19

Intoxicaciones no farmacolgicas
Javier Ayala Curiel, Javier Humayor Yez y Joseba Rementera Radigales

Introduccin

que tienen un carcter cido o bsico. Constituyen la intoxicacin no medicamentosa

ms frecuente en la edad peditrica. Su toxicidad viene determinada por el pH extremo,
que lesiona los tejidos con los que entra en
contacto. La gravedad de estas lesiones
depende de varios factores: concentracin del
producto, molaridad, volumen ingerido, va
de exposicin y superficie afectada. La ingestin de custicos es, habitualmente accidental y ocurre en el 80% de los casos en nios
menores de 3 aos, sobre todo varones, que
ingieren productos de limpieza. El 90% estn
producidas por lcalis. El resto son cidos, en
general muy agresivos. Aunque de baja mortalidad, estas intoxicaciones causan una alta
morbilidad, principalmente en forma de estenosis esofgica. Los custicos ms comunes
son:

Una intoxicacin es el conjunto de signos y

sntomas provocados por un txico, sustancia
qumica capaz de producir la muerte u otros
efectos perjudiciales en el nio. La va de
exposicin ms habitual es la va oral. La piel,
los ojos y la inhalacin ocupan un pequeo
porcentaje. El 70-80% de las intoxicaciones
peditricas son accidentales, ocurren en nios
de 1-5 aos, generalmente no son graves y
suceden en el propio hogar. Despus de la
intoxicacin por paracetamol, la ms frecuente es la producida por productos domsticos.
Esta intoxicacin ha disminuido en los ltimos aos gracias a la educacin sanitaria, la
mejor identificacin de las sustancias potencialmente txicas y la presencia de tapones de
seguridad. Aun as, todava un gran nmero
de estos accidentes se producen por la ingesta
de preparados que no estaban en su recipiente original. Las intoxicaciones voluntarias
suelen darse en chicas adolescentes, generalmente con ms de un medicamento relacionado con el sistema nervioso central (SNC);
son menos frecuentes pero su gravedad es
mayor. Ante todo nio menor de un ao con
sospecha de ingestin accidental de un txico, ha de tenerse en cuenta la posibilidad de
que se trate de un envenenamiento.

lcalis. sustancias con pH superior a 11.

Lesionan el esfago y producen necrosis
por licuefaccin, penetrando en profundidad. Habitualmente son productos domsticos o industriales: hipoclorito sdico,
amoniaco, hidrxido sdico y potsico,
sales sdicas, fsforo, permanganato sdico y cemento. Se encuentran en lejas (es
peligrosa la de uso industrial, muy concentrada), limpiadores de WC, detergentes,
limpiahornos o lavavajillas.

Clasificacin
Intoxicacin por productos
qumicos (domsticos)

cidos. sustancias con pH inferior a 3 que

afectan el estmago. Dan lugar a necrosis
por coagulacin, con lo que se forma una
escara en la mucosa que va a impedir la
penetracin en profundidad del custico.

Custicos
Etiologa. Las sustancias custicas son un
amplio grupo de productos de uso domstico

249

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

ser cuidadoso, no descendiendo ms all de

las zonas necrticas o con mala visibilidad.
Est contraindicada en presencia de obstruccin de la va respiratoria o distrs respiratorio, sospecha de perforacin esofgica o quemaduras de tercer grado en hipofaringe o
laringe, y si han transcurrido ms de 48 horas
desde la intoxicacin. Si la endoscopia no es
posible o su informacin ha sido limitada, es
aconsejable realizar un esofagograma seriado
con contraste hidrosoluble.

Los ms importantes son: cido clorhdrico, cido sulfrico, bisulfito sdico, cido
oxlico, cido fluorhdrico, cido frmico y
cido carblico. Se hallan en limpiametales, limpiadores de WC, agua fuerte, desodorantes, antispticos o desinfectantes.
Manifestaciones clnicas. Slo un 25% de los
casos de ingestin por custicos presentarn
clnica. El sntoma gua es la dificultad o
imposibilidad para deglutir, dando lugar a sialorrea intensa, babeo continuo y llanto con la
deglucin. Otros sntomas dependen de las
zonas afectadas, pudiendo aparecer edema,
eritema y dolor de labios, lengua y paladar;
estridor, disnea y dolor torcico y abdominal.
La inhalacin de gases, como ocurre al mezclar leja con amoniaco, puede dar lugar a irritacin respiratoria e, incluso, edema agudo de
pulmn. Los custicos pueden causar mediastinitis, al perforar el esfago, o peritonitis si
perforan el estmago.

Se debe solicitar analtica sangunea (hemograma y bioqumica) a todos los pacientes sintomticos; radiografa de abdomen para
detectar pilas, as como leo y neumoperitoneo y radiografa de trax para poner de
manifiesto neumomediastino, derrame pleural o mediastinitis.
Tratamiento. Algunos autores recomiendan
realizar, como primera medida, un pH de la
saliva del nio y del producto sospechoso. Si
nos encontramos ante un pH extremo, las
lesiones son potencialmente graves.

Diagnstico. Est basado en la historia clnica, no siempre fiable ya que los padres pueden
no ser testigos de la intoxicacin. Se tratar
de registrar las caractersticas del custico, su
composicin y concentracin (para lo cual
resulta til contactar con el Instituto Nacional de Toxicologa), la cantidad ingerida y las
diluciones o mezclas con otros productos txicos que se hayan podido realizar.

El lavado con agua abundante de la piel afecta es muy importante para impedir la profundizacin de las heridas provocadas por el custico. Del mismo modo, si el txico ha entrado
en contacto con el ojo, la irrigacin de ste
durante al menos 30 minutos debe realizarse
urgentemente para evitar lesiones corneales.

En la exploracin fsica observaremos la presencia de lesiones blanquecinas en la mucosa

bucal, as como necrosis y sangrado en labios,
lengua, mucosa de mejillas y orofaringe. La
ausencia de afectacin orofarngea no excluye
las lesiones esofgicas por causticacin.

No debe inducirse el vmito, con el fin de

impedir la reexposicin esofgica al custico.
Est contraindicada la administracin de neutralizantes, como bicarbonato sdico (para los
cidos) o cidos dbiles (para los lcalis), porque la reaccin exotrmica que producen
aumenta las lesiones. Tampoco se debe dar
carbn activado, pues no adsorbe el custico y
oscurece el campo visual en caso de tener que
realizar una endoscopia. No est indicado
introducir sondas para lavado gstrico, por

El mejor mtodo diagnstico para valorar

tanto la gravedad y extensin de las lesiones
como su pronstico y actitud teraputica es la
esofagoscopia realizada en las primeras 12-24
horas del accidente txico. Su empleo debe

250

Urgencias

sis resistente a la oxigenoterapia, taquipnea y acidosis metablica.

riesgo de perforacin, excepto en nios que

ingieran gran cantidad de cidos fuertes ya
que, al ser una situacin potencialmente fatal,
hay que tratar de extraer el cido detenido en
el estmago por el piloroespasmo, con lo que
se reduciran tericamente las complicaciones
sistmicas.

Derivados del petrleo. Se utilizan como

combustibles (queroseno), disolventes de
grasas (aguarrs), aceites de motor o pulimento de muebles. Son de absorcin
intestinal pobre, pero su volatilidad les
confiere una importante toxicidad respiratoria, produciendo neumonitis aspirativa,
incluso con inoculacin de pequeas cantidades de txico. Los ms voltiles y, por
lo tanto, peligrosos son los disolventes y
los combustibles.

Segn la gravedad de la intoxicacin, se proceder al ingreso del nio con dieta absoluta
hasta la realizacin de la esofagoscopia y tratamiento con antiulcerosos y analgsicos
potentes (morfina). El uso de corticoides y
antibiticos, aunque aconsejados, contina
siendo un tema debatido. En casos graves,
ser preciso la estabilizacin en una Unidad
de Cuidados Intensivos, alimentacin parenteral e, incluso, tratamiento quirrgico.

El tratamiento se inicia con el lavado del

paciente con agua y jabn, quitando las
ropas contaminadas. Est contraindicado
inducir la emesis o realizar lavado gstrico
por el riesgo de aspiracin, excepto si se
ingieren grandes cantidades de txico
(ms de 5 ml/kg). En este caso, se debe
proteger la va area mediante intubacin.
El carbn activado no adsorbe los derivados del petrleo. Hay que tratar la insuficiencia respiratoria, si sta se produce, con
oxgeno, broncodilatadores o ventilacin
mecnica en casos graves. El uso de antibiticos y corticoides es controvertido. Si
aparece metahemoglobinemia se administrar el antdoto azul de metileno.

