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Submetacntricos: cuando el centrmero est alejado del centro y los brazos son
desiguales. Acrocntricos: cuando el centrmero est cerca de uno de los extremos y
uno de los brazos es muy corto. Los cromosomas acrocntricos humanos tienen
satlites unidos por un tallo, excepto el Y. Ellos son los cromosomas 13, 14, 15, 21 y
22y dichos satlites estn constituidos por heterocromatina. Fig. 1: Morfologa de
tres tipos principales de cromosomas humanos..LOS GRUPOS CROMOSMICOS
Existen 24 cromosomas humanos distintos: los 22 autosomas, el Xy el Y. Estos se
pueden clasificar en 7 grupos, A, B, C, D, E, F y G, de acuerdo a su morfologa y su
tamao de mayor a menor. Estos grupos se conformaron de acuerdo a la tincin
standard con Giemsa que no permita reconocer a cada cromosoma individualmente
y solo su pertenencia a un grupo. (12)De todos modos, sigue siendo de utilidad para
denominarlos por grupos cuando hay dificultades con el bandeo. Tabla 1: Los 7
grupos de cromosomas.
LA NOMENCLATURA CROMOSMICA INTERNACIONAL La terminologa
bsica para el bandeo cromosmico se estableci en Pars en 1971 y dise en
primer ideograma con las bandas tpicas de cada cromosoma a distintos niveles de
resolucin. En sucesivas reuniones internacionales se fueron actualizando los
criterios de la nomenclatura cromosmica. La ltima fue en 1995 y el informe se
conoce como International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN).
Las regiones y las bandas se enumeran a partir del centrmero y hacia los telmeros.
El centrmero no constituye una banda. (6,7)Tabla 2: Algunas abreviaturas de la
nomenclatura cromosmica
CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES GENTICAS GENERALIDADES
Un 2-3% de los recin nacidos tienen una alteracin gentica que puede ocasionar
discapacidad, retraso mental y, en ocasiones, una muerte precoz; aunque, en los
ltimos aos, este porcentaje ha disminuido en relacin con el diagnstico prenatal y
las leyes de interrupcin de la gestacin. Las anomalas genticas representan entre
un 10-30% de los ingresos hospitalarios peditricos con una estancia superior a la
media, son responsables de un 40-50% de la mortalidad infantil, del 50% de la
ceguera y sordera infantiles y dems del 50% del retraso mental. (13) A los 25 aos
de edad, un 5-10% de la poblacin presenta patologas donde el factor gentico tiene
un importante papel. Estas cifras incluso estn subestimadas si tenemos en cuenta
que no se realiza el despistaje en toda la poblacin de estos defectos, que hay
alteraciones genticas oligosintomticas o asintomticas no diagnosticadas y que en
esta cifra no incluimos la etiologa gentica de las prdidas fetales ni la contribucin
a las enfermedad es frecuentes del adulto, como el cncer, la insuficiencia cardiaca
congestiva y la diabetes mellitus. Por lo tanto, una proporcin muy importante de la
poblacin puede verse afectada por una enfermedad con componente gentico. Los
avances tcnicos y conceptuales en Gentica han permitido la identificacin de un
nmero muy extenso de genes implicados en enfermedades humanas, as como un
mejor conocimiento de su base molecular, que est cambiando nuestra percepcin
de los mecanismos de transmisin. (7) Esto ha permitido un gran progreso en la
prctica mdica, especialmente en el diagnstico, tratamiento, asesoramiento
gentico y cribaje de individuos con riesgo de padecer enfermedades genticas.
Actualmente, los pediatras, al igual que otros especialistas mdicos, debemos estar
familiarizados con las enfermedades de base gentica para, no slo orientar el
diagnstico, si no se ha realizado todava, y el cuidado del nio, sino tambin para
asesorar a la familia sobre la historia natural del defecto, las posibilidades de
trisoma de un brazo y monosoma del otro, que suele ser letal en los autosomas. El
ms frecuente con mucho en los recin nacidos es el isocromosoma que contiene
dos brazos largos del cromosoma X:46,X,i(Xq) responsable de un 15-20% de los
casos de sndrome de Turner.
TCNICAS DIAGNSTICASEL CULTIVO CELULAR Y EL
PROCESAMIENTO DEL MATERIAL Para el estudio cromosmico se debe
realizar el cultivo un tejido del individuo donde las clulas crezcan y se dividan
rpidamente. El tejido ms accesible para ese fin es la sangre y las clulas que
crecen son los linfocitos. La tcnica comienza con la toma de una muestra de sangre
perifrica por venopuntura con heparina como anticoagulante. Se siembran
alrededor de 10 gotas en un medio enriquecido y se incuba a 37C durante 72 horas.
La estimulacin de la divisin celular se logra con la adicin de un factor
mitognico como es la fitohemaglutinina. Pasado ese tiempo, se agrega una solucin
decolchicina al medio para detener la divisin celular y evitar que las clulas
completen la mitosis. La colchicina acta inhibiendo la formacin del huso mittico
y las clulas que alcanzan la metafasese acumulan en el cultivo. Luego se agrega
una solucin hipotnica que hace que las clulas se hinchen y se las hace estallar
con una tcnica de goteo sobre un portaobjeto y los cromosomas se liberan.
Posteriormente el material se fija y se tien de acuerdo a las diferentes tcnicas.
EL BANDEO CROMOSMICO Con la tcnica convencional de tincin con
Giemsa los cromosomas se tien intensamente y en forma homognea y se los
puede contar y agrupar por su aspecto general y eso era lo nico que se poda hacer
en los primeros cariotipos. La identificacin de cada cromosoma vino
posteriormente con las tcnicas de bandeo. Estas tcnicas que generan bandas
transversales permiten definir a cada cromosoma y estudiar su estructura. Cada
cromosoma tiene del patrn de bandas caracterstico y existen varias tcnicas de
tincin con fines especficos. El bandeo G es el ms utilizado en citogentica
clnica. El bandeo G se logra con un tratamiento controlado con tripsina antes de la
coloracin con Giemsa y produce bandas claras y oscuras en los cromosomas. Las
bandas oscuras contienen ADN rico en bases A-T que replica tardamente y son
pobres en genes constitutivos y las bandas claras contienen ADN rico en G-C que
replica tempranamente y tienen muchos genes constitutivos Cuando un cromosoma
est ms elongado puede mostrar un mayor nmero de bandas y esto se aprovecha
para estudiarlo con mayores detalles. Esta metodologa que permite buscar
alteraciones estructurales mnimas se conoce como bandeo de alta resolucin y se
logra sincronizando el cultivo y con preparaciones hechas en profase o prometafase,
es decir, antes que los cromosomas alcancen su compactacin mxima. Los
cromosomas en la mitad dela metafase muestran un nivel de resolucin de 400
banda smientras que los de alta resolucin alcanzan niveles de resolucin de 550 y
hasta de 850 bandas. Los estudios cromosmicos, cuya representacin visual en
metafase se denomina cariotipo, son importantes para el pediatra, porque anomalas
en el nmero y estructura de los cromosomas conducen a la presencia de
determinados patrones de defectos congnitos. Hoy en da disponemos para
visualizar los cromosomas no slo de tcnicas de citogentica que, si se realizan con
alta resolucin, detectan hasta ms de 850 bandas (segmentos claros y oscuros en
que se dividen los cromosomas al teirlos con diferentes sustancias) que
corresponden a una resolucin de 3-4 megabases, sino la posibilidad de combinar
con tcnicas moleculares que mejoran sustancialmente la resolucin, como la
Ciruga en caso que se necesite, ya sea del corazn, del intestino o de los ojos.
(16,17) Dieta. Muchos nios con sndrome de Down tienden a subir de peso con el
tiempo; se les puede tratar con una dieta controlada y un programa de ejercicio.
(16,17) Los nios con sndrome de Down deben de ser sometidos a exmenes al
nacer o antes de los 3 meses para detectar la prdida de la audicin. Todos los nios
con este sndrome deben ser sometidos a exmenes de visin y audicin de forma
regular para evitar problemas en el desarrollo del habla. Tambin deben recibir
atencin mdica regularmente, incluidas las vacunas infantiles normales, ya que
pueden desarrollar bronquitis, neumona, tiroides y leucemia. Terapias: La
intervencin temprana es un programa de terapia fsica, ejercicio y actividad
diseada para tratar los atrasos en el desarrollo. El programa es individualizado para
cumplir con las necesidades de cada nio en las reas del desarrollo psicomotriz.
