KOP SURAT MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
PENYELESAIAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

:Kepala

Madrasah

Alamat

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat

Komitmen tentang Penetapan Madrasah Swasta
Penerima Bantuan Operasional Sekolah Tahun
2016 No. 445 /SK/2015 tanggal 31 Desember 2015
dan Surat Perjanjian Kerja Sama antara
PPK
dengan
Kepala
Madrasah
No.

tanggal., kami
nyatakan
dengan
sesungguhnya
bahwa
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
yang telah kami terima telah
selesai
kami
laksanakan, sesuai dengan Petunjuk Teknis BOS
tahun 2016
Demikian
surat
sesungguhnya.

pernyataan

ini

kami

buat

dengan

Banyuwangi,31 Maret
2016
KepalaMadrasah
Tanda tangan,

stempel,

materai

Rp. 6.000,