HOSPITAL NACIONAL DE MATERNIDAD

DR. RAL ARGELLO ESCOLN

UNIDAD DE FORMACIN PROFESIONAL
COMIT DE INVESTIGACIN CIENTFICA

INFORME FINAL
Sufrimiento Fetal Agudo asociado al uso de misoprostol u oxitocina en la
induccin del trabajo de parto en embarazos de termino

Presentado por
DRA. ANA PATRICIA BARRIENTOS DAZ

Para optar al Ttulo de:

Especialista en Ginecologa y Obstetricia

Asesor
DR. GUILLERMO ANTONIO ORTZ AVENDAO
.

SAN SALVADOR DICIEMBRE DE 2011

NDICE

INTRODUCCIN

RESUMEN

OBJETIVOS

HIPOTESIS

METODOLOGA

MARCO TERICO

10

PRESENTACIN DE RESULTADOS

26

ANLISIS Y DISCUSIN DE RESULTADOS

32

CONCLUSIONES

33

RECOMENDACIONES

34

BIBLIOGRAFA

35

ANEXOS

37

INTRODUCCIN
El embarazo es el perodo ms crtico en la vida de una mujer. En esta etapa
se pueden presentar problemas de trascendencia, ya sea por parte de la madre
o del feto, que demanden la necesidad de realizar el parto, para lograr por
todos los medios, extraer el feto con xito y proteger a la madre o ambos.
Es en estos casos donde la induccin del parto desempea un papel
importante, ya que las circunstancias obligan al obstetra a actuar y no es
posible esperar el curso fisiolgico del mismo. La decisin de la induccin
debera surgir en medio de la discusin colectiva perinatolgica, la cual de ser
ilgica e inaceptable pondra en riesgo al feto, a la madre y al juicio profesional
del mdico.
Desde el punto de vista conceptual, la induccin del parto consiste en
desencadenar sus fenmenos fisiolgicos despus de las 20 semanas de
gestacin, para reproducir lo ms fielmente posible el parto normal y
espontneo. Muchos son los mtodos que a lo largo del tiempo se han
utilizado para inducir el parto, entre estos la colocacin de sondas, laminarias,
enemas, despegamiento de las membranas ovulares, su rotura artificial,
acupuntura y el ms extendido, mundialmente conocido como mtodo
farmacolgico, fundamentado en el efecto oxitcico de diferentes
medicamentos como el nonapptido oxitocina, ampliamente utilizado y
generalizado, al que hoy se suman las prostaglandinas, grupo de cidos grasos
presentes en todos los tejidos humanos, considerados como reguladores
metablicos extracelulares y factores de inhibicin y estimulacin de varias
hormonas, que poseen un amplio espectro de accin farmacolgica, entre las
que se destacan: como inductor del parto, del aborto, inhibicin de la lactancia
y anticoncepcin, entre otras.
En los ltimos aos se han descubierto prostaglandinas sintticas con efecto
muy potente sobre la fibra colgena del cuello y la dinmica uterina que
favorecen la maduracin del crvix, la expulsin del producto y la disminucin
del nmero de maniobras obsttricas.
Estudios actuales plantean que el efecto de estas prostaglandinas sobre la
actividad uterina es similar al que se obtiene con la oxitocina y que puede ser
considerado como un mtodo alternativo, seguro y conveniente para la
induccin del parto.

Sin embargo, algunos de los partos inducidos con oxitocina, prostaglandinas o

ambas no finalizan de la manera ms adecuada sino que es necesario finalizar
el embarazo en una cesrea de urgencia por sufrimiento fetal agudo.
Desafortunadamente, en el Hospital Nacional de Maternidad no existe un
registro estadstico de los resultados perinatales de los embarazos inducidos
con oxitocina o misoprostol.
Es por este motivo que se propuso estudiar el comportamiento durante la
induccin del parto en embarazos de trmino con oxitocina y misoprostol.

RESUMEN
Esta investigacin fue realizada con el fin de evaluar en qu medida los partos
inducidos con oxitocina o misoprostol finalizan en cesrea por Sufrimiento Fetal
Agudo, sobre todo en aquellos que se inducen con misoprostol.
En esta investigacin

se acepta la hiptesis nula, ya que en el estudio

realizado no se observ mayor incidencia de sufrimiento fetal agudo en los

embarazos inducidos con misoprostol. Al contrario, se observ que el tiempo
entre el inicio de la fase activa y la verificacin del parto vaginal fue menor que
en aquellas en quienes se indujo el parto con oxitocina (promedio menor de 6
horas para misoprostol). Tambin pudo constatarse que fue mayor el nmero
de cesreas en los embarazos inducidos con oxitocina, siendo la principal
indicacin para cesrea la falla en el descenso y dilatacin. La diferencia entre
misoprostol y oxitocina en cuanto a los embarazos que finalizaron en cesrea
por

sufrimiento

fetal

agudo,

no

fue

estadsticamente

significativo. A

continuacin se detalla adecuadamente el estudio.

OBJETIVO GENERAL
Determinar, si existe alguna asociacin entre el uso de misoprostol o de
oxitocina en la induccin del trabajo de parto y fetos de termino que
presentaron sufrimiento fetal agudo.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar el nmero de recin nacidos con diagnstico de sufrimiento fetal
agudo a quienes se les indujo el parto con misoprostol u oxitocina.
Determinar si la duracin del trabajo de parto originado por misoprostol u
oxitocina tiene asociacin con el diagnostico de sufrimiento fetal agudo.
Enumerar las indicaciones de la induccin del trabajo de parto.
Determinar si existen diferencias estadsticamente significativas entre los
resultados de la utilizacin de ambos medicamentos.

Determinar el Apgar de los recin nacidos en ambos casos.

HIPTESIS

El uso de misoprostol incrementa la frecuencia de sufrimiento fetal agudo ms

que el uso de oxitocina en la induccin del parto.

HIPOTESIS NULA
El uso de misoprostol no produce mayor incremento de sufrimiento fetal agudo
que la oxitocina en la induccin del trabajo de parto.

METODOLOGA

Tipo de Investigacin:
comparativa.

Periodo de investigacin: Se realizar durante el perodo comprendido

entre el 01 de Mayo al 30 de Septiembre de 2011.

Descriptiva, transversal, prospectiva y

Universo: mujeres con embarazos de termino que ameriten

induccin del parto que consulten en el Hospital Nacional de
Maternidad Dr. Ral Argello Escolan
en el periodo
comprendido entre el 01 de mayo y de 30 de septiembre de
2011.
La induccin con oxitocina se realizar con una venoclisis de
suero hartman que contenga 5 UI de oxitocina; se comenzar a
2.5mU/min.
La induccin con misoprostol se realizar colocando 50 g de
este frmaco en la vagina, a nivel de fornix posterior, y se
repetir la dosis a las 6 h en los casos en los que no se
obtenga dinmica uterina efectiva, la cual se determinar
mediante la palpacin abdominal verificando el inicio de
actividad uterina.

Muestra:
Se ha calculado mediante la frmula:
n = z2 x P x q x N / (N - 1)E 2 + Z2 x p x q
7

N = Universo
P = porcentaje de ocurrencia 60 % (0.6)
E = error 15% (0.15)
C = intervalo de confianza 95%
Z = valor para 95% 1.96
Q = I P = (1 0.6) 0.4
n = 39

Variables.
Variable Dependiente: fetos que presenten sufrimiento fetal agudo
durante la induccin del parto con misoprostol u oxitocina.
Variable Independiente: Induccin del parto con misoprostol u
oxitocina en embarazos de termino.

Operacionalizacin de variables:

OBJETIVO
Determinar, si existe
asociacin entre el
uso de misoprostol vs
oxitocina
en
la
induccin del trabajo
de parto y fetos de
termino
que
presentaron
sufrimiento
fetal
agudo.

Determinar si la
duracin del trabajo
de parto originado
por misoprostol u
oxitocina
tiene
asociacin con el
diagnostico
de
sufrimiento
fetal

VARIABLE
Induccin del trabajo de
parto con misoprostol vrs
oxitocina

INTERPRETACIN
-

- Sufrimiento fetal agudo

- Asfixia neonatal

Duracin
del
trabajo de parto
originado por
misoprostol u
oxitocina.

Provocar trabajo
de parto de forma
artificial
medicamentosa o
no.

Uso de misoprostol u
oxitocina segn
esquema.

Estado patolgico
fetal que identifica
a la asfixia

- Diagnostico de
sufrimiento fetal
agudo clnico por

pH: menor de 7.2,

hipoxia,
hipercapnia
-

INDICADOR

Tiempo en horas
que dura el trabajo
de parto desde el
inicio de actividad
uterina
significativa.

MFE.

- Demostrados por
GSA
-Trabajo de parto en
fase activa.

agudo.

Diagnostico de
sufrimiento
fetal agudo.

Estado patolgico
fetal que identifica
a la asfixia.

-Diagnostico clnico o
a travs del MFE.
- Indicaciones para
finalizar el trabajo de
parto.

Enumerar
las
indicaciones de la
induccin del trabajo
de parto.

- Indicaciones de la
induccin del trabajo de
parto.

- Motivos por los que se

debe finalizar el embarazo
clnicamente de trmino que
no ha iniciado trabajo de
parto.

Determinar si existen
diferencias
estadsticamente
significativas
entre
los resultados de la
utilizacin de ambos
medicamentos.

-Diferencias
estadsticas
al
comparar
la
oxitocina
y
el
misoprostol en la
induccin del trabajo
de parto.

- Comparar los resultados

entre
misoprostol
y
oxitocina en la induccin
del trabajo de parto.

Identificar el nmero
de recin nacidos con
diagnstico
de
sufrimiento
fetal
agudo a quienes se
les indujo el parto
con misoprostol u
oxitocina.

Nmero
de
recin nacidos
con diagnstico
de sufrimiento
fetal.

Induccin del
parto
con
misoprostol u
oxitocina

- Provocar trabajo de parto

de
forma
artificial
medicamentosa o no.
-

Cuantificar
el
nmero de recin
nacidos a quienes
se
les
indic
cesrea
por
sufrimiento fetal
agudo.

Provocar trabajo
de parto de forma
artificial
medicamentosa o
no.

Cesreas
por
sufrimiento
fetal
agudo a quienes se les
indujo el trabajo de
parto con misoprostol
u oxitocina.

- Uso de misoprostol u
oxitocina
segn
esquema

Fuente de Informacin:
Instrumento de recoleccin de datos
Expedientes clnicos.

Tcnicas de obtencin de la informacin:

Seleccin de paciente
Tcnica de aleatorizacion: al existir indicacin de induccin del
parto, se escogern a las pacientes con un ndice de bishop
menor o igual que 6. El investigador sacar de una caja con
papeles cegados las dos opciones misoprostol y oxitocina, hasta
completar la muestra. Posteriormente se alimentar la hoja de

recoleccin de datos con los resultados obtenidos del parto. Estos

datos alimentarn as mismo una base de epi - info 5.31-2008.

Procesamiento y anlisis de informacin

Para comprobar si existen diferencias estadsticamente significativas se

utilizara el Chi cuadrado y valor de P, estableciendo un ndice de
confianza del 95% y P menor de 0.05.

Los resultados se expresaran tambin en porcentajes y frecuencias.

Los resultados se presentarn utilizando los programas de Word, Excel,

PowerPoint para elaboracin de Grficos, Tablas y Tabulacin.

Criterios de inclusin:
- Mujeres con embarazos de trmino que ameriten induccin del parto.
Criterios de exclusin:
-

Embarazadas con cesreas previas

Embarazadas con infeccin del VIH

Embarazadas con embarazos de fetos inmaduros o prematuros

Embarazadas con obitos fetales.

En general cualquier paciente que tenga contraindicado el parto vaginal.

10

MARCO TERICO
En ocasiones, es necesario provocar el trabajo de parto por seguridad de la
madre o el feto.
La induccin del trabajo de parto tiene diversas indicaciones y se utilizan varios
frmacos, mtodos mecnicos y otros mtodos.
En trminos generales, los resultados demuestran que la induccin del trabajo
de parto es factible y los eventos adversos importantes son poco frecuentes.
Sin embargo hay evidencias de que los agentes de induccin aumentan las
intervenciones en el trabajo de parto, como el parto quirrgico.
Existen estudios contradictorios en cuanto al beneficio del uso de misoprostol
en la induccin del trabajo de parto.
Segn estudios (1) altas dosis de misoprostol vaginal
acortaron
significativamente el tiempo de la induccin del trabajo de parto comparada con
la oxitocina endovenosa, lo que demostrara que el misoprostol es ms eficaz
en la induccin del trabajo de parto que la oxitocina en cuellos no favorables.
Por el contrario (2) la induccin cervical con misoprostol no mejor las tasas de
parto vaginal y result en intervalos prolongados para activar el trabajo de parto
y el parto.
Sin embargo (3), cuando se compararon el misoprostol vaginal y la oxitocina,
ambos medicamentos tuvieron eficacia y seguridad similar en induccin del
trabajo de paro en mujeres nulpara. La incidencia de cesreas fue similar en
ambos grupos.

11

1.
2.
3.

High-dose vaginal misoprostol versus concentrated oxytocin plus low-dose vaginal misoprostol for
midtrimester labor induction: A randomized trial, publication March 1, 2005; revised May 13, 2005; accepted
May 25, 2005 .
Randomized trial of preinduction cervical ripening: misoprostol vs oxytocin Linda Fonseca, MD; Hilaire C.
Wood, MD; Michael J. Lucas, MD; Susan M. Ramin, MD; Deepali Phatak, MD; Larry C. Gilstrap III, MD;
Edward R. Yeomans, MD, 2008,
A RANDOMIZED TRIAL OF INTRACERVICAL FOLEY CATHETFJI WITH CONCURRENT OXYTOCIN
COMPARED TO VAGINAL MISOPROSTOL FOR LABOR INDUCTION IN NULLIPAROUS WOMEN JAMES
CULVER t , ROBERT STRAUSS t , SETH BRODY 2, KAREN DORMAN t , SALLY TIMLIN 2, MICHAEL
MCMAHON1; University of North Carolina at Chapel Hill, Obstetrics/Gynecology, Chapel Hill, NC; 2WakeMed,
Obstetrics/Gynecology, Raleigh, NC.

INDICACIONES PARA INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO

-

Corioamnionitis
Hipertensin inducida por el Embarazo
Preeclampsia
Eclampsia
Ruptura Prematura de Membranas
Embarazo Postmaduro o Postermino
Condiciones Mdicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensin
crnica, enfermedad pulmonar o renal crnica)

CONTRAINDICACIONES PARA INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO

- La principal contraindicacin es el antecedente de cesrea previa o
de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas (el
riesgo de rotura de cicatriz de cesrea es 4 a 5 veces mayor durante
la induccin con misoprostol que con oxitocina).
- Alergia o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Situacin transversa o embarazo gemelar con primer feto transverso.
- Prolapso de cordn
- Placenta Previa Total
- Vasa Previa
- Ciruga previa del fondo uterino.
12

- Cesreas previas
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
- Embarazo Gemelar con fetos en ceflica
- Polihidramnios,
- Presentacin Podlica
- Hipertensin Severa
- Enfermedad Cardiaca de la madre.

Numerosas complicaciones del embarazo necesitan induccin del parto.

Cuando el cervix es favorable, la induccin del parto puede ser ms exitosa.
Una forma de evaluar el estado cervical es a travs del score de Bishop,
cuando este es de 6 puntos o mas, significa que ya tiene borramiento y
dilatacin. En estos casos la induccin del parto se realiza con oxitocina
endovenosa y amniotoma, ya sea sola o combinadas. Se ha descrito al igual el
uso de prostaglandinas para la induccin del parto, especficamente en mujeres
con cerviz desfavorables, y la mayora de estos describen el uso de
prostaglandinas cervicales o vaginales.
Meta anlisis de misoprostol oral indican que el agente tiene eficacia pero
puede estar asociado con un riesgo de hiperestimulacin uterina y
potencialmente a otros efectos adversos.
Se han realizado estudios (4) con el objetivo de comparar el misoprostol
admisnistrado oralmente con infusin endovenosa de oxitocina para la
induccin de trabajo de parto en mujeres con cervix favorable, definido como
un puntaje de Bishop de 6 o ms. No hubo significativa diferencia estadstica
en el intervalo de tiempo desde el inicio de la induccin hasta el parto vaginal,
siendo mas prolongado en el grupo de misoprostol (510.2 minutos), en el grupo
con oxitocina fue de 228. 2 minutos.
Dos mujeres tuvieron taquisistolia en cada grupo. Pero mas mujeres en el
grupo con misoprostol experimentaron hiperestimulacin (7/110, 6.4%) ue en el
grupo de oxitocina (0/88). Nueve mujeres con misoprostol y ocho con oxitocina
finalizaron en cesarea, y se concluyo que el misoprostol no ofrece beneficios
sobre la oxitocina endovenosa para la induccin del trabajo de parto en
mujeres con cervix favorable. Adems el misoprostol se asocia con mayor
presencia de hiperestimulacin uterina y puede incrementar el riesgo de ruptura
uterina.
La oxitocina es el agente de induccin utilizado con mayor frecuencia a nivel
mundial. Se utiliza sola, en combinacin con amniotoma o despus de la
maduracin cervical con otros mtodos farmacolgicos o no farmacolgicos.
Ensayos aleatorios y cuasialeatorios han comparado la oxitocina intravenosa
con placebo o ningn tratamiento, o con prostaglandinas (vaginal o
intracervical) para la maduracin cervical o la induccin del trabajo de parto en
el tercer trimestre. Cuando se compararon las inducciones de oxitocina con la
13

conducta expectante, hubo menos mujeres sin parto por va vaginal dentro de
las 24 horas (8,4% versus 53,8%, cociente de riesgos [CR] 0,16; intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0,10 a 0,25). Hubo un aumento significativo en el
nmero de mujeres que requirieron analgesia epidural (CR 1,10; IC del 95%:
1,04 a 1,17). Hubo menos mujeres disconformes con la induccin con oxitocina
en el nico ensayo que inform este resultado (5,9% versus 13,7%; CR 0,43;
IC del 95%: 0,33 a 0,56) (5).

4.
5.

A comparison of orally administered misoprostol to intravenous oxytocin for labor induction in women with
favorable cervical examinations, American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004, 190, 1689 - 96.
oxitocina endovenosa sola para la maduracin cervical y la induccin del traajo de parto Zarco arfirevic,
Anthony J Nelly.

En comparacin con las prostaglandinas vaginales, la oxitocina aument el

nmero de partos vaginales no exitosos dentro de las 24 horas en los dos
ensayos que informaron este resultado (70% versus 21%; CR 3,33; IC del 95%:
1,61 a 6,89). Hubo un pequeo aumento en el nmero de analgesias
epidurales cuando se utiliz la oxitocina sola (CR 1,09; IC del 95%: 1,01 a
1,17). (5).
Cuando se compar la oxitocina con las prostaglandinas intracervicales, el
grupo con oxitocina present un aumento en el nmero de partos vaginales no
exitosos dentro de las 24 horas (50,4% versus 34,6%; CR 1,47; IC del 95%:
1,10 a 1,96) y en el nmero de cesreas (19,1% versus 13,7%; CR 1,37; IC del
95%: 1,08 a 1,74). La comparacin de la oxitocina con PGE2 intravaginal o
intracervical revela que la prostaglandina posiblemente aumente las
probabilidades de parto vaginal dentro de las 24 horas. La induccin con
oxitocina puede aumentar la tasa de intervenciones del trabajo de parto. (5)
En otro estudio donde se compar la induccin con misoprostol y oxitocina (6)
se incluyeron 14 estudios clnicos con un total de 1.767 participantes. El
misoprostol, en las dosis utilizadas en estos estudios clnicos, result ser ms
efectivo que la ocitocina para la induccin del trabajo de parto (cinco estudios
clnicos; riesgo relativo de imposibilidad de lograr parto vaginal dentro de un
lapso de 24 horas: 0,66; IC 95%: 0,44 a 1,00). No se observ disminucin en el
nico estudio clnico en el que se usaron menos de 50 mcg misoprostol (025
Wing 1998b). Sin embargo, la hiperestimulacin uterina sin cambios en la
frecuencia cardaca fetal fue ms frecuente con misoprostol (nueve estudios
clnicos; RR: 2,22; IC 95%: 1,77 a 2,79 respectivamente). Se observ una
tendencia hacia un menor uso de analgesia epidural con el misoprostol (tres
estudios clnicos; RR: 0,82; IC 95%: 0,67 a 1,00). Los casos de parto vaginal
instrumentado disminuyeron slo en un estudio clnico (100 Montealegre 1999).
Los resultados de los estudios clnicos en lo que se refiere a cesreas no
fueron uniformes, ya que variaron entre una gran reduccin tras la
administracin de misoprostol a ninguna diferencia estadsticamente
significativa. Una explicacin posible para las diferencias halladas entre los
estudios clnicos es que podran estar relacionadas con las diferencias en el
14

manejo de la hiperestimulacin uterina como resultado del tratamiento con

misoprostol en distintos centros. La poltica de recurrir en forma temprana a las
cesreas para los casos de hiperestimulacin uterina aumentara este tipo de
intervenciones en el grupo misoprostol.
No se registraron diferencias en los resultados maternos o perinatales.
Un estudio clnico del uso del misoprostol en mujeres con cesrea anterior fue
interrumpido cuando se produjo rotura uterina en dos de las primeras 17
mujeres que recibieron este agente (025 Wing 1998b).
5.oxitocina endovenosa sola para la maduracin cervical y la induccin del traajo de parto Zarco arfirevic,
Anthony J Nelly.
6. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduracin cervical y la induccin del
trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.

Se realizaron nueve estudios clnicos con un total de 1.747 participantes. Los

regmenes de dosis menores no mostraron un mayor nmero de casos de
imposibilidad de lograr el parto en un lapso de 24 horas, sin embargo el uso de
ocitocina fue significativamente mayor (nueve estudios clnicos; RR: 1,23; IC
95%: 1,08 a 1,41). Este efecto se produjo como resultado de estudios clnicos
con un rango menor de dosis, y no se observ en estudios clnicos en los que
la dosis ms baja fue de 50 mcg o ms. No hubo diferencias en cuanto a la
modalidad del parto, lquido amnitico teido de meconio o efectos secundarios
maternos. Se produjeron menos casos de hiperestimulacin uterina sin
cambios en la frecuencia cardaca fetal (seis estudios clnicos; RR: 0,56; IC
95%: 0,44 a 0,71), y con cambios en la frecuencia cardaca fetal (nueve
estudios clnicos; RR: 0,45; IC 95%: 0,32 a 0,65). Se observ una tendencia a
menor cantidad de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales
(cinco estudios clnicos; RR: 0,79; IC 95%: 0,60 a 1,03), especialmente en los
rangos de dosis mayores.
Se informaron complicaciones maternas graves en un estudio (025 Wing 1996):
una muerte en una primpara, ocurrida nueve horas despus de una dosis
nica de 25 g de misoprostol y poco despus de la amnioinfusin y la
analgesia epidural, como consecuencia de una embolia de lquido amnitico.
Se realizaron dos cesreas con histerectomas por hemorragia debida a atona
uterina, a las 13 y a las 30 horas respectivamente despus de una dosis nica
de 25 g de misoprostol: en una primpara con trabajo de parto sin
complicaciones y en otra nulpara que desarroll una corioamnionitis tras
intentos prolongados de induccin del trabajo de parto mediante estimulacin
con ocitocina. No queda claro si estas tres mujeres fueron asignadas al grupo
rgimen de menor dosis de misoprostol o al grupo de mayor dosis del mismo
agente.
No hubo informacin sobre otras muertes maternas; se inform una muerte
perinatal (075 Kolderup 1999). Hubo un caso de rotura uterina (038 Has 2002).
Sin embargo, en la mayora de los estudios no se inform de manera especfica
15

sobre estos resultados. Slo aquellos detallados en los informes quedaron

incluidos en las tablas de datos.
Misoprostol en gel versus comprimidos.
En la revisin de un estudio clnico con 467 participantes (050G Carlan 1997),
la hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal
disminuy con la preparacin en gel (RR: 0,49: IC 95%: 0,29 a 0,83), mientras
que aument el uso de ocitocina (RR: 1,26; IC 95%: 1,13 a 1,41) y de analgesia
epidural (RR: 1,19; IC 95%: 1,03 a 1,38). Es factible que durante el proceso de
preparacin del gel se pierda algo de potencia o se reduzca la absorcin.
Un estudio no demostr ningn beneficio con el misoprostol humedecido antes
de su administracin con 1 ml 3% de cido actico, versus comprimidos secos
(S-Ramos 2002).
Un anlisis de costos en un pas rico demostr que la disminucin del costo en
el grupo misoprostol (promedio en libras esterlinas 2.134, desvo estndar 574
versus 2.202, desvo estndar 595 por caso) era de poca significancia en
relacin al costo total (050 Rozenberg 2001).

