SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE DESEMPEO EN INSTALACIONES

RADIACTIVAS DE 2 y 3 CATEGORA
Primera vez

Renovacin

1 .- DATOS DEL SOLICITANTE

RUN

Nombre y Apellidos

Direccin
Comuna

Ciudad

Telfono Fijo

Telfono Celular

Regin
Correo Electrnico

2 .- CAPACITACIN EN PROTECCIN RADIOLGICA

Nombre del curso
N Resolucin / Fecha / SEREMI de Salud que la otorga
Duracin (horas)

Institucin que imparti el curso

3 .- ANTECEDENTES A ADJUNTAR
3.1.- PARA OBTENCIN POR PRIMERA VEZ
a)
b)
c)

Licencia de enseanza media o su equivalente.

Certificado de aprobacin de Curso de Proteccin Radiolgica con nmero de Resolucin.
Fotocopia de Cdula de Identidad por ambos lados.

De no cumplir con los puntos a) y b) deber acreditar:

Certificado de competencia en que conste su idoneidad para el cargo que desempea, con una experiencia mnima de tres aos en el uso de equipos generadores de radiacin ionizante
y/o manipulacin de sustancias radiactivas.

Certificado de Historial Dosimtrico, emitido por el Instituto de Salud Pblica.

Comprobante de depsito por un monto de $ 18.400.- (Arancel valido durante el ao 2015), a la cuenta corriente N 12509104750 de cualquier sucursal del Bando del Estado a nombre
de SEREMI de Salud IV Regin.

Cuando esta SEREMI de Salud lo estime conveniente, podr exigir que el solicitante rinda un examen acerca de materias de proteccin radiolgica.
3.2.- PARA RENOVACIN
a)
b)
c)
d)

Certificado de Historial Dosimtrico de los ltimos 3 aos emitido por el Instituto de Salud Pblica de Chile.
Copia de la Resolucin a renovar.
Fotocopia de Cdula de Identidad por ambos lados.
Comprobante de depsito por un monto de $ 18.400.- (Arancel valido durante el ao 2015), a la cuenta corriente N 12509104750 de cualquier sucursal del Bando del Estado a nombre
de SEREMI de Salud IV Regin

La falta de alguno de estos antecedentes, ser motivo suficiente para rechazar esta solicitud

4 .- OTRAS CONSIDERACIONES
4.1.- Para el caso de la renovacin de la autorizacin de desempeo, si se acredita el certificado de historial dosimtrico con periodos que no registra (NR) dosis de radiacin, el solicitante
deber justificar la ausencia de dosimetra personal en los periodos sealados.
4.2.- La solicitud debe ser presentada por el titular, de lo contrario, se deber adjuntar un poder simple de la persona que realiza el trmite en la SEREMI de Salud.
4.3.- Es responsabilidad del trabajador, mientras est trabajando expuesto a radiaciones ionizantes, mantener vigente su autorizacin de desempeo.
4.4.- Es responsabilidad del empleador proporcionar un dosmetro personal al trabajador ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes.
La falta de alguno de estos antecedentes, ser motivo suficiente para rechazar esta solicitud

Fecha:____________________________________________
Quien suscribe declara que la informacin contenida en la presente solicitud y los documentos adjuntos son verdicos

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Nombre y Firma del solicitante