DESAFIOS PARA A ORGANIZAO DE SERVIOS BSICOS E DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

mria Sade. Por sua vez, o grau de segmentao dos sistemas de sade condiciona as possibilidades de implementao de uma Ateno
Primria Sade abrangente. Assim, na maior
parte dos pases da Amrica Latina, a cobertura
segmentada, convivendo esquemas diferenciados com importantes desigualdades no acesso,
e a ateno primria incorporada apenas no
setor pblico com programas seletivos.
No caso do Brasil, a situao mais complexa, pois nosso sistema formalmente universal
expandiu cobertura para amplas parcelas populacionais antes sem acesso, com oferta diversificada de servios, ainda que insuficiente. Convive, contudo, com esquemas privados de seguros
para camadas mdias, produzindo segmentao,
o que lhe confere, de certo modo, uma dualidade.
De outra parte, a extenso da populao brasileira coberta pelo SUS e que utiliza seus servios
no pode ser tipificada como residual. Todavia,
a abrangncia da cesta a ser garantida pelo sistema pblico est sempre colocada em questo.
Assim, a seletividade e a focalizao subentendidas nas propostas de Ateno Primria Sade para pases perifricos permitem entender o
atual interesse que o Banco Mundial demonstra
ao apoiar a expanso de programa de ateno
primria no pas.
Outro aspecto que quero destacar a importncia da Ateno Primria Sade no cuidado
de portadores de doenas crnicas, no qual a
coordenao e a longitudinalidade, atributos de
uma Ateno Primria Sade robusta, como
proposto por Starfield 3, so qualidades assistenciais imprescindveis para garantia da adeso e
continuidade do cuidado. Assim, o recente processo de renovao da Ateno Primria Sade,
impulsionado pelas agncias multilaterais em
sade, pode ser uma oportunidade de tencionar
necessrias mudanas no modelo assistencial,
produzindo estratgias de cuidados menos invasivas e mais dialgicas com produo de autonomia para os sujeitos como suportado pelo
eixo democrtico/participativo da Ateno Primria Sade. Entretanto, a reorganizao do
sistema de sade com fortalecimento do papel
da Ateno Primria e exerccio da funo de coordenao pelo profissional/equipe de Ateno
Primria Sade implica em credibilidade desse
profissional/equipe frente aos pacientes e outros
prestadores, o que, como bem apontado por Conill, depende de mudanas culturais e na formao desses profissionais. Como afirma a autora,
a dinmica dos atores sociais, sujeitos das relaes no cotidiano assistencial, que reproduz ou
cria novos modelos assistenciais.

1.

2.

3.

Cueto M. The origins of primary health care and

selective primary health care. Am J Public Health
2004; 94:1864-74.
Giovanella L. A ateno primria sade nos
pases da Unio Europia: configuraes e reformas organizacionais na dcada de 1990. Cad
Sade Pblica 2006; 22:951-63.
Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura/Ministrio da Sade;
2002.

Amlia Cohn
Faculdade de
Medicina,
Universidade de
So Paulo,
So Paulo, Brasil.
amelcohn@usp.br

Os princpios do Sistema nico de Sade e a

Ateno Bsica (Programa Sade da Famlia):
o perigo mora ao lado
O ensaio traz, no seu desenrolar, questes das
mais relevantes e atuais para a reflexo sobre essa
rara articulao entre dar-se prioridade ateno bsica, entendida como uma estratgia para
a implantao do Sistema nico de Sade (SUS),
identificada com o Programa Sade da Famlia
(PSF), e suas implicaes prticas. Da porque
deixar que o meu vis de leitura do texto prevalea de forma explcita.
Uma primeira observao que todo o encaminhamento da argumentao da autora, que,
num primeiro momento, recupera (de maneira
muito feliz) a trajetria da Ateno Primria enquanto proposta de reforma setorial, para depois
resgatar experincias internacionais, para, por
fim, discutir a questo brasileira, vai menos no
sentido de se constituir num ensaio terico-conceitual e muito mais no sentido de argir (embora no seja esse o tom do texto) as implicaes
propriamente polticas de se adotar um programa de ateno bsica (o PSF) como estratgia de
implantao dos preceitos da reforma sanitria
brasileira.
Mas, em assim sendo, mais uma vez a autora
foi feliz ao pontuar uma das maiores falncias, a
meu ver, da seqncia da dinmica da reforma
sanitria brasileira a partir dos anos 90: o vazio
programtico para a questo assistencial no SUS,
associado aos atrativos polticos que um programa (no caso o Programa Agentes Comunitrios
de Sade PACS) representa(va), posteriormente
tendo seu arcabouo refinado com a proposta
do PSF.
Por outro lado, ela tambm aponta que um
estudo de caso de municpios cariocas constatou

