GC

Manual
AMIR

GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA

6.a edicin

Eficiencia MIR de la asignatura

PD

OR

RM

IM

IF

TM

GC

CD

NF

DG

UR

OF

NR

PQ

DM

ED

HT

NM MC

ET

2,6

2,8

3,3

3,7

5,3

5,4

5,4

5,8

5,9

6,3

6,4

6,5

6,6

6,8

7,5 7,7

10

- eficiente

+ eficiente

Tendencia general 2003-2013

Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,63%
2,07% OF

IM

DG

10,19%
ET 9,06%
IF 7,87%

2,11% OR

CD 7,07%

2,69% DM
2,90% UR

MC 6,74%

3,16% TM

NM 6,24%

3,45% PD

NR 6,09%

3,88% NF
ao

17

16

14

12

18

20

14

11

14

11

13

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

GC 5,80%

4,24% RM
4,28%

PQ

HT

ED 5,76%
4,93%

Distribucin por temas

Tema 31. Patologa mamaria

30

Tema 29. Patologa uterina

16

Tema 5. Hemorragias del

primer trimestre

Tema 28. Patologa del cuello

Tema 10. Estados hipertensivos

del embarazo

Tema 20. Sndrome de ovario

poliqustico (SOP)

Tema 2. Diagnstico prenatal

Tema 19. Amenorreas y trastornos

de la diferenciacin sexual

Tema 30. Cncer de ovario

Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre

Tema 12. Parto pretrmino

Tema 21. Control de la fertilidad

03

04

05

06

07

08

09

10

ao

10
9
8

8
7
7
7

5
11

12

13

Distribucin por temas

Tema 23. Endometriosis

Tema 25. Infecciones genitales

Tema 11. Mecanismos del parto normal

Tema 22. Esterilidad

Tema 32. Climaterio y menopausia

Tema 27. Enfermedades vulvares y vaginales

Tema 1. Embarazo normal

y patologa obsttrica

Tema 8. Patologa mdica

durante la gestacin

Tema 14. Gestacin gemelar

Tema 17. Frmacos y embarazo

Tema 18. Ciclo genital femenino

Tema 3. Crecimiento Intrauterino

Retardado (CIR)

Tema 4. Control del bienestar fetal

Tema 9. Diabetes gestacional

Tema 13. Parto postrmino

Tema 24. Metrorragias

Tema 33. Sndrome premenstrual

03

04

05

ao

5
0

5
4

2
2

2
0

2
0

1
1
1

1
06

07

08

09

10

11

12

13

140
Lactgeno

120
100
80
60
40
20

HCG

10

20

30

40

anta

1 sem

2 sem

3 sem

4 sem

cin

5 sem

6 sem

MCF

posi
tivo
en o
rici
rina
n ve
scu
la ge
stac
iona
Apa
l
rici
n em
bri
n

Apa

Test

Impl

FUR

7 sem

Curva normal
de crecimiento

Curva de crecimiento
de un feto con CIR

Transductor externo para la dinmica

Transductor externo para FCF

Catter interno de dinmica

Electrodo interno para FCF

El electrodo se inserta en el
cuero cabelludo fetal
mediante una espiral

FC fetal

Contracciones
uterinas

Abdominal <1%

Ampular 78%
stmico 12%

Infundibular 5%
Ovrico 12%
Cervical 1%

Enfermedad trofoblstica gestacional

Mola
hidatiforme

Mola
completa

Mola
parcial

Tumor trofoblstico
gestacional o enfermedad
trofoblstica persistente
(mola invasiva, coriocarcinoma,
tumor trofoblstico del sitio
placentario)

Enfermedad
trofoblstica
persistente

Alto riesgo
- B-HCG >40.000
- Duracin >4 meses
- Metstasis cerebral
o heptica
- Fracaso de
quimioterapia
- Antecedente de
embarazo a trmino

Bajo riesgo
Sin factores
de alto riesgo

Legrado por aspiracin (*)

Determinacin de -HCG (MIR 11, 231): semanal hasta
tener tres determinaciones negativas, despus mensual 6 meses
y bimensual otros 6 meses (hasta cumplir 1 ao)
Rx de trax si clnica respiratoria
Anticoncepcin durante 1 ao

