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CRANEO- ENCEFALICO
Introduccin
Podemos definir el traumatismo craneoenceflico (TEC) como la alteracin de la funcin
cerebral o alguna otra evidencia de patologa cerebral, causado por alguna fuerza externa.
Esta definicin, realizada en el ao 2010 en el Congreso Americano de Rehabilitacin en
Medicina[5], plantea un rango amplio de patologas que podras encuadrar dentro de la
definicin de traumatismo craneoenceflico como son los siguientes eventos:
La principal causa de TEC son los accidentes de trnsito, con una alta mortalidad. En
Iberoamrica la tasa de mortalidad ronda entre 11 a 16 por 100000 habitantes por ao, y su
incidencia es 200 a 400 por cada 100000 habitantes por ao[1]. Es la principal causa de
muerte en pases desarrollados, siendo la principal causa de discapacidad en personas en
edad reproductiva. La incidencia de esa patologa es trimodal teniendo sus picos en menor
de 5 aos (por accidentes caseros), adultos jvenes (por accidentes de trnsito) y en adultos
mayores de 75 aos nuevamente por accidentes cotidianos. [3, 4]
La importancia de esta patologa estriba fundamentalmente en la alta incidencia, dado
que cada ao se producen en nuestro pas entre 80.000 y 100.000 nuevos casos de
traumatismo craneoenceflico (TCE) (incidencia de 150 a-250 / 100.000 habitantes / ao),
aceptndose que el 50% de todos ellos se producen en individuos menores de 15 aos.
Circunscribindonos a la edad infantil se considera que uno de cada diez nios sufrir
un TCE a lo largo de esta etapa vital. El porcentaje de consulta mdica por ste motivo
oscila entre el 3 y 6% de todas las urgencias de los hospitales peditricos espaoles, con
valores crecientes en los ltimos aos, como consecuencia del aumento general de la
patologa traumtica y especialmente de los accidentes de trfico. Adems el 80% de la
patologa traumtica general infantil tiene una participacin craneoencaflica, en mayor o
menor grado. Cerca del 80% tienen una intensidad leve, pero casi la mitad del 20 - 30%
restante tienenun elevado inters epidemiolgico, ya que pueden llegar a provocar una
incapacidad neurolgica secuelar asociada a una larga esperanza de vida, lo que
proporciona unimportante significado clnico, mdico-legal y social.
Epidemiologa
Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoenceflico (TCE) en
Espaa es del orden de 200 nuevos casos/100.000 habitantes. El 70% de stos tienen una
buena recuperacin, el 9% fallecen antes de llegar al hospital, el 6% lo hacen durante su
estancia hospitalaria y el 15% quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados
(moderados, graves o vegetativos)20. Por incapacidad funcional entendemos la presencia
de alguna alteracin neurolgica que limita su vida normal en diferente medida, desde la
necesidad para su propio cuidado hasta la reincorporacin a su ocupacin laboral
previa20,33. Adems, a raz de un TCE, se pueden producir secuelas psicolgicas tales
como dficit de memoria, inatencin, pensamiento desorganizado, desinhibicin,
irritabilidad, depresin o impaciencia que convertirn al menos a otro 6% de los no
incluidos en la categora de incapacitados funcionales en inadaptados sociolaborales y
familiares, con lo cual la tasa de incapacidad postraumtica asciende al 21%. Por otra parte,
teniendo en cuenta solamente los accidentes de trfico como una de las etiologas ms
frecuentes del TCE, la Direccin General de Trfico inform que en 2002 hubo en Espaa
171.000 politraumatizados, lo que ha supuesto un coste econmico hospitalario de 180
millones de euros. As pues, el impacto sanitario y socioeconmico del TCE es enorme,
constituyendo la primera causa de muerte en los individuos menores de 45 aos de edad y
la tercera causa en todos los rangos de edad.
ETIOLOGA
Depende de la edad del nio, ya que sta determina los diferentes mecanismos del
traumatismo, aunque en todos los grupos de edad predomina la cada accidental como
mecanismo etiolgico, siendo ms frecuente, en todas las series, en los varones, alcanzando
en algunas de ellas una relacin de 2:1, justificado principalmente por la diferencia de
actividad ldica. Asimismo es muy elevado el porcentaje de accidentes acaecidos en el
propio domicilio, alcanzado en algunas series valores superiores al 50%. Se puede
considerar a ttulo orientativo:
Clasificacin del TEC
1.- Segn tipo de lesin enceflica los TEC pueden ser:
a.- Focales i. Contusin: lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por
transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia
blanca subcortical. Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por
contacto directo del encfalo con protuberancias seas.
ii. Hematomas - Epidural: coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Puede ser
de origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas de las suturas, a menos
que coexista con fractura. En el TAC aparece como una imagen localizada, lenticular, de
alta densidad, con evidente efecto de masa.
b.- Difusos
- Dao Axonal Difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de una rpida
aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a los ncleos hemisfricos
profundos, tlamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo calloso). El
TAC inicial puede ser normal
TCE LEVE
aunque se puede utilizar la codena si existe una lesin dolorosa asociada. Se debe
administrar el toxoide tetnico si es que hay heridas abiertas. Los exmenes rutinarios de
laboratorio usualmente no son necesarios si no hay lesiones sistmicas(7). El nivel de
alcohol en sangre es til tanto con fines diagnsticos como mdico-legales. Un paciente con
un traumatismo craneoenceflico leve, con TAC de crneo normal y quien en caso
necesario puede ser trado al hospital rpidamente, puede ser egresado de la sala de
urgencias bajo el cuidado de un acompaante confiable(5). Si se encuentra una lesin
importante en la TAC el paciente debe ser hospitalizado bajo la responsabilidad de un
neurocirujano y manejado de acuerdo con su evolucin neurolgica en los das siguientes.
Si no hay un neurocirujano accesible en el hospital de manejo inicial, el paciente debe ser
trasladado al cuidado de un neurocirujano. Generalmente se obtiene una TAC de control
antes de que el paciente sea dado de alta o antes en caso de deterioro neurolgico. Ausencia
de criterios de ingreso, informar de la necesidad de regresar si se presentan problemas
posteriores y proporcionar una hoja de precauciones.
TCE MODERADO
Aproximadamente 10% de los pacientes con trauma craneoenceflico vistos en la sala de
urgencias tienen traumatismo craneoenceflico moderado. Ellos son an capaces de seguir
rdenes sencillas, pero habitualmente estn confusos o somnolientos y pueden tener dficit
neurolgicos focales tales como hemiparesia. Aproximadamente 10 a 20% de estos
pacientes se deterioran y caen en coma. Por lo tanto, ellos deben ser manejados como
pacientes con traumatismo craneoenceflico grave, aunque no se intuban rutinariamente(
8). Sin embargo, deben tomarse todas las precauciones para proteger la va area. Al
momento del ingreso a urgencias, se obtiene una breve historia y se asegura una
estabilizacin cardiopulmonar antes de la evaluacin neurolgica. En todos los pacientes
con traumatismo craneoenceflico moderado debe obtenerse una TAC de crneo.
Si el paciente mejora y la TAC de control no muestra una lesin tributaria de tratamiento
quirrgico, el paciente puede ser egresado en los siguientes das. Sin embargo, si el paciente
se deteriora, se adoptarn los principios de manejo establecidos para pacientes con
trauma craneoenceflico grave.
TCE grave
Los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico grave son incapaces de
seguir rdenes an despus de la estabilizacin cardiopulmonar( 12). Aunque esta
definicin incluye un amplio espectro de dao cerebral, identifica a los pacientes que estn
en un riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o de morir. En tales pacientes la
prctica de esperar y ver qu pasa puede ser desastrosa y el apresurar el diagnstico
y el tratamiento es de gran importancia. Para ello es necesario realizar las siguientes
evaluaciones:
A. Revisin y resucitacin (primaria)
El dao cerebral es frecuentemente afectado en forma adversa por daos secundarios. La
presencia de hipoxia en adicin a la hipotensin se asocia con una mortalidad de
aproximadamente 75%. Por lo tanto, es imperioso que en los pacientes con traumatismo
craneoenceflico grave la estabilizacin cardiopulmonar se consiga rpidamente(3).