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Conill EM

que a ao setorial focalizada, realizada pelo PSF,

no pareceu ser capaz de alterar a perversa dinmica da lei do cuidado inverso, ou seja, imprimir avanos na promoo da eqidade do acesso
ateno sade.
Fiquemos, neste momento, com esses dois
pontos. O vazio programtico da questo assistencial no SUS v-se traduzido, nos debates acadmicos e na agenda pblica, no tema (em suas
vrias vertentes) da racionalizao do sistema de
oferta de servios de sade, seu financiamento e
seus custos. Complementarmente, a eqidade e
a universalidade, associadas integrao da rede
de servios por nveis de complexidade, buscam
dar conta da outra ponta: a defesa dos princpios
da reforma sanitria que se materializaram institucionalmente no SUS. Nessa dimenso, verificase um dos perigos presentes nas encruzilhadas
nebulosas que se apresentam para o avano da
proposta sanitria formulada nos anos 70, 80 e
90: ao se assumir o PSF como uma estratgia de
mudana do modelo assistencial brasileiro, esvazia-se, paradoxalmente, a dimenso da poltica e
tende a tomar seu lugar a dimenso tcnica na
busca de avaliao, monitoramento e aperfeioamento desse modelo.
J no que diz respeito ao segundo ponto, a
baixa capacidade que a estratgia assumida revelou para reverter a lei do cuidado inverso, ela
se configura como conseqncia natural do primeiro, exatamente pelo esvaziamento da dimenso da sua poltica, e tambm da sua dimenso
social, nos esforos para se preencher esse vazio
programtico da questo assistencial do SUS.
E ao se perderem essas duas dimenses, vrios
temas so relegados pela agenda do debate pblico. Dentre eles, agora de forma crtica, pode
ser salientada a ausncia de um debate vigoroso
sobre as implicaes de se assumir, como poltica
prioritria de sade, uma estratgia formulada
exatamente para um perfil de ateno sade
que o exato oposto do iderio que inspirou e
fundamentou o SUS. Num movimento paradoxo,
como se, na ausncia da dimenso da poltica na concepo e implementao da ateno
bsica no pas, a simples vontade poltica e
criatividade brasileira fossem suficientes para,
num passe de mgica, arregimentar os homens
e mulheres de boa vontade para enfrentar todas
as foras presentes que constrangem exatamente
a viabilidade da proposta de um SUS realmente
democrtico e que cristalize a sade como um
direito.
Mas o texto instigante, ainda, por propor, de
forma equilibrada e realista, a discusso da questo da ateno bsica tendo, como estratgia, a
sade da famlia, embora francamente favorvel,
nas entrelinhas, tese de que essa uma estrat-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S7-S27, 2008

gia inquestionvel, embora no necessariamente

a nica, para se atingir os objetivos do iderio
sanitarista. No entanto, ela deixa de tratar uma
dimenso, a meu ver das mais importantes, sobretudo quando a sua preocupao produzir
um ensaio terico-conceitual: a difcil articulao entre os determinantes da esfera macro e microssocial numa rede de fatores, com um perfil de
complexidade no passvel de ser resolvido, ou
enfrentado, no mbito do trabalho. Se a prpria
questo da articulao entre aquelas duas esferas
demanda um esforo hercleo para deslind-la,
o que no pode ser ignorado no caso da ateno
bsica que, diante da ausncia de propostas e
projetos mais consistentes para a rea da sade
e diante da complexidade daqueles grandes temas, o que se verifica a proliferao de estudos
e anlises com trao acentuadamente emprico
e de carter micro, no geral, com a tnica na dimenso operacional do sistema de sade e da
prpria ateno bsica e, no outro extremo, de
propostas que lanam mo de reflexes altamente abstratas e de cunho filosfico, quando no
fortemente inspiradas no exoterismo, concorrendo, com isso, para o esvaziamento da discusso substantiva sobre os rumos e os novos significados que as polticas e programas de sade vm
assumindo na atualidade. Mas exatamente por
esse vazio programtico, por mim entendido
como a ausncia de formulao de uma proposta
substantiva para o setor, que atualize e avance
nas propostas do iderio sanitrio formulado no
ltimo quartel do sculo passado, que a oportunidade do texto se reafirma.

Juan Grvas

Atencin Primaria, de la teora a la prctica

Departamento de
Salud Internacional,
Escuela Nacional
de Sanidad, Madrid,
Espaa.
jgervasc@meditex.es

La salud es un bien preciado, no un derecho.

Lamentablemente, algunas constituciones ofrecen la salud como derecho, lo que crea graves
confusiones. La salud depende de muchos determinantes y nadie puede asegurarla como
derecho (y evitar la muerte). Las obligaciones de
los poderes pblicos respecto a la salud son: defensa de la salud (proteccin), incremento de la
salud (promocin), evitacin de enfermedades
y de sus consecuencias (prevencin) y organizacin de servicios clnicos (atencin). Cuanto ms
cumplan estas cuatro obligaciones de poltica sanitaria, y ms salud produzcan los poderes pblicos, menos sanos se sentirn sus ciudadanos