Secretara de Salud 09

Programas Preventivos 02
y Control de Enfermedades
Chagas 03

01 Servicio o Intervencin a Personas

01 Vigilancia Epidemiolgica
002 Investigacin de Casos Probables

SIPE 0301002 - N1

Inicio del servicio

Fecha: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa

Tipo de servicio: Bsqueda

FOLIO SIPE-N1:
FOLIO SIPE-B1:
FOLIO SIPE-N1 CASO:

Hora: ___
___
hh : mm

Seguimiento

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio

Cdigo EOSS (CLUES o Brigada):
Cdigo POSS:

Nombre: _________________________________________________
Nombre: _________________________________________________

(DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud

Cdigo DDSS/CNEP:

Municipio:_______________________________ Cdigo

Localidad/Colonia:__________________ Cdigo

Calle: ___________________________________________________________ Cdigo

No. exterior: _____

No. interior: _____

Sector: _____ Manzana: _____

Cdigo Postal: _________

(PDSS)Persona Destinataria de los Servicios de Salud.

Con Cdigo PDSS

Fecha de Nacimiento: ___

dd / ___
mm / _____
aaaa Sexo: Masculino

Femenino

Peso: ______ kgs.

Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________

Local

Signos y
Sntomas:

Estatal

Das despus:

Nacional

Extranjero

Datos
patognomnicos:

Fiebre actual
Fiebre reciente (30 das)
Astenia
Erupcin cutanea
Palpitaciones
Mialgias
Hepatoesplenomegalia
Taquicardia
Disnea
Dolor torcico
Linfadenopata
Bajo peso al nacer
Ictericia
Edema
Disfagia
Pirosis
Dispepsia
Vmito Gstrico
Constipacin
Otro

Presentes
Ausentes

Presentes
Ausentes

Fecha de
aparicin

Hinchazn
bipalpebral

___
dd / ___
mm / _____
aaaa

Chagoma de
inoculacin

dd / ___
___
mm / _____
aaaa

(Signo de Romaa)

No. 1
No. 2
No. 3
No. 4
No. 5
No. 6

Muestra
Nmero y/o folio
de laminilla
o tubo de la muestra

Sanguinea

Procedencia:

Periodo de estancia: Das antes:

Frotis y/o gota gruesa

Temporal

Papel filtro con sangre

Residente

Acopio de triatoma

Estancia:

Cantidad

Tutor o Testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud:

Cdigo PDSS:

Sexo: Masc.

Sin Cdigo PDSS

Fem.

Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________

Sin ID
Tipo de ID:
IFE
Otro familiar
Padre/Madre
Relacin:
Pasaporte
Profesor(a)
Padrastro/Madrastra
Oportunidades
Hijo(a)
Conocido(a)
Cartilla de salud

To(a)

Clave:

Abuelo(a)

Vecino(a)

(DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado
Cdigo DDSS/CNEP:
Pas:______________________________________ Cdigo

Estado:_________________________________________ Cdigo

Municipio:_______________________________ Cdigo

Localidad/Colonia:_________________________Cdigo

Calle: _________________________ Cdigo

Fraccionamiento:_____________________ Cdigo

No. exterior: _____

No. interior: _____

Sector: _____ Manzana: _____

Cdigo Postal: _________

Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________

0902-SIPE 0301002-2 v1.0

Piso: _________