Hay que tener en cuenta que ningn componente del tratamiento, ni su cumplimiento
estricto, evitar la aparicin de secuelas despus de una esofagitis grave. La principal es la
estenosis esofgica, para la que existen diferentes mtodos teraputicos: dilataciones esofgicas, inyecciones locales de corticoides,
stents esofgicos con sonda de alimentacin y
ciruga, incluyendo el tratamiento de lesiones
estenticas, correccin del reflujo gastroesofgico y esofagoplastia.
Hidrocarburos
Son la segunda causa de intoxicacin por productos domsticos. Los clasificaremos en dos
grupos, segn la sintomatologa que causan:

Productos de limpieza no custicos

En general son poco txicos, provocando
quemazn bucal, vmitos y dolor abdominal.
Los ms importantes son: lavavajillas y jabones para lavado manual, detergentes y suavizantes de ropa. Algunos productos, como
detergentes catinicos o con fosfato, quitamanchas, antipolillas y pastillas para cisterna
e inodoro, pueden originar manifestaciones
sistmicas como alteraciones respiratorias,
debilidad muscular, hipotensin o hipocalce-

Hidrocarburos halogenados. Anilina, benceno, tetracloruro de carbono o cloruro de

metileno. Se encuentran en disolventes
de pinturas, insecticidas y tintas de
imprenta. Provocan toxicidad sistmica,
sobre todo heptica, y depresin del SNC.
Adems, las anilinas y el benceno dan
lugar a metahemoglobinemia, con ciano-

251

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

ingesta en forma de cefalea, vmitos y confusin. Puede aparecer pancreatitis, hemorragia

digestiva y depresin del SNC. Hay visin
borrosa, disminucin de la agudeza visual y
fotofobia. En la exploracin puede demostrarse midriasis, hiperemia retiniana y borramiento de bordes papilares. En ocasiones evoluciona hacia ceguera irreversible por atrofia del
nervio ptico.

mia, entre otras. Las bolas de antipolilla originan hoy da una intoxicacin poco grave
manifestada por molestias digestivas y, debido
a su volatilidad, irritacin respiratoria; en
casos excepcionales pueden producir alteracin renal o anemia aplsica, aunque de
carcter leve. Esta disminucin de la toxicidad se debe a la sustitucin, en el producto,
de naftalina por paradiclorobenceno, una sustancia menos txica.

Diagnstico. El diagnstico de certeza viene

dado por la presencia del txico en plasma.
Existe acidosis metablica grave con aumento
del hiato aninico. Determinar los niveles
sanguneos de glucosa, iones y funcin heptica, renal y pancretica.

El tratamiento consiste en la dilucin con

leche (excepto si el producto contiene grasas)
o agua, aceite de oliva como antiespumante y
en la mejora sintomtica. No estn aconsejados el lavado gstrico ni la administracin de
carbn activado.

Tratamiento. Se aconseja la administracin

de etanol intravenoso (dosis de carga de 0,6
gr/kg de alcohol al 10% diluido en glucosa al
5%, a pasar en una hora, y mantenimiento de
100 mg/kg/hora) cuando supongamos una
ingesta de metanol superior a 0,4 ml/kg. Se
pautar bicarbonato sdico para tratar la acidosis y evitar la formacin de cido frmico.
Se debe instaurar hemodilisis si la concentracin plasmtica de metanol es mayor de 50
mg/dl, hay acidosis refractaria, alteraciones
oculares o sntomas neurolgicos graves.

Productos de tocador
La mayora son atxicos, excepto los que contienen alcohol, que pueden ocasionar una
intoxicacin etlica aguda, y algunos son
capaces de producir sntomas sistmicos,
como los quitaesmaltes de uas (pueden producir intolerancia a la glucosa transitoria,
depresin respiratoria, prdida de conciencia), el talco inhalado (neumona qumica,
broncospasmo) y productos para el cabello
(metahemoglobinemia si contienen anilinas).
El tratamiento, en casos graves, consiste en
lavado gstrico y tratamiento sintomtico.

Etilenglicol
El etilenglicol se utiliza como disolvente y
anticongelante. Su intoxicacin es muy similar a la causada por el metanol. Los sntomas
dependen del tiempo transcurrido desde la
ingestin. Inicialmente aparecer depresin
del SNC y convulsiones, seguido de edema
pulmonar, insuficiencia cardiaca y, finalmente, necrosis tubular aguda e insuficiencia
renal. Las bases del tratamiento son las mismas que para el alcohol metlico, siendo sus
pilares, por lo tanto, la alcalinizacin del

Metanol
El metanol o alcohol metlico se usa en los
hogares esencialmente como fuente de calor
(alcohol de quemar o de madera). Su toxicidad, determinada por el formaldehdo y el
cido frmico, es tan alta que cualquier intoxicacin debe ser considerada como muy
grave.
Manifestaciones clnicas. Los sntomas suelen aparecer en las primeras 12-24 horas de la

252

Urgencias

plasma, la administracin de etanol como

antdoto y la hemodilisis.

te, por lo cual es capaz de provocar la muerte

sin que haya una respuesta de defensa en la
persona. Da lugar a hipoxia tisular, con afectacin principal del SNC y miocardio.

Isopropanol

Manifestaciones clnicas Vienen determinadas por la presencia de carboxihemoglobina

(COHb) en sangre, que impide el transporte
de oxgeno a los tejidos, y por toxicidad directa sobre la respiracin celular. Inicialmente,
con niveles de COHb de hasta 25%, aparecen
nuseas, vmitos y cefalea; con cifras de 2550% se aaden debilidad, astenia y obnubilacin; a partir de 50 %, insuficiencia cardiaca,
convulsiones, prdida de conciencia, coma y
muerte. El CO puede producir desmielinizacin de la sustancia gris, provocando en das
o semanas un sndrome neuropsiquitrico con
sordera transitoria, alteraciones visuales, parkinsonismo, deterioro mental y agresividad.

Se usa como alcohol en lacas, lociones para

despus del afeitado, limpiacristales, disolventes y anticongelante. La clnica es similar a la
del etilismo agudo, pero su toxicidad es el
doble, siendo caracterstico el olor a acetona.
No hay acidosis metablica. El tratamiento es
igual que en la intoxicacin por metanol.

Sustancias atxicas
Es preciso conocer la existencia de multitud
de productos del hogar que son atxicos, o
causan cierta toxicidad si se ingieren en grandes cantidades, para evitar medidas diagnsticas-teraputicas innecesarias. Los ms frecuentes son: lejas modernas (diluidas), pasta
de dientes, cosmticos para lactantes, leches
corporales, champs, barras de labios, pinturas acuosas (utilizadas por los nios en el colegio), pegamento blanco (no los que contienen hidrocarburos), minas de lapicero (contienen grafito), gomas de borrar (pueden dar
irritacin gstrica), tinta china y tinta de
bolgrafo (excepto las tintas de bolgrafo
verde y rojo, que pueden causar metahemoglobinemia ya que contienen anilinas).

Diagnstico La confirmacin diagnstica se

realiza con la determinacin de COHb en
sangre venosa (valores normales = menos del
2%). Ante cualquier enfermedad neurolgica
inespecfica, ms de un miembro de la familia
afectado y factores de riesgo de exposicin,
hay que medir los niveles de COHb. En la
gasometra podemos encontrar acidosis metablica, hipocapnia y cifras normales de pO2.
Puede haber leucocitosis con desviacin
izquierda y aumento de enzimas musculares.
Tratamiento. Consiste en la administracin
de oxgeno al 100% hasta cifras normales de
COHb. Si hay coma, se aplicar oxgeno en
cmara hiperbrica. Hay que monitorizar las
cifras de COHb cada dos horas hasta su normalizacin. Se emplearn medidas generales
de soporte si fuesen necesarias. La acidosis
metablica slo se trata si es grave, pues al
aumentar el pH con bicarbonato se desva la
curva de disociacin de la hemoglobina hacia
la izquierda, dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos.

Intoxicacin por monxido de

carbono
El monxido de carbono (CO) produce toxicidad en la edad peditrica fundamentalmente a partir de la combustin incompleta de
materiales que contienen carbono (braseros,
estufas, calentadores, gas butano) o de incendios. Es un gas inodoro, incoloro y no irritan-

253

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

utilizados en el tratamiento de sarna y pediculosis. Si la puerta de entrada ha sido la

digestiva, aparecern sntomas similares a una
gastroenteritis, tras lo cual podemos encontrar un cuadro neurolgico con estimulacin
del SNC y convulsiones. El contacto del producto con la piel puede producir una dermatosis de sensibilizacin. El tratamiento se basa
en la eliminacin del txico, segn la puerta
de entrada, mediante lavado de piel, lavado
gstrico y administracin de carbn activado.
No hay que administrar leche, pues favorece
la absorcin.

Intoxicacin por insecticidas y

rodenticidas
Son productos orgnicos e inorgnicos que se
utilizan para prevenir o impedir la accin de
agentes animales o vegetales. Su intoxicacin
puede ser por va oral, respiratoria o cutnea.

Organofosforados
Muy utilizados en el hogar como insecticidas
y acaricidas, tienen alto nivel de toxicidad,
contienen carbn y derivados del cido fosfrico. Su intoxicacin produce inactivacin de
la acetilcolinesterasa, dando lugar a manifestaciones colinrgicas, al principio en forma de
miosis, diarrea, aumento de secreciones,
broncospasmo y bradicardia (efecto muscarnico) para, posteriormente, producir midriasis, debilidad, fasciculaciones, hipertensin y
convulsiones (efecto nicotnico).

