ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Y DIARREA QUE RESPONDE A ANTIBITICOS

ngel Sainz Rodrguez

Hospital Clnico Veterinario
Departamento de Medicina y Ciruga Animal
Facultad de Veterinaria
Universidad Complutense de Madrid

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (IBD)

La diarrea crnica en el perro supone un reto diagnstico, dadas las mltiples etiologas
que puede tener. Entre ellas, destaca una enfermedad idioptica, cada vez ms diagnosticada: la
enfermedad inflamatoria intestinal. No obstante, su incidencia de presentacin probablemente no
es tan alta, si se compara con el resto de causas de diarrea en el perro.
En la actualidad, la enfermedad inflamatoria intestinal se considera un proceso
inflamatorio crnico, de carcter idioptico que afecta a diferentes tramos del aparato digestivo.
Concretamente, en el intestino delgado y, en funcin de la celularidad predominante en la lmina
propia de la mucosa intestinal, se distinguen los siguientes tipos: enteritis linfoplasmocitaria,
enteritis eosinoflica y enteritis granulomatosa. En el caso de las colitis, se distinguen colitis
linfoplasmocitaria, colitis eosinoflica, colitis granulomatosa y colitis ulcerosa-histioctica.
La enterocolitis linfoplasmocitaria se caracteriza por un infiltrado inflamatorio en lmina
propia de linfocitos y clulas plasmticas; la enterocolitis eosinoflica por un infiltrado de
eosinfilos; la enteritis granulomatosa por formaciones granulomatosas de clulas epiteliales y la
linfangiectasia intestinal se caracteriza por alteraciones vasculares de edema y de dilatacin de
vasos linfticos. Algunos autores tambin incluyen a la linfangiectasia intestinal dentro del
complejo IBD, ya que es muy habitual que muchos de estos procesos cursen con linfagiectasia.

Etiopatogenia

La etiologa del IBD es, hasta el momento, desconocida, si bien se han propuesto
diferentes hiptesis respecto a las causas de estas enfermedades.

En la actualidad se sugiere que existe una respuesta inmunitaria exacerbada o incorrecta

ante una variedad de antgenos, incluidos bacterias propias de la flora bacteriana, componentes
de la dieta o incluso contenidos propios del aparato digestivo en contacto con la mucosa
intestinal. Esta alteracin en la regulacin de la respuesta inmunitaria local del aparato digestivo
puede deberse a un aumento de la exposicin de los antgenos por una alteracin de la
permeabilidad intestinal. Se sugiere la existencia de un defecto en la supresin de la funcin del
tejido linfoide asociado al intestino, dando lugar a un acumulo de clulas inflamatorias. Este
infiltrado inflamatorio origina la lesin de la mucosa, dando lugar a una absorcin adicional de
antgenos y sustancias proinflamatorias que acaban por cronificar el proceso. Basndose en esta
hiptesis, numerosos autores proponen los tratamientos inmunosupresores como una terapia
eficaz en estas enfermedades.
Debido a este proceso inflamatorio crnico de la mucosa intestinal se van a producir
alteraciones tanto en la absorcin como en el peristaltismo. Ello puede conducir a alteraciones en
la microbiota intestinal, factor al que cada vez se le est dando ms importancia.

Cuadro clnico

El IBD se caracteriza por la presencia de signos clnicos muy variados, destacando entre
ellos la diarrea. Cuando el tramo afectado es el intestino delgado, la diarrea es tpica de este
tramo, con heces muy voluminosas, con color habitualmente claro (mostaza), con esteatorrea y
con alimentos sin digerir en las heces. El nmero de deposiciones suele ser normal o estar
ligeramente aumentado. No suele observarse sangre ni moco en las heces, ni tenesmo ni
disquecia. Suelen ser animales con aumento en los borborigmos intestinales y en la frecuencia de
las flatulencias.
Cuando el tramo afectado es el intestino grueso, suele haber sangre fresca y moco en las
heces, con tenesmo, disquecia y urgencia en la defecacin y con un aumento en el nmero de las
deposiciones (a veces, ms de 10 deposiciones al da). La presencia de sangre en heces no
diarreicas es ms sugerente de neoplasia de intestino grueso, si bien en estos casos tambin
puede presentarse un cuadro de diarrea de intestino grueso. Por lo dems, las heces suelen tener
un color normal, sin esteatorrea y sin restos de alimentos sin digerir y sin un aumento en las
flatulencias o en los borborigmos intestinales.
Aunque el apetito pueda estar aumentado, suele ser habitual la prdida de peso debido a
la existencia de un sndrome de malabsorcin, especialmente en enteritis crnicas.

Tambin cuando el tramo ms afectado es el intestino delgado, es habitual encontrar

vmitos, habitualmente biliosos y con estmago vaco. Estos vmitos se suelen producir como
consecuencia de reflujo duodenal hacia el antro pilrico, provocado como consecuencia de una
incompetencia pilrica secundaria al proceso inflamatorio crnico de intestino delgado. El
reflujo duodenal contiene bilis, as como jugo pancretico y secreciones duodenales, que a nivel
del antro pilrico disuelve la capa de moco gstrico protector, provocando as procesos
inflamatorios sobre la mucosa. Adems, este contenido duodenal en el estmago tiene efecto
alcalinizante sobre el antro pilrico dando lugar a hipomotilidad antral (con retardo en el vaciado
gstrico) e hipersecrecin de gastrina (y por tanto hipersecrecin de ClH por estmulo de los
quimioreceptores antrales). Por tanto, la unin de estos fenmenos (destruccin de la capa de
moco protector, la hipomotilidad del antro pilrico y la hipersecrecin de ClH) son los
fenmenos que van a dar lugar a que se desarrolle una gastritis crnica antral, y
consecuentemente los vmitos. Adems, muchos animales presentan tambin un infiltrado
inflamatorio a nivel gstrico en ausencia de reflujo.
Pese a que el signo clnico ms sugerente de IBD es la diarrea crnica, en la especie
felina, es muy habitual encontrar gatos con IBD en los que el signo clnico fundamental es el
vmito y la prdida de peso.
En casos graves que presentan una enteropata con prdida de protenas, se pueden
detectar tanto ascitis como edemas perifricos, especialmente en extremidades.
En otras ocasiones estas enfermedades pueden presentar episodios de dolor abdominal
crnico intermitente. Este dolor puede expresarse de mltiples modos, siendo frecuente la
adopcin de posiciones antilicas como el encorvamiento del dorso o la posicin de rezo o
esfinge (praying position). Otras veces, el animal puede mostrar cuadros en forma de ataques de
larga duracin, sin prdida de consciencia ni relajacin de esfnteres, que incluso pueden
confundirse con ataques epileptiformes y que pueden acabar con un vmito.
Aunque es mucho menos habitual, se han descrito casos en los que la nica
sintomatologa era la presencia de anemia ferropnica por prdida crnica de sangre en heces, en
animales sin vmitos ni diarrea.

Diagnstico

El diagnstico del IBD se basa en la realizacin de un protocolo de diagnsticos

diferenciales previos, sin resultados concluyentes, unido a la realizacin de una biopsia intestinal
que muestre un infiltrado inflamatorio compatible con lo descrito previamente.

Con respecto al protocolo de diagnsticos diferenciales, en un caso de diarrea crnica

vmitos crnicos, al menos debera realizarse una anamnesis completa y una exploracin fsica
(para descartar errores dietticos y signos de otras enfermedades sistmicas), analtica sangunea
completa (para descartar mltiples enfermedades sistmicas y diferentes endocrinopatas), un
anlisis coprolgico seriado (y, en ocasiones, una desparasitacin), un estudio de funcionalidad
pancretica (TLI) y, dependiendo del caso, un estudio de diagnstico por imagen
(radiologa/ecografa), antes de decidir tomar una biopsia intestinal. Dada la habitual respuesta
clnica en mltiples casos a dieta o a antibiticos, empricamente cada vez se recomienda ms el
empleo de ensayos teraputicos en esa lnea, antes de llevar a cabo una biopsia del aparato
digestivo.
Una vez llevado a cabo ese protocolo, el diagnstico de IBD debera basarse en la toma
de biopsias del aparato digestivo. En el caso del intestino grueso, la accesibilidad a la lesin
suele ser sencilla empleando la endoscopia, por lo que sta suele ser la tcnica de eleccin en la
mayora de los casos. En el caso de intestino delgado, se puede optar por la endoscopia o la
biopsia excisional, dependiendo del caso. La gastroduodenoscopia en un IBD revela la existencia
de un proceso inflamatorio crnico en intestino delgado, con mucosa irregular, engrosada y
congestiva, a veces, con erosiones o lceras. Este hallazgo endoscpico es constante en estas
enfermedades idiopticas intestinales, pero tambin puede estar presente en otras muchas
patologas. La consistencia de las biopsias puede ser friable en procesos graves. Es tambin
habitual encontrar lesiones endoscpicas a nivel del antro pilrico, fundamentalmente en
aquellos pacientes que presentan reflujo duodenogstrico (pacientes que muy frecuentemente
presentan vmitos).
El manejo de las biopsias por el endoscopista, el procesado de las mismas y el estudio
anatomopatolgico de las muestras biopsiadas es fundamental a la hora del diagnstico. Un
simple mal procesado de las muestras puede impedir llegar a un diagnstico. En los ltimos aos
se ha constatado la dificultad de diferenciar enfermedad inflamatoria intestinal de linfoma,
especialmente en la especie felina, as como la existencia de diferencias inter-observador en el
diagnstico de biopsias intestinales. Estas dificultades se han intentado superar con la
publicacin de consensos diagnsticos tanto desde un punto de vista endoscpico como
histopatolgico, si bien an quedan muchos pasos que dar.
Muy probablemente, la fcil disponibilidad de las tcnicas diagnsticas (en particular, la
endoscopia) en los ltimos aos ha dado lugar a un sobre-diagnstico del IBD, especialmente en
animales por debajo del ao de edad, en las que esta enfermedad se diagnostica
excepcionalmente.

Tratamiento

El tratamiento del IBD debe incluir un tratamiento mdico y uno diettico. ste ltimo es
tan importante como el primero y es, muchas veces, la causa de un fracaso teraputico. El
tratamiento diettico debe ir enfocado a la utilizacin de dietas de alta digestibilidad, bajas en
grasa y bajas en fibra, para as reducir al mximo la presin osmtica de la luz intestinal y
acelerar el vaciado gstrico. Adems, la relacin cidos grasos omega-6:omega-3 en una
proporcin que oscila entre 5:1 y 10:1 suele indicarse como la idnea para este grupo de
enfermedades. La existencia de linfangiectasia intestinal suele hacer recomendable el empleo de
dietas ultra-bajas en grasa.
La administracin de dietas con protenas de alta digestibilidad, adems de reducir la
carga osmtica en el intestino delgado, permiten una mejor absorcin de las protenas de la dieta
y compensan las posibles prdidas proteicas que puedan potencialmente producirse como
consecuencia de lesiones en la mucosa.
En cuanto al uso de dietas hipoalergnicas y a base de hidrolizados proteicos, son
interesantes, dadas las alteraciones del sistema inmunitario local del aparato digestivo que se
presentan en este proceso. Estudios realizados en gatos con enfermedad inflamatoria intestinal
muestran que muchos de ellos responden a dietas de eliminacin, sin necesidad de un tratamiento
mdico adicional. Estos hallazgos justificaran el empleo de protocolos previos a la realizacin
de una biopsia intestinal, si bien la respuesta a la dieta no permite distinguir si realmente estos
animales presentan una alergia alimentaria o si presentan una enfermedad inflamatoria intestinal
de bajo grado que responde a dieta.
Adems del manejo diettico, debe instaurarse un tratamiento mdico cuya potencia
depender de la gravedad del proceso. El tratamiento especfico del IBD est basado en la
aplicacin de una terapia de inmunosupresin, para lo que podemos emplear corticoesteroides
(como la prednisona), metronidazol, azatioprina o ciclosporina. Tambin se ha descrito la posible
utilidad de la budesonida en el IBD.
Probablemente, de todos ellos, el frmaco ms empleado es la prednisona, que se suele
emplear a dosis iniciales de 2 a 4 mg/Kg p.v./da, repartida en dos tomas (cada 12 horas), por va
oral. Esta dosis inicial se suele mantener durante 10 das, para posteriormente irla bajando en un
50% y llegar a dosis mnimas de 0,5 mg/kg/48 horas. Los protocolos suelen durar
aproximadamente 90 das, tras los que se intenta retirar el frmaco. No obstante, algunos
animales requieren dosis mnimas de corticoides durante muy largos periodos de tiempo.

