HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

CLASIFICACION E INCIDENCIA
Durante el embarazo cualquier hemorragia genital, por pequea que sea, debe
considerarse patolgica. Las hemorragias en la segunda mitad del embarazo y en
el parto son complicaciones serias y estn entre las causas frecuentes de
mortalidad materna.
Inciden en el 5% de todos los embarazos tras la semana 28.
Cabe enfatizar que una hemorragia inicialmente escasa y aparentemente no
peligrosa puede transformarse en escasos minutos, tanto por un tacto vaginal o por
una exploracin con especulo, en una copiosa hemorragia que, al margen del
riesgo fetal, obligue a finalizar urgentemente la gestacin.
Globalmente, un 80% de ellas tienen un origen en la placenta, un 10% en procesos
benignos o malignos del cuello uterino, vagina o vulva (hemorragias de origen no
placentario) y en el 10% restante no llegara a aclararse su etiologa.
ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Rotura de seno marginal
Vasa previa
Otras anomalas placentarias
o Placenta circunvalada
o Placenta succenturiada (lobulos previos)
o Placenta membrancea
Parto pretermino
Causa desconocida
Causas incidentales (no placentarias)
o Ectopia gravdica; plipos cervicales
o Infecciones del tracto genital inferior
o Varices genitales
o Traumatismos genitales

o Cncer de cuello uterino

Las dos causas ms importantes son la placenta previa y el desprendimiento
prematuro de placenta. La rotura del seno marginal debe ser considerada hoy
como una variedad de las anteriores. Por tanto, de inicio, el medico deber pensar
siempre en una de estas dos etilogias.

RUPTURA DE VASA PREVIA

VASA PREVIA
La vasa previa es una afeccin rara y con frecuencia mortal, en la cual los vasos
sanguneos fetales procedentes de la placenta o del cordn umbilical cruzan la
entrada del canal del parto.
Ocurre en 1:3,000 nacimientos y tiene una elevada tasa de mortalidad (95%
aproximadamente), casi siempre por hipoxia o
hemorragia debido a la rotura de uno de estos
vasos al momento de la amniorrexis, durante
el trabajo de parto o en el mismo nacimiento.
Cuando el cervix se dilata o se rompen las
membranas, los desprotegidos vasos pueden
rasgarse, causando una rpida hemorragia
fetal. Cuando el bebe desciende hacia la
pelvis, los vasos pueden ser comprimidos,
comprometiendo el suministro de sangre al
bebe y causando una falta de oxgeno.
Esta afeccin se relaciona a menudo con una placenta de insercin baja, una
variacin anatmica de sta (bilobulada o succenturiada) o un embarazo producto
de una fecundacin in vitro o mltiple. Los vasos umbilicales, que normalmente

discurren desde la mitad de la placenta hacia el feto, lo hacen a lo largo de las

membranas desprotegidas por la gelatina de Wharton, antes de que se unan en el
cordn umbilical. La rotura de los vasos previos que conducen a las membranas es
una complicacin rara que se observa en la insercin velamentosa del cordn.

PATOGENIA
La patogenia de esta insercin se desconoce, pero puede deberse a un
desplazamiento de la placenta inicial de su sitio original en el corin despus de
haberse formado el tallo corporal. Es posible que la vasa previa se descubra hasta
que se rompan los vasos umbilicales. Si se detecta antes del trabajo de parto, el
producto tiene una mayor oportunidad de sobrevivir.
Debido a la relacin anatmica tan cercana de estos vasos con el segmento
uterino inferior, su rotura puede ocurrir en cualquier momento, ms a menudo
durante la amniotoma. Cuando se diagnostica vasa previa, una cesrea oportuna,
antes del inicio del trabajo de parto, puede salvar la vida del producto.
Desde el primer reporte conocido en la literatura, el cual data de 1831, se han
registrado poco ms de 250 casos en la literatura mundial; sin embargo, no se ha
observado ninguno en el que exista insercin velamentosa del cordn umbilical con
vasa previa y en el cual la rotura del cordn umbilical no ocurra en el sitio de
insercin ni en el lugar donde los vasos se encuentran desprotegidos. Por esta
razn, se considera justificable el esfuerzo realizado por describir y actualizar los
aspectos diagnsticos y las conductas a seguir en esta afeccin potencialmente
daina.

