
Sexo (mujeres .hombres).
Edad (a mayor edad, mayor prdida de masa sea).
Raza (menor densidad mineral sea en poblacin blanca y
asitica).
Menopausia precoz (menores de 40 aos) y deficiencia de estrgenos en la premenopausia.
Bajo peso (IMC ,20 kg/m2) y alteraciones del estado nutricional.
Antecedentes personales de fracturas previas por traumatismos leves.
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Antecedentes hereditarios/familiares de primer grado de osteoporosis.

Sedentarismo.
Tabaco.
Alcohol.
Alto recambio seo (incremento de los niveles de los marcadores seos).
Trasplante de rganos (todo tipo de rganos slidos, trasplante de mdula sea).
DM (especialmente de tipo 1).
Entidades asociadas a baja masa sea: antecedente de ciertas
enfermedades o de la ingesta de algn medicamento como
corticosteroides (5 mg/da de prednisona ms de 3 meses).
Factores de riesgo de fracturas
Edad (.65 aos).
Baja masa sea (TSCORE entre -1 y -2,49).
Antecedentes de fracturas por fragilidad.
Herencia.
Tabaquismo.
Bajo peso (IMC ,20).
Corticosteroides.
Cadas.
Factores de riesgo de cadas: consumo de frmacos, dficits visuales o cognitivos, inestabilidad, cadas frecuentes previas.
Exploracin fsica
Peso, talla, IMC.
Exploracin de la espalda: presencia de dolor a la palpacin de
las apfisis espinosas, el grado de movilidad de la columna, la
presencia de deformidades en la columna o una prdida importante de talla pueden orientar la sospecha de osteoporosis si
existe cifosis o prdida de altura (.3 cm/ao).

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Exploraciones complementarias para el diagnstico

Diagnstico de fractura
Radiologa.

+  Cocientes de probabilidad
Para el diagnstico por densitometra (DMO) de osteoporosis
femoral:
La observacin clnica de cifosis en mujeres tiene un CP+ de
1,5 (1,0-2,2) y un CP- de 0,73 (0,51-1,0).
El IMC ,25 tiene un CP+ de 4,5 (2,5-8,3) y un CP- de 0,48
(0,34-0,69).
La historia de prdida de altura (ms de 6 cm) tiene, para la
fractura vertebral, un CP+ de 4,6 (2,5-8,4) y un CP- de 0,76
(0,07-8,4)1.

Determinacin de masa sea por DMO

Antes de solicitar una DMO, en ausencia de fractura patolgica,
se recomienda utilizar la herramienta FRAX, que estima el riesgo de fractura osteoportica a 10 aos (fractura osteoportica
mayor y fractura de cadera). Para su clculo son necesarias
12 variables que engloban los principales factores de riesgo:
edad, sexo, IMC, antecedente personal de fractura, o de fractura
de cadera en los padres, tabaquismo activo, causas de osteoporosis secundaria, consumo de alcohol y masa sea a nivel de
cuello femoral.

El no diagnstico es una opcin?

En mujeres es una opcin la no realizacin de DMO si no el riesgo es bajo.

Umbrales propuestos por las guas britnicas NOGG (X) para la indicacin de densitometra sea en mujeres
posmenopusicas no tratadas para la osteoporosis
Umbrales FRAX fractura
osteoportica mayor

Grupos de edad (aos)

Umbrales FRAX fractura

de cadera

Umbral inferior

Umbral superior

Umbral inferior

Umbral superior

50 y 55

5,7

0,5

1,2

55 y 60

7,5

12

1,8

60 y 65

10

14

1,8

2,9

65 y 70

14

20

3,1

4,3

70 y 75

11

25

2,7

6,7

75 y 80

14

29

4,7

10

80

18

34

7,7

14

Tomada de: Prieto Alhambra D, Martnez Laguna M. La escala de riesgo de fractura FRAX. AMF 2011;7(8):458-460.

