Professional Documents
Culture Documents
AnestesiSpinalpadaAppendicitisAkut
Pembimbing
Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med
Disusunoleh
Novitalia
11.2014.239
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG
Nama : Novitalia
Nim
Tanda tangan
: 11-2014- 239
.
IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis
: 201606008011
Nama
: Nn. YK
Umur
: 19 tahun 1 bulan
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Status pernikahan
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: SMK
: 20 Juni 2016
Ruangan
: Musa 2
ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Juni 2016 pada jam 09.00 WIB
Keluhan utama
Nyeri perut hebat
Page | 2
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Page | 3
Tinggi badan
: 164 cm
Berat badan
: 45 kg
Status Gizi
: Baik
Habitus
: Astenikus
Cara Berjalan
: Normal
Mobilitas
: Aktif
Tanda-tanda vital
o Tekanan darah
: 120/70 mmHg
o Nadi
: 82 x/menit
o Suhu
: 36,8oC
o Pernapasan
: 18 x/menit
Status generalis
Kepala
Mata
: CA -/- , SI -/-
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thorax
: Normotia
Jantung
Abdomen
Punggung
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Page | 4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Juni 2016
PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
SATUAN
11,5-18
g/dl
4,6-10,2
K/L
37-54
DARAH RUTIN
Hemoglobin
13,1
Leukosit
14,7
Hematokrit
40
Trombosit
279
150-400
K/L
Eritrosit
4,90
3,8-6,5
M/L
0-1
0-3
0-5
25-50
2-10
93
50-80
80-100
fL
26,7
26-32
pg
32,8
31-36
g/dl
Basofil
Eosinofil
Batang
Limfosit
Monosit
Segmen
Nilai
eritrosit
0
0
5
rata-
rata:
VER (MCV)
HER (MCH)
KHER (MCHC)
81,6
GOLONGAN
DARAH + RHESUS
Golongan darah ABO
Rhesus
FAKTOR
POSITIF
PEMBEKUAN
Masa pendarahan
1-6
Menit
Masa pembekuan
4-15
Menit
Page | 5
FUNGSI GINJAL
Ureum
13
20-40
Mg/dL
Kreatinin
0,6
0,5-1,5
Mg/dL
Uric acid
GULA DARAH
4,6
2,5-7
Mg/dL
102
80-140
Mg/dL
TES KEHAMILAN
Negative
URIN RUTIN
Warna
Kuning
Kekeruhan
PH
Agak keruh
6,5
Berat jenis
1,030
Protein
(+) pos 1
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Nitrit
Keton
Epitel
3-6
0-5
/lpk
Leukosit
2-4
0-2
/lpk
Eritrosit
1-3
0-2
/lpk
Kristal
Cylinder
Lain-lain
Bakteri +
Sedimen
KESIMPULAN PREOPERATIVE
Diagnosis
: Appendicitis akut
Rencana operasi
: Appendiktomi
Tanggal operasi
: 20 Juni 2016
Page | 6
Status fisik
: ASA II
Rencana anestesi
Kondisi puasa
Menyiapkan alat-alat
Monitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27, spuitt 3cc, kasa steril, betadine,
hansaplast
Menyiapkan obat-obatan
o Premedikasi
Intraoperasi
Mulai anestesi
: 13.30 WIB
Mulai operasi
: 13.35 WIB
Selesai operasi
: 14.15 WIB
Selesai anestesi
: 14.20 WIB
Lama anestesi
: 50 menit
KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu
TD
PR
Keterangan
13.20
114/72
80
Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 500 cc.
Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta memulai
13.30
13.35
13.45
14.00
110/80
110/80
100/60
110/80
80
monitor.
Pemberian premedikasi granon 1mg, miloz 3mg
80
62
70
14.15
100/68
76
Operasi selesai
14.20
113/70
70
Anestesi selsai.
Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2
dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR.
PERHITUNGAN CAIRAN
Diketahui:
Berat badan
: 45kg
Pendarahan
: 50 cc
Lama puasa
: 6 jam
= 500 cc - 540cc
= (-40 cc)
Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,
JAM I : 50% * 40 cc = 20 cc
JAM II: 25% * 40 cc = 10 cc
JAM III : 25% * 40 cc = 10 cc
Jika operasi berlangsung selama 50 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka
= 50 menit/60 menit * 20 cc
= 16,6 cc
= 150 cc
BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 525 cc
Maka Balance cairan = Input Output
= 500 -525
= -25 => BALANCE NEGATIVE
PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT
SpO2 : 99%
Skor Aldrete 1-2-2-2-2 9
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran
Post Op anestesi ( pukul 09.00 tanggal 21/06/2016)
S : Nyeri pada bekas operasi (abdomen kuadran kanan bawah), BAK +, BAB -, mual muntah -,
pusing -, flatus +, kesemutan -, gerakan bebas +
O : Ku : baik ; kesadaran : CM ; GCS: 15 ; motorik sensorik dalam batas normal
Tanda-tanda vital
o Tekanan darah
: 110/70 mmHg
o Nadi
: 68 x/menit
o Suhu
: 36,4oC
o Pernapasan
: 20 x/menit
Page | 10
Kepala
Mata
: CA -/- , SI -/-
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thorax
: Normotia
Jantung
Abdomen
Punggung
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Page | 11
Page | 12