FACTORES DE RIESGO
- Fertilizacin in vitro

Diagnostico preexistente de placenta previa

Insercin marginal del cordn
Gestaciones mltiples
Placenta subcenturiada placenta bilobulada
Placenta de implantacin baja

Signos de Alarma
Vasa previa se puede presentar si existe alguna (o ninguna) de las siguientes
condiciones: placenta baja (que puede ser la causa de abortos previos seguidos
por legrados (DyC), u operaciones uterinas, que provocan cicatrices en el tero),
placentas bilobadas o de lbulo succensuriado, embarazos resultado de
fertilizacin in vitro, o embarazos mltiples.
El sangrado por vasa previa no es doloroso. Otros sangrados por complicaciones
o por nacimiento no necesariamente son sin dolor.
TIPOS
- Vasa Previa tipo I: cruzan por el segmento uterino debido a una insercin
velamentosa del cordn (Insercin en las membranas).
- Vasa Previa tipo II: Cruce de vasos fetales entre uno o ms lobulos accesorios
de la placenta (placenta bilobulada).
PRONSTICO
Cuando es diagnosticado correctamente antes del parto, el pronostico de
supervivencia es muy bueno. El promedio de mortalidad fetal es muy bajo cuando
se realiza una cesrea programada despus de que la maduracin de los
pulmones del feto es adecuada.
DIAGNOSTICO
Diagnstico Antes del Parto

Se recomienda cambiar las rutinas actuales de los protocolos de los ultrasonidos

para incluir revisiones de la conexin del cordn a la placenta para buscar una
insercin

velamentosa

del

cordn

durante

las

ecografas

de

rutina

(preferentemente con Doppler de color).

Todos aquellos casos donde se sospecha que exista una insercin velamentosa
del cordn, placenta previa, placenta baja, embarazo mltiple y placentas de
lbulos mltiples requieren ser revisadas con modernas tcnicas de ultrasonidos
para descartar vasa previa, especialmente con ultrasonido de nivel 2 de los
segmentos uterinos bajos y/o ultrasonido Doppler en color.
La vasa previa puede ser detectada durante un embarazo desde la semana 16
mediante el uso de sonografa transvaginal en combinacin con Doppler a color.
Se puede prevenir la muerte de un infante si se diagnostica antes del nacimiento.
Diagnostico durante el parto
- Hemorragia externa
- Inicio del cuadro por rotura de membrana o espontaneo
- Estado general: bueno
- Hemorragia puede ser interna o mixta
- Color: roja rutilante
- Dolor ausente
- tero normal
- Contracciones uterinas presentes

- Tono uterino normal

- Palpacin fetal normal
- Sufrimiento fetal
MANEJO
- Prueba de Apt para determinar la presencia de sangre fetal

Basado en la respuesta colorimtrica de la hemoglobina fetal, determina

si la sangre que se pierde es de origen materno o fetal.

En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua + 5 gotas de KOH y se le

agregan 3 gotas de sangre vaginal, si es materna vira a color amarilloverdoso, si es fetal permanecer rosado.

No demore el parto urgente por esta prueba

- Parto por cesrea inmediato si hay sufrimiento fetal

- Administre salino normal 10-20 cc/kg en bolo al recin nacido si se encuentra
en shock despus del parto
TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica antes al parto, los planes del tratamiento pueden incluir lo
siguiente:
Cuando no se diagnostica anterior al parto, debe planearse, o esperarse, una
resucitacin agresiva completa con transfusin de sangre para el infante, en caso
necesario.

ROTURA DEL SENO MARGINAL

El seno marginal sera un grupo de venas dilatadas y lagos venosos en la
periferia de la placenta, que secuestran sangre venosa, aunque no existe evidencia
anatmica del mismo.
La rotura se evidencia por una hemorragia que ocurre por la separacin del borde
placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a trmino sin
consecuencias.
Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro,
rotura prematura de membranas e infeccin ovular.
Comnmente, este es un diagnstico de exclusin en el periodo anteparto y se
establece retrospectivamente por la presencia de cogulos antiguos en el borde
placentario.
Rara complicacin en placentas e insercin normal
Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta
(hematoma de baja presin), lo cual supone una diferencia fundamental con
respecto

al

hematoma

retroplacentario

central,

cuyo

sangrado

presenta

componente arterial.
La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante
puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el utero.
Suelen asociarse a tabaquismo materno.
Se puede romper:
1. Durante el parto o al inicio de la dinmica uterina (60-70%)

- Se pierden de 100-200 cc de sangre materna roja.

- Sera como un desprendimiento prematuro menor del borde
placentario.
- Normalmente no condiciona sufrimiento materno ni fetal
- El tero se relaja bien entre contracciones
- En un 1-2% de casos graves puede darse un 1-2% de mortalidad
perinatal.
El tratamiento seria amniorrexis + oxitocina
2. Antes del parto:
- Hemorragia roja e indolora
- Hemorragia repetitiva
- Se descarta la placenta previa
- el diagnstico definitivo lo dar la presencia de un coagulo adherente
a nivel del seno roto.
El tratamiento ser el reposo expectante y, en el caso de condiciones
obsttricas favorable, amniorrexis + oxitocina.