UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

PSIC. MAGDA TATAJE VLIZ

UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA

VEGA

FACULTAD DE PSICOLOGA Y TRABAJO SOCIAL

FUNDAMENTOS DEL DIAGNSTICO

PSICOLGICO

Psic. MAGDA TATAJE VLIZ

2015

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HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

La historia clnica psicolgica la podramos definir como el registro completo de informacin realizado de
forma confidencial a todo tipo de paciente que atendemos por primera vez en un servicio de Psicologa
hasta que nos despedimos definitivamente de l, donde establecemos un dilogo de tal forma que se
entienda, conozca y comprenda al enfermo generando as una relacin psiclogo paciente de
considerable valor teraputico.
Jasper fue quien observ la necesidad de recoger en las historias
clnicas una transcripcin literal de las expresiones del enfermo y
una fiel descripcin de su comportamiento, dejando de un lado
los sntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un
completo registro del modo que tena el enfermo de experimentar
los sntomas de su mundo interior.
Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que
debemos efectuar, se han confeccionado las historias
protocolizadas, cuya ventaja supondra la uniformidad de criterios
y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnstico.
La historia clnica consta de distintas secciones en las cuales se deja constancia de los datos obtenidos
segn de lo que se trate dicho estudio comprende: Datos generales, Caracteres generales del
comportamiento, Exploracin de los procesos cognoscitivos, Exploracin de los estados emocionales, y
Evaluacin de las actividades sociales.
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I.