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

El sufrimiento fetal agudo es una perturbacin metablica compleja debida a
una disminucin de los intercambios fetomaternos, de evolucin relativamente
rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir
a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal.
El sufrimiento fetal agudo es un grave problema que se presenta en
aproximadamente el 15% de las gestantes en trabajo de parto, produciendo
una mortalidad perinatal elevada o lesiones neurolgicas irreversibles si no se
acta a tiempo.
CAUSAS DEL SUFRIMIENTO FETAL
Dentro de las causas que pueden provocar SFA, estn aquellas que
determinan una disminucin del aporte de sangre al tero en cantidad y
calidad, como en la preeclampsia, pacientes diabticas o hipertensas, anemia
o problemas pulmonares que provocan falta de oxgeno en la sangre. Otra
causa que puede determinar una reduccin del flujo de sangre materna a la
placenta es el decbito dorsal, por las modificaciones de posicin y forma que
sufre el tero en los ltimos meses de embarazo y que durante la contraccin
pueden provocar la compresin de la aorta y/o las arterias ilacas contra la
columna vertebral (Efecto Poseiro). El efecto Poseiro se puede detectar
clnicamente por la disminucin de la amplitud del pulso femoral durante la
contraccin uterina, y se puede suprimir en forma instantnea colocando a la
paciente en decbito lateral.

16

Existen tambin causas que determinan una alteracin en la circulacin de

sangre en el tero como ser las contracciones excesivas durante el trabajo de
parto o en partos prolongados.
Se sabe que los intercambios de los gases respiratorios entre la madre y el
feto se producen en la membrana placentaria a travs de difusin simple, y que
dependen de la extensin y espesor de dicha membrana. Existen determinadas
circunstancias patolgicas que determinan un aumento del espesor de la
placenta como ser la preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna,
etc., como as tambin existen patologas que disminuyen la extensin de la
superficie de intercambio, entre las cuales se encuentran el desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los
infartos placentarios. Por lo tanto, todas estas patologas pueden actuar como
predisponentes o desencadenantes del sufrimiento fetal.
Por ltimo, las alteraciones de la circulacin del feto producen disminucin
del riego sanguneo, y son: circulares del cordn al cuello del feto, nudos
verdaderos del cordn umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias.

DIAGNOSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Al enfrentarse al problema del sufrimiento fetal, el mdico debe perseguir la
finalidad de diagnosticarlo con la mayor precisin posible y dar inicio al
tratamiento antes de que la hipoxia fetal Ilegue a provocar secuelas
neurolgicas irreversibles.
Uno de los primeros en relacionar la bradicardia fetal con las contracciones
uterinas, fue De Kergaradec en 1822. A inicios del presente siglo, el nico
instrumento disponible para valorar el estado fetal frente al trabajo de parto, era
la auscultacin intermitente de los latidos cardiacos fetales. En 1906, Cremer
valor el estado fetal mediante un electrocardiograma abdominal. En la dcada
del 60, independientemente y en forma casi simultnea, el grupo de
CaldeyroBarcia en Uruguay y Hon y Quilligan en los Estados Unidos, iniciaron
los estudios de las morfologas de las frecuencias cardiacas fetales que se
observan ms a menudo, siendo ellos los iniciadores de la modalidad ms
usada en el mundo actual para la vigilancia del estado fetal.
La importancia del reconocimiento de SFA radica en que cuando el problema
se detecta rpidamente y se trata de manera apropiada e inmediata, se impide
el dao. Entre los mtodos de monitoreo anteparto para evaluar la vitalidad
fetal deben mencionarse el estetoscopio de Pinard, el detector Doppler, la
cardiotocografa basal y estimulada. Los resultados de la cardiotocografa basal
o non stress test (NST) se pueden clasificar como:

Prueba reactiva 2 o ms ascensos de la FCF asociados a movimientos

fetales en un perodo mximo de 20 minutos.

Prueba no reactiva 1 o ningn ascenso de la FCF.

Prueba insatisfactoria la nitidez del registro no permite calificar la

prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.
17

La cardiotocografa estimulada o test de la estimulacin snica puede

evaluarse como:

Prueba positiva:
W
Intensa: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20 latidos
y duracin 3 minutos.

W
Moderada: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20
latidos y duracin 3 minutos.

Prueba negativa:

W
Ausencia de respuesta.
Otro mtodo utilizado para evaluar la vitalidad fetal es el test de tolerancia a
las contracciones uterinas (TTCU). Las contracciones uterinas provocan
disminucin temporal del intercambio materno fetal, debido al pinzamiento de
los vasos uterinos que determinan stasis en el espacio intervelloso,
consecuentemente privacin de oxgeno. Algunos segundos despus de las
contracciones, la PO2 fetal disminuye, al cesar enseguida vuelve a los niveles
anteriores, configurndose de esta forma, la hipoxia intermitente producida por
las metrosstoles. Si es adecuada la reserva fetal (funcin respiratoria
placentaria normal), la disminucin en la oxigenacin ser bien tolerada y la
FCF no sufrir alteraciones significativas.

En la suficiencia placentaria, la reserva fetal de oxgeno puede estar

comprometida, por lo que la disminucin de la PO 2 luego de cada contraccin
uterina sobrepasa su nivel crtico (18 mmHg), desencadenando las
desaceleraciones de la FCF. Por lo tanto, el TTCU tiene por objetivo probar la
reserva de oxgeno fetal al producir artificialmente contracciones uterinas que
simulan el trabajo de parto. Existen 2 tcnicas utilizadas para la realizacin del
TTCU: Test de la oxitocina (prueba de Pose) y la prueba de la estimulacin del
pezn mamilar.
El ultrasonido Doppler es una nueva tecnologa que permite la medicin del
flujo sanguneo en la circulacin fetal y uteroplacentaria. La premisa para el
empleo de velocimetra Doppler para vigilancia fetal es que la respuesta
homeosttica del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en
el riego sanguneo de rganos vitales, con inclusin de corazn, glndulas
suprarrenales y cerebro, que causa redistribucin de riego sanguneo con
patrones Doppler caractersticos. La ausencia de flujo telediastlico o la
inversin de ste se relacionan con pronsticos perinatales adversos, entre
ellos mortalidad perinatal, anomalas cromosmicas, cardiopatas congnitas y
enfermedad renal.
Los criterios diagnsticos de FCF para SFA son los dips II persistentes, los
dips umbilicales graves y persistentes (sobre todos aquellos que muestran un
retorno lento a la FCF basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que
duran al menos 2 minutos). La taquicardia puede considerarse el primer signo
de SFA, cuya asociacin ms frecuente es con los dips II.
Con respecto a la prdida de meconio, volvemos a insistir que debe ser
considerado como signo de alarma y solo cuando se asocia a modificaciones
de la FCF se puede asegurar la existencia de SFA.

18

Los valores de pH del cuero cabelludo de 7,20 o menos deben considerarse

patolgicos. Si los valores son ligeramente superiores, debe repetirse la
muestra, y si el pH tiene tendencia a bajar o se mantiene bajo, el diagnstico se
refuerza. Los datos del equilibrio cido-base del cordn umbilical son ms tiles
para entender asfixias recientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y su
relacin con problemas en la etapa neonatal.

