HISTORIA CLINICA

FICHA CLINICA
Nombre: Salvador Garca
Sexo: masculino
Edad: 62
Lugar de nacimiento: Tala
Lugar de residencia: Tala

Ocupacin: Campesino
Religin: catlico
Escolaridad: primaria
Edo. Civil: casado
Fecha de nacimiento: 13 abril 1949

MOTIVO DE CONSULTA
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
Disnea progresiva de medianos esfuerzos desde hace seis meses
Disnea paroxstica nocturna
Tos de predominio matutino no productiva
Fatiga
Perdida de peso
Edema ocasional de miembros inferiores
PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere el paciente haber comenzado hace aproximadamente hace seis meses ,
comenz a notar que se cansaba de lo normal mas cuando caminaba ha su
sembrado , caminaba aproximadamente 1 kilmetro , progresivamente fue
aumentando la disnea sin ningn otro sntoma aparente , por lo que se vea obligado a
sentarse para lo que refiere el paciente como agarrar aire y poder continuar .
En el ultimo mes empeoro mucho mas y ahora refiere que con caminar alrededor de
50 mts. Aparece la disnea, pero cede con el reposo, ocasionalmente tos y cefalea,
adems se le agrego edema de miembros inferiores que afectaba hasta el tercio distal
de ambas extremidades inferiores que notaba mas al acostarse, tos matutina no
productiva, sin fiebre ni otro sntoma asociado y una perdida de peso aproximada de 6
kilogramos en los ltimos 6 meses sin modificar sus hbitos alimenticios.
Los familiares del paciente se manifiestan preocupados por la perdida de peso y el
edema de miembros inferiores que empeoro pero el paciente se niega a ir al servicio ,
desde hace un mes el paciente refiere que se despierta en las noches una o dos veces ,
por que disnea y siente que le falta el aire , comenz a tomar ts naturistas para dormir
pero no noto mejora, el paciente se siente cansado y decide acudir a su clnica de
salud de donde le encuentran hipertensin arterial 160/ 100 y le inician tratamiento
con captopril 1 cada 12 horas y un jarabe que desconoce su nombre , a los dos das
suspende el medicamento por que exacerba la tos , le modifican el antihipertensivo
por enalapril , pero la disnea no mejora , por lo que el paciente decide acudir al
hospital civil de Guadalajara.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: falleci por complicaciones de cirrosis heptica alcohlica

Madre: padeca diabetes, falleci por EVC
Hermanos: hermana con diabetes
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Tabaquismo: cajetilla diaria en promedio de los 18
Alcohol: los fines de semana casi hasta la embriaguez desde los 16
Alergias: Negadas
Tipo de sangre: desconocido
Alimentacin: como lo refiere alta en carbohidratos y grasas, deficiente en protenas
en buena cantidad
Toxicomanas: negadas
Vivienda: cuenta con servicios de luz drenaje y agua potable

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: sarampin y rubola
Hospitalizaciones previas: negadas
Antecedentes quirrgicos: Negados
Transfusiones previas: negadas
Fracturas: negadas
Accidentes o traumatismos: cada de caballo cuando tenia 26 sin consecuencias
graves, solo raspones y no acudi al medico
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio /cardiovascular;
El paciente manifiesta tener disnea de medianos esfuerzos, que le impide realizar sin
problemas las actividades que hacia cotidianamente, disnea paroxstica nocturna
algunas veces acompaada de tos no productiva y ortopnea.
Digestivo;
Pirosis ocasional asociada a la ingesta excesiva de alimentos, estreimiento en los
ltimos meses y el resto sin alteraciones.
Endocrino:
Refiere fatiga, pero ningn sntoma relacionado, el resto sin alteraciones
Msculo esqueltico;
Edema de miembros inferiores, que afecta el tercio distal de ambas tibias,
disminucin de la masa muscular, dolor de las articulaciones de las rodillas, el resto
sin alteraciones
Genito urinario;
Nicturia, el resto sin alteraciones
Hematopoytico:

No manifiesta alteraciones
Piel y anexos;
Edema de miembros inferiores, el resto sin alteraciones
Neurolgico y psiquitrico;
Manifiesta sentir que no se puede concentrar y algunas veces olvida cosas no muy
significativas
EXPLORACION FISICA
FC: 90
FR: 18
TA: 160/ 95
TEMP: 37
TALLA: 168
PESO: 62
IMC: 21
GLASGOW: 15
Habitus ectomorfico
A la exploracin fsica se encuentra al paciente en regulares condiciones generales,
paciente cooperador, bien orientado, edad que corresponde.
PIEL Y ANEXOS
Regular estado de hidratacin, edema moderado de ambos miembros inferiores que
afecta el tercio distal del la tibia, piel arrugada y flcida, facies rubicunda.
CABEZA Y CUELLO
Crneo normo cfalo sin exostosis, cuello cilndrico mvil, no se palpan alteraciones
en la glndula tiroides, adenomegalias, ni soplo carotideo presin venosa yugular a
5cm de la lnea clavicular.
TORAX
Simtrico , prominente , con aumento de los dimetro anteroposteriores , con
dificultad respiratoria , uso de msculos respiratorios accesorios se ausculta un
segundo ruido ligeramente aumentado de intensidad en el foco pulmonar el resto de
los focos cardiacos sin alteraciones anormales a la inspiracin y expiracin , las bases
pulmonares hipo ventiladas con estertores crepitantes , los campos superiores con
murmullo vesicular presente .
ABDOMEN
Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,
viceromegalias ni soplos.
GENITALES
Exploracin en genitales diferida
EXTREMIDADES

