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Volumen 1
Nefrologa y Medio Interno 7
Laboratorio Normal 9
Hiponatremia 13
Hipernatremia 18
Hipokalemia 21
Hiperkalemia 24
Calcio 26
Fsforo 30
Magnesio 34
Raquitismo 37
Acidosis Metablica 40
Alcalosis Metablica 44
Hematuria 47
Sndrome Schnlein-Henoch 51
Infeccin urinaria 54
Sndrome Nefrtico 58
Sndrome Nefrtico 62
Insuficiencia renal aguda 69
Sndrome urmico-hemoltico 75
Insuficiencia renal crnica 81
Insuficiencia renal y drogas 85
Hipertensin arterial 87
Sndrome asctico-edematoso 98
Hidratacin y Deshidratacin 103
Hemato-Oncologa 121
Manejo del paciente granulocitopnico febril 123
Hiperleucocitosis 127
Sndrome de Mediastino Superior 131
Sndrome de lisis tumoral agudo 134
Reanimacin cardio-respiratoria peditrica 137
Meningitis aguda 153
Convulsiones febriles 159
Status convulsivo 165
ALTE 173
Laringitis 181
Traumatismo ocular 189
Heridas por mordeduras 195
Orientacin diagnstica en cefaleas 203
Adenomegalias perifricas 215
Constipacin 221
Diarrea crnica 227
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana 233
Enfermedad de Kawasaki 271
Indicaciones para el uso de Gamaglobulina endovenosa 281
LABORATORIO NORMAL
Dra. Alejandra Moyano *
SANGRE
ORINA
CALCIURIA EN 24 Hs .:
Hasta 5 mg/kg/da
RELACION CALCIO/CREATINI NA: (una sola muestra, la segunda de la maana) Menos de 0,2
ACIDO URICO: Clearance de cido rico: el 10% del Cl. Cr.
Acido rico/creatinina (en una muestra de orina): Menos de 0,4
PROTEINURIA DE 24 HS.:
NORMAL Menos de 5mg/kg/da
SIGNIFICATIVA 5 - 50 mg/kg/da
MASIVA O RANGO NEFROTICO Ms de 50mg/kg/da
40 mg/m2/h
AMINOACIDURIA: N alfa amnico: RN 5 mg/kg/da
1 mes menos de 3,5 mg/kg/da
Ms de 2 aos 2,5 mg /kg / da
HIPONATREMIA
Dra. Carolina Cernadas ***
Dra. Josefa Rodrguez **
DEFINICION
Concentracin de Na plasmtico menor de 130 mEq/l.
Como consecuencia se produce un trastorno de la osmolaridad plasmtica.
La determinacin de la osmolaridad plasmtica no es fcilmente accesible, pero dado que el Na y sus correspondientes aniones son responsables
del 90% de la presin osmtica se puede deducir frente a concentraciones normales de glucosa y urea que la Osmolaridad plasmtica: Na
plasmtico x 2 + 10
Entonces la hiponatremia se acompaa de hipoosmolaridad.
Cuando algn soluto del lquido extracelular (Ej: glucemia, manitol) eleve la osmolaridad del mismo por aumento de su concentracin, se producir
pasaje de agua del compartimiento intracelular al extracelular, diluyendo el Na. En este caso la hiponatremia puede acompaarse de
hiperosmolaridad. Esto no sucede con el aumento de urea dado que la membrana celular es permeable a la misma.
En aquellas patologas como las dislipidemias o las disproteinemias que presentan suero lechoso, se puede objetivar dilucin del Na por falla de
interpretacin de los resultados de laboratorio. A esto se lo denomina SEUDOHIPONATREMIA.
La importancia de la determinacin de la osmolaridad plasmtica, reside en que la disminucin de la presin osmolar de los lquidos orgnicos por
debajo de 260 mOsm/kg de agua, puede estar acompaada de signos y sntomas secundarios al edema celular.
Hiponatremia implica la disminucin del Na en el contenido del agua extracelular, puede llamarse dilucional cuando hay exceso del contenido total
del agua del organismo (con Na corporal total normal o aumentado); o por deplecin cuando hay prdida de Na y en menor grado de agua. Por lo
tanto, en los estados hiponatrmicos, el volumen extracelular puede estar normal, aumentado o disminudo. (ver cuadro)
Fig. 1. Clasificacin, diagnstico y tratamiento de los estados hiponatrmicos
Para efectuar un correcto diagnstico y tratamiento, se deber tener en cuenta:
Hiporreflexia Apata
Hipotona Cefaleas
Hipotermia Desorientacin
Convulsiones Calambres
Coma
c) BALANCE: El balance es fundamental para comprender y tratar adecuadamente pacientes
crticos.
SE DEBER TENER EN CUENTA:
- Peso corporal; modificaciones
- Ingresos orales y parenterales
- Egresos: orina, materia fecal , vmitos y drenajes
d) LABORATORIO:
Densidad urinaria. Glucosuria. Ionograma en sangre y en orina.
Estado cido base. Glucemia. Urea
e) TIEMPO DE EVOLUCION: Determinar si es aguda o crnica segn antecedentes, historia, clnica y sintomatologa neurolgica secundaria al
dficit de Na que presente el paciente. Los sntomas son ms intensos cuando la hiponatremia se desarrolla ms rpidamente.
TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la gravedad (presencia o no de sntomas), de la etiologa (hiper, normo o hipovolmica), y de la duracin del estado
hipotnico
Hiponatremia sintomtica:
1) Hiponatremia aguda: Todos los pacientes con sntomas neurolgicos secundarios al dficit de Na debern ser tratados con una correccin rpida
de Na.
Se calcular segn la siguiente frmula:
(Na deseado - Na real) x 0,6 x kg de peso
Na deseado: Es el valor en sangre que se pretende conseguir.
Na real: Na en sangre del paciente.0,6: Coeficiente que representa el agua corporal (60% del peso)
Al disminuir la concentracin de Na en el compartimiento intersticial, el agua tiende a desplazarse por gradiente de concentracin hacia el
compartimiento intracelular. Como consecuencia se producir edema celular, fundamentalmente a nivel del SNC, lo que explica los sntomas
neurolgicos.
Al aportar Na, aumentaremos tambin la osmolaridad del intersticio. Si esto se produce en forma brusca, una excesiva cantidad de agua se
desplazar desde el intracelular hacia el extracelular, con el consiguiente riesgo de deshidratacin celular. Por este motivo, el Na deseado nunca
debe ser mayor de 10 mEq con respecto al Na real.
La TASA DE CORRECCION, es decir el ritmo de aumento de la natremia, no debe ser mayor de 1 mEq/l/h. Esto quiere decir que mientras dura la
correccin se debern realizar ionogramas seriados para valorar el ritmo de aumento del Na.
La correccin rpida puede realizarse con ClNa 3%:
* Son 3 g ClNa en 100 ml. de agua destilada, o sea
51 mEq ClNa (porque 1 g ClNa = 17 mEq), o sea
15 ml ClNa 20% (porque 1 ml ClNa 20% = 3,4 mEq)
Entonces:
15 ml ClNa 20%
+ 85 ml Agua destilada
100 ml ClNa 3%
* Diluir el volumen de ClNa 20% necesario en 6 volmenes de agua destilada para obtener una concentracin del ClNa 3%.
Agua corporal total normal: Es el agua corporal total correspondiente al peso terico del paciente. Es el volumen extracelular que corresponde al
60% del peso terico del paciente.
Ejemplo: paciente de 15 kg con hiponatremia . Na real: 120mEq/l; Na deseado: 130 mEq/l.
Si 100% corresponde a 15 kg; el 60% corresponder a 9kg; es decir a 9000 ml.
Agua corporal total presente = 130 x 9000 = 9750 ml
120
Para calcular el agua a eliminar, se deber restar el agua corporal total presente menos el agua corporal total real.
Es decir: 9750 - 9000 = 750 ml. Por lo tanto el paciente deber perder 750 ml de agua para llegar al Na deseado.
Debemos recordar que para perder agua, se deber indicar restriccin hdrica, es decir prdidas insensibles ms la mitad de la diuresis. Si el
paciente tuviera nutricin con apoyo enteral, la misma deber ser considerada dentro del clculo de lquidos para la correccin de la natremia.
Consideraciones especiales:
En aquellas patologas que cursan con Hiperaldosteronismo Secundario (cirrosis, insuficiencia cardaca) o que presentan alteracin en la
reabsorcin de agua y Na (sepsis, broncodisplasia pulmonar); se deber indicar restriccin de agua y Na. Si se objetivaran prdidas concurrentes
de Na y/o agua, se repondrn los mismos segn balance.
Si el paciente presentara signos de shock con compromiso hemodinmico (Ej: sindrome nefrtico con hiponatremia por prdidas gastrointestinales),
se tratar el mismo con volumen segn normas independientemente de los edemas, y una vez resuelto el cuadro se indicar restriccin hdrica y de
Na.
Si el paciente presentara hiponatremia normovolmica con insuficiencia renal aguda y no se obtuviera respuesta diurtica luego de la correccin
rpida de Na, se indicar dilisis peritoneal.
En el caso de hiponatremia hipervolmica con insuficiencia renal aguda, la indicacin es la dilisis peritoneal.
En el paciente gravemente sintomtico con hiponatremia normo o hipervolmica, se puede incrementar la concentracin srica de Na, mediante la
administracin de furosemida a 1 mg/kg/dosis por va endovenosa seguida por solucin salina hipertnica por igual va.
Se agradece la revisin del Tema Hiponatremia a las Dras Norma Delgado y Amalia Turconi.
HIPERNATREMIA
Dra. Carolina Cernadas ***
Dra. Josefa Rodrguez **
DEFINICION
Concentracin de Na mayor a 145 mEq/lt.
ETIOLOGIA:
Puede deberse a:
- Excesivo aporte de Na en relacin con el agua (iatrogenia)
- Deshidratacin con mayor prdida concurrente de Agua en relacin al Na. (diarrea ms sudoracin profusa por calor ambiental; diabetes mellitus;
diabetes inspida central o nefrognica; adipsia).
FISIOPATOLOGIA
El aumento de Na en relacin al agua producir un incremento de la osmolaridad del compartimiento extracelular, lo que generar como
consecuencia el pasaje de agua desde el compartimiento intracelular hasta ste ltimo; con el consiguiente riesgo de deshidratacin celular.
Como el compartimiento intravascular se encuentra preservado, los signos clnicos de hipovolemia son excepcionales.
EVALUACION DEL PACIENTE
a) Anamnesis: Enfermedad actual y antecedentes.
Historia de Balance:
Egresos: prdidas concurrentes por orina, vmitos, materia fecal, sudoracin profusa.
Ingresos: aportes, caractersticas de los lquidos aportados (soluciones hipotnicas, isotnicas, hipertnicas), ritmo de infusin.
b) Examen fsico:
Pliegue pastoso, mucosas semihmedas.
Sed intensa.
Hipertermia.
Alteraciones del sensorio.
Ataxia, hipertona.
Convulsiones, coma.
Hemorragia Cerebral (ms frecuente en Recin nacido)
c) Laboratorio:
- Na y K en sangre y en orina.
- EAB, calcio y glucemia por alteraciones del medio interno asociadas.
CAUSAS
EXCESO DE APORTE DE SODIO:
- Bicarbonato de Sodio
- Soluciones endovenosas
- Sales de rehidratacin oral (OMS) administradas en forma inadecuada (muy poco frecuente).
INGRESO INADECUADO DE AGUA:
- Iatrgeno
- Alteraciones neurolgicas (limitacin de la sed:
parlisis cerebral, coma, etc.)
- Adipsia
HIPOKALEMIA
Dra. Josefa Rodrguez **
El potasio es el principal catin intracelular (98%), vital para el funcionamiento normal de la clula.
DEFINICION
Kalemia menor de 3,5 mEq/l con pH y bicarbonato plasmtico normal.
Es IMPORTANTE para su definicin (aguda o crnica) y por ende para su tratamiento tener en cuenta:
HISTORIA CLINICA :
Patologa de base.
Enfermedad actual.
Tiempo de evolucin.
Medicacin.
ESTADO NUTRICIONAL
EQUILIBRIO CIDO BASE
ELIMINACION URINARIA DE K:
kaluria:
normal: 30 mEq/l
en hipokalemia aguda: 20-30 mEq/l
en hipokalemia crnica < 3 sem: 10-20 mEq/l
>3 sem: 5-10 mEq/l
PRESIN ARTERIAL
ECG: Aplanamiento de la onda T
Depresin del segmento ST y disminucin del QRS
Presencia de onda U despus del QRS
Arritmia ventricular
ETIOLOGIA
1) APORTE INADECUADO
2) PERDIDA DE K CORPORAL
A) EXTRARRENALES: Vmitos
Diarrea aguda o crnica. SMA
Drenajes: ileostoma, colostoma, SNG abierta
Laxantes
Abuso de resinas fijadoras de K (Kayexalate)
B) RENALES:
Patologa tubular: acidosis tubular, S.Bartter.
Hiperaldosteronismo: insuficiencia heptica y cardaca
Poliuria: pielonefritis, malformaciones estructurales, etc .
Diurticos (furosemida, tiazidas y agentes osmticos)
Corticoides (mayor prdida a mayor ingesta de sodio)
Hipercalcemia
Hipertensin renovascular: activacin Sist. Renina - Angiotensina
Cetoacidosis
Nefritis intersticial: derivados de la penicilina, cisplatino, aminoglucsidos,
rifampicina, anfotericina
Dficit de magnesio
3) AUMENTO DEL K INTRACELULAR
Recuperacin nutricional
Insulina
Hipotermia
Alcalosis metablica y en menor medida respiratoria (el K desciende 0,2-0,4 mEq/l por cada 0,1
de aumento del pH).
Agonistas Beta 2
Hipernatremia
4) DISMINUCION DEL K INTRACELULAR
Cetoacidosis
Desnutricin
CLINICA
RION: En pacientes crnicos (desnutridos): Hay disminucin de la capacidad de concentracin y de acidificacin. Aumento de la renina, que
provoca vasoconstriccin renal, hipovolemia relativa, disminucin del Flujo Plasmtico Renal (FPR) y del Filtrado Glomerular (FG), con aumento de
la aldosterona que provoca aumento en la retencin de Na y edemas .
ALCALOSIS METABOLICA: Por aumento de la reabsorcin de bicarbonato y disminucin de la capacidad de acidificacin.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: en pacientes crnicos.
ILEO VESICAL E INTESTINAL
DEBILIDAD MUSCULAR: Hipotona, fatiga, alteraciones en las enzimas musculares (CPK, aldolasa)
ALTERACIONES MIOCARDICAS: Ms frecuentes en las hipokalemias agudas. Arritmias y cambios ECG.
RABDOMIOLISIS: Mioglobinuria (en hipokalemias agudas)
TRATAMIENTO
HIPOKALEMIA ASINTOMATICA:
Es de eleccin la correccin por va oral por su excelente absorcin. Se deben aportar las necesidades basales (1-2 mEq/kg/da) ms las prdidas
concurrentes (ver Criterios de Atencin de Hidratacin) y correccin lenta del dficit (se calcula aproximadamente 3 mEq/kg/da). En caso de ser
necesario usar la va EV, se usarn flujos de 0,25 mEq/kg/hora con concentraciones iguales o inferiores a 40 mEq/l.
HIPOKALEMIA SINTOMATICA
CORRECCION RAPIDA: Flujo de K = 0,5 mEq/kg/hora
vol* x [K]**
clculo de flujo =
1000
horas
* volumen del plan de hidratacin en ml/kg ** en mEq/l de K de la solucin a administrar.
Se debe realizar con bomba de infusin y monitoreo cardaco.
Por va perifrica la concentracin de K en la solucin no podr ser mayor de 60 mEq/l por el riesgo de f lebitis. Este podr ser mayor por va central.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
- Todo flujo superior a 0,25 mEq/kg/hora debe ser monitoreado y realizado con bomba de infusin.
HIPERKALEMIA
Dra. Josefa Rodrguez **
Se define como kalemia superior a 5,5 mEq/l.
ETIOLOGIA
1) FICTICIA: por error en la toma de la muestra. La destruccin celular aumenta la kalemia. Las
extracciones dificultosas provocan lisis de glbulos rojos (in vitro).
2) AUMENTO DEL APORTE DE K.
3) SALIDA DEL K DEL ESPACIO INTRACELULAR
HORMONAS:
catecolaminas
dficit de insulina e hiperglucemia
descenso de la aldosterona. Addison
HIPONATREMIA
ACIDOSIS:
(metablica y respiratoria) el K asciende de 0,6 hasta 1 mEq/l por cada 0,1 de
descenso del pH.
HIPEROSMOLARIDAD
DROGAS:
antagonistas beta: propranolol
agonistas alfa adrenrgicos: fenilefrina
sobredosis de digital
RUPTURA CELULAR:
trauma, aplastamiento
lisis tumoral
anemia hemoltica
quemaduras
4) DISMINUCION DE LA EXCRECION RENAL
DISMINUCION DEL FLUJO URINARIO: hipovolemia severa
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRNICA
DFICIT DE MINERALOCORTICOIDES
UROPATA OBSTRUCTIVA
DROGAS: ciclosporina, enalapril, diurticos ahorradores de K (espironolactona,
hidroclortiazida, etc.)
EJEMPLOS
- Paciente con sindrome asctico edematoso (hipoperfusin renal y oliguria), al que se le indica espironolactona, enalapril, hidroclortiazida y
amiloride.
- Nio con deshidratacin grave e hiponatrmico.
- Paciente con sindrome urmico hemoltico, que presenta IRA, anemia hemoltica, acidosis metablica, e hiponatremia por sobrehidratacin
BIBLIOGRAFIA
IDEM HIPOKALEMIA
Se agradece la revisin del tema Hiperkalemia a las Dras. Norma Delgado y Amalia
Turconi.
CALCIO
Dra. Patricia Garca Arrigoni **
Dra. Mariana Nastri **
METABOLISMO Y REGULACION
El calcio es el principal componente del hueso: 99%
El calcio srico total (1%) se encuentra:
- Ionizado 40-50%
- Unido a las protenas 40% (en particular: albmina)
- En complejos 10-15% (como bicarbonato fosfato y citrato)
Los mecanismos homeostticos preservan la forma ionizada, su disminucin puede causar signos y sntomas. La calcemia total, no siempre seala
el nivel de calcio ionizado. Cabe recordar que debe considerarse el calcio total en 1mg % ms por cada 1gr. de descenso de la albmina, y que el
calcio declina 0,2mg % por cada 0,1 punto de ascenso del pH y viceversa.
Requerimientos diarios: 0-1a = 400-600mg.
1-10a = 800mg.
10-24a = 1200mg.
Absorcin intestinal: flucta entre el 28 y el 85%
Aumenta la absorcin:
1,25 (OH)2 D3 (Calcitriol)
dieta rica en lactosa
Disminuyen la absorcin: corticoides la disminucin 1,25 (OH)2 D3 (Insuf. Heptica o renal) malabsorcin de lpidos.
La excrecin urinaria es heterognea, se correlaciona con la ingesta y es paralela a la excrecin de Na.
La reabsorcin renal es del 96 al 99%.
Inhiben la reabsorcin (aumentan la excrecin):
acidosis metablica
furosemida
corticoides
aumento de ingesta de sodio
aumento de la volemia y osmolaridad
Estimulan la reabsorcin (disminuyen la excrecin):
- tiazidas
- disminucin de Na en la dieta
- alcalosis metablica
- disminucin de la volemia y osmolaridad
La hipocalcemia estimula la PTH, quien a travs de los siguientes mecanismos mantiene el
control del calcio srico:
HIPOCALCEMIA
Se considera hipocalcemia al calcio srico menor de 8,5 mg%.
EVALUACION DEL PACIENTE
- Irritabilidad neuromuscular:
* Nio mayor: Sensacin de adormecimiento peribucal (signo de Chvostek) y del pulpejo de dedos. Tetania - Espasmo carpopedal (signo de
Trousseau), calambres, rigidez, laringoespasmo, broncoespasmo. Temblor, contractura, convulsiones
* Lactantes: Disminucin del umbral convulsivo en pacientes con antecedentes, laringoespasmo, broncoespasmo, rigidez.
* Recin nacido: Letargo, cianosis, rechazo del alimento
- Efectos cardiovasculares:
* Prolongacin del intervalo QT (que se corrige de acuerdo a la frecuencia cardaca):
ETIOLOGIA
1) Neonatal temprana y tarda
2) Sobrecarga de P (Leche de Vaca)
3) Hipoparatiroidismo: a) Transitorio: hiperparatiroidismo materno (con P aumentado)
b) Definitivo: Di George, idioptico, post quirrgico.
4) Hipomagnesemia (SMA - cisplatino)
5) Hiperfosfatemia: Hiperparatiroidismo secundario (insuf. renal), lisis tumoral, exceso de P en
alimentacin parenteral.
6) Pancreatitis aguda
7) Sepsis
8) Por drogas: furosemida, citratos endovenosos y albmina libre de calcio en plasmafresis, foscarnet, calcitonina.
9) Dficit de vitamina D:
carencial
anticonvulsivante (DFH)
por hepatopata (cirrosis)
por enfermedad renal
Habr que recordar que en estas dos ltimas causas se pueden sumar otros efectos tales como la furosemida y la corticoterapia.
TRATAMIENTO
- Sintomtica:
Tratamiento endovenoso
Gluconato de Calcio: 18 a 25mg/kg/dosis de calcio elemental. Dosis mxima: 60mg/kg/da.
Recordar que eleva la calcemia transitoriamente, por lo cual si el paciente tiene tolerancia, se debe iniciar tratamiento simultneo por va oral.
Utilizar solo con potasio srico normal.
- Asintomtica:
Tratamiento va oral
50 a 100mg/Kg/da de calcio elemental fraccionado en 3 o 4 dosis.
En las formas crnicas administrar simultneamente 1,25 (OH)2 D3 0,25mg/da (insuf. renal).
Al alcanzar niveles normales de calcio srico se debe monitorear el tratamiento con controles de calciuria.
Es aconsejable administrar el calcio cuando el nio est en actividad, no durante la noche.
En caso de Hipoparatiroidismo y/o Hipomagnesemia primaria sacar sangre para PTH (tubo con EDTA) previo a la administracin de calcio.
PREPARADOS FARMACOLOGICOS
HIPERCALCEMIA
Se considera hipercalcemia al calcio srico mayor 11mg%. En general los sntomas se observan con valores por encima de 13mg%.
EVALUACION DEL PACIENTE
- Hipercalcemia aguda:
Anorexia, nuseas, vmitos, irritabilidad (semejante a Sndrome de Hipertensin Endocraneana), constipacin, polidipsia, poliuria (incapacidad de
concentrar la orina
= DESHIDRATACION).
Depresin del SNC
Letargo, delirio, estupor, coma
Acortamiento del QT, bradicardia, bloqueo A-V.
Recin nacido: hipotona, letargo, dificultad respiratoria; falta de progreso de peso.
- Hipercalcemia crnica:
Hipertensin arterial, nefrocalcinosis
Anemia
Calcificacin tejidos blandos (crnea, vasos s anguneos)
Hipertrofia cardaca, acortamiento del QT, arritmias.
ETIOLOGIA
Hiperparatiroidismo primario/secundario (insuf. renal)
Hipervitaminosis D (intoxicacin)
Hipervitaminosis A (intoxicacin)
Inmovilizacin
Neoplasias (leucemia, linfoma, metstasis seas)
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
Hipercalcemia idioptica infantil (Sme. de Williams)
Hipertiroidismo
Tiazidas - Aminofilina
Escaso aporte de fosfato (alimentacin parenteral)
Por mayor produccin de 1,25 (OH)2 D3 : TBC, Toxoplasmosis, Coccidioidomicosis.
TRATAMIENTO
La correccin de la hipercalcemia se logra con el control de la enfermedad de base. Cuando
es grave requiere:
a) aumentar la excrecin urinaria de calcio
solucin fisiolgica (1,5 veces el mantenimiento) y furosemida 1mg/kg/dosis cada 6 hs.
b) reducir la absorcin intestinal
corticoides: hidrocortisona 10mg/kg/da, prednisona 2mg/kg/da
Fosfatos 30 a 50mg/kg/da de fsforo elemental (poco usado).
c) promover la movilizacin desde el espacio intravascular hacia el mineral seo
corticoides (ver antes)
calcitonina amp.= 50-100 unidades/ ml, 2U/kg SC cada 4 hs. uso intranasal 50-100 unidades/dosis
FOSFORO
Dra. Patricia Garca Arrigoni **
Dra. Mariana Nastri **
METABOLISMO Y REGULACION
El 75% del fosfato del organismo se encuentra en el hueso. El 20% es intracelular en forma de fosfolpidos, fosfoprotenas y nucletidos.
Se ingieren aproximadamente 1200mg de fsforo por la dieta normal.
Requerimientos diarios: 0 - 1a = 300-500 mg/d
1 - 10a = 800 mg/d
+ de 10a = 1200 mg/d
Se absorben 66% por intestino proximal, el 33% restante se excreta por materia fecal. La excrecin urinaria es segn necesidad, regulada por la
PTH. La reabsorcin tubular de fosfato (RTP) se expresa como porcentaje de la carga filtrada:
En ausencia de patologa renal, los cambios en la carga filtrada que llega a los tbulos refleja las concentraciones plasmticas (de acuerdo con la
absorcin intestinal), por lo tanto a medida que el fosfato srico asciende el monto filtrado aumenta. Si ste supera el RTP el fosfato se excreta.
HIPOFOSFATEMIA:
El valor plasmtico puede variar mucho sin afectar la funcin celular. Valores inferiores a 1mg/dl se asocian a compromiso de la fosforilacin
oxidativa (disminucin de ATP) y produce dao celular. Se considera hipofosfatemia al P < 2,5 mg%
- Manifestaciones hematolgicas:
Glbulo rojo: disminucin del 2-3 Difosfoglicerato (anemia hemoltica)
Glbulo blanco:- deterioro de la quimiotaxis, fagocitosis y la accin bactericida - importante en inmunosuprimidos
ETIOLOGIA
- Prdida renal
Lesin tubular: Raquitismo hipofosfatmico
Sme. Fanconi
Fase polirica de la IRA
Expansin con solucin fisiolgica
Hiperparatiroidismo primario
- Disminucin de la absorcin intestinal
Dficit de vitamina D
Sme. malabsorcin
Prematuros alimentados con leche materna
Lactantes de trmino con dietas pobres en fosfato (soja)
Anticidos ligadores de fosfato (Hidrxido Al, Hidrxido Mg)
- Desplazamiento de fosfato hacia el intracelular:
Recuperacin nutricional (oral y/o parenteral)
Tratamiento de la cetoacidosis diabtica (por diuresis osmtica y rec uperacin de la acidosis)
Alcalosis (resiratoria y metablica)
Tratamiento de las quemaduras
Carga tumoral (leucemias)
TRATAMIENTO
Sintomtica:
Tratamiento endovenoso: 3-4mg/kg en las primeras hs. (soluciones hipertnicas que deben diluirse)
Asintomtica grave: (menor de 1mg%)
Tratamiento endovenoso: 3mg/kg como sal potsica diluidos en solucin salina al 0,5% en 6 hs. y reevaluar. Se suspende cuando se alcanzan
cifras de 2mg%
Asintomtica leve: (1 - 3,5mg%)
Tratamiento oral: 1 - 3mg/kg/d de fsforo elemental. Se administran varias veces por da para mantener la fosfatemia por encima de 3 mg%.
Es importante identificar las causas agravantes (diurticos, anticidos, alcalosis metablica) para su tratamiento.
La leche de vaca es un excelente recurso teraputico: 1 litro aporta 1gr de fsforo inorgnico.
Recordar que 1mMol de P = 3 mEq = 32mg.
PREPARADOS FARMACOLOGICOS
V-O:
Fosfato Monopotsico anhidro - monosdico dihidro
preparado magistral: P = 53 mg/ml
K = 0,96 mEq/ml
Na = 0,74 mEq/ml
Fosfato Monosdico dihidro - disdico anhidro
preparado magistral: P = 20 mg/ml
Na = 1,2 mEq/ml
Fosfato Monopotsico
preparado magistral: P = 9 mg/ml
K = 0,3 mEq/ml
Fosfato de Sodio - Fosfato de Potasio
sobres 1,25 gr de la mezcla aportan: P = 250 mg
Na = 7,1 mEq
K = 7,1 mEq
E-V:
Fosfato Monopotsico - dipotsico
fco. amp. 3 mMol/ml: P = 9 mEq/ml = 96 mg/ml
K = 4,4 mEq/ml
Fosfato Monosdico - disdico
fco amp. 3mMol/ml: P = 9 mEq/ml = 96 mg/ml
Na = 4 mEq/ml
Recordar que 1 mMol P = 3 mEq = 32 mg
HIPERFOSFATEMIA
Se considera hiperfosfatemia al fsforo srico mayor de 6,5 mg%.
EVALUACION DEL PACIENTE
Tetania (por hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario)
Calcificacin de tejidos blandos
IRA secundaria a lisis tumoral
ETIOLOGIA
I) Por disminucin de la excrecin renal: Hipoparatiroidismo, IRA, IRC
II) Por aumento de:
a) Carga exgena:
Alimentacin del lactante con leche de vaca.
Alimentacin parenteral.
b) Carga endgena (salida del intracelular por mayor catabolismo y destruccin tisular):
Infecciones graves
Hepatitis fulminante
Hipertermia maligna
Sme. de lisis tumoral (leucemias, linfomas)
Anemia hemoltica
Acidosis respiratoria
Acidosis metablica (diabetes lctica)
TRATAMIENTO
* Quelantes del P:
Hidrxido de Aluminio y de Mg 50 mg/k/d en 3-4 dosis VO.
Carbonato de Calcio 2 gr/d V.O., con las comidas.
* Restringir el aporte
* Dilisis en casos graves
Importante: Prevenir la hiperfosfatemia monitoreando las concentraciones sricas en pacientes con factores predisponentes.
PREPARADOS FARMACOLOGICOS
VO
Carbonato de calcio
compr. masticables (calcio base): 1250 mg = 500 mg de Ca elemental
preparado magistral: sellos 250 mg = 100 mg de Ca elemental
500 mg = 200 mg de Ca elemental
1000 mg = 400 mg de Ca elemental
Administrar con las comidas.
Hidrxido de aluminio
suspensin: 5 ml = 320 mg
MAGNESIO
Dra. Patricia Garca Arrigoni **
Dra. Mariana Nastri **
El magnesio corporal total es de 22 a 28 mEq/kg. La magnesemia normal es de 1,5 a 2,5 mg%
El 60% del magnesio corporal se encuentra en el hueso, el 39% es intracelular (msculo, hgado, etc.), y el 1% es extracelular del cual el 20% est
unido a protenas.
Requerimientos mnimos: 3,6mg/kg/da
La dieta habitual aporta entre 120 y 300mg/da
La absorcin se realiza en el tracto superior del tubo digestivo
- Aumenta por:
Vitamina D
PTH
Ingesta de sodio aumentada.
Excrecin:
El 66% de la ingesta se elimina por materia fecal.
Menos del 5% del magnesio filtrado aparece en la orina. Excrec. urinaria normal 1,5-2,5mg/kg/da.
En presencia de hipomagnesemia o de dficit de magnesio, valores urinarios menores de
1,5mg/kg/da son sugestivos de dficit en la absorcin.
Valores urinarios superiores a 3mg/kg/da sugieren prdida renal.
- La excrecin aumenta por: expansin intravascular
diurticos (Furosemida)
corticoides
acidosis
sobrecarga de calcio
disminuye por: contraccin del intravascular
PTH
alcalosis (metablica y respiratoria)
Insuficiencia renal
HIPOMAGNESEMIA
Mg srico menor de 1,5 mg% (generalmente se acompaa con disminucin K intracelular).
ETIOLOGIA
- Por dficit en la absorcin:
diarrea y vmitos crnicos
malabsorcin (enf. celaca)
fstula intestinal
fluidoterapia endovenosa prolongada
- Por prdida renal:
Correccin de acidosis crnica
Hipercalcemia
Fase diurtica de IRA
Furosemida
Diuresis osmtica (Manitol-Diabetes)
Sind. de Bartter
- Defectos adquiridos de la reabsorcin tubular:
ej.: nefritis intersticial por drogas: aminoglucsidos
cisplatino
ciclosporina
pentamidina
foscarnet
- Defectos congnitos de la reabsorcin tubular: prdida de Mg urinario mayor de 2,5mg/kg/da en presencia de hipomagnesemia
- Otras causas (multifactoriales): diabetes, pancreatitis, realimentacin post inanicin, "hungry bone" post paratiroidectoma, hipoparatiroidismo,
desnutricin.
TRATAMIENTO
La nica indicacin de tratamiento EV es la hipomagnesemia sintomtica en dosis de: 1 a 2 mEq/kg/dosis en 10 minutos.
Se puede repetir cada 3 a 4 hs. durante las primeras 24 hs.. Luego mantener aporte de 0,5-1mEq/kg/da.
Existe indicacin de tratamiento preventivo endovenoso en:
pacientes que no se alimentan,como fluidoterapia EV continua = 8 mEq/da = 100mg/da; cetoacidosis diabtica = 5 mEq/litro = 60mg/litro.
El aporte va oral de mantenimiento (o en las formas asintomticas) es el necesario para mantener una magnesemia normal, que en pacientes con
dficit en la absorcin intestinal puede ser de 20 a 60 mEq/da.
Las hipomagnesemias se acompaan habitualmente de hipocalcemia e hipokalemia concomitantes. Si al corregir estas 2 ltimas, persiste la
sintomatologa de tetania, pensar en la existencia de hipomagnesemia.
Recordar que 1 mEq de Mg = 12 mg
PREPARADOS FARMACOLOGICOS
I-M y/o E-V:
Sulfato de Magnesio 25 %
amp. de 2 mEq/ml
V-O:
Sulfato de Magnesio (preparado magistral): 1 ml = 4 mEq
Citrato de Magnesio: 5 ml = 2 mEq
Pirrolidoncarboxilato de Magnesio:
1 sobre = 130 mg de Mg disponible = 10,5 mEq Mg
Recordar que 1 mEq Mg = 12 mg
HIPERMAGNESEMIA
Muy infrecuente, excepto en presencia de fallo renal.
EVALUACION DEL PACIENTE
- Por irritabilidad neuromuscular:
Letargo, confusin
Nauseas, vmitos
Arreflexia
Depresin respiratoria
- Efectos cardiovasculares:
Hipotensin arterial
Bradicardia
Bloqueos
Arritmias. Paro cardaco.
El aumento crnico afecta al hueso y a la coagulacin.
ETIOLOGIA:
NPT (Nutricin Parenteral Total) en IRC
Por redistribucin en tratamiento de cetoacidosis
Fallo renal con aporte de Hidrxido de Mg
Hiperparatiroidismo
TRATAMIENTO
Con funcin renal conservada la eliminacin urinaria es rpida, con expansin de volumen y
diurticos.
En casos severos:
* gluconato de calcio
* dilisis
RAQUITISMO
Dra. Patricia Garca Arrigoni **
Dra. Mariana Nastri **
El raquitismo es una alteracin del hueso en desarrollo por la falta de mineralizacin sea.
Existen dos grandes grupos:
l) Por dficit en la ingesta o alteracin en el metabolismo de la vitamina D.
ll) Por dficit en la ingesta o prdida renal aumentada de fsforo.
RAQUITISMO CARENCIAL
Es la enfermedad metablica del hueso ms frecuente en la infancia. Se caracteriza por una falla en la mineralizacin sea debido al dficit en la
absorcin intestinal de calcio y fsforo ocasionado por la ingesta inadecuada de Vit D.
La vitamina D en los nios proviene de la sntesis endgena en piel posterior a la exposicin solar, y en mnima proporcin, de la leche materna.
El examen clnico en las formas moderadas presenta: ensanchamiento epifisario especialmente de radio y peron, as como rosario costal. La
aparicin de crneotabes es de gran valor luego del 5to. mes. Es importante remarcar que el raquitismo hipofosfatmico no toma huesos planos ni
cortos.
En el raquitismo carencial es habitual encontrar hipotona muscular y anemia hipocrmica.
En el estado final son frecuentes las complicaciones respiratorias (neumonas, atelectasias) y la tetania con cuadros clnicos graves.
Puede confundirse con una tubulopata compleja proximal por la presencia de acidosis metablica con ph urinario alcalino, glucosuria e
incapacidad de concentrar la orina. Estas alteraciones son provocadas por la accin sobre el tbulo proximal del aumento de la PTH (reversible con
el tratamiento).
ESTADIO 1:
* Leves cambios en la unin condrocostal, huesos largos, convulsiones, tetania.
* Mnimos cambios radiolgicos.
* Hipocalcemia, fsforo srico normal, fosfatasa alcalina normal o levemente
aumentada.
ESTADIO 2:
* Escafocefalia, rosario costal, epfisis ensanchadas, abdomen abultado, infecciones respiratorias.
* Aumento del espacio entre la lnea metafisaria y los centros de osificacin, epfisis con aspecto copa de champagne y despegamiento, fracturas en
tallo verde.
* Calcio normal, fsforo bajo, fosfatasa alcalina elevada (el calcio se mantiene a expensas del aumento de la PTH).
ESTADIO 3:
* Tetania, convulsiones, hipotona, tubulopata.
* Signos avanzados de hiperparatiroidismo: ostelisis, deformidad de fmur y tibia. * Calcio bajo, fsforo bajo, fosfatasa alcalina muy elevada. (el
gran aumento de la PTH es ineficaz para mantener el calcio srico, y produce aumento de la
excrecin de bicarbonato, fsforo, aminocidos, y glucosa a nivel del tbulo proximal).
PREVENCION:
La leche materna tiene un compuesto hidrosoluble de Vit D insuficiente para la prevencin
del raquitismo.
La regular diaria exposicin al sol evita la deficiencia de Vit D. Dado que en muchas
ocasiones esto resulta impracticable, se debe suplementar con 400 UI de Vit D a los lactantes desde
el segundo mes de vida hasta el ao.
TRATAMIENTO
VITAMINA D 4000 UI/d durante un mes.
En los menores de un ao, continuar luego con 400 UI/d hasta el ao de vida.
Asegurar una ingesta adecuada de calcio de alrededor de 800 mg diarios (que sonproporcionales a un litro de leche. Se debe administrar calcio solo
si existe hipocalcemia sintomtica. Si existen dudas sobre el cumplimiento del tratamiento, se puede indicar una dosis nica de Vit D va oral de
100.000 U.I.
PREPARADOS FARMACOLOGICOS
V-O:
Vit. D2 (ergocalciferol): preparados de 300, 400 y 500 UI/gota
El de 500 UI/gota trae en 1 ml = 0,25 mg = 10000 UI
Vit. D3 (1??25 OH-colecalciferol): cpsulas de 0,25 mcg
ACIDOSIS METABOLICA
Dr. Juan Ibaez *
DEFINICION
Trastorno del equilibrio cido base, cuya alteracin primaria es la disminucin delbicarbonato plasmtico. Esto trae aparejado una disminucin del
ph sanguneo (acidemia), inicindose un mecanismo compensador pulmonar (aumento de la ventilacin) que disminuye la pCO2, restableciendo el
ph a un valor cercano al normal. La pCO2 esperada para una disminucin dada del HCO3- se puede calcular:
pCO2 esperada = 1,5 x HCO3- + 8 +/- 2
Esto permite diferenciar un trastorno metablico puro (pCO2 esperada es igual al resultado del laboratorio) de un trastorno metablico - respiratorio
(pCO2 esperada es diferente al resultado del laboratorio)
VALORES NORMALES
ph = 7,40 +/- 0,05
pCO2 = 40 +/- 5
HCO3- = 24 +/- 2
EB = 0 +/- 2
ETIOLOGIA
1- Prdidas extrarrenales de HCO3- :
- Diarrea (causa ms frecuente en pediatra) se pierde HCO3-, K+ y menor cantidad de Cl-. Adems hay ganancia de iones H+ por hipovolemia con
la consiguiente disminucin de la excrecin renal de cido, hipoperfusin tisular e hipoxia con acidosis lctica.
- Drenajes por sonda o fstulas del intestino delgado, rbol biliar o pancretico.
- Uso de Colestiramina, resina que intercambia en el intestino Cl- por HCO3
-, eliminndose ste ltimo por materia fecal.
2- Prdidas renales de HCO3- :
- Tubulopatas: caracterizadas por acidosis metablica hiperclormica en presencia de un ph urinario elevado, reduccin de la excrecin urinaria de
cidos, amonio y/o prdida de HCO3
-con filtrado glomerular normal.
- Uso de Acetazolamida (poco frecuente) inhibidor de la anhidrasa carbnica, enzima que facilita la reabsorcin tubular de HCO3-.
3- Ganancia neta de iones H+ en el lquido extracelular (LEC):
- IRA (incapacidad de excrecin de iones H+)
- IRC avanzada
- Cetoacidosis (diabetes, errores congnitos del metabolismo)
- Intoxicacin (salicilato, folklrica, metanol)
- Acidosis lctica (insuficiencia cardaca, hipoxia, hipoglucemia, etc.)
ms comn) en acidosis metablica leve, secundaria a la descarga de epinefrina. En cuadros graves, puede haber bradicardia por deterioro de la
funcin miocrdica.
Tensin Arterial: en acidosis leves hay aumento de la resistencia vascular perifrica con aumento de la TA. En cuadros graves, predomina la
vasodilatacin con depresin de la funcin miocrdica e hipotensin. Estado circulatorio: presencia de shock, signos asociados a sepsis o distrs
respiratorio (en acidosis grave hay venoconstriccin perifrica, con centralizacin de la volemia que contribuye al edema pulmonar). La acidosis
crnica puede ser asintomtica.
Antropometra: retardo en peso y talla orienta al diagnstico de acidosis crnica no corregida.
3- Laboratorio:
medir ph venoso, pCO2, HCO3
-, Na+, K+, Cl-, Glucemia, Funcin renal, Orina
Completa (medir simultneamente ph orina y plasma)
4- Controlar correlacin matemtica de los valores de laboratorio (pCO2 esperada)
5- Calcular Hiato Aninico: seala aquellos aniones no medidos, adems del Cl- y HCO3-, necesarios para equilibrar la carga positiva del sodio.
Orienta al diagnstico de la causa de la acidosis metablica.
HIATO ANIONICO = NA+ - (Cl- + HCO3-)
V.N. = 12 +/- 4
TRATAMIENTO
Debe estar dirigido, primero, a la causa que la origina.
En cuadro de acidosis metablica aguda grave (ph menor de 7,20, HCO3- menor de 12 mEq/l) se debe administrar Bicarbonato de Na+ 1/6 M por
va EV segn la siguiente frmula:
(HCO3- deseado - HCO3 - observado) x Peso x 0,3
La finalidad es llevar el HCO3- deseado a 18 mEq/l, disminuyendo los efectos que ponen en riesgo la vida del paciente.
En acidosis metablicas crnicas se puede administrar Bicarbonato de Na+ por va oral segn la siguiente frmula:
(HCO3- deseado - HCO3- observado) x Peso x 0,6
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La administracin de bicarbonato puede provocar:
- Hipokalemia: debido a que en situacin de acidosis se produce el paso de K+ del espacio intracelular al extracelular, con el desarrollo de
hiperkalemia, a veces grave. Al corregir la acidosis el K+ ingresa nuevamente a la clula restablecindose su valor normal.
ANTES DE ADMINISTRAR HCO3- FIJARSE EN LA CONCENTRACIN PLASMTICA DE
K+. PRIMERO TRATAR LA HIPOKALEMIA Y LUEGO LA ACIDOSIS.
- Hipocalcemia: debido al aumento de la fraccin no difusible del Ca+ (unido a las protenas) y disminucin de la fraccin ionizada (fisiolgicamente
activa) sin variaciones de la concentracin del Ca+ srico total. (ver Criterios de Atencin).
- Hiperosmolaridad: el Bicarbonato de Na+ 1 M tiene una osmolaridad de 1400 mosm. (la del plasma es de 280 a 295 mosm.) por lo cual se
recomienda administrar diluido al 1/6 M con Dextrosa al 5% (1 parte de Bicarbonato de Na+ 1 M diluido en 5 partes de Dextrosa al 5%).
- Sobrecarga de volumen.
- Prdidas de minerales (calcio, fsforo) por aumento de la diuresis.
Siempre guardar muestra de orina en Freezer en caso de sospecha de enfermedad metablica.
Se agradece la revisin del tema Acidosis Metablica a las Dras. Amalia Turconi y Norma
Delgado.
ALCALOSIS METABOLICA
Dr. Juan Ibaez *
DEFINICION
Trastorno del equilibrio cido base muy comn en el medio hospitalario, cuya alteracin primaria es el aumento de la concentracin del bicarbonato
plasmtico. Esto trae como consecuencia una elevacin del ph sanguneo por arriba de 7,45 (alcalemia) inicindose un mecanismo compensador
pulmonar (disminucin de la ventilacin) que aumenta la pCO2,
restableciendo el ph a un valor cercano al normal.
La magnitud de la compensacin pulmonar se puede estimar por la siguiente relacin:
Para 1 mEq/l de aumento de HCO3 ------------> La pCO2 se eleva de 1 a 1,5 mmHg
ETIOLOGIA
1- Prdida de cidos del LEC
-Por va Gastrointestinal: - vmitos (estenosis congnita de ploro)
- aspiracin nasogstrica
- Por va renal : - uso de diurticos (tiazidas, furosemida)
- exceso de Mineralocorticoides (endgenos o exgenos)
- sindrome de Bartter
2- Ganancia de HCO3
- en el LEC
- Aporte exgeno de lcalis
- Estados posthipercapnicos
- Contraccin del volumen extracelular (Fibrosis qustica del pncreas)
Cuando aumenta el HCO3
- por cualquier causa, entra en juego el mecanismo compensador pulmonar, pero la correccin definitiva est a cargo del rin por su capacidad de
excretar HCO3- en exceso. Normalmente, el tbulo proximal reabsorbe todo el HCO3- filtrado cuando la concentracin plasmtica no es mayor a 26
mEq/l (Tm del HCO3- ). Por encima de esta cifra comienza a eliminarse HCO3- por la orina, manteniendo as el ph sanguneo constante. Por lo
tanto, para llegara la alcalosis es necesario no slo una fuente generadora de HCO3- sino, adems, la presencia de factores que impidan la
excrecin normal del mismo.
- Cl- urinario mayor de 20 mEq/l: se origina y persiste por accin renal, debido a defectos en la reabsorcin de cloruros (Bartter, deplecin
acentuada de K+) o un estado hipermineralocorticoideo. Muestran un LEC normal o aumentado y son pacientes normo o
hipertensos con deplecin severa de K+.
TRATAMIENTO
Est destinado a corregir los factores causales de la iniciacin y el mantenimiento de la Alcalosis Metablica.
Los pacientes que presentan Cl- urinario menor de 10 mEq/l requieren expansin del volumen con ClNa (solucin salina) para inducir a una
bicarbonaturia correctora, retencin urinaria de Cl- y normalizacin del HCO3 - plasmtico, Cl- y ph.Los depsitos de K+ deben restaurarse como
sal de Cl- ya sea por va oral o endovenosa.
Los pacientes que presentan Cl- urinario mayor de 20 mE/l no responden a la expansin del volumen con solucin salina. Requieren tratamiento del
trastorno subyacente, en especial provisin de ClK suficiente para corregir su deficiencia. Si existe exceso mineralocorticoideo se debe identificar la
fuente y removerla; adems, restringir el aporte de Na+ de la dieta.
Se agradece la revisin del tema Alcalosis Metablica a las Dras. A malia Turconi y Norma Delgado.
HEMATURIA
Dra. Alejandra Moyano *
Es la anormalidad urinaria ms frecuente y se puede presentar en todo tipo de enfermedad nefrourolgica.
Obliga al Pediatra a una rpida evaluacin para descartar las causas habituales y/o graves.
DEFINICIONES
Hematuria Microscpica: 5 ms hemates por campo en orina centrifugada.
Hematuria Macroscpica: cuando hay suficiente cantidad de sangre (1 ml en 1000cc de orina) para teirla de rojo.
Hematuria Persistente: presente en todas las orinas.
Hematuria Recurrente: aparece y desaparece bruscamente con rpida normalizacin del sedimento.
DETECCION:
TIRAS REACTIVAS: detectan desde 5 hematies x campo. Es ms sensible la Hemoglobina libre
y puede ser positiva con mioglobina.
Falsos negativos: formalina/ Ac.ascrbico
Falsos positivos: agentes limpiadores oxidantes/Iodopovidona.
SIEMPRE, JUNTO A LA TIRA REACTIVA, EXAMINAR SEDIMENTO URINARIO.
Otras causas de orinas rojas con sedimento normal y tira reactiva negativa:
* Alimentos: remolacha, mora.
* Colorantes para alimentos.
* Alta concentracin de uratos.
* Fenindiona
* Antibiticos: rifampicina.
* Porfirinas.
ORIGEN DE LA HEMATURIA
1) Segn caractersticas macroscpicas :
a) Glomerular: orina marrn tipo t cargado, sin cogulos, igual durante la miccin.
b) No glomerular: orina color rojo, con cogulos o no, al inicio o al final de la miccin.
2) Segn caractersticas microscpicas : evaluar morfologa del hemate, preferentemente con microscopio de contraste de fase, con orina recin
emitida (teniendo en cuenta la tonicidad del medio que tambin altera la morfologa).
a) Glomerular: hemate con alteracin de tamao y forma.
b) No glomerular: hemate con forma y tamao conservado
EVALUACION DEL PACIENTE:
Caractersticas de la Hematuria: (arriba detalladas).
Presencia de otros sntomas:
Urinarios: polaquiuria, disuria, dolor lumbar o abdominal.
Generales: fiebre, decaimiento, prdida de peso, presencia de otros sangrados, dolor articular, compromiso de otros rganos.
Antecedentes personales:
Ingesta de medicamentos o drogas nefrotxicas: ciclofosfamida.
Traumatismos
Prpura de Schnlein Henoch
Valvulopatas
Infecciones estreptocccicas en va area y en piel.(imptigo)
HEMATURIA
Familiares directos
Confirmacin +
Historia de
Sordera
familiar +
Fallo renal
Familiares directos
Confirmacin -
Historia de
Sordera
familiar -
Proteinuria +
Sme. Nefrtico
Glob. rojos dismrficos
Cilindros hemticos +
Sme. Alport
Hematuria
Familiar
Benigna
G.N.Ag.P.E.
G.N. crnica
Inf.ur.
Trat. adecuado
Sin complicaciones
Uroc.
Eco R.
CUGM (eventual)
No Bx Renal
Bx Renal
Funcin renal
Audiometra
Bx Renal
No Bx Renal
50
Traumatismo
Eco R.
TAC Rin
Angiografa
(segn severidad)
Hipercalciuria
Calciuria 24 hs.
Relacin Ca/Creat. orina
Masa renal
Anomala renal
Eco R.
SINDROME DE SCHNLEIN-HENOCH
Dra. Liliana Campmany **
Dra. Marta Farizano **
DEFINICION
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de etiologa desconocida, que se diagnstica solo por criterios clnicos (trada caracterstica
cutneo-abdomino-articular), dado que no tiene exmenes complementarios especficos. La edad ms frecuente de presentacin esentre los 2 y 11
aos, y predomina en varones.
En el 75 % de los casos se acompaa de manifestaciones renales, habitualmente micro o macro hematuria. La nefropata marca el pronstico de la
enfermedad, que generalmente es favorable.
EVALUACION DEL PACIENTE
ANAMNESIS
Episodios anteriores de clicos abdominales, artralgias, y/o hematurias con o sin participacin cutnea. Posibles factores desencadenantes: alergia
alimentaria, infecciones previas (de vas superiores, cutneas, escarlatina, varicela, Mycoplasma, Epstein Barr, etc.), drogas (penicilina, ampicilina,
eritromicina, etc), picaduras de insectos, vacunas (sarampin, etc).
Enfermedad actual: forma de comienzo (lesiones cutneas, localizacin), dolor abdominal, hemorragias digestivas; manifestaciones articulares,
edema, hematuria.
El exantema tpico aparece en el 100 % de los pacientes, y es la primera manifestacin en un 50 %. (su distribucin ms tpica es en pantaln).
EXAMEN FISICO
Lesiones cutneas, purpricas o no, tamao y localizacin. Tensin arterial. Edema (cuero cabelludo, dorso de manos y pis, prpados, perin,
etc.). Examen cuidadoso del abdomen pesquisando la posible invaginacin intestinal. Examen de las articulaciones. Examen cardiorrespiratorio y
neurolgico buscando otras localizaciones de muy rara observacin.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: cultivo de fauces, hemograma y orina.
En caso de compromiso renal:
uremia, creatininemia, proteinria de 24 hs., ocasionalmente ionograma, estado cido-base, proteinograma. Si hay dudas del diagnstico clnico:
tiempo de protrombina, recuento de plaquetas, KPTT, complementemia.
Diagnstico por imagenes:
telerradiografa de trax, si presenta edemas y/o hipertensin arterial.
Radiografa y ecografa abdominal ante la sospecha de invaginacion intestinal o raramente hidropesa de la vescula biliar.
Otros examenes: PPD.
CRITERIO DE INTERNACION
Solo se internarn los nios que presenten signos severos gastrointestinales, articulares y/o glomerulonefritis aguda con trastornos hemodinmicos
(cardiomegalia, hipertensin
arterial).
CONTROL DURANTE LA INTERNACION
a) Control clnico: control diario de la diuresis, hematuria y proteinuria por cintas reactivas.
Tensin arterial. Pesquisar la aparicin de nuevas manifestaciones cutneas, abdominales, articulares o renales. Posibles complicaciones agudas
(invaginacin intestinal, hemorragia
digestiva importante).
b) Control de laboratorio: examen de orina semanal. Uremia solo si hay lesin renal.
INFECCION URINARIA
Dra. Liliana Campmany **
Dr. Jorge Frankel **
DEFINICIONES
- Infeccin urinaria: crecimiento de microorganismos en el tracto urinario.
- Pielonefritis aguda: infeccin urinaria alta con compromiso del parnquima renal. Ms frecuente en el lactante y en la primera infancia.
- Cistitis: infeccin urinaria baja limitada a la vejiga.
- Bacteriuria asintomtica: crecimiento de bacterias en el urocultivo, en paciente asintomtico y con sedimento normal.
- Cicatriz pielonefrtica: defecto parenquimatoso focal, secuela de pielonefritis aguda.
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones urinarias son comunes en la infancia. El riesgo acumulado de infeccin urinaria (I.U.) sintomtica en los primeros 11 aos de vida se
estima en 1,1% en varones y 3 % en nias. La I.U. predomina en el varn hasta los 3 meses, a partir de esa edad predomina en la mujer hasta la
adultez.
EVALUACION DEL PACIENTE
ANAMNESIS
- Antecedentes familiares: uropata, reflujo vesicoureteral, poliquistosis, litiasis.
- Antecedentes personales: fiebre sin foco, sepsis neonatal, ictericia prolongada, episodios de deshidratacin, trastornos gastrointestinales, dolor
abdominal, enfermedad neurolgica (vejiga urognica), raquisquisis, constipacin, alteraciones miccionales (retencin urinaria, urgencia,
incontinencia), flujo vaginal, poliuria, polidipsia, anemia, alteraciones del crecimiento, parasitosis.
SIGNOS Y SINTOMAS
a) Segn edad:
- Neonato y menor de 2 meses: las manifestaciones son las de la sepsis (dificultad para alimentarse, vmitos, diarrea, irritabilidad, hipertermia,
hipotermia, ictericia).
- De 2 meses a 2 aos: manisfestaciones poco o nada especficas, tales como pobre ganancia de peso, fiebre, vmitos, dolor abdominal.
- Preescolares y escolares: surgen ms claramente las diferencias de acuerdo a la localizacin de la infeccin.
b) Segn localizacin:
- Alta: fiebre, dolor en el flanco, dolor abdominal, poliuria, vmitos.
- Baja: febrcula o ausencia de fiebre, disuria, alteracin de los hbitos miccionales
(urgencia, incontinencia, enuresis, polaquiuria) .
EXAMEN FISICO
Peso, talla, estado nutricional, tensin arterial, palpacin de masas renales, palpacin y percusin de la vejiga (pre y post miccional), examen
perineal (fusin de labios menores, hipospadias, epispadias), caractersticas del chorro miccional, malformaciones congnitas extrarrenales
(alteraciones de los arcos branquiales, angiomas o nevos lumbosacros).
EXAMENES DE COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
Orina Completa: densidad, pH, hematuria (+ de 5 hemates por campo), leucocituria (+ de 10 leucocitos por campo), proteinuria, piuria. Es esencial
para poder asignarle valor al sedimento urinario, la higiene decuada previa a la toma de la muestra.
Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma: se efectuar con recoleccin al acecho.
En el neonato puede hacerse por puncin suprapbica.
El cateterismo queda reservado para el paciente con vesicostoma, vejiga neurognica, y el lactante sptico que requiere urgente inicio del
tratamiento antibitico (ATB).
El ATB de eleccin para el inicio del tratamiento por va oral es la Cefalexina y para el tratamiento por va parenteral es la Ceftriaxona.
Cefalexina 50 mg/kg./da 3 dosis diarias V.O. dosis max. 2-3 gr/da
Ceftriaxona 50 mg/kg/da 1 dosis diaria I.M. dosis max. 2-4 gr/da
En el nio menor de 2 meses se inicia con Ceftriaxona a 100 mg/kg/da cuando se confirma slo foco urinario con Hemocultivos y P. Lumbar
negativas, se adeca la dosis a 50 mg/kg/da.
En el paciente habitual con buena respuesta clnica, no es necesario el urocultivo intratratamiento. En el paciente con germen resistente por
antibiograma, pero con buena respuesta clnica y sedimento de las 48 - 72 hs. mejorado, no es necesaria la rotacin ATB.
En el paciente con mala respuesta clnica y germen resistente por antibiograma, se realizar rotacin antibitica, siendo las alternativas :
- Para Infeccin urinaria Alta o Baja:
Amoxicilina Clavulnico 40 mg/kg/da 3 dosis diarias V.O. dosis max. 2-3 gr/da
Cefixima 8 mg/kg/da 1 dosis diaria V.O. dosis max. 400 mg/da
Cefuroxima 20 a 30 mg/kg/da 2 dosis diarias V.O. dosis max. 1-2 gr/da
Cefotaxima 100 mg/kg/da 3 dosis diarias E.V. dosis max. 10 gr/da
- Para infeccin urinaria Baja:
TMP-SMX 6 mg/kg/da 2 dosis diarias V.O dosis max. 160 mg/da de TMP
Nitrofurantona 5 a 7 mg/kg/da 4 dosis diarias V.O. dosis max. 400 mg/da
Los Aminoglucsidos solo son usados en caso de que por antibiograma no haya alternativas menos txicas.
Amikacina 10 mg/kg/da 1 dosis diaria dosis max. 1-2 gr/da
Gentamicina 3 a 5 mg./kg/da 1 dosis diaria dosis max. 300 mg/da
La duracin del tratamiento ser de 10 das.
QUIMIOPROFILAXIS
Debe indicarse quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:
- Todo paciente que haya tenido una I.U. febril hasta la realizacin de la ecografa y la CUG.
- En todo paciente en que una vez realizada la ecografa y la CUG se detecte una uropata, hasta que sta se resuelva.
- En el paciente con I.U. recurrente (3 o ms episodios de I.U. en 6 meses), por un perodo no menor de 4 a 6 meses.
Drogas de eleccin:
TMP-SMX 2 mg/kg/da 1 dosis nocturna
Nitrofurantona 1 a 2 mg/kg/da 1 dosis nocturna
Cefalexina 25 mg/kg/da 2 dosis diarias (en nio menor de 1 mes)
El control con urocultivos se har a las 48 - 72 hs. de terminado el tratamiento ATB y peridicamente durante los primeros 2 aos (mensualmente
en los primeros 3 meses, bimestralmente hasta los 6 meses y cada 3 4 meses despus). En los pacientes con quimioprofilaxis no suspender el
ATB para realizar el urocultivo de control.
La bacteriuria asintomtica no necesita tratamiento ni ATB profilcticos. Es conveniente su evaluacin y diagnstico en consulta con el especialista.
Otros aspectos a considerar en la prevencin de las recurrencias son:
- Ingesta lquida abundante.
- Adecuada higiene perineal.
- Tratamiento de las parasitosis.
- Atencin a los hbitos miccionales, recomendar el vaciado frecuente y completo de la vejiga.
- Tratamiento de la constipacin.
Se agradece la revisin del tema Infeccin urinaria a las Dras. Liliana Briones, Esther
Cceres y Rosa Bologna.
SINDROME NEFRITICO
Dra. Roxana Martinitto **
El sndrome nefrtico se caracteriza por presentar hematuria y proteinuria como manifestacin de injuria glomerular, con o sin asociacin de oliguria,
hipertensin arterial y edemas.
La glomerulonefritis difusa aguda post-infecciosa es el ejemplo caracterstico, presentando en la anatoma patolgica, proliferacin e inflamacin del
glomrulo producido por un mecanismo inmunolgico.
CLASIFICACION
1- Sndrome Nefrtico con complemento C 3 bajo:
A- De origen renal:
A-1- Glomerulonefritis intra o post-infecciosa:
* Bacteriana: Estreptococo B- hemoltico del grupo A, neumococo, meningococo, Haemophyllus influenzae, enterococo, Salmonella typhi,
Treponema pallidum, etc.
* Viral: coxsackie, sarampin, varicela, enterovirus, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus, etc.
* Rickettsias.
* Parsitos: toxoplasmosis, paludismo,etc.
A-2- Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I - II .
B. De origen sistmico:
Lupus eritematoso sistmico.
Endocarditis bacteriana.
Shunt-nefritis.
2- Sndrome Nefrtico con complemento C 3 normal:
A. De origen renal:
Enfermedad de Berger.
Nefritis familiar.
B. De origen sistmico:
Prpura de Schonlein-Henoch.
Sndrome de Goodpasture.
Periarteritis nudosa y otras vasculitis.
Infecciones crnicas.
CLASIFICACION DEL SINDROME NEFRITICO SEGUN SU EVOLUCION
A- AGUDA: Transitoria, con recuperacin de la funcin renal. Lesin histolgica con proliferacin endocapilar con depsitos de C 3.
B- RAPIDAMENTE EVOLUTIVA: Cada de la funcin renal en semanas o meses. Lesin histolgica; proliferacin extracapilar o semilunas y
proliferacin endocapilar.
C- CRONICA: Evolucin hacia la insuficiencia renal , con lesiones histolgicas de fibrosis y esclerosis.
EVALUACION DEL PACIENTE
1- Anamnesis
Enfermedad actual: comienzo y duracin de la hematuria, edemas, oliguria, disnea, dolor abdominal, visin borrosa, cefaleas, convulsiones.
Antecedentes personales : infeccin de vas areas superiores 1 a 2 semanas previas, piodermitis, exantemas, prpuras, artralgias. Enfermedad
renal previa. Cardiopatas. Derivaciones ventrculo atriales.
Antecedentes familiares : enfermedades renales en la familia, catarro de vas areas superiores o imptigo en convivientes, sordera.
2- Examen fsico
Peso. Talla. (percentilar).
Signos vitales : F.C.- F.R.- T.A. Edemas.
Presencia de catarro de vas areas superiores, angina, piodermitis, otras infecciones.
Detectar signos de insuficiencia cardaca : taquicardia, ritmo de galope, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, disnea, rales hmedos y
subcrepitantes, ortopnea.
Trastornos neurolgicos : cefaleas, alteraciones del sensorio, signos de foco, edema de papila, trastornos visuales, convulsiones. (Signos de
hipertensin arterial y/o encefalopata hipertensiva.).
NO OLVIDAR realizar fondo de ojo en todo paciente con alteraciones del sensorio, fotofobia, vmitos.
3- Exmenes complementarios
A- Obligatorios:
Examen de orina : densidad mayor de 1020. Proteinuria. Hematuria micro o macroscpica. Cilindros hemticos y/o G.R. dismrficos (manifestacin
de dao glomerular ).
U/P de urea mayor de 15-20.Excrecin fraccionada de sodio menor de 1.
Hemograma . Urea en sangre y orina. Ionograma. Estado cido base. Creatinina.
A.S.T.O. (Streptozyme: S.T.Z.) C 3. C 4.
Exudado de fauces.
Tele radiografa de trax frente : evaluar cardiomegalia. Indice cardiotorcico mayor de 0,5. Playas pulmonares con hiperflujo pulmonar .Repetir la
radiografa una vez alcanzado el peso terico para corroborar normalizacin de la silueta cardaca.
B- De acuerdo a evolucin:
Clearance de creatinina. Proteinuria de 24 hs. en ausencia de hematuria macroscpica.
Proteinograma ( evaluar gamma globulinas ).
Factor antincleo, anti-D.N.A. , clulas L.E. ( evaluar enfermedad sistmica).
TRATAMIENTO
La restriccin del sodio precoz evitar la aparicin de complicaciones. Estas siempre son secundarias a la retencin de sodio y agua.
1- Ambulatorio:
A- Medidas de sostn:
Dieta hiposdica estricta, para evitar la retencin hdrica.Control de peso, tensin arterial y diuresis diario. Debe mantenerse 1 mes.
60
Aporte normal de protenas.
Aporte de lquidos: necesidades basales ms el total de la diuresis.
Control clnico diario los 2 3 primeros das.
Al cuarto da solicitar: urea, creatininemia y proteinuria de 24 horas. Si no se hubieran normalizado, repetir al da 10.
B- Antibiticoterapia y profilaxis:
En caso de certificacin de Estreptococos B-hemolticos grupo A en el exudado de fauces se utilizar Penicilina va oral durante 10das. Control de
los convivientes con exudado de fauces y bsqueda de imptigos.
2- Criterios de Internacin:
A- Signos de hipervolemia
B- Hipertensin arterial
C- Insuficiencia Renal Aguda
D- Riesgo social
CONSIDERACIONES ESPECIALES
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL :
A- Proteinuria masiva persistente ms all de la tercera o cuarta semana de evolucin (50
mg/kg/da).
B- Formas rpidamente evolutivas o asociadas a ascenso de creatinina progresivo.
El C 3 bajo persistente ms de 3 meses , la proteinuria significativa ms de 3 meses y la macrohematuria persistente, todos con funcin renal
normal deber ser valorada por el especialista.
Se agradece la revisin del tema Sndrome Nefrtico a la Dra. Norma Delgado.
SINDROME NEFROTICO
Dra. Nora Dackiewicz **
DEFINICION
Trastorno de la selectividad glomerular que genera proteinuria masiva (50mg/k/d 0 40mg/m2/h) e hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl).
Es primario en el 90% de los casos y secundario a enfermedad sistmica en el 10% El Sindrome Nefrtico generalmente est acompaado de
edemas, oliguria e hipercolesterolemia (> 250 mg/dl) y no se asocia a disminucin del filtrado glomerular.
CLASIFICACION SEGUN RESPUESTA AL TRATAMIENTO
1) CORTICOSENSIBLE: es la remisin completa dentro de las primeras 8 semanas de tratamiento.
La corticosensibilidad es factor de valor definitorio en el pronstico, a tal punto que descarta la indicacin de puncin biopsia renal (PBR).
2) CORTICORRESISTENTE: persistencia de proteinuria al finalizar las 8 semanas de tratamiento .La corticorresistencia puede manifestarse
inicialmente o en forma tarda en el curso de alguna recada posterior.
Se considera:
3) REMISION: disminucin de la proteinuria a rangos fisiolgicos (< 4mg/m2/h o <5mg/k/d) en 3 das de una semana, como mnimo.
4) REMISION PARCIAL: proteinuria menor que la nefrtica y > 4mg/k/d al menos 3 das de 1 semana.
5) RECAIDA: reaparicin de proteinuria superior a valores fisiolgicos durante 10 o ms das, despus de haber alcanzado una remisin completa.
6) RECAIDAS FRECUENTES: cuando presenta ms de 2 recadas en 6 meses o ms de 3 en 1 ao.
7) CORTICO DEPENDIENTE: recada intra tratamiento o dentro de los 2 meses siguientes a la suspensin del tratamiento corticoideo, teniendo en
cuenta que las recadas no se asocian a infecciones intercurrentes.
CLASIFICACION SEGUN ETIOLOGIA
1) Sindrome Nefrtico Primario:
a) Sme. Nefrtico a cambios mnimos (80%). Definido por los cambios histolgicos en el
microscopio ptico. Generalmente es crtico sensible (95%).
b) Glomrulo esclerosis focal y segmentaria (15%). Crticorresistente en el 40% de los casos aproximadamente.
c) Proliferacin Mesangial (5%).
d) Glomrulonefritis por inmunocomplejos- Membranosa(rara) Membrano -Proliferativa
(hipocomplementmica).
Habitualmente se acompaa de Hematuria e Hipertensin Arterial.
a), b) y c): Tienden a agruparse como formando parte del espectro de una misma enfermedad: Sme. Nefrtico Idioptico o "la Nefrosis"
- Edad de presentacin tpica entre los 2 y los 8 aos
- Corticosensible
- Ausencia de depsitos de inmunocomplejos en la inmunofluorescencia
2) Sindrome Nefrtico Secundario:
- Lupus Eritematoso Sistmico
- Infecciones: LUES, HIV, TBC, Hepatitis B-C, Malaria, Varicela, Herpes Zoster
- Txicos: Mercuriales, oro, trimetradona, penicilamina, captopril, probenecid, etc.
- Neoplasias: linfoma (Hodking), leucemia, tumor de Wilms
- Cardiovasculares: Trombosis vena renal.
- Otras: Schonlein Henoch, nefropatas por reflujo, Good Pasture, secuela de Sindrome
Urmico Hemoltico, etc.
3) Sindrome Nefrtico en nios menores de 1 ao
a) Primario: - Congnito (tipo Finlandes)
- Esclerosis Mesangial Difusa
Examen Fsico
Peso- Talla- TA.- Edema, presencia de derrames serosos: ascitis, hidrotrax. Estado
nutricional, lesiones de piel y faneras - Alteraciones del trofismo tono muscular, cartlago
auricular- Alteraciones dentarias. Trastornos respiratorios, neurolgicos y psicolgicos.
Exploracin abdominal: circulacin colateral, signos peritoneales, visceromegalia.
Examenes Complementarios
Sangre: Hemograma, Proteinograma, Ionograma, Uremia, Creatinimenia, Colesterolemia, C3.
Orina: pH, densidad, sedimento. Proteinuria de 24 hs. Presencia de hematuria y glucosuria. Sodio y Potasio.
Recordar que el sedimento tiene leucocituria, cilindros hialinos y creos con densidad alta y rara vez presentan infeccin urinaria. El pH es
normalmente cido por la presencia de hiperaldosteronismo secundario con aumento de la reabsorcin de Na y alta excrecin de H+ y K.
PPD
Examen Radiolgico
Tele Rx Trax (F) (Indice cardio-torcico normal o disminudo en el Sme. Nefrtico primario).
Edad sea: Rx mueca izquierda c/foco en 3 metacarpiano.
Otros exmenes
- VDRL, TORCH, HIV, Colgenograma {ante la sospecha de Sme. Nefrtico secundario} .
- Estudios de la funcin tubular: en aquellos pacientes con glucosuria en ausencia de hiperglucemia, acidosis metablica persistente asociada a pH
alcalino en la orina, incapacidad de concentrar.
- Investigacin toxicolgica en casos de probable etiologa txica.
CRITERIO DE INTERNACION
- Infecciones con compromiso del estado general (neumona, peritonitis, erisipela).
- Trastornos mecnicos por anasarca.
- Puncin biopsia renal
TRATAMIENTO
1) Especfico: Serie continua y luego serie discontinua.
a) Continua 16 metil prednisona 60mg/m2/da o 1,5 a 2mg/kg/da (mximo 80mg/da) durante 4 semanas en 1 toma diaria matinal post-ingesta o
deflazacort: 80mg/m2/da.
b) Discontinua
2/3 dosis das alternos, o 3 das por semana (L/M/V) durante 4 semanas.
Si la remisin se produce en estas ltimas 4 semanas deber prolongarse el tratamiento discontinuo hasta 8 semanas.
Si el paciente no negativiza su proteinuria, se dejar descansar 15 a 20 das antes de iniciar una s egunda serie. Se debe pesquisar la presencia de
2) Inespecfico
- Dieta: normoproteica, rica en K, hiposdica. Esto ltimo debe ser especialmente remarcado a la familia: recordar que frente a 4gr. de Cl Na se
retiene 1 litro de agua y se aumenta doblemente la excrecin urinaria de K
- Aporte hdrico: el S.Nefrtico primario en pediatra se considera normo o hipovolmico, por lo tanto no debe efectuarse restriccin hdrica (excepto
situaciones especiales como hiponatremia asintomtica).
- Vit D= 3000 U/da
- Ca= 1g/da
- BCG:- Si no tiene BCG o si tiene BCG sin ndulo: agregar Isoniacida: 5mg/kg/da todos
los das e iniciar catstro familiar
- Si tiene BCG c/cicatriz no requiere profilaxis con Isoniacida.
RECAIDAS
Tratamiento especfico:
- Prednisona: 60mg/m2/d continua hasta 1 semana despus de la remisin y 4 semanas de
tratamiento discontinuo a 2/3 de la dosis.
Tratamiento inespecfico:
- Dieta- Vit.- Ca.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
El reposo en cama est contraindicado excepto en complicaciones infecciosas, hemodinmicas o mecnicas severas, debido a que predispone a
complicaciones seas o trombticas.
Los pacientes que presentan recadas frecuentes o crtico dependencia debern ser evaluados por el Nefrlogo en relacin a recibir prednisona en
das alternos por perodos prolongados versus teraputica alternativa e indicacin de PBR (ciclofosfomida, clorambucilo, levamisol, ciclosporina A).
Nuestro servicio utiliza en Sme. Nefrotico corticodependiente y/o Sme. Nefrtico corticorresis tente, ciclofosfamida a 1,5- 2mg/kg/da durante 60-90
das (dosis mxima 180mg/k), con control seriado de recuento de glbulos blancos. Se puede indicar este inmunosupresor antes de efectuar la
puncin biopsia renal.
INDICACION DE TERAPIA ALTERNATIVA
1) Recada recibiendo prednisona 0,5mg/kg/da en das alternos ms uno o ms de los siguientes criterios:
- Efectos adversos inaceptables del tratamiento crticoideo.
- Alto riesgo de toxicidad corticoidea (varones en la pubertad/diabetes)
- Recadas inusualmente graves (hipovolemia o trombosis)
2) Recada recibiendo prednisona a dosis 1mg/kg/da en das alternos.
SEGUIMIENTO
a) Control clnico
- Peso - Diuresis - TA.
- Hemocultivos (2)
- Trat. antibitico sugerido: Ceftriaxona
c) Infecciones cutneas: (erisipela, celulitis)
Grmenes ms frecuentes: Streptococo, Stafilococo
- Hemocultivos (2)
- Tratamiento antibitico sugerido: ceftriaxona
En todos los casos, descender los corticoides a dosis antistres.
A las 72 hs. de tratamiento por va parenteral, con defervescencia de la clnica, se evaluar la posibilidad de completar el tratamiento en forma
ambulatoria, cumpliendo de 7 a 10 das de
ceftriaxona en una dosis diaria.
En nuestro hospital, se controlar a travs del grupo TAIS (tratamiento ambulatorio de infecciones severas).
d) Varicela:
Los pacientes que reciben o recibieron tratamiento inmunosupresor en los ltimos 3-6 meses deben ser internados para tratamiento con acyclovir
(IV).
2) EDEMAS Y ANASARCA:
Los pacientes c/Sme. Nefrtico presentan albuminemia menor de 1g/dl normalmente, y suelen tener un perodo largo de proteinuria previa, por lo
tanto:
a) Revisar dieta hiposdica (muchas veces no cumplida)
b) En caso de anasarca con complicaciones mecnicas, habiendo constatado ausencia de hipovolemia se indicar triple terapia diurtica:
1) Furosemida: 1 a 2mg/kg/da, 1-2 dosis diarias.
2) Espironolactona: 1 a 2 mg/kg/da, 1 dosis diaria..
3) Hidroclorotiazida: 1 a 2 mg/kg/da, 1 dosis diaria.
c) Los nios con sindrome nefrtico corticorresistente suelen presentar trastornos de la conducta alimentaria (hiporexia). Se evaluar la necesidad
de soporte nutricional a travs de Sonda Nasogstrica, con leche hiposdica enriquecida en aquellos que muestren
signos de desnutricin calrico-proteica.
El mejor aporte calrico proteico contribuye a restaurar la albuminemia y por ende tiende a mejorar la respuesta diurtica.
Recordar que no se aconseja que los derrames pleurales sean punzados ni evacuados.
El paciente internado estable hemodinmicamente no necesita balance. Se efectuar control de diuresis diaria y peso por la maana.
d) Solamente en casos excepcionales, como trastornos hemodinmicos por hipovolemia se
indicar albmina humana desalada en infusin de 1g/k seguida de furosemida en bolo
(1mg/k) intravenosa.
3) METABOLICAS:
a) Hiponatremia:
- Si no hay sintomatologa: restriccin hdrica (necesidades basales ms mitad de la
diuresis).
- Sintomtica: recordar que el paciente puede tener edemas y estar deshidratado, cuando tiene otras intercurrencias (diarrea, vmitos, abuso de
diurticos). Ver Criterios de Atencin Hiponatremia.
b) Hipokalemia: Causas:aumento de las prdidas gastrointestinales, corticoterapia sin
cumplimiento de la dieta hiposdica, abuso de diurticos. Se debe investigar la presencia de alcalosis metablica.
Tratamiento con K va oral. Ver Criterios de Atencin Hipokalemia.
c) Hipocalcemia: Indagar si reciba adecuados aportes de Calcio y vitamina D durante el tratamiento esteroideo. Es rara, suele verse en Sme.
Nefrtico corticorresistente con proteinuria sostenida. Para su correccin: ver Criterios de Atencin Hipocalcemia.
4) TROMBOSIS:
Los pacientes nefrticos tienen tendencia aumentada a desarrollar trombosis arterial y venosa; para su prevencin se sugiere:
- Evitar el reposo
- Evitar las vas parenterales y disminuir al mnimo indispensable las extracciones de sangre.
- Prevenir la hipovolemia (control cercano del tratamiento con diurticos).
- Evitar en lo posible teraputica corticoidea sostenida.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
El Sindrome Nefrtico crticosensible tiene buen pronstico y con tratamiento controlado, no es esperable que se presenten complicaciones. En el
seguimiento de los nios con Sme. Nefrtico crticorresistente se debe ajustar el tratamiento oportunamente en forma
individualizada, en la medida en que se vayan detectando las complicaciones a largo plazo:
- Anormalidades en el crecimiento y la nutricin
- Trastornos hormonales y minerales
- Riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (Hiperlipidemia sostenida)
- Infecciones
- Cataratas
- Fallo renal
- Trastornos de la coagulacin y tendencia a la trombosis
Se agradece la revisin del tema Sndrome Nefrtico a la Dra. Norma Delgado.
*Exgenos:
ATB (penicilina, ampicilina, cefalotina, rifampicina, trimetoprima-sulfa)
Accin por
Hipersensibilidad
Antiinflamatorios no esteroides (naproxeno, ibuprofeno)
Anticonvulsivantes (DFH, FB)
Diurticos (furosemida, tiazidas)
Otros (indometacina, azatioprina, allopurinol)
b) Infecciones
Pielonefritis aguda
SUH
Prpura Schlein-Henoch
Glomerulonefritis rpidamente evolutiva
B. Enfermedad glomerular y vasculitis
Nefritis lpica
Otras glomerulopatas
Miscelneas (rechazo agudo de Tx renal, infiltracin linfomatosa renal)
3. Obstruccin de la va urinaria
Uropata obstructiva (vlvulas de uretra post, estenosis pielo-ureteral, estenosis ureterovesical, vejiga neurognica)
(Post-renal)
Litiasis renal
Estenosis uretral adquirida
Compresin extrnseca de la va urinaria
4. Obstruccin renovascular
Obstruccin venos a (Deshidratacin grave, shock en neonatos)
Obstruccin arterial (excepcional en la infancia)
EVALUACION DEL PACIENTE
El diagnstico debe ser realizado lo ms precozmente posible, identificando a los pacientes con riesgo y situaciones condicionantes de I.R.A. a fin
de instaurar un tratamiento temprano y evitar mayores complicaciones.
1. Anamnesis
- Antecedentes que precedieron a la enfermedad actual procurando identificar agentes causales de I.R.A.
- Existencia de patologa renal previa (ej: uropata).
- Signos y sntomas propios de enfermdedad subyacente.
2. Exmen fsico
Evaluacin de volumen y distribucin de lquidos corporales (normohidratacin, deshidratacin, sobrehidratacin y tercer espacio).
a) Balance hdrico de los das previos.
- Ingresos: Cantidad y tipo de soluciones.
- Egresos:
Prdidas insensibles (P.I.) = 1cc/k/h hasta 10 kg 0,75 cc/k/h hasta 20 kg (por c/kg que sobrepase los 10 kg) 0,5 cc/k/h en > 20 kg (por c/kg que
sobrepase los 20 kg
Prdidas concurrentes (P.C.): diarrea, vmitos, fiebre, etc.
Diuresis: normal, oliguria, poliuria.
(Ver Criterios de Atencin Hidratacin y Deshidratacin).
b) Signos vitales: FC, FR, TA, Pulsos perifricos.
c) Variaciones en el peso.
Estado de conciencia.
TRATAMIENTO
I. Etiolgico: Si es posible, se considerar cada caso en particular.
II. Preventivo: Su objetivo es evitar las complicaciones y favorecer la rpida recuperacin de la funcin renal.
- Restablecer rpidamente el volumen circulante efectivo, corrigiendo las alteraciones de la cantidad, distribucin y osmolaridad de los lquidos
corporales. La hidratacin y el aporte de sodio adecuado es la mejor proteccin contra el fallo renal.
- Eliminar factores y agentes causales (txicos endgenos y exgenos, hipoxia).
- Evitar el uso de sustancias o medicamentos que favorecen el dao celular renal (sust. contraste, ATB nefrotxicos).
- Uso de manitol y furosemida: conceptualmente podran ser beneficiosos en la etapa de prevencin. Una vez instalada la IRA no anrica la
furosemida podra ser beneficiosa
solo para mantener un flujo urinario mayor. De todas maneras no hay consenso en la utilidad de estas drogas y podran ser contraproducentes (el
manitol puede provocar insuficiencia cardaca y la furosemida ototoxicidad). Dosis: manitol = 0,5 gr/kg/dosis;
furosemida = 1-5 mg/kg/dosis EV.
III. De sostn
1. Balance hdrico: mantener el volumen intravascular normal y osmolaridad normal.
a) Deshidratacin: aporte hdrico = dficit previo + P.I. + P.C., correccin de tercer
espacio. Objetivo: balance hdrico positivo.
b) Normohidratacin: aporte hdrico = P.I. + P.C. + diuresis. Objetivo: balance hdrico neutro.
c) Sobrehidratacin: restriccin hdrica = P.I. Objetivo: balance hdrico negativo.
2. Hiponatremia: restriccin hdrica. Hiponatremia < 120 mEq/l que no responda a la restriccin hdrica o presente sntomas se realizar correccin
con CINa al 3% segn Criterios de Atencin Hiponatremia.
3. Hiperkalemia: - Restriccin del K de la dieta y soluciones parenterales.
- Favorecer el ingreso del K a la clula con bicarbonaro de sodio segn estado cido base; glucos a + insulina.
- Aumentar la excrecin extrarrenal con resinas de intercambio catinico (kayexalate o resin calcio).
- Corregir la hipocalcemia y la hiponatremia pues ambas situaciones aumentan la toxicidad cardaca de la hiperkalemia, (Ver Criterios de Atencin
Hiperkalemia).
4. Acidosis metablica: perjudica la recuperacin y la regeneracin de la clula tubular.
Administrar bicarbonato de Na con pH <7,2 y bicarbonato plasmtico 15 mEq/l (Ver Criterios de Atencin Acidosis Metablica).
5. Hiperfosfatemia: restriccin de la ingesta, quelantes del fsforo de la dieta (carbonato de calcio - hidrxido de aluminio).
6. Hipocalcemia: en general es leve y corregida al controlar la hiperfosfatemia. Si hubiera sntomas se administra gluconato de calcio al 10% EV.
Ver Criterios de Atencin Hipocalcemia.
7. Soporte nutricional: el aporte nutricional cumple un importante rol. Se indicar aporte calrico adecuado, dieta normoproteica con 70% de las
protenas de alto valor biolgico, hiposdica, salvo en la IRA no oligrica con prdida excesiva de sodio urinario, el potasio se restringir en los
casos precisos. Se procurar evitar la alimentacin parenteral. Se indicar alimentacin por SNG si es necesario.
8. Anemia: se realizar transfusin con G.R. solo en caso de presentar sntomas de descompensacin hemodinmica o con Hto ?20% o Hb ?7 g%.
9. H.T.A.: corregir hipervolemia; vasodilatadores (Ver Criterios de Atencin Hipertensin Arterial).
IV. Sustitutivo o de reemplazo: DIALISIS
El propsito de la dilisis es la remocin de toxinas endgenas y exgenas, correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y del EAB, y
permitir un adecuado aporte nutricional, hasta la recuperacin de la funcin renal.
Las alternativas son:
- Dilisis peritoneal intermitente (D.P.I.), (la ms utilizada en pediatra).
- Hemodilisis.
- Hemofiltracin - hemodiafiltracin.
Indicaciones:
1) Hipervolemia - Insuficiencia cardaca - Edema agudo de pulmn.
2) Hiperkalemia grave.
3) Acidosis metablica intratable (acidosis metablica grave + hipernatremia + anuria).
4) Nefropata hiperuricmica.
5) Hipocalcemia sintomtica con hiperfosfatemia (Ej: Sme. de Lisis Tumoral).
6) Anuria de ms de 48 horas.
7) Sme. Urmico.
8) Intoxicacin medicamentosa u otras sustancias txicas.
9) Compromiso grave del S.N.C. (Ej: Sme. Urmico Hemoltico).
Criterios de Internacin
Se internar todo paciente en quien se sospeche el diagnstico de I.R.A.
Criterios de Alta Mejora progresiva de la funcin renal, mejora clnica y normalizacin de los trastornos hidroelectrolticos.
Aislamiento del paciente siempre que sea necesaria la dilisis peritoneal intermitente (DPI) en sala de Cuidados Intermedios.
Valoracin clnica adecuada y frecuente para realizar los cambios que el pacienterequiera. Balance hdrico y control frecuente de signos vitales.
Evitar el uso de va endovenosa y antibiticos profilcticos.
Ajustar la dosis de los frmacos segn filtrado glomerular (F.G.).Evitar los nefrotxicos.
B) De emergencia
- IRA:
Aporte por va oral de preferencia con leche maternizada, o endovenoso si la anterior estuviera contraindicada.
Revaluacin segn balance cada 4 horas. Correcin de los desequilibrios hidroelectrolticos:
- Hiperkalemia: varios factores provocan su elevacin, a saber: hemlisis, acidosis metablica, ayuno, hipertermia, convulsiones prolongadas,
transfusiones, hiponatremia, etc., por lo cual es necesario su monitoreo. Si el paciente est en anuria la indicacin es la DPI. Si el paciente presenta
factores agravantes esta indicacin es de urgencia.
- Acidosis metablica:
si es severa (pH< 7,20) y el bicarbonato es < de 10 mEq/lt. Corregir con bicarbonato de sodio EV rpido segn frmula.Dilisis peritoneal.
Si el pH es > a 7,25 Correccin con bicarbonato va oral segn frmula.
- Hiponatremia: Suele ser dilucional y de grado variable. Limitar aporte hdrico y de sodio.
La hiponatremia severa (< a 120) con sntomas neurolgicos requiere adems Correccin rpida con cloruro de sodio 3% EV y dilisis peritoneal.
Si la hiponatremia fuera secundaria a deshidratacin:
Prdidas insensibles + Prdidas concurrentes + Dficit previo
- Hipocalcemia: Es debida a varios factores: Hiperfosforemia, hipoalbuminemia, resistencia sea a la
accin de PTH. No es necesaria su correccin a menos que haya tetania.
(Ver Criterios de Atencin IRA)
(Ver Criterios de Atencin Hiperkalemia)
- Anemia aguda: Objetivo: mantener Hb > 7g/dl, Hto > 21%
Valorar transfusin ante anemia sintomtica o caida rpida del Hto.
- Hipertensin arterial: En el perodo agudo es secundario a hipervolemia en la mayora de los casos.
Si persistiera a pesar de la dilisis
- Sindrome convulsivo: Multifactorial: Encefalopata hipertensiva, fiebre, alteraciones metablicas,
microtrombos, etc. Las convulsiones o el compromiso del sensorio tienen indicacin de dilisis porque pueden ser secundarias a alteraciones
metablicas no dosables en el laboratorio habitual.
- Indicaciones de dilisis peritoneal de urgencia:
* Hiperkalemia refractaria con alteraciones del ECG
* Acidosis metablica grave
* Hipernatremia (raro)
* Hiponatremia
* Hipervolemia
* Compromiso severo del SNC
C) De sosten
- Hiperfosfatemia: Es secundaria a la disminucin del
filtrado glomerular.
- Plaquetopenia: La transfusin de plaquetas no est
indicada. Se reserva solo en caso de sangrado activo
importante (excepcional) y/o la necesidad de realizar
procedimientos invasivos quirrgicos.
Aporte hdrico y de Na segn necesidad.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
En algunos pacientes se observa hiperuricemia severa, se considerar la medicacin con Allopurinol transitoriamente a dosis de IRA. La
plaquetopenia no tiene indicacin de transfusin con plaquetas ya que la mismaperpeta y agrava el proceso (salvo especificaciones realizadas
previamente).
La presencia de alteraciones de la F.C. o de la F.R. y los picos hipertensvos sin causas metablicas y/o hemodinmica que las justifiquen debern
hacer pensar en compromiso severo del S.N.C. (tronco cerebral). Solicitar T.A.C. y/o R.M. de cerebro.
Antibiticos: habitualmente no se emplean, salvo en pacientes con clnica de enteritis y coprocultivo positivo para grmenes enteropatgenos. El
uso indiscriminado de los mismos podra agravar el proceso de produccin y liberacin de V.T. a la circulacin.
CRITERIO DE INTERNACION
Todo paciente con sospecha de S.U.H. deber internarse.
CRITERIO DE ALTA
Recuperacin de la diuresis con sodio y potasio sricos normales, uremia en descenso.
U/P urea > 5.
Hematocrito estable y recuento de plaquetas normales.
Tensin arterial controlada.
SEGUIMIENTO
Se ajustar su frecuencia segn la gravedad de la etapa aguda.
El nio con IRA leve a moderada necesitar:
1) control a la semana de egreso con control de laboratorio (ionograma, EAB, urea, hto.)
2) al mes (idem + creatinina).
De presentar kalemia mayor a 6,5 mEq./l., o menor a 2,5 mEq/l.: D II (E.C.G), para valorar signos de hiper o hipokalemia. (Ver Criterios de Atencin
Hiperkalemia, Hipokalemia).
A realizar por planta: Urea, hemograma, creatinina, ionograma, EA B, calcemia, fosfatemia, F. alcalina, hepatograma, proteinograma,cido rico;
serologa:HIV, Hepatitis B y C. En orina: creatininuria (clearance), ionograma, urea, proteinuria de 24 horas. Rx mano con foco en 3er.
metacarpiano. Considerar: PTH; Aluminemia.
MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES
BALANCE HIDRICO: Reemplazar SIEMPRE prdidas insensibles ms diuresis. Recorda que con filtrado glomerular (F.G.) menor o igual a 5
ml/min/1,73 m2 (cercano a su no funcionamiento total), el rin pierde la capacidad de eliminar sodio (Na) y agua (H2O) La restriccin hidrosalina
puede ser ms daina que la sobrehidratacin, por produccin de Necrosis Tubular Aguda (N.T.A.) secundaria a hipoperfusin renal.
SODIO Y POTASIO:
La restriccin de Na est indicada en:
a) HTA asociada.
b) hipervolemia.
c) Insuficiencia renal avanzada, con clearance menor o igual a 5 ml/min/1,73 m2 por lo comentado en el punto anterior. Potasio: se indica su
restriccin con clearance menor o igual a 5 ml/min/1,73 m2.
NUTRICION: El objetivo es lograr un aporte calrico igual o mayor a las Recomendaciones Dietticas Permitidas (Recommended Dietary
Allowence: R.D.A) para edad.
Hidratos de carbono: no menos del 50% del V.C.T 400 mg/m2 de glucosa, o 3-4 g/kg en un nio pequeo (azcar, miel, glucosa, polimerosa).
Protenas: se indica dieta normoproteica (aporte controlado de protenas segn R.D.A para
edad por talla hasta grados avanzados de I.R.C.). En la actualidad no se efectan en pediatra dietas hipoproteicas. El aporte proteico ser dado en
todos los casos con 70% de protenas de alto valor biolgico (leche, huevo, carne, pescado).
Grasas: aportar en cantidad no mayor al 35% para as evitar cetosis, en forma de AGNE, (TCM, aceite de uva o maz). Se valorar indicacin de
alimentacin enteral (leche maternizada, polimerosa y aceite o TCM) cuando la meta calrica no sea alcanzada, previa consulta con el Servicio de
Nutricin. Cuando la funcin renal cae por debajo del 5-10% delo normal y se aproxima a 0%, son necesarias generalmente restricciones en el
volumen de lquidos y la dilisis debe comenzarse.
METABOLISMO MINERAL EN LA ENFERMEDAD RENAL
El hiperparatiroidismo secundario ocurre en la mayora de los pacientes con I.R.C, independientemente de la edad. Su severidad vara segn el tipo
de enfermedad renal (mayor en las enfermedades con compromiso del intersticio y tbulo como la uropata por reflujo), y duracin de la I.R.C,
(mayor severidad a mayor duracin de la I.R.C.). Aumento de los niveles de PTH ocurren ya en pacientes con moderado deterioro de funcin renal
(Clearance entre 50 y 80 ml/min/1,73 m2).
MANIFESTACIONES CLINICAS
No siempre estan presentes: retardo del crecimiento, dolor seo, luxacin de epfisis (en nios pequeos, fmur superior e inferior; en nios
mayores, fmur superior y antebrazo distal) y deformidades esquelticas (en nios menores de cuatro aos aquellas similares a la
deficiencia de vitamina D: rosario raqutico, engrosamiento de muecas y tobillos, crneotabes, prominencia frontal; y a cualquier edad: genu
valgum, ensanchamiento de metfisis de muecas, tobillos y extremo distal de clavculas, debilidad muscular [miopata proximal]).
EVALUACION DIAGNOSTICA
1) LABORATORIO:
a) Fosfatemia: disminuda en pacientes con I.R.C leve-moderada (el aumento de PTH
disminuye la reabsorcin de fsforo). Cuando el filtrado glomerular disminuye a menos de 30 ml/min/1.73, ocurre retencin, y desarrollo de
hiperfosfatemia.
b) Calcemia: generalmente disminuida en forma paralela al aumento de la fosfatemia. La hipercalcemia no es comn en la enfermedad renal, pero
puede verse como complicacin posible del uso indiscriminado de vit. D, hiperparatiroidismo secundario severo, o en nios con dilisis con una
concentracin de calcio inapropiada en el bao de dilisis.
c) F. alcalina: el hueso no es la nica fuente de F.alcalina en plasma. Niveles elevados se asocian tambin con enfermedad heptica colesttica y
desrdenes intestinales. Su medicin es til en el manejo de nios con osteodistrofia renal, particularmente como seguimiento de respuesta
teraputica. Consulta con Nefrologa.
d) PTH (mtodo IRMA monoclonal - PTH molcula intacta). Cuando su nivel srico oscila entre una y dos veces lo normal se correlaciona con
histologa sea normal y la osteodistrofia no es severa. V.N: 12-72 pg,/ml.
e) Aluminio srico: niveles entre 20 y 40 ug/l sugieren sobrecarga de aluminio, generalmente debida a la ingestin de quelantes de fosfato que
contengan aluminio. V.N:menor a 10 ug/l.
2) RADIOLOGIA:
El rasgo radiolgico principal del hiperparatiroidismo secundario es la evidencia del aumento de reabsorcin sea en periostio y endostio del hueso
cortical: erosin subperistica de falanges, extremo distal de clavcula y crneo. La neoformacin de hueso (neostosis periostal) es otro signo
asociado a hiperparatiroidismo severo.
TRATAMIENTO
1) RESTRICCION DE FOSFORO:
La ingesta habitual de fsforo en nios, generalmente es mayor a 1 gramo diario. Dado que el fsforo se encuentra presente en casi todos los
alimentos, particularmente en aquellos con gran cantidad de protenas (carne- lcteos), dietas con bajo contenido de fsforo se asocian
generalmente con mala compliance alimentaria del nio. Cuando el filtrado glomerular es igual o menor a 60 - 70 ml/min/1,73 m2 se indican
quelantes de fsforo.
2) QUELANTES DE FOSFORO: Disminuyen la absorcin de fosfato intestinal, formando complejos pobremente solubles con el fsforo dentro de la
luz intestinal.
a) Carbonato de calcio: contiene 40% de calcio elemental, debe ser administrado con las comidas o con la leche del bibern. La dosis efectiva
media en nios con I.R.C oscila entre 5 y 7,5 gramos por da. La hipercalcemia es una complicacin potencial del uso de quelantes del fsforo con o
sin la administracin concomitante de anlogos de la vitamina D. Su tratamiento radica en la suspensin o disminucin de la dosis de los mismos.
3) ANALOGOS DE VITAMINA D: Dado que la reduccin de la sntesis renal de Calcitriol (1-25 de OH2 colecalciferol) contribuye a la gnesis y
mantenimiento del hiperparatiroidismo secundario, se indica teraputica con vit. D (clearence menor o igual a 60-70- ml/min/1.73
m2)
a) Calcitriol: Cpsulas de 0,25ug. Dosis inicial: 0,02 ug/kg/da. Raramente se exceden los 0,5 ug/da.
b) 1alfa OH vitamina D: Cpsulas de 0,25 mcg. Dosis: nios con peso mayor de 20 kg:1mcg/da. Nios con peso menor o igual a 20 kg: 0,5
mcg/da.
La administracin de anlogos de vit. D puede realizarse en pulsos, 2 veces por semana, bajo supervisin de Nefrologa.
Si el producto Ca x P es igual o mayor a 70, dado la mayor frecuencia de precipitacin de sales de calcio en tejidos blandos (calcificaciones
metastsicas), se deben suspender anlogos de la vit D y administrar hidrxido de aluminio 30-50 mg/kg/da con las comidas, dosis mxima 2-3
gramos/da, durante una semana, tiempo aproximado en que tarda el fsforo en descender a valores inferiores a 6-6,5 mg/dl. En dicho momento se
reintroducirn Carbonato de Calcio y anlogos de vit.D.
ANEMIA EN I.R.C:
Generalmente normoctica, normocrmica, debido a disminucin de la eritropoyesis por dficit en la produccin de Eritropoyetina (EPO) por la clula
del capilar peritubular. Pueden agravarla la deficiencia de Hierro y Acido flico. Es un rasgo cardinal de I.R.C. en nios. Su severidad es
proporcional al grado de I.R.C y casi siempre est presente cuando el clearance cae por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 (mayor en las enfermedades
que comprometen al tbulo e intersticio, como el R.V.U. y menor en las glomerulopatas).
La mayora de los nios deben ser suplementados con:
a) Hierro: 1 mg/kg/da. Si el porcentaje de saturacin de transferrina es menor o igual al 20%, y/o la ferritina srica menor o igual a 300 ug %
suplementar a 3 mg/kg/da va oral.
b) Acido Folico: 1-2mg/da va oral.
c) Complejo vit. B va oral.
Una deficiencia de hierro y vitaminas es comn en pacientes cuya ingesta de stos (FEAC.
FOLICO-COMPLEJO VIT. B) y otros nutrientes es inapropiada debido a anorexia y restriccin en la ingesta diettica.
Bajo supervisin de Nefrologa administrar:
d) Eritropoyetina Recombinante: S.C o E.V, 30 a 100 U/kg/dosis, de acuerdo a Hto y funcin
renal. (ampollas de 2000 y 4000 U).