PROFILAXIS DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

El SFA puede ocurrir en embarazos por lo dems normales, por lo que debe
prestarse atencin a circunstancias controlables que pueden reducir la
oxigenacin fetal. As, hay que evitar la posicin supina al final del embarazo,
debiendo estar la paciente en decbito lateral izquierdo o posicin Semi-Fowler
(decbito elevado con inclinacin de 45), para impedir la hipoxemia fetal
relacionada con la postura.
Debe administrarse hidratacin intravenosa generosa antes de la anestesia
con tcnicas raqudeas y epidurales (anestesia de conduccin), por el bloqueo
simptico con hipotensin grave que pueden provocar. Se debe administrar
oxitocina slo por va intravenosa con dispositivos de regulacin de flujo para
reducir la probabilidad de hipertona uterina.
La mujer debe evitar la respiracin hiperventilatoria durante las
contracciones ya que esto puede determinar hiperventilacin entre las
contracciones con el descenso de PO2 materno y consiguiente dao fetal.
TRATAMIENTO DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
El tratamiento del SFA debe estar destinado a corregir las alteraciones del
intercambio fetomaterno para mejorar el aporte de oxgeno al feto a la vez que
se favorece la eliminacin de catabolitos cidos. Cuando el SFA persiste o sus
causas no pueden corregirse, se debe extraer el feto por el procedimiento que
corresponda segn las circunstancias, ya que el SFA representa un estado de
shock. En lo posible, debera tratarse de reanimar al feto in tero antes de
extraerlo.
La reanimacin intratero se logra fundamentalmente con drogas
uteroinhibidoras y la administracin de oxgeno a la madre. Este proceso debe
llevarse a cabo durante al menos una hora.
La inhibicin de las contracciones con uteroinhibidores aumenta el flujo de
sangre a travs de la placenta, aumentando as tambin el intercambio
metablico entre la madre y el feto. La orciprenalina, droga B estimulante con
escasa accin sobre receptores alfa, es un potente uteroinhibidor, lo que la
convierte en el medicamento de eleccin para el tratamiento del SFA intraparto,
etiolgicamente relacionado con la falla en el intercambio transplacentario
causado por contracciones uterinas. Deben evitarse los B-mimticos en
aquellas pacientes con cardiopatas, arritmias, hipertensin, hemorragias,
diabetes, hipertiroidismo o preeclampsia .

19

La administracin de oxgeno puro a la madre produce un aumento de la

presin parcial del gas en los tejidos del feto. Generalmente la PO2 en los
tejidos fetales comienza elevarse en el primer minuto de administracin del gas
a la madre y contina aumentando en los 5 minutos siguientes, para luego
decaer lentamente hasta niveles incluso inferiores a los basales, es por ello que
se aconseja la administracin discontinua, por perodos no mayores de 1 hora
a 7 u 8 litros por minuto.
Los esfuerzos de reanimacin descritos dan por resultado con frecuencia la
resolucin rpida de las anormalidades de la FCF. Cuando hay una resolucin
fcil de la anormalidad se puede considerar que se trato de sufrimiento
transitorio. En tales casos se puede permitir que el trabajo de parto habitual
contine y con el pronstico deseado esperado, incluso en ocasiones cuando
se requiere ms adelante la estimulacin con oxitocina. En ausencia de
factores corregibles como hipotensin relacionada con anestesia epidural, el
feto que presenta sufrimiento transitorio se debe considerar en riesgo para que
vuelva a presentar el problema. Sin embargo, cuando no se observa esta
adversidad es probable que el pronstico sea favorable. Para desalentar la
recurrencia del sufrimiento, las medidas de reanimacin intrauterina deben en
general ser mantenidas hasta el parto.
Cuando los esfuerzos de reanimacin intrauterina son insatisfactorios para
resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto, el parto debe realizarse en
forma inmediata. Las opciones, que dependen de la situacin clnica
comprenden el parto vaginal intraoperatorio o la cesrea. Si se opta por la
cesrea, se recomienda que el lapso entre la toma de decisin hasta la incisin
sea menor de 30 minutos, sin embargo se ha demostrado que el no lograr este
objetivo, no conlleva un pronstico negativo mensurable para el recin nacido.

MISOPROSTOL
El misoprostol es una hormona que se administra por va vaginal o rectal u oral
para madurar el cuello uterino y provocar el trabajo de parto. La revisin de
estudios clnicos revel que el misoprostol administrado por va vaginal es ms
efectivo que la prostaglandina y que la ocitocina se utiliza cada vez con menor
frecuencia. Sin embargo, el misoprostol tambin aumenta la hiperestimulacin
del tero. El nmero de mujeres incluidas en los estudios clnicos revisados es
demasiado pequeo como para determinar si existe un aumento del riesgo de
rotura uterina. Es necesario realizar ms investigaciones sobre la seguridad y
las dosis ms adecuadas del misoprostol.
El misoprostol (Cytotec, Searle) es un ster metlico de la prostaglandina E1,
metilado en el C-16 y se comercializa para la prevencin y el tratamiento de la
lcera pptica causada por los inhibidores de la sintetasa de prostaglandina. Es
de bajo costo, se almacena con facilidad a temperatura ambiente y posee
pocos efectos secundarios sistmicos. Se absorbe con rapidez por va oral y
vaginal. El pico medio informado del cido de misoprostol srico despus de la
administracin por va oral fue 227 pg/ml, y luego de su administracin por va
20

vaginal, 165 pg/ml; los tiempos para alcanzar los niveles mximos fueron 34
minutos y 80 minutos, respectivamente. Los niveles sricos de absorcin
vaginal son ms prolongados. Independientemente de los niveles sricos, el
misoprostol vaginal puede tener efectos mediados de forma local.
En varios estudios se demostr que el misoprostol puede ser un estimulante
miometrial efectivo del tero grvido, ya que se une de manera selectiva a los
receptores de los prostanoides EP-2/EP-3.
En una publicacin, describieron "taquisistolia uterina" con el uso de
misoprostol al trmino de la gestacin, que no pareca estar relacionada con la
dosis. Desde entonces, varios estudios con escaso nmero de casos han
confirmado una mayor incidencia de taquisistolia uterina (mayores a 5
contracciones cada 10 minutos, durante al menos 20 minutos),
hipersistolia/hipertona uterina (una contraccin de dos minutos o ms) o el
sndrome de hiperestimulacin uterina (taquisistolia o hipersistolia uterina con
cambios en la frecuencia cardaca fetal como desaceleraciones persistentes,
taquicardia o variabilidad a corto plazo reducida). La conclusin de un meta
anlisis reciente fue que los datos publicados confirmaron la seguridad del
misoprostol intravaginal para la maduracin cervical y la induccin del trabajo
de parto. Los datos revelaron una mayor incidencia de taquisistolia uterina
(odds ratio: 2,70; IC 95%: 1,80 a 4,04), pero no se registr ningn aumento
estadsticamente significativo de resultados fetales adversos. Wing y
colaboradores sugirieron que la hiperestimulacin uterina y la presencia de
meconio pueden ser menos frecuentes si se utiliza una dosis de 25
microgramos de misoprostol por va vaginal cada 6 horas.
Merrell y colaboradores informaron una serie de 62 inducciones del trabajo de
parto con misoprostol vaginal. Hubo dos muertes intrauterinas; uno de los
casos aparentemente se debi a una circular de cordn, el otro fue idioptico.
Incluyen un comentario sobre el rpido inicio de contracciones y describe un
caso en el que el intervalo desde la induccin hasta el parto fue de slo dos
horas. En un resumen posterior se describieron inducciones del trabajo de
parto con misoprostol vaginal en 345 mujeres con fetos vivos y en 86 con
muertes intrauterinas. Se inform una muerte materna idioptica; dos roturas
uterinas, una de las cuales sucedi en una embarazada que presentaba una
cesrea anterior; ocho cesreas por sufrimiento fetal y una por
hiperestimulacin uterina y 10 muertes perinatales.
La rotura uterina, a pesar de ser una complicacin poco frecuente de la
induccin Se han informado varios casos de rotura uterina luego de la
induccin del trabajo de parto utilizando misoprostol con o sin cesrea anterior.
El uso extenso de este frmaco se debe a:
Bajo Costo (100 veces menor a otras PG)
Ser termoestable
Ser efectivo para provocar contracciones uterinas

El menor riesgo de efectos colaterales

21

VAS DE ADMISNITRACIN, INICIO DE ACCIN Y

DURACIN DE LA ACCIN.
Va administracin

Inicio
de
accin

Duracin
mxima

Oral

8
min

2h

Sublingual

11m

3h

Vaginal

20m

4h

Rectal

100m

4h

INDUCCIN DEL PARTO CON FETO VIVO.

El misoprostol administrado por va oral, vaginal y ms recientemente sublingual, se ha mostrado ms eficaz para la maduracin del cuello uterino que
el dinoprostone, gel cervical PGE2 o la oxitocina y es capaz de inducir el
trabajo de parto por s mismo.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACION
VIA VAGINAL
- Administrar 25 g de misoprostol
- Humedecer la tableta con agua, antes o despus de colocar a en la
vagina.
- Mantener intervalos no menores de 6 horas
- Limitarse a 3 dosis durante el da (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas).
- Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la
noche y reevaluar en la maana siguiente.

VA ORAL
-

Via oral 50 g
Va sublingual 25 g
Adecuada en la RPM (para evitar la manipulacin vaginal)
22

Intervalos entre dosis de 4 horas

Administrar el misprostol durante las horas del da (dem

Vaginal).

TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO

Despus de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en
un promedio de 10 horas.
El tiempo hasta la resolucin del parto puede variar entre 13 y 20
horas.
Depende de:
La paridad
Las condiciones del cuello uterino.
Este tiempo es mas prolongado en nulparas y en embrazadas con
menor ndice de Bishops.
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
Se presentan en menos del 2% de los casos .
Efectos secundarios (pasajeros)
- Vmitos
Nauseas
- Diarrea
- Fiebre
- Escalofros

COMPLICACIONES
- Taquisistolia: > 6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min.
- Hipertona: Una contraccin de 2 o mas min. de duracin.
- Sndrome de hiperestimulacin: Es la taquisistolia con alteracin en la
FCF
Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden ocurrir:
Desprendimiento prematuro de placenta.
- Inminencia de rotura uterina o rotura uterina (en pacientes con cicatriz
uterina).
23

 Sufrimiento fetal.
- Lquido amnitico meconial:
Se encontr aumentada la presencia de meconio en el lquido amnitico
Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto
gastrointestinal del feto.
PRECAUCIONES
Tomar las debidas precauciones para evitar o tratar un estmulo excesivo
de la contractilidad uterina. Se recomienda:
Desde
induccin:

el

inicio

de

la

Internar a la Paciente en el hospital que disponga de:

1) Personal adecuado
2) Tocolticos
3) Sala de Operaciones (p/ Cesrea de urgencia).
Desde el inicio de la actividad uterina
1) Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones
2) Monitorizar la frecuencia cardiaca fetal.
3) Hacer un pronstico objetivo (no optimista) de la evolucin esperada
del parto.
4) Se debe evaluar adecuadamente las condiciones del cuello y de la
presentacin.
5) Compartir ese pronstico con la mujer y su familia.
6) Informar a la madre y su familia sobre las precauciones y
complicaciones descritas.
7) No continuar con la administracin de nuevas dosis de misoprostol si ya
hay actividad uterina (> que 2 contracciones en 10 minutos).
8) No usar el misoprostol para la aceleracin del parto. En ese caso debe
usarse oxitocina.
9) No administrar oxitocina antes de 6 horas despus de la administrada
la ultima dosis de misoprostol.

OXITOCINA
24

La oxitocina es el frmaco utilizado con mayor frecuencia para inducir el trabajo

de parto y se utiliz sola, con otros frmacos o despus de la rotura artificial de
membranas.
Una comparacin de la oxitocina con otros frmacos para inducir el trabajo de
parto (prostaglandinas intracervicales o vaginales) revel que haba mayor
probabilidad de partos dentro de las 24 horas con la prostaglandina. Menos
mujeres recibieron analgesia epidural con prostaglandina.
La administracin parenteral de una solucin muy diluida de oxitocina es el
medio ms eficaz y utilizado para inducir el trabajo de parto. La oxitocina
intensifica el patrn de ritmo inherente de motilidad del tero que con
frecuencia se vuelve clnicamente evidente en el ltimo trimestre y aumenta a
medida que se aproxima el trmino. La oxitocina activa el camino de la
Fosfolipasa C- inositol y aumenta los niveles de calcio intracelular, estimulando
las contracciones en el miometrio.La vida media plasmtica de la oxitocina es
de 3 a 4 minutos. No hay diferencia fisiolgica entre el trabajo de parto
estimulado con oxitocina y el natural. Durante el primer perodo del trabajo de
parto espontneo, se libera oxitocina en pulsos desde la hipfisis posterior y su
concentracin aumenta en el segundo perodo. Con la inyeccin intravenosa de
oxitocina, su concentracin plasmtica aumenta durante los primeros 20
minutos y despus se mantiene sin cambio. La oxitocina circula en forma no
unida, es excretada por el hgado y los riones. La respuesta miometrial a la
concentracin de oxitocina vara segn el estado del cuello uterino, sensibilidad
del tero, variabilidad de la tasa de depuracin de oxitocina, duracin del
embarazo y existencia previa de contracciones. La capacidad de respuesta
miometrial a la oxitocina se inicia a las 20 semanas de gestacin y aumenta
despus de modo gradual para alcanzar un mximo antes del inicio de trabajo
de parto, que coincide con un momento en que la concentracin de receptores
especficos de la hormona alcanza su mximo.
Dosis y administracin
La dosis de oxitocina debe ser individualizada, como su administracin es un
ensayo biolgico, es necesario determinar la dosis mnima eficaz para cada
paciente, luego utilizarse para iniciar el trabajo de parto. Hay variacin
significativa en cuanto a la dosis inicial de oxitocina, intervalo y frecuencia de
incrementos de la dosis. Se ha demostrado que despus de la administracin
intravenosa de oxitocina ocurre respuesta uterina en 3 a 5 minutos y se alcanza
una concentracin plasmtica constante a los 40 minutos. Algunos
investigadores han recomendado dosis bajas (2 a 4 mU/min) que simulan al
tipo fisiolgico de recreacin endgena. Otros favo-recen dosis altas (6
mU/min) o farmacolgicas de oxitocina para el tratamiento activo del trabajo de
parto. En ningn esquema, debe superarse la dosis mxima de 40
mU/min.Ambos mtodos, esquema fisiol gico y esquema farmacolgico,
tienen un xito equivalente para establecer un trabajo de parto adecuado. Se
recomienda una dosis de oxitocina suficiente para producir contracciones
uterinas con frecuencia de cada 2 a 3 minutos, duracin de 60 a 90 segundos y
presin intrauterina de 50 a 60 mmHg.

25

Instrucciones para la aplicacin:

Debe establecerse una indicacin clara de la induccin del trabajo de parto y
valorar con registro el estado maternofetal. Todo el personal mdico que
administra oxitocina debe poseer un conocimiento exhaustivo de su fisiologa,
farmacologa y complicaciones. El personal mdico debe ser capaz de
identificar complicaciones por el uso de oxitocina y tratarlas. Antes de la
inyeccin de oxitocina, debe informrsele a la paciente de los riesgos y
beneficios potenciales de su administracin y obtenerse el consentimiento
informado. La administracin de oxitocina se controla mejor con una bomba
para inyeccin constante. Es responsabilidad del mdico determinar que se
aada la cantidad correcta de oxitocina al frasco de venoclisis y que se
administre la dosis especfica en mil unidades por minuto. Se prefiere la va
intravenosa (la administracin intramuscular de oxitcicos es peligrosa).
Deber aumentarse la oxitocina de forma aritmtica en incrementos de 2 mU a
intervalos de quince minutos. Se ha comunicado fracaso de la induccin del
trabajo de parto con la solucin acostumbrada de oxitocina o amniotoma,
cuando el cuello uterino no est maduro y la puntuacin Bishop es de cuatro o
menos. En muchos casos, basta con aadir 0.1 ml de oxitocina a 1 ml de
solucin de dextrosa a 5% en agua (1 mU/ml). Es decir, cada ml de solucin
contendr 1 mU de oxitocina. Cuando las contracciones de 50 a 60 mmHg
(presin de registro interno) o 40 a 60 mmHg (presin de registro externo) se
presentan a intervalos de 2.5 a 4 minutos, no debe incrementarse ms la dosis
de oxitocina. Se vigila la actividad uterina de manera continua para evitar la
hiperestimulacin. La vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal detectar
cualquier respuesta anormal a las contracciones uterinas. Una vez que el
trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta,
debe disminuirse la velocidad de inyeccin de oxitocina o interrumpirse par
evitar la hiperestimulacin.
Durante la fase activa del trabajo de parto se registran dilatacin cervicouterina,
borramiento, descenso de la presentacin e intensidad de las contracciones.
Riesgos de la Oxitocina
Si se hace necesario el nacimiento, el uso de oxitocina o cualquier otro tipo de
induccin del parto tiene riesgos que el clnico debe sopesar con cuidado con
los de proceder directamente a una cesrea. Puede ocurrir hiperestimulacin
con o sin cambios de la frecuencia cardiaca fetal. Si ocurren estos cambios, su
duracin suele ser limitada, la recuperacin es pronta y el significado a largo
plazo prcticamente nulo. La vigilancia continua de la frecuencia cardiaca fetal
es importante, al grado de que sino puede hacerse, debe considerarse
seriamente abandonar el intento de induccin en la mayor parte de los casos.
Los trastornos hipertensivos del embarazo, en particular, pueden crear
circunstancias clnicas en las que la tolerancia fetal del trabajo de parto es
marginal, incluso en la fase latente.El intento fallido es el riesgo aislado ms
importante de la induccin del trabajo de parto con oxitocina. El riesgo de
induccin fallida tiene fuerte vnculo con el grado de maduracin cervicouterina.
La mxima desventaja de oxitocina como frmaco para induccin es que en
ocasiones acta lentamente, pero su ventaja avasalladora es que puede
interrumpirse con rapidez. La rotura uterina es una de las complicaciones ms
temidas del embarazo y ocurre ocasionalmente con o sin cicatriz uterina y con
frecuencia no se puede establecer la causa. El cuadro clnico inicial de la rotura
26

