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ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.El que se suscribe, [..], postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE
SER PERSONA JURDICA], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD]
N [CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], con poder inscrito en la localidad de
[CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA] en la Ficha N [CONSIGNAR EN CASO DE
SER PERSONA JURDICA] Asiento N [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA],
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social :
Domicilio Legal :
RUC :
Correo electrnico :
Telfono(s) :
...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada debe ser presentada por cada uno de
los integrantes del consorcio.
CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.-
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaracin jurada, salvo que
sea presentada por el representante comn del consorcio.
CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TRMINOS DE REFERENCIA
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Presente.Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
dems documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones existentes, el postor que suscribe ofrece el servicio de consultora de obra:
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS, para la elaboracin del Expediente Tcnico
del proyecto: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO DE LAS INSTITUCIONES
EDUCATIVAS DEL CASERIO DE SHIGUA DISTRITO DE HUARMACA HUANCABAMBA
PIURA, de conformidad con los Trminos de Referencia que se indican en el numeral 3.1 del
Captulo III de la seccin especfica de las bases y los documentos del procedimiento.
Huarmaca, 18 de Julio de 2016
...
CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN
CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 4
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO DE CONSULTORA DE
OBRA
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio de consultora de obra objeto del
presente procedimiento de seleccin en el plazo de SESENTA (60) das calendario.
...
CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN
CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 5
PROMESA DE CONSORCIO
(Slo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el procedimiento de seleccin, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACIN
SIMPLIFICADA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCEDIMIENTO].
Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de
consorcio bajo las condiciones aqu establecidas (las obligaciones a las que se compromete cada uno
de los integrantes del consorcio, as como el porcentaje equivalente a dichas obligaciones), de
conformidad con lo establecido por el artculo 118 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del
Estado.
Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD] N [CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD],
como representante comn del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del
procedimiento de seleccin y para perfeccionar el contrato correspondiente con la Entidad
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal comn en
[.............................].
%1 de Obligaciones
%2 de Obligaciones
[%]
TOTAL:
[%]
100%
...
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 1
..
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 2
CONSORCIO SHIGUA
CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 6
DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL CLAVE PROPUESTO
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Mediante el presente el suscrito, CESAR AUGUSTO CAISAN SAAVEDRA, Representante comn del
CONSORCIO SHIGUA, declaro bajo juramento que la informacin del personal clave propuesto es el
siguiente:
DOCUMENTO
NACIONAL DE
IDENTIDAD U OTRO
ANLOGO
CARGO Y/O
ESPECIALIDAD
TIEMPO DE
EXPERIENCIA
ACREDITADA
JESUS ALEXANDER
PACHECO MEDINA
21538346
JEFE DE PROYECTO
2.72 AOS
TEOFILO ALBERTO
ZALDIVAR CABANILLAS
19234748
ESPECIALISTA EN
ESTRUCTURAS
3.7 AOS
EDGAR CASTILLO
MATOS
25523532
ESPECIALISTA EN
INSTALACIONES
SANITARIAS
3.7 AOS
41051870
ESPECIALISTA EN
INSTALACIONES
ELECTRICAS
2.38 AOS
RICHARD ALLINSON
ZAVALETA GUARNIZ
18907054
ESPECIALISTA EN
COSTOS Y
PRESUPUESTOS
2.38 AOS
NOMBRES Y
APELLIDOS
...
CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN
N DE
FOLIO
DE LA
OFERTA
CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 7
EXPERIENCIA DEL POSTOR
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:
N
CLIENTE
N CONTRATO/
COMPROBANTE DE PAGO
2 PROVINCIAL DE
CAJAMARCA
CONSTRUCCION Y MEJORAMIENTO
DE LA E.P. M. N 82032 HUACARIZ,
EN LA CIUDAD DE CAJAMARCA
CONSTRUCCION Y EQUIPMIENTO
CONTRATO POR LOCACION
DEL PUESTO DE SALUD CHOSICA DE
DE SERVICIOS
GOBIERNO REGIONAL DE
LA LOCALIDAD DE CHOSICA
PROESIONALES N 147
3 AMAZONAS
DISTRITO RIO SANTIAGO
2010PROVINCIA CONDORCANQUI
GOB.REG.AMAZONAS/GSRC
REGION AMAZONAS
MONEDA
IMPORTE
29/08/2014
NUEVOS
SOLES
166,627.80
S/. 166,627.80
16/03/2006
NUEVOS
SOLES
11,650.00
S/. 178,277.80
20/12/2010
NUEVOS
SOLES
10,800.00
S/. 189,077.80
FECHA
CONSORCIO SHIGUA
CLIENTE
N CONTRATO/
COMPROBANTE DE PAGO
FECHA
MONEDA
IMPORTE
20/12/2010
NUEVOS
SOLES
16,505.60
TOTAL
S/. 195,583.40
195,583.40
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CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN
CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 8
OFERTA ECONMICA
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta
econmica es la siguiente:
PRECIO UNITARIO O
TARIFA
CONCEPTO
OFERTA ECONMICA
S/. 85,555.90
Son: (ochenta y
cinco mil quinientos
cincuenta y cinco
con 90/100 soles)
TOTAL
La oferta econmica incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que
pueda tener incidencia sobre el costo del servicio de consultora de obra a contratar; excepto la de
aquellos postores que gocen de alguna exoneracin legal, no incluirn en su oferta econmica los
tributos respectivos.
Huarmaca, 18 de Julio de 2016.
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CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN