ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Enfermedades inflamatorias de tipo crnico con curso recurrente y de

etiologa desconocida
Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis inclasificada y colitis
indeterminada
La CU es una inflamacin del colon que afecta al recto y se extiende
proximalmente y contina en una longitud variable hasta afectar a
todo el colon, infiltrado inflamatorio mixto en la lmina propia que
altera la glndula, con acmulos de neutrfilos en las criptas que
forman abscesos.
La EC (segmentaria y transicional) afecta a cualquier zona del T.
digestivo (vlvula ileocecal), afeccin trasmural y presenta
granulomas.
CU: 15 a 18/100 000 Norte de Europa, Canad y USA. Entre 20 y 30
aos, algunos casos en etapa infantil en el 1 ao
EC: 1 a 10/100 000. Entre los 20 y 30 aos

ETIOLOGIA:

Factor gentico
Factor ambiental: agentes microbianos causantes, mujeres que
consumen anticonceptivos orales, tabaquismo y apendicetoma
(protege en el desarrollo de CU); CU en no fumadores y ex fumadores,
EC fumadores

ANATOMIA PATOLOGICA
CU:

Mucosa del colon con participacin de mucosa rectal, extensin

proximal y continua
Aspecto granular e hiperemico no siempre con ulceraciones
Ulceraciones comienzan con erosiones superficiales pequeas
(afectan al grosor)
C. aguda: infiltrado difuso de linfocitos y clulas plasmticas,
congestin de capilares y venas, neutrfilos en la luz de las criptas y
forman abscesos de las criptas
Criptas con reduccin de nmero de clulas mocoides con distorsin y
ramificacin en la base
C. fulminante: dilatacin del colon, pared se adelgaza y se denuda la
mucosa, plano muscular con fisuras
Inflamacin Recurrente: fibrosis, desaparicin de haustros y
retraccin del colon, despus de una ulceracin puede originar
plipos inflamatorios

EC:

Inflamacin transmural y segmentaria en cualquier porcin del T.

gastrointestinal
ID 30-40% +afeccin del leon terminal, afectacin del esfago,
estmago o duodeno
ID Y Colon 40-55%

Clica 15-25% lesin anal

Ulceraciones de aspecto serpinginoso, junto a estas se presentas
otras ms superficiales (aftas) por perdida de mucosa por encima de
un flico linfoide hiperplasico
Mucosa en empedrado por el entrecruzamiento de ulceraciones
profundas delimita islotes de mucosa inflamada y saliente
Fisuras profundas permiten la formacin de fistulas entre segmentos
lesionados y rganos vecinos
Inflamacin de la serosa provoca adherencias entre asas intestinales
(masa palpable en cuadrante inferior derecho)
Carcter segmentario con reas de mucosa normal
Lesin de las criptas con infiltracin de neutrfilos con formacin de
abscesos de las criptas de distribucin ms focal, reduccin menos
marcada de clulas mucoides, ulceracin de la mucosa que recubre
los folculos linfoides y por infiltracin de la lmina propia por clulas
inflamatorias
Granulomas caseificantes con clulas gigantes multinucleadas en
cualquier parte del tracto como en ndulos linfticos, mesenterio,
peritoneo, hgado
Fisuras que parten de una ulceracin, se extiende hacia la
submucosa, muscular y llegan a serosa
Fibrosis afecta a la submucosa y serosa

PATOGENIA:

Inflamacin intestinal por respuesta inmune a componentes de la luz

intestinal (genticamente pred.)
Homeostasia se da por una tolerancia frente a antgenos de la dieta y
de la microflora lo que permite responder frente a patgenos
Errores en la interpretacin y la respuesta llevan a un desequilibrio
entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios
Alteraciones en la homeostasia
Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial (EC)
Alteraciones de la respuesta inmune con alteraciones en receptores
extracelulares (TLR) y receptores intracelulares (NOD)
Ineficaz aclaramiento de bacterias, atraviesan la luz intestinal por
alteraciones en la autofagia
Reconocimiento y procesamiento de antgenos alterado
Activacin de procesos de inmunidad adquirida mediada por los
linfocitos B(IgA y IgG), linfocitos T y clulas T/B reguladoras , citosinas

CUADRO CLINICO:
CU

Diarrea
Emisin sangre, moco o pus por va rectal
Dolor abdominal
Sntomas durante semanas (meses)
Inicio insidioso o agudo
Historia de episodios intermitentes, auto limitados de diarreas con
sangre
rectal: urgencia, tenesmo y rectorragias
A. es solo rectal: heces normales y estreimiento
Sangre puede confundirse con sangrado hemorroidal
Urgencia rectal y evacuacin incompleta
Lesin extensa y leve: diarrea con deposiciones semiformadas con
poca sangre y sin manifestaciones sistmicas.
Lesin extensa y grave: deposiciones liquidas y frecuentes, con
sangre, moco (pus) y dolor abdominal (poco intenso, continuo,
hemiabdomen inferior)
Intensidad moderada a grave: afectacin sistmica y del estado
general
Leves: Exploracin normal
Graves: distencin abdominal, dolor a la palpacin (colon)
Ms Graves: fiebre, taquicardia, hipotensin.
Anemia ferropenica
Leucocitosis(neutrofilia)
+PCR y VSG
Avanzada: hipoalbuminemia
Hipopotasemia
Criterios de Truelove y Witts

