GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR ..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama

: ...................................................................

b. Jabatan

: Gubernur Kalimantan Selatan

dengan ini menerangkan bahwa :

a.
b.
c.
d.

Nama/NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Maksud

: ................................../NIP......................
: .............................../...............................
: ..............................................................
: ..............................................................
..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

NAMA

39