PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN

CDIGO DE PLAN :

PPRO100716

TIPO DE PLAN :

INDIVIDUAL

PRESTACIONES

PROTECCION 1000

NOMBRE :

FUN N:

% de
Bonificacin

Tope
de Bonificacin

Tope Mximo Ao Contrato por

Beneficiario UF(2.c)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama

1.05

VA

Da cama cuidados intensivos o coronarios

2.10

UF

Da cama cuidados intermedios

2.10

UF

Derecho de Pabelln

0.70

VA

Exmenes de laboratorio

0.70

VA

Histopatologa

0.77

VA

Imagenologa : RX-TAC-ECO

0.70

VA

Imagenologa: Resonancia Nuclear Magntica

1.00

VA

Kinesiologa

0.91

VA

0.91

VA

Medicamentos (1.i)

3.61

UF

Materiales e insumos clnicos (1.i)

1.20

UF

Honorarios mdicos quirrgicos

0.74

VA

Visita por mdico tratante (1.b)

0.34

UF

Visita por mdico interconsultor (1.b)

0.34

UF

Quimioterapia (1.c)

2.21

VA

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis

1.79

VA

Traslados Mdicos (1.d)

2.27

VA

1.05

VA

3.94

UF

1.05

VA

3.94

UF

1.05

VA

3.94

UF

0.90

UF

3.38

UF

Consulta mdica

0.80

VA

Exmenes de laboratorio

0.50

VA

Histopatologa

0.55

VA

Imagenologa : RX-TAC-ECO

0.50

VA

Imagenologa: Resonancia Nuclear Magntica

0.72

VA

Kinesiologa

0.65

VA

Procedimientos

0.65

VA

70

Procedimientos (1.a)

Da Cama Psiquiatra
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas

70

Da Cama Clnica de Recuperacin

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.f)

25

Sin Tope

2.28

UF

Sin Tope

35.86

UF
Sin Tope

AMBULATORIAS

Honorarios mdicos quirrgicos (2.a)

50

Sin Tope

1.63

UF
Sin Tope

0.53

VA

Pabelln ambulatorio (2.a)

0.70

VA

Fonoaudiologa

1.16

VA

Radioterapia

1.58

VA

Quimioterapia (1.c)

1.58

VA

Prtesis v Ortesis

1.12

VA

Atencin integral de enfermera (1.j)

0.65

VA

Atencin integral de nutricionista (1.j)

0.65

VA

Psiquiatra Ambulatoria

0.78

VA

2.15
0.78

0.78

VA

0.78

UF

7.00

UF

4.00

UF

12.00

UF

Psicologa Ambulatoria

50

Prestaciones Dentales PAD (1.l):

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.e):
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre

40

1.00

1.50

UF
Sin Tope

25.62

UF
Sin Tope
UF
UF

VA

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.g)
Optica (1.h)
Box Ambulatorio (2.b)

50

0.34
2.84
0.75

UF
VA
VA

Traslados Mdicos (1.d)

70

2.27

VA

Cobertura internacional (1.k)

Sin Tope
1.13

UF
Sin Tope

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la
Libre Eleccin, y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

PPRO100716

PROTECCION 1000
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn composicin del
grupo familiar

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Edad aos
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

Contratante
Hombre
1.80
0.95
0.75
0.65
0.60
0.70
0.80
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

Cargas
Mujer
1.80
0.80
0.55
0.55
0.70
1.55
2.15
3.30
3.05
2.40
2.45
2.70
3.20
3.50
3.70
3.80
4.50
4.90

Identificacin nica del Arancel (4.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Tope General por Beneficiario en UF (2.c)

1500

________________________________
Firma Isapre
Fecha :

_________________________________
Firma del Afiliado
Nombre :
Rut :

Hombre
1.80
0.80
0.63
0.55
0.55
0.68
0.68
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

Mujer
1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

Modalidad Arancel

Huella Dactilar
Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

1.- Coberturas
1.a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional
o la institucin que realiza la atencin.
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.c) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.d) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservacin, capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen
la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatra es por evento.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.h) Corresponder la bonificacin de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto) slo con la indicacin mdica respectiva.
1.i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen
de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
1.j) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes,
para casos de Enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de Enfermera del Adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud
Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, debern entregarse traducidos para
proceder a su liquidacin.
1.l) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de
una o ms piezas dentales.
2.- Definiciones
.a) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior y/o uso de anestesia general, stos tems (Das cama, Pabelln y Honorarios
Mdicos) tendrn la cobertura equivalente a la atencin hospitalizada.
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre eleccin. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el
25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.d) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
3.a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.
3.b) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el
ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso
que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.