es muy variable e inespecfico. El choque hipovolmico puede ser obvio. El

hemoperitoneo puede causar protusin del fondo del saco posterior o dolor
diafragmtico referido. La presentacin puede perder de manera espontnea
su altura y si ocurre expulsin del cuerpo fetal hacia el abdomen materno, se
nota bradicardia, muerte fetal y anomalas a la exploracin abdominal materna.
Las pacientes pueden sentir un dolor sbito desgarrador. Pero en otros casos,
no son notorios el dolor y la hipersensibilidad a la exploracin abdominal. Los
riesgos evitables del uso de oxitocina incluyen hipotensin por dosis
intravenosa rpida e hiponatremia. La hiperbilirrubinemia neonatal es un riesgo
comunicado que no tiene mtodos obvios de prevencin, puede vincularse ms
fuertemente con cfalo hematoma y otros factores, de importancia mxima,
suele constituir menos peligro que los riesgos fetales por cesrea. Puede
ocurrir desprendimiento prematuro de placenta normo inserta y laceracin
cervicouterina durante el trabajo de parto con estimulacin por oxitocina. No
obstante, tienen ms vnculo con el trabajo de parto en s que con la hormona.
Un trabajo de parto prolongado con estimulacin por oxitocina puede concluir
con atona uterina posparto y hemorragia consecutiva, en especial, cuando se
acompaa de corioamnionitis. La duracin de la labor puede ser corta y pueden
disminuir los partos por cesrea, cuando la induccin con oxitocina es
descontinuada en la fase activa de la labor.
PRESENTACIN DE RESULTADOS
En el estudio realizado en el Hospital Nacional de Maternidad Ral Arguello
Escoln en el periodo comprendido entre mayo 2011 octubre 2011 titulado
Sufrimiento Fetal Agudo Asociado al Uso de Misoprostol u Oxitocina en la
Induccin del Trabajo de Parto en Embarazos de Termino se obtuvieron los
siguientes resultados:
GRAFICO N 1.

Con respecto a la paridad de las pacientes se incluyeron tanto pacientes sin

partos vaginales previos como multparas que no hayan tenido cesreas
anteriores y que fueran embarazos de termino.
27

GRFICO N2

Los embarazos incluidos en el estudio fueron tomados a partir de las 37 semanas de

gestacin por ser considerados de trmino. Embarazos con fetos no catalogados como
de trmino no se incluyeron en el estudio puesto que para comparar la evolucin del
trabajo de parto en el partograma era necesario que fueran de trmino.

GRAFICON3

N=4
0
En los embarazos de termino que fueron inducidos con misoprostol, el ndice de
Bishop para 19 pacientes fue menor de 4, solo una presento Bishop menor de 6 al
inicio de la induccin con misoprostol; en cambio para aquellas que fueron inducidas
con oxitocina 19 presentaron un Bishop de 6 o ms y solo 1 inici la induccin con
oxitocina con un Bishop menor de 5.

GRAFICO N 4

28

N=4
0

La indicacin para inducir el trabajo de parto fue similar en ambos casos, siendo la
principal causa para misoprostol y oxitocina los THE en sus diversas manifestaciones,
con un nmero para misoprostol de 11 pacientes (55%), y 7 (35%) con oxitocina. La
siguiente indicacin para oxitocina fue la RM en embarazos de termino con un total de
6 pacientes para oxitocina (30%) y 3 (15%) para misoprostol. 5 de las pacientes
inducidas con oxitocina (25%) eran embarazos mayores de 41 semanas y 4 (20%) se
indujeron con misoprostol. Otras indicaciones menos significativas fueron sndrome
convulsivo, OHS y RH (-).

GRFICO N 5

N=4
0

16 pacientes en cada grupo (80%) inician fase activa antes de las 10 horas de
induccin. De stas, 9 pacientes inducidas con misoprostol y 12 con oxitocina
iniciaron la fase activa en menos de 6 horas. (P=0.34) NO HAY DIFERENCIAS
ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS EN AMBOS GRUPOS.

GRFICO N 6
29

N=4
0

16 pacientes (80%) con misoprostol luego de iniciada la fase activa verificaron

parto vaginal antes de las 8 horas de induccin y con oxitocina, 9 que
corresponde al 45%. P=0.022. LO QUE INDICA QUE LA DIFERENCIA ES
ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVA.

GRFICO N 7

N=4
0

2 pacientes inducidas con misoprostol presentaron fetos con meconio, y 3 con

oxitocina tambin presentaron meconio. (P=0.63 Y RR=0.67), sin embargo NO
EXISTE DIFRENCIA ENTRE AMBOS GRUPOS.

GRAFICO N 8
30

Ninguno de los recin nacidos que se incluyeron en el estudio fue catalogado con asfixia
perinatal, ya que el Apgar al primer minuto tanto para misoprostol como oxitocina fue mayor de
8 en todos los casos, solo fue en 2 casos con misoprostol que el recin nacido present Apgar
de 7. Si se puede apreciar que el Apgar obtenido en la induccin con oxitocina (19 pacientes 9
- 10) es mayor que el obtenido para misoprostol (slo 10 obtuvieron 9 - 10).

GRAFICO N 9

La indicacin de CBT fue mayor en partos inducidos con oxitocina, y la principal

indicacin fue falla en el descenso y dilatacin.

GRFICO N 10

31

MISOPROSTOL
OXITOCINA
RR=0.5, Chi cuadrado =0.36

SFA
1
2

NO SFA
19
18

No existe diferencia estadsticamente significativa en la presencia de sufrimiento fetal

agudo al inducir el parto con misoprostol u oxitocina ya que RR es menor de 1 y Chi
cuadrado menor de 3.8 (STAT CALC/EPI INFO) POR LO QUE SE ACEPTA LA
HIPOTESIS NULA.

GRAFICO N 11

32

MISOPROSTOL
OXITOCINA

CBT
5
10

NO CBT
10
10

RR=0.5 CHI CUADRADO 2.67, no existe mayor riesgo de cesrea en el uso

de misoprostol.

ANLISIS Y DISCUSIN DE RESULTADOS

El misoprostol u oxitocina para la induccin del trabajo de parto es utiliza en
este centro de atencin.
Edad Gestacional, Paridad y Bishop.
En el estudio realizado, la edad gestacional de las pacientes observadas se
encontraban entre las 37 y 41 semanas de asociadas a diferentes patologas
que ameritaban evacuacin. De estas pacientes la mayora eran G1P0. Para
las pacientes que se indujeron con misoprostol el puntaje de Bishop fue menor
al iniciar la induccin del parto que aquellas que se iniciaron la induccin con
oxitocina, en estos casos de induccin con oxitocina en algunos casos se inicio
debido a que la paciente ya presentaba actividad uterina.
Inicio de induccin, tiempo hasta el parto vaginal e inducciones que
finalizaron en CBT y dosis.