En
el
diagnstico inicial el 45% tienen enfermedad distal (recto y
rectosigma) un 35% colon descendente y un 20% colitis extensa
10% curso fulminante, afeccin de todo el coln, dilatacin y
perforacin (megacolon toxico)

EC:

Diarrea (moderada 4-8 deposiciones)

Sangrado (colon distal est afectado)
Dolor abdominal (clico, suboclusivo, fosa iliaca derecha, mejora con
deposiciones y empeora con la ingesta)
Fiebre (alta y con escalofros-perforacin)
Astenia y prdida de peso (10-20%)
Fistulas y abscesos anales (apndices cutneas) y perianales (dolor y
fiebre)

Patrones:

Patrn inflamatorio (diarrea, Dolor abdominal y afectacin del estado

general)
Patrn fibroestenotico-obstructivo (edema y espasmo produce
manifestaciones obstructivas intermitentes, lesiones fibroestenoticas
que producen obstruccin aguda, estenosis fibrtica)
Patrn penetrante y fistuloso se forman tractos que comunican la luz
con estructuras vecinas, trayecto variable, terminan de forma ciega y
forman accesos que presentan dolor, fiebre y masa palpable.
Si penetra asas intestinales se forman fistulas entero-entricas
ileoiliales, ileocecales o ileosigmoidea, fistulas duodenocolicas o
gastrocolicas
Penetran vejiga o vagina, las fistulas enterovesicales presentan
disuria o infecciones bacterianas, neumaturia o fecaluria, presentan
absceso abdominal
Fistulas enterovaginales dan dispareunia o flujo fecaloideo, fistulas
entereocutaneas

Complicaciones:

Megacolon toxico: por una colonoscopia el uso excesivo de opiceos o

anticolinrgicos, su principal complicacin es la perforacin intestinal,

presenta fiebre, taquicardia, distencin y dolor abdominal, ruidos

disminuidos, hipotensin, dx mediante Rx simple de abdomen
(dilatacin del colon 8-9cm) Tto: antibioticoterapia de amplio
espectro, glucocorticoides parenteral 1-2 mg/kg/dia
Cncer de colon: duracin y extensin de la enfermedad,
antecedentes familiares y asociacin con colangitis esclerosante
primaria DX colonoscopia con toma de biopsia y por cuadrantes

Manifestaciones Extraintestinales:

Orales: estomatitis aftosa

Renales: nefrolitiasis,
obstruccin uretral y fistulas
Hepticas: esteatosis,
granulomas
Sistmicas: amiloidosis,
complicaciones
tromboemblicas

DIAGNOSTICO:
Datos clnicos, laboratorio, rx, endoscopia e histologa mediante biopsias
CU
Hallazgos clnicos, endoscopia, imgenes, laboratorio e histologa
Anamnesis

Enfermedades asociadas (tiroidea, diabetes, colagenopatias, anemia

perniciosa)
Tabaquismo
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes familiares de enfermedades digestivas
Frmacos: AINEs, antibiticos, anticonceptivos
Drogas: alcohol, cocana,
Exposicin a patgenos
Habito sexual

Laboratorio

Anemia microcitica hipocromica(perdidas hemticas), parmetros

nutricionales
PCR+(>5mg/l) VSG+ Calproptectina

Toxina para C. Dificile, coprocultivo y parasitologa

ASCA y ANCA+
-Albumina srica
Funcin Heptica: colestasis, colangitis esclerosante primaria

Endoscopia

Videocolonoscopia: afeccin de la mucosa, severidad, extensin y

tomar biopsias. Afeccin continua de la mucosa del recto,
estrechamiento de la luz, perdida del patrn vascular, eritema,
congestin, friabilidad, sangrado espontaneo, ulceras, estenosis
lesiones polipoides, perdida de los haustros. Leve (mucosa
eritematosa, congestiva) Moderada (eritema intenso, ausencia de
patrn vascular, sangrado al roce, mucosa granular, erosiones y
ulceras sup.) Grave (sangrado espontaneo, ulceras profundas)
Colonoscopia + ileoscopia con toma de biopsias
VEDA: SDA

Imagenologia

Compromiso del colon e ID, extensin

RX: descarta megacolon toxico, engrosamiento de la pared, dilatacin
colonica, distencin de asas intestinales. Segmentos de colon con
afeccin sin heces, Dimetro del colon se estrecha, desaparecen los
haustros (tubo de plomo), retraccin de los ngulos
Doble contraste: mucosa granular, aspecto de papel de lija, ulceras
irregulares de pseudopolipos
Colon por enema: brote leve: mucosa granular, ulceras, plipos y
psuedopolipos, colon tubular, perdida de haustras
Ecografa transabdominal: inflamacin intestinal,
Colonografia por TAC y RNM
TID

Histologa:

Recto e leon
Cambios inflamatorios agudos (PMN, plasmocitos, linfocitos,
eosinofilos), epiteliales(-mucina, metaplasia de clulas de Paneth) y
arquitecturales de la mucosa (Distorcion, ramificacin y atrofia
criptica)

EC
Anamnesis

Enfermedades asociadas
Tabaquismo
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes familiares de enfermedades digestivas
Frmacos: AINEs, antibiticos, anticonceptivos

Drogas: alcohol, cocana,

Exposicin a patgenos
Habito sexual

Laboratorio

Anemia microcitica hipocromica(perdidas hemticas), parmetros

nutricionales
PCR+(>5mg/l) VSG+ Calproptectina
Toxina para C. Dificile, coprocultivo y parasitologa
ASCA+ y ANCA
-Albumina srica
Funcin Heptica: colestasis, colangitis esclerosante primaria

Radiografa

TID: engrosamiento de la pared, masa franca, ulceras aftoides,

imagen en enpedrado, estenosis, dilatacin, fistulas, asimetra de
lesiones, signo de la cuerda
Entero TAC: engrosamiento mural, comportamiento con el contraste,
colecciones, atenuacin de grasa perienterica, estenosis, hipertrofia
de vasos rectos (complicaciones y abscesos)
Entero RMN: compromiso intestinal, engrosamiento mural, edema
Ecografa: exploracin del colon e leon terminal

Endoscopia

Afectaccion mucosa segmentaria, parcheada y asimtrica

Mucosa anormal entre sectores afectados
Lesiones aftoideas, ulceras profundas serpinginosas, mucosa en
empedrado
Recto indemne, orificios fistulosos, estenosis, compromiso ileocecal
Siempre realizar junto a una ileoscopia con biopsia
Capsula: ID en casos de alta sospecha
VEDA: TDS
Enteroscopia doble baln: ID con toma de biopsias

Histologa

Inflamacin focal discontinua

Agregados linfoides y clulas plasmticas, irregularidad de las criptas,
granulomas en lamina propia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

EC: clnica, endoscopia, histologa + con afectacin discontinua o

presencia de granulomas no caseificantes o de fisuras y preservacin
de clulas mucoideas
CU: clnica, lesiones continuas, histologa subjetiva.
EII: Infecciones intestinales, virales (CMV, HSV y HIV), gonorrea,
linfogranuloma
venreo,
amebiasis,
Chlamydia
(proctitis),
tuberculosis intestinal, apendicitis aguda, amebiasis, actinomicosis,
colitis por citomegalovirus, Clostidium dificile, pacientes con radiacin

abdominal, colitis isqumica en ancianos, colitis colgena y

microscpica, vasculitis (Enfermedad de Behcet), granulomatosis de
Wegener
TRATAMIENTO:
ANTINFLAMATORIOS INTESTINALES AMINOSALICILATOS

Acido 5 amino saliclico (5-ASA), mesalazina

Preparados: sulfasalazina (5-ASA+Porcion sulfa que se rompe por
bacterias intestinales), mesalamina (5-ASA+Resinas liberacin
determinada a cierto pH o a un tiempo especfico), olsalazina
(2moleculas 5-ASA unidas por un enlace que se rompe en el colon),
balsalazida y para uso rectal: enemas de mesalamina
Brotes de colitis y para mantenimiento de la remisin
Aminosalicilatos para CU durante remisiones: 5-ASA oral o rectal, en
combinacin 5-ASA oral y tpica
EC: sulfasalazina para afeccin del colon
Sulfasalazina+A. flico
2.0-4.8g/da Enfermedad activa y >2g/da Mantenimiento

Glucocorticoides: mximo 12 semanas

Supresin de la inflamacin y alivio de sntomas

Para brotes agudos que no responden a 5-ASA
No en tratamiento de remisin
Intravenosa: metilprednisona, hidrocortisona
Oral: prednisona , prednisolona, budesonida, dexametasona
Rectal: enemas, espuma, supositorios

Inmunosupresores

Tiopurinas: 6-mercaptopurinas , azatioprina

Inhibidores de la calcineuria: ciclosporina A (CU) tacrolimo (EC)
Metrotrexate
tiles para reducir corticodependencias
Pacientes donde los aminosalicilatos y corticoides son ineficaces
Mantenimiento de la remisin
Tratamiento primario de fistulas
Tratamiento de las rcidivas
Calcineuria: colitis severa aguda
Tacrolimo: EC con fracaso de terapias

Terapia Biologica Agentes de anti factor de necrosis tumoral

Infliximab (terapia de rescate en CU refractaria a corticoides),

adalimumab y certolizumab (subcutnea) para EC moderada o severa
Se puede dar + Azatriopina, reduce la inmunogenicidad y aumenta
eficacia
Infliximab: tto de fistulas

Complicaciones: infecciones oportunistas

Antibioticos

Metronidazol y ciprofloxacina: EC

Terapia sintomtica y complementos:

Antidiarreicos (loperamida)
Analgesicos
Suplemento nutricional
VitB12, VitD y calcio
Hierro Parenteral

Leve y moderada-ambulatoria
Severa-Internado