Professional Documents
Culture Documents
I.
II.
III.
Identitas anak
A. Nama anak
: An R
B. Alamat
: Samata
C. No. telp.
:D. Usia dan tangga lahir
: 1 juli 2011
E. Tempat lahir
: Makassar
F. Suku
: Luwu
G. Jenis kelamin
: laki-laki
H. Agama
: Islam
I. Kewarganegaraan
: Indonesia
J. Tanggal wawancara
:26- 01- 2016
K. Pemberi informasi
: Ibu
Pengkajian fisik
A. Pengukuran pertumbuhan
:
a. BB
: 30 kg
b. Tinggi badan
: 70 cm
B. Pengukuran fisiologis
:
C. Penampilan umum
: Rapi
D. Keadaan system
:
1. Pernapasan
: normal
2. Cardiovaskuler
: normal
3. Pencernaan
: normal
4. Persyarafan
: normal
5. Integument
: normal
6. Musculoskeletal
: normal
7. Indra
: normal
8. Imun
: normal
Pengkajian keluarga
A. Komposisi keluarga
Nama ibu
Pendidikan
Pekerjaan ibu
Nama ayah
Pendidikan
Pekerjaan
: Ny H
: Sp.d
: PNS
: Tn R
: Sp.d
: PNS
36
29
Keterangan:
: perempuan
: laki laki
: menikah
: garis keturunan
4
: pasien
: tinggal satu rumah
: meninggal
Sarapan
Makan pagi
Makan siang
Makan malam
Makanan
selingan
Kebiasaan
Jenis
Nasi, sayur, sosis, ayam
Nasi, telur, sosis
Nasi, telur, ikan, sayur
Snek
Jumlah
1 piring
1 piring
1 piring
1 bungkus
Selera makan
Baik
Baik
Baik
Dihabiskan
besar
Baik
jajan
I. Pengkajian tidur
A. Riwayat tidur 24 jam
B. Waktu dab regulasi makan:
C. Periode tidur siang: jam: 01:00-03:00
D. Periode tidur malam: 09:03-07:13
E. Istrahat sebelum tidur malam: ya
F. Lingkungan tidur: nyaman
G. Terbangun dimalam hari : jarang
J. Riwayat tidur sejak bayi
1. Pola tidur sejak bayi: suka terbangun pada malam hari
2. Respon terhadap perubahan tidur:3. Perilaku tidur: cepat terlelap
4. Riwayat keluarga tentang masalah tidur: K. Catatan tidur dalam satu minggu:
Hari
Senin
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Personal social
1. Menatap muka
2. Membalas
senyum
pemeriksa
3. Tersenyum
spontan
4. Mengamati
tangannya
5. Berusaha
menggapai
mainan
6. Makan sendiri
7. Tepuk tangan
8. Menyatakan
keinginan
9. Daag-daag
dengan tangan
10.Main bola
dengan
pemeriksa
11.Menirukan
kegiatan
12.Minum dengan
cangkir
13.Membantu di
rumah
14.Menggunakan
sendok dan
garpu
O.
P.
Skor
halus
t
W.
90
X.
90
Y.
Z.
90
AA.
AB.
90
AC.
AD.
90
AE.
AF.
Gerakan motorik
1.
M
engikuti ke garis
tengah
2. Mengikuti lewat
garis tengah
3. Memegang icik-icik
4. Mengikuti 1800
5. Mengamati manikmanik
6. Tangan
bersentuhan
7. Meraih
8. Mencari benang
9. Menggaruk manik-
90
AH.
10.Memindahkan
90
AK.
AL.
90
AM.
AN.
90
AO.
AP.
90
AQ.
AR.
manik
kubus
11.Mengambil dua
t
BO.
90
BP.
BQ.
90
BR.
BS.
17.Menara dari 2
1.
S.
2.
3.
90
BV.
BW.
6.
90
CC.
90
CD.
CE.
90
CH.
80
DG
80
DH
Te
90
DI.
Be
80
DJ.
90
DK
DL
rtawa
rteriak
enoleh ke bunyi icikicik
7.
M
suara
8.
Sa
tu silabel
9.
M
eniru bunyi katakata
10.
Pa
pa/mama tidak
90
DS.
90
DU
90
DV
engoceh
13.
90
DQ
DR
Ko
mbinasi silabel
12.
90
DO
DP.
90
DT.
spesifik
11.
80
DM
90
DN
enoleh ke arah
90
BY.
90
BZ.
Be
ooo ? Aaaah
5.
t
DF.
90
rsuara
90
BU.
90
BX.
Be
reaksi
4.
90
15.Mencoret-coret
CF.
16.Ambil manik-manik CG.
ditunjukkan
Bahasa
Sko
90
BT.
90
buah kubus
CA.
12.Memegang dengan CB.
cangkir
R.
skor
90
AG.
80
AI.
AJ.
Q.
Pa
90
15.Membuka
pakaian
16.Menyuapi
boneka
17.Memakai baju
18.Gosok gigi
dengan bantuan
19.Cuci dan
mengeringkan
tangan
20.Menyebut nama
teman
21.Memakai T-shirt
22.Berpakaian
tanpa bantuan
23.Bermain ular
tangga / kartu
24.Gosok gigi tanpa
bantuan
25.Mengambil
makan
V.
kubus
80
AS.
AT.
18.Menara dari 4
90
AU.
AV.
19.Menara dari 6
kubus
kubus
90
AW.
20.Meniru garis
90
AX.
90
AY.
90
AZ.
BA.
vertikal
22.Menggoyangkan
dari ibu jari
23.Mencontoh O
24.Menggambar
dengan 3 bagian
90
BB.
BC.
BD.
25.Mencontoh (titik)
90
BE.
BF.
27.Mencontoh
90
BG.
90
BH.
BI.
90
BJ.
BK.
BN.
pa/mama spesifik
CI.
90
CJ.
CK.
90
CL.
CM.
90
CN.
90
CO.
90
CP.
90
CQ.
90
CR.
89
CS.
90
CT.
CU.
90
CV.
90
CW.
CX.
90
CY.
90
BL.
BM.
90
CZ.
DA.
90
90
DB.
DC.
80
DD.
DE.
14.
DW
1
90
DX
90
DY
90
DZ
90
EA
90
EB.
kata
15.
kata
16.
kata
17.
kata
18.
enunjuk 2 gambar
19.
Ko
90
EC.
ED
90
EE.
mbinasi kata
20.
enyebut 1 gambar
21.
M
enyebut bagian
badan
22.
M
enunjuk 4 gambar
23.
Bi
cara dengan
dimengerti
24.
M
enyebut 4 gambar
25.
M
kegiatan
M
engerti 2 kata sifat
27.
M
enyebut satu warna
28.
90
EH
90
EI.
90
EJ.
90
EK
90
EL.
90
EM
engetahui 2
26.
90
EF.
EG
Ke
90
EN
EO
90
EP.
90
EQ
gunaan 2 benda
90
29.
M
engetahui
30.
Bi
cara semua
dimengerti
31.
M
engerti 4 kata
M
enyebut 4 warna
33.
M
engartikan 6 kata
34.
M
engetahui 3 kata
sifat
35.
M
enghitung 6 kubus
36.
Be
rlawanan 2
37.
M
engartikan 7 kata
GR.
GS.Pengkajian bahasa dan bicara: normal
GT.Pengkajian bermain: aktif
GU.
Kesimpulan
GV.
Anak sehat, tidak memiliki kelainan dan keterlambatan,
anak sanggat aktif bermain tapi aga sedikit pendiam, pola tidur dan
makan anak normal.
GW.
90
ES.
90
ET.
90
EU
90
EV.
depan
32.
90
ER.
IV.
V.
Analisa data
GX.
Ds:
- Ibu klien mengatakan anaknya susah berbicara sama orang baru
dikenal
GY. Do:
- Klien susah untuk diajak berbicara
GZ.
Diagnose keperawatan
1. Hambatan komunikasi verbal b/d tidak adanya orang terdekat
2. Resiko cedera ditandai dengan keadaan tumbuh kembang
HA.
HB.
HD.
iagno
dan
se
kritria
keper
hasil
awat
(NOC)
an
HE.
ensi (NIC)
atasa
n
kara
kteris
tinya
IQ. Hamb
atan
HM.
komu
nikasi
verba
l b/d
tidak
JU.NOC
Anxiety self control
Coping
Sensory function:
hearing & vision
Fear self control
JV.
Criteria hasil
- Komunikasi:
penerimaan,
adany
intrepretasi dan
orang
terde
kat
HW.
meningkat
Pengelolaan informasi:
JZ.
NIC
berkomunikasi
Dengar dengan penuh
perhatian
Berdiri didepan pasien
ketika berbicara
Berikan pujian positif
setelah berbicara
KA.
KB.
KC.
KD.
IR.
KE.
IS.
meperoleh, mengatur,
KF.
IT.
dan menggunakan
KG.
IU.
informasi
Mampu mengontrol
KH.
respon ketakutan,
KJ.
IV.
IW.
KI.
IX.
kecemasan terhadap
KK.
IY.
kemampuan tidak
KL.
IZ.
berbicara
Mampi manajemen
KM.
JA.
KN.
JB.
JC.
KO.
dimiliki
Mampu
JD.
KP.
KQ.
mengkomunikasikan
JE.
KR.
kebutuhan dengan
JF.
KS.
lingkungan social
JG.
KT.
JW.
JH.
KU.
JX. NOC :
JI.
KV.
JY. Perilaku
JJ.
KW.
aman :
JK.
mencega
JL.
1. Menajemen lingkungan:
- Ciptakan
h jatuh
JM.
indicator
JO.
JP.
JQ.
JR.
lingkungan yang
dengan
JN.
JS.
kebutuhan rasa
dan terpeleset di
lantai
Menjauhkan bahaya
berdasarkan fungsi
fisik dan kognitif
dap
ceder
a
ditan
menyebabkan jatuh
Memakai alas kaki
lalu
Jauhkan lingkungan
yang mengancam
Jauhkan obyek
terha
-
slip
Mengatur tinggi
tempat tidur
dai
denga
Menghindari jatuh
yang bisa
JT. Resik
NIC:
deficit anak
Kaji karakteristik
lingkungan yang
keada
an
tumb
uh
menyebabkan jatuh
Awasi anak saat
kemb
sepatu.
ang
KZ.
LC.
H
KX.
KY.
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
LA.
LD.
LE. Imp
LF.
D
LG.
lementa
Eval
si jam
& hasil
a
s
i
LH.
(SO
A
P
)
LJ.
LK.-
berkomunikasi
LL.
Hasil: klien
-
mau berkomunikasi
mendengarkan
dengan penuh
perhatian
Berdiri didepan
pasien ketika
berbicara
memberikan pujian
positif setelah
LN.
LO.
S: klien
mulai mau
berbicara dan
meminta
bantuan
LP.O: klien nampa
aktif
LQ.
A: masalah
belum teratasi:
LR.
P:
Lanjutkan
berbicara
intervensi
LT.
LM.
LU.1. Menajemen
LW.
S: -
LX.
O: -
LY.
A: masalah
lingkungan:
- menciptakan
lingkungan yang
-
lalu
menjauhkan
lingkungan yang
mengancam
menjauhkan
obyek yang
berbahaya dari
lingkungan
2. Mencegah jatuh
- mengkaji
penyebab deficit
-
anak
mengkaji
karakteristik
lingkungan yang
menyebabkan
jatuh
mengawasi anak
saat makan dan
bermain
belum teratasi:
LZ.
P: Lanjutka
n intervensi
melindungi kaki
anak
MA.