LaporanKasus

AnestesiSpinalpadaAppendicitisAkut

Pembimbing
Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med

Disusunoleh
Novitalia
11.2014.239

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FK UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG
Page | 1

PERIODE 13 Juni 2 Juli 2016

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG
Nama : Novitalia
Nim

Tanda tangan

: 11-2014- 239

Kasus : Appendicitis akut

Dr. Pembimbing / Penguji

Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med

.
IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis

: 201606008011

Nama

: Nn. YK

Umur

: 19 tahun 1 bulan

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Status pernikahan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMK

Tanggal masuk ruangan

: 20 Juni 2016

Ruangan

: Musa 2

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Juni 2016 pada jam 09.00 WIB

Keluhan utama
Nyeri perut hebat
Page | 2

Riwayat penyakit sekarang

2 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri hilang timbul pada perut kanan bawahnya dan
juga dirasakan adanya mual muntah 1-2 kali setiap harinya. Semakin hari, nyeri perut di
kanan bawah itu dirasakan semakin sering dan pasien juga mulai merasa berat badannya
semakin menurun. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri perut
kanan bawah yang sangat hebat dan disertai dengan muntah lebih dari 10 kali.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah operasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma
sewaktu kecil, tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
penyakit hepar, penyakit kelainan darah, serta keganasan disangkal. Riwayat alergi obat
juga disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit gula, tidak ada yang
menderita riwayat penyakit jantung, tidak ada yang menderita riwayat asma, serta tidak
ada riwayat anggota keluarga dengan pendarahan sulit berhenti, tumor atau kanker, dan
penyakit menurun lainnya.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergi

Pasien mengaku belum pernah menjalani operasi dan juga anestesi. Pasien tidak
merokok, mengkonsumsi minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan,
baik yang diresepkan tenaga medis maupun atas inisiatifnya sendiri. Pasien menyangkal
riwayat alergi, termasuk alergi obat, mencakup bersin atau gatal terhadap debu atau
makanan tertentu, dan terhadap obat-obatan. Pasien juga tidak pernah sesak atau terasa
nafasnya setelah olahraga atau setelah terpajan apapun.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis
Page | 3

Tinggi badan

: 164 cm

Berat badan

: 45 kg

Status Gizi

: Baik

Habitus

: Astenikus

Cara Berjalan

: Normal

Mobilitas

: Aktif

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: 120/70 mmHg

o Nadi

: 82 x/menit

o Suhu

: 36,8oC

o Pernapasan

: 18 x/menit

Status generalis

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada

alopecia, oedem -/-

Mata

: CA -/- , SI -/-

Hidung

: Simetris, deviasi septum -

Telinga

Mulut

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua

: Normotia

lapang paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah, rovsing sign -,

psoas sign +, obturator sign +, Blumberg -

Punggung

: Struktur tulang normal, ruam -, deformitas -

Ekstremitas atas

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Page | 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Juni 2016
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

11,5-18

g/dl

4,6-10,2

K/L

37-54

DARAH RUTIN
Hemoglobin

13,1

Leukosit

14,7

Hematokrit

40

Trombosit

279

150-400

K/L

Eritrosit

4,90

3,8-6,5

M/L

0-1

0-3

0-5

25-50

2-10

93

50-80

80-100

fL

26,7

26-32

pg

32,8

31-36

g/dl

Hitung jenis leukosit:

Basofil

Eosinofil
Batang
Limfosit
Monosit
Segmen

Nilai

eritrosit

0
0
5

rata-

rata:

VER (MCV)

HER (MCH)

KHER (MCHC)

81,6

GOLONGAN
DARAH + RHESUS
Golongan darah ABO

Rhesus
FAKTOR

POSITIF

PEMBEKUAN
Masa pendarahan

1-6

Menit

Masa pembekuan

4-15

Menit

Page | 5

FUNGSI GINJAL
Ureum

13

20-40

Mg/dL

Kreatinin

0,6

0,5-1,5

Mg/dL

Uric acid
GULA DARAH

4,6

2,5-7

Mg/dL

Gula Darah Sewaktu

102

80-140

Mg/dL

TES KEHAMILAN

Negative

URIN RUTIN
Warna

Kuning

Kekeruhan
PH

Agak keruh
6,5

Berat jenis

1,030

Protein

(+) pos 1

Reduksi

Urobilinogen

Bilirubin

Nitrit

Keton

Epitel

3-6

0-5

/lpk

Leukosit

2-4

0-2

/lpk

Eritrosit

1-3

0-2

/lpk

Kristal

Cylinder

Lain-lain

Bakteri +

Sedimen

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis

: Appendicitis akut

Rencana operasi

: Appendiktomi

Tanggal operasi

: 20 Juni 2016
Page | 6

Status fisik

: ASA II

Rencana anestesi

: Anestesi regional spinal

Kondisi puasa

: 6 jam sebelum operasi

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan pada tanggal 20 Juni 2016 jam 13.30 WIB
Preoperasi