Rodenticidas
Los ms usados en el hogar son los antivitamina K. Su intoxicacin da lugar a hipoprotrombinemia, con ditesis hemorrgica, gingivorragia y hematomas. El tratamiento consiste en lavado gstrico, administracin de carbn activado y vitamina K intravenosa.

El diagnstico se basa en los sntomas que

presenta el nio y en la exploracin fsica. Se
confirma con niveles bajos de acetilcolinesterasa en plasma y en eritrocitos (este ltimo es
el mejor marcador de gravedad y evolucin).

Intoxicacin por setas y plantas

Intoxicacin por setas

El tratamiento se inicia con medidas de

soporte vital, continuando con descontaminacin (carbn activado) para evitar la absorcin, atropina para combatir los efectos muscarnicos y pralidoxima (como coadyuvante
de la atropinizacin, a dosis de 25-50
mg/kg/dosis, intravenoso, a pasar en 30 minutos) para los efectos nicotnicos y muscarnicos.

De todas las clasificaciones que existen sobre

la toxicidad de las setas, la ms didctica es la
que se divide en dos grupos:
1. Intoxicaciones con periodo de latencia corto.
Transcurren menos de 6 horas entre la
ingestin y los sntomas. Son cuadros
autolimitados que, en general, no precisan
tratamiento.
2. Intoxicaciones con periodo de latencia largo.
Pasan 9-15 horas hasta la aparicin de los
sntomas. Suelen ser intoxicaciones graves. El 90% de las muertes por setas est
causada por Amanita phalloides, cuya intoxicacin es una urgencia mdica. La tera-

Organoclorados
Su incidencia es rara debido a que su uso ha
disminuido. En pediatra, los ms importantes
son el hexacloruro de benceno y el lindane,

254

Urgencias

255

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

256

Urgencias

257

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

pia consta de medidas de soporte vital,

medidas para forzar la diuresis y la eliminacin del txico, tratamiento con sibilina intravenoso y hemodilisis en casos
graves.

Madrid, Ediciones Ergn S.A., 2000, pgs. 535543.

2. Bedoya Prez R, Andrs Martn A, Fijo LpezViota J, Snchez Moreno A, Luna Lagares S,
Gmez de Terreros Snchez I et al. Estudio epidemiolgico de las intoxicaciones accidentales
atendidas en un hospital peditrico. An Esp
Pediatr 1993 Jan;38(1):38-42.

Intoxicacin por plantas

3. Dueas Laita A y cols. Toxicologa Clnica. En:

Rods Teixidor J, Guarda Mass J, editores.
Medicina Interna. Barcelona, Masson S.A.,
1997, pgs. 3425-3455.

Son procesos patolgicos poco frecuentes

que pueden dar lugar a diferentes sndromes: cardiotxico (con arritmias y alteraciones de la conduccin); neurolgico
(irritabilidad, midriasis, rigidez muscular,
convulsiones); gastroenterotxico (comn
a la mayora de las plantas, con vmitos y
dolor abdominal), y alucingeno (ansiedad, contracturas, reacciones psicticas).
El sndrome txico por oxalatos est producido por plantas que habitualmente se
encuentran en los hogares y pueden provocar erosiones en las mucosas y depsito
de oxalato en los tejidos, con hipocalcemia.

4. Klepac T, Busljeta I, Macan J, Plavec D, Turk R.

Household chemicals: common cause of unintentional poisoning. Arh Hig Rada Toksikol
2000 Dec;51(4):401-7.
5. Lovejoy FH Jr, Nizet V, Priebe CJ. Common
etiologies and new approaches to management
of poisoning in pediatric practice. Curr Opin
Pediatr 1993 Oct;5(5):524-30.
6. Mintegui Raso S, Benito Fernndez J, Vzquez
Ronco MA, Fernndez Landaluce A, Gortzar
Arias P, Grau Bolado G. Intoxicaciones en
Urgencias: cambios epidemiolgicos en los ltimos 10 aos. An Esp Pediatr 2002 Jan;56:23-29.

Bibliografa

7. Molina Cabaero JC. Intoxicaciones no medicamentosas. En: Casado Flores J, Serrano A,

editores. Urgencias y tratamiento del nio
grave. Madrid, Ediciones Ergn S.A., 2000,
pgs. 516-523.

1. Alonso Caldern JL. Causticacin esofgica.

En: Casado Flores J, Serrano A, editores.
Urgencias y tratamiento del nio grave.

NOTAS

258