EVALUACIN Y MANEJO
1. Va area y ventilacin
Un evento que acompaa frecuentemente al traumatismo craneoenceflico grave es el paro
respiratorio transitorio. La apnea prolongada puede ser la causa de la muerte inmediata en
el momento del accidente. El aspecto ms importante del manejo inmediato de estos
pacientes es la intubacin endotraqueal temprana. El paciente se ventila con oxgeno al
100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios a la Fi02.
En los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave la hiperventilacin debe ser usada
cautelosamente(1O). Aunque puede ser utilizada temporalmente para corregir la acidosis y
disminuir la PIC en pacientes con pupilas dilatadas, no es beneficiosa de manera uniforme.
La hiperventilacin debe ser utilizada cautelosamente en los pacientes que muestran un
deterioro del puntaje o dilatacin pupilar.
2. CIRCULACIN
Como se seal anteriormente, la hipotensin y la hipoxia son las causas principales de
deterioro en los pacientes con trauma craneoenceflico(14). Si el paciente est hipotenso, el
volumen sanguneon debe restablecerse a lo normal tan pronto como sea posible. La
hipotensin generalmente no es debida al dao enceflico mismo, excepto en los estadios
terminales cuando ocurre disfuncin del bulbo raqudeo. Ms comnmente, la hipotensin
es la seal de una prdida sangunea grave, la cual no es siempre obvia. Tambin deben
considerarse como causas posibles de la hipotensin una lesin de la mdula espinal
(parapleja o cuadripleja), la contusin cardiaca o taponamiento y neumotrax a tensin.
En tanto que se busca la causa de la hipotensin, la administracin de volumen debe
iniciarse Inmediatamente(15). El lavado peritoneal diagnstico (LPD) o el ultrasonido
cuando est fcilmente disponible, se utiliza rutinariamente en el paciente comatoso
hipotenso debido a que la evaluacin clnica del dolor abdominal no es posible en tales
pacientes.
Los pacientes hipotensos que no responden a ningn estmulo pueden recuperarse y tener
un examen neurolgico casi normal, inmediatamente despus de que la presin arterial se
restablece a lo normal.
E. Revisin secundaria
Los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave muchas veces tambin han sufrido
politraumatismo. En una serie de pacientes con traumatismo craneoenceflico grave, ms
del 50% tuvieron importantes lesiones sistmicas adicionales que requirieron del manejo
por otros especialistas(13).
C. Examen neurolgico
Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se debe
Esto puede verse como datos estadsticos, pero las personas y las familias involucradas
viven un verdadero drama. Es por ello que el tratamiento inmediato inicial, dentro de la
primera hora modifica indudablemente el pronstico de estos sujetos(l7). Tambin existe
una estrecha interrelacin entre la mayor calificacin de la escala del coma de Glasgow
dentro de las primeras 24 horas y el pronstico:
91% de los pacientes que obtienen 11 a 15 puntos de calificacin presentan de recuperacin
buena a incapacidad moderada; si se obtiene una calificacin entre 8 y 10 puntos, el
porcentaje es de 49; con una calificacin entre 5 y 7 puntos el porcentaje es de 28, slo
el 13% de los sujetos con una calificacin de 3 a 4 puntos tienen de recuperacin buena a
incapacidad moderada. La mortalidad se incrementa desde 6% en pacientes con calificacin
de 3 a 4 puntos(11).
Adems todos estos factores se modifican con la capacidad del neurocirujano y del equipo
multidisciplinario para diagnosticar y aplicar la teraputica mdica y quirrgica adecuada a
estos pacientes.
Es un deber tico y moral de las instituciones de salud disponer del personal y los
implementos tecnolgicos para poder aplicarlos oportunamente. Tal deber tambin
corresponde al personal, ste debe tener una buena preparacin y la experiencia para
brindar en todo momento la mejor calidad de atencin.
La labor de equipo constituye, desde luego, la manera actual de mejorar la calidad de la
atencin del sujeto traumatizado de crneo, pero el lder del equipo tambin debe ser un
neurocirujano y ste, para ser un buen lder debe tener preparacin terica, prctica clnica
(al igual que el mdico de urgencias) y experiencia quirrgica en la teraputica del paciente
traumatizado de crneo(2).
Abordaje Inicial
El abordaje inicial del traumatismo de crneo no excede a cualquier politraumatismo
independientemente de su mecanismo. Es por esto que se inicia con la evaluacin
secuencial de la va area (A), la respiracin/ventilacin/oxigenacin (B) y la
circulacin (C). Una vez asegurados esto, podemos iniciar la evaluacin neurolgica
del paciente, la cual debe ser breve pero completa. Para ello es necesario contar por un
lado con la evaluacin del estado de conciencia del paciente y por otro una vista rpida de
los signos que indican gravedad.
Evaluacin del estado de conciencia: esto lo realizaremos a travs de la Escala de Coma
de Glasgow (GCS)[7]. La misma tiene presenta como puntaje mnimo de 3 y mximo de
15. Utilidad de la misma es pronstico, comparativa, de estratificacin en estudios, y
tratamiento A pesar de que existen mltiples definiciones de coma, Jennett y Teasdale
afirman que un paciente est en coma cuando no es capaz de obedecer rdenes, no puede
emitir palabras inteligibles y no abre los ojos al estmulo doloroso. De acuerdo con la GSC,
un paciente estar en coma cuando presente una puntuacin igual o inferior a 8 puntos. En
general se acepta que cuando un paciente abre los ojos, este acontecimiento marca el final
del coma. Este ltimo dato nos permite diferenciar el coma de otras situaciones como el
estado vegetativo persistente o el sndrome de locked in. La GSC tambin permite clasificar
la gravedad de los TEC. De acuerdo con los criterios del Traumatic Coma Data Bank, se
incluye bajo la denominacin de TEC grave a todos aquellos pacientes que presentan una
puntuacin en la GSC igual o < a 8, dentro de la primeras 48 horas del accidente y despus
de las maniobras apropiadas de reanimacin no quirrgica (soporte hemodinmico, manitol,
etc.). De acuerdo con los criterios clsicos, el TEC ser moderado cuando la puntuacin del
paciente est comprendida entre 9 y 13. Por ltimo, consideraremos que el traumatismo es
leve cuando la puntuacin es de 14 15.
Signos de gravedad
Buscar signos clnicos de compromiso cerebral, menngeo u seo (fracturas de crneo),
recordando la equimosis bipalpebral (signo de ojos de mapache) como seal de fractura de
fosa craneal anterior. La prdida de lquido cefalorraqudeo por odo o nariz apuntaa
fractura de la base del crneo y TEC abierto. El signo de Battle o equimosis retroauricular
mastoidea sugerente de fractura del peasco.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Se establecen dos grupos bien diferenciados de exmenes complementarios, los que se
realizarn en la fase inicial y los que se deben practicar en fases posteriores, que
relacionaremos con las sospecha de hipotticas secuelas postraumticas. Entre los primeros
destacan los exmenes por imagen. La Tomografa Computerizada (TC) ante la sospecha de
hemorragias y/o contusiones intracraneales y la RM si se precisa una exploracin medular.