DATOS GENERALES
a. Datos de Filiacin: Debe registrarse los datos personales del paciente, ellos son: Nombre, edad,
sexo, fecha y lugar de nacimiento, lugar de procedencia, grado de instruccin, ocupacin actual,
estado civil, religin, domicilio, referente, examinador.
Ciertas perturbaciones tienen mayor incidencia en determinadas etapas de la vida, es as que los
problemas de conductas son frecuentes en los nios o el deterioro intelectual en ancianos. Algunos
trastornos son ms frecuentes en hombres y otros en mujeres; las enfermedades profesionales se
ven ms en los primeros mientras que los conflictos emocionales en los segundos. No se debe
descuidar la procedencia del paciente ya que el medio social del lugar determina patrones del
comportamiento que pueden ser condicionantes para la emergencia de determinadas
sintomatologa as como puede repercutir favorable o desfavorablemente en la evolucin del
problema. La creencia de dao hace que algunas personas se sugestionen y como tal
conversivamente presenten reacciones psicosomticas y otras, movilizando la fe religiosa
encuentren alivio frente a determinadas dolencias.
Fechas de estudio: Es necesario anotar las fechas en que se han realizado las evaluaciones, puesto
que el curso de la enfermedad es variable, as como permite un mejor control administrativo de los
documentos clnicos.
b. Motivo de consulta: Indica la razn del estudio clnico, dado que los problemas vistos por el
profesional son mltiples, por ello resulta necesario determinar reas de dicho estudio, afn de
posibilitar un mayor control de datos. Se describe brevemente la situacin problemtica que
motiva a la intervencin psicolgica, precisando cual es la molestia principal, es importante
reconocer las actitudes del paciente ante l y ante el examen y el grado de cooperacin, de rechazo
o indiferencia.
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c. Problema actual
Tiempo de enfermedad.- Se debe anotar el tiempo de duracin de la enfermedad, de modo
que el examinador tenga una idea de la urgencia del caso; si el paciente presenta el problema
desde hace dos das, seguramente ser diferente si lo tiene desde hace seis meses o ms de un ao.
Puede ser necesario recoger informacin por parte dela familia del paciente por falta de
colaboracin o por la imposibilidad por parte de este.
Forma de inicio.- Existe relacin entre el tiempo de enfermedad y la del clnico; el inicio del
problema clnico puede ser abuso o insidioso. La enfermedad que corresponde a un inicio brusco
generalmente es agudo y probablemente requiera una asistencia urgente. La presencia de sntomas
como cefaleas, insomnio y mal humor que por primera vez y en forma sbita experimenta un
paciente indica la presencia de un cuadro agudo (depresin, brote psictico etc.) que como tal
requiere de una atencin inmediata; mientras que las misma sintomatologa que aparece
espordicamente desde hace 5 aos deja de ser una emergencia y puede servir de indicador para
tipificar algunos rasgos de personalidad ansioso.
Sntomas principales.
d. Historia Familiar: Creci o no en el ambiente familiar,
nmero de hermanos, lugar que ocupa entre ellos,
carcter de ellos y el trato diferencial que tiene con los
integrantes, trato de los padres hacia el paciente, detallar
su dinmica familiar, si hay conflictos, agresiones fsicas
y/o verbales, discusiones frecuentes u ocasionales, etc.
Enfermedades clnicas psiquitricas, internamiento,
tiempo, duracin, diagnstico, etc.
e. Historia Personal:
poca prenatal: tiene que ver datos relacionados desde la concepcin al nacimiento, averiguar
si fue deseado por sus padres antes, durante o despus del embarazo, salud y complicaciones
mdicas de la madre durante el embarazo, sucesos significativos (presiones fsicas, psicolgicas,
sociales) que durante el embarazo pudieron alterar la actitud de los padres hacia el nacimiento del
nio y/o la salud de la madre, actitud de los padres hacia el nacimiento del nio y/o la salud d la
madre.
Niez.- El estudio de esta rea debe empezar desde
el nacimiento con la descripcin de las caractersticas del
nuevo ser para continuar con el desarrollo evolutivo de las
diversas funciones en relacin con las condiciones
ambientales y sociales.
El recin nacido muestra una serie de datos tiles de
observar: Tamao, peso, coloracin de la piel, reacciones
reflejas, llanto, etc. La coloracin oscura del recin nacido
y el retraso del llanto pueden corresponder a un estudio
taxonmico y ser por ello propenso a adquirir un
compromiso cerebral.
Despus del nacimiento, el nio est expuesto a una serie de traumatismos del medio, como son
las enfermedades infecciosas, los accidentes, la desnutricin, etc. El conocimiento de las
ocurrencias exgenas y endgenas tiene la importancia, dado que el problema intelectual muchas
veces son por esa causa, o problema de conducta o de aprendizaje entre otros.
Se debe explorar el desarrollo de las diferentes habilidades, lenguaje, control de esfnteres,
motricidad, socializacin, de llanto, de emociones, etc. Un retardo en cualquiera de estas
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habilidades puede ser indicativo de dficit madurativo. Si tenemos a un nio con problemas de
conducta y entre sus antecedentes se encuentra que se articul palabras y empez a caminar a los
2 aos de edad, adems que naci con la piel morada y demor en llorar, entonces estamos frente
a un cuadro de disfuncin cerebral. Conforme la evolucin prosigue, las diversas conductas
adquieren mayor complejidad; para una valoracin de ellas es necesario caracterizar el tipo de
modelo que el nio ha tenido (afectivo, emocional, etc.) Despus de los 2 3 aos de edad se
puede diferenciar con mayor claridad la presencia de conductas inadecuadas con manifestaciones
ansiosas, perturbaciones en el sueo, enuresis, fobias, aislamiento, conductas agresivas, etc. Que
muchos casos podran ser explicados a partir de modelos familiares inadecuados (sobreproteccin,
rechazo, indiferencia).
Escolaridad: La exploracin de las reas acadmicas
debe completarse con la descripcin de las caractersticas
personales y evolutivas concernientes a estas etapas del
desarrollo. La educacin del nio empieza con la
adquisicin del lenguaje conceptual y en su acepcin ms
amplia, inclusive desde el nacimiento, la que es distinta a
la que asimilar de los modelos educativos concernientes
a la escolaridad. Antes de esta etapa escolar el nio
desarrolla una serie de habilidades indicativas de su
capacidad de aprendizaje (madurez para el aprendizaje)
Teniendo la suficiente madurez, algunos de ellos, cuando van a la escuela presentan dificultades en
el aprendizaje. Este problema es frecuente y podra corresponder a problemas de: interaccin de
grupos, pedaggicos, perceptivo-espaciales, perceptivos-motrices, emocionales, etc. Para tener
como referencia de la escolaridad se debe preguntar por la edad en que fue a la escuela, la facilidad
para el aprendizaje, las reas acadmicas de mayor preferencia, las evaluaciones y promociones. Es
necesario tener conocimientos de los ltimos aos de la escolaridad, especialmente al nivel de
aspiraciones y posibilidades materiales para continuar su formacin, de tal modo que su ocupacin
futura, en lo posible, guarda correspondencia, con su aptitud y vocacin. Debe complementarse
con una descripcin de los aspectos emocionales, motivacionales y afectivos del escolar, en tanto
que el rendimiento acadmico es facilitado o dificultado por estos factores.
Adolescencia y Juventud: La pubertad o juventud con
etapas de crisis, de diferenciacin y problemas, se
exploran en funcin a la naturaleza del desarrollo y a las
actividades desempeadas en aos, ya que los
condicionamientos ambientales y sociales determinan
cualitativamente y modifican cuantitativamente cada
estadio del desarrollo. Es necesario preguntar acerca del
comportamiento durante la pubertad y adolescencia tanto
en relacin con las emociones, el ajuste social, las
relaciones heterosexuales y los niveles autovalorativos y
crticos.
La diferenciacin de los caracteres sexuales secundarios, el inicio de la regla menstrual (menarquia)
y las poluciones nocturnas en los varones cuando no han recibido una adecuada orientacin
provocan conflictos en el pber; los cambios en el tono de voz y los movimientos torpes por efecto
del crecimiento fsico, pueden hacerlos sentir fastidiados e incmodos.
El adolescente por su espritu crtico e idealista y por su susceptibilidad emocional fcil entra en
conflicto con sus padres, valores y reglas sociales, la injusticia de la sociedad, etc. Y como
consecuencia aparece en l la frustracin y el desajuste emocional, aparecen los problemas de
drogadiccin, abandono de s mismo, conductas delictivas y otros. La juventud como una etapa de
estabilizacin de los comportamientos y concretizacin de ideales debe ser explorada

