PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

(SKALA MORSE)

NAMA

: Tn.Z

TANGGAL LAHIR : 10-07-1960

FAKTOR RESIKO
RIWAYAT JATUH
DIAGNOSIS
SEKUNDER
MENGGUNAKAN
ALAT-ALAT
BANTU
OBAT
GAYA BERJALAN
KESADARAN

SKALA
YES
NO
YES
NO
FURNITUR
MENYOKONG TONGKAT/ ALAT
PENOPANG/ WALKER
BED REST
YES
NO
TERGNGGU
LEMAH
LUPA/PELUPA
BAIK
JUMLAH SKOR

SKORE
STANDAR
HASIL
25
0
O
15
15
0
30
15
0
20
0
20
10
15
0

0
0
20

0
35

KEBUTUHAN AKTIVITAS SEHARI-HARI

BARTHEL INDEKS
Nama pasien

: Tn.Z

Tanggal lahir

: 10-07-1960

NO

FUNGSI

Mengendalikan
rangsang defekasi

Mengendalikan
rangsang berkemih

Membersihkan diri
( seka muka, sisir
rambut, sikat gigi)

SKOR

2
0

Tak terkendali/takteratur
(perlu bantuan)
Kadang-kadang tak terkendali
Mandiri
Tak terkendali/pakai keteter
Kadang-kadang tak terkendali
(1x24 jam)
Mandiri
Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

0
1
2
0
1

0
4

Penggunaan
jamban ( masuk
dan keluar)

1
2
0

Makan

1
2
0

Berubah sikap dari

berbaring keduduk

Berpindah/berjalan

Memakai baju

Naik turun tangga

KETERANGAN

1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2

Tergantung pertolongan orang

lain
Butuh pertolongan beberapa
kegiatan tetapi dapat melakukan
beberapa kegiatan lain
Mandiri
Tidak mampu
Perlu ditolong memotong
makanan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri
Tidak mampu
Bis (pindang) dengan kursi
Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu ( misalnya
mengancing baju)
Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri

SKOR
PENGKAJIAN
0

10

Mandi

0
1
TOTAL SKOR

tergantung
Mandiri

0
0