Consejos tiles Una vez que a los padres se les ha confirmado el diagnstico, los
padres deben ser dirigidos a un programa de desarrollo infantil e intervencin
temprana. Se ha comprobado que la educacin continua, la actitud positiva del
pblico y un ambiente estimulante dentro del hogar toman parte en promover el
desarrollo completo del nio. Es muy importante que los padres y miembros del
equipo escolar del nio no impongan limitaciones en cuanto a las capacidades
intelectuales del nio.
SINDROME de EDWARDS
CONCEPTO Sndrome polimalformativo, consecuencia de un imbalance
cromosmico debido a la existencia de tres cromosomas 18. Su frecuencia se calcula
entre 1/6000-1/13000 nacidos vivos. Se da en todas las razas y zonas geogrficas.
ETIOLOGA Trisoma de toda gran parte del cromosoma 18. El 95-96% de casos
corresponden a trisoma completa producto de no-disyuncin, siendo el resto
trisoma por traslocacin. La trisoma parcial y el mosaicismo para trisoma 18
suelen presentar un fenotipo incompleto, con ausencia de algunas de las anomalas
tpicas del S.de Edwards. (21,22) No se ha identificado una regin cromosmica
nica, crtica, responsable del sndrome. Parece que es necesaria la duplicacin de
dos zonas, 18q12-21 y 18q23 para que se produzca el fenotipo tpico de S. de
Edwards, con una zona, 18q12.3-q21.1 con fuerte influencia en el retraso mental.
(23)
CLNICA Retraso de crecimiento pre y postnatal (Peso medio al nacer:2340 g)
Nacimiento postrmino Panculo adiposo y masa muscular escasa al nacer
Hipotona inicial que evoluciona a hipertona Craneofacial: microcefalia,
fontanelas amplias, occipucioprominente* con dimetro bifrontal estrecho, defectos
oculares (opacidad corneal, catarata, microftalma, coloboma de iris), fisuras
palpebrales cortas, orejas displsicas de implantacin baja, micrognatia*, boca
pequea, paladar ojival, labio/paladar hendido(23,24, 31) Extremidades: mano
trismica (posicin de las manos caracterstica con tendencia a puos cerrados, con
dificultad para abrirlos, y con el segundo dedo montado sobre el tercero y el quinto
sobre el cuarto), uas de manos y pies hipoplsicas, limitacin a la extensin (>45)
de las caderas, taln prominente con primer dedo del pie corto y en dorsiflexin,
hipoplasia/aplasia radial, sindactilia2-3er dedos del pie, pies zambos TraxAbdomen: mamilas hipoplsicas, hernia umbilical y/ inguinal, espacio
intermamilar aumentado, onfalocele Urogenital: testes no descendidos, hipoplasia
PRONSTICO
La principal causa de fallecimiento en estos pacientes son las complicaciones
cardiopulmonares. Alrededor del 50% fallecen durante el primer mes de vida y a los
6 meses han fallecido el 70% de los nacidos vivos. La supervivencia de estos
individuos por encima de lao de vida suele ser inusual, y sobrepasar los 10 aos
excepcional. Hasta la fecha slo se han descrito siete pacientes por encima de esta
edad, tres de los cuales tena ms de 18 aos. En la literatura el caso de mayor
supervivencia publicado es una mujer de 39 aos. Se ha observado que la
supervivencia es mayor en los casos de mosaicismos y traslocacin cromosmica.
En todos los casos el retraso psicomotor es grave, impidiendo la adquisicin de las
funciones bsicas del desarrollo (sedestacin, deambulacin, lenguaje, etc.). El
cociente intelectual medio de los pacientes con trisoma 13 es muy bajo, y tiende a
disminuir con la edad. A pesar de todo, la mayora suelen ser capaces de ira
prendiendo cosas a lo largo de su vida, e incluso algunos pacientes logran adquirir
funciones como caminar o pedir sus necesidades. (32, 38)
RIESGO DE RECURRENCIA.
CONSEJO GENTICO
Es bajo y se sita por debajo del 1% en los casos de trisoma 13regular. En los
pacientes con traslocacin el riesgo de un nuevo descendiente afectado es algo
superior, llegando al 5%, siendo ms frecuente la aparicin de abortos espontneos
(20%).TRATAMIENTO
Los recin nacidos con trisoma 13 suelen necesitar asistencia amdica desde el
mismo momento del nacimiento debido a que 2/3 de los casos obtienen
puntuaciones inferiores a 7 en el test de Apgar al primer minuto, cifra que desciende
a 1/3 a los 5 minutos de vida. Dado que las anomalas cardiacas representan la causa
principal de mobimortalidad de la trisoma 13, se plantea el problema tico de si su
reparacin quirrgica est indicada dado el psimo pronstico del cuadro tanto
desde el punto de vista fsico como intelectual. Alrededor de 2/3 de los pacientes son
dados de alta y precisan de atencin especializada en el domicilio, requiriendo la
intervencin de un equipo multidisciplinario. Los padres han de ser previamente
entrenados para la realizacin de determinadas tareas y maniobras que pueden ser de
importancia vital para la supervivencia del paciente. Actualmente existen tablas de
crecimiento percentiladas para nios con trisoma 13 hasta los 3aos de vida.
SINDROME DE KLINEFELTER
CONCEPTO
El sndrome de Klinefelter (SK) es una forma de hipogonadismo masculino debido a
esclerohialinosis testicular con atrofia y azoospermia, ginecomastia, y tasa elevada
de gonadotropinas. Es debido a una anomala de los cromosomas sexuales, de
hecho, la primera que fue descrita en humanos, y que tiene una incidencia de1 de
cada 1000 varones nacidos. (42)
ETIOLOGA
Los varones XXY con ginecomastia tienen mayor riesgo de cancer de mama. Se ha
descrito una mayor incidencia de tumores germinales extra gonadales con afectacin
principalmente mediastnica.
TRATAMIENTO
Sin tratamiento estos nios tienen un mayor riesgo de presentar problemas en el
desarrollo. Sin embargo con una intervencin precoz facilitndoles un ambiente
positivo en casa y en la escuela, con soporte cognitivo y psicolgico, mtodos de
estudio adaptados, y seguimiento mdico que incluya el tratamiento hormonal, estos
varones pueden desarrollarse de forma normal. El tratamiento sustitutivo con
testosterona debe empezarse cuando se inicia la pubertad, alrededor de los 12 aos.
ste promover el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios masculinos, el
crecimiento testicular (pero no la funcin) y el aumento de la masa muscular siendo
el resultado una apariencia ms masculina. (42) Ello conlleva un aumento de la
autoestima, y mayor energa y concentracin. El tratamiento debe ser monitorizado
por un especialista para individualizar la dosis en cada caso, y tambin vigilar la
aparicin de posibles efectos secundarios como hipercolesterolemia y poliglobulia.
La esterilidad no se beneficia de ningn tratamiento pero se ha descrito algn caso
de varn 47,XXY que ha podido tener descendencia.
SNDROME DE TURNER
DEFINICIN
El sndrome de Turner (ST) es un trastorno cromosmico que se caracteriza por talla
corta, disgenesia gonadal con infantilismo sexual, pterigium colli, disminucin del
ngulo cubital, implantacin baja del cabello y monosoma parcial o total del
cromosoma X. (43)
PREVALENCIA
La prevalencia al nacimiento es de 1/2.000 a 1/5.000 recin nacido(RN) vivos
mujeres. Cerca de1a 2% de todas las concepciones presentan una monosoma X .De
ellas la mayora terminan en abortos espontneos, generalmente durante el primer
trimestre del embarazo.
FENOTIPO-CLNICA
La mayora de los pediatras estn familiarizados con las caractersticas clnicas
clsicas del ST, por lo que el diagnostico se sospecha sobre todo por la talla baja,
linfedema de manos y pies, cuello alado, lnea de implantacin del cabello baja en el
cuello y cbito valgo. Podemos encontrar un amplio rango de anomalas clnicas que
quedan reflejadas en la siguiente tabla:(43)La presentacin clnica vara con la edad.
En el 10-25 % de los RN con ST aparece el linfedema de manos y pies, el pterigium
colli y el exceso de piel en el cuello. En la infancia, es caracterstico la presentacin
de un soplo cardiaco debido a la coartacin de aorta, estenosis artica valvular o
vlvula artica bicspide. Adems, es de el periodo de la infancia a la niez, es muy
caracterstico la talla baja, motivo por el que en toda nia con talla corta debe
considerarse en el diagnstico diferencial el ST, sobre todo si sea compaa de soplo