-HCG en descenso
E.T.
persistente

Tumor
trofoblstico

Metrotexate
+ Legrado (*)

Histerectoma
+ Metrotexate

-HCG mantenidas
tras 8 semanas
Enfermedad
extrauterina
Bajo riesgo

Alto riesgo

Mono QT

Poli QT

(*) Si deseos gensicos cumplidos: histerectoma total

Feto inmaduro

Actitud expectante
Insercin normal

Insercin marginal

Oclusiva parcial

Oclusiva total

Feto maduro

PP no oclusiva

PP oclusiva >10%

Parto vaginal

Cesrea

- Hipertensin crnica
- Tabaco
- Cocana
- Disfibrinogenemia
- Descompresin sbita del tero
Hemorragia en
la decidua basal
Menor aporte
sanguneo al feto

Contraccin
del miometrio

Prdida del
bienestar fetal

Hipertona

Prdida hemtica
de la madre
Hemorragia
genital

Si prdida
abundante CID

Cultivo para SGB

Positivo
Ampicilina 2 g
i.v. intraparto
a la madre

Indeterminado /
No se realiz
1. Fiebre intraparto
2. Hijo previo con sepsis
por SGB
3. Pretrmino
4. RPM >18 horas
5. Urocultivo positivo

Negativo

No profilaxis

Test de O`Sullivan (50 g glucosa) 24-28 s

Primer trimestre si factores de riesgo

140 mg/dl

> = 140 mg/dl

Normal: nada
Si FR: repetir 33-36 s

Test de SOG
(100 g)
Basal 95 mg/dl
1 hora 180 mg/dl
2 horas 155 mg/dl
3 horas 140 mg/dl

Repetir
a las 3 s

2 o ms valores
iguales o superiores

1 valor
mayor o igual

Diabetes
gestacional

Intolerancia a
glcidos

Compromiso de la circulacin
uteroplacentaria (vasoconstriccin)
Liberacin de tromboplastina placentaria
(microcogulos y vasoconstriccin)

Dao renal
(endoteliosis)

Microinfartos
en SNC

Prdida de
protenas en orina

Cefaleas,
fotopsias,
convulsin

Infarto
heptico

Elevacin
de transaminasas

Disminucin de
la presin
coloidosmtica
Edemas

Trombos
intravasculares

Distensin
de la cpsula

Anemia
microangioptica
(hemlisis)

Destruccin
plaquetas

HELLP

HELLP

Epigastralgia
Dolor en HCD
Rotura heptica
HELLP

Dimetro traverso (13 cm)

Dimetro conjugado
obsttrico (11 cm)

Estrecho superior
Dimetro oblcuo (12 cm)

Estrecho inferior

Actitud flexionada
(vrtex)

Posicin occipitoilaca
izquierda transversa

Presentacin ceflica

Situacin longitudinal

Presentacin de nalgas
completas o nalgas+pies

Presentacin de nalgas
incompletas o nalgas+pie

Paciente que refiere dinmica uterina

Exploracin vaginal y registro
cardiotocogrfico externo

Crvix no
modificado
No dinmica

Crvix no
modificado
Dinmica

Crvix
modificado
No dinmica

Crvix
modificado
Dinmica

Alta

Observacin
1-2 h con la
paciente en
reposo e
hidratacin
intensiva

Si Bishop 6

Ingreso y
toclisis

No
modificaciones
cervicales
Dinmica
Ingreso para
observacin

Ingreso y
toclisis

4 das
Bicorial biamnitica

4-8 das

Monocorial biamnitica

8-13 das

Monocorial monoamnitica

>13 das

Siameses

Fase folicular (crecimiento del folculo y ovulacin)

Folculo primordial
(o primario)

Folculo secundario
(o antral)
Folculo de Graaf

Ovocito

Liberacin
del vulo

Cuerpo albicans

Cuerpo lteo

Fase lutenica (crecimiento y degeneracin del cuerpo lteo)

Ciclo endometrial
Fase proliferativa (o estrognica)

Fase secretora (o progestacional)

Endometrio

Menstruacin

10

11

12

Crecimiento del folculo

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Ovulacin - periodo frtil

22

23

24

25

26

27

28

26

27

28

Secrecin del cuerpo lteo

Nivel de actividad de las hormonas

Secrecin de progesterona

Secrecin de estrgenos

LH
FSH
Estrgenos
Progesterona

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Prueba de embarazo

Positiva

Gestacin
(o coriocarcicoma)

Alterados

Pensar en hipertiroidismo,
hiperprolactinemias...
se debe tratar la etiologa

Regla

Anovulacin (SOP)

No regla

Alteracin genital:
tero: Sd. Asherman,
estenosis crvix, vagina

Elevadas

Alteracin ovrica

Negativa
Determinacin de
TSH y prolactina
Normales
Test de progesterona
No regla
Estrgenos/progesterona
Regla
Medir niveles de FSH y LH
Bajas

Elevacin FSH

Alteraciones hipotalmicas
(estrs, tumores)

No elevacin FSH

Alteraciones hipofisarias
(adenomas...)

Test de GnRH

Resistencia perifrica a insulina

Aumento de la insulinemia

Hgado

Ovario

Hipfisis
(aumento de frecuencia
de los pulsos de GnRH)

Disminucin de la
produccin de protena
transportadora de
andrgenos

Inhibicin de
crecimiento de
los folculos

Aumento de LH

Aumento de
biodisponibilidad de
andrgenos

Disminucin de
aromatizacin de
estrgenos en la
teca con aumento
andrgenos

tero

Vagina

Ovario con
5 folculos maduros
listos para la aspiracin
Trompa
obstruida

Aguja aspirando
ovocito

Ovocito
aspirado

Fecundacin

Embrin

Transferencia de
embrin al tero

EO

Cepillo cervical

Primera citologa
3 aos despus del primer coito o a los 25
aos de edad (si relaciones sexuales)
Repetir cada
3 aos

Citologa anual durante 2 aos ms

Ambas normales

35 aos

Ambos negativos

Citologa negativa
Test de HPV +

Citologa +

Fin del cribado

(65 aos)

Citologa y
test de HPV

Citologa y HPV
cada 5 aos

Citologa y test de
HPV al ao

Protocolo de
citologa anormal

Catter angiogrfico
Arteria femoral
Miomas
Arteria uterina

Grado 1, 2

Observacin

Grado 3 y
tumores de
clulas claras

QT 3-6 ciclos

IA, IB

Estadio
IC, II
III, IV

QT 6 ciclos

Citorreduccin
ptima
Sospecha
Ca ovario

Completar
ciruga

Ciruga

Respuesta
No posible
citorreduccin
ptima

Biopsias

QT neoadyuvante

Completar QT
No respuesta

HER2

Grupo HER 2
positivo

Receptores de
estrgenos

Ki67

Grupo basal like

o triple negativo

Grupo
luminal B

Grupo
luminal A

De mejor a peor pronstico:

Luminal A

Luminal B

HER 2 positivo

Basal like

T1

T2

T3

T4

N0

IIa

IIb

IIIb

N1

IIa

IIb

IIIa

IIIb

N2

IIIa

IIIa

IIIa

IIIb

N3

IIIb

IIIb

IIIb

IIIb

Lesin palpable
Biopsia intraoperatoria

Lesin buen pronstico

Bordes libres

Lesin mal pronstico

Bordes afectos

Tumorectoma+RT
(MIR 04, 179)

Mastectoma radical
(+RT si FR locorregionales)

Ganglio centinela axila

Negativo

Positivo
Linfadenectoma

Buen pronstico
Vigilancia

Mal pronstico

Quimioterapia

Premenopusicas
con RE positivos

Postmenopusicas
con RE positivos

- De eleccin:
tamoxifeno 5 aos
- Si tamoxifeno
contraindicado:
ooforectoma
bilateral o
anlogos de LH-RH
(menos eficaces)

Inhibidores de la
aromatasa

Oviedo

Bilbao

Santiago

Zaragoza

Valladolid

Madrid

Valencia
Albacete
Alicante
Cordoba
Sevilla
Mlaga

Barcelona

a c a d e m i a m i r.c o m