Maraisa Rigacci Nutricionista Clnica CRN-3 33467 A NUTRIO EM BENEFCIO SADE

Anamnese Nutricional Oncolgica

1. IDENTIFICAO
Nome:______________________________________________________________________________________
Idade: _____________________ Data Nasc: ____/____/____
Sexo: _____________________ Estado civil____________________Escolaridade:_________________________
Profisso: ___________________________Trabalha atualmente?______________ Estuda atualmente?_________
Endereo:___________________________________________________________________________________
Bairro:______________________________ Cidade / UF:___________________ Tel:______________________
Email:________________________________________

2. AVALIAO CLNICA
Tipo sangineo:

Imunohistoqumico:

Fase do tratamento: ( ) pr-operatrio ( ) detoxificante ( ) pr quimioterapia ( ) ps-quimioterapia

( ) pr-radioterapia ( ) ps-radioterapia ( ) metstase ( ) quimio continuada
( ) ps-tratamento ( ) doenas concomitantes Qual:
( ) hormonioterapia
Queixa principal:
Histrico da fase de tratamento:
Perdeu/ganhou peso recentemente:

Quantos quilos?.

3. HBITOS ALIMENTARES

Consumo de carne vermelha ( ) Quantas vezes ao dia e quantidade:

Refrigerante: ( ) sim ( ) no

Consumo soja: ( ) sim ( ) no

Consumo Ch de Sene e Cscara sagrada: ( ) sim ( ) no

Consumo de frios ou lanches no lugar de jantar: ( ) sim ( ) no
Faz uso de microondas: ( ) sim ( ) no
Consumo fibras ou alimentos integrais:
Uso adoante: Qual:

Quantas vezes ao dia:

4. HBITOS SOCIAIS
Atividade Fsica:
Bebida alcolica:
Tabagismo:
Disposio fsica:
Concentrao para atividades intelectuais:
Memria:
5. HISTRICO DE SADE
5.1 Patologias anteriores
5.2 dicao utilizada anteriormente:
5.3 Patologias atuais:
5.4 Medicao utilizada atualmente:
5.5 Histrico familiar de patologias:

Qtde:
Qtde. Diria:

Maraisa Rigacci Nutricionista Clnica CRN-3 33467 A NUTRIO EM BENEFCIO SADE

6. HBITO ALIMENTAR
Qtde. lquidos durante o dia:

Durante as refeies?

Alergias (Alimentares/Medicamentos/Picadas de Insetos):

Averses/Intolerncias Alimentares:
Preferncias Alimentares: ( ) Doce
6.1 ANAMNESE ALIMENTAR
Desjejum

Colao

( ) Salgado

( ) Azedo

Hora habitual de acordar:

Almoo

Lanche

Hora habitual de dormir:

Jantar

Ceia

6.2 QUESTIONRIO DE FREQUNCIA

Alimentos
Caf
Refrig./gua com gs
Ch mate ou preto
Sucos artificiais (p)
Suco polpa
Suco caixa
Leite
Requeijo
Iogurte
Sorvete/creme de

Frequencia

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leite/leite
condensado/strogonoff
Doces/chocolate
Soja/alimentos c/ soja
Manteiga/margarian
Maionese
Feijo
Gros (lentilha...)

Alimentos
Leguminosas
Peixe
Carne vermelha
Ovo
Frango
Frutas
Temperos prontos
Sal
Frituras
lcool

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Embutidos/frios
leo
Fibras
Arroz Integral
Hortalias Cruas

Frequencia

Fora de hora