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minuciosamente porque en gran medida los comportamientos futuros empiezan a consolidarse en

otros aos, en tanto que la formacin ocupacional (profesional) llega a su culminacin.
Trabajo: Consignar las actividades laborales desde la primera que realiz, cuantos aos tena,
porque la realiz, si lo hizo porque lo obligaron o por iniciativa propia, cuanto tiempo estuvo,
relacin con sus compaeros de trabajo, describirlo hasta la actualidad.
Accidentes y enfermedades: Loa accidentes ms
significativo- cadas con prdida de conocimiento o no,
convulsiones, es importante consignar las enfermedades
de mayor relevancia tales como asma, dermatitis,
dificultades para comer, etc.
Vida Sexual. Debe ser encarada con naturalidad, por lo que se debe partir del desarrollo
evolutivo. Se debe preguntar la edad en que se identific sus propios rganos sexuales y aprendi a
diferenciar al hombre y a la mujer. Ms adelante preguntar el inters que empez a tener por el
sexo opuesto y la forma cmo ste fue canalizado. Preguntar por las primeras experiencias
amorosas referidas tanto al contacto fsico, como al nivel sentimental y la forma como ambos
niveles de la sexualidad fueron encaminadas. No es raro obtener respuesta de que las primeras
experiencias fueron de carcter masturbatoria y/o de tipo amor platnico.
En cuanto a la primera relacin sexual, en el caso de los
varones se produce con prostitutas y/o homosexuales,
mientras que en las mujeres hay una relacin forzada; en
tal sentido resulta valioso conocer las actitudes que
muestra frente a su primera relacin sexual. Asimismo se
debe explorar los roles sexuales, la estabilidad efectiva
con el cnyuge y la actitud frente al matrimonio como
pareja, como familia y como institucin. De esta
conversacin se podr obtener datos acerca de problemas
sexuales y desviaciones, las que a su vez permitirn una
adecuada explicacin y manejo.
Hbitos e Intereses.- Es necesario conocer como el paciente se integra, asimila y participa de
las costumbres sociales.
Qu hace cuando no trabaja? Va a espectculos pblicos? Cuales....... prefiere reunirse con sus
amigos? Est conforme con su trabajo? Que aspiraciones tiene y como piensa alcanzarlos?, cules
son sus vicios?. Adems se debe indagar por el inters que muestra frente a los acontecimientos
sociales, polticos, religiosos, etc.
Actitudes: Esta rea permite conocer la forma como se percibe los acontecimientos y la
realidad exterior, en tanto que el paciente muestra disponibilidad afectiva y cognitiva frente a una
determinada circunstancia. Se debe preguntar por la actitud frente a la enfermedad, a la familia, al
trabajo y otros acontecimientos. Es necesario recabar estos datos que adems de la utilidad
diagnstica, las actitudes inciden significativamente en la persistencia o remisin del problema.
Funciones vitales:
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Sueos: Si duerme bien, tiene pesadillas, si demora en dormir, tiene sobre saltos, etc.
Apetito: si tiene o no apetito, alimentos que come con frecuencia, etc.

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I. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos

Edad

Fecha de nacimiento

Lugar de Nacimiento

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Grado de Instruccin

Ocupacin

Estado civil

Nmero de hermanos

Religin

Evaluador

Fecha de entrevista

II. Motivo de consulta:

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III. Problema actual
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Tiempo de enfermedad:
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Forma de inicio:
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Sntomas principales.

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IV. Historia Familiar:

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V. Historia Personal:
poca prenatal:
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Niez:
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Escolaridad:
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Adolescencia y Juventud:
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Trabajo:
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Accidentes y enfermedades:
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Vida Sexual.
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Hbitos e Intereses:
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Actitudes:
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Funciones vitales:
- Sueos:
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- Apetito:
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