LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

DIARE CAIR AKUT DAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Lab/SMFIlmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Hilwa Alfi Fauziyah
NIM. 112011101063

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2014

LAPORAN KASUS
Nama

: Hilwa Alfi Fauziyah

NIM

: 112011101063

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An.D

Umur

:7 bulan

Jenis kelamin

:Perempuan

Alamat

:Bintoro, Patrang, Jember

Suku

:Madura

Tanggal MRS

:18 Januari 2015

Tanggal pemeriksaan :19 Januari 2015

No. RM

:03.15.65

Nama Ayah

: Tn. F

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Bintoro, Patrang, Jember

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh Pabrik

Nama Ibu

: Ny. I

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Bintoro, Patrang, Jember

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

2.

ANAMNESIS

2.1 Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama
Mencret 2 hari
b. Riwayat Penyakit Sekarang
H3SMRS
Dari hasil heteroanamnesis oleh ibu pasien, diketahui bahwa 3
hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam, awalnya
sumer-sumer lalu semakin meningkat,tidak timbul mendadak. Saat
demam pasien tidak sampai menggigil, pasien juga tidak kejang. Pasien
dibawa pergi periksa ke bidan dan demam bisa turun dengan obat
penurun panas. Pasien tidak muntah, tidak mual. Tidak ada bintik-bintik
merah di wajah, tangan, kaki ataupun seluruh tubuh pasien. Menurut
keluarga pasien tidak bertambah kuning. Namun pasien menjadi sedikit
rewel. Pasien masih bisa BAB normal sebanyak 1x/hari, warna dan
konsistensi normal. BAK normal, tidak nyeri, warna kuning muda.
Tidak ada batuk maupun pilek. Pasien juga tidak sesak.
H2SMRS
Pasien demam lagi dan dirasa demam lebih tinggi namun tidak
sampai menggigil. Pasien dikeluhkan mencret oleh keluarganya. Pasien
mencret sejak pagi hari, dengan BAB cair 4x dalam satu hari, warna
kuning, tidak ada lendir juga tidak ada darah, dan bau feses lebih
menyengat. Tiap kali BAB popok selalu penuh feses. Pasien masih
buang air kecil, warna kuning, namun tidak diketahui banyaknya karena
pasien menggunakan popok. Pasien juga muntah 2 kali, muntah berupa
cairan dan sisa sisa makanan. Muntah didahului dengan mual, tidak
menyembur. Tidak ada batuk, dan pilek. Terdapat penurunan nafsu
makan. Pasien sangat rewel,tidak mau makan dan hanya mau minum.
Saat menangis air mata pasien sedikit. Mata pasien sedikit cowong.

Mulut pasien juga terlihat kering. Pasien tidak tampak kuning ataupun
pucat.

HSMRS
Pasien demam sumer-sumer, disertai BAB cair 3 kali sebelum
pasien masuk rumah sakit. BAB warna kuning, konsistensi cair, tidak
ada lendir dan juga tidak ada darah. Bau feses berbau busuk. Pasien
tidak muntah dan juga tidak mual. Pasien tidak batuk, tidak pilek.
Pasien tidak menggigil, tidak kejang. Tidak timbul ruam-ruam merah
pada seluruh badan dan ekstremitas pasien. Pasien tidak muntah, tidak
mau makan, namun hanya mau minum. Pasien sangat rewel, mata
cowong dan mulut terlihat kering. Bila menangis air matanya sedikit.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diare disangkal
Riwayat campak disangkal
Riwayat batuk pilek disangkal
Riwayat alergi disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi pada keluarga disangkal
e. Riwayat Pemberian Obat
Pasien mendapatkan sirup paracetamol
Dosis : 4 x 1 ml drop (100mg/ml drop)

f. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi susu atau alergi makanan

f. Silsilah Keluarga

48 th

42 th

22 th

50 th

19 th

28 th

7 bulan
: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien
Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan

45 th

25 th

20 th

2.2Riwayat Pribadi
a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Kehamilan :
Pasien merupakan anak pertama dari ibu yang berusia 20 tahun dan
pada saat hamil ibu berusia 18 tahun. Tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan
posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, muntah berlebih, demam,
tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum
jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum minuman yang
mengandung alkohol. Pola makan dan minum ibu pasien saat hamil
sekitar 3-4 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk.
Riwayat Persalinan :
Anak lahir dari G1P1A0 secara spontan di ruang bersalin RSD
dr.Soebandi yang dibantu oleh bidan, pada usia kehamilan 37 minggu,
kepala lahir terlebih dahulu, ketuban jernih, bayi langsung menangis
kuat, berat badan lahir 2600 gram dan panjang badan 47 cm. Perawatan
tali pusat dilakukan baik oleh bidan.
Riwayat Pasca Kelahiran :
Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan dipotong dengan
gunting steril, ASI ibu kurang lancar namun, bayi tidak kuning, tidak
demam, tidak kejang, perdarahan tali pusat (-), perdarahan spontan (-),
anus (+), dan ibu juga membawa pasien ke posyandu.

Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan baik, pasca persalinan baik.

b. Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI :
Hepatitis B

3x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

3x, usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

belum dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

c. Riwayat Makanan
Usia 0-6 bulan

: ASI

Usia 6- sekarang

: ASI + susu formula

Kesan: riwayat makan cukup baik.

d. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

Riwayat Pertumbuhan :
Ibu pasien selalu pergi ke posyandu, menurut ibu pasien berat badan
pasien sempat naik turun pada satu minggu pertama setelah kelahiran.
Namun ibu pasien tidak mengeluhkan tentang berat badan serta tinggi
badan anaknya.Pasien tidak pernah kurus maupun berat badannya
berlebih.
BB lahir

: 2,6 kg

PB lahir

: 47 cm

BB sekarang

: 6 kg

PB sekarang

: 65 cm

Kesan: riwayat pertumbuhan baik

RiwayatPerkembangan
Usia

0-3 bulan

Motorik

Motorik

Kasar

Halus

Berba,hasa

Sosial dan
Emosi

Mengangkat

Mengikuti

Sering

Bisa

kepala

benda dengan

mengoceh

tersenyum

matanya

ketika melihat
orang

3-6 bulan

Mengangkat

Memegang

Sering

Tertawa saat

dada dan

mainan dan

menjerit dan

bermain

mulai

memainkannya mengoceh

tengkurap
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai denganusianya

e. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja sebagai kuli bangunan dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan

Rp 500.000 750.000 untuk

menghidupi anak dan istrinya.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakek neneknya.
Ukuran rumah 12m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan
ukuran 3m x 2m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari
tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik,
sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum,
memiliki kamar mandi/WC di rumah. Tidak terjadi banjir dirumah.
Dirumah menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah
berdekatan dengan sawah dan tidak berdekatan dengan pabrik serta
terdapat sungai di dekat rumah (50 m), tidak dekat dengan
peternakan.
Kesan: sosial ekonomi kurang baik dan lingkungan juga kurang baik.

2.3 Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal

:demam (+), kejang (-),kesadaran baik

Sistem kardiovaskular

: tidak berdebar-debar

 Sistem respirasi

:batuk (-), pilek (-),sesak (-)

Sistem Gastrointestinal

:diare (+), BAB (+) 4x/hari,warna kuning

darah (-) lendir (-), mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+),
Sistem muskuloskeletal

: nyeri otot (-), atrofi otot (-), oedem (-),

deformitas (-)

Sistem urogenital

: BAK (+) warna kuning, nyeri (-)

Sistem integumentum

: bintik-bintik merah (-), kuning(-),turgor

kulit dalam waktu kurang dari dua detik,
mata cowong.

Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal dan gastrointestinal

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum

: lemah

2. Kesadaran

: kompos mentis

3. Status Gizi

BB sekarang

: 6 kg

Umur

: 7 bulan

BB Ideal (CDC)

: 7,5 kg

Status Gizi

: gizi kurang

4. Tanda Vital

Frekuensi jantung

:128 x/menit, S1S2 tunggal, regular

Frekuensi pernafasan

:48 x/menit, reguler tipe thorakal

Suhu aksila

:36,90 C

Waktu pengisian kapiler

:< 2detik

5. Kulit

: turgor kulit normal, ptekiae (-),

purpura (-), ikterus (-)

6. Kelenjar Limfe

: tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening

7. Otot

: tidak ada atrofi otot, tidak ada

kekakuan otot leher

8. Tulang

:tidak ada deformitas

9. Sendi

:tidak ada deformitas, tidak ada

tanda-tanda peradangan

Kesimpulan: tidak ditemukan abnormalitas

3.2 Pemeriksaan Khusus

a. Kepala
Bentuk

: normocephal

Rambut : hitam, lurus, tebal dan tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem periorbita -/-,

refleks cahaya +/+, air mata sedikit, mata cowong (+)

Hidung

: sekret -/-, darah -/-, mukosa hiperemis -/-, pernafasan cuping

hidung -/-.

Telinga

: sekret -/-, darah -/-,

Mulut

: sianosis (-), darah (-), kering (+)

b.Leher:
Bentuk

: simetris

Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran

Tonsil

: tidak ada pembesaran, hiperemis (-)

Kaku kuduk

: (-)

c. Dada
Bentuk

: normal

Kesimetrisan

: simetris

Ketertinggalan gerak

: (-)

Retraksi subkostal

: (-)

Jantung :

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: redup

Batas kanan atas

: ICS2 parasternal line kanan

Batas kanan bawah

: ICS 4 parasternal line kanan

Batas kiri atas

: ICS 2 parasternal line kiri

Batas kiri bawah

: ICS 5 miclavicula line kiri

Auskultasi

:S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara

tambahan.

Paru
Kanan
Depan

Belakang

Kiri
simetris,

retraksi I

simetris,

retraksi

subkostal (-)

subkostal (-)

P : fremitus raba (+) dbn

P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor

P : Sonor

A :Ves +; Rh - ; Wh -

A :Ves +; Rh - ; Wh -

I : simetris, retraksi (-)

I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn

P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor

P : Sonor

A :Ves + ; Rh - ; Wh -

A :Ves +; Rh - ; Wh -

d. Perut
Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: hipertimpani

Palpasi

: soepel, nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal (-), tidak

ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien.

e. Anogenital

: anus (+), genital (+)perempuan

f. Anggota gerak
Atas
o Akral hangat

: +/+

o Oedem

: -/-

o Sianosis

: -/-

Bawah
o Akral hangat

: +/+

o Oedem

: -/-

o Sianosis

: -/-

3.3 Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium: tanggal 18 Januari 2015
Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

11,5

0,5 - 13 gr/dl

Leukosit

12,7

6 - 17,5 x 109/L

Hematrokit

34,1

33 - 39 %

Trombosit

434

150-450 x 109/L

FL

Hasil
pemeriksaan

Nilai normal

Makros
Warna feces

Kuning

Kuning kecoklatan

Konsistensi

Cair

Lembek

Darah

Negatif

Negatif

Positif

Negatif

Eritrosit faces

02

02

Leukosit faces

5 10

02

Amoeba

Negatif

Negatif

Telur cacing

Negatif

Negatif

Sisa makanan

Positif

Positif

Bakteri

Positif

Positif

Lain-lain

Negatif

Negatif

Lendir
Mikros

4. RESUME
A. Anamnesis
Anak perempuan usia 7 bulan,
Demam (+) 3 hari
Mencret (+) 2 hari, BAB cair, berwarna kuning, lendir (-), darah (-), bau
busuk
Mual (+), Muntah (+) cair berwarna putih disertai sisa sisa makanan
Anak lebih rewel, minum (+) , nafsu makan
Mata cowong, bibir sedikit kering, turgor kulit kembali dalam dua detik
Batuk (-) sesak (-) pilek (-)
Ikterik (-) anemis (-)
Ruam-ruam merah (-)
RPD : tidak ada penyakit dahulu
RPK : tidak ada penyakit yang ditularkan dan diturunkan
RPO : Paracetamol sirup, 4 kali 0,8 cc drop selama 3 hari

B. PemeriksaanFisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran

: komposmentis

Tanda-tanda vital: febris (-)

Status Gizi

: Gizi kurang

Kepala/leher

: mata cowong, anemis -/- ikterik -/-, ptekie -/-

Dada

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Perut

: tidak ada hepatosplenomegali

Anggota gerak : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-)

Kulit

: Turgor kulit kembali dalam dua detik

5. DIAGNOSIS DAN MASALAH

Diagnosis Kerja :

Diare Cair Akut + dehidrasi ringan sedang

6. PENATALAKSANAAN
Diagnostik

: Feses lengkap, serum elektrolit

Monitoring

: Tanda-tanda vital, tanda-tanda dehidrasi, keadaan umum,

asupan makanan yang masuk dan produksi urin

Kebutuhan Cairan= 600 cc/hari
Kebutuhan Kalori = 588 kkal/hari
Kebutuhan Protein = 9 gr/hari
Tatalaksanan Rencana Terapi B
Rehidrasi dengan cairan rehidrasi oral
- Pada 3 jam pertama:
75 ml x BB = 75 ml oralit x 6 kg
= 450 ml/ 3 jam
Cara pembuatan: 1 bungkus oralit dicampurkan dalam 1 gelas belimbing
air matang (200ml)

- Mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dengan 5-10 ml/kgBB

larutan oralit setiap kali diare cair
- Evaluasi setelah 3 jam rehidrasi Nilai derajat dehidrasi ulang
- Jika tidak dehidrasi (anak biasanya kencing, mengantuk, tidur) Ganti
terapi A
- Bila masih tetap dehidrasi ringan dan sedang ulangi terapi B
- Bila menunjukkan dehidrasi berat ganti terapi C
Medikamentosa
-

Peroral Zinc 1 x 1 tab (20mg) per hari

Dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI
Diberikan selama 10-14 hari meskipun anak sudah tidak

mengalami

diare

Edukasi
1. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, dan prognosis.
2. Menjelaskan kepada ibu untuk meneruskan pemberian makanan kepada
anak seperti biasa. Jika anak haus, beri minum. Jangan sampai terlambat
memberikan makanan.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membawa kembali anaknya ke
RS bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja berdarah, makan atau
minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik
dalam 3 hari
4.

Edukasi kepada orangtua tentang menyiapkan oralit secara benar.

5.

Menginformsikan kepada ibu untuk menjaga higiene sanitasi. Penyebab

anak diare mungkin karena lingkungan yang kurang bersih. Mengajari ibu
cara mencuci botol susu yang benar: direbus dengan air mendidih, tidak
hanya dikocok-kocok dengan air panas

6.

Langkah promotif/preventif
a. ASI atau PASI tetap diberikan
b. Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
c. Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban

d. Penyediaan air minum yang bersih dan matang

e. Selalu memasak makanan

7. PROGNOSIS
Bonam