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A. DATOS PERSONALES
APELLIDOS:
EDAD:
SEXO:
NOMBRE:
Direccin:
Telfono:
Profesin:
Fecha de examen:
DIAGNSTICO INICIAL:
Fecha inicio de RHB:
N de sesiones de RHB:
Tiempo de RHB:
DIAGNSTICO DE ALTA:
B. ANAMNESIS
Bienestar vocal
1. Siente que su voz suena bien?
Nada
Poco
Mucho
2. En caso de tener molestias, Dnde se localiza generalmente?
3. Cundo ha empezado a notar las molestias al hablar (dolor, gallos, ronquera, fatiga,
etc.)? Se refiere al proceso disfnico actual no a posibles procesos anteriores.
Tensin muscular
21. Siente molestias o tensin en la zona de la garganta al hablar?
Nada
Poca
Mucho
22. Siente molestias o tensin en la parte posterior del cuello?
Nada
Poca
Mucho
Extensin vocal
23. Le gusta cantar y suele hacerlo? (no importa si cree que tiene mal odo)
Nunca
A veces
Siempre
24. Tiene dificultades para cantar?
Nada
Poco
Mucho
Higiene vocal
25. Cuida su voz?
Nada
Poco
Mucho
27. Suele usar su voz hablando en voz muy alta o gritar cuando canta?
Nunca
A veces
Siempre
28. Fuma usted?
Nada
Poco
Mucho
29. Toma bebidas alcohlicas?
Nada
Poco
Mucho
En caso afirmativo, cuntos vasos de vino y/o cerveza diarios o por semana?
30. Suele tomar comidas picantes?
Nada
Poco
Mucho
31. Suele trasnochar? Con qu frecuencia, aproximadamente? (concretar cuntas veces al
mes)
Nada
Poco
Siempre
32. En sus salidas nocturnas nota que tiene que gritar para hacerse entender y que
rpidamente pierde la fuerza de su voz?
Nunca
A veces
Siempre
33. Le gusta tomar comidas o bebidas exesivamente fras o calientes?
Nada
Poco
Mucho
62. Qu es lo que cree que le alivia ms rpidamente su fatiga vocal, ronquera, dolor, etc.
(disfona)?
El uso de frmacos o remedios caseros: pastillas para la garganta,
inhaladores, grgaras de miel y limn, etc.
El dormir y descansar adecuadamente.
No hablar durante un tiempo.
Acudir al logopeda (en caso de haberlo hecho alguna vez).
Otros.
63. Cree que hay algo de lo que usted hace habitual u ocasionalmente que empeora
especialmente su voz? (aparte de las expresadas en la pregunta 20).
S
No
En caso afirmativo, qu y cuando lo hace normalmente?
Cost-diafr.
Clavicular
Tensin muscular
SI
NO
Observaciones:
___________________________________
Inspiraciones
Audibles
BUCAL
___________________________________
___________________________________
NO
NASAL
Fosas Nasales
Observaciones:
__________________________________
Espejo de Gratzel:
Permeabilidad
Desviacin de
tabique
SI
NO
SI
NO
NO
D.
EXPLORACION
PERCEPTUAL:
Abierta
No
Cerrada
G:
R:
A:
B:
S:
E. EXPLORACION AERODINAMICA:
- Tiempo Mximo de fonacin (TMF):____________________________________
- Tiempo de soplo: ___________________________________________________
- In dice fono-respiratorio
AMPLITUD
Normal
Disminuida
OCLUSION
GLOTICA
Completa
Incompleta(forma)
ONDA MUCOSA
Aumentada
Normal
PERIODICIDAD
No
SIMETRIA
No
BANDA
VENTRICULARES
No
Disminuida
H. ANALISIS ESPECTROGRAFICO:
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Observaciones:
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