Menyiapkan alat-alat
Monitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27, spuitt 3cc, kasa steril, betadine,
hansaplast

Menyiapkan obat-obatan
o Premedikasi

: Granon 1mg/1ml, Miloz 5 mg/5ml, Orasic 100mg/2ml,

Remopain 30mg/1ml

o Obat yang digunakan : Regivell 20mg dalam kemasan 4 ml

o Emergency

: Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit

10 cc

Intraoperasi
Mulai anestesi

: 13.30 WIB

Mulai operasi

: 13.35 WIB

Selesai operasi

: 14.15 WIB

Selesai anestesi

: 14.20 WIB

Lama anestesi

: 50 menit

KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu

TD

PR

Keterangan

13.20

114/72

80

Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 500 cc.
Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta memulai

13.30
13.35
13.45
14.00

110/80
110/80
100/60
110/80

80

monitor.
Pemberian premedikasi granon 1mg, miloz 3mg

80
62
70

Melakukan anestesi regional secara spinal dengan regivell 15mg.

Operasi dimulai
Memasukkan remopain 30 mg, tradosik 100 mg. dan mengganti rl 500 cc
Page | 7

14.15

100/68

76

Operasi selesai

14.20

113/70

70

Anestesi selsai.
Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2
dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR.

PERHITUNGAN CAIRAN
Diketahui:

Berat badan

: 45kg

Pendarahan

: 50 cc

Lama puasa

: 6 jam

Lama anestesi : 50 menit

Stress operasi : Sedang

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 60 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (45 kgBB)
= 90 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 50 menit,
= (90 cc/jam) * (50 menit)/60 menit
= 75 cc
CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA
Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,
= 6 jam * (90 cc/jam)
= 540 cc
Selama puasa, di ruang perawatan pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu
kemudian saat masuk ke ruang operasi infus tersebut sudah hampir habis, maka cairan yang
sudah diberikan selama puasa adalah sebanyak 500 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti
puasa,
= input - output
Page | 8

= 500 cc - 540cc
= (-40 cc)
Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,
JAM I : 50% * 40 cc = 20 cc
JAM II: 25% * 40 cc = 10 cc
JAM III : 25% * 40 cc = 10 cc
Jika operasi berlangsung selama 50 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka
= 50 menit/60 menit * 20 cc
= 16,6 cc

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6 cc/kgBB/jam
= (6 cc/kgBB/jam ) * (45 kgBB)
= 270 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 50 menit,
= (270 cc/jam)/60 menit * 50menit
= 225 cc
CAIRAN PENGGANTI DARAH
Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
= (70 cc/kgBB) * (45 kgBB)
= 3150 cc
Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 50 ml
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%
= 50 cc/3150 cc * 100%
= 1.58%
Jadi, untuk penggantian < 10% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai pengganti
pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
= 3 x 50 cc
Page | 9

= 150 cc

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= 75 + 16,6 + 225 + 150 cc
= 526,6 cc dibulatkan 525 cc

BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 525 cc
Maka Balance cairan = Input Output
= 500 -525
= -25 => BALANCE NEGATIVE
PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT
SpO2 : 99%
Skor Aldrete 1-2-2-2-2 9
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran
Post Op anestesi ( pukul 09.00 tanggal 21/06/2016)
S : Nyeri pada bekas operasi (abdomen kuadran kanan bawah), BAK +, BAB -, mual muntah -,
pusing -, flatus +, kesemutan -, gerakan bebas +
O : Ku : baik ; kesadaran : CM ; GCS: 15 ; motorik sensorik dalam batas normal

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: 110/70 mmHg

o Nadi

: 68 x/menit

o Suhu

: 36,4oC

o Pernapasan

: 20 x/menit
Page | 10

Kepala

: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada

alopecia, oedem -/-

Mata

: CA -/- , SI -/-

Hidung

: Simetris, deviasi septum -

Telinga

Mulut

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua

: Normotia

lapang paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

Abdomen

: Supel, luka bekas operasi tertutup kasa, rembesan -, nyeri tekan di

lokasi operasi +, BU +

Punggung

: Struktur tulang normal, ruam -, deformitas -,

Ekstremitas atas

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

A : Post Appendiktomi dengan anestesi spinal hari ke 1

P : therapy lanjut, diit biasa

Page | 11

Page | 12