+  Cocientes de probabilidad
Para detectar osteoporosis femoral2
El umbral de 6,9 en la FRAX para fracturas principales tiene
un CP+ de 3,11 (2,74-3,53) y un CP- de 0,32 (0,24-0,42).
Con el umbral de 2,4 en la FRAX para fracturas de cadera,
un CP+ de 3,72 (3,24-4,24) y un CP- de 0,29 (0,22-0,39).
TRATAMIENTO
Es el no tratamiento una opcin?
S, en osteoporosis densitomtrica con bajo riesgo de fractura,
en funcin de los estudios de coste-efectividad. En Espaa no
se han definido.
Tratamiento no farmacolgico
El objetivo del tratamiento es la reduccin de fracturas.
Medidas para reducir las cadas
Ejercicio fsico: reduce un 12% el riesgo de cadas y un 19% el
nmero de estas.
Eliminar obstculos (alfombras, bao mal adaptado) y los
riesgos tanto intrnsecos, como extrnsecos y medioambientales de cada.
Eliminacin de medicacin que limite o afecte a los rganos
de los sentidos o del equilibrio (ansiolticos, betabloqueadores).
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Medidas generales
Abandonar el consumo de tabaco y alcohol.
Dieta.
Los protectores de cadera son tiles en pacientes con riesgo
de cadas para evitar la fractura de cadera.
Tratamiento farmacolgico
Bifosfonatos
Indicados en osteoporosis con fractura osteoportica por fragilidad.
Osteoporosis con alto riesgo de fractura (FRAX con DMO por
encima del umbral de intervencin).
La duracin ptima del tratamiento no est clara, pero perodos
de ms de 5 aos no han mostrado beneficio.
+  Cuntos pacientes debemos tratar para conseguir qu?
EFICACIA SOBRE EL PERFIL CLNICO
Bifosfonatos
Mujeres posmenopusicas
Una RS compar la eficacia de alendronato o risedronato
frente a control (inclua no tratamiento, placebo o calcio y/o
vitamina D)3.
Los resultados en prevencin secundaria fueron similares
con ambos frmacos. El alendronato obtuvo una mejora en
la prevencin de una nueva fractura vertebral con un NNT de

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19 (15-27). Con risedronato se precis tratar tambin a 19

pacientes (NNT 19, 15-30).
Para la prevencin de fracturas de cadera, fue necesario tratar a 146 pacientes (NNT 146, 106-522) con alendronato y
a 139 (NNT 139, 88-601) con risedronato.
En prevencin primaria, los resultados con risedronato no
fueron significativos. Utilizando alendronato se obtuvo una
mejora en la prevencin de una primera fractura vertebral
tratando a 66 pacientes (NNT 66, 47-146).
No hubieron diferencias en abandono del tratamiento por
efectos adversos.
En relacin con la duracin del tratamiento y aunque los datos
ofrecidos no permitieron calcular los NNT, un ECA confirm
que continuar el tratamiento con alendronato hasta 10 aos
redujo de forma significativa el riesgo de fractura no vertebral
ms que cuando se interrumpi a los 5 aos4.
Hombres
Un metanlisis confirm la utilidad de aadir alendronato para prevenir fracturas vertebrales en hombres que ya
tomaban calcio y vitamina D. Fue necesario tratar durante
ms de 1 ao a 8 pacientes (NNT 8). Los resultados para
prevenir fracturas de cadera, en cambio, no fueron significativos5.
Los resultados en pacientes de alto riesgo fueron diferentes. Un ECA confirm que en hombres mayores de 65 aos
con antecedente de AVC, el risedronato fue eficaz para prevenir fracturas de cadera. Para ello fue necesario tratar a 18
pacientes (NNT 18)6.
Toma de corticosteroides de forma crnica
Un metanlisis confirm la eficacia de aadir alendronato o
risedronato a calcio y vitamina D en adultos que tomaban de
forma crnica corticosteroides. Para reducir las fracturas vertebrales fue necesario tratar a 16 pacientes durante 2 aos
(NNT 16, 12-60). Para la prevencin de fracturas de cadera
fue necesario tratar a 18 pacientes (NNT 18,11-289)7.
Otras intervenciones
Aadir calcio + vitamina D
Una RS confirm la eficacia de aadir calcio + vitamina D
frente a placebo para prevenir cualquier tipo de fractura. Estos
resultados se produjeron en pacientes con alta adherencia al
tratamiento. Hubo una pequea pero significativa reduccin
en el riesgo de fractura de cadera. Para ello fue necesario tratar durante 1 ao a 347 pacientes (NNT 347, 214-1391). Esta
eficacia fue mucho mayor en pacientes institucionalizados
(alto riesgo) entre los que solo hubo que tratar a 39 (NNT 39,
24-155).
Para reducir una fractura vertebral en pacientes de bajo riesgo,
fue necesario tratar a 196 pacientes (NNT=196, 98-985)8.
Aadir ejercicio fsico
En relacin con la eficacia de aadir ejercicio fsico programado a pacientes que tomaban antirresortivos, una RS y un
metanlisis confirmaron un beneficio aadido al ofrecido
por los frmacos. Aunque los datos que mostraban ambos
estudios no permitan el clculo de los NNT, se confirmaba
la eficacia y la seguridad de programas enfocados a ejercicios de fuerza y resistencia9,10.
Un metanlisis confirm la eficacia frente a control de un
programa de ejercicio de ms de 24 semanas. Para evitar
tanto una fractura de cadera como vertebral fue necesario
tratar a 6 pacientes (NNT 6)11.

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EFECTOS ADVERSOS
Calcio + vitamina D
En relacin con el uso de calcio + vitamina D, una RS comprob que, aunque no se modific el riesgo de muerte, hubo
un pequeo pero significativo aumento de hipercalcemia,
enfermedad renal y sntomas gastrointestinales. Para producir un caso de hipercalcemia fue necesario tratar a 198
pacientes durante 1 ao (NNH 198, 110-442). La aparicin
de una enfermedad renal clnicamente relevante precis
que se tratara a 378 pacientes (NNH 378, 184-3011).
En relacin con los sntomas gastrointestinales, para que apareciera un nuevo caso con un sntoma clnicamente relevante fue necesario tratar a 139 pacientes (NNH 139, 78-686)8.
Bifosfonatos
En relacin con el uso de bifosfonatos frente a control y la
aparicin de fracturas de cadera atpicas, un estudio de cohortes confirm que para producir una nueva fractura era necesario tratar durante 1 ao a 2.000 pacientes (NNH 2.000,
1.428-2.500)12.
SEGUIMIENTO
Seguimiento
DMO:
Osteoporosis sin tratamiento: ms de 2 aos A .
Pacientes en tratamiento: 1-2 aos A .
Circunstancias especiales (tratamientos crnicos con corticosteroides o trasplantes de rganos slidos): 6-12 meses C .
Pronstico
La evolucin es lenta, pero la prdida sea es irreversible. El
pronstico vital es relativamente bueno mientras no haya fracturas, especialmente de cadera, en cuyo caso existe un 20% de
mortalidad. El principal factor de riesgo de fractura es la edad, a
partir de los 65 aos cada 5 aos se produce un aumento del
riesgo de fractura del 20-40%.
En cuanto al pronstico funcional, el 30% de los enfermos padece diversa incapacidad y el 50% de quienes sufren fractura de
cadera no vuelven a ser independientes.
PARA REFLEXIONAR UN POCO MS
Se debe hacer prevencin de la enfermedad?
No est demostrado que el cribado poblacional por DMO disminuya las fracturas osteoporticas. Hay evidencias dbiles a favor del
cribado en mujeres de 65-80 aos B y en mujeres entre 50 y 65
aos con factores de riesgo B basado en evidencias indirectas.
En mujeres perimenopusicas y en personas mayores de 80 aos,
hay evidencias en contra del uso de la DMO sea A .
+  Qu no debemos hacerles a estos pacientes?
No debemos indicar bifosfonatos de forma sistemtica para
prevenir la osteoporosis en hombres diagnosticados de cncer de prstata y tratados con deprivacin andrognica13.
No debemos indicar tratamientos con terapia hormonal
sustitutiva14.
No debemos usar calcio sin vitamina D14.
No debemos solicitar DMO de forma sistemtica en mujeres posmenopusicas para valorar el riesgo de fractura osteoportica sin realizar antes una valoracin de factores de
riesgo que lo justifique15.

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Osteoporosis

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