Es muy habitual combinar prednisona con metronidazol, frmaco que adems de su ya

conocido efecto antiprotozoario y antibacteriano, podra tener un cierto efecto inmunosupresor,
basado en suprimir la reaccin inmunitaria mediada por clulas, afectando tambin a la
quimiotaxis leucocitaria. Esta hiptesis ha sido cuestionada recientemente, postulndose que la
respuesta de muchos animales con IBD a este frmaco podra ser debida a su efecto sobre la flora
intestinal ms que por sus posibles efectos sobre el sistema inmunitario. En este sentido, no se
debe olvidar que muchos pacientes con IBD presentan un sobrecrecimiento bacteriano o una
alteracin de la flora intestinal secundaria al sndrome de malabsorcin y a las alteraciones
osmticas en la luz intestinal.
El metronidazol se suele emplear a dosis de 10 a 30 mg/Kg p.v. cada 8 o cada 12 horas
por va oral durante 10-21 das. El abuso de metronidazol, adems de dar lugar a posibles
alteraciones sobre la flora, puede provocar neurotoxicidad, que suele resolverse tras retirar el
frmaco.
Otra opcin teraputica es la azatioprina, inmunosupresor potente, anlogo sinttico de la
purina, que se metaboliza a 6-mercaptopurina, y ste acta bloqueando la incorporacin de
purina al ADN, interfiriendo as la sntesis proteica y por lo tanto el metabolismo celular. Inhibe
la replicacin de clulas de rpida divisin, incluyendo los inmunoblastos. Este frmaco no se
suele emplear en gatos dada su potencial toxicidad.
La azatioprina se emplea muchas veces en conjuncin con los corticosteroides y se suele
reservar a casos con cuadros graves, con hipoproteinemia importante. Tambin es una alternativa
para aquellos casos que no toleran los corticoides. Debe utilizarse a dosis de 2 mg/Kg p.v./da, en
una sola toma por va oral, debindose mantener durante al menos 4 semanas para despus poder
bajar la dosis al 50%, mantenindose esta dosis (de 1 mg/Kg p.v. cada 24 horas) durante varios
meses. Entre sus efectos secundarios, destaca la posibilidad de provocar una mielosupresin
severa que deriva en leucopenia, trombocitopenia y anemia.
Adicionalmente, en aquellos pacientes en que la sintomatologa de vmitos y el hallazgo
endoscpico de lesiones en antro pilrico nos indiquen la presencia de reflujo duodeno-gstrico,
estara indicada la administracin de procinticos como la metoclopramida y de antisecretores
gstricos. La deteccin de erosiones o lceras gstricas tambin aconsejara el empleo de
protectores de mucosa como el sucralfato.
La asociacin de determinadas cepas de E. coli que invaden capas profundas de itnestino
grueso parecen ser la causa de la colitis ulcerosa-histioctica, lo que ha hecho que el tratamiento
recomendado en la actualidad para esta enfermedad sean quinolonas (especialmente
enrofloxacina) durante largos periodos de tiempo.