sin

Edema de miembros inferiores, afecta el tercio distal de la tibia con fvea positiva,
normo trmico
NEUROLOGICO
Nervios craneales respetados, con fuerza muscular en las extremidades superiores e
inferiores de 5 de 5, funciones cerebrales superiores respetadas y sin alteraciones
aparentes.
LABORATORIALES
BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina: 18.5 g/dl
Hematocrito: 45.4
VCM: 90
HCM: 32
Plaquetas: 250 000
Leucocitos 11.0
Neutrfilos 83.6%
Linfocitos 16.3%
Monolitos 7.1%
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa: 112
Urea: 43
Creatinina: 1.4
Na: 143
K: 4.2
RADIOGRAFIA DE TORAX
En la radiografa se observa hiperaereacion de ambos pulmones, aumento del espacio
intercostal, cardiomegalia un ndice cardiotorcico de 0.7 y edema leve intersticial
difuso parahiliar con derrame pleural en base pulmonar derecha, sugestivo de
insuficiencia cardiaca congestiva.
ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo sinusal, con una frecuencia de 85 latidos por minuto, ondas p con aumento del
voltaje 0.4 mv, una p pulmonar, desviacin del eje a la izquierda, sin datos
electrocardiogrficos de isquemia o lesin ni ondas q patolgicas, hipertrofia
ventricular izquierda evidente en v5 y V6.
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
Reporta una disminucin marcada de la fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo
29%, hipertrofia de cavidades ventriculares derecha e izquierda, as como un aumento
de la presin sistlica del ventrculo izquierdo y la arteria pulmonar 43 mmHg
DIAGNOSTICO

En base a la historia clnica y considerando los datos que hasta el momento se haban
obtenido del estudio del paciente,
-Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, complicada con insuficiencia cardiaca
derecha e izquierda por disminucin de la elasticidad de los vasos pulmonares,
disminucin marcada de la fraccin de eyeccin, con aumento del segundo ruido
-Insuficiencia cardiaca congestiva clase III descompensada, complicada con derrame
pleural y edema en bases pulmonares, hipertrofia ventricular y cardiomegalia.
PLAN DE ESTUDIO
-Iniciar con el estudio de la causa primaria de la insuficiencia cardiaca, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, evidente radiolgicamente debe ser evaluada, una
espirometria y gasometra son los estudios de eleccin.
El primero evala la dinmica de los volmenes, que en el caso de epoc hay
disminucin de la reserva espiratoria y retencion de aire dentro de los pulmones.
La gasometra, para valorar la eficacia de la hematosis que se produce en los
pulmones, la necesidad de oxgeno y los desequilibrios acido base.
Monitorizar la insuficiencia cardiaca, valorar la hipertrofia de cavidades y las
presiones de las cavidades, para constatar la evolucin del paciente, con
ecocardiogramas doppler.
Indagar en el electrocardiograma buscando anormalidades en la generacin y
transmisin de impulsos, identificar si existen arritmias o si el paciente tiene
sintomatologa.
PLAN DE MANEJO
El objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida, ya que la
enfermedad est causada por un dao que no se puede revertir, evitar las
complicaciones de la insuficiencia cardiaca, como los derrames pleurales, ya que
aumenta el riesgo de contraer infecciones y desarrollar ms complicaciones.
Mantener una saturacin de oxigeno mayor de 90 , as se garantiza la oxigenacin de
la sangre, as evitar la hipoxemia que se desarrolla fcilmente por la disminucin del
espacio para intercambio gaseoso y el edema pulmonar vaso gnico producido por el
dao pulmonar.
MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS
-Dejar el tabaco , es uno de los factores determinantes de la enfermedad , pese a que
el dao es extenso y est establecido , es uno de los puntos ms importantes en el
manejo , ya que disminuye el deterioro agregado por el tabaco. Adems de tabaco los
dems irritantes pulmonares que pueda haber, para disminuir el riesgo de la
progresin de la enfermedad.
- Consumo de sal de menos de 6 gramos
-Dieta rica en vegetales
-Ejercicios respiratorios
FARMACOLOGICAS
Oxigeno

De acuerdo a las necesidades para cumplir la meta de lograr una saturacin pulmonar
por arriba de 90 %
Broncodilatadores
Salbutamol, bromuro de ipratropio, teofilina
Diurticos
En caso de edema pulmonar severo
Anti arrtmicos
Si el paciente comienza a desarrollar problemas de conduccin
PRONOSTICO
Malo a largo plazo
COMENTARIO
Escog este caso clnico que ilustra los sndromes cardiopulmonares , y en especial me
pareci importante este tema porque uno de los principales factores de riesgo es
modificable , el tabaquismo , lamentablemente las condiciones del paciente eran muy
malas e incluso su familia no tena recursos para pagar la gasometra que se le haba
solicitado , lamentablemente el dao pulmonar le produjo una insuficiencia cardiaca
prcticamente es irreversible el dao y el manejo se centra a mejorar la calidad de
vida , por eso es tan importante dar el manejo adecuado a los pacientes en estas
condiciones ya que podemos manteneros estables y lograr las metas teraputicas para
retrasar en lo posible la muerte de los pacientes.

ELABORADO por:
Aurelio Gil Ramrez