CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE

( fournir lappui dune demande de titre de sjour portant la mention tudiant

en cas dabsence ou dinsuffisance de ressources personnelles du demandeur)

Je soussign M
Domicili(e) :

certifie garantir M
des moyens dexistence suffisants pour la dure de lanne universitaire 2013 / 2014.
Jatteste que les ressources financires (ou leur contrepartie en nature) que je lui procure et
dont ltudiant(e) susnomm(e) dispose effectivement pour subvenir ses besoins pendant
la dure de son sjour en France sont au moins gales 615 euros par mois (article
R.313-7 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile).
Lien de parent avec ltudiant(e) :
Le garant fournit-il ltudiant(e) des prestations en nature ? o oui
Si oui, lesquelles ? (logement, ) ? :

o non

Le garant fournit-il ltudiant(e) des prestations sous forme dallocation financire ?

o oui
o non

Fait
Le
Signature du garant

JUSTIFICATIFS JOINDRE IMPRATIVEMENT AU PRSENT CERTIFICAT :

- Carte nationale didentit franaise ou titre de sjour du garant
ET
- Justificatif de la solvabilit du garant :
- 3 dernires fiches de paie du garant
ET
- copie intgrale du dernier avis dimpt sur le revenu du garant
Article L441-7 du code pnal : est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 d'amende le fait :
1D'tablir une attestation ou un certificat faisant tat de faits matriellement inexacts ;
2De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincre ;
3De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifi.