FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS

: . Jam masuk: ....

Tanggal masuk
Ruang/Kelas

: . Kamar No: .

Tanggal pengkajian

: . Jam:

A. Identitas
Nama klien

: .. Penanggung jawab:

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..
Status perkawinan:
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

Umur
: .
Suku/Bangsa : .
Hub dengan Klien: .
Pendidikan
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: .
Lama: .

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
:

2. Riwayat kesehatan saat ini: ..

3. Riwayat kesehatan lalu : .

.
.
4. Riwayat kesehatan keluarga:

5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No

Tahun

Tempat

Penolong

Persalinan

UK

JK

BBL

H/M

Masalah
kehamilan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Pengalaman menyusui
: Ya/Tidak
Lama: .
ASI Esklusif
: Ya/Tidak
6. Riwayat persalinan
Jenis persalinan
: Spontan (LetKepala/LetSungsang) Tindakan (VE/EF)
SC a/i
Jenis kelamin bayi
: L/P BB/PB : gram/cm
Perdarahan
: ....................................................
Masalah dalam persalinan: .
7.
Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal ( )
IUD/AKDR ( )
Tubektomi ( )
Alami ( )
Tidak ( )
Lama penggunaan
: ..
Keluhan
: .............................................................................
C. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon
1. Tanda tanda Vital:
Kesadaran :
TD : .mmHg
Nadi: ..x/menitSuhu: ..0C
RR: ..x/menit
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan:

3. Kognitif dan perceptual:

2. Persepsi diri dan konsep diri:

3. Peran dan hubungan

:

4. Seksualitas dan reproduksi: ...

5. Koping dan mekanisme stress: ..

6. Nilai dan kepercayaan pada masa postpartum :

7. Kepala leher :
Rambut :
Mata
:
Hidung
:
Mulut
:
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Telinga :
Leher
:
8. Dada
Jantung :

Paru - paru :
...
Payudara :

Putting susu:
..
Pengeluaran ASI:
.....
9. Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri
: .... Kontraksi:
Kandung kemih :
Diastasis Rektus Abdominis: . x ..cm
Pigmentasi:
Linea nigrae : Ya/Tidak
Striae
: Ya/Tidak
10.
Fungsi pencernaan :
Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri
: BBKg
TBcm
Biochemical
:
Klinis
:
Diet
: Laporan asupan makan selama 2 3 hari terakhir

Asupan cairan
: sehariml
cukup/kurang
11.
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur, lama .jam, frekuensi:
Pola tidur saat ini:
Keluhan ketidaknyamana : Ya/Tidak
Lokasi :
Sifat : .
Intensitas:
12.
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/Senam :
13.
Ekstremitas
Varieses
: Ya/Tidak, Lokasi :
Edema
: Ya/Tidak, Lokasi :
Tanda Homan
: +/ 14.
Perineum dan Genital
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Vagina
: Integritas kulit: .. Edema.. Memar Hematom..
Perineum : Utuh/ Episiotomi/Ruptur
Tanda tanda REEDA
R (Kemerahan)
:Ya/Tidak
E (Bengkak)
: Ya/Tidak
E (Echimosis)
: Ya/Tidak
D (Discharge)
: Serum/Pus/Darah/Tidak ada
A (Aprproximate)
: Baik/ Tidak
Kebersihan
:
Lokhea
: Jumlah
: ..............
Jenis/Warna : ....
Konsistensi :
Bau
:
Hemorrhoid: Derajat. Lokasi : .......
Berapa lama : Nyeri : Ya/Tidak
15.

Eliminasi
Urin
: Kebiasaan BAK .
BAKsaat ini : Nyeri : Ya/Tidak
BAB
: Kebiasaan BAB .
BAB saat ini : ... Konstipasi: Ya/Tidak

D. Pemeriksaan Penunjang

E. Terapi
Rasional
Obat
Dosis

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA