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HEGC - Servicio Neurologa Infantil.

Supervisor:
Fonoaudiloga.
Ana Mara Torres Prez.

Dra. Christianne Zulic Agramunt


Becada Psiquiatra Infanto Juvenil
HBLT

26 de Marzo del 2013

ndice:
Bienvenida.3
Objetivos3
Gua de uso..4
Recursos5
Conocimientos Previos6
Referentes Conceptuales...7
Caso Clnico23
Conclusiones..25
Recuadro con Ideas Principales..26
Aporte Personal.27
Reflexin Metacognitiva28
Cuestionario con Respuestas..30
Despedida...43
Bibliografa..44

Bienvenida:
Bienvenido/a!!! Se invita a leer este cuadernillo de autoinstruccin, para aprender
sobre la Depresin en nios de 0 a 3 aos, problemtica que muchos no ven ni
conocen.
Antes de empezar, se recomienda que se piense en esta frase: desde la
motivacin nace la voluntad
El poder recuperar la sonrisa de un nio, puede ser la motivacin para estudiar lo
siguiente, con detencin y ojal continuar trabajando en ello.
Como se expondr, al parecer hay muchos nios que hoy estn esperando por
recuperar su sonrisarazn por la cual, los datos que ac se entregan, son
importantes.

Objetivos:
Objetivos Principales:
1. Dar a conocer la Depresin Infantil en la Infancia Temprana.
2. Resaltar la importancia de su deteccin y alternativas de prevencin y
manejo
Objetivos Especficos:
1. Explicar histricamente como se comienza a descubrir esta problemtica en
la Infancia Temprana.
2. Sealar como se realiza el diagnstico de Depresin Infantil en la Infancia
Temprana y cuales son sus principales caractersticas.
3. Describir las Clasificaciones de este trastorno en este grupo etario.
4. Dar a conocer las probables etiologas que posee la depresin en esta
poca de la vida.
5. Referir los tratamientos disponibles.
6. Sealar cuales son las repercusiones a largo plazo, que se conocen hasta
la fecha.

Gua de Uso:
Este cuadernillo contiene fundamentos tericos acerca de la problemtica
Depresin Infantil de 0 a 3 aos. En l se encuentran lecturas claves y lecturas
opcionales, documentos y links. Dichos recursos estn acompaados por la
descripcin de su contenido en forma de revisin bibliogrfica. El cuadernillo se
inicia evaluando los conocimientos previos del lector, a travs de un corto
cuestionario, con el fin de integrar la nueva informacin, con la que ya se posee.
Luego, se introducen lecturas, que han sido consideradas claves para la
aprehensin del tema. Al final se encontrar un recuadro con las ideas ms
relevantes y nuevamente el cuestionario, pero en esta ocasin, con sus
respectivas respuestas.
Para ampliar los contenidos expuestos, usted puede elegir entre las lecturas
opcionales, documentos o link segn su inters.

Recursos:
Lecturas Claves:
1. Benson. J., Haith. M. (2009). Disseases and disorder in infancy and early
chilhood. Luby. J., Stalets. M., Belden. A. (1 Ed.). Depression. (pp. 103
110). USA: ELSELVIER ACADEMIC PRESS.
2. Charles H. Zeanah, Jr., MD. (2009). Handbook of infant mental health.
Luby. J (3 Ed.) Chapter 25. Depression (pp. 409 420). New York: The
Gildford Press.
3. Marcelli. D, Cohen. D. (2007). Psicopatologa del nio (7 Ed.). Captulo 16.
Episodio Depresivo y Enfermedad Depresiva en el Nio (pp. 336 358).
Espaa: ELSEVIER MASSON.
4. ZERO TO THREE/ National Center for Clinical Infant Programs. (1998).
Clasificacin Diagnstica de la Salud Mental y los desrdenes en el
desarrollo de la infancia y la niez temprana (1 Ed.). Trastornos afectivos:
Trastorno del estado de nimo: reaccin de duelo/ afliccin prolongados.
Trastorno del estado del nimo: depresin de la infancia y la niez
temprana (pp. 40 42). Caso 9: Jimmy (pp. 173). Buenos Aires: Paidos.
Lecturas Opcionales:
1. Byron Y. Newman, O.D. (2009). Preschool Depression. Health Notes.
American Optometric Association.4 3.
2. Del Carmen Wiggins. R, Carter. A. (2004) Handbook of infant, toddler and
preschool mental health assesment. Luby. J. (1 Ed) Chapter 17: Affective
Disorders. (pp. 337 353). New York: OXFORD University press.
3. Domenech-Llaberia. E, Vias. F., Pla. E., Jane. M., Mitjavila. E., Corbella.
T., Canals. J. (2009). Prevalence of mayor depression in preschool children.
Eur Child Adolesc Psychiatry. 18:597604.
4. Luby. J., Mrakotsky. C., Heffelfinger. A., Brown. K., Hessler. M., Spitznagel.
E. (2003). Modification of DSMIV criteria for depressed preschool children.
American Journal of Psychiatry. 160: 1169 1162.
5. Luby. J. (2006). Handbook of preschool mental health. Development,
Disorders and Treatment. Luby. J., Belden. A.(1 Ed.). Mood Disorders.
Phenomenology and a Developmental Emotion Reactivity Model (pp. 209
230). New York: The Gildford Press.
6. Luby. J. (2009). Early Chilhood Depression. American Journal of Psychiatry.
166: 974 979.
7. Pinneau. S. (1955). The infantile Disorders of hospitalism and anaclitic
depression. Psychological Bulletin. Vol. 52, No. 5. 429 452.
Documentos:
1. Jean. M. (2007). Diagnosing Infant and Young Children Using 2005
Revision of DC: 0 3R. Ponencia presentada en Childrens National
Medical Center. The George Washignton University Medical Center.
Washington DC.

Links:
1. www.zerotothree.org. Pgina del National Center for Infants, Toddlers and
families, pgina que entrega informacin actualizada enfocada en la salud y
desarrollo de la primera infancia.
2. www.medscape.com/psychiatry. Pgina que permite bajar programa
orientado para mdicos que entrega informacin actualizada de manera
constante sobre nuevos estudios de las distintas especialidades. Permite
tener acceso a la Food and Drugs Administration (FDA).
3. http://developingchild.harvard.edu/resources/multimedia/interactive_features
/five-numbers/. Pgina del Center on the Developing Child, de la
Universidad de Harvard, que entrega informacin actualizada en la salud y
en desarrollo de la primera infancia.

Conocimientos previos:
1.
2.
3.
4.

Los lactantes y preescolares tambin se deprimen?


A que edad son identificables las emociones por primera vez?
Cundo aparece en la vida la culpa?
Se podrn extrapolar los conocimientos sobre depresin del adulto al
nio?
5. Qu es la Depresin Anacltica y el Hospitalismo?
6. Qu sucede cuando al nio se le separa de sus seres queridos?
7. Existe una edad crtica, donde la separacin tiene una repercusin mayor?
8. Cuntos nios pequeos estarn deprimidos en este momento?
9. Cmo se realiza el diagnostico de depresin en los nios?
10. Cuntos tipos de depresin existen en los nios pequeos segn las
clasificaciones actuales?
11. Cul es el sntoma ms especfico de depresin en un nio de 3 aos?
12. Qu ocurre con el desarrollo psicomotor en estos nios?
13. Cules son las limitaciones de las clasificaciones actuales?
14. Con qu otros diagnsticos podemos confundir la depresin en un nio
pequeo?
15. Por qu se deprimen los nios en la infancia temprana?
16. Qu evidencias biolgicas existen de la depresin en nios pequeos?
17. Se puede abarcar el manejo de un nio pequeo deprimido de manera
individual?
18. Qu debemos hacer frente a un nio pequeo que se encuentra
deprimido?
19. Cul es el tratamiento de primera lnea?
20. Qu suceder sino actuamos a tiempo?

Referentes conceptuales:
Introduccin:
La depresin ha sido reconocida como un trastorno mental en los adultos desde el
siglo XIX o incluso antes. Durante dcadas despus de su descubrimiento, los
tericos del desarrollo afirmaron que sera imposible que un nio experimentara un
episodio depresivo. Esto se bas en la idea de que los nios prepberes seran
cognitiva y emocionalmente inmaduros para poseer emociones complejas
negativas, como la vergenza y la culpa, conocidas por ser parte integral de un
estado depresivo (Benson. J., et al., 2009).
La depresin en el nio, actualmente se ha convertido en el objeto de numerosas
investigaciones donde predomina, entre otras preguntas, si en un mismo individuo
existe o no una continuidad depresiva desde la infancia hasta la edad adulta. Si
bien ya no hay dudas en cuanto a la existencia de un episodio depresivo en el
nio, todava ha de esclarecerse el estatus de enfermedad depresiva y sus
vnculos eventuales con trastornos distmicos o trastornos bipolares del adulto. Del
mismo modo, mientras la semiologa del episodio depresivo est bastante bien
definida, la de enfermedad depresiva contina planteando numerosos problemas
(Marcelli. D, Cohen. D., 2007).
Historia:
Posicin Depresiva:
En 1934 M. Klein describe la posicin depresiva, que corresponde a un estado
de percepcin de objeto total y que sita alrededor del segundo semestre, y
despus en el segundo ao. Describe que en este momento, el nio se da cuenta
que la madre mala y la madre buena son un nico objeto, de ah el sufrimiento, la
inquietud y finalmente la depresin del nio pequeo. En el desarrollo normal, el
nio hace frente a sus sufrimientos e intenta, gracias a procesos de reparacin,
restaurar y ms tarde preservar al objeto bueno. Se debe recalcar que
actualmente se seala que la culpa en el desarrollo, aparece recin a los 3 aos
de edad como tal, por lo cual esta teora ha perdido validez (Benson. J., Haith. M.,
2009., Marcelli. D, et al., 2007).
Estado de inquietud, momentos depresivos:
Posteriormente comienzan las crticas de utilizar una terminologa tomada
inicialmente de la psicopatologa del adulto para describir un estado normal del
desarrollo del nio. Winnicott (1954, citado en Marcelli. D, et al., 2007) prefiere los
trminos inquietud o compasin, para definir el momento en que el nio se da
cuenta del carcter despiadado de su conducta anterior frente a su madre.
La limitacin respecto a un tiempo concreto, tambin fue objeto de controversias
(durante el segundo semestre). M. Malher (citado en Marcelli. D, et al., 2007)
seal que la posicin depresiva ocurra muy posteriormente al segundo
semestre, entre el decimosexto y vigsimo cuarto mes, en el momento en que el

nio es consciente de su separacin, de su individualizacin y de la prdida de su


omnipotencia. En este periodo, a los ojos del nio, la madre tambin pierde su
capacidad de proteccin y de omnipotencia.
El momento depresivo corresponde a este doble movimiento de decepcin relativa
respecto del objeto materno y de una mejor percepcin de su individualidad y a la
vez, de su debilidad (Marcelli. D, et al., 2007).
Separacin y Depresin:
Spitz (1946, citado en Marcelli. D, et al., 2007) y despus Bowlby (1950, citado en
Marcelli. D, et al., 2007) describen una reaccin especfica del nio. En relacin
con los trabajos previos, esta reaccin difiere en el sentido de que ante todo es
una reaccin consecutiva a un acontecimiento externo, y no procede de un
desarrollo madurativo en el que domina el conflicto fantasmtico. Spitz describe el
comportamiento de bebes de 6 a 18 meses, que viven en un entorno desfavorable,
despus de una separacin maternal brusca: primero se observa un periodo de
lloriqueo, mas tarde un estado de retraimiento e indiferencia, paralelamente
aparecen la regresin del desarrollo y/o numerosos sntomas somticos. Todo ello
conduce a un estado de miseria prximo al marasmo. Spitz llama a esta reaccin
depresin anacltica, puesto que el nio normal se apoya en su madre para
desarrollarse, y este apoyo, esta relacin cercana y dependiente, de repente le
falta. Mas tarde se describir, con el termino hospitalismo al mismo tipo de
reaccin, pero que sucede en nios que no han tenido la oportunidad de tener
esta relacin cercana y dependiente, lo cual lleva a repercusiones ms graves en
el desarrollo. Ms tarde surge el trmino como hospitalismo intrafamiliar, cuando
en la casa, acontece una situacin similar. (Benson. J., Haith. M., 2009., Marcelli.
D, et al., 2007., Charles H. Zeanah, Jr., MD., 2009., Pinneau. S.,1955).
Bowlby hace tambin hincapi en las reacciones del nio ante una separacin
materna. Cree que la edad ms sensible oscila entre los 5 meses y los 3 aos,
edad en que a raz de una separacin puede observarse la siguiente secuencia
conductual:
Fase de protesta: en el momento de la separacin. El nio llora, se agita, intenta
seguir a sus padres, les llama (sobre todo al acostarse), se muestra inconsolable.
Despus de 2 o 3 das, las manifestaciones ms vivas se atenan.
Fase de desespero: es la siguiente fase, el nio rehsa comer, no se deja vestir,
se queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece sumido en un
estado de gran duelo.
Fase de desvinculacin: es la ltima fase, en la que deja de rechazar la
presencia de las enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si en
este momento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte de
ella. Lo ms frecuente es que grite o llore.
Bowlby, desde una perspectiva etolgica, compara esta reaccin, con la
observada en el transcurso de experiencias de separacin en ciertos primates. La

segunda fase, del desespero, parece ser la ms similar a la observada en el


animal y a las manifestaciones depresivas del adulto. No obstante, no deben
confundirse separacin y depresin: la angustia desencadenada por la separacin,
los procesos de lucha contra esta angustia (tales como la clera, la agitacin y la
protesta) y la propia depresin, no deben considerarse estrictamente equivalentes
(Marcelli. D, et al., 2007).
Sufrimiento y Depresin:
Sandler y Joffe (citado en Marcelli. D, et al., 2007) en sus trabajos, consideraron
recientemente esta distincin, igual que la necesaria diferencia entre un estado de
sufrimiento clnico y la referencia a la posicin depresiva como un estado
madurativo normal. La respuesta depresiva es bsicamente una reaccin afectiva:
es una de las respuestas posibles ante el sufrimiento. Pero no debe ser
confundida con este, ni es la nica respuesta posible. Frente a un estado de
sufrimiento, el nio puede utilizar mecanismos de rechazo, de evitacin, de
retraimiento, de clera, o incluso de rabia, muy distintos de la reaccin depresiva.
Adems, el sufrimiento puede ser un factor que estimule los proceso de
individuacin. La reaccin depresiva sera, segn estos autores, la ltima
reaccin, a fin de evitar la impotencia ante un sufrimiento fsico y psicolgico.
Refleja la prdida de un estado anterior de bienestar, que inclua la relacin con el
objeto satisfactorio. La prdida del objeto, provoca una prdida concomitante del
estado de bienestar y secundariamente un estado de sufrimiento. La reaccin
depresiva, situada justo antes del estado de resignacin impotente, est
ntimamente unida al desarrollo de la agresividad no descargada. En efecto, el
estado de sufrimiento suscita una clera intensa, cuando esta no puede
descargarse aumenta el sentimiento de impotencia y sobreviene la reaccin
depresiva. Conviene, pues distinguir entre esta reaccin depresiva y otros tipos de
reaccin, como la pasividad o la regresin ante el sufrimiento. En un primer
periodo, los autores buscaron en el nio la semiologa depresiva similar a la del
adulto y no la descubrieron, optando por negar en una primera fase la existencia
de la depresin. En una segunda fase, incluso fue sobre diagnosticada (Marcelli.
D, et al., 2007).
Cantwell y Carlson (citados en Benson. J., Haith. M., 2009), posteriormente
sealan la depresin enmascarada, recalcando que los sntomas en los nios
pequeos no necesariamente son los mismos que los que padecen los adultos,
haciendo hincapi en tomar en cuenta las somatizaciones como manifestacin en
este grupo etario (Benson. J., Haith. M., 2009).
Por otra parte, Charles Darwin (citado en Charles H., et al, 2009), fue el primero en
sugerir que los bebs humanos nacen con la capacidad de expresar un repertorio
limitado de emociones discretas. Posteriormente, el psiclogo del desarrollo
Carroll Izard y cols. (citados en Charles H., et al, 2009)., proporcionaron datos
empricos que demuestran que los bebs humanos, muestran expresiones faciales
especficas y discretas que eran compatibles con estmulos destinados a evocar
estos estados emocionales (1980). Pertinente para el desarrollo de la depresin

en la infancia es el desarrollo normativo de la tristeza y la alegra (Charles H., et al,


2009).
Izard, Hembree y Huebner (1987) (citado en Charles H., et al, 2009). han
demostrado que las expresiones faciales de tristeza, se pueden distinguir de
manera clara y fiable a la edad de 2 meses en humanos. Adems, a los 6 meses
de edad, las expresiones faciales tristes surgen en respuesta a, o
simultneamente con, eventos de incentivos que provocan tristeza (Izard et al.,
1995). Del mismo modo, los estudios tambin han demostrado que los nios
muestran expresiones faciales de alegra tan temprano como a los 6-8 meses de
vida (Charles H., et al, 2009).
La mayor diferenciacin de expresin emocional, comienza a producirse despus
del primer ao de vida (Demos, 1986). Estos hallazgos demuestran que las
experiencias de tristeza y alegra, parecen surgir en los bebs durante los
primeros 6 meses de vida, por lo que puede ser posible que la depresin afecte en
esta etapa muy temprana de desarrollo (Charles H., et al, 2009).
Actualmente hay evidencia emprica que demuestra que la depresin puede
aparecer en nios tan menores como de 3 aos de edad. Si bien an no se han
realizado estudios empricos controlados de depresin clnica en bebs y nios
ms pequeos, los clnicos han observado y descrito la depresin infantil en esta
edad, como se seal anteriormente. Por otra parte, numerosos estudios
demuestran que los bebs de madres deprimidas tienen una mayor tendencia a la
afectividad negativa y al estado de nimo deprimido, lo cual tambin ha apoyado
la idea de que la depresin podra ocurrir mucho antes en la vida, de lo que se
reconoce actualmente (Benson. J., et al., 2009).
Epidemiologa:
En Estados Unidos se realiz un estudio de prevalencia de sntomas depresivos
en preescolares, encontrndose que 1,4% de estos, exhiba criterios acordes al
DSM IV. La mayora de ellos no haba sido diagnosticado ni tratado. En nios
menores de 3 aos, an no se realizan estudios empricos controlados, como se
seal anteriormente (Benson. J., et al., 2009., Charles H., et al, 2009.,
Domenech-Llaberia. E, Vias. F., Pla. E., Jane. M., Mitjavila. E., Corbella. T.,
Canals. J., 2009).
Diagnstico:
El diagnostico de depresin en todas las edades es clnico, a travs de la
entrevista y el examen mental.
En nios pequeos, esto incluye entrevistas a los padres o cuidadores para
obtener una historia detallada acerca de las emociones y los comportamientos
claves y tambin requiere de la observacin directa del nio y el padre como
dada para evaluar las habilidades de juego y los intereses, as como y el
funcionamiento psicosocial de la relacin. El examen "mental" de un nio debe
incluir observaciones de la conducta en el juego y de las habilidades y

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capacidades del desarrollo, dentro de un contexto didico (Marcelli. D, et al.,


2007).
En las siguientes lneas se abarcara el problema de la semiologa depresiva
del nio menor de tres aos.
La semiologa del nio ha sido objeto de numerosos debates centrados en dos
preguntas:
Esta semiologa, es especfica de la infancia?
La expresin depresiva, Es estable a lo largo de los aos?
La depresin en el bebe y en el nio pequeo (de 0 a 3 aos):
La sintomatologa ms evidente ha sido descrita por Spitz, quien ha observado un
periodo de lloriqueo, seguido por un estado de retraimiento, y de indiferencia,
hasta llegar a la depresin anacltica en caso de carencia afectiva grave. Bowlby,
a su vez, describe la fase de desespero que sucede a la fase de protesta. Estas
reacciones de profunda angustia , consecutivas a la prdida del objeto privilegiado
de vinculacin, han pasado a ser menos frecuentes gracias al nivel actual de
conocimientos y a una mayor sensibilidad hacia las necesidades no solo higinico
dietticas del beb, sino tambin afectivas. A pesar de todo, estos cuadros todava
se observan en condiciones de grave carencia familiar (de ah el nombre de
hospitalismo intrafamiliar) o de caos educativo (cambio de imagen materna, de las
condiciones de vida, etc). En tales casos an se observan autnticas depresiones
anaclticas: bebs o nios postrados, abatidos, de mirada apagada, aislados,
retrados y en apariencia indiferentes al entorno. Se observa ausencia de las
manifestaciones de alerta o de los juegos propios de la edad: no hay parloteo o
gorjeo, ni juego con las manos ni con los sonajeros, tampoco curiosidad
exploratoria, etc. Por el contrario, las autoestimulaciones son frecuentes:
balanceos, ritmias solitarias nocturnas o al adormecerse, pero sobretodo diurnas,
gimoteo. Las autoestimulaciones pueden llegar a ser conductas autoagresivas.
Las principales adquisiciones psicomotoras se retrasan: retraso en sentarse, al
andar y en el control de esfnter, todo ello se alcanza pero en los lmites superiores
del desarrollo normal. Con frecuencia estos nios empiezan a andar hacia los 20
meses. La expresin fonemtica y el habla, siempre estn retrasados y
profundamente alterados, por lo que casi siempre habr un retardo del lenguaje.
La evolucin a largo plazo parece caracterizarse por la atenuacin progresiva de
esta sintomatologa ms evidente. Con el tiempo, el conjunto de la personalidad se
organiza alrededor de la carencia inicial, con alteraciones profundas en el
establecimiento del narcisismo, lo que ha inducido a algunos autores (Lustin,
Mazet) a hablar de organizacin anacltica. El principal riesgo evolutivo es la
instalacin en la lnea deficitaria, ya sea el retraso global, o por sobre todo,
especfico. La frecuente desarmona en el retraso, las malas condiciones
socioeconmicas y el entorno afectivo desfavorable, deberan incitar a ir ms all
del simple diagnostico de debilidad mental (Marcelli. D, et al., 2007).
Ms frecuentes son las reacciones depresivas debidas a carencias afectivas
parciales (ausencias breves pero repetidas, imgenes maternales mltiples, madre
tambin depresiva) o a la inadecuacin de la interaccin madre e hijo. Cuanto ms

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pequeo es el nio, ms se inscribe la sintomatologa en el mbito de las


conductas psicosomticas: tienen con mayor frecuencia anorexia y trastornos del
sueo. Cabe citar tambin los episodios diarreicos, las afecciones dermatolgicas
(eccema, alopecia) y las afecciones respiratorias (asma) (Marcelli. D, et al., 2007).
Se utilizan los trminos de abandonismo, hospitalismo, carencia total o parcial
para describir estos diversos estados de deprivacin en el nio pequeo y lactante
(Marcelli. D, et al., 2007., Pinneau. S.,1955).
Recurrir a trminos de depresin o depresin anacltica conlleva el riesgo de crear
confusiones con el trabajo depresivo, vinculado entre otros a la culpabilidad.
Por ltimo el trmino reaccin de retraimiento, que posiblemente es el ncleo de
la respuesta depresiva, en el sentido de Wildlocher (1983, citado en Marcelli. D, et
al., 2007), pero que se observa en mayor medida en el caso de interacciones
inadecuadas del tipo madre deprimida beb (Marcelli. D, et al., 2007).
Criterios Diagnsticos:
El DC : 0-3R se basa en la experiencia de un grupo multidisciplinario de mdicos
de salud mental infantil y tambin ha sido construido por una base de datos
disponibles. Una seccin sobre la depresin en la infancia y la niez temprana
propone traducciones de desarrollo de sntomas depresivos, en esta poca de la
vida. El DC :0-3R tambin incluye una categora nica, "reaccin de duelo/
afliccin prolongados", que aborda el efecto depresivo ms transitorio que puede
surgir, despus de la prdida de un cuidador principal. Estas categoras pueden
proporcionar un marco til, que los mdicos pueden utilizar para identificar el
trastorno, as como directrices para futuras investigaciones empricas (Charles H.,
et al, 2009).
Criterios del DC: 0 3R:
210.
Trastorno del estado de nimo: reaccin de duelo/ afliccin
prolongados.
Esta categora se basa en la premisa de que la prdida de un cuidador primario
(por ej. La madre) constituye casi siempre un problema grave para el infante o
nio pequeo, por que la mayora de estas criaturas no tienen recursos
emocionales y cognitivos, para tratar con una prdida tan importante. Adems, es
frecuente que el nio en afliccin tenga otro cuidador crtico, que tambin est
haciendo el duelo, y en consecuencia no pueda brindarle apoyo. Esto refuerza el
estado de nimo de la criatura. No deben escatimarse esfuerzos para fomentar la
disponibilidad fsica y emocional de los otros cuidadores, respecto del infante o el
nio pequeo en afliccin. Todas las reacciones aflictivas requieren un estrecho
monitoreo e intervencin, incluso cuando los sntomas son transitorios.
Este estado puede manifestarse por cualquier etapa de la secuencia de protesta,
desesperacin y desinters (ZERO TO THREE/ National Center for Clinical Infant
Programs., 1998).

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Los sntomas pueden ser los siguientes:


1. El nio llora, llama y busca al progenitor ausente, rechazando los intentos
de consolarlo de otras personas.
2. Retraimiento emocional, con letargo, expresin facial de tristeza y falta de
inters en las actividades apropiadas para la edad.
3. Desorganizacin del comer y dormir.
4. Regresin o prdida de hitos evolutivos ya alcanzados, por ej., el nio
puede volver a mojar la cama o al habla de beb.
5. Estrechamiento de la gama afectiva.
6. Desinters. Este desinters puede tomar la forma de una aparente
indiferencia de los recordatorios de la figura cuidadora (por ej. Una
fotografa o la mencin de su nombre), o de un olvido selectivo con falta
aparente de reconocimiento de estos recordatorios.
7. Como alternativa, es posible que el nio se vuelva extremadamente
sensible a cualquier recordatorio del cuidado, presentando un agudo
malestar cuando alguien toca o se lleva algo que perteneci a esa persona.
Estas posesiones o recordatorios, pueden ser fuente de consuelo y
recuerdos felices, puesto que el nio pequeo an no conoce la
permanencia de la prdida. Tambin es posible que la criatura reaccione
con una fuerte emocin a cualquier tema remotamente conectado con la
separacin y la prdida, negndose por ej., a jugar a escondidas o
estallando en lgrimas cuando un objeto de la casa es desplazado de su
lugar habitual (ZERO TO THREE/ National Center for Clinical Infant
Programs., 1998).
230. Trastorno del estado del nimo: depresin de la infancia y la niez
temprana.
Esta categora se reserva para infantes o nios pequeos que presentan un
cambio en su patrn de estado de nimo basal a deprimido o irritable, con inters
disminuido, placer disminuido, o ambos, en las actividades apropiadas para su
desarrollo , y capacidad reducida para protestar, excesivo gimoteo, y un repertorio
disminuido de interacciones sociales e iniciativa.
Resalta la angustia, alteracin de su funcionalidad e retraso del desarrollo.
Estos sntomas pueden acompaarse de perturbaciones en el dormir o el comer,
incluso con prdida de peso.
Los sntomas estn presentes durante un periodo de por lo menos dos semanas,
la mayora del da y de los das y no estn relacionados a acontecimientos
molestos. Ocurren en ms de una actividad y en ms de una relacin (ZERO TO
THREE/ National Center for Clinical Infant Programs., 1998).

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231. Depresin Mayor (tipo 1) y Depresin NOS (tipo 2):


Cinco (o ms) de los siguientes sntomas deben haber estado presentes, pero no
necesariamente de manera persistente durante un perodo de 2 semanas y
representan un cambio de la actividad previa; al menos uno de los sntomas debe
ser:
Criterios Mayores:
1. Afecto depresivo o irritable.
2. Disminucin del placer o de los intereses.
Si ambos (1) y (2) estn presentes, un total de slo 4 sntomas son necesarios.
Criterios Menores
1. Significante prdida o ganancia de peso.
2. Insomnio/ Hipersomnia.
3. Agitacin/ Inhibicin psicomotora.
4. Fatiga/ prdida de energa.
5. Sentimientos de inutilidad/ culpa.
6. Pobre concentracin.
7. Temtica de muerte, o suicidio o intentos de autoagresin (Jean. M., 2007).
Estos sntomas nucleares de Depresin, similares a los del DSM IV, son utilizados
en mayores de 3 aos, hasta la edad de 6 aos (Del Carmen Wiggins. R, Carter.
A., 2004., Luby. J., Mrakotsky. C., Heffelfinger. A., Brown. K., Hessler. M.,
Spitznagel. E., 2003).
En el siguiente grfico se muestran los resultados de un estudio transversal
realizado en preescolares, donde se compararon los sntomas propuestos por el
DSM IV en nios con Tr. Depresivo Mayor (MDD), Dficit Atencional con
Hiperactividad (ADHD) y Tr. Oposicionista Desafiante (ODD). Resalta como
sntoma caracterstico y exclusivo de la depresin, en este grupo etario, la
anhedonia. Se debe considerar que este sntoma es severo, dado que es el
principal que se relaciona con una respuesta anmala de cortisol y conocerlo
podra tener cierta repercusin teraputica, ya que los adultos con depresin de
tipo melanclica, donde la anhedonia es primordial, responden favorablemente a
los frmacos. Por ltimo se debe sealar que un estudio mostr que los criterios
DSM IV modificados para preescolares, solo pesquisan los casos graves, dejando
sin abarcar aquellos nios que padecen sntomas ms leves, pero que poseen un
riesgo potencial. (Luby. J., et al., 2003., Luby. J., 2006).

14

(Luby. J., et al., 2003., Luby. J., 2006).


Diagnostico Diferencial:
La depresin en el nio ha sido ms frecuentemente subestimada que
diagnosticada en exceso.
En el nio pequeo, antes de los 5 aos, debe realizarse un diagnostico diferencial
con la existencia de padecer dolor, en particular, dolor crnico. Considerando que
pueden ser comrbidos. En este caso lo primero es tratar el estado de dolor, si
este se detecta (Marcelli. D, et al., 2007).
Cuando se observa depresin en presencia de una deprivacin
psicosocial/ambiental significativa, es preciso tomar nota y considerar como
clasificacin el trastorno reactivo del apego por deprivacin/ maltrato en la
infancia, sobre todo, si la deprivacin es severa. Si el trastorno no es severo y se
lo observa en el contexto de una adaptacin en proceso (por ej. Ante la vuelta al
trabajo de la madre), debe considerarse el diagnostico de trastorno de la
adaptacin. Cuando no est presente ninguno de estos patrones, la depresin
debe considerarse el trastorno primario (ZERO TO THREE/ National Center for
Clinical Infant Programs., 1998).
.

15

La reaccin duelo/ afliccin prolongados, es posible que no se distinga fcilmente


del trastorno por estrs post traumtico. El clnico debe prestar atencin a la
naturaleza de los sntomas. En el trastorno por estrs traumtico hay una mayor
tendencia a la reescenificacin ansiosa y a los patrones compulsivos, en cambio
en la reaccin de duelo/afliccin prolongados es mayor la tendencia a la depresin
y a la apata (ZERO TO THREE/ National Center for Clinical Infant Programs.,
1998).
Por ltimo se debe considerar que ya en preescolares (3 aos a 6 aos) el
trastorno dficit atencional con hiperactividad y el trastorno oposicionista
desafiante, no solo se deben considerar como diagnsticos diferenciales, sino
tambin como comorbilidad (en un 40% -60%) (Luby. J., 2009).
Contexto Etiopatolgico y Enfoque Psicopatolgico:
En vez de centrarse en una etiologa concreta, es preferible hablar de un contexto
favorecedor, considerando tanto lo biolgico como lo ambiental.
Por otra parte, es arriesgado englobar los acontecimientos observados y la
conducta actual del nio dentro de una causalidad lineal. Esta actitud lleva a
etiquetar como depresin, cualquier manifestacin secundaria a una prdida,
vinculando la sintomatologa a la supuesta causa de una manera reductora y a
veces errnea. (Marcelli. D, et al., 2007)
Bases biolgicas:
Se debe considerar que existe cierta predisposicin gentica, siendo relevante
tomar en cuenta los antecedentes familiares, considerando que estara afectada la
expresin de receptores o la cantidad de neurotransmisores serotoninrgicos,
noradrenrgicos y dopaminrgicos en ciertas familias. Tambin se han encontrado
algunas alteraciones estructurales.
Richard Davidson demostr a travs de Electroencefalograma (EEG), que en
adultos el hemisferio izquierdo se relacionaba con emociones positivas (alegra) y
el derecho con negativas (inhibicin, miedo). Demostraron que los adultos
deprimidos tenan la actividad del rea frontal del hemisferio izquierdo disminuida.
Tanto en adultos como en nios pequeos, posteriormente se descubri que la
activacin del lbulo frontal derecho, se relacionaba con el llanto y la tristeza y del
lbulo frontal izquierdo con la felicidad (Charles H., et al, 2009).
La psicloga Geraldine Dawson, ha propuesto que las diferencias en asimetra y
activacin individual del lbulo frontal en los nios, puede ser el resultado de la
experiencia de vida en comparacin con los factores biolgicos innatos.
El importante papel que juegan los padres en el desarrollo de las capacidades
emocionales de los bebs (por ejemplo, la regulacin, expresin y comprensin),
sin duda, explica algunas de las diferencias en la actividad cerebral frontal de los
nios. Los resultados empricos indican que durante las actividades placenteras y
de juego en la interaccin con sus cuidadores primarios, los nios suelen mostrar
una mayor activacin en la zona frontal izquierda. Dawson y Cols., encontraron

16

que los bebs de madres deprimidas, no muestran diferencias en la activacin


frontal izquierda y derecha, lo que indica que estos bebs no pueden encontrar
interacciones madre-hijo agradables. Estos resultados apoyan la idea de que la
socializacin con el cuidador puede influir en las asimetras frontales. Una de las
preguntas crticas que deben ser respondidas por los futuros estudios
longitudinales, es si las medidas de la actividad del lbulo frontal y la asimetra,
puede predecir la vulnerabilidad de los trastornos emocionales a lo largo de la vida
(Charles H., et al, 2009).
Estos hallazgos abrieron la puerta a la idea, de que las alteraciones tempranas en
el estado de nimo y el afecto pueden ocurrir y pueden ser marcadores tempranos
de riesgo de depresin.
Por otra parte, se han sealado diferencias en la forma y tamao cerebral en
cerebros de adultos, que sufrieron depresin en la infancias con adultos controles
(Charles H., et al, 2009).
Por ltimo se ha encontrado en nios preescolares deprimidos, marcadores
biolgicos que sealan cambios en la reactividad de la hormona del estrs
(cortisol), lo cual da apoyo adicional para la validez del trastorno, considerando
que al igual que en el adulto, existira un activacin crnica del eje hipotlamo
hipfisis adrenal que llevara a esta alteracin (Charles H., et al, 2009).
Bases Ambientales:
En los antecedentes de los nios que presentan la sintomatologa descrita
anteriormente, a menudo se observan ciertos contextos y determinadas
circunstancias traumticas, entre ellos los ms relevantes son la situacin de
prdida y el contexto familiar (Marcelli. D, et al., 2007).
Existencia de Prdida o Separacin:
La prdida es muy frecuente, sino constante, en la historia de los nios depresivos
o deprimidos. La prdida puede ser real y tener efectos duraderos: fallecimiento de
ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto prximo al nio
(abuelo, nodriza), separacin brusca y completa, sea por desaparicin de un
familiar (divorcio, marcha de un hermano, etc.), sea por alejamiento del propio nio
(hospitalizacin, institucionalizacin, etc.).
El hecho resulta tanto ms traumtico, cuanto ms crtica sea la edad del nio (6
meses a 4 -5 aos) y cuanto ms cambie el entorno, sino permanece ningn
referente.
Aunque la separacin sea temporal (enfermedad, breve hospitalizacin, ausencia
momentnea de uno de los padres), puede suscitar una angustia de abandono
que persista ms all, del retorno a la situacin normal.
En ocasiones la prdida es puramente fantasmtica: sensacin de no ser amado,
o de haber perdido la posibilidad de acceso a alguien prximo. La prdida puede
ser nicamente interactiva: padre que ya no est disponible a nivel psquico, por
ejemplo atrapado en un conflicto conyugal o en un duelo. Cabe sealar que, para
el nio, sobretodo si es pequeo, la prdida de alguien prximo, en particular de
un hermano, se redobla a menudo con la prdida interactiva de uno de los

17

padres o de los padres que, a su vez, tambin estn hundidos en el duelo o en un


verdadero estado depresivo. Estos factores deben relacionarse con el ambiente
familiar descrito como habitual.
Sin embargo, a veces la prdida es aparentemente ms banal, al menos para el
adulto. As, puede tratarse de la muerte de un animal domstico (en especial del
animal que estaba en la casa desde el nacimiento del nio), de un traslado, o de la
prdida o el alejamiento de un compaero (Marcelli. D, et al., 2007).
Entorno Familiar:
Puntos que destacan de manera habitual:
1. Frecuencia de antecedentes de depresin en los padres, en especial en la
madre, dicha frecuencia se explica por dos mecanismos:
a) Mecanismo de identificacin con el padre deprimido.
b) Sentimiento de que la madre es inaccesible y no est disponible, y de que el
nio a su vez, es incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El nio se
enfrenta pues a un doble sentimiento de frustracin y de culpabilidad. En una
situacin de este tipo se concibe que la agresividad, no puede encontrar un lugar
externo donde expresarse.
2. Frecuencia de la carencia paterna, sobretodo materna: contacto pobre entre
padres e hijo, poca o ninguna estimulacin afectiva, verbal o educativa. A menudo
uno de los padres adopta una actitud de abierto al rechazo: muestra
desvalorizacin, agresividad, hostilidad o indiferencia total hacia el nio y puede
llegar al rechazo absoluto.
3. Mas raramente se han descrito otros componentes paternos, especialmente la
excesiva severidad educativa (Penot), lo que suscita en el nio la constitucin de
un Supery particularmente exigente y despiadado.
4. Determinadas condiciones especiales, que favorecen el desarrollo de esta
instancia superyoica sin piedad y participan en el desarrollo de un estado
depresivo. As, los nios victimas de maltrato, presentan frecuentemente rasgos
depresivos o una verdadera depresin. A menudo desarrollan el sentimiento de
que, si sus padres les pegan, es por que hacen tonteras y han sido malos. Dicho
de otro modo, se sienten culpables de los golpes que reciben (Marcelli. D, et al.,
2007).
Enfoque Psicopatolgico:
Desde un punto de vista psicopatolgico, parece necesario diferenciar de la
manera ms clara dos tipos de depresin en el nio:
1. La que es consecuencia de una deprivacin precoz y masiva, una carencia:
figuras de vaco que alteraron el equilibrio psicosomtico y comprometen
las condiciones de maduracin y del desarrollo.

18

2. La que es consecuencia de una ausencia, una prdida o una falta


secundaria. La imagen del objeto ausente se interioriza, y es esta
representacin del objeto perdido, lo que provoca el trabajo de depresin.
No hay continuidad psicopatolgica de un estado a otro, por el contrario, estos dos
estados, de los que uno puede denominarse figura de vaco y de lo
irrepresentable y el otro figura de llenado del objeto ausente, parecen funcionar
como imanes que organizan uno y otro complejo psicopatolgico con lgicas
diferentes (Marcelli. D, et al., 2007).
En lo que se refiere al primero, se puede remitir a las teoras de Spitz y Bowbly
respecto a la carencia afectiva.
En lo que se refiere a los estados depresivos relacionados con la prdida del
vnculo con el objeto, la problemtica no es fundamentalmente diferente de lo que
se observa en el adulto, siempre que el nio, de forma consciente o inconsciente,
pueda representarse esta ausencia. Esto plantea indirectamente la cuestin del
lenguaje, incluso si el nio utiliza expresiones que le son propias.
La cuestin terica que se plantea, es la expresin de culpabilidad y el lugar del
Supery en el desarrollo del nio. (Marcelli. D, et al., 2007)
La teora de Klein sita la aparicin del sentimiento de culpabilidad y del Supery
arcaico casi en el nacimiento. Sin embargo, M. Klein propone ms una
interpretacin psicodinmica que una descripcin semiolgica: desde este punto
de vista, todas las manifestaciones de cariz psictico en el nio pequeo pueden
analizarse como la expresin de la angustia arcaica vinculada a una culpabilidad
que tambin es arcaica, con el temor a una retorsin por parte de un Supery
intransigente y arcaico. (Marcelli. D, et al., 2007)
Desde la perspectiva freudiana ms clsica, en el transcurso del periodo edpico la
interiorizacin de las imago parentales y la organizacin del Supery abren el
camino a la culpabilidad neurtica. Cuando se produce una prdida en el entorno
del nio, ste la reenva a la ineluctable ambivalencia de sus sentimientos, suscita
su culpabilidad y entraa la espiral depresiva. Esto es especialmente evidente, por
ejemplo, en el caso de la muerte de un hermano, por la que el hermano
superviviente se siente culpable y malo, o en el caso de enfermedad grave de un
familiar, si la enfermedad moviliza la atencin y los cuidados de los padres.
En el plano psicopatolgico, existe un gradiente que va desde el estado depresivo
ms tpico, hasta las manifestaciones ms neurticas bajo formas de conducta de
repeticin, de fracaso o de castigo. Tanto en un caso como en el otro, prevalece la
dinmica neurtica, pero como ya se ha dicho, la falta de reconocimiento del
sufrimiento depresivo, puede provocar la acumulacin de conductas desviadas y
organizarse poco a poco alrededor de la negacin de esos afectos (Marcelli. D, et
al., 2007).
En resumen, en esta dinmica de culpabilidad, si el Supery Edpico amenaza al
nio con una retirada del amor y de la estima como castigo por el error cometido,
prensado o fantaseado, el Supery arcaico amenaza al nio pequeo con una

19

retirada de su apoyo, con un hundimiento y con una respuesta implacable. En


estas condiciones, todo lo que alimenta las fantasas y los fantasmas agresivos
puede sufrir una severa represin, sobretodo si un acontecimiento de la realidad
viene a confirmarlo con cara y ojos. Cuando el nio sufre la presin de su supery
edpico, intentar reparar su error, real o imaginario, mediante la sublimacin.
Cuando el nio pequeo sufre la presin del Supery arcaico, solo le queda el
recurso de incrementar su vigilancia persecutiva, proyectar al exterior sus
pulsiones agresivas y aumentar su temor a la venganza. En este caso, se enfrenta
a dos figuras opuestas de la depresin segn haya o no sido elaborada la
posicin depresiva. Desde un punto de vista estructural, esta lnea de particin
separa lo que seran, por un lado las depresiones neurticas y, por otro, las
depresiones que pueden denominarse preneurticas en el sentido del
desarrollo gentico o prepsicticas, en el sentido econmico dinmico (Marcelli.
D, et al., 2007).
Enfoque Teraputico:
1. Intervenciones Psicosociales:
La prevencin, evidentemente, es un enfoque esencial: prevencin en la relacin
madre hijo, evitando rupturas mediante un apoyo especializado, prevencin
social, incorporando personal correctamente formado y sensibilizado en
guarderas, en servicios de pediatra, en instituciones y en prevencin institucional,
insistiendo en el papel nefasto de las rupturas, por otorgar al nio en custodia
cuando no es indispensable o inevitable.
Ante un nio depresivo, el enfoque teraputico puede dirigirse al propio nio o a su
entorno, pero es sensiblemente diferente, segn si nos enfrentamos a un episodio
depresivo de tipo reactivo o a una enfermedad depresiva por un lado y por otro,
segn la capacidad que tengan los padres de aceptar la idea de que su hijo est
deprimido (Marcelli. D, et al., 2007).
Reconocimiento de la depresin e identificacin emptica del sufrimiento del
nio:
Cuando se trata de un episodio depresivo, y sobre todo cuando parece que es
reactivo (a un duelo, traslado, u otro tipo de prdida, etc.), el simple
reconocimiento de esta depresin puede tener un valor teraputico, el mdico
enuncia la depresin y el posible sufrimiento del nio, los padres se sensibilizan
y a menudo encuentran ellos mismos la respuesta en forma de dar una mayor
atencin y comprensin de las dificultades transitorias del comportamiento. De
hecho, el valor teraputico de este reconocimiento es mayor cuando los padres no
se sienten responsabilizados o acusados por el mdico o por el nio. En ese
caso, la enunciacin del diagnstico, algunas consultas teraputicas y algunas
reestructuraciones en la relacin, dan lugar a una evolucin rpida de los sntomas
hasta hacerlos desaparecer completamente (Marcelli. D, et al., 2007).

20

Enfermedad depresiva y negacin del sufrimiento depresivo:


La actitud teraputica debe ser diferente cuando el nio se encuentra en la
enfermedad depresiva, sobretodo cuando los sntomas de lucha y de negacin
de la depresin (inestabilidad, clera, agresividad y conductas desviadas
aadidas, etc.) se encuentran en primer plano, y mas an cuando la dinmica de
las relaciones familiares est dominada por determinadas formas de negacin:
negacin del sufrimiento del nio, de sus necesidades y de la evidente
conflictividad subyacente. En estas condiciones no cabe esperar cambios
positivos por el mero hecho de la enunciacin diagnstica. A veces, incluso puede
implicar una reaccin de los padres de designacin patolgica del nio. Si la
depresin amenaza la organizacin psicodinmica de nio, es necesario recurrir a
planteamientos psicoteraputicos y de entorno (Marcelli. D, et al., 2007).
Terapias relacionales:
Iniciar una psicoterapia es fundamental en la medida en que el nio, y sobre todo
su medio familiar, la acepten y sean capaces de mantener la suficiente estabilidad
para llevar a trmino el tratamiento. La tcnica psicoteraputica depende a la par
de la edad del nio, del terapeuta, y de las condiciones locales: terapia analtica,
psicodrama, psicoterapia de apoyo. Cuanto ms pequeo sea el nio, tanto ms
importante es la ayuda que debe suministrarse a la familia. La terapia conjunta
madre hijo, es especialmente dinmica tanto para los pequeos (2 a 6 aos)
como para la madre (restauracin narcisista). Se recomienda no ver al nio como
un ente individual, sino como un ser completamente dependiente de la madre y
realizar las intervenciones acorde a esto (Benson. J., et al., 2009.,Marcelli. D, et
al., 2007).
Intervenciones sobre el medio:
Son de diversa naturaleza y en cada caso dependen de la importancia relativa de
los factores ambientales y de los factores internos: carencia masiva, defuncin de
los padres, simple alejamiento transitorio, angustia de abandono ms fantasmtica
que real, etc.
Estas intervenciones tienen como fin la restauracin del vnculo madre hijo de
forma ms satisfactoria (asesoramiento de los padres, hospitalizacin de la madre
y el nio durante breves periodos), o bien la instauracin de una nueva relacin si
no se ha podido intervenir sobre la precedente: mandar al nio con una nodriza,
emplazamiento familiar especializados para los nios pequeos, internado para
los mayores, etc. Hay soluciones intermedias, por ej. Encargarse del nio a tiempo
parcial (hospital de da, escuela especial), cuando la gravedad de los trastornos de
conducta o la magnitud de la depresin, impiden la permanencia en el sistema
pedaggico habitual (Marcelli. D, et al., 2007).
2. Tratamiento farmacolgico:
Antidepresivos:
Se tiende a reservar la prescripcin en el nio, a las formas clnicas graves de
depresin, resistentes a los tratamientos psicoteraputicos y relacionales y a las
reestructuraciones vitales (Marcelli. D, et al., 2007).

21

Poseen indicacin por la FDA la Floxetina en dosis de 10 a 20 mg al da, en nios


mayores de 8 aos y el Escitalopram en dosis de 10 a 20 mg/da en mayores de
12 aos (www.medscape.com/psychiatry).
Los Triciclcos y la Sertralina, si bien se utilizan, no poseen an la indicacin por
la FDA para depresin en nio (www.medscape.com/psychiatry).
Se debe recalcar que los estudios con antidepresivos tricclicos no demostraron
diferencias con placebo, distinto a lo que sucedi en adultos, esto recalca que los
nios no pueden ser vistos como adultos en miniatura y que los tratamientos y la
fisiopatologa de los trastornos mentales infantiles, pueden ser nicos y
ciertamente dignos de un estudio independiente. (Benson. J., et al., 2009).
En lactantes y preescolares, an no hay frmacos antidepresivos que posean la
evidencia suficiente para ser utilizados de manera segura, siendo la primera lnea
de tratamiento, el enfoque psicoterapetico (Benson. J., et al., 2009., Byron Y.
Newman, O.D., 2009).
Pronstico:
Si bien se desconoce por los escasos estudios, de lo sealado anteriormente, se
puede resaltar que es probable que sean nios con rezago en el desarrollo
psicomotor y con dificultades en la regulacin emocional posterior.
Biolgicamente, ya se mencion las secuelas en el tamao y forma cerebral, lo
cual en concreto seala que son nios que permanecen con un dao estructural,
lo cual es preocupante, considerando que a medida que crecen, disminuye la
plasticidad cerebral y la oportunidad de lograr que este sea reparable. Como se
seal previamente, es probable que tengan mayor riesgo de consolidar un
Trastorno Depresivo Mayor o un Trastorno de Ansiedad en la adultez, con el
hndicap que ello implica.

22

Caso Clnico:
Jimmy
Descripcin del caso:
No me mira, grita cuando lo toco o lo sostengo, algo no anda bien en l o no anda
bien en mi. stas fueron las primeras palabras de la madre de Jimmy, un nio de
4 meses. Esta mujer senta que el nio se relacionaba mejor con el padre, con
quien no gritaba, pero tampoco aparecan placer, entusiasmo, sonrisa o una
emocin positiva. A su niera, Jimmy, le haba dedicado algunas dbiles miradas
ocasionales de placer y quizs una sonrisa o dos. La madre lo sostena
rgidamente y lo miraba ansiosa y preocupada. La mujer vocalizaba en un tono
susurrante, montono, depresivo y despus seguan largos silencios. El beb
miraba ms all de ella de un modo vago, sin expresin, y comenzaba a gritar y
retorcerse al cabo de diez minutos. No haba miradas, sonrisas, enojos o gestos
motores: solo una mirada fija indiferente, chata, vaga (ZERO TO THREE/ National
Center for Clinical Infant Programs., 1998).
La historia clnica revelaba un embarazo y un parto sin ningn rasgo notable.
Durante sus primeras semanas de vida, Jimmy tena buen control motor y poda
estar alerta o calmo, respondiendo a las miradas y sonidos, as como al contacto y
al movimiento. Hacia el segundo mes, la madre advirti que se volva menos
responsivo: Aprendi a odiarme. Esta mujer tena una historia de depresin
crnica que se haba iniciado en la adolescencia tarda y haba sido tratada con
medicacin, electroshock y psicoterapia durante aos. Era contadora y tena
largas jornadas de trabajo. El padre tambin era un atareado contador y se
present como una persona a la que le gustaba que las cosas se hicieran de
manera ordenada, oportunamente y segn su agenda. Lo frustraba que el hijo
fuera difcil de hacer entrar en calor. Tambin quera que la esposa fuera mejor
madre. No entr en detalles, sobre porqu ella lo decepcionaba ni tampoco
acerca de sus propios antecedentes (ZERO TO THREE/ National Center for
Clinical Infant Programs., 1998).
El examinador pudo captar la atencin del beb de modo fugaz, suscitando una
mirada dbil y una sonrisa rpida, que sugeran un sentido de relacionamiento y
conexin. Jimmy pareca sensible a los ruidos agudos y graves, a las expresiones
faciales acentuadamente animadas. Su planificacin motriz y su tono muscular
parecan perfectos y disfrutaba con los movimientos enrgicos en el espacio.
Como sus miradas y sus compromisos eran tan fugaces, resultaba difcil evaluar el
procesamiento visoespacial o auditivo. Con la niera, el nio presentaba el mismo
compromiso fugaz. Mientras el clnico trabajaba con Jimmy, la atencin y el
sentido de compromiso del nio se acrecentaron un tanto, sugiriendo que la
insistencia podra tener un efecto positivo (ZERO TO THREE/ National Center for
Clinical Infant Programs., 1998).
Discusin:
Los componentes parentales familiares (es decir, la depresin de la madre y el
componente interactivo) eran los factores determinantes primarios. El infante

23

tambin presentaba patrones constitucionales y madurativos, que hacan ms


difcil impulsarlo a un mayor relacionamiento a medida que transcurra el tiempo,
aunque se haba desempeado perfectamente al principio, antes de que los
componentes parentales y de la interaccin comenzaran a incidir en su desarrollo.
Puesto que se alertaba en el nio un patrn claro de estado de nimo deprimido e
irritable, con inters y placer disminuidos en el mundo humano, y en vista de que
en la interaccin con sus cuidadoras surgan algunos desafos, pareci apropiado
un diagnostico primario de depresin (ZERO TO THREE/ National Center for
Clinical Infant Programs., 1998).
Intervencin:
El diagnostico primario orientara la intervencin hacia el trabajo interactivo, antes
de abordar los retrasos evolutivos con terapia ocupacional y fonoaudiologa.
Habra que tomar en cuenta los factores concernientes a la regulacin (las
hipersensibilidades), para insistir con el nio e impulsarlo a adquirir un sentido ms
completo del compromiso. En el trabajo con este infante y la familia, el clnico tiene
que ayudarlo a concentrar su atencin, mientras vuelve a comprometerse
emocionalmente. El trabajo con la madre debe ayudarla a interpretar las seales
de la criatura y a reconocer las indicaciones emocionales, para contribuir a que la
mujer y el infante reconstruyan su relacin. La intervencin podra proporcionarse
en un centro infantil, en el hogar o en un escenario tradicional de consultorio, pero
debe incluir a los dos progenitores y la niera. El clnico tendra que comprender
los factores de regulacin y emocionales de la situacin de Jimmy, para ayudarlo a
volver al carril (ZERO TO THREE/ National Center for Clinical Infant Programs.,
1998).
Impresin Diagnstica:
I.
Clasificacin primaria: Trastorno del Afecto: Depresin.
II.
Clasificacin de la relacin: Relacin subinvolucrada.
III.
Trastornos o Estados Fsicos, Neurolgicos: Monitorear el
procesamiento sensorial.
IV.
Estrs psicosocial: Efectos severos.
V.
Nivel funcional del desarrollo emocional: No ha alcanzado los niveles
esperados (atencin y compromiso mutuo) (ZERO TO THREE/ National
Center for Clinical Infant Programs., 1998).

24

Conclusiones:
La depresin es un trastorno clnico grave que ha sido reconocida en los adultos, y
en los nios en edad escolar desde hace ms de 20 aos, pero slo
recientemente ha sido reconocida como algo que ocurre en la primera infancia.
Los primeros informes de casos, sugieren que algunos nios preescolares
satisfacen criterios de diagnstico estndar para el DSM, a pesar del hecho de
que estos criterios se han desarrollado principalmente para su aplicacin en
adultos. Los estudios sistemticos de la depresin en los bebs y los nios
pequeos, an no estn disponibles, a pesar de que un conjunto impresionante de
informes de casos y de experiencia clnica, sugiere que el trastorno puede surgir
en esta fase o an ms temprano en el desarrollo.
Dado que la depresin preescolar slo recientemente ha sido objeto de
investigacin sistemtica, hay poca informacin disponible sobre el tratamiento
efectivo de la enfermedad.
La informacin disponible indica que el tratamiento debe centrarse en la relacin
padre-hijo. Los estudios de intervencin temprana pueden ser particularmente
importantes, ya que la intervencin temprana en los trastornos mentales pueden
representar una ventana de oportunidad para un tratamiento ms eficaz.
Se justifica hacer estudios adicionales sobre los factores de riesgo y tratamiento,
tanto para el beneficio de los nios que estn sufriendo depresin actualmente,
como para los futuros adultos (Benson. J., et al., 2009).

25

Recuadro Con Ideas Principales:


Depresin en nios de 0 a 3 aos
Es posible que un nio tan pequeo Si bien no hay estudios empricos en
se deprima?
menores de 3 aos, la experiencia y
clnica y las distintas descripciones,
desde hace ms de 20 aos, que
sealan que si es posible.
Cmo realizamos el diagnstico?
Se recomienda el manual DC: 0 a 3R.
No se pueden extrapolar los criterios
que ocupamos en los adultos, a los
nios.
Porqu se deprimen los nios en la Existen
causas
biolgicas
y
infancia temprana?
ambientales. Estas ltimas son las que
tienen mayor relevancia en los nios
pequeos.
Qu debemos hacer al respecto?
El tratamiento de primera lnea es la
psicoterapia. Lo primero es enfatizar en
que los padres reconozcan el problema.
Recordar que el manejo no puede
realizarse viendo al nio como un ser
individual, por su dependencia con los
padres, siempre se debe abarcar al
menos en diada (madre hijo).
Qu sucede si no actuamos a tiempo? Es probable que haya un retraso en su
desarrollo psicomotor global, en
especial del rea del lenguaje. A largo
plazo se han demostrado secuelas en
la asimetra y tamao del cerebro. Lo
ms probable es que sean adultos ms
propensos a padecer trastornos de
ansiedad o depresivos, con el hndicap
que esto implica.

26

Aporte Personal:
Al realizar este desafo, debo resaltar que existen pocas revisiones de Depresin
Infantil en menores de 3 aos. A pesar de una ardua bsqueda bibliogrfica, me
atrevera a decir, que no hay ningn documento que se dirija exclusivamente a
este grupo etario. La mayora solo lo menciona y se enfoca principalmente al
preescolar (3 a 6 aos).
Como aporte, espero haber logrado al menos, reunir la escasa informacin que
existe al respecto y crear conciencia sobre los nios pequeos, que an continan
siendo olvidados por la sociedad. Tener en cuenta que el hecho de que no posean
un lenguaje verbal, no significa que no posean emociones o necesidades
espirituales (no solo fsicas).
Se hace relevante enfatizar el leer al otro, a travs de lo no verbal, ya que
impresiona que al ser humano se le olvida que es ese, el medio principal de cmo
nos comunicamos, teniendo en cuenta el impacto del porcentaje que implica en la
comunicacin (mayor a un 60%).
Se propone, efectuar capacitaciones a las madres o tutores de nios pequeos,
sobre como leer al infante. Creo que esto ayudara, no solo al manejo de la
depresin infantil, sino tambin, al manejo de otros trastornos, al otorgar
herramientas a los distintos mbitos relacionados con el desarrollo de los infantes.
Por otra parte, creo que como profesionales inmersos en esta rea, tenemos la
obligacin de empezar a trabajar al respecto, es probable que estemos
subdiagnosticando a muchos nios, que estn padeciendo depresin.
Como pas, tampoco existen estadsticas que informen cual es nuestra situacin
actual, lo que invita a explorar e investigar.
Deseara profundamente, que el hecho de informarnos de los escasos
conocimientos que existen en este momento sobre depresin en los nios
pequeos, logre producir en los lectores ms que solo una mera inquietud, y los
motive a crear hechos concretos, para comenzar a enfrentar la situacin.

27

Reflexin Metacognitiva:
Realizando el cuadernillo, no slo aprend sobre el tema a abarcar, sino tambin
descubr que, pensando en cmo ensear un tema a otros, uno logra un mayor
dominio de lo que est aprendiendo. En vez de ser la metodologa de enseanza,
solo presentaciones en power point, sera recomendable abarcar cada tema de
esta manera, sobretodo considerando que cada vez ms, se prioriza en las
universidades la autoinstruccin.
Por otra parte, quiero agradecer la oportunidad de abordar este tema, debo
reconocer que incluso en nuestra formacin se le da poco nfasis, seguramente
por el escaso conocimiento que hay al respecto. Adems que el haberlo realizado
de esta manera, me permiti tener el dominio suficiente, como para continuar
indagando y haciendo conciencia de que los nios pequeos tambin necesitan
ayuda.
Es lamentable haber aprendido que hace 20 aos, esta problemtica recin se
cuestiona, considerndose previamente a los nios como seres tan bsicos que ni
siquiera tenan derecho de tener necesidades emocionales, con suerte slo
fsicas.
Creo que hasta hoy, falta tener en cuenta que son seres humanos. Muchas veces
vemos al nio, como si fuera otra especie, como algo que es menor, que se trata
con muchos diminutivos, los cuales no siempre son en un tono de cario.
Pienso que estamos en una sociedad donde el poder es lo que prima, quien no
tiene poder y no amenaza a otro, no tiene derecho, ni voz, ni espacio.
Es inslito que deban existir los derechos humanos y los derechos de los nios, de
forma explcita, para que sean respetados. Aun as, vemos todos los das noticias
de maltrato, incluso que terminan en la muerte del infante.
Se puede apreciar esta invisibilidad de los nios, no solo en lo anteriormente
mencionado, sino tambin en cosas simples, como son los juegos y dibujos
animados de hoy. La mayora orientados al negocio del producto y no a quienes
los utilizan, sin mayor responsabilidad social. Se conoce que mientras menos
elaborados sean estos, ms promueven el desarrollo, realizndose juguetes que
son todo lo contrario, incluso que bordean la prdida de ingenuidad.
An no se tiene conciencia que proporcionar a los nios pequeos, un medio
ambiente sano en el que puedan aprender y crecer, es lo indicado para su buen
desarrollo.
En Estados Unidos, los economistas demostraron que programas de alta calidad
para la primera infancia, producen beneficios impresionantes de inversin. En tres
de los ms rigurosos estudios a largo plazo, se encontr un rango de rendimientos
entre $ 4 y $ 9, por cada dlar invertido en programas de educacin temprana

28

para nios de bajos recursos. Los participantes del programa, al hacer


seguimiento en la edad adulta, se beneficiaron de mayores ingresos, y la
poblacin observ una mejora en la forma de educacin, bienestar y costos de
delincuencia, y un aumento de los ingresos fiscales, para los participantes del
programa
(http://developingchild.harvard.edu/resources/multimedia/interactive_features/fivenumbers/).
A pesar de lo anterior, aparentemente esto no se ha publicado lo suficiente, como
para crear la conciencia y tomar determinaciones como corresponden. Por otra
parte, es lamentable tener que hablar en trminos econmicos, para que esta
problemtica se comience a tomar en cuenta.
Respecto a la pregunta Cuntos nios estarn deprimidos en este momento? Es
angustiante no poder responderla con certeza. Esto recalca an ms lo invisible
que siguen siendo, sobretodo los nios ms pequeos.
Me pregunto qu podemos hacer frente a esta realidad? Comienzo con haber
efectuado el mayor esfuerzo en crear este documento, con la esperanza de que
otros lo lean y as poder aportar un pequeo grano de arena, para al menos
crear la inquietud de que hay nios que estn sufriendo y enfermando en este
momento, sin ni siquiera ser vistos.
Por otro parte, como he dicho anteriormente, sera interesante observar que
sucede en la comunicacin entre los seres humanos. Creo que en la sociedad
individualista en que estamos sumergidos, donde se promueve la comunicacin
virtual cada vez ms, intuyo que epigenticamente comenzar a tener nuestro
cerebro mayor prioridad por lo verbal que por lo no verbal y esta habilidad de
comunicarse a travs de los gestos, las expresiones, que siempre ha sido la ms
relevante, quizs ira en desmedro a costa de lo anterior.
Me imagino que esto va a tener un impacto importante en quienes no pueden
utilizarla como medio exclusivo de comunicacin: nios menores de tres aos,
nios y adultos discapacitados, animales, entre otros. Creo que es relevante crear
espacios, para que la habilidad de leer al otro permanezca, sobretodo en quienes
son madres o tutores de nios pequeos.
Por ltimo quiero retomar la importancia del hecho de que comunicarnos con un
nio nos enriquece de manera enorme, muchas veces nos hacen percibir cosas
que no vemos y recordar una cosmovisin, que la edad nos hace perder.
El lograr meternos en su mundo, nos ayuda a recordar lo importante de las cosas
simples, las fantasas, los sueos y recuperar la esperanza.
Comparto por definicin que un nio siempre debera ser feliz, y creo que vale la
pena luchar por eso.

29

Como se seala en la bienvenida, de la motivacin sale la voluntad. Espero que


algn da, no solo para los profesionales, sino tambin para los padres y la
poblacin en general, el solo hecho de ver la sonrisa de un nio, sea la suficiente
motivacin para luchar por ellos.

Cuestionario con respuestas:


1. Los lactantes y preescolares tambin se deprimen?.
La depresin en el nio, actualmente se ha convertido en el objeto de
numerosas investigaciones donde predomina, entre otras preguntas, si en un
mismo individuo existe o no una continuidad depresiva desde la infancia hasta
la edad adulta. Si bien ya no hay dudas en cuanto a la existencia de un
episodio depresivo en el nio, todava ha de esclarecerse el estatus de
enfermedad depresiva y sus vnculos eventuales con trastornos distmicos o
trastornos bipolares del adulto. Del mismo modo, mientras la semiologa del
episodio depresivo est bastante bien definida, la de enfermedad depresiva
contina planteando numerosos problemas (Marcelli. D, Cohen. D., 2007).
Actualmente hay evidencia emprica que demuestra que la depresin puede
aparecer en nios tan menores como de 3 aos de edad. Si bien an no se
han realizado estudios empricos controlados de depresin clnica en bebs y
nios ms pequeos, los clnicos han observado y descrito la depresin infantil
en esta edad. Por otra parte, numerosos estudios demuestran que los bebs
de madres deprimidas,, tienen una mayor tendencia a la afectividad negativa y
al estado de nimo deprimido, lo cual tambin ha apoyado la idea de que la
depresin podra ocurrir mucho antes en la vida, de lo que se reconoce
actualmente (Benson. J., et al., 2009).
2. A que edad son identificables las emociones por primera vez?
Charles Darwin fue el primero en sugerir que los bebs humanos nacen con la
capacidad de expresar un repertorio limitado de emociones discretas.
Posteriormente, el psiclogo del desarrollo Carroll Izard y cols., proporcionaron
datos empricos que demuestran que los bebs humanos muestran
expresiones faciales especficas y discretas que eran compatibles con
estmulos destinados a evocar estos estados emocionales (1980). Pertinente
para el desarrollo de la depresin en la infancia es el desarrollo normativo de la
tristeza y la alegra (Charles H., et al, 2009). Izard, Hembree y Huebner (1987)
han demostrado que las expresiones faciales de tristeza se pueden distinguir
de manera clara y fiable a la edad de 2 meses en humanos. Adems, a los 6
meses de edad, las expresiones faciales tristes, surgen en respuesta a, o
simultneamente con, eventos de incentivos que provocan tristeza (Izard et al.,
1995). Del mismo modo, los estudios tambin han demostrado que los nios
muestran expresiones faciales de alegra tan temprano como a los 6-8 meses

30

de vida (Charles H., et al, 2009). La mayor diferenciacin de expresin


emocional, comienza a producirse despus del primer ao de vida (Demos,
1986). Estos hallazgos demuestran que las experiencias de tristeza y alegra,
parecen surgir en los bebs durante los primeros 6 meses de vida, por lo que
puede ser posible que la depresin afecte en esta etapa muy temprana de
desarrollo (Charles H., et al, 2009).
3. Cundo aparece en la vida la culpa?
En 1934 M. Klein describe la posicin depresiva, que corresponde a un
estado de percepcin de objeto total y que se sita alrededor del segundo
semestre, y despus en el segundo ao. Describe que en este momento, el
nio se da cuenta que la madre mala y la madre buena son un nico objeto,
de ah el sufrimiento, la inquietud y finalmente la depresin del nio pequeo.
En el desarrollo normal, el nio hace frente a sus sufrimientos e intenta, gracias
a procesos de reparacin, restaurar y ms tarde preservar al objeto bueno. Se
debe recalcar que actualmente se seala que la culpa en el desarrollo, aparece
recin a los 3 aos de edad como tal, por lo cual esta teora ha perdido validez
(Benson. J., Haith. M., 2009., Marcelli. D, et al., 2007).
4. Se podrn extrapolar los conocimientos sobre depresin del adulto
al nio?
Los nios no pueden ser vistos como adultos en miniatura, los tratamientos y
la fisiopatologa de los trastornos mentales infantiles pueden ser