TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

TAHITI 8013

HS-6

4593

TAHI 8013
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa y Pediatra

PRESTACIONES

% DE BONIFICACION (*)

TOPE DE BONIFICACION

TOPE MAXIMO
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa

100% Prestadores G31

100% Prestadores G32
100% Prestadores G33
100% Prestadores G34
65% Prestadores G35
45% Prestadores G36

Sin Tope

Sin Tope

Materiales e Insumos Clnicos

Medicamentos
Quimioterapia

80.00 UF por ciclo

Procedimientos

1.85 AC

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)

22.00 AC

Visita por Mdico Tratante

Visita por Mdico Interconsultor

100%

0.75 UF

800.00 UF

Sin Tope

0.80 UF

Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis

4.50 AC

45.00 UF

Traslados Mdicos

1.85 AC

1.50 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica

1.00 UF

Exmenes de Laboratorio

Sin Tope

Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa

90%

1.85 AC

Fonoaudiologa
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista

2.70 UF

Prtesis y Ortesis

11.00 UF

Radioterapia

3.85 AC

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)

22.00 AC

Pabelln Ambulatorio

100%

Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD)

4.00 UF

100%

Quimioterapia

1.85 AC
1.00 AC

Sin Tope
Sin Tope
Uno anual por cdigo

Igual a Quimioterapia Hospitalaria

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa
Consulta Psiquitrica Hospitalaria
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica

90%
90%

0.40 UF

2.00 UF

0.60 UF

7.50 UF

1.20 UF por da

36.00 UF

Hospitalizacin por Parto y Cesrea

Hospitalizacin Peditrica y Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria

25% de la Cobertura General

Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos

90%

0.90 UF

0.90 UF

Instrumental Robtico

100%

15.00 UF

Sin Tope

Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia

Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas

70% Con Tope 1.00 UF por evento

Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin M

(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.

Plan de Salud Complementario

TAHITI 8013

Modalidad Libre Eleccin

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

U.F

COTIZACION LEGAL

22

TABLA N

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

GRUPOS DE EDAD

COTIZANTE
MASCULINO

COTIZANTE
FEMENINO

CARGA
HOMBRE

CARGA
MUJER

0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos

2.00
0.90

2.00
0.90

2.00
0.90

2.00
0.90

5 a menos de 10 aos
10 a menos de 15 aos

0.70
0.60

0.60
0.60

0.70
0.60

0.60
0.60

15 a menos de 20 aos
20 a menos de 25 aos

0.75
0.75

0.80
1.00

0.80
0.80

0.80
1.00

25 a menos de 30 aos
30 a menos de 35 aos

0.85
1.00

1.50
1.90

0.90
0.90

1.10
1.10

35 a menos de 40 aos
40 a menos de 45 aos

1.15
1.40

1.90
1.90

0.90
0.90

1.20
1.40

45 a menos de 50 aos
50 a menos de 55 aos

1.50
1.90

2.20
2.40

1.00
1.20

1.60
1.80

55 a menos de 60 aos
60 aos y ms

2.50
4.00

2.70
3.90

1.80
4.00

1.90
3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL

ARANCEL

ARANCEL COLMENA

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

MODALIDAD DEL
ARANCEL

3000

PESOS

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Nombre:

FECHA:

Rut:

Huella Digital