DIARREA QUE RESPONDE A ANTIBIOTERAPIA

La flora bacteriana del aparato digestivo est sujeta a mltiples cambios, tanto en
situaciones fisiolgicas como patolgicas. Clsicamente se ha considerado el sobrecrecimiento
bacteriano de intestino delgado (SIBO) como un aumento en dichas bacterias, con consecuencias
patolgicas.
Este sobrecrecimiento bacteriano se divida clsicamente en primario y secundario. El
SIBO primario pareca ser tpico de Pastores Alemanes, jvenes y se consideraba idioptico. El
SIBO secundario se consideraba el resultado de una disbiosis causada por mltiples patologas
digestivas.
En los ltimos aos, el trmino SIBO se considera controvertido. Sin embargo, s es
cierto que en la prctica clnica existen casos clnicos con cuadros de diarrea crnica que
responden a antibiticos. Es por ello por lo que en los ltimos aos se ha generalizado el trmino
diarrea que responde a antibiticos. Este concepto se considera tpico del perro y no se ha
diagnosticado en la especie felina, si bien es probable que exista, como signo de disbiosis y
secundario a otras patologas digestivas.
De cualquier manera la etiopatogenia de este proceso sigue sin ser clara. En muchas
patologas digestivas, como consecuencia de las alteraciones en la absorcin intestinal y las
alteraciones osmticas en la luz del intestino delgado, puede aparecer un cuadro de disbiosis, con
disminucin de la presencia de Lactobacillus spp. y crecimiento de algunas otras bacterias como
Clostridium o E. coli. ltimamente se ha cuestionado si realmente en estos casos hay un
aumento real del nmero global de bacterias, sugirindose que ms bien se pueda producir un
aumento de determinadas bacterias o incluso una especial interaccin de la flora con el husped,
independiente del nmero de bacterias.
Los signos clnicos que se asocian a este proceso suelen ser diarreas crnicas de intestino
delgado, con prdida de peso. Potencialmente pueden presentarse vmitos y alteraciones en el
apetito, similares a las descritas en el IBD.
El diagnstico clsico de esta enfermedad era complicado ya que la tcnica de referencia
era poco prctica ya que deba realizarse el recuento de unidades formadoras de colonias (UFC)
en cultivos de aspirados duodenales. No obstante, esta tcnica parece no ser idnea ya que se han
detectado perros que responden a antibiticos, con recuentos bacterianos normales.
Probablemente, en la actualidad, la mejor estrategia ante un caso que responde a
antibiticos sea realizar un buen protocolo de diagnsticos diferenciales para descartar una causa

secundaria de disbiosis. Una vez hecho esto, algunos autores sugieren un tratamiento emprico
con antibitico. En cualquier caso, la ausencia de una etiologa precisa y la respuesta clnica a
antibiticos no deben ser los nicos parmetros a tener en cuenta para generalizar el empleo de
antibioterapia masiva ante un cuadro crnico digestivo.
Los tratamientos indicados suelen ser antibiticos como la tilosina (10-20 mg/Kg p.v.
cada 8 hora), la doxiciclina (10 mg/Kg p.v. cada 8 horas), la oxiteraciclina (10-20 mg/kg cada 8
horas), el metronidazol (10-30 mg/Kg p.v. cada 12 horas) y el trimetoprim-sulfa (10-20 mg/Kg
p.v. cada 12 horas). El tratamiento antibitico debe administrarse durante un mnimo de 3
semanas, aunque la sintomatologa clnica presente una clara mejora. Los protocolos que se
recomiendan se basan en experiencias puntuales, pero no se conocen datos concretos acerca de la
duracin de los protocolos teraputicos ni del modo de actuar tras una eventual recada. En lneas
generales se recomiendan protocolos de 4-6 semanas, debiendo cambiar el antibitico si a las 2
semanas no hay respuesta favorable.
El uso potencial de prebiticos y prebiticos podra ser de inters en estos casos, si bien
no existen an evidencias cientficas suficientes al respecto.
Algunos autores consideran que un porcentaje de casos pueden solucionarse con la edad,
probablemente por la madurez del sistema inmunitario de la mucosa del aparato digestivo o bien
por la disminucin de la ingesta calrica al cambiar la alimentacin a una dieta de adultos.

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