La definicin precisa de las fracturas requieren de una radiografa simple de crneo. La
prctica rutinaria de una Rx de crneo e incluso de una TC craneal ante todo traumatismo
craneoenceflico no tiene justificacin, por ello es preciso establecer criterios
de indicacin. No es aceptable el razonamiento que aboga por la prctica rutinaria de una
TC en todo TCE, para as someter a observacin domiciliaria aquellos con exploracin
normal, ya que este resultado negativo no anula la posibilidad de aparicin de imgenes
patolgicas en fases posteriores, como zonas de hemorragia insuficientemente claras en la
exploracin previa, o focos de infarto isqumico por sufrimiento vascular evolutivo, e
incluso contusiones imprecisas en la primera exploracin.
Adems de las consideraciones individuales de cada caso, son indicaciones claras de
prctica de TC craneal: a) TG inferior a 15 o TR inferior a 11. b) Fractura de crneo. c)
Cefalea persistente. d) Vmitos intensos y recurrentes. e) Amnesia postraumtica. f)
Prdida de conciencia postraumtica de lenta recuperacin (en los nios mas pequeos la
prdida de conciencia inmediata, breve y de recuperacin rpida y completa suele traducir
un espasmo del llanto). La RM tiene menor valor en el examen postraumtico cerebral
inicial, por su diferente resolucin para explorar las hemorragias agudas, aunque tiene un
gran valor en las fases posteriores al determinar las lesiones secuelares.
Sin embargo es la exploracin ideal para el examen de las posibles alteraciones medulares.
Por otra parte en la TC inicial se considera que slo en el 10% aparecen los hallazgos
clsicos de las lesiones axonales difusas (LAD) (lesiones punteadas hemorrgicas en el
Manejo:
Dar de alta con indicaciones: dieta, analgsicos, antibiticos, antitetnica.
Consultar s: cefalea, vmitos o signos preocupantes.
No usar no corticoides ni sedantes.
80% de todos los pacientes
Despiertos, amnsicos.
Breve prdida de conciencia
3% deterioro inesperado a disfuncin neuronal grave
TAC en:
Prdida de conciencia por ms de 5 minutos
Amnesia
Cefalea grave
ECG < 15
Radiografa de columna cervical en:
Dolo espontneo
Dolor a la palpacin en lnea media del cuello
Manejo de TEC leve
Reposo
Vigilancia estricta
Tratamiento sintomtico
Analgsico
Antiemeticos
Dieta completa
Cabecera cama algo elevada
Hidratacin segn necesidades
Vigilar funcin respiratoria
10% de pacientes
Siguen rdenes sencillas
Confusos o somnolientos
Dficit neurolgicos focales
10-20% se deterioran al coma
2.- Malagn LG y cols. Manejo integral de Urgencias, 2a. edicin, Bogot Colombia. Ed.
Panamericana 1997: 283-287. 1. Basso AJA. Neurocirugia - Aspectos Clnicos y
Quirrgicos. 1ra ed2010.
3. Bouida W, Marghli S, Souissi S, Ksibi H, Methammem M, Haguiga H, et al. Prediction
Value of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for Positive Head CT
Scan and Acute Neurosurgical Procedures in Minor Head Trauma: A Multicenter External
Validation Study. Ann Emerg Med 2013;61(5):521-527.
4. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, McNeil RJ. The Westmead Head Injury Project
outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical and CT
variables. Br J Neurosurg 1993;7(3):267-279.
5. Lu J, Marmarou A, Choi S, Maas A, Murray G, Steyerberg EW. Mortality from traumatic
brain injury. Acta Neurochir Suppl 2005;95:281-285.
6. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Position statement: definition of traumatic
brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(11):1637-1640.
7. Previgliano. Neurointensivismo Basado en la Evidencia. 1er ed: Corpus; 2007.
8. Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta
Neurochir (Wien) 1976;34(1-4):45-55.
9. WEGNER A AWB, Jan y DARRAS M, Enrique. Traumatismo encefalocraneano:
Conceptos fisiolgicos y fisiopatolgicos para un manejo racional. Rev chil pediatr
2003;74(1):14.
10. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons.
The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. J Neurotrauma. 2007;24:S1-106