33

Se observ que aquellos embarazos en que el trabajo de parto fue inducido

con misoprostol, el tiempo de inicio de la fase activa fue menor que aquellos
que fueron inducidos con oxitocina, pero desde la fase activa hasta que
verificaron parto vaginal el tiempo fue menor en aquellos que utilizaron
misoprostol. Pero los embarazos que finalizaron en cesrea fueron el doble en
aquellas inducidas con oxitocina. La mayor cantidad de indicaciones de
cesrea para ambos fue la falla en el descenso y dilatacin.
En 17 de las pacientes inducidas con misoprostol (85%) solo fue necesaria 1
dosis de medicamento. En cambio, las pacientes a quienes se les indujo el
parto con oxitocina en todas se utiliz la mayor dosis de oxitocina de 20 mu/min
de forma manual ante la escasez de bombas de infusin.
No se evidenci taquisistolia o taquisistolia sin cambios en la FCF. No hubo
recin nacidos que fueran catalogados como asfixiados.
Dentro de las complicaciones que se presentaron, se encontr una ruptura
uterina durante la induccin del parto con misoprostol. Pero, para ambos
medicamentos hubo un caso de hemorragia postparto. Adems 1 paciente
inducida con oxitocina y 1 con misoprotol no verificaron parto vaginal en las
primeras 24 horas posterior a la induccin.

CONCLUSIONES

En conclusin, en el estudio realizado en el Hospital Nacional de Maternidad

para determinar si al inducir el trabajo de parto con misoprostol u oxitocina se
presentaba un incremento en la incidencia de sufrimiento fetal agudo, sobre
todo en aquellos partos inducidos con misoprostol; se pudo observar que NO
hubo un incremento significativo en la incidencia de sufrimiento fetal agudo al
inducir el parto con ambos medicamentos. Si se observ un incremento en la
incidencia de cesreas cuando el parto fue inducido con oxitocina.

34

Debido a que los hallazgos no se correlacionan con lo encontrado en la

literatura mundial y la muestra para este trabajo fue pequea, no fue pueden
tomar estos hallazgos como concluyentes.

RECOMENDACIONES

Se recomienda realizar un estudio ms amplio y aleatorizado, comparativo,

prospectivo, descriptivo y transversal para obtener resultados que puedan ser
concluyentes.
As mismo se recomienda la colaboracin de todo el personal que labora en los
servicios donde se observa el trabajo de parto para poder realizar el estudio
adecuadamente y vigilar estrictamente a las pacientes en quienes se induce el
trabajo de parto.

35

Evaluar de forma apropiada a las pacientes primigestas para evitar indicar

cesreas posterior a la induccin del trabajo de parto cuyo diagnostico no se
relacione con la induccin del trabajo de parto (estrechez plvica,
desproporcin cefalopelvica etc.).

BIBLIOGRAFA
TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECO
OBSTETRICIA TEMA: Autor: Dra. Maria Eugenia Amaya Hernndez Residente
de Gineco - obstetricia IV ao HEODRA.
Dowswell T, Kelly A, Livio S, Norman J, Alfirevic Z. Diferentes mtodos para la
induccin del trabajo de parto ambulatorio. Cochrane Database of Systematic
Reviews
2010
Issue
8.
Art.
No.:
CD007701.
DOI:
10.1002/14651858.CD007701.
Boulvain M, Kelly A, Irion O. Prostaglandinas intracervicales para la induccin
del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Zarko Alfirevic, Anthony J Kelly, Therese Dowswell. Oxitocina intravenosa sola
para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto (Revision
36

Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 4. Oxford:

Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD003246.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Hofmeyr GJ, Guzlmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduracin cervical
y la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S160S167,
Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects.
Uso de misoprostol en ginecologa y obstetricia .Segunda edicin marzo 2007
FLASOG.
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 112 Febrero 2002
Pgina: 21-26 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: Revisin, Silvina N. Vispo, Julio
Meana, Carlos M. Karatanaspuloz, Dr. Juan P. Casal, Dr. Juan I. Casal.

Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induccin del trabajo de parto para
mejorar los resultados en mujeres a trmino o despus del trmino (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford:
Update

Software

Ltd.

Disponible

en:

http://www.update-software.com.

(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.)

Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: Elective

induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern
Med 2009;151:252-63.
High-dose vaginal misoprostol versus concentrated oxytocin plus low-dose
vaginal misoprostol for midtrimester labor induction: A randomized trial,
publication March 1, 2005; revised May 13, 2005; accepted May 25, 2005.
37

Randomized trial of preinduction cervical ripening: misoprostol vs oxytocin

Linda Fonseca, MD; Hilaire C. Wood, MD; Michael J. Lucas, MD; Susan M.
Ramin, MD; Deepali Phatak, MD; Larry C. Gilstrap III, MD; Edward R. Yeomans,
MD, 2008.
A RANDOMIZED TRIAL OF INTRACERVICAL FOLEY CATHETFJI WITH
CONCURRENT OXYTOCIN COMPARED TO VAGINAL MISOPROSTOL FOR
LABOR INDUCTION IN NULLIPAROUS WOMEN JAMES CULVER, ROBERT
STRAUSS, SETH BRODY, KAREN DORMAN, SALLY TIMLIN, MICHAEL
MCMAHON; University of North Carolina at Chapel Hill, Obstetrics/Gynecology,
Chapel Hill, NC; WakeMed, Obstetrics/Gynecology, Raleigh, NC.
Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduracin cervical y
la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

ANEXOS

Hoja de recoleccin de datos

Registro:
Edad:
Paridad:
Semanas de embarazo:
Score de Bishop:
Indicacin de la induccin del trabajo de parto:
Medicamento que se utilizar:
Misoprostol_____

Oxitocina______

38

Tiempo desde el inicio de la induccin hasta el inicio de la fase activa del

trabajo de parto en horas:
Numero de dosis de misoprostol:
Dosis mxima de oxitocina que se cumpli:
Tiempo desde el inicio de la fase activa hasta verificar parto vaginal:
Liquido teido de meconio: Si____ No ____
Apgar del recin nacido:
Asfixia neonatal:

Si_______ NO______

Parto vaginal no logrado en un lapso de 24 horas: Si___ NO___

Hiperestimulacin uterina sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal:
Si_____ No____
Rotura uterina: Si___ No____
Hemorragia posparto: Si____
Se indic cesrea: SI ____

NO___

No____

Indicacin de la cesrea:
Apgar del recin nacido:
Asfixia neonatal:

Si_______ NO______

TABLAS

TABLA N 1

G1
G2
G3 O MAS

Misoprostol
14
3
3

oxitocina
12
4
4

TABLA N 2

39

misoprostol

Oxitocina

37 40 sem

10

13

401/7 - 41sem

411/7- o ms

TABLA N 3
Bishop
1 -2
3- 4
5-6
7

Misoprostol
7
12
1
0

oxitocina
0
1
11
8

Tabla N4
Indicacion
RPM
THE
41 sem
Sd. Convulsivo
OHS
Rh (-) no sensibilizada

Misoprotol
3
11
4
1
1
0

Oxitocina
6
7
5
1
0
1

TABLA N 5
Inicio de la induccin hasta
el inicio de la fase activa
del parto
0 3 horas
4 6 horas
7 10 horas
Mayor de 11 horas

misoprostol

Oxitocina

1
8
7
4

3
9
4
4

Misoprostol

Oxitocina

TABLA N 6
Inicio de la fase activa

40

hasta verificar PVN

0 2 horas
3 5 horas
6 8 horas
Mayor de 9 horas
CBT

9
5
2
1
3

6
2
1
1
10

misoprostol
2
18

Oxitocina
3
17

TABLA N 7
Meconio
Si
No

TABLA N 8
DOSIS
1
2
3

MISOPROSTOL
17
2
1

TABLA N 9

41

TABLA N 10
No PVN en 24 horas

MISOPROSTOL
1

OXITOCINA
1

MISOPROSTOL
1

OXITOCINA
0

Misoprostol
1

Oxitocina
1

Misoprostol
3

Oxitocina
5

1
1
0

2
1
2

TABLA N 11
Ruptura uterina

TABLA N 12
Hemorragia

TABLA N 13
Indicacin de CBT
Falla en el desdenso y
dilatacin
SFA
EP
Alteracin en la
contractilidad

TABLA N 14
Sufrimiento fetal
agudo

Misoprostol
1

Oxitocina
2

TABLA N 15
CBT

MISOPROSTOL
5

OXITOCINA
10

42