Se agradece la revisin del tema Insuficiencia Renal Crnica a la Dra. Amalia
Turconi.
CRITERIO DE INTERNACION
Se internar todo paciente con cifras de T. A. muy elevadas y/o presencia de complicaciones; encefalopata hipertensiva ,insuficiencia cardaca
,miocardiopata hipertensiva, accidente vascular enceflico, retinopata severa (f. de ojo G III IV )
TRATAMIENTO
Emergencia Hipertensiva: Sme. clnico, en el cual el aumento de la TA, generalmente agudo, se asocia con evidente alteracin o disfuncin de
rganos vitales. No se define por las cifras de TA sino, por las complicaciones que produce la HTA. (fondo de ojo G IV).
La HTA severa crnica (con hipertrofia ventricular izquierda fondo de ojo G II, III) debe ser tratada en forma inmediata para evitar mayores
complicaciones pero, en forma progresiva para asegurar un adecuado flujo sanguneo cerebral y de otros rganos incluyendo el rin.
No debe disminuirse la TA donde los niveles de autorregulacin sean inefectivos. Un tercio en las primeras 6 horas, un tercio en las 12 a 24 Hs. y el
otro tercio en las 36 a 72 Hs. siguientes.
La meta es llevarlo al percentilo 90-95 para sexo y edad. La brusca reduccin de la TA puede llevar a isquemia cerebral, renal, cardaca y de otras
vsceras.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En toda emergencia hipertensiva se definir si es:
a) Hipervolmica (sobrecarga de volmen, edemas, hiperflujo pulmonar e insuficiencia cardaca): furosemida 2 a 4 mg/kg/dois E.V., si con 4 mg/kg
no hay respuesta asociar un vasodilatador. Si no se obtiene respuesta repetir la dosis de furosemida.
En caso de no presentar diuresis ni lograr la disminucin de la TA estara indicada la dilisis peritoneal o hemodialisis (excepcional).
b) Normovolmica: vasodilatadores (no indicar diurticos). Estos estaran contraindicados en hipertensos severos que se presentan como
deplecionados de volmen, poliricos e hiperreninmicos.
1- Paciente consciente: nifedipina sublingual 0,2 a 0,5 mg/kg/dosis, dosis mxima 10 mg/dosis. Comenzando su accin a los 10-15 minutos con un
pico mximo a las 2-3 horas y un tiempo mximo de accin de 4 -8 Hs.
Contraindicado si se sospecha hemorragia cerebral.
2- Paciente comatoso, encefaltico o post-convulsivo: nitroprusiato de sodio 0,5 a 8 microgramos/kg/minuto E.V. en infusin contnua (cubrir de la
luz).
Actua en segundos y es eficaz mientras se infunde. Requiere monitoreo estricto de la TA, es extremadamente potente, vasodilatador arterial y
venoso, no aumenta el gasto cardaco ni produce taquicardia refleja; disminuye la precarga y es de muy buena indicacin en caso de insuficiencia
cardaca.
En pacientes con IRC existe el peligro de acumulacin e intoxicacin con tiocianatos, razn por la cual no se aconseja su uso ms de 5 das.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
dieta hiposdica
AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS PARA TRATAMIENTO DE SOSTN:
Concomitantemente con el tratamiento de la emergencia debe instituirse el tratamiento de sostn; ste se fundamenta en:
1- Tratamiento etiolgico de la HTA.
2- Efectos adversos de la medicacin antihipertensiva .
3- Ventajas en el uso de drogas de accin prolongada o de accin corta.
Bloqueantes de los canales de calcio:
Nifedipina de accin lenta 0,2 a 0,5 mg/kg/da (dosis mxima 1 mg/kg/da). Con un tiempo de accin de 12 a 24 Hs.
Betabloqueantes:
Atenolol 1 a 2 mg/kg/da (cardioselectivo).
Propranolol: 1 a 2 mg/kg/da dosis mxima 4 a 6 mg/kg/da.
Ascitis Compleja
Se define as cuando presenta alteraciones mecnicas, hidroelectrolticas y/o infeccin.
En este caso o si no responde al tratamiento de la ascitis simple, es necesaria la internacin.
Tratamiento:
- Dieta hiposdica.
- Restriccin Hdrica: Se indicar como aporte hdrico el 60% de las necesidades basales o las prdidas insensibles ms la mitad de la diuresis.
- Diurticos: De acuerdo a la magnitud de la ascitis se agregar Furosemida a 1-2 mg./kg/da.
La espirinolactona se aumentar en forma progresiva hasta 10 mg/kg/da (mximo 400 mg/da). No se deben indicar diurticos a pacientes con
[Creatininas]p que hayan duplicado el valor normal para la edad, por la posibilidad de agravar el fallo renal existente.
La falta de respuesta teraputica indica que no se logr un balance negativo de Na+.
Esto puede ser por falta del cumplimiento de la dieta o por el aporte inadvertido en medicamentos (antibiticos, anticidos). Tambin puede deberse
a dao renal por la administracin de AINEs
- Hiponatremia: En general es de causa dilucional (el sodio corporal total est elevado) por lo que el tratamiento es la restriccin hdrica. Con
natremias < 120 mEq/l se debe suspender la furosemida y ser especialmente estrictos con la restriccin de lquidos. No debe administrarse Na+
salvo que el paciente tenga sntomas neurolgicos o tenga natremias < 110 mEq/l .
Hay situaciones como por ejemplo: el uso de diurticos a altas dosis y/o por tiempo prolongado, prdidas por diarrea, inf eccin concomitante
(Sepsis, peritonitis), etc., que pueden hacer que el paciente tenga hiponatremia real con o sin hipovolemia. En estos casos hay que
restituir el aporte de Na+ y agua y tratar la causa desencadenante. Prima jerarquizar el cuadro de compromiso hemodinmico.
- Hipokalemia: En general el paciente con ascitis y dao heptico est hipokalmico por estar desnutrido y por el uso de diurticos . Se debe
suplementar y adecuar el rgimen diurtico.
- Hipoalbuminemia: Estos pacientes estn desnutridos e hipoalbuminmicos. Esto se debe, entre otros factores, a que tienen un alto catabolismo,
tienen menor capacidad de sntesis, malabsorben, pierden por va digestiva, etc. Habitualmente no infundimos albmina. Se debe
poner especial nfasis en el apoyo nutricional, teniendo en cuenta que los requerimientos nutricionales son hasta un 50% por encima de las
recomendaciones de un nio sano (consultar Servicio de Nutricin).
- Fiebre: El paciente con ascitis tiene dao heptico severo y es especialmente vulnerable a infectarse. La infeccin se debe pesquisar ya que
puede ser solapada. Ante un alza trmica de 38 grados o hipotermia, un cambio de conducta, un aumento brusco de la ascitis se debe considerar
que el paciente est infectado y/o sptico. Se debe policultivar: Hemocultivos (dos) incluyendo cultivo para hongos (Lisis), urocultivo; considerar
coprocultivo y P.L. Hay que realizar siempre una paracentesis abdominal diagnstica. Luego medicar con Ceftriaxone. No esperar ms de 4 hs para
iniciar la medicacin. Este tipo de paciente es una urgencia infectolgica. Evaluar signos precoces de shock sptico. Posteriormente se revaluar el
antibitico segn la evolucin clnica y los cultivos.
- Peritonitis: Merece especial atencin la infeccin del lquido asctico. No hay que esperar encontrar los signos clsicos de dolor abdominal o
abdomen en tabla para sospechar el diagnstico de peritonits. Se debe obtener una muestra de lquido ascitico para recuento de glbulos blancos y
de neutrfilos (en tubo con EDTA); y otra en tubo de hemocultivo para intentar aislar germen. La presencia de 500 leucocitos por ml. con predominio
PMN o simplemente un recuento de neutrfilos mayor de 250 por ml. hacen presumir el diagnstico de peritonits. El rescate de germen al cultivarse
directamente en tubo de hemocultivo es mucho mayor que si se hace en tubo estril y seco.
Ascitis Refractaria y Ascitis a Tensin
En estos casos los pacientes no han respondido a la teraputica instituda. Los pacientes con ascitis a tensin tienen precisamente la pared
abdominal tensa por la cantidad de lquido.
Pueden inclusive tener compromiso respiratorio restrictivo por elevacin del diafragma.
Tratamiento:
Consiste en la paracentesis total seguida de infusin de albmina (preferentemente de bajo contenido en Na). Las contraindicaciones para este
procedimiento son la presencia de peritonitis o si el paciente tiene coagulacin intravascular diseminada o fibrinolisis primaria. Se
efecta previamente una paracentes is diagnstica para descartar infeccin. En caso de citoqumico dudoso esperar el cultivo del lquido asctico
antes de efectuar el procedimiento.
La paracentesis se hace a lo largo de 4 hrs. Luego se infunde albmina 1 gr./Kg de peso tambin durante 4 hrs controlando la TA. y FC. Se
administra furosemida si durante la infusin se constatan signos de hipervolemia. (Ver Criterios de Atencin Hepatitis Viral Aguda)
Si el paciente presenta alguna de las situaciones que contraindican la paracentesis, se indic ar albmina y diurticos.
EVOLUCION
El tratamiento de la ascitis debe hacerse en el menor tiempo posible a fin de poder nutrir al paciente, evitar las infecciones y disminuir el disconfort
que significa la presencia de tanto lquido en el abdomen, etc.
Luego de haberse tratado la ascitis, el paciente debe continuar con el tratamiento iurtico y dieta hiposdica. La sobrevida de los pacientes con
ascitis refractaria es baja. En el paciente con cirrosis el tratamiento curativo es el transplante heptico. Lo descripto es paliativo
para que el paciente llegue en mejores condiciones al tratamiento definitivo.
Se agradece la revisin del tema Sndrome asctico edematoso secundario a enfermedad heptica crnica a la Dra. Norma Delgado.
HIDRATACION
Dra. Nidia Escobal *
Dra. Josefa Rodrguez **
Dr. Carlos Figueroa ***
Enf. Luisa Piedra ****
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Es el aporte de agua y electrolitos correspondientes a las necesidades basales y a las prdidas concurrentes, necesario para que el balance
entre ingresos y egresos sea neutro.
A. NECESIDADES BASALES (N.B.)
Son los requerimientos de agua y electrolitos para reponer las prdidas normales diarias dadas por: las funciones del aparato respiratorio, piel,
rin y aparato digestivo.
1. AGUA
a. Clculo total: las necesidades basales de agua dependen directamente de la actividad metablica. Las caloras metabolizadas diarias varan con
la edad y el peso corporal.
Para un nio en reposo en cama son:
< 10 Kg = 100 cal/Kg
10 - 20 Kg = 1000 cal + 50 cal/Kg por encima de 10 Kg
> 20 Kg = 1500 cal + 20 cal/Kg por encima de 20 Kg
Por cada 100 caloras metabolizadas se necesitan 100 ml de agua, por lo tanto las necesidades de agua son:
< 10 Kg = 100 ml/Kg
10 - 20 Kg = 1000 ml + 50 ml/Kg por encima de 10 Kg
> 20 Kg = 1500 ml + 20 ml/Kg por encima de 20 Kg
En los nios obesos realizar el clculo con el peso ideal, o sea el del perc. 50 para la talla.
Las N.B. de agua tambin pueden calcularse por superficie corporal. Son de 1500 ml/m2/da. Esta manera es equivalente a la anterior a partir de
los 30 - 35 Kg.
Para calcular la superficie corporal utilizar la siguiente frmula:
Superficie corporal = (Peso x 4) + 7
Peso + 90
o el Nomograma correspondiente (Ver Criterios de Atencin Laboratorio Normal).
b. Clculo analtico: el agua se pierde normalmente por: prdidas insensibles, diuresis, materia fecal y sudor.
Prdidas insensibles (P.I.):
2/3 piel (perspiracin)
1/3 pulmones (respiracin) Varan con la temperatura corporal, frecuencia y profundidad respiratoria,
ejercicio, temperatura y humedad ambiente.
Se calculan:
< 10 Kg = 1 ml / Kg / hora
10 - 20 Kg = 0,75 ml / Kg / hora (por c/ Kg que sobrepase los 10 Kg)
> 20 Kg = 0,5 ml / Kg / hora (por c/ Kg que sobrepase los 20 Kg)
Ej.: un nio de 25 Kg. tendr por P.I.:
primeros 10 Kg.: 1 ml / Kg / hora = 1 x 10 x 24 = 240 ml
segundos 10 Kg.: 0,75 ml / Kg / hora = 0,75 x 10 x 24 = 180 ml terceros 5 Kg.: 0,5 ml / Kg / hora = 0,5 x 5 x 24 = 60 ml 480 ml / da
Diuresis: la necesaria para excretar la carga de solutos, por eso es variable, entre 1 - 2 ml / Kg / hora, o ms.
Intestino
Delgado
DIGESTIVAS Pancretica
Biliar
Ileostoma
Colon
Diarrea
Normal
SUDOR
Agua
Medir prdidas
y
reponer
volumen
a
volumen
Na
(mEq/l)
30
20 - 80
K
(mEq/l)
20
5 - 20
100 - 140
5 - 15
90 - 130
40
120 - 140
120 - 140
45 - 135
50
5 - 15
5 - 15
3 - 15
8 - 80
90 - 120
80 - 120
20 - 115
15 - 40
100
40
40
30
10 - 80
20 - 120
40
3 - 10
10 - 35
Leve: 20 ml /Kg/da
Mod.: 40 ml/Kg/da
Grave: 60 ml/Kg/da 20 - 120
Hipersecretoria
100 ml/Kg/da
10 - 30
c/ Ejercicio
F.Q.P.
Cl
Bicarbonato
(mEq/l)
(mEq/l)
30
40
100 - 150
0
(0,5 - 1
(0,3
(0,5 - 1
mEq/Kg/da)
mEq/Kg/da)
mEq/Kg/da)
Hasta 2
mEq/Kg/
da
50 - 130
5 - 25
5 - 110
(2,5 - 5
(0,6 - 2
(2,5 - 5
mEq/Kg/da)
mEq/Kg/da)
mEq/Kg/da)
Volumen
POLIURIA (por prdida de
40 - 60
30
a
la capacidad de concentra(Medir (Medir Ko
volumen
cin del rin, ej.: nefroNao para
para
patas crnicas, diabetes
clculo
clculo
inspida y necrosis tubular lo que sobrepase la preciso)
preciso)
aguda en la que se puede diuresis normal
perder Na hasta 100 - 120
mEq /l.)
QUEMADOS (ver Criterios
140
5
de Atencin inicial del
paciente quemado peditrico)
40 - 60
110
108
DESHIDRATACION
DIAGNOSTICO
Es importante seguir los pasos de interrogatorio y examen fsico en forma precisa para
clasificar a los pacientes de manera adecuada en A, B y C lo que determinar el
TRATAMIENTO (ver cuadro)
COMO EVALUAR A SU PACIENTE POR DESHIDRATACIN
TRATAMIENTO
HIDRATACION ORAL
INDICACIONES: Se indicar a todos los pacientes el plan A como preventivo, el B y el C
como tratamiento.
CONTRAINDICACIONES: * Shock
* Depresin del sensorio
* Ileo
* Dificultad respiratoria grave
FRACASO: * prdidas graves * vmitos incoercibles
Se indica con xito demostrado en ms del 90% de los casos. Al ingreso se deber completar en la Unidad de Hidratacin Oral los antecedentes
personales, enfermedad actual, estado de hidratacin (ver planilla adjunta).
COMPOSICION DE LAS SRO
Cloruro de Sodio 60 mEq/l 3,5 g/l
Cloruro de Potasio 20 mEq/l 1,5 g/l
Bicarbonato Citrato de Sodio 30 mEq/l 2,5 g/l
Glucosa 111 mmol/l 20 g/l
Osmolaridad 331 mmol/l
TECNICA
* Administrar con cucharita, taza y/o bibern, hasta que desaparezcan los signos de
deshidratacin.
* VOLUMEN: 20 ml/Kg, esperar 20 minutos despus de finalizada la toma, para ofrecer otro bibern. En pacientes con buena tolerancia puede
darse con cucharita a libre demanda.
* Si vomita durante el tratamiento, esperar 10 minutos y:
- Recomenzar con pequeas cantidades a intervalos cortos.
- Si tolera la solucin y no vomita otra vez, volver a drsela al ritmo anterior.
SONDA NASOGASTRICA
INDICACIONES
* Si vomita ms de 4 veces en 1 hora
* Si se niega a tomar la solucin
TCNICA
* Administrar la solucin por gravedad, sin presionar con el mbolo la jeringa, a 20 ml/Kg cada
20 minutos.
GASTROCLISIS
* Si la administracin en forma de bolo por la SNG, provoca 2 vmitos en 1 hora, iniciar gastroclisis
* Tcnica: 0,5 ml/Kg/min (30ml/Kg/hora), en 30 minutos, con macrogotero.
Si tolera seguir a 1ml/Kg/min (60ml/Kg/hora) , con macrogotero, hasta la normohidratacin.
CONTROLES
SIGNOS VITALES (FR, FC, TA) cada 2 horas
ESTADO DE HIDRATACION cada 2 horas
PESO cada 2 horas INGRESOS ( cuando termine de recibirlos, en cada toma)
EGRESOS (cada vez que se produzcan, especificando tipo y caractersticas)
* Es importante constatar que el aumento o descenso de peso coincide con los ingresos y
egresos en los horarios de control.
* Todos los controles deben figurar en la planilla correspondiente.
FRACASO DE HIDRATACION ORAL
* La causa ms frecuente de falso fracaso de hidratacin oral es el inadecuado control de ingresos y egresos.
* Empeoramiento de los signos clnicos, valorado cada 2 horas
* Prdidas no compensadas por la ingesta.
* Vmitos persistentes, despus de haber seguido toda la secuencia de rehidratacin.
* Peso estacionario, o escaso incremento al cumplirse las 4 horas de iniciada la hidratacin.
* Distensin abdominal prolongada (tercer espacio)
CONTROLES:
Deben realizarse controles clnicos y exmenes de laboratorio de acuerdo al siguiente esquema:
2) HIPERGLUCEMIA INICIAL
Es frecuente en deshidratados graves, y no contraindica el uso de esta solucin. Se requiere control de glucosuria en cada miccin, y glucemia al
alcanzar la normohidratacin.
# Este cambio de criterio de atencin est sustentado en las experiencias clnicas realizadas en otros pases, y por estudios de investigacin clnica
realizados en nuestro hospital, que avalan esas experiencias sobre este tratamiento.
# Como todo mtodo nuevo requiere ser muy cuidadoso en su implementacin tcnica, para no adjudicarle fracasos por prcticas inadecuadas.
Adems es imprescindible, su evaluacin peridica, que asegure su exacto cumplimiento, y constate la eficacia y eficiencia del mismo, para una
mejor atencin del paciente.
HIDRATACION E.V. CONVENCIONAL
INDICACIONES
Se indicar a pacientes deshidratados con indicacin de hidratacin parenteral y en los que la presencia de otra enfermedad de base o tratamiento
medicamentoso genere dudas sobre la tolerancia de la hidratacin parenteral rpida. Ejemplo: pacientes con cardiopata, enfermedad renal,
tratamiento con drogas que
producen hiperkalemia etc.
TRATAMIENTO
PACIENTES CON SHOCK
Expansin con Solucin Fisiolgica a 20 ml/Kg en 30 minutos que se repetir de persistir los signos de shock.
PACIENTES SIN SHOCK
1. AGUA: se estimar el requerimiento de VOLUMEN de la siguiente manera:
Necesidades basales (N.B.): segn clculo de cal metabolizadas.
Prdidas concurrentes (P.C.): segn se trate de diarrea leve, moderada o grave se calcula a 20 - 40 - 60 ml/Kg/da.
Dficit previo (D.P.): se calcula en base al examen fsico, segn el grado de deshidratacin (leve, moderada y grave s/shock o c/shock).
GRADO DE DESHIDRATACION
EDAD
Leve Moderada Grave
c/ shock
< 2 aos < 5 % 5 - 10 %
10 - 15 % 15 %
> 2 aos < 3 %
3-6%
6-9%
9%
Para las primeras 8 horas se calcula:
N. B.: 1/3 de las N.B. diarias
P. C.: 1/3 de las P. C. diarias
D.P.: 1/2 del D.P. total
Luego, evaluar la situacin del paciente:
* Si recuper por lo menos el 50 % del D.P. continuar con igual plan, esperando alcanzar el estado de normohidratacin entre las 12 y 16 horas de
iniciado el tratamiento.
* De lo contrario, controlar el adecuado pasaje del plan de hidratacin y recalcular las prdidas concurrentes.
Despus de 16 horas si est normohidratado, el clculo ser de N. B. + P. C. solamente.
Ej.: nio de 10 Kg. con 10 % de deshidratacin y diarrea moderada
Primeras 8 horas:
N.B. = 100 x 10 = 1000/ 3 = 333 ml
P.C. = 40 x 10 = 400/ 3= 133 ml
D.P. = 10 % de 10 Kg.
Extrapolar peso en Kg. a ml
10 Kg = 10000 g = 10000 ml
10 % de 10000 ml = 1000 ml
HEMATO-ONCOLOGIA
MANEJO DEL PACIENTE GRANULOCITOPENICO FEBRIL
HIPERLEUCOCITOSIS
SINDROME DE MEDIASTINO SUPERIOR
SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDO (SLTA)
Dra. Mara Sara Felice *
Dra. Elizabeth Alfaro *
Dra. Marta Lamberti **
Dra. Lidia Fraquelli **
Dr. Rodolfo Verna **
Dr. Antonio Latella **
Dr. Hugo Paganini ***
Dr. Roberto Debbag ***
Dra. Norma Delgado ****
Dra. Liliana Briones ****
MANEJO DEL PACIENTE GRANULOCITOPENICO FEBRIL
DEFINICION
La granulocitopenia es particularmente comn en pacientes con leucemias agudas, luego de tratamiento radiante que incluya gran parte del tejido
hematopoytico o con frmacos mielosupresores o por otras neoplasias con infiltracin de mdula sea o transplante de mdula sea o como
expresin de una anemia aplstica.
1- Se consideran pacientes granulocitopnicos severos aquellos que presentan una cifra menor
o igual a 500 neutrfilos/mm3 o recuento entre 500 y 1000/mm3 con descenso brusco producido en la ltima semana. Se denomina
nmero absoluto de neutrfilos (NAN) a las suma de leucocitos segmentados y cayados.
La incidencia y severidad de las infecciones son inversamente proporcionales al recuento absoluto de granulocitos, considerndose el mayor riesgo
para aquellos pacientes con menos de 500 neutrfilos/mm3, habindose observado que las infecciones ms severas y casi todas las bacterianas
ocurrieron cuando el recuento de granulocitos fue menor a 100/mm3. La
gravedad de las infecciones se correlaciona tambin con la rapidez de la disminucin del recuento de granulocitos y la duracin de la fase aplstica.
2- Fiebre: Se considera dos o ms registros de temperatura axilar de 38.1C en un perodo de 24
hs. o un registro mayor o igual a 38.5C.
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE GRANULOCITOPENICO FEBRIL:
1- Anamnesis: Enfermedad subyacente, tipo y fecha de ltima quimioterapia, sntomas, etc.
2- Examen fsico cuidadoso y detallado, con especial atencin en aquellos sitios que son comnmente origen de la infeccin, a saber: piel
(particularmente zonas de accesos intravenosos), cavidad oral, zona perianal y aparato respiratorio.
3- Hemograma completo con recuento diferencial.
4- Radiografa de trax frente.
5- Cultivos del sitio de infeccin (aclarar que provienen de husped inmuno-comprometido (HIC) para que el microbilogo pueda realizar todos los
aislamientos posibles).
5.1- Hemocultivos: Dos muestras extradas con intervalo de 20 a 30 minutos de sitios diferentes.
En los pacientes con catteres de permanencia (implantables o semiimplantables) se tomar una muestra del catter y otra de una vena perifrica
en forma simultnea para hemocultivo y para recuento diferencial de colonias.
5.2- Hemocultivos por lisis centrifugacin: Se tomarn muestras en frascos especiales para esta tcnica para deteccin de hongos intracelulares. En
los pacientes con catteres implantables se tomar tambin una muestra a travs del reservorio.
5.3- Urocultivo.
5.4- Otros cultivos posibles: Se efectuarn de acuerdo a los hallazgos clnicos.
A- Material purulento: Debern tomarse muestras para cultivo por puncin aspiracin de piel y partes blandas biopsia de aquellos sitios accesibles
sospechosos de infeccin, teniendo en cuenta que en los pacientes granulocitopnicos los signos clsicos de infeccin pueden ser mnimos o estar
ausentes.
B- LCR: La puncin lumbar se efectuar slo en caso estricto de foco menngeo. En caso de recuento de plaquetas menor a 50.000/mm3 debern
transfundirse plaquetas a razn de una Unidad cada 10 kg de peso corporal previo al procedimiento. Adems del
exmen citoqumico y microbiolgico se enviar de inmediato una muestra al Servicio de Hemato-Oncologa para el anlisis citolgico.
C- Supuracin tica: Los pacientes con otitis aguda.
D- Coprocultivo: En caso de diarrea se realizarn coprocultivo y exmen parasitolgico.
NOTA: En caso de signos sospechosos de tiflitis tales como presencia de dolor a la palpacin y descompresin en el cuadrante inf erior derecho del
abdomen, ser conveniente la realizacin de Rx de abdomen de pie, Ecografa abdominal y consulta con el Servicio de Ciruga.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO EN PACIENTES GRANULOCITOPENICOS
FEBRILES.
Todo paciente granulocitopnico febril, con o sin foco, deber ser internado. El tratamiento antibitico comenzar inmediatamente despus de
tomadas las muestras de cultivos, no demorando ms de 4 horas.
El rgimen antibitico emprico debe ser de amplio espectro y proveer niveles bactericidas apropiados. La seleccin del rgimen antibitico
especfico depender de los patrones de sensibilidad en la institucin.
De acuerdo a esto el esquema antibitico inicial en nuestro Hospital es actualmente, el siguiente:
* Ceftriaxone (CFX) 100 mg/kg/da dividido en 2 dosis (dosis mxima 2 gramos/da) ms
* Amikacina (AK) 15 mg/kg/da en 1 dosis (dosis mxima 1 gramo/da)
Ambos se administrarn va intravenosa, el segundo en infusin por goteo. En casos de pacientes con catteres de permanencia (implantables o
semiimplantables) el pasaje de la se efectuar a travs de los mismos.
- Si se evidenciaran signos de infeccin en el sitio de salida o del trayecto del catter de permanencia, se iniciar el siguiente esquema antibitico:
* Vancomicina (VC) 40 mg/kg/da dividido en 2 dosis (dosis mxima 2 gramos/da) ms
Ceftazidima 100 mg/kg/da, cada 8 hs. (dosis mxima 6 gramos/da) o Amikacina 15 mg/kg/da.
HIPERLEUCOCITOSIS
DEFINICION
Se habla de Hiperleucocitosis cuando el recuento de leucocitos es mayor o igual a 100.000/mm3 en sangre perifrica, y de hiperleucocitosis
extrema cuando el recuento es mayor o igual a 200.000/mm3.
INCIDENCIA
Se encuentra hiperleucocitosis entre el 9 y el 13% de los pacientes con LLA en el momento del diagnstico, entre el 5 y el 22% de los pacientes con
LMA en el momento del diagnstico y en el 90% de los pacientes con LMC tipo adulto en la fase crnica.
RIESGO DE MORBI-MORTALIDAD
Alteraciones metablicas que acompaan la lisis de los blastos :
Hiperuricemia, Hiperfosfatemia, Hiperkalemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Acidosis lctica.
Hemorragia en SNC.
Hemorragia pulmonar .
Leucostasis pulmonar .
Coagulacin intravascular diseminada.
Estas ltimas dos, son ms frecuentes en LMA.
El riesgo de estas complicaciones es mayor con hiperleucocitosis extrema.
FISIOPATOLOGIA
Las complicaciones estn asociadas al aumento de la viscosidad y la menor deformabilidad de los blastos con respecto a los leucocitos (es an
menor en los mieloblastos). Estos efectos tienen mayor repercusin en la microcirculacin.
EVALUACION DEL PACIENTE
Exmen clnico: Con especial atencin en el aspecto neurolgico (evaluar la presencia de confusin, estupor, visin borrosa, cefalea) y en el estado
de hidratacin (evaluar diuresis, detectar edemas, valorar suficienia cardiorespiratoria).
Laboratorio: Resulta muy importante tener el citocrito (hematocrito + leucocrito), ya que estos problemas aparecen cuando es > 30%. Tener
presente que cuando el leucocrito es > 7%equivale a un recuento leucocitario > 150.000/mm3. Ionograma, Calcemia, Fosforemia, Ac.
rico, LDH, EAB, Creatinina, Orina (densidad, pH, cristaluria, proteinuria), KPTT;T. de Protrombina, Fibringeno. Deben repetirse cada 24 hs y/o
hasta que los valores se estabilicen.
Rx de trax
Ecografa abdominal-renal
MANEJO CLINICO
1- Control estricto de Peso y de signos vitales (incluida Tensin arterial) cada 4 horas.
2- Balance de Ingresos y Egresos.
3- Acceso venoso adecuado, evitar utilizar venas del pliegue del codo.
4- Hidratacin para lograr un volumen urinario mayor
3ml/kg/hora, el volumen a aportar depende del estado de hidratacin del paciente . Se puede comenzar con 3000 ml/m2/da con dextros a 5% +
Cloruro de Na 20% 30-40 mEq/l, sin K, hasta constatar la Kalemia y la
diuresis.
5- Alcalinizacin con Bicarbonato de Na 1M 40 mEq/l para llevar el pH urinario a 7 - 7.5.
129
133
- Se indicar furosemida 1 a 2 mg/kg/dosis solo en pacientes con adecuada hidratacin cuando el volumen urinario sea menor al 65% de los
ingresos, en ausencia de prdidas extrarrenales (vmitos y diarrea).
- Si el potasio es superior a 5,5 mEq/l, descartada la acidosis metablica y la hiponatremia, puede ser necesario indicar 1 gr/kg/dosis de Kayexalate
por va oral.
- Si se produce tetania por hipocalcemia, disminuir el aporte de Bicarbonato de Na. Puede ser necesario administrar gluconato de Calcio al 10%
(0,5-1 ml/kg: 50-100 mg/kg) por va endovenosa, seguido por una infusin de 24 horas a la dosis de 500-1000 mg/kg/da.
- La oliguria marcada con las alteraciones metablicas y/o la sobrecarga de volumen con insuficiencia cardaca congestiva sern indicacin de
dilisis.
Dilisis: Cuando la teraputica conservadora adecuada no es exitosa para normalizar los disturbios hidroelectrolticos y/o para restablecer el flujo
urinario ser necesaria la dilisis. Las medidas mencionadas para disminuir el cido rico y el fsforo deben precederla.
Es ms efectiva la Hemodilisis que la Dilisis peritoneal, sin embargo, esta ltima sigue siendo la electiva en pacientes pequeos. La mayor
ventaja de la Hemodilisis es que las alterciones electrolticas, especialmente Hiperkalemia e Hipocalcemia son rpidamente corregidas.
En pacientes con HIPERLEUCOCITOSIS, LISIS YUMORAL Y MASA MEDIASTINAL, considerar siempre la posibilidad de:
* UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
* VA CENTRAL.
* MEDIDAS DE SOSTN.
* EVITAR ANESTESIA GENERAL.
* DIAGNSTICO URGENTE.
* TRATAMIENTO ESPECFICO.
Se agradece la revisin del fascculo Hemato-Oncologa al Dr. Federico Sackmannl.
T.A Sistlica
> 60 mmHg
> 70 mmHg
> 70+(edad en aos x 2)
Se recuerda la necesidad de adecuar el tamao del manguito para obtener una medicin confiable. En situaciones crticas es vlido el registro de
presin sistlica con mtodo palpatorio.
2) DIAGNOSTICO DE SITUACION (A+B+C) Y PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO INICIAL
REANIMACION CARDIO-PULMONAR
Objetivos: Resolver un PCR manteniendo a resguardo la funcin cerebral.
Causas: Los PCR en la edad peditrica son principalmente secundarios a causa hipxica debido
a trastornos respiratorios o hemodinmicos.
Diagnstico:
VER-------ESCUCHAR--------TOCAR
Estado de conciencia
Los movimientos respiratorios
La espiracin
Los pulsos ---------braquial--carotdeo--femoral
Los ruidos cardacos
La presencia de livideces
Que hacer?
1.- SOLICITAR AYUDA
si est solo comenzar RCP, no abandonar al paciente
2.- COLOCAR AL PACIENTE SOBRE SUPERFICIE RGIDA considerar lesin de cuello
3.- SEGUIR LOS SIGUIENTES PASOS
A.- VA AREA
B.- VENTILACIN
C.- CIRCULACIN
D.- ACCESOS VASCULARES Y DROGAS
E.- ELECTROCARDIOGRAMA
F.- DESFIBRILACIN
A.- Va area
MANTENER LA VA AREA PERMEABLE
Posicin de olfateo / Maxilar inferior hacia adelante / No hiperextender el cuello.
Si la va area no es permeable al ventilar sospechar obstruccin respiratoria alta :
CUERPO EXTRAO
EPIGLOTITIS
LARINGITIS SUBGLTICA
LARINGOESPASMO
Investigar etiologa por interrogatorio al familiar, edad y/o impresin clnica
NO INTENTAR SACAR CON MANIOBRAS DIGITALES EL CUERPO EXTRAO
Ante una obstruccin parcial estn contraindicadas las maniobras de desobstruccin, pues
estas podran convertir la obstruccin parcial en completa
(Ver maniobras de desobstruccin en Anexo I)
Disponer de tubos Naso u Orofarngeos.
NO INTUBAR hasta haber ventilado con Oxgeno al 100% al paciente durante 2-3 minutos y hayaalguien con experiencia en la maniobra
B.- Ventilacin
INICIAR VENTILACIN BOCA A BOCA (FiO2 17%--PaO 60 mmHg)
MANTENER LA CABEZA EN POSICIN DE OLFATEO
OBSERVAR QUE EL TORAX SE MUEVA CON CADA INSUFLACIN
Establecer Frecuencia Respiratoria segn la edad e hiperventilar:
Lactantes 30 x'
Nios 20 x'
Adultos 15 x'
-COADYUVANTES DE LA VENTILACIN
Bolsas autoinflables:
* Neonatales(250cc) inadecuadas para ventilacin con mscara en mayores de 5 kg.
* Peditricas(450cc) para RNT, lactantes y nios.< 8 aos.
* Adultos (1500cc) > 8 aos.
Si tienen vlvula Pop-off es conveniente cerrarla cuando se ventila con bolsa y mscara.
Se deber reabrir para ventilar con Tubo Endotraqueal (TET).
Realizar maniobra de compresin larngea en ventilacin con bolsa y mscara para evitar aspiracin de vmito y distensin gstrica (Manobra de
Sellick).
Al ventilar con bolsa y mscara utilizar tiempos inspiratorios largos y bajas presiones
Intubacin endotraqueal:
La maniobra de intubacin la realizar alguien experimentado en la misma. Si se sabe ventilar adecuadamente con bolsa y mscara, NADA APURA
UNA INTUBACION ENDOTRAQUEAL, y se esperar a que llegue quien la realice con la mxima seguridad para el paciente.
Se debe ventilar con O2 al 100% durante algunos minutos antes de intubar.
La maniobra no durar ms de 30 segundos, con control de frecuencia cardaca y preferentemente de saturacin. Si se detectan bradicardia o
cianosis o si el monitoreo muestra una cada sostenida de la saturacin, se volver a bolsear al enfermo con O2 hasta recuperar valores adecuados
para el reintento.
Considerar la posibilidad de lesin de la columna cervical al realizar la maniobra e inmovilizar el cuello. Elementos que debern tenerse
para la intubacin endotraqueal:
* TET 1 medida por arriba y una por debajo del calculado.(ver tabla )
* Laringoscopio
* Catter de Yankauer o sonda de aspiracin de grueso calibre para fauces
* Bolsa y Mscara de tamao adecuado
* Mandril (no debe superar la punta del TET)
*Aspiracin funcionante (Presin de aspiracin mxima 300cm H2O aspirar
con 80 a 100 en lactantes).
En forma prctica el TET adecuado es aquel cuyo dimetro coincide con el dedo meique del nio. Para su fijacin en labio es til la frmula: N de
TET x 2 + 4 (hasta TET n 5) (ej: TET n 4 # fijacin en 12 cm en labio).
La colocacin adecuada del TET se verifica a travs de:
VISUALIZACIN DIRECTA DEL TET A TRAVS DE LAS CUERDAS VOCALES
AUSCULTACION IGUAL EN AMBAS AXILAS
EXPANSION TORCICA SIMTRICA
Existen otros datos tiles como la ausencia de distensin gstrica, la mejora de lasaturacin y/o de la frecuencia cardaca, y por ltimo la
radiografa de trax.
El aumento de la ETCO2 (CO2 al fin de espiracin) es un indicador de certeza de colocacin adecuada del TET.
Tubos orofarngeos y nasofarngeos
Se recomiendan para pacientes c on apneas obstructivas.
Cricotiroideostoma y ventilacin transtraqueal
De constatar una obstruccin infranqueable de la va area. Se efecta con la insercin en direccin caudal de un catter sobre aguja (tipo
Abbocath) a travs de la membrana cricotiroidea, con el ensamble posterior del conector plstico de un TET 3 en el catter y la ventilacin con
bolsa o JET. Esta medida oxigena al paciente si bien es difcil que lo ventile, pero gana tiempo hasta que se obtenga una va area definitiva
quirrgica eficiente.
C.- Circulacin
INICIAR MASAJE CARDACO EXTERNO.
Posicin de las manos segn la edad:
Lactantes: un dedo por debajo de la lnea intermamilar (una mano)ambas manos rodeando el trax, los pulgares presionan en el punto mencionado
antes. Profundidad 2 cm. Nios: un dedo por arriba de la apfisis xifoides, con el taln de una o dos manos.
Profundidad 2,5-4 cm.
Frecuencia :
Lactantes: 1 insuflacin - 5 compresiones: FC: 100 x min.
Nios: 1 insuflacin - 5 compresiones: FC: 80-100 x min.
La va intrasea acepta todas las drogas y soluciones y equivale en eficiencia a cualquier va central. Es cada da ms recomendada en el
manejo de pacientes en PCR.
(Ver protocolo de Accesos Vasculares de Emergencia en Anexo II)
- FLUIDOS.
La eleccin de la solucin a infundir depende de la sospecha etiolgica. Si el shock hipovolmico es la causa probable,expandir con cristaloides o
coloides. La sangre tiene su lugar en el shock hemorrgico.
En los PCR no hipovolmicos la infusin de lquidos debe ser cautelosa, se debe evitar el aporte de solucin glucosada, dado que hay referencias
sobre empeoramiento del resultado neurolgico cuando stas son utilizadas indiscriminadamente.
Se considerar la posibilidad de hipoglucemia para variar la premisa anterior.
- PREPARACION DE INFUSIONES
Adrenalina: o Isoproterenol 0,6 x kg = mg en 100cc 1cc/hr= 0,1ug/kg/min
Dopamina o Dobutamina 6 x kg = mg en 100cc 1cc/hr= 1ug/kg/min
Lidocana 120 mg en 100cc 1cc/kg/hr= 20ug/kg/min
E.- Electrocardiograma // F.-Fibrilacin y Arritmias
INDICACIONES DE LAS DROGAS
Se establecer la eleccin de las drogas de acuerdo a que hubiese o no monitoreo electrocardiogrfico.
Sin monitoreo
1.-ADRENALINA: dosis recomendada cada 5'de resucitacin.
2.-BICARBONATO. considerar su utilizacin
a) si el tiempo de paro preRCP fue prolongado.
b) si la condicin que llev al PCR tuvo severa acidosis metablica.
c) si la RCP se prolonga (c/10 min.)
d) siempre que est hiperventilndose
3.-CALCIO: solo si el PCR fue por hiperK, por o con hipoCa, o asociado al uso de bloqueantes del calcio.
4.-GLUCOSA: en RN o desnutridos extremos ante sospecha de hipoglucemia.
Con monitoreo
ASISTOLIA
RCP > Adrenalina > Adrenalina
(0,01 mg/kg) (0,1-0,2 mg/kg)
Repetir cada 3-5 minutos
BRADICARDIA
RCP > Adrenalina > Atropina
(0,01 mg/kg) (0,02 mg/kg)
Si se sospecha maniobra vagal previa o intoxicacin por organofosforados iniciar goteo con Atropina.
DISOCIACION ELECTROMECNICA
RCP > Adrenalina > Adrenalina
(0,01 mg/kg) (0,1-0,2 mg/kg)
Tratar causas :
Hipovolemia
Hipoxemia
Acidosis
Neumotrax
Taponamiento
Hipotermia
(la disociacin electromecnica no es indicacin de Calcio)
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
En todos los casos el tratamiento se inicia con la administracin de O2
Con Inestabilidad > Cardioversin sincronizada 0,5 joules/kg
Circulatoria
Sin Inestabilidad > Maniobras vagales
Circulatoria
Adenosina 0,1mg/kg/bolo (max12 mg).(*)
Verapamilo 0,1 mg/kg/bolo solo en > de 1 ao, y previa
administracin de 1 ml/kg de gluconato de calcio al 10%, IV.
Amiodarona 10 mg/kg en bolo + 10 mg/kg/da
Digitalizacin rpida
Propranolol 0,1 mg/kg solo con diag. de Wolf Parkinson White
(*) De contar con marcapaso transesofgico se sugiere la sobreestimulacin como tratamiento
de eleccin antes de los bloqueantes del calcio.
TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO
Lidocana 1mg/kg bolo > Lidocana 20-50ug/kg/min
7- Si est slo, pasado el primer minuto pida ayuda y luego contine los esfuerzos para desobstruir.
8- Si la vctima recobra la respiracin mantngala acostada y c on control clnico continuo hasta que llegue ayuda.
Nios mayores lcidos
Maniobra de Heimlich. (figura 2)
1- Prese detrs de la vctima y abrcela pasando sus brazo por debajo de las axilas
2- Coloque una mano dentro de otra y ambas sobre el abdomen por encima del ombligo pero lejos del apndice xifoides
3- Presione varias veces con su puo sobre el abdomen en forma enrgica y rpida. Evite presiona el xifoides y los bordes inferiores de las costillas
pues esto puede producir dao en rganos intraabdominales.
4- Se deben hacer presiones seguidas pero no continuas, tratando de modificar la posicin de las manos para producir la mayor compresin sin
presionar las estructuras mencionadas.
Contine con estas compresiones hasta que la vctima expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia
Si el nio pierde la conciencia:
1- Acueste a la vctima boca arriba
2- Abra la boca y traccione de la mandbula y la lengua para ver las fauces. Si ve el cuerpo extrao intente retirarlo con los dedos (slo si lo ve)
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3- Intente ventilacin boca a boca, si no ventila reposicione la cabeza e intente otra vez. Si sigue
sin ventilar contine con los pasos que siguen.
4- Arrodllese a caballo de los muslos de la vctima.
5- Coloque el taln de una mano en la lnea media del abdomen por encima del ombligo y lejos del apndice xifoides, coloque la otra mano sobre la
primera.
6- Presione con ambas manos en forma rpida y enrgica. Produzca series de 5 compresiones, recuerde que cada compresin debe ser separada
de la anterior.
7- Abra la boca y traccione de la mandbula y lengua para ver las fauces. Si ve el cuerpo extrao intente retirarlo con los dedos.
8- Repita los pasos a partir del 3 hasta lograr ventilacin. Pasado el primer minuto, si est slo, pida ayuda y contine las maniobras.
Figura 1: Golpes de dorso y compresiones torcicas
Anexo II
Anexo III
BOLSEO E INTUBACIN
A: Bolsa autoinflable con reservorio
B1: Colocacin de la mscara con una sola mano
B2: Colocacin de la mscara con dos manos
C: Maniobra de Sellick
D: Intubacin endotraqueal
MENINGITIS AGUDA
Dra. Mara Teresa Rosanova *
Dr. Hugo Paganini *
DEFINICION
Es la inflamacin de las meninges que se puede identificar por un nmero anormal de clulas en el lquido cefalorraqudeo.
Se puede dividir en 2 grandes grupos: meningitis bacteriana y sindrome de meningitis asptica, donde la meningitis viral es la ms frecuente.
MENINGITIS BACTERIANA
ETIOLOGIA
La meningitis bacteriana puede ser causada por una gran variedad de microorganismos, siendo los ms frecuentes, de acuerdo a la edad, los
siguientes:
Menores de 3 meses: Streptococcus Grupo B, Bacilos Gram negativos, Listeria monocytogenes
3 meses - 5 aos: Hemophilus. influenzae b, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
> 5 aos: N. meningitidis- S. pneumoniae .
FACTORES DE RIESGO
La edad es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de meningitis bacteriana. El grupo etreo menor de 2 aos es el ms
frecuentemente expuesto; existiendo un pico en el perodo neonatal y otro entre los 3 - 8 meses.
Los dficits de inmunidad humoral, complemento, factores genticos y raciales y la permanencia en comunidades cerradas son tambin elementos
de riesgo.
EVALUACION DEL PACIENTE
Deben considerarse antecedentes: presencia de enfermedades subyacentes, lugar de procedencia, contacto con personas con enfermedades
infecto-contagiosas. Antecedentes de la enfermedad actual: comienzo de los sntomas, toma de antibiticos,
etc.
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
Los signos y sntomas en la meningitis aguda son inespecficos y ninguno de ellos patognomnico por lo que se requiere un alto ndice de
sospecha.
La presentacin clnica puede ser aguda, fulminante o insidiosa. En los nios menores de 1 ao las manifestaciones clnicas pueden ser mnimas.
La presencia de fiebre o hipotermia, letargia, irritabilidad, rechazo del alimento, vmitos y diarrea son frecuentes.
Pueden ocurrir convulsiones en el 20 - 40 % de los casos. En nios mayores las cefaleas, letargo, fotofobia, irritabilidad, nuseas y vmitos pueden
orientar en el diagnstico.
La presencia de signos menngeos (Kernig y Brudzinski) y fontanela llena son signos tardos.
Pueden presentarse tambin lesiones en piel (petequias y prpura).
CRITERIOS DE INTERNACION
Se debe internar todo paciente con diagnstico de meningitis bacteriana.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Puncin lumbar:
En todo paciente con sospecha de meningitis se debe realizar puncin lumbar .
El lquido cefalorraqudeo (LCR) extrado se enviar para anlisis de citoqumico, test de Gram y cultivo.
Los valores normales del LCR son:
Aspecto: cristal de roca.
Presin: 5-10 cm H2O.
Clulas: Recin nacido: 0 - 32 linfocitos/mm.
Nios: 0 - 10 linfocitos/mm.
Protenas: RN: hasta 171mg%
Nios: 20 - 45 mg%
Glucosa: 50 % de la glucemia.
Las anomalas del LCR caractersticas de la meningitis bacteriana incluyen: pleocitosis a predominio polimorfonuclear, hipoglucorraquia y aumento
de las protenas.
Debido a que hay casos de meningitis rpidamente progresivas, los hallazgos normales en LCR no descartan el diagnstico y debe enviarse la
muestra para anlisis microbiolgico.
Gram: Su positividad depende del inculo variando del 25 - 90%.
Cultivos: Sin antibiticos previos pueden ser positivos en el 85 - 90% de los casos.
Hemocultivos: Se tomarn 2 hemocultivos perifricos. Su positividad global es de alrededor de un 50%.
Otros estudios:
Hemograma y eritrosedimentacin tienen valor pronstico. La leucopenia, plaquetopenia y la eritrosedimentacin baja son signos de mal pronstico.
Glucemia: debe realizarse previa a la puncin lumbar.
Ionograma: cada 24 horas durante las primeras 48 horas para valorar sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Densidad urinaria: idem a la anterior.
Mtodos rpidos de diagnstico:
Test de Ltex: Se realizar en pacientes con cultivos negativos. Existen test de ltex para: Streptococo grupo B, E. coli K1, S. pneumoniae, N.
meningitidis y H. influenzae.
Protena C reactiva cuantitativa: Permite diferenciar meningitis virales de bacterianas (si es mayor de 20 mg% es sugestiva de meningitis
bacteriana).
Tiene tambin valor pronstico ya que valores persistentemente altos deben sugerir presencia de complicaciones.
Criterios para realizar una nueva puncin lumbar:
En casos dudosos se repunzar dentro de las 6 - 8 horas de la primera P.L
Se plantear tambin en pacientes con mala evolucin clnica, meningitis por bacilos
Gram negativos y S. pneumoniae resistentes a la Penicilina.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Se deben utilizar antibiticos bactericidas y por va parenteral.
De acuerdo a la edad el tratamiento emprico inicial es:
Menores de 3 meses: Ampicilina + Cefotaxima
o Ampicilina + Ceftriaxona.
Mayor de 3 meses: Ceftriaxona.
La Ceftriaxona se administrar por va IV durante las primeras 72 horas y luego, se podr pasar a va IM (con buena evolucin clnica del paciente).
DOSIS DE LOS PRINCIPALES ANTIBIOTICOS UTILIZADOS
Ampicilina: 300mg/k/d cada 6 horas EV.
Cefotaxima: 200 mg/k/d cada 6 - 8 horas EV.
Ceftriaxona: 80 mg/k/d cada 24 horas EV.
Vancomicina: 60 mg/k/d cada 12 horas EV.
reflejos, etc.
c) Exmenes complementarios :
- Anlisis de ingreso: hemograma, glucemia, orina, ionograma, etc.
- La puncin lumbar se debe realizar cuando el paciente presenta signos menngeos, encefalticos o es menor de 6 meses.
- T.A.C. de cerebro y/o R.M.N. de cerebro : debe efectuarse en pacientes con factores de riesgo mayores (convulsin prolongada, focal, etc.).
- EEG: puede reflejar el estado neurolgico actual o anormalidades neurolgicas previas. El 20% de los pacientes con convulsiones febriles
presentan salvas hipnaggicas generalizadas de punta-onda irregular y/o actividades lentas posteriores que no tienen significacin
patolgica.
TRATAMIENTO
Est indicado con el fin de prevenir futuras convulsiones febriles para evitar posibles secuelas neurolgicas particularmente epilepsia en los casos
con importantes factores de riesgo, y mejorar los aspectos emocionales de la familia como consecuencia de la repeticin de las CF en aquellos
casos con CF tpicas. Se basa sin duda en funcin de la incidencia de factores de riesgo en cada caso.
a) Antipirticos: farmacolgicos o medios fsicos.
b) Diazepan oral, como prevencin de la repeticin de CF simples en los nuevos episodios febriles. La dosis es de 0,5 mg/kg/da, c/8 hs, durante 72
horas de iniciado el cuadro febril.
c) En los casos que presentan un factor de riesgo mayor o, dos o ms menores, las alternativas terapeticas son:
- Fenobarbital continuo en dosis de 4/5 mg/kg/da, c/12 hs.
- Valproato oral continuo en pacientes que no toleran el fenobarbital 30/50 mg/kg/da, c/8 hs.
Estos pacientes sern controlados por el especialista quien determinar el momento de la
suspensin.
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES
El tratamiento agudo de las convulsione febriles prolongadas debe ser enrgico para prevenir posibles complicaciones secundarias a edema y
anoxia cerebral. La esclerosis mesial del lbulo temporal y el sindrome hemiconvulsin - hemipleja - epilepsia son dos ejemplos de patologas
epilpticas como consecuencia de crisis convulsivas prolongadas asociadas a cuadros
febriles. En estos casos es importante indicar diazepan 0,5-1 mg/kg/dosis u otra droga anticonvulsivante indicada en los status epilpticos adems
del uso de dexametasona (Ver Criterios de Atencin Status Convulsivo).
CRITERIOS DE INTERNACION
a) Debe internarse todo nio con CF en quien se sospeche agresin actual de S.N.C. en particular infecciones intracraneanas con o sin enfermedad
neurolgica previa.
b) Cuando las convulsiones de por s pueden llegar a constituir una causa de agresin al S.N.C. con o sin enfermedad neurolgica previa, por
ejemplo CF prolongada o subintrante con signos neurolgicos anormales y/o alteracin de la conciencia.
c) Criterio de alta: estar condicionado a la etiologa de la fiefre, a los factores de riesgo y a la evolucin.
COMENTARIO
Las CF deben ser consideradas como una forma de epilepsia autolimitada de la infancia, genticamente determinada y habitualmente benigna. Es
importante discriminar entre CF simple y con factores de riesgo (por ejemplo las crisis prolongadas y unilaterales aumentan la incidencia de
epilepsia del 0,5% que se observa en la poblacin general hasta el 10%). En cambio en los
nios con CF simples tienen un riesgo del 1% librados a su evolucin natural.
En situaciones de duda respecto a la existencia o no de factores de riesgo, podra ser til la alternativa de suministrar diazepan va oral intermitente
durante los cuadros febriles.
En todos los casos hay que comprender la angustia de los padres e indicarles medidas habituales para el manejo de la fiebre.
Tambin es conveniente avisarles que si la crisis no cede espontneamente en un par de minutos deben recibir atencin mdica para la
administracin parenteral de anticonvulsivante o bien utilizar ellos diazepan intrarrectal.
Se agradece la revisin del tema Convulsiones febriles (CF) al Dr. Natalio Fejerman.
Fiebre:
Las CF ocurren en las primeras horas de iniciar el cuadro infeccioso, la gran mayora en las primeras 24 horas. El grado de temperatura
observado en las convulsiones febriles es variable. El 75% de los nios tienen temperaturas por encima de los 3T C y el 25% mayor de 40
C. Los pacientes que presentan convulsiones asociadas a niveles relativamente bajos de temperatura tienen mayor riesgo de repetir
convulsiones. Las causas ms frecuentes responsables de la fiebre son: infecciones de vas areas superiores, otitis media, neumona,
gripe, gastroenteritis e infeccin urinaria. Predominan las infecciones de origen viral y menos frecuentemente infecciones bacterianas.
Recientemente el Herpes virus humano tipo 6 se ha encontrado en cultivos de 8 pacientes de 42 nios con una primera CF. Se postula que
una invasin viral en el cerebro podra ocurrir en algn momento durante un proceso agudo que se reactivara por fiebre durante
subsecuentes episodios febriles causantes de convulsiones febriles recurrentes.
e) Gentica:
Ocurre claramente en familias y an no ha sido definido en forma exacta el modo de herencia, aunque el ms probable sea una dominancia
con pe netrancia incompleta o unmodo polignico .
Una extensa familia con una concentracin inusual de individuos con CF y epilepsia generalizada ha sido estudiada. Se reconocieron
varios fenotipos, y el ms comn fue denominado convulsiones febriles plus CF+, y comprenda nios con CF mltiples que continuaban
apareciendo ms all de los 6 aos de edad. Otros fenotipos en la misma familia incluan CF+ y crisis atnicas, CF+ y ausencias, CF+ y
mioclonas. Este sndrome epilptico gentico (autosmico dominante) fue denominado "Epilepsia generalizada con convulsiones febriles
plus".
d) Otros factores prenatales y perinatales:
Madre con alto grado de consumo de cigarrillo durante el embarazo, malformaciones cerebrales, etc.
Factores de riesgo:
a)Mayores:
Crisis con duracin mayor a 15 minutos
Crisis focal
Anormalidades neurolgicas previas.
b) Menores:
Historia de epilepsia en padres o hermanos.
Crisis mltiples (ms de una en 24 hs)
Repeticin de CF simples.
CF en menores de un ao.
c) Es importante sealar que el 20 % de los nios con CF presentan en el EEG salvas generalizadas hignaggicas de punta-onda irregulares y
ondas lentas posteriores que no tienen significacin patolgica.
Sin embargo, la presencia de focos espiculares, ondas lentas o paroxismos de punta anda debera considerarse como un factor mayor de riesgo
pues nos indicara el comienzo de una epilepsia con convulsiones desencadenda por la fiebre o el riesgo futuro de desarrollar epilepsia.
Evaluacin del Paciente:
a) Anamnesis:
- Antecedentes familiares de convulsiones o enfermedades neurolgicas.
- Antecedentes personales prenatales, perinatales, postnatales.
- Interrogatorio sobre el episodio actual, debe ser realizado a la persona que lo presenci, consiguiendo una descripcin
minuciosa del mismo. ( antecedente de t, duracin, si se encontraba cursando alguna enfermedad, uso de ATB recientes.)
b) Examen Fsico:
La primera evaluacin debe ser realizada por el pediatra general, haciendo especial hincapi en la presencia o no de signos
menin geos, estado del sensorio, temperatura y foco infeccioso que lo produce. Descartar traumatismo de crneo e ingesta
de txicos. Monitoreo de signos vitales (Fc, Fr, tensin arterial, saturometra de pulso)
- Perodo durante la convulsin o postcrtico inmediato: evaluar conciencia, pares craneanos, fondo de ojo, asimetra de
tono y reflejos, signos meningeos, examen y control de la funcin respiratoria y circulatoria.
- Perodo postconvulsivo: examen clnico, fisico general y neurolgico incluyendo fondo de ojo, permetro
ceflico, nivel intelectual, sistema motor, reflejos, etc.
c) Exmenes complementarios:
Si bien no estn indicados de manera sistemtica se realizaran de acuerdo a cada caso en particular.
- Estudios en sangre. En base a la evidencia el AAP (American Academy of Pediatrics) [11,12,13], recomienda que no se
realicen rutinariamente en la evaluacin del nio con convulsin febril simple las determinaciones siguientes
electrolitos, Ca, P, Mg, Glucemia, EAB, Eritrosedimentacin. No hay ninguna evidencia que los estudios en sangre
en forma rutinaria son de beneficio en la evaluacin del nio con un ler episodio de convulsin simple.
La necesidad de exmenes de laboratorio debe estar dirigida a identificar la causa de la fiebre (ej. la frmula
leucocitaria puede sugerir la etiologa vira] o bacteriana del proceso en curso).
- Puncin Lumbar, se debe realizar si existen signos meningeos, mal estado general, resistencia a bajar la
fiebre con antitrmicos. La AAP recomend que la PL debe ser considerada fuertemente en todo nios menores de 12 meses;
probable entre 12 a 18 meses y con clnica de meningitis mayores de 18 meses. [ 17]
- EEG, no tiene indicacin en estos episodios, slo es causa de falsos diagnsticos de epilepsia. El 20% de los pacientes con CF presentan
salvas hipnangicas generalizadas de punta -onda irregular y / o actividades lentas posteriores que no tienen significacin patolgica.
Slo en algunos nios con CF complejas y pasados los 8-10 das. No tiene valor dignostico, y menos pronstico o terapetico. La
AAP recomienda basado en la evidencia publicada y acuerdo general lo expresado anteriormente.[12,15]
- TAC y / o RMN de cerebro, en base ala evidencia disponible y acuerdo general la AAP recomienda que los estudios de
neuroimgenes no se realicen en la evaluacin rutinaria del nio con ler episodio de convulsin febril simple, solamente los que
presentan factores de riesgo (status convulsivo, convulsin focal, etc.) [11,16].
Epidemiologa:
Entre el 1 y 5% de los nios menores de 5 aos sufren en algn momento una CF.
Diagnsticos diferenciales:
Es importante considerar afecciones del sistema nervioso central que cursan habitualmente con fiebre y convulsiones tales como:
Meningitis bacteriana.
Encefalitis.
Sndrome de Reye.
Encefalopatas txicas.
Deshidratacin Hipernatrmica.
Sndrome urmico hemoltico.
Absceso cerebral-Empiema subdural.
Tromboflebitis Trombosis de los senos venosos.
Arteritis Oclusiones arteriales.
El examen fsico neurolgico, los anlisis de laboratorio, el EEG, los estudios de imgenes (TAC RMN de cerebro) y la angiografa
cerebral cuando est justificada, nos permiten descartar las patologas anteriormente citadas.
Tambin es interesante mencionar trastornos paroxsticos o sntomas episdicos asociados a cuadros febriles:
El temblor febril puede simular una convulsin febril pero en el primer caso el nio no pierde el contacto visual, est conciente y no
tiene perodo< postictal.
Sncopes febriles, el nio pierde el contacto con el medio y queda muy hipotnico evento muy raro como manifestacin de una
convulsin febril, sor crisis anxicas reflejas febriles.
Inicio de una epilepsia mioclnica severa, cuando se intercalan con crisis afebriles, aparecen crisis febriles en su periodo inicial,
siendo estas di carcter complejo y se acompaan de alteraciones del EEG.
Criterios de internacin:
Toda convulsin febril simple que no presente alguno de los temsque se detallan a continuacin solo deben ser observados.
Control diario clnico y neurolgico (nivel de conciencia, fondo de ojo, evaluacin de signos focales, pares craneales etc.) para seguir
la evolucin de acuerdo a la sintomatologa y variacin o no de los signos presentados al ingreso o aparicin de nuevas
manifestaciones.
Controles de laboratorio, EEG, y otros de acuerdo con el caso y evolucin.
Manejo de medicacin anticonvulsivantes y respuesta a los mismos.
Criterios de Egreso:
Estar condicionado a la etiologa de la fiebre, a los factores de riesgo y a la evolucin.
Tratamiento:
A. Durante la crisis
a) Domicilio
Antitrmicos y medios fsicos tendientes a disminuir la temperatura corporal y tratamiento especfico si haba sido indicado. De no
ceder la crisis despus de 3 a 5 minutos concurrir a un hospital para asistencia mdica.
b) Servicio de Emergencias.
En general la convulsin febril ya cedi cuando se acude a la ayuda mdica de no ser as, el ler paso a seguir es asegurarse de que las
condiciones del paciente son estables en cuanto a:
Debern enviarse al especialista los nios que presenten crisis convulsivas febriles complejas y las que se
presenten en un nio con enfermedad neurolgica previa.
??Sea cual fuere la droga de eleccin inicial, utilizar aquella dosis que asegure un nivel
srico teraputico.
TRATAMIENTO INICIAL: drogas de uso habitual
La tabla presenta nuestra propuesta para el manejo prctico de una crisis epilptica.
Es importante sealar que cuando el SC es provocado por la suspensin del tratamiento antiepilptico habitual, se debe administrar con urgencia la
droga faltante, siendo probable que esto sea todo lo que el paciente requiera.
* Administrar Glucosado EV al 10% (6 ml/kg/h, o sea a un flujo de 10 mg/k/min) en caso de hipoglucemia, y Piridoxina (100-200 mg EV) en los nios
menores de 18 meses con SC afebriles recurrentes.
1) DIAZEPAM (DZP): desde 1965 ha sido la droga ms usada en el tratamiento de las convulsiones prolongadas, resultando til en todas las
formas de SC, tanto convulsivas como no convulsivas.Puede ser administrado por va EV o rectal, penetrando en el cerebro casi inmediatamente
debido a su alta liposolubilidad.
- Va EV: dosis habitual 0,2 a 0,5 mg/kg como bolo nico, sin diluir, a una tasa de infusin que no supere los 2 mg/minuto y con una dosis mxima
de muy amplia variacin (aproximadamente 20 mg). Esta dosis inicial se puede repetir luego de 10-20 minutos.La tolerancia es buena cuando se
usa como nica medicacin, pero el riesgo de depresin respiratoria aumenta cuando el paciente recibi antes barbitricos EV.
El DZP se puede administrar como infusin contnua: 50 mg en 500 ml de Sc. Fisiolgica, en un goteo de 0,1 mg/kg/hora, para mantener niveles
sricos estables del orden de 0,2-0,8 ug/ml, aunque publicaciones recientes no recomiendan su uso.
-Va rectal: la dosis recomendada por esta va es de 0,5-1 mg/kg, logrndose a los 10 minutos adecuados niveles en sangre. Se puede utilizar para
esta va el preparado EV, dado que en nuestro medio no se disponen de ampolletas rectales de DZP.
Los niveles sricos de DZP decrecen en un 50% luego de los 20 minutos, lo cual obliga a utilizar simultneamente una 2 droga (DFH) para evitar la
recurrencia de crisis. NO DEBE ADMINISTRARSE DZP A PACIENTES CON CRISIS REPETIDAS QUE YA RECIBIERON FBT EV, O A NIOS EN
ESTADO POSTCONVULSIVO.
2) LORAZEPAM (LZP) : la dosis EV sugerida es 0,1-0,25 mg/kg, con una tasa de infusin que no supere los 2 mg/minuto, y una dosis mxima de 4
mg. Esta dosis se puede repetir a los 10-15 minutos, pero su eficacia cae con la repeticin de dosis. En general, no se recomienda su uso en
infusin continua aunque se han reportado buenos resultados a una dosis de 0,25 - 3,5 mg/hora.
La ventaja fundamental del LZP es no requerir el uso de una droga adicional (DFH o FBT), ya que su efecto tiene una duracin aproximada de 12
hs. Su principal desventaja: el rpido desarrollo de tolerancia.
Si bien algunos autores consideran al LZP como la droga de eleccin para el tratamiento inicial del SC, podemos considerar hasta el momento que
al menos LZP Y DZP son igual de efectivas.
3) MIDAZOLAM : es la primera benzodiacepina hidrosoluble, estable en soluciones acuosas, que no requiere diluyente. La nica que puede
administrarse por va EV, IM y rectal.
La dosis EV recomendada es de 0,15 -0,3 mg/kg, seguida de una infusin contnua a 0,06- 0,30 mg/kg/hora (1-5 ?g/k/min). Los trabajos que
publicaron su utilidad en el control del SC en pacientes peditricos, demostraron su alta eficacia y buena tolerancia, sin evidencia de depresin
cardiorrespiratoria.
La dosis sugerida para la va IM es 0,2 mg/kg/dosis.
Se podra considerar al midazolam como una interesante alternativa antes del uso de barbitricos EV, pero es necesario acumular ms experiencia
peditrica para incluir su utilizacin en nuestro algorritmo teraputico.
4) DIFENILHIDANTOINA (DFH): la administracin de DFH como droga nica o en combinacin con DZP, es considerada por varios autores como
de primera lnea en el tratamiento del SC establecido. Se debe recordar siempre que para CONTROLAR EL SC RAPIDAMENTE Y EVITAR SU
RECURRENCIA, ES MANDATORIO CONSEGUIR NIVELES SERICOS ELEVADOS.
El rango teraputico de DFH necesario para controlar el SC est en el orden de 10-25 ug/ml, y se consigue a los 20 min. de administrar una dosis
EV de 18-20 mg/kg, en goteo lento (< 1 mg/kg/min.) por el riesgo de hipotensin, bradicardia y arritmias cardacas.
Es conveniente recordar: evitar su administracin en soluciones glucosadas por el alto riesgo de precipitacin; diluir siempre en solucin salina
normal concentracin final de 10 a 20 mg/ml); lavar la va antes y despus de su administracin; no agregar otra droga a la solucin; no
administrar DFH por va IM (su absorcin es deficiente y produce necrosis tisular en el sitio de inyeccin).
El mximo efecto teraputico se obtiene cuando se consiguen niveles pico en sangre y cerebro, y sto no es posible antes de los 20-40 min. de la
infusin de la droga.
5) FENOBARBITAL (FBT): tiene una eficacia elevada para la mayora de las crisis, y en especial para el manejo del status febril y neonatal. En
nuestro esquema de tratamiento hemos indicado su utilizacin cuando se ha llegado a los 30 minutos de estado convulsivo, habiendo fracasado la
utilizacin de benzodiacepinas. Tiene una toxicidad relativamente baja, es barato y se
encuentra en el mercado para su administracin por vas EV o IM. Se puede mezclar con todas las soluciones intravenosas sin riesgo de
precipitacin, pero no mezclar con otras drogas. La dosis sugerida EV es de 15-20 mg/kg/dosis (mxima 1000 mg), con un ritmo de administracin
< 100 mg/min., debido al riesgo de hipotensin.
Sigue constituyendo la droga de eleccin para el manejo de las convulsiones en recin nacidos, quienes suelen requerir dosis de carga mayores:
20-25 mg/kg.
No utilizar FBT por va IM en la urgencia convulsiva debido a su lenta absorcin.
Desventajas del FBT: sedacin, hipotensin y depresin respiratoria.
6) Tratamiento del edema cerebral: si bien es controvertida la indicacin de corticoesteroides en el esquema teraputico del status, su utilidad en
el sindrome Hemipleja- Hemiconvulsin-Epilepsia (HHE) variante de status febril unilateral es incuestionable. Por esta razn nuestro esquema de
tratamiento (ver algoritmo) sugiere la administracin de Dexametasona
(1-1,5 mg/kg EV) o Metilprednisolona (100 mg EV) en una dosis, a los 20-30 minutos de evolucin
de una crisis. La administracin de esteroides se mantendr por 1 a 2 das.
TRATAMIENTO DEL SC REFRACTARIO (> 60-90 min.)
Cuando la administracin de LZP, DZP, DFH y FBT fracas en controlar el cuadro convulsivo y el paciente ha conservado la situacin de SC por 6090 minutos, tiene indicacin inducir COMA FARMACOLOGICO utilizando drogas depresoras a altas dosis. El paciente se encontrar, llegado a esta
instancia, en una unidad de Terapia Intensiva, intubado, con monitor cardiorrespiratorio continuo e, idealmente, monitor electroencefalogrfico
continuo.
7) COMA INDUCIDO POR BARBITURICOS: no se cuenta con adecuados estudios comparativos sobre la eficacia y seguridad de los barbitricos
de accin prolongada, intermedia o rpida.
Sugerimos entonces habituarse al uso de uno de ellos y hacerlo en forma agresiva.
Tiopental Sdico: efectiv o antiepilptico, con efecto protector cerebral y de uso sencillo. Dosis: 3-6 mg/kg EV, en bolo a pasar en 2 min., seguido de
una infusin contnua EV de 1g en 500 cc de sol. salina a 0,2 mg/kg/minuto. Hasta lograr el control clnico de las crisis o conseguir el trazado EEG
isoelctrico, se aumentar el goteo cada 3 a 5 min. a razn de 0,1mg/kg/minuto.
?Pentobarbital : qumicamente diferente del pentotal, tiene una vida media intermedia (11- 23 hs). Dosis inicial: 5-15 mg/kg en bolo, seguida de un
goteo EV a 1,5 a 3 mg/kg/hora,
aumentando el goteo cada 5-10 minutos hasta controlar el SC o conseguir el EEG isoelctrico.
Fenobarbital: tiene una vida media muy larga (90-120 horas) y revertir el coma inducido puede tomar varios das. Se sugieren dosis iniciales de 1520 mg/kg EV cada 30-60 minutos, llegando a dosis de 30-120 mg/kg para controlar los SC a travs de niveles sricos que superan los 70 ug/ml.
8) ANESTESICOS INHALATORIOS: no hay estudios controlados que comparen la eficacia de estos agentes con barbitricos a altas dosis o
benzodiacepinas. El nico recomendado es el ISOFLURANO, que induce depresin del EEG a concentraciones del 0,5 a 3%. A estas
concentraciones los efectos hemodinmicos son bien tolerados. La eliminacin de este anestsico es
rpida y casi completa por pulmn. Ver cuadro pg. 172
COMENTARIO FINAL
El curso final de una convulsin prolongada est signado por la patologa de base, pero tambin por la prontitud con la cual el tratamiento
sintomtico es implementado. El mdico tratante debe tener la clara conviccin de que la actividad crtica no controlada resulta en dao neuronal
progresivo. Todo centro asistencial debiera contar con un protocolo conocido y de realizacin posible, acorde con su complejidad.
Se agradece la revisin del tema Status Convulsivo (SC) al Dr. Natalio Fejerman y a las
Dras. Carmen Mazza y Luisa Bay.
A.L.T.E.
Dr. Jaime Cohen Arazi *
Dr. Jorge Jaimovich *
Dr. Mario Massaro **
Dra. Marina Siroti *
Dr. Pablo Barvosa *
Dr. Claudio Racana *
DEFINICIONES:
A.L.T.E.: Apparent life threatening event (Episodios de apariencia potencialmente fatal). Un episodio que es alarmante para el observador y que se
caracteriza por algn tipo de combinacin de apnea (central u obstructiva), cambio de coloracin de la piel habitualmente ciantica o plida, pero a
veces eritematosa o pletrica), cambio marcado en el tono muscular, arcadas o sofocacin. En algunos casos el observador teme que el lactante
haya muerto. Previamente era usado en algunos casos el trmino muerte sbita frustra" (near miss).
APNEA: Cese del flujo de aire respiratorio.
La pausa respiratoria puede ser:
1 CENTRAL: No esfuerzo ni movimiento de los msculos respiratorios.
Apneas centrales cortas (< 20 seg.) pueden ser normales a cualquier edad.
2 OBSTRUCTIVA: Hay esfuerzo o movimientos de los msculos respiratorios y usualmente se debe a obstruccin de las vas areas superiores.
3 MIXTAS
APNEA PATOLOGICA: Una pausa respiratoria es anormal si sta es prolongada (>= 20 seg.) o se asocia con cianosis, marcada palidez, hipotona
o bradicardia.
RESPIRACION PERIODICA: Una patente respiratoria en la cual hay 3 o ms pausas mayores de 3 seg. de duracin , con menos de 20 seg. de
respiracin regular entre dichas pausas. La respiracin peridica puede ser na variante de lo normal.
APNEA DEL PREMATURO: Respiracin peridica con apneas patolgicas en un prematuro.
Habitualmente pueden persistir hasta las 37 semanas de edad post-concepcional, aunque a veces Pueden prolongarse varias semanas ms.
APNEA DEL LACTANTE: Un episodio inexplicado de cese de la respiracin de 20 seg. o ms, una pausa respiratoria menor asociada a cianosis,
palidez, bradicardia y/o marcada hipotona. Este trmino "apnea del lactante" se refiere en general a los casos que tienen ms de 37 semanas de
edad post-concepcional al comienzo de los sntomas, y en los cuales no se encuentra una causa especfica del ALTE.
MUERTE SUBITA DEL LACTANTE: La muerte sbita de cualquier lactante que no es explicable por la historia y en la cual una completa evaluacin
post-mortem no puede demostrar adecuadamente una causa de la muerte.
DATOS ORIENTADORES
COMIENZO
FRECUENCIA
DURACION
CARACTERISTICAS DEL EPISODIO
- c/esfuerzo
- s/esfuerzo
PATRON (relacin con el llanto, sueo, etc.)
GRAVEDAD
SINTOMAS ASOCIADOS
FACTORES PRECIPITANTES (infecciosas., drogas, traumatismos)
OBSERVADOR
- nico
- mltiple
EXAMEN FISICO MINUCIOSO
CAUSAS DE APNEA DEL LACTANTE
FISIOLOGICAS
INMADUREZ DEL CONTROL RESPIRATORIO
APNEA DEL PREMATURO
GASTROINTESTINALES
REFLUJO GASTROESOFAGICO
INFECCIOSAS
NEUMONITIS
BRONQUIOLITIS
COQUELUCHE
MENINGITIS / ENCEFALITIS
ESTRUCTURALES / MECANICAS
HIPERTROFIA AMIGDALINA / ADENOIDES
MALFORMACIONES CRANEOFACIALES
MACROGLOSIA (hipotiroidismo, Down)
MICROGNATIA (Pierre Robin)
PARALISIS DE CUERDAS VOCALES
ACONDROPLASIA
ALTERACIONES LARINGOTRAQUEALES
NEUROLOGICAS
CONVULSIONES
ASFIXIA PERINATAL
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
PARTO TRAUMATICO ( lesin medular)
TUMORES CON COMPROMISO DE TRONCO
HIDROCEFALIA / DISFUNCION VALVULAR
HIPOVENTILACION ALVEOAR CONGENITA CENTRAL
ARNOLD CHIARI
SIRINGOMIELIA
ENF.DE WERDNIG HOFFMAN
METABOLICAS
HIPOGLUCEMIA
HIPOXEMIA / HIPERCAPNIA
AMINOACIDOPATIAS
SOBRECALENTAMIENTO - HIPOTERMIA
HIPOCALCEMIA / HIPOMAGNESEMIA
CARDIACAS
ARRITMIAS
CARDIOPATIAS
Q.T.CORTO
ANILLO VASCULAR
HEMATOLOGICAS
ANEMIA GRAVE
LESION INTENCIONAL
SME. MUNCHAUSEN POR PODER
INTOXICACIONES
BOTULISMO
SEDA NTES
ANTIHISTAMINICOS
ANALGESICOS
ALCOHOL
DE COMPORTAMIENTO
SINCOPE INFANTIL (ESPASMO DEL SOLLOZO)
TRAUMATISMO DE CRANEO
SOFOCACION (ATORAMIENTO)
IDIOPATICA
APNEA DEL LACTANTE
LARINGITIS
Dr. Hugo Botto *
Dr. Hugo Rodrguez *
Dra. Esther Cceres **
Dr. Carlos Tiscornia *
EPIGLOTITIS
DEFINICION
Enfermedad inflamatoria aguda que afecta no slo la epiglotis sino tambin los tejidos adyacentes, incluyendo aritenoides y pliegues ariepiglticos.
Se observa en 5-10 % de los nios con laringotraqueobronquitis.
ETIOLOGIA
Haemophilus Influenzae (ms frecuente). Tambin han sido hallados:
Neumococo, estafilococo y estreptococo beta hemoltico.
EVALUACION DEL PACIENTE
Nio de dos a ocho aos que repentinamente comienza con: fiebre alta, odinofagia, babeo, posicin preferencial (sentado con la cabeza hacia
adelante, el cuello alargado y la boca abierta), voz apagada (paposa), estridor (ms suave que el del crup) y dificultad respiratoria; con estado
toxiinfeccioso y que empeora rpidamente. El diagnstico es fundamentalmente clnico
(por interrogatorio y exploracin).
Este cuadro, aunque espordico, es ms comn en invierno y primavera. El 25% de los pacientes pueden tener asociado un sitio extralarngeo de
infeccin, por lo comn neumonitis u otitis media aguda.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1) Hemocultivos: 50-75 % son positivos (tomarlo luego de asegurada la va area).
2) Estudio radiolgico de la supraglotis: Siempre que el estado general de l paciente lo
permita y exista alguna duda diagnstica, pues puede aumentar los riesgos. Rx de Cuello, perfil: se advierte el edema de la zona supragltica.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1) Laringotraquetis aguda.
2) Absceso periamigdalino.
3) Absceso retrofarngeo.
4) Ingestin de custicos.
COMPLICACIONES:
1) Muerte.
2) Dao cerebral secundario a episodios hipoxmicos.
3) Alteraciones secundarias al tratamiento (intubacin).
4) Excepcionalmente infecciones a distancia (meningitis, artritis).
ADVERTENCIA: No se debe manipular la zona retrofarngea por el riesgo de precipitar
laringoespasmo, descarga vagal masiva y paro cardio-respiratorio.
TRATAMIENTO
1) Se internar todo paciente con la presuncin de laringitis supragltica, preferentemente en rea de cuidados intensivos.
2) Tener un equipo completo de apoyo cardio-respiratorio. Recordar que las muertes se pueden producir en las primeras horas.
3) Evitar el stress innecesario: no sedarlo, no deprimir la lengua, realizar Historia Clnica adecuada y oportuna.
4) Asegurar una va area permeable por endoscopista, anestesilogo o mdico terapista experimentado. Intubacin: promedio 24-48 horas.
5) Una vez intubado realizar cultivo de la zona afectada y hemocultivos si fuera posible (70% de positivos).
6) Antibiticos: Cefalosporina de segunda o tercera generacin (Cefuroxima o Ceftriaxona), 4- 5 das por va parenteral para completar 10 das por
va oral.
7) Corticoides a dosis habituales con la finalidad de desinflamar la zona supragltica y disminuir el tiempo de intubacin. Promedio 48-72 horas.
8) Vacunar posteriormente con vacuna antihaemophilus influenzae pues esta localizacin no genera inmunidad definitiva.
COMENTARIOS ESPECIALES:
* ADVERTENCIA: Los nios con antecedente de intubacin endotraqueal y crup recurrente deben ser evaluados por ENDOSCOPISTAORL para descartar estenosis larngea. Lo mismo para los nios que debieron ser intubados dos o ms veces por crup,
para descartar estenosis u otra patologa laringotraqueal.
El cuerpo extrao en laringe que pas inadvertido en el momento inicial, tambin puede ser causa de laringitis a repeticin o laringitis prolongada.
* Humectacin del aire: Los padres suelen observar mejora cuando sacan al nio al aire en una noche fresca o lo llevan al bao en el cual estn
dejando salir agua caliente por la lluvia. En teora , los beneficios estaran dados por la humidificacin de la mucosa inflamada, con lo que se
previenen la desecacin y la formacin de costras.
* Adrenalina: la inhalacin de adrenalina racmica es un recurso bsico para el alivio de las exacerbaciones. Este agente, agonista alfa y beta
adrenrgico, contiene tanto ismero levorotatorio (L) como dextro-rotatorio (D), de los cuales el componente activo es el levorotatorio.
El mecanismo de accin consiste en vasoconstriccin de la regin subgltica edematosa por la accin agonista alfa.
Dosis recomendadas son: 0,25 ml de solucin al 2,25% de adrenalina racmica para menores de seis meses de edad y de 0,5 ml para nios
mayores diludo en 2 cm de solucin fisiolgica (en nuestro medio no se encuentra disponible la adrenalina racmica que es la indicada para la va
inhalatoria).
Todo aquel que reciba este tratamiento deber ser hospitalizado.
* Esteroides: Ningn otro aspecto del tratamiento de las laringitis genera tantas controversias, como los esteroides. Los esteroides ejercen su efecto
al disminuir la permeabilidad del endotelio capilar, con lo que merman el edema de la mucosa y estabilizan las membranas lisosmicas; con lo que
se vuelve menor la reaccin inflamatoria. Probablemente se requieran
por lo menos tres horas para que los esteroides produzcan algn cambio fisiolgico importante. Lo que hemos visto es que dosis adecuadas
pueden evitar la intubacin del paciente , a pesar de que no pareceran afectar la duracin de la hospitalizacin.
Score para la evaluacin clnica de la laringitis
TRAQUEITIS BACTERIANA
Aunque es rara, es una enfermedad que compromete la vida del nio, debemos plantearla como diagnstico diferencial de la insuficiencia
respiratoria.
DEFINICION
Semejante a la laringitis subgltica pero con compromiso de la va area distal, adems de enfermedad respiratoria baja (se podra llamar laringotraqueo-bronquitis membranosa).
PATOGENIA
Se cree que es una sobreinfeccin bacteriana de las vas areas precedidas de una infeccin viral.
ETIOLOGIA
Estafilococo Aureus, Haemophilus Influenzae, Neumococo y Estreptococo Pyogenes.
EVALUACION DEL PACIENTE
Por lo general los nios suelen presentar un cuadro toxiinfeccioso, fiebre alta y estridor intenso (similar al que experimenta el paciente que padece
una laringitis subgltica viral).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Rx de Cuello de perfil en hiperextensin (para ver partes blandas) y Rx de Trax frente: en algunos pacientes ponen de manifiesto la estrechez
subgltica y densidades traqueales irregulares.
- Endoscopa: como estos pacientes suelen tener compromiso respiratorio, el diagnstico por lo general se realiza con este estudio que tambin es
teraputico. Se observan secreciones purulentas densas y adherentes a lo largo de la pared traqueal inflamada y edematosa, esto compromete
severamente la ventilacin.
- Hemocultivos y cultivo de las secreciones obtenidas de la va area por endoscopa (para modificar o no la conducta teraputica inicial).
TRATAMIENTO
1) Internacin preferentemente en rea de Cuidados Intensivos.
2) Intubacin.
3) Endoscopa: se removern las secreciones que impidan una correcta ventilacin. Se reiterar cuantas veces lo necesite el paciente para
desobstruir la va area.
4) Antibioticoterapia: Cefuroxima Ceftriaxona como tratamiento emprico inicial, luego adecuacin segn cultivo y antibiograma.
Debemos considerar la posibilidad de esta enfermedad cuando se nos presente un paciente con importante compromiso obstructivo de las vas
areas y del estado general; el cual requerir un tratamiento adecuado y enrgico para evitar las complicaciones que ponen en peligro la vida.
Se agradece la revisin del tema Laringitis al Dr. Alberto Alvarez.
TRAUMATISMO OCULAR
Dra. Norma Graifman *
Dra. Rosa Bologna **
CONSIDERACIONES GENERALES
Interrogatorio
Examen:
- Agudeza visual: Debe investigarse cada ojo por separado. Si se dispone de un cartel de prueba
usarlo, si no est disponible o el nio no colabora por corta edad o por no estar en condiciones, el pediatra debe controlar si el ojo sigue los
movimientos de la mano y/o si fija, para esto colocar delante del mismo un objeto coloreado o una linterna y moverlo (evitar llamar la atencin con la
palabra).
- Colocar colirio anestsico para facilitar el examen, NO PRESCRIBIRLO despus.
- Investigacin externa de los prpados. Buscar heridas, tener en cuenta que en el tercio interno de los mismos, si hay secciones, estas involucran
generalmente las vas lagrimales.
En caso de heridas de prpados que comprometen todo el espesor, debe descartarse una herida perforante del globo ocular. Si el nio presenta
resistencia a la apertura de los prpados, evitar forzarla (existe peligro de estallido del globo ocular en caso de que ste estuviera afectado).
El exmen y/o exploracin lo realizar el especialista.
- En casos de quemaduras qumicas forzar la apertura con separador de prpapos.
- En contusiones severas solicitar estudios radiogrficos, para pesquisar fracturas seas.
TENER EN CUENTA QUE EN UN MISMO PACIENTE SE PUEDEN PRESENTAR UNA O MS DE
LAS SITUACIONES QUE A CONTINUACIN SE DETALLAN.
LESIONES PALPEBRALES
- Limpieza: iodopovidona (no lesiona el ojo), luego de la limpieza sacar el excedente.
- Colocar colirio anestsico, no prescribirlo despus.
- Sutura de los prpados respetando los planos. En caso de compromiso de los canalculos lagrimales (tercio interno), se debe colocar un tutor en el
mismo y luego suturar, sino derivar al especialista (cirujano plstico u oftalmlogo). Se puede esperar 24/48 horas, pero nunca se debe suturar sin
el tutor.
- Profilaxis antibitica: en aquellas heridas profundas y con bordes anfractuosos, se aconseja:
Amoxicilina - c. clavulnico Amoxicilina - sulbactam, 40 mg/kg/da de amoxicilina, c/8 hs,
V.O., durante 3 a 5 das.
- Vacunas: Antitetnica y/o antirrbica (Ver Criterios de Atencin Heridas por mordeduras).
LESIONES ORBITARIAS (HEMORRAGIAS, ENFISEMA, CUERPOS EXTRAOS,
FRACTURAS)
- Interrogatorio e inspeccin de prpados y ojo externo.
- Estudio radiogrfico.
- Consultar con oftalmlogo y/o cirujano plstico.
- Colocar colirio anestsico, no prescribirlo despus.
- Profilaxis antibitica: en casos de fractura de rbita o cuerpo extrao, se aconseja:
Cefuroxina 150 mg/kg/da, E.V., c/8 hs, durante 3 a 5 das Ceftriaxona 70 mg/kg/da, I.M., una dosis diaria, durante 3 a 5 das.
- Vacunas: Antitetnica y/o antirrbica.
EROSIONES CORNEALES
- Diagnstico: instalar una gota de fluorescena de sodio al 0,25 %. La superficie de la crnea erosionada tie de color verde.
- Colocar colirio anestsico, no prescribirlo despus.
- Colirios con antibiticos (1 gota c/3 hs).
- Colirios cicloplgicos. (atropina 1% c/12 hs., ciclopentolato 1%) c/8 hs.
- No ocluir.
- Derivar al especialista.
LESIONES CONJUNTIVALES (HERIDAS O HEMORRAGIAS)
- Colocar colirio anestsico, no prescribirlo despus.
- Recordar que puede haber una lesin del globo. Inspeccin sin forzar.
Humana
Streptococo Viridans (Beta hemoltico grupo A)
Estafilococo Aureus y epidermidis.
Hemophilus Parainfluenza -Klebsiella Neumoniae
Anaerobios :Bacteroides Sp-Fusobacterias Sp.
Eikenella Carrodens
TRATAMIENTO
1.
De la herida:
Cierre inmediato: Es fundamental realizar un examen cuidadoso, y una evaluacin prolijade la zona afectada; un adecuado debridamiento y
cobertura antibitica . Esto permite uncierre primario an en aquellos casos que compromete estructuras nobles: nervios faciales, glndulas
salivales o sus conductos, conducto lagrimal, etc. En la mano, puede haber fracturas expuestas o articulaciones severamente comprometidas. La
precaucin esencial antes de realizar la sutura primaria, es la creacin quirrgica de una herida limpia. El perodo habitual de 6 horas puede ser
exceptuado siguiendo estos principios; sin dejar de tener presente que la contaminacin aumenta con rapidez siendo directamente proporcional al
tiempo transcurrido desde el momento del traumatismo. Los grmenes inoculados, quedan includos en la herida y dentro de los cogulos de fibrina.
Por este motivo se aconseja realizar:
- reseccin de los bordes de la herida
- eliminacin de tejidos desvitalizados
- lavado profuso con solucin fisiolgica y antisptica a presin.
La saliva canina contiene enzimas necrotizantes, por ello, el lavado profuso evita adems de la infeccin, la cicatrizacin retardada, aumento de la
fibrosis, cicatrices hipertrficas o retradas y pigmentacin inadecuada de la piel.
La hemostasia debe ser prolija pues la presencia de hematomas, favorecen la infeccin al representar un medio de cultivo ideal.
Los drenajes estn indicados en heridas de partida o en lugares donde puede haber acumulacin de lquido.
El cepillado no es necesario. Se logra igual efecto con el lavado a presin y no traumatiza las estructuras nobles.
La osteosntesis en caso de fracturas de mano se realizan con alambres de kirschner o microplacas.
Cierre tardo: Si el paciente es visto en forma tarda con edema extenso, hematomas subcutneos, bordes de heridas con signos de atriccin y con
zonas desvitalizadas es preferible retardar el cierre inmediato. La limpieza quirrgica, seguida de curacin con gasas hmedas y tratamiento
antibitico debe ser la conducta, hasta la disminucin de los edemas y de la inflamacin, hasta que la herida recupere un aspecto limpio y permita
el cierre primario diferido. ste, en condiciones no satisfactorias, puede contribuir a aumentar la destruccin de tejidos.
El objetivo es realizar la reconstruccin anatmica de las estructuras, a fin de no perder funcionalidad, y dar una aceptable cobertura cutnea en el
caso de prdida de las mismas ya sea con colgajos locales o a distancia.
2- Medidas generales:
- Analgesia oral o E.V. segn gravedad.
- Antibiticos
* Profilaxis: Las heridas pequeas, sin desgarros y que han sido higienizadas precozmente y adecuadamente, no requieren profilaxis antibitica.
Esquema profilctico:
Amoxicilina - ac. clavulnico= 50 mg/kg/da (de amoxicilina), en 3 dosis, V.O., 5 das.
Nota: Los animales domesticados pero originalmente salvajes (monos, pumas, etc.) se
consideran salvajes.
El Centro Antirrbico de la Capital Federal funciona en el Htal. Gral. de Agudos Dr. Carlos G. Durand, Av. Daz Vlez 5044, TE: 982-5555, 9812790, interno 2230; de lunes a viernes de 8 a 19 hs.; sbados y domingos de 8 a 13hs.
Se agradece la revisin del tema Heridas por mordeduras a la Dra. Mara Teresa Rosanova y el asesoramiento del Dr. Len Cubellum (Centro
Antirrbico del Htal. Gral. de Agudos Dr. Carlos G. Durand) y de la Mdica Veterinaria Mara Teresa Cccaro.
MIGRAA
Episodios de cefalea recurrente de intensidad y duracin variables (pocas horas hasta un mximo de 48 hs.).
Raro en menores de 5 aos.
Criterios diagnsticos (segn Prensky): debe cumplir 3 de los siguientes:
a) Carcter pulstil del dolor.
b) Hemicrneo.
c) Acompaantes digestivos (nuseas, vmitos).
d) Calma con reposo (o sueo).
e) Aura visual (fosfenos, fotofobia), sensorial (parestesia de MMII o MMSS o periorales
simtricas).
f) Antecedentes de migraa en familiares de 1 lnea.
Otros signos y sntomas frecuentes acompaantes de las crisis:
- visuales: fotofobia, visin borrosa
- auditivos: sonofobia
- neurovegetativos: mareos, palidez, lipotimia
- empeora con la actividad fsica habitual
Desencadenantes de la crisis:
- stress emocional
- cansancio fsico
- cansancio intelectual
- ayuno
- fiebre
- traumatismo de crneo
- luz excesiva
- ciertos alimentos (infrecuente)
Localizacin frecuente
- frontal, parietal, temporal
Tipos de migraa:
* Comn (sin aura)
* Clsico (con aura)
* Complicada o compleja: con signos de dficit neurolgico focal o multifocal, previos,
concomitantes o posteriores a la cefalea (ej.: oftalmopleja, hemiparesia, hemipleja, sndrome
confusional, vrtigo, ceguera, amnesia, ilusiones pticas, etc)
Tratamiento:
(efectuar calendario 1 mes. Se adjunta modelo)
- No farmacolgico
1) Tranquilizar y contener al paciente y su familia
2) Evitar factores desencadenantes
3) Pautas "higinicas" generales
4) Reposo y evitacin de agravantes.
- Farmacolgico
A) Abortivo (debe ser precoz en el inicio de la crisis)
1) AAS, Paracetamol, Ibuprofeno, etc (dosis habituales)
2) Antiemticos cuando la sintomatologa digestiva es intensa
3) Ergotamina (en mayores de 6 aos)
6-12 aos: dosis mxima: 3 mg/da - 6 mg/semana
> 12 aos: dosis mxima: 6 mg/da - 10 mg/semana
Hay compuestos comerciales con cafena, analgsicos y ergotamina, con o sin antihistamnicos, con o sin antiemticos. Es conveniente conocer
correctamente la composicin
de los mismos.
B) Preventivo
- Se indica cuando hay ms de una crisis severa por semana o ms de 2 crisis moderadas por semana.
- Perodos de 4 a 6 meses (si la respuesta es favorable)
1) Ciproheptadina 0,25 mg/kg/da en 2 dosis antes de comer. Efectos adversos: somnolencia, aumento del apetito (no dar en obesos)
2) Flunarizina: en mayores de 6 aos
6 - 12 aos: 5 mg/da en 1 dosis
> 12 aos: 10 mg/da en 1 dosis
Utilizarla si no se puede usar Ciproheptadina o si sta fracasa despus de 1 - 2 meses de tratamiento.
Efectos adversos: ligera somnoliencia, ligero aumento del apetito, disquinesia (en tratamientos muy prolongados)
3) Propranolol: Contraindicado en asmticos, diabticos, insuficientes cardacos. 1 2 mg/kg/da
Derivacin a Neurologa
1) Exmen neurolgico anormal
2) Migraas complejas o complicadas
3) Fracaso del tratamiento
4) Dudas diagnsticas
- Escolaridad - Rendimiento
- Conflictos intra o extrafamilares
3- Antecedentes de enfermedad actual
- Edad de comienzo
- Tiempo de evolucin (prestar especial atencin en los primeros meses de la enfermedad)
- Cambios de conducta: apetito, peso, enuresis, apata, irritabilidad.
- Dolor:
frecuencia
momento del da
intensidad
desencadenantes
agravantes
localizacin
- Calendario (se adjunta)
4- Exmen fsico (reiterado en cada consulta sobre todo en las primeros meses de evolucin)
- Antropometra: talla, peso, per. ceflico.
- Tensin arterial
- Desarrollo puberal
- Lesiones de piel (sndromes neurocutneos)
- Crneo:
* Asimetra (sospecha de malformacin cerebral o tumor)
* Macrocefalia (sospecha hidrocefalia)
* Percusin (pot fil: sospecha de hipertensin endocraneana)
* Auscultacin (soplos: sospecha de malformacin A-V)
* Palpacin (dolor msculos calota y cuello: sospecha de cefalea tensional)
- Articulacin temporomaxilar
- Puntos sinusales
- Exmen neurolgico:
* Estado mental-conciencia
* Pares craneanos
* Fuerza, tono, reflejos OT (constatar normalidad y simetra)
* Taxia
* Praxia
* Marcha
- Exmen ocular:
* paresias o parlisis de culomotores
* nistagmus
* fondo de ojo
* agudeza visual
* trastornos de la acomodacin
* campo visual (por confrontacin)
* tonometra
* vicios de refraccin (con consulta a oftalmlogo segn los tems)
5) Exmenes complementarios
- Rx crneo (impresiones digitiformes, diastasis de suturas, aspecto silla turca, imgenes osteolticas, calcificaciones)
- Rx senos paranasales (segn cuadro clnico. Hay falsos + y falsos -)
- TAC y/o RMN, segn los criterios de riesgo (ver a continuacin)
CRITERIOS DE RIESGO DE ENFERMEDAD ESTRUCTURAL INTRACRANEANA
A) Alto riesgo:
1) Signos neurolgicos persistentes, anormales.
2) Convulsiones en el episodio de cefalea o fuera de l
3) Macrocefalia,asimetra craneana,soplo craneano unilateral
4) Cualquier dato clnico, oftalmolgico o radiolgico sugestivo de hipertensin
endocraneana.
5) Lateralizacin de la cabeza (tortcolis)
6) Prdida reciente de la agudeza visual
7) Migraa compleja o complicada
8) Cefalea en racimo (o de Horton)*
9) Concomitancia con sndromes neurocutneos, diabetes inspida, pubertad precoz, falla de
crecimiento.
B) Riesgo aumentado:
Valorar clnica general, suma de signos o sntomas. Cuidado primeros meses de evolucin.
1) Dolor contnuo.
2) Dolor occipital o facial exclusivos reiterados.
3) Dolor nocturno (que despierta) reiterado.
4) Dolor al despertar (que mejora con el correr de las horas).
5) Dolor brusco, corto, desencadenado por esfuerzo (tos, defecacin, estornudos, cambios de posicin de la cabeza).
6) Dolor con frecuencia y/o intensidad en aumento.
7) Dolor unilateral con fijeza de ubicacin.
8) Vmitos reiterados fuera de la crisis de cefalea.
9) Cambios de carcter: irritabilidad, somnolencia, apata, disminucin del rendimiento escolar, anorexia, adelgazamiento.
10)Menores de 6 aos cuyo principal sntoma es la cefalea.
11)Falta de antecedentes familiares de migraa.
* Cefalea de Horton:
Dolor ocular o retro-ocular unilateral, pulstil, muy intenso, generalmente nocturno; con congestin conjuntival, lagrimeo y obstruccin nasal
homolateral. Varias crisis cortas por da, durante das con perodos de
remisin largos.
Se agradece la revisin del tema Orientacin diagnstica en cefaleas al Dr. Natalio
Fejerman.
CALENDARIODECEFALEAS
DIA HORA Y
DURACION
(a) INTENSIDAD Y
LOCALIZACION
ANALGESICOS
QUE Y CUANTO
SINTOMAS
PREVIOS
SINTOMAS
ACOMPAANTES
OBSERVACIONES
(b)
(a) 1- actividad normal 2- disminuye actividad 3- necesita cama
(b) desencadenantes alimentarios, cansancio fsico, problemas familiares o escolares
ADENOMEGALIAS PERIFERICAS
Dr. Jorge Frankel *
Dr. Roberto Rocco *
DEFINICION
Aumento de tamao anormal de los ganglios linfticos perifricos.
CLASIFICACION
De acuerdo a la localizacin se clasifican en:
Adenomegalias regionales o localizadas , con afeccin de un ganglio o grupo ganglionar de una sola regin del cuerpo.
Adenomegalias generalizadas , con afectacin de ganglios linfticos de dos o ms regiones contiguas.
En los lactantes y nios normales, por lo comn, se palpan ganglios linfticos pequeos, independientes, mviles y no dolorosos que alcanzan su
mxima hiperplasia a los 10 - 12 aos de edad. Son la expresin de la actividad del sistema inmunocompetente.
En base a la anatoma del rea afectada, forma de presentacin, historia clnica detallada y cuidadoso exmen fsico, se puede llegar en la mayora
de los casos a un diagnstico presuntivo clnico de las adenomegalias. El diagnstico se confirmar con: la evolucin, los exmenes
complementarios que se juzgue necesario hacer, las consultas especializadas y la
respuesta al tratamiento. (VER ALGORITMOS).
Se debe valorar: el riesgo de exposicin a enfermedades infectocontagiosas y al H.I.V., el antecedente de medicaciones e inmunizaciones y el
contacto con animales, en especial gatos.
Se debe jerarquizar la posible gravedad de cada uno de los siguientes s ntomas y signos sistmicos o locales.
SISTEMICOS
Fiebre prolongada o recurrente, astenia, anorexia, sntomas respiratorios, dolor seo
(miembros, trax, cadera, columna), artralgias, descenso de peso, sudoracin vespertina y/o
nocturna, irritabilidad, palidez, erupciones, prpura, hematomas, epistaxis, artritis y
hepatoesplenomegalia.
LOCALES
Puerta de entrada: piel, mucosas, fauces.
Caractersticas de la masa ganglionar: localizacin, tamao, crecimiento, consistencia,
adherencia a planos vecinos (movilidad), signos de flogosis.
Dolor: ganglios dolorosos o por compromiso vecino (trismus, tortcolis, sndrome de Grisel, compresin de filetes nerviosos).
Trastornos cardio-respiratorios y/o deglutorios por: compromiso del anillo de Waldeyer, compromiso de la pared faringea, adenomegalias
hiliomediastinales.
Las adenomegalias supraclaviculares indican fuerte sospecha de enfermedad intratorxica o sistmica.
Recuerdo anatmico importante: la superficie perineal, el conducto anal, los genitales externos femeninos y los genitales externos masculinos
(excluyendo los testculos) tienen la mayor parte del drenaje linftico a los ganglios inguinales superficiales y profundos.
ADENOMEGALIAS
LOCALIZADAS
H. Clinica
Diag. Diferenciales
Con otros tumores
(til ecografa local)
Ex. Fsico
Quiste tirogloso
Quiste branquial
Costilla cervical
Parotiditis
Linfangioma, etc.
Repercusin sobre
El estado general
Sin repercusin
Con repercusin
Supraclavicular
(Alto riesgo)
Control clnico
7 das
Hemograma, ESD,
PPD Rx. Torax
serologa: CMV
Toxoplasmosis,
Monotest
Rx. de Torax
Consulta con
Hematooncologa
Biopsia siempre
Mejora
(reduccin
de tamao)
Curacin
Igual o de
tamao
Evolucin natural
o rat. Especfico
de la enfermedad
Fluctuacin
con flugosis
Eventual consulta
con
Hematooncologa
ATB (Cefalexina 7 a 21 d.
50 mg/kg/da)
Control clnico
A los 7 das
Curacin
Mejora
Igual o de
Tamao
Suspender
ATB
Mantener ATB y
control clnico
En 7 das
Mantener ATB
Curacin
Igual
Hemograma, ESD,
PPD, Rx. Torax
Sospecha de TBC
Puncin y/o
Drenaje,
(cultivo del
material)
Considerar biopsia
Eventual biopsia
Biopsia
Tratamiento
especfico
218
ADENOMEGALIAS
GENERALIZADAS
H. Clinica
Identificar
Ex. Fsico
Exantemas virales
Dermatitis seborreica
generalizada
Taxidermias
Hemograma, ESD,
Rx. Torax, PPD
Serologa HIV (valorar antecedentes e H. Clnica)
Linfocitosis atpica
Hemograma normal
O anemia leve
PPD + ( de 10 mm.)
con o sin Rx. patolgica
Monotest
(+)
MononuCleosis
Bsqueda de bacilo
Eventual biopsia
(-)
Ttulos IgM
(Anticpside
Virus E. Bar)
Toxoplasmosis
CMV
(+)
Evolucin
Natural
TBC
(-)
Repetir hemograma. Valorar
clnicamente
Tratamiento especfico
Con hepatoesplenomegalia
Estado general
Se resuelve
(Alta)
-Anemia
- Neutropenia
- Trombocitopenia
- Con o sin hepatoesplenomegalia
- Con o sin Rx. torax
Patolgica (adenomegalias hiliomediastinales)
Consulta con
hemato-oncologa
Mdula osea
Biopsia ganglionar
Bueno
Regular o malo
Control clnico
(7 a 14 das)
Consulta
hematooncologa
Persistente
Mdula osea
Biopsia ganglionar
219
Enf. Maligna
Tesaurismosis
H.I.V.
Infeccin grave
CONSTIPACION
Dra. Mnica Giacco *
Dra. Ana Rocca *
Dra. Adriana Bottero *
Dra. Elsa Guastavino *
DEFINICION
Dificultad de obtener una evacuacin espontnea peridica y suficiente. Puede acompaarse o no de proctalgia.
CLASIFICACION:
A) Funcional:
1) Simple: - Diettica: hipogalactia, dieta pobre en residuos, anorexia, exceso de leche de vaca.
- Otros: Fiebre, reposo, inmovilizacin, viajes, mudanzas, separacin familiar.
2) Psicgena: - Causa ms frecuente en mayores de 2 aos.
B) Orgnica:
1) Digestiva
a) Patologa anal
- Inflamatoria: anitis, criptitis, fisuras, hemorroides, erosiones
-.Malformaciones anales: ano imperforado operado, ano ectpico anterior.
- Estenosis anal: congnita o adquirida
b) Patologa de colon y de recto
- Alteracin inervacin intrnseca (plexos ganglionares):
* Congnita: Enf. de Hirschprung
* Adquirida: Enf. de Chagas
- Alteracin de la pared: Miopata visceral, colagenopatas.
- Alteracin mecnica:
*Estenosis colnica: congnita o adquirida (enterocolitis necrotizante; enf. inflamatoria intestinal crnica).
* Malrotacin
* Bridas intestinales
* Vlvulos
2) Sistmica
a) Endocrinometablica
- Hipotiroidismo
- Hiperparatiroidismo
- Diabetes
- Hipo K - Hipo Na
- Acidosis Renal
b) Medicamentosa
- Anticidos
- Antihistamnicos
- Anticonvulsivantes
- Opiceos - Codena
- Bismuto
- Bario
- Antiespasmdicos
- Diurticos
c) Neuro-Medular
- Parlisis Central
- Tumor cerebral
DIARREA CRONICA
Dr. Jos A. Ruiz *
Dra. Ana Rocca *
Dra. Mnica Giacco *
Dra. Adriana Bottero *
DEFINICION
Es aquella diarrea que alterando o no el estado general del paciente se prolonga por ms de un (1) mes.
FISIOPATOLOGIA
Se puede dividir en dos grandes grupos, de acuerdo a si cursan o no con esteatorrea.
A) CON ESTEATORREA:
1) Alteracin intraluminal.
a) Alteracin de fase lipoltica:
Insuficiencia pancretica (FQP - Schwachman)
b) Alteracin de la formacin micelar:
Hepatopatas - disfunc. ileal - sobredesarrollo bacteriano.
2) Alteracin de la superficie mucosa:
Enf. celaca - parasitosis - desnutricin - alergia a la leche de vaca.
3) Alteracin en la formacin o transporte de quilomicrones:
Linfangiectasia - abetalipoproteinemia.
B) SIN ESTEATORREA :
1) Malabsorcin de hidratos de carbono.
a) Adquiridas: Sme. postgastroentertico, parasitosis.
b) Congnitas: raras.
2) Diarrea crnica inespecfica
3) Endcrinas.
4) Procesos inflamatorios: Enf. inflamatoria intestinal crnica (EIIC) o infiltrativos (colitis
ulcerosa (CU) - Enf. de Crohn - linfoma.
EVALUACION DEL PACIENTE
Se interrogar sobre:
- Epoca de aparicin de la enfermadad.
- Relacin con incorporacin de nuevos alimentos.
- Tiempo de evolucin.
- Semiologa de las deposiciones: nmero/da, color, volumen, fetidez, lientera (heces con restos alimentarios), moco, sangre, pus. Ej. (ver
algorritmo diagnstico).
* Deposiciones ftidas, brillantes, abundantes y plidas: probable esteatorrea por enfermedad de la mucosa intestinal.
* Deposiciones similares a las anteriores pero de mayor volumen con grasas macroscpicas:
esteatorrea por alteraciones de la funcin pancretica.
* Deposiciones lquidas, explosivas, olor agrio con dermatitis perianal: intolerancia a los disacridos o diarrea secretoria.
* Deposiciones con presencia de moco y sangre, grmenes invasores o enfermedad inflamatoria.
* Deposiciones de poco volumen con restos alimenticios y moco: diarrea crnica inespecfica.
- Otros signos y sntomas acompaantes: dolor (calidad y localizacin), meteorismo, vmitos, anorexia, marcado descenso de peso, fiebre,
infecciones.
- Tratamientos frecuentes realizados farmacolgicos y dietticos.
- Antecedentes personales: peso al nacer, lactancia materna, incorporacin de leche de vaca, semislidos y gluten.
- Curva pondoestatural.
- Antecedentes familiares: defectos congnitos, Sme. intestino irritable, neoplasias endcrinas mltiples.
EXAMEN FISICO
- Aspecto General: Antropometra (percentilos)
- Piel, faneras y mucosas: signos carenciales: palidez, manchas hipocrmicas, prpura, queilitis, glositis, alt. del esmalte dentario, pelo ralo. Signos
SIN ESTEATORREA
TRATAMIENTO
Para el manejo clnico de inicio se indicar una dieta armnica, hipofermentativa, con bajo contenido en residuos y en lactosa.
- Eutrficos y desnutridos de 1er. grado: leche con bajo contenido en lactosa con agregado de glucosa, sacarosa, o dextrinomaltosa.
- Desnutridos de 2do. y 3er. grado: frmulas libres de lactosa al 15%.
- Polivitamnicos y minerales (segn cuadro clnico).
- Exceptuando diarrea crnica secundaria a parasitosis y sospecha de diarrea crnica inespecfica, los pacientes requerirn evaluacin por el
gastroenterlogo infantil para el diagnstico y tratamiento especfico.
Se agradece la revisin del tema Diarrea crnica a la Dra. Susana De Rosa.
EVALUACION Y SEGUIMIENTO
Segn el diagnstico de infeccin, los aspectos clnicos y el estado inmunolgico (Apndices II, III y IV) los nios sern clasificados para simplificar
el seguimiento y unificar la toma de conductas. La clasificacin del CDC de 1987, fue modificada en 1994 reflejando en forma ms adecuada la
progresin de la enfermedad.
Las clases son excluyentes; una vez que un nio fue clasificado, no puede volver a una clase menos severa aunque el estado inmunolgico mejore.
En nuestro medio, a los fines de la vigilancia epidemiolgica se utiliza la definicin de caso de sida de la clasificacin del
CDC/OMS 1987. (Apndice III).
Examen fsico
Consignar especialmente:
- Peso, talla, permetro ceflico (registrar en grficos de percentilos).
- Piel, mucosas y faneras, tejido celular subcutneo, masas musculares.
- Pautas madurativas (adquisiciones, prdidas, estancamiento).
- Signos de piramidalismo (hiperreflexia, clonus, Babinski).
- Linfadenomegalias.
- Visceromegalias.
- Frecuencia cardaca, examen cardiovascular.
INMUNIZACION PASIVA
Mycobacterium tuberculosis:
Deben recibir profilaxis:
1) Con PPD+ (> o = a 5 mm, con o sin BCG)
2) Contacto con bacilfero.
Droga indicada: > de 1 ao: Isoniacida 5 mg/kg/da, VO.
< de 1 ao: Isoniacida 5 mg/kg/da, VO.
+ Rifampicina 10 mg/Kg/da, VO, los primeros 6 meses.
Micobacterias atpicas:
Deben recibir profilaxis: Nios mayores de 2 aos con recuento de CD4 < de 50/mm3.
Droga indicada: Claritromicina 20 mg/kg/da, VO, en dos dosis por da o Azitromicina 30 mg/kg/dosis, 1 dosis/semana.
ASPECTOS NUTRICIONALES:
La desnutricin es una complicacin frecuente en estos pacientes. Las causas principales de desnutricin son:
. Disminucin de la ingesta
. Malabsorcin secundaria
. Cambios en el metabolismo intermedio (aumento de requerimientos).
La evaluacin nutricional comprende:
. Evaluacin de la historia nutricional: Antecedentes y estado actual con respecto a los ingresos
(recordatorio alimentario), y egresos (vmitos, diarrea).
. Evaluacin antropomtrica.
. Evaluacin clnica.
. Evaluacin de laboratorio.
. Evaluacin emocional.
. Evaluacin socioeconmica.
En los casos con importante repercusin nutricional aguda, la evaluacin clnica puede realizarse hasta dos veces por semana. En los casos sin
repercusin nutricional, la evaluacin de laboratorio puede espaciarse cada 3 a 6 meses.
Diagnstico en la evaluacin nutricional:
Normal:
Peso actual/edad > percentilo 10
Adecuacin peso/talla 90 al 100% (mayores de 2 aos).
Riesgo:
Peso actual/edad < percentilo 10
Prdida aguda de peso
Prdida de peso mayor del 5%
Adecuacin peso/talla 80 al 89%
Progresin de peso inadecuada: 0 - 3 meses: aumento de peso < 400 g/mes
3 - 6 meses: estacionario 1 mes
6 - 12 meses: estacionario 3 meses
> 1 ao : estacionario 5 meses
Permetro del brazo < percentilo 10
Desnutricin:
Peso actual/edad < percentilo 3
Adecuacin peso/talla < 79%
Hipoalbuminemia: Es siempre un elemento importante como factor de riesgo y pronstico.
Leve: 2,8 - 3,5 g%
Moderada: 2,1 - 2,7 g%
Grave: < 2 g%
INTERVENCION NUTRICIONAL
Pacientes asintomticos: Recomendaciones sobre requerimientos diettico alimentarios y suplementos vitamnicos adecuados para la edad.
Pacientes sintomticos:
A) Estado nutricional adecuado: - idem asintomticos.
B) Situacin de riesgo:
- Indicaciones de requerimientos diettico alimentarios, vitaminas y micronutrientes.
- Seleccin de alimentos.
- Fraccionamiento de la alimentacin.
- Aumentar la densidad calrica de la ingesta (por ej. agregado de grasas e hidratos de
carbono).
- En prdidas anormales (vmitos, diarrea: fraccionamiento de la alimentacin, posiciones
adecuadas, frmulas especiales -sin lactosa, protena modificada, otras frmulas
C) Desnutricin: - Idem anterior teniendo en cuenta el aumento de requerimientos para lograr
recuperacin nutricional.
Si con las intervenciones descriptas no se observa una evolucin adecuada se debe realizar
Apoyo nutricional, pudiendo requerirse alimentacin por sonda nasogstrica, transpilrica o
alimentacin parenteral parcial o total.
OTROS CUIDADOS DEL NIO HIV+
. Estimulacin
. Kinesioterapia
. Control odontolgico a partir de los 2 aos. Higiene bucal. Topicaciones con flor.
En las sucesivas entrevistas deben tratarse los siguientes temas:
. Contraindicacin del amamantamiento.
. Importancia de la consulta temprana ante cambios mnimos del estado de salud.
. Consulta frente a exposic in a enfermedades infectocontagiosas (varicela, sarampin), por la
posibilidad de efectuar profilaxis.
. Necesidad de informar sobre su diagnstico al requerir asistencia mdica.
. Apoyo psicosocial del nio y su familia.
. Bsqueda de referentes familiares ante la posibilidad de enfermar y/o morir en los padres.
. Revalorizacin de los cuidados y controles frecuentes. La posibilidad mediante stos de elaborar sentimientos de culpa.
. Inclusin en grupos de autoayuda.
. Estimular el acceso a la atencin mdica de los convivientes infectados, y solicitar informacin sobre su estado de salud, infecciones oportunistas,
etc., en forma rutinaria.
. Planificacin familiar. Relaciones sexuales protegidas con preservativo.
. Tratar de infundir optimismo sobre la posibilidad de aparicin en el futuro, de mejores tratamientos paliativos o curativos.
. Medidas de higiene en el hogar, guardera y escuela: Lavado de manos luego del cambio de paales. Proteccin de las manos con una bolsa de
nylon o manopla al curar heridas. Higiene de las manchas de sangre con agua lavandina al 10% (verter y dejar actuar 10 minutos antes de proceder
al lavado o descarte del elemento contaminado).
. Derivar a las embarazadas para tratamiento antirretroviral (prevencin de la transmisin
vertical).
PRECAUCIONES UNIVERSALES
Todos los pacientes en quienes se realicen procedimientos deben ser considerados potencialmente infectados con HIV u otros organismos
transmisibles por va sangunea. Las precauciones denominadas universales, protegen de la transmisin de estas enfermedades al personal y a
otros pacientes.
Para que se mantengan en forma efectiva se debe asegurar la provisin de los elementos necesarios, controlar su cumplimiento en forma
permanente y efectuar peridicamente el recordatorio de las mismas.
1. Lavado de manos:
Antes de iniciar los procedimentos y cada vez que se contaminen con sangre y/u otros fludos corporales. Despus de atender a cada paciente.
2. Guantes o manoplas:
Deben usarse para:
. Tocar sangre, lquidos corporales, mucosas o piel no intacta de todos los pacientes.
. Manipular sustancias o superficies contaminadas con sangre o lquidos corporales (se extiende al manejo de biopsias y cadveres).
. Efectuar venopunciones u otros procedimientos de acceso vascular.
. Los guantes deben cambiarse despus del uso.
3. Barbijos y proteccin ocular:
Usar durante procedimientos que pueden generar gotitas de sangre u otros lquidos corporales para prevenir la exposicin de las mucosas de boca,
nariz y ojos.
4. Camisolines o delantales plsticos:
Emplear durante procedimientos que puedan generar salpicaduras de sangre y/o fludos corporales.
5. Prevenir lesiones:
Por agujas, bistures, instrumentos cortantes. Tanto cuando se usan, como cuando se limpian o descartan. Para el descarte seguir las instrucciones
del punto 6.
6. Agujas:
No doblar, no encapuchar ni romper con las manos. Las agujas y los elementos cortantes de cualquier tipo deben descartarse en recipientes
contenedores rgidos, resistentes y seguros para su futuro transporte. Una vez llenos, los contenedores se tapan hermticamente y se
autoclavan o incineran.
7. Salud del personal:
Los trabajadores de la salud que presentan lesiones exudativas o una dermatitis activa, deben abstenerse de la atencin directa de los pacientes y
de la manipulacin de equipos de atencin, hasta la remisin de sus lesiones. No se aconseja la atencin de pacientes HIV+ por embarazadas. Se
debe informar en forma inmediata al Servicio de Epidemiologa, sobre accidentes ocurridos con material presuntamente contaminado (cortes,
pinchazos, contaminacin de mucosas ), para tomar las medidas que correspondan (control de serologa y
profilaxis en caso de estar indicado).
DERIVACION A SERVICIO SOCIAL
Se deben derivar:
. Familias necesitadas de apoyo y acompaamiento.
. Familias aisladas -discriminadas-.
. Familias con dificultades econmicas y necesidades puntuales (obtencin de medicamentos, estudios, subsidios, conexin con recursos
institucionales).
. Madres, padres, abuelos solos, sin red socio-familiar.
. Abandono de tratamiento de pacientes y/o progenitores.
. Deteccin de foco, catastro familiar, derivacin para atencin en establecimientos segn Plan Nacional de TBC.
INTERCURRENCIAS
Se han descripto alteraciones producidas por el virus de la inmunodeficiencia humana y por las infecciones oportunistas asociadas, en todos los
rganos de la economa. A continuacin se presentan los cuadros ms frecuentes y se dan lineamientos para su diagnstico y tratamiento.
Se debe tener en cuenta para el mejor aprovechamiento de estos criterios, que para un conocimiento adecuado de los distintos temas se deber
recurrir a la bibliografa recomendada.
de 5.000)
. Neutropenia
. Localizacin de infeccin severa.
Realizar hemocultivos e iniciar tratamiento antibitico con Ceftriaxona 80 mg/Kg/da
(Puede utilizarse la va IM, cada 24 hs.).
FIEBRE CON LOCALIZACION
Realizar estudios y tratamiento segn foco y evaluacin clnica.
SINDROME FEBRIL PROLONGADO
Se define como sindrome febril prolongado a la presencia de fiebre = a 38o C durante ms de siete das, cuando la historia clnica, el examen fsico
y los exmenes bsicos de laboratorio, no muestran una causa probable.
En la evaluacin de estos pacientes se debe efectuar una historia clnica y un examen fsico minuciosos. Se debe prestar especial atencin a los
antecedentes de contacto con pacientes infectados (p.ej: tuberculosis). La sistemtica del estudio es fundamental para llegar al
diagnstico etiolgico. (Ver Criterios de Atencin Sndrome Febril Prolongado).
COMPROMISO RESPIRATORIO AGUDO Y FIEBRE
Exmenes complementarios:
. Hemograma
. Hemocultivos
. Radiografa de trax
. Gases en sangre u oximetra de pulso
Orientacin del tratamiento emprico inicial segn el patrn radiolgico:
espirado.
complicaciones hemorrgicas,
considerar tratamiento con inmunoglobulina Rh0 anti D, o corticoides (Prednisona1 a 2 mg/kg/da, 3 semanas). En el nio mayor de 5 aos
considerar la posibilidad
de esplenectoma.
Indicacin de examen de MO: Anemia, trombocitopenia, leucopenia persistentes que noresponden a causas definidas, especialmente si est
comprometida ms de una serie. Se efectaexamen histolgico y cultivo para grmenes comunes, micobacterias, hongos, etc.
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Se observan las dermatitis frecuentes en la edad peditrica, pero en estos nios, secaracterizan por su severidad, persistencia, recurrencia y
resistencia a los tratamientos convencionales. Por otra parte, la inmunodeficiencia favorece la aparicin de infecciones y
tumores poco frecuentes en el husped
inmunocompetente (angiomatosis bacilar, micosis,
linfomas, sarcoma de Kaposi). Tambin se pueden observar lesiones de vasculitis, alteraciones
secundarias a dficits proteicos, vitamnicos y de oligoelementos, y farmacodermias.
Como diferencias del tratamiento con respecto al husped inmunocompetente, debe tenerse en cuenta que las infecciones bacterianas siempre
deben recibir tratamiento sistmico asociado al tratamiento local. Los antibiticos de eleccin son eritromicina y cefalexina. Para el tratamiento de
infecciones micticas o virales, ver Tratamiento de las infecciones agregadas en
el paciente HIV+.
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
Las manifestaciones neurolgicas en nios infectados por el virus HIV, pueden deberse a:
1. La accin especfica del virus HIV:
. Encefalopata
. Neuropata perifrica
. Mielopata
. Miopata
2. La aparicin de complicaciones durante el desarrollo de la enfermedad:
. Meningitis bacterianas, o virales
. Infecciones oportunistas
. Accidentes cerebrovasculares
. Linfoma cerebral primario
3. Toxicidad medicamentosa:
. Neuropata perifrica
Encefalopata:
Se define clnicamente por la triada:
. Retraso madurativo
. Signos piramidales
. Microcefalia adquirida
Su forma de progresin es bimodal:
. Progresiva
. Esttica
Signos secundarios a complicaciones del SNC:
Cuando aparece alguno de estos signos debe descartarse una complicacin, especialmente
infecciosa:
. Instalacin aguda de paresias.
. Convulsiones febriles o afebriles, especialmente si son focales. Algunos pacientes tienen convulsiones febriles, con igual incidencia a la de la
poblacin general.
. Cambios agudos en el sensorio: somnolencia, estupor, coma.
* Serologa en sangre para toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes simplex virus. Serologa en LCR para herpes simplex virus,
pruebas de hibridizacin de ADN para toxoplasmosis.
** La biopsia cerebral puede dar diagnstico de certeza de infeccin oportunista (toxoplasmosis, herpes virus, tripanosomiasis,
tuberculosis, histoplasmosis, etc.) cuando el tratamiento emprico falla.
APARATO CARDIOVASCULAR
Miocardiopata
Signos clnicos de sospecha:
. Taquicardia persistente en ausencia de anemia, hipoxemia, hipertermia (u otras causas no
cardiolgicas).
AZT (Zidovudina)
Criterios de exclusin
. Pacientes que estn recibiendo ganciclovir en el momento inicial del tratamiento.
. Pacientes con hipersensibilidad a la droga.
. Pacientes con los siguientes valores de laboratorio anormales:
- Bilirrubina aumentada 3 veces por encima de lo normal.
- Transaminasas 5 veces por encima de lo normal ms bilirrubina elevada (el aumento aislado de transaminasas no es contraindicacin del inicio de
tratamiento con AZT).
- Con creatinina elevada, clearance de creatinina 10 a 30 ml/min. se debe reducir la dosis y frecuencia de administracin.
- Recuento de glbulos blancos < 1500 /mm3.
- Recuento de neutrfilos < 750 /mm3 no atribudo a HIV.
d4T (Estavudina)
La Estavudina es un nuclesido con potente actividad in vitro, ecxelente absorcin oral y buen pasaje al sistema nervioso central. Los estudios de
fase I demuestran buena tolerancia, sin aparicin de neuropata perifrica, efecto adverso ms frecuente en adultos. Se puede utilizar en
combinacin con otros inhibidores de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa.
Dosis:
1 mg/kg/dosis cada 12 hs. Dosis mxima: 40 mg. cada 12 hs.
Forma de administracin:
VO. La absorcin es adecuada an en presencia de alimentos.
Efectos adversos:
Neuropata perifrica, pancreatitis, cefalea, nuseas, anemia, leucopenia, elevacin de transaminasas.
Controles de laboratorio:
Hemograma, urea, transaminasas, amilasas, lipasa y cido rico en sangre, cada 15 das los dos primeros meses, y luego cada dos meses, o
presencia de sntomas (vmitos, dolor abdominal).
Precauciones:
Adecuar la dosis en insuficiencia renal.
El ganciclovir y la pentamidina administrados concomitantemente aumentan el riesgo de
pancreatitis.
3TC (Lamivudina)
La Lamivudina es otro nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa, probablemente uno de
los ms potentes. La droga es segura, con escasos efectos adversos. Debe utilizarse siempre en
combinacin, dada la rpida aparicin de resistencia si se utiliza como monoterapia. Puede utilizarse en combinacin con otros inhibidores de la
transcriptasa inversa y de la proteasa.
Dosis:
4 mg/kg/dosis cada 12 hs. Dosis mxima en nios: 150 mg cada 12 hs.
Forma de administracin:
V.O. La presencia de alimentos no afecta su absorcin.
Efectos adversos:
Neuropata perifrica, cefalea, nuseas, pancreatitis, anemia, leucopenia.
Precauciones:
Insuficiencia renal, antecedentes de pancreatitis.
Controles de laboratorio:
Hemograma, urea, transaminasas, amilasa, lipasa y cido rico en sangre cada 15 das los dos primeros meses y luego, cada dos meses o ante
presencia de sntomas (vmitos, dolor abdominal).
Nevirapina
Es un inhibidor de la transcriptasa inversa no nuclesido; es una droga segura y bien tolerada. Debe administrarse en combinacin con
dideoxinuclesidos ya que como monoterapia rpidamente genera resistencia.
Dosis:
Debe iniciarse la administracin a 100 mg/m2 cada 24 hs. durante 15 das; luego progresar a 100
mg/m2 cada 12 hs. durante 15 das ms, antes de indicar la dosis completa (200 mg/m2 cada 12
hs.) para disminuir el riesgo de toxicidad cutnea.
Forma de administracin:
Independiente de la ingesta de alimentos.
Efectos adversos:
Exantema (frecuente), Sme. de Stevens-Johnson, cefalea, nuseas.
Precauciones:
No debe asociarse a cimetidina o eritromicina. La amoxicilina puede aumentar el riesgo de exantema medicamentoso. La fenitona puede disminuir
los niveles de nevirapina.
La aparicin de exantema severo contraindica su administracin.
Ritonavir
Es un inhibidor de la proteasa. Se ha demostrado que cuando se lo administra asociado ainhibidores de la transcriptasa inversa, se prolonga la vida
media y se reducen las complicaciones.
Dosis:
250 mg/m2 cada 12 hs.
Forma de administracin:
Debe conservarse refrigerado. Incrementar la dosis gradualmente para disminuir la incidencia de
efectos adversos. Puede administrarse con las comidas.
Efectos adversos:
Nuseas, vmitos, diarrea, elevacin de las transaminasas y triglicridos.
Precauciones:
Inhibidor de citocromo P450. Algunas interacciones pueden tener consecuencias fatales. No administrar junto a meperidina, cisapride,
benzodiacepina (alprazolam, diazepam, midazolam), flecainide, amiodarona, piroxicam, terfenadina, astemizol, rifabutina. Aumenta los niveles de
claritromicina y saquinavir cuando se los administra en forma conjunta.
La rifampicina disminuye los niveles de ritonavir.
Indinavir
Es un inhibidor de la proteasa que potencia los efectos de los inhibidores de la transcriptasa inversa.
Dosis:
250 - 350 mg/m2/dosis cada 8 hs.
Forma de administracin:
Separado de las comidas principales. Puede ser acompaado de jugos o leche. Separado una hora
del ddI.
Indicar ingesta abundante de lquidos.
Efectos adversos:
Nuseas, dolor abdominal, litiasis renal, hiperbilirrubinemia, elevacin de transaminasas,
proteinuria, rash. Se puede interrumpir temporariamente la administracin (1 a 3 das), en episodios de dolor por nefrolitiasis.
Precauciones:
No se recomienda la administracin conjunta con rifampicina, terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam, midazolam, ketoconazol.
Disminuir la dosis en insuficiencia heptica.
Nelfinavir
Inhibidor de proteasa. Se recomienda su administracin asociado a otros antirretrovirales.
Dosis:
20 - 30 mg/kg/dosis cada 8 hs.
Forma de administracin:
Puede administrarse con las comidas.
Efectos adversos:
Diarrea, nuseas, vmitos, astenia.
Precauciones:
No debe administrarse con terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam y midazolam.
Asociaciones no recomendadas:
3TC + ddC ; AZT + d4T ; ddI + ddC ; d4T + ddC.
PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL
Se ha demostrado disminucin de la transmisin de la infeccin de la madre al nio con el siguiente esquema de tratamiento:
1. Administracin de AZT va oral a la embarazada: 100 mg 5 veces por da a partir del segundo trimestre de embarazo, hasta el momento del parto.
2. Administracin de AZT va EV durante el trabajo de parto: 2 mg/kg EV en goteo en una hora y luego 1 mg/kg/h EV, hasta el parto.
3. Administracin de AZT al recin nacido a una dosis de 2 mg/kg cada 6 hs. va oral (iniciando el tratamiento dentro de las primeras 12 hs. de vida,
hasta la sexta semana).
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES AGREGADAS EN EL PACIENTE HIV+
Las infecciones comunes y oportunistas, representan la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en los nios con infeccin HIV. En el diagnstico y
tratamiento de las infecciones agregadas es fundamental la participacin del infectlogo.
HONGOS
Neumonitis por Pneumocystis carinii:
Es una de las infecciones ms frecuentes en nios con sida.
Tratamiento de eleccin: . TMP-SMX 15 mg/Kg/da de TMP y 75 mg/Kg/da de SMX, cada 6 horas, VO. En pacientes gravemente enfermos o que
no pueden recibir medicacin oral o enteral, administrar la dosis EV en goteo en 60 minutos. Duracin del tratamiento 14 a 21 das.
Tratamiento alternativo : En caso de evolucin desfavorable o reaccin adversa a la TMP-SMX (< de 750 neutrfilos por mm3, < de 40.000
plaquetas por mm3, creatininemia > 3 mg% o rash progresivo acompaado por mucositis y fiebre):
. Pentamidina 4 mg/Kg/da cada 24 hs. IM o EV, durante 14 a 21 das. Dosis mxima: 56 mg /da.
No se recomiendan otros tratamientos como Pentamidina en aerosol, combinacin TMPSMX
+ Pentamidina EV, ni TMP-SMX + Dapsona, ya que no se ha comprobado an su beneficio teraputico en nios.
Corticoides: Se ha comprobado su utilidad en adultos; estn indicados en los nios con sospecha
o confirmacin de infeccin por Pneumocystis carinii moderada y severa (PaO2 <70 mm de Hg, A-a > 35). El tratamiento debe comenzar en forma
conjunta con la TMP-SMX dentro de las primeras 72 horas. Se utilizar prednisona VO, 1 a 2 mg/Kg/da, cada 12 horas los
primeros 5 das; cada 24 hs del da 6 al 10 y 0,5 a 1 mg/Kg/da cada 24 hs. del da 11 al 21.
Luego reducir 25 % cada 4 a 5 das hasta suspender.
Profilaxis secundaria: . TMP-SMX 150 mg/m2 /da de TMP 5 mg/Kg/da de TMP VO, una vez por da, tres veces por semana.
Profilaxis alternativa: . Dapsona 2 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
. Pentamidina 300 mg en 6 ml de solucin fisiolgica en nebulizacin, una vez por mes ( > de 5 aos).
. Pentamidina 4 mg/Kg EV una vez por mes.
Candidiasis
A. Oral:
Tratamiento de eleccin: . Nistatina VO, 2 a 6 ml. c/6 hs.
. Ketoconazol VO, 5 - 10 mg/Kg/da , cada 24 hs.
Tratamiento alternativo: . Fluconazol VO, 3 - 6 mg/Kg/da, cada 24 hs. (D.mx: 100 mg)
Duracin del tratamiento: Mnimo 7 a 10 das o hasta la desaparicin de los sntomas.
B. Esofgica:
Tratamiento de eleccin: . Ketoconazol (idem anterior).
Tratamiento alternativo: . Fluconazol EV/ VO, 10 mg/Kg/da inicial y luego 3 - 8 mg/Kg/da
cada 24 hs.
. Anfotericina B, EV, iniciar con 0.3 mg/Kg/da cada 24 hs. y administar dosis crecientes hasta 1mg/Kg/da.
Duracin del tratamiento: 10 a 14 das. Ante la falta de respuesta clnica al 5??da, efectuar endoscopa diagnstica.
C. Diseminada:
Tratamiento de eleccin: . Anfotericina B (idem anterior).
Tratamiento alternativo: . Fluconazol VO, 10 mg/Kg/da (en el paciente no neutropnico).
Debido a la resistencia desarrollada a los antifngicos, slo se recomienda tratar cada nuevo episodio y no efectuar profilaxis.
Criptococosis
Tratamiento de eleccin: . Anfotericina B, EV, 0,5 mg/Kg/da con o sin 5 Fluocitosina VO, 150 mg/Kg/da, cada 6 hs. 6 semanas.
Tratamiento alternativo: . Fluconazol EV, VO. No se han reportado estudios en nios, pero su utilizacin est aprobada por la FDA.
Criterio de suspensin: Con buena respuesta clnica, LCR con citoqumico normal, cultivo y antgeno para criptococo negativos. Algunos pacientes
requieren ms de 6 semanas de tratamiento.
Profilaxis secundaria: . Fluconazol 3 - 6 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
Profilaxis alternativa: . Anfotericina B, 1 mg/Kg/dosis EV una vez por semana (especialmente cuando se utilizan tuberculostticos - Isoniacida,
Rifampicina - por su interaccin con azlicos)
Histoplasmosis
Tratamiento de eleccin: . Anfotericina B, EV, 1 mg/Kg/da cada 24 hs. hasta cumplir 35 mg/Kg
de dosis acumulativa en un perodo de 6 semanas.
Profilaxis secundaria: . Itraconazol 3 - 5 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
Profilaxis alternativa: . Anfotericina B, 1 mg/Kg/dosis EV, una vez por semana.
MICOBACTERIAS
Mycobacterium tuberculosis:
La poblacin de pacientes con infeccin HIV, se considera de alto riesgo para infeccin con grmenes resistentes por lo que se recomienda como
tratamiento inicial, el uso de cuatro drogas. El paciente debe ser con rolado por el servicio de infectologa.
. Isoniacida 5 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
+ . Rifampicina 10 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
+ . Pirazinamida 25 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
+ . Etambutol 20 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
Los primeros 2 meses de tratamiento administrar las cuatro drogas. Continuar como mnimo 7 meses ms, 6 meses luego de la negativizacin del
cultivo, con Isoniacida ms Rifampicina a iguales dosis.
Micobacterias atpicas:
En la actualidad se utiliza tratamiento con dos drogas. An no se conoce el tratamiento ptimo.
Tratamiento de eleccin: . Claritromicina, 20-30 mg/Kg/da, VO, en dos dosis/da.
. Etambutol 20 mg/Kg/da, VO
Drogas alternativas: . Azitromicina 20 mg/Kg/da, VO
. Ciprofloxacina 20 mg/Kg/da (D. mxima: 1,5 g/da), VO, cada 12 hs.
. Rifampicina 10 mg/Kg/da, VO
. Clofazimina 1 mg/Kg/da, VO
. Amikacina 10-15 mg/Kg/da (D. mxima: 1,5 g/da), IM, EV.
Duracin del tratamiento: Un ao para todas las drogas de administracin VO. Hasta dos meses despus de la desaparicin de la fiebre, para la
amikacina.
Profilaxis secundaria: Claritromicina 20 mg/Kg/da, VO, en dos dosis / da.
PARASITOS
Toxoplasmosis
La encefalitis por Toxoplasma gondii, es la infeccin oportunista ms frecuente del SNC, y la causa ms frecuente de lesin focal cerebral en
adultos con sida.
Tratamiento de eleccin: . Pirimetamina 2 mg/Kg/da, cada 12 hs. VO, los primeros 3 das.
Luego 1 mg/Kg/da
+ . Sulfadiazina120 mg/Kg/da cada 6 horas
+ . Acido folnico 1 a 3 mg/da en lactantes y 4 a 10 mg/da en nios mayores.
Duracin del tratamiento: 6 semanas.
Tratamiento de la infeccin congnita: 12 meses.
Controlar con hemograma peridico.
Tratamiento alternativo: . Pirimetamina + Clindamicina EV o VO ( cuando estn contraindicadas las sulfas).
. Pirimetamina + Azitromicina.
No se recomienda el uso de Espiramicina y TMP - SMX para el tratamiento de la toxoplasmosis en pacientes con sida. Los pacientes deben
continuar con profilaxis secundaria.
No se recomienda la administracin simultnea de AZT con Pirimetamina en la etapa inicial del tratamiento, ya que el AZT antagonizara la actividad
antitoxoplsmica de la Pirimetamina.
Profilaxis secundaria: . Pirimetamina 1 mg/Kg/ da, VO, una vez por da, 2 a 3 veces por semana + Sulfadiazina 100 mg/Kg/da, VO, cada 12 horas,
+ Acido folnico (es til para profilaxis de PCP).
Profilaxis alternativa:. Azitromicina 30 mg/Kg/da + Sulfadiazina ( En toxicidad medular asociada a pirimetamina).
Tripanosomiasis (Enfermedad de Chagas)
Tratamiento:
A. Aguda: . Nifurtimox 15 mg/Kg/da, VO, cada 6 hs. (comenzar con 5 mg/Kg/da y aumentar cada 5 das en 5 mg/Kg, previo control de
hemograma, hasta llegar a la dosis deseada).
Control con hemograma peridico.
APENDICE l
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NIOS
Artculo 6??- LEY 23798
(Modificado)
Buenos Aires,..........de.......................de 20....
Padre........................................................... Nacionalidad.................... Estado civil.........................
Fecha de nacimiento......../......../.......... domiciliado en.....................................................................
Madre.......................................................... Nacionalidad.................... Estado civil.........................
Fecha de nacimiento......../......../......... domiciliada
en.......................................................................
Declaramos en forma libre y voluntaria, con plena capacidad para ejercer nuestros
derechos, que hemos sido ampliamente informados sobre la necesidad de someter a nuestro
hijo/a a una prueba diagnstica para la deteccin indirecta del virus que transmite el sida (HIV)
mediante la tcnica ELISA.
A su vez nos han asegurado la confidencialidad de los resultados como as tambin el
debido asesoramiento y asistencia mdica en el caso de estar infectado por el virus HIV.
Por todo lo expuesto consentimos expresamente a que se efecte a nuestro hijo/a................................................
Fecha de nacimiento........./........./.........
Nacionalidad ..............
Estado civil..........................
con domicilio en.........................................................,
dicha prueba diagnstica y las que sean necesarias para la confirmacin definitiva, en el caso que fuesen positivos los primeros resultados.
Asimismo, si esas determinaciones fueran necesarias de efectuarse en mi persona
(Apellido y Nombre....................................................) madre del nio/a, para aclarar la forma de
transmisin de este virus, doy mi consentimiento expreso para que me sean practicadas.
............................................. ...........................................
Firma del padre Firma de la madre
APENDICE II
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR HIV EN NIOS
Nio infectado:
A) Nio menor de 18 meses de edad, HIV seropositivo o nacido de una madre infectada por HIV y:
. con resultados positivos en dos determinaciones separadas (excluyendo sangre de cordn) de uno o ms de los siguientes tests para deteccin de
HIV:
- Cultivo de HIV
- Reaccin de cadena de polimerasa
- Antgeno P24
o
. que cumple criterios para diagnstico de sida basados en la definicin de caso de 1987 (CDC. MMWR 1987; 36 (suppl): 1 - 15 s).
B) Nio de 18 meses o ms, nacido de una madre infectada por HIV, o cualquier nio infectado por sangre, productos sanguneos u otros modos
conocidos de transmisin (p.ej. contacto sexual) que:
. Tiene Ac HIV por test de ELISA repetidamente positivos y test confirmatorio (p.ej: Western
Blot - WB- o inmunofluorescencia -IFI- positivo).
o
CDC, 1994 Revised Classification System for Human Immunodeficiency Virus Infection in
Children Less Than 13 Years of age.MMWR, 1994, vol. 43 N??RR. 12:4
Nota: Los nios cuya infeccin no ha sido confirmada, se clasifican segn estas categoras, pero anteponiendo la letra E (Expuesto perinatal).
Los pacientes ubicados en la categora C, y/o los que presentan neumonitis intersticial linfoidea (Categora B) se diagnostican como enfermos de
sida.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Dr. Guillermo Roccatagliata *
Dr. Luis Urrutia *
Dr. Ricardo Bernztein *
Dr. Diego Micheli **
DEFINICION
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda generalizada que afectapredominantemente a lactantes y nios, generalmente menores de 4
aos, y presenta mltiples manifestaciones clnicas, entre las que se destaca por su importancia el compromiso cardiovascular.
EPIDEMIOLOGIA
Es casi exclusiva en nios pequeos: el 80% de los pacientes son menores de 4 aos. Los lmites de edad en la casustica de los autores van de 3
meses a 11 aos. Se han descripto casos de enf ermedad de Kawasaki en adultos, algunos de los cuales podran corresponder al sndrome de
shock txico. Sin embargo, debern investigarse antecedentes en la infancia compatibles con enfermedad de Kawasaki cuando se encuentren
adultos jvenes con enfermedad coronaria isqumica.
La enfermedad es ms comn en varones que en mujeres, a razn de 1,6:1, con mayor compromiso cardiolgico en los primeros.
ETIOLOGIA
Permanece desconocida. Las principales caractersticas epidemiolgicas y clnicas, tales como su naturaleza aguda, la fiebre, el exantema, la
adenitis, el compromiso conjuntival, la edad de presentacin, los picos estacionales y la aparicin de epidemias sugieren fuertemente una etiologa
infecciosa.
ANATOMIA PATOLOGICA
Se han descripto distintas fases de la enfermedad desde el punto de vista anatomopatolgico correlacionando los datos clnicos y las
complicaciones. Bsicamente, se
puntualizan cuatro etapas: aguda, subaguda, de convalescencia y crnica.
En la etapa aguda, del primero al undcimo da de enfermedad, se observan perivasculitis, vasculitis de capilares, arteriolas y vnulas e
inflamacin de las capas ntima y media de las grandes arterias.
En la etapa subaguda, de los 11 a 21 das, se reconocen aneurismas, trombos, estenosis de las arterias de tamao mediano con panvasculitis y
edema de la pared vascular, y es menos notable la miocarditis. En la etapa de convalescencia, que se extiende entre los 21 y 60 das del
comienzo de la enfermedad se advierte la disminucin de los signos inflamatorios.
En la ltima etapa, la crnica, es dable encontrar formacin cicatrizal con engrosamiento de la ntima e incluso aparicin de calcificaciones.
EXAMEN FISICO
Dado el compromiso sistmico de la enfermedad es imprescindible realizar un examen clnico cuidadoso, en particular de los trayectos arteriales
accesibles buscando dilataciones aneurismticas.
Examen ocular
La inyeccin conjuntival bilateral que aparece en los primeros das de la enfermedad se caracteriza por la observacin clara de los vasos
sanguneos conjuntivales dilatados con ausencia de secrecin, hallazgos que la diferencian de la conjuntivitis de otras entidades como el
sarampin. A pesar de las referencia en la literatura sobre su presencia frecuente, los autores slo la
han hallado en dos de los 120 pacientes diagnosticados en el Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan.
Examen de la boca
Las alteraciones en los labios son patognomnicas, con cambios de coloracin hacia el rojo intenso (semeja labios pintados), seguido en los das
posteriores de edema de grado leve o moderado, grietas o fisuras. La bucofaringe se aprecia profusamente eritematosa, sin ulceraciones ni
vesculas. La lengua tiene coloracin roja difusa, con papilas prominentes (lengua de fresa), similar a la descripta en la escarlatina.
Examen de la cabeza y cuello El examen de la cabeza debe incluir la palpacin del cuero cabelludo en la bsqueda de dilataciones aneurismticas
de las arterias superficiales, y la auscultacin, para detectar soplos.
El cuello debe palparse cuidadosamente para detectar la posible presencia de crecimiento unilateral o bilateral de los ganglios linfticos. Un paquete
unilateral firme de ganglios mayores de 1,5 cm se observa en cerca de la mitad de los pacientes.
Examen del corazn y vasos perifricos
El examen cuidadoso del corazn es parte esencial de la atencin del paciente. En el perodo agudo, la presencia de taquicardia, de ruidos
cardacos distantes e insuficiencia cardaca congestiva orienta a la miocarditis. Un soplo holosistlico apical es sugestivo de suficiencia mitral, que
puede ser producida por inflamacin valvular o dilatacin miocrdica. La auscultacin de ruidos cardacos distantes o frotes de friccin pericrdica
puede indicar pericarditis, con derrame o sin ste. La taquicardia intensa constituye la manifestacin ms temprana de insuficiencia cardaca
congestiva causada por miocarditis, y en nuestra experiencia fue el signo orientador del diagnstico en reiteradas oportunidades. Su existencia
presupone la necesidad de monitorear al paciente y controlar rigurosamente su situacin hemodinmica. Es crucial la deteccin de posibles
dilataciones aneurismticas por medio de la palpacin de todas las arterias accesibles. Como las reas inguinal y axilar son los sitios ms comunes
de aneurismas perifricos, la elevacin de los miembros superiores para palpar las arterias axilares y la palpacin de las regiones inguinales para
descubrir aneurismas de la arteria femoral son de importancia fundamental. Las arterias pueden encontrarse alteradas de manera difusa
(aneurismas fusiformes) o mostrar una dilatacin aneurisma sacular). Los aneurismas se reconocen como masas pulstiles palpables que miden
de 1 a 5 cm de dimetro.
Examen abdominal
Se hace necesario ante la eventualidad de encontrar una vescula biliar hidrpica, hallazgo no del todo infrecuente en pacientes con esta
enfermedad; se puede revelar por distensin localizada y dolor, acompaado en ocasiones de vmitos.
Examen neurolgico
En el 80% de los casos hay cierta irritabilidad, que se manifiesta por labilidad emocional o llanto incontrolable. El 3 al 5 % del los pacientes
presentan meningitis asptica. En raras ocasiones se observan trastornos de la conciencia, estupor, semicoma o coma. En nuestra experiencia, la
irritabilidad, en ocasiones muy marcada, desaparece a las pocas horas de iniciar el tratamiento con Gammaglobulina intravenosa.
Examen articular
Comunicaciones recientes sealan que la artritis es ms comn de lo que se haba apreciado; la frecuencia oscila entre el 30 y el 50 % de los
pacientes en algunas series. Se han comprobado dos formas de artritis: temprana y tarda. En una tercera parte de los casos la artritis aparece
durante los primeros siete das de la enfermedad en la etapa aguda. Estos pacientes tienen un inicio sbito de enfermedad poliarticular con
compromiso de las articulaciones tanto pequeas como grandes. La artritis temprana est relacionada significativamente con la existencia o el
desarrollo de aneurismas de las arterias coronarias.
Examen dermatolgico
El exantema polimorfo clsicamente descrito como parte del sndrome es un hallazgo frecuente de la etapa aguda de la enfermedad y predomina en
el tronco y la regin perineal.
Algunos pacientes muestran caractersticas atpicas. En ellos el exantema puede ser morbiliforme o escarlatiniforme, o incluso no estar presente.
En la mayora de los nios se advierte descamacin perianal, hayan presentado o no exantema en esta regin. La descamacin de manos y pies es
general, y aparece habitualmente entre 10 y 13 das despus de iniciada la
fiebre. Se observan anormalidades en el pelo y las uas dentro de los tres meses posteriores con prdida de pelo, alopeca parcial y
adelgazamiento del cabello, as como aparicin de las lneas de Beau en las uas. Un hallazgo curioso es el eritema peri-BCG en algunos pacientes
como manifestacin de la vasculitis.
GUIA DIAGNOSTICA PARA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
(Preparada por The Japan Kawasaki Disease Research Committee - 4 Edicin revisada 1994)
A- PRINCIPALES CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
1.- Iniciacin sbita de fiebre que no responde a antibiticos y que persiste por ms de 5 das.
2.- Inyeccin conjuntival bilateral.
3.- Cuando menos uno de los siguientes cambios en la cavidad bucal:
- Labios resecos, agrietados, con fisuras o enrojecidos.
- Papilas linguales prominentes, que dan aspecto de lengua de fresa.
- Enrojecimiento difuso de la mucosa bucofarngea.
4.- Cuando menos uno de los siguientes cambios en las extremidades:
- Enrojecimiento de las palmas de las manos y plantas de los pies.
- Edema indurativo de manos, pies o ambos.
- Descamacin de la punta de los dedos de manos y pies.
5.- Exantema polimorfo del tronco sin vesculas ni costras.
6.- Linfadenopata cervical, generalmente unilateral (Nota: la linfadenopata cervical es el menos
comn de los criterios principales; ocurre aproximadamente en el 50% de los casos).
Los pacientes deben reunir cinco de los seis criterios principales con exclusin de otras enfermedades o cuatro con la demostracin de aneurismas
coronarios en la ecocardiografa o angiografa coronaria.
anormalidades cuando menos microscpicas en sus vasos y puedan encontrarse en riesgo de formacin de trombos o lesiones causadas por
interaccin de las plaquetas en la superficie anormal de la ntima.
La reduccin de los factores de riesgo coronario por medio de ejercicio vigilado y controles dietticos de lquidos y colesterol puede desempear un
papel importante en la prevencin de las complicaciones coronarias. Cuando existen aneurismas gigantes de las arterias coronarias o aneurismas
extracoronarios, los pacientes se encuentran en el mayor riesgo de infarto miocrdico, muerte o insuficiencia miocrdica tarda. Desde el punto de
vista terico, parece razonable agregar en este grupo de alto riesgo dipiridamol, a razn de 3,5 mg/kg/da en 3 dosis, a la aspirina en dosis bajas.
CRITERIOS DE INTERNACION
- Etapa aguda: (0-14 das) se internarn todos los nios con diagnstico de sospecha para su evaluacin y tratamiento, a partir del 5 da de Sme.
febril sin evidencia de otra causa que lo justifique.
- Etapa subaguda: (14-40 das) se internar:
Todo nio que presente compromiso cardiolgico;
Todo nio sin posibilidad de seguimiento ambulatorio hasta la convalescencia o de acuerdo a su evolucin;
No se internarn los mayores de 2 aos, con buen estado general, sin compromiso coronario que tengan posibilidad de estricto seguimiento
ambulatorio.
Examen al ingreso. Examen clnico completo, especial inters en piel, aparato circulatorio y osteoarticular. Examinar cuero cabelludo, axilas e
ingles, sitio de aparicin de aneurismas.
Exmenes complementarios al ingreso. Hemograma, eritrosedimentacin, proteina C reactiva, transaminasas, proteinograma, C3, C4, complejos
inmunocirculantes, ASTO, exudado de fauces, anti epstein barr, hemocultivos, recuento de plaquetas (semanales hasta su normalizacin).
Rx de trax, ECG, ecografa cardaca bidimensional al ingreso, a fin de pesquizar compromiso cardiolgico y/o coronario. Debe repetirse a los 14,
28 y 60 das en busca de alteraciones coronarias.
TRATAMIENTO
- De sostn. Reposo-Hidratacin.
- Especfico:
Etapa aguda (0-14 das):
1) AAS 80-100 mg/kg/da, oral, 4 dosis (durante la persistencia del sndrome febril) 2) Gammaglobulina EV de molcula entera. Previene
aneurismas coronarios. 2 gr/kg/dosis pasar lentamente en 12 horas de infusin continua en 1 da.
Etapa subaguda y convalescencia (14-60 das):
- Sin compromiso cardiolgico: AAS 3-5 mg/kg/da durante 2 meses 1 sola toma (efecto antiagregante);
- Con compromiso cardiolgico: AAS 3-5 mg/kg/da. De acuerdo a la evolucin se continuar su administracin por tiempo indeterminado.
Dipiridamol. 3-5 mg/kg/da en 2-3 tomas asociado a AAS en pacientes con enfermedad coronaria grave o hiperplaquetosis severa (> 1.000.000 de
plaquetas).
Prostaglandina E1. (PGEI). Se debe infundir en caso de severa isquemia perifrica.
Estreptoquinasas, Uroquinasas o activador tisular del plasmingeno (tratamiento fibrinoltico temprano): en caso de trombosis coronaria aguda en
una unidad de cuidados intensivos con supervisin de cardilogo.
Pacientes sin compromiso cardiolgico:
- control clnico ambulatorio trimestral;
- control cardiolgico anual.
Pacientes con compromiso cardiolgico:
Tratamiento mdico: AAS asociada o no con Dipiridamol. Control de los factores de riesgo coronario (colesterol total, HDL, obesidad, tabaquismo,
hipertensin arterial, etc.).
Tratamiento y seguimiento cardiolgico: de acuerdo a las secuelas, miocardiopata, aneurismas gigantes, insuficiencia coronaria. Control a cargo
del Servicio de Cardiologa.
Se realizarn estudios de perfusin coronaria y ergomtricos de acuerdo al caso. La indicacin y posibilidad de coronariografa deber ser evaluada
en cada caso por el Servicio de Cardiologa.
Se agradece la revisin del tema Enfermedad de Kawasaki al Dr. Marcos Liapchuk.
2) Recin nacido de trmino pretrmino cuya madre desarrolla varicela 5 das antes 2 das despus del parto.
3) Recin nacido pretrmino < 28 semanas, contacto con varicela, independientemente de historia materna.
4) Recin nacido pretrmino > 28 semanas, contacto con varic ela, con historia materna negativa para varicela.
Contacto: compartir la misma habitacin contacto mayor de una hora con paciente con varicela.
Dosis: 200 mg/kg/dosis nica
Si se produce una segunda exposicin a ms de dos semanas de la administracin de GGEV en un paciente que no desarroll varicela, debe
administrarse nuevamente.
Los pacientes que reciben tratamiento mensual con GGEV (300 a 400 mg/kg) estn protegidos y no requieren tratamiento ante contacto con
varicela si la ltima dosis de GGEV fue dentro de las ltimas tres semanas.
Gamaglobulina hiperinmune varicela-Zoster: puede usarse, no hay estudios comparativos que muestren su mayor beneficio y su costo es mayor, no
siendo por lo tanto de primera eleccin.
Dosis: 1 ml/k/dosis nica.
B) CMV:
Prevencin de infeccin por CMV en trasplantado renal heptico seronegativo con donante positivo.
Dosis: 500 mg/kg, das 0, 14 y 28 del trasplante
250 mg/kg, das 42 y 56 del trasplante
NEUROLOGIA
A) Polineuropatas: Sndrome de Guillain-Barr.
B) Enfermedades de la unin neuromuscular: Miastenia Gravis.
C) Enfermedades del msculo: Polimiositis, Dermatomiositis.
D) Enfermedades del S.N.C.: Sndrome de Rassmusen, Sndrome de Kinsbourne, Epilepsia incontrolable.
Es una indicacin relativa. El uso de GGEV queda subordinada a la respuesta a drogas consideradas de primera lnea o a evolucin espontnea del
adecimiento. Por el momento no existen indicaciones de urgencia. Ser conveniente que en todos los casos la indicacin de GGEV resulte del
acuerdo con profesionales experimentados.
HEMATOLOGIA
A) PTA aguda con plaquetas < 10.000/mm3 y hemorragia intracerebral.
B) PTA aguda con plaquetas < 10.000/mm3 con sangrado importante refractario a corticoides.
C) PTA crnica con sangrado importante (prpura hmeda con descenso del Hto. y/o del S.N.C.)
refractario a corticoides y para postergar la esplenectoma (por Ej. edad)
D) Anemia hemoltica autoinmune severa refractaria a corticoides.
Dosis: 400 mg/kg/da durante 5 das consecutivos.
E) Trasplante de mdula osea:
1) CMV
Profilaxis:
Grupo I: Receptor y/o donante con serologa positiva para CMV.
Dosis: 500 mg/kg semanal desde el da - 5 hasta el da + 90
Grupo II: Receptor y donante con serologa negativa para CMV
Dosis: 500 mg/kg c/15 das desde el da -5 hasta el da + 90
Tratamiento:
Enfermedad por CMV (Neumonitis)
Dosis 500 mg/kg c/48 hs. durante 3 semanas, luego semanal miestras se mantenga la inmuno supresin.
2) Hipogamaglobulemia asociada a enfermedad injerto vs. husped crnica e infecciones
Dosis: 300-400 mg/kg c/4 semanas
3) Hipogamaglobulemia post-trasplante, en inmunodeficientes que no reconstituyen el
sistema linfocitario B (humoral)
Dosis: 300-400 mg/kg c/4 semanas.
REACCIONES ADVERSAS A LA GAMAGLOBULINA ENDOVENOSA
La GGEV es uno de los productos biolgicos mejor tolerados, las reacciones adversas son muy poco frecuentes. La mayor parte de ellas son
benignas, comienzan 30 a 60 minutos despus de comenzada la infusin y son del tipo de las reacciones generalizadas, no anafilcticas. Las
verdaderas reacciones anafilcticas son excepcionales y se han visto fundamentalmente en aquellos pacientes con deficiencia para la IgA o
Inmunodeficiencia comn variable y que poseen anticuerpos anti IgA circulantes.
Reacciones generalizadas no anafilcticas: La incidencia de estas es de 1 a 15% y en la mayor parte de los centros menor al 5%. Son en general
leves e incluyen: fiebre, cefalea, mialgia, dolor abdominal, nauseas y/o vmitos.
Reacciones anafilcticas: Incluyen manifestaciones severas: urticaria gigante, edema facial, disnea, naseas, hipotensin, prdida de conciencia.
Requieren suspensin inmediata de la infusin y tratamiento del shock anafilctico.
Otras reacciones adversas: Anemia hemoltica, meningitis asptica, insuficiencia renal aguda*,
uvetis con vasculitis localizada, alopeca, hipotermia.
* Es conveniente realizar una funcin renal antes de administrar GGEV dado que se ha documentado IRA por lesin de tbulos proximales
sobretodo en pacientes con enfermedad renal previa (probablemente por hipertona de la GG de otros componentes de la preparacin)
PREVENCION DE LOS EFECTOS ADVERSOS
Caractersticas del preparado:
En primer lugar, es fundamental, poder acceder a la experiencia clnica internacional y local para valorar la seguridad, eficacia y tolerancia, de
cualquiera de los productos disponibles en el mercado, antes de aceptarlos para su aplicacin.
Solo los preparados con molcula de IgG entera, no clivada, son aptos, para las indicaciones mencionadas en la norma.
Algunos de los preparados disponibles en nuestro pas, tienen concentracin ms baja de IgA, por lo que resultan de eleccin para pacientes con
anticuerpos anti IgA.
Premedicacin:
En conveniente el uso de antihistamnicos, difenhidramina, 30 minutos antes de comenzar la infusin. Dosis: 2 mg/kg/dosis va oral. En caso de
historia de reacciones adversas a esta medicacin puede usarse hidrocortisona 10 mg/kg/dosis.
Velocidad de infusin:
Es muy importante que la infusin comience muy lentamente para luego incrementar la velocidad cada 15-20 minutos, segn la tolerancia.
Se aconseja comenzar con 0.02 ml/kg, si no hay efectos adversos en 15-20 minutos aumentar a 0.04 ml/kg, si no hay efectos adversos en 15-20
minutos aumentar a 0.06 ml/kg a este ritmo hasta terminar.
TRANSMISION DE AGENTES INFECCIOSOS VIRALES
No se ha publicado ningn caso de hepatitis B ni infeccin por HIV transmitido por preparados de GGEV. Actualmente las GG para uso E-V son
consideradas seguras ya que deben usarse plasmas negativos para virus de la hepatitis incluyendo el virus C y adems en los procesos de
preparacin se utilizan mtodos para inactivacin viral.
RIESGOS POTENCIALES
A pesar de que el uso y la experiencia han demostrado que la GGEV es un producto seguro y no provoca efec tos secundarios importantes, debe
tenerse en cuenta su efecto inmunomodulador especialmente cuando se usa en pacientes sin deficiencia de anticuerpos. En estudios in vitro y en
animales de experimentacin, se ha demostrado que la gamaglobulina es capaz de disminuir la respuesta de anticuerpos, la proliferacin de clulas
T y la actividad NK (natural killer). Es decir, potencialmente, la GGEV es capaz de inhibir la respuesta necesaria para el control de procesos
infecciosos.
Se agradece la revisin del tema Indicaciones para el uso de Gamaglobulina Endovenosa
(GGEV) al Dr. Luis Carniglia.
Indice Alfabtico
Acidosis metablica 40
Adenomegalias perifricas 215
Alcalosis metablica 44
ALTE 173
ALTE, algoritmos 178
Aninico, hiato 41
Apnea 175
Antirrbica, vacuna 201
Antirrbico, Centro 201
Antirretroviral, tratamiento HIV 251
Arterial, hipertensin 60-87
Ascitico-edematoso, sndrome 98
Calcio 26
Cardio-respiratoria peditrica, reanimacin 137
Cefalea, calendario 213
Cefalea orgnica 208
Cefalea, orientacin diagnstica 203
Centro antirrbico 201
Conjuntivales, lesiones **** 192
Concentimiento, en HIV 262
Convulsin febril 159
Convulsivo, status 165
Convulsivo, status. Algoritmo 172
Constipacin 221
Corneales, erosiones 192
Criterios asociados, enf. de Kawasaki 276
Criterios principales, enf. de Kawasaki 275
Crup viral 184
Cuerpos extraos intraoculares 192
Deshidratacin 109
Deshidratacin hipernatrmica 19-115
Diarrea crnica 227
Drogas e insuficiencia renal 85
Enfermedad de Kawasaki 271
Epiglotitis 183
Febril, granulocitopenia 123
Febriles, convulsiones 159
Fsforo 30
Gamaglobulina endovenosa, indicaciones 283
Granulocitopenia febril 123
Hematuria 47
Hematuria. Algoritmo 50
Hemoltico-urmico, sndrome 75
Hemorragia intraocular 192
Heridas penetrantes del globo ocular 192
Heridas por mordeduras 195
Hiato aninico 41
Hidratacin 105
Hidratacin endovenosa convencional 113
Hidratacin endovenosa rpida 111
Hidratacin oral 109
Hipercalcemia 28
Hiperfosfatemia 32
Hipermagnesemia 35
Hiperkalemia 24
Hiperleucocitosis 127
Hipernatremia 18
Hipertensin arterial 87
Hipertensin arterial, percentilos 92-97
Hipertensin arterial, sndrome nefrtico 60
Hipertensin arterial, tratamiento 89
Hipocalcemia 27
Hipofosfatemia 30
Hipomagnesemia 34
Hipokalemia 21
Hiponatremia 13
HIV, apndice I. Consentimiento 262
HIV, apndice II. Diagnstico de infeccin 263
HIV, apndice III. Clasificacin de la infec. HIV 264
HIV, apndice IV. Nueva clasificacin clnica 266
HIV, aspectos nutricionales 240
HIV, cuidado ambulatorio 239
HIV, derivacin Servicio Social 243
HIV, evaluacin y seguimiento 238
HIV, exmenes diagnsticos 237
HIV, infeccin por 233
HIV, inmunizaciones 239
HIV, intercurrencias 243
HIV. Precauciones universales 242
HIV, prevencin de infecciones oportunistas 240
HIV, tratamiento antirretroviral 251
HIV, tratamiento con GGEV 261
HIV, tratamiento infecciones agregadas 257
Infeccin HIV 233
Infeccin urinaria 54
Infecciones agregadas en HIV 257
Inmunodeficiencia humana adquirida 233
Insuficiencia renal aguda 69
Insuficiencia renal crnica 81
290
Insuficiencia renal y drogas 85
Intraocular, hemorragia 192
Kawasaki, enfermedad de 271
Laboratorio normal en Nefrologa 9
Laringitis 181
Laringitis subgltica 184
Laringotraqueobronquitis membranosa 187
Lesiones conjuntivales 192
Lesiones orbitarias 191
Lesiones palpebrales 191
Lisis tumoral aguda, sndrome 134
Magnesio 34
Mediastino superior, sndrome 131
Meningitis aguda 153
Meningitis aguda, profilaxis de contactos 157
Metablica, acidosis 40
Metablica, alcalosis 44
Migraa 206
Mordeduras, heridas por 195
Nefrtico, sndrome 58
Nefrtico, sndrome 62
Neutropenia (ver granulocitopenia)
Nomograma de superficie corporal 10
Ocular, traumatismo 189
Orbitarias, lesiones 191
Palpebrales, lesiones 191
Penetrantes, heridas del globo ocular 192
Precauciones universales, HIV 242
Principales criterios, enf. de Kawasaki 275
Profilaxis antirrbica 200
Profilaxis antitetnica, heridas por mordeduras 200
Quemaduras qumicas. Traumatismo ocular 192
Qumicas, quemaduras. Traumatismo ocular 192
Quimioprofilaxis, infeccin urinaria 56
Raquitismo 37
Raquitismo carencial 37
Reanimacin cardio-respiratoria peditrica 137
Renal, insuficiencia aguda 69
Renal, insuficiencia crnica 81
Renal, insuficiencia y drogas 85
Seudohiponatremia 13
291
Sndrome asctico-edematoso 98
Sndrome Inmunodeficiencia Humana Adquirida 233
Sndrome lisis tumoral aguda 134
Sndrome mediastino superior 131
Sndrome nefrtico 58
Sndrome nefrtico 62
Sndrome Schnlein-Henoch 51
Sndrome urmico-hemoltico 75
Status convulsivo 165
Status convulsivo, algoritmo 172
Superficie corporal, nomograma 10
Traquetis bacteriana 187
Traumatismo ocular 189
Urmico-hemoltico, sndrome 75
Urinaria, infeccin 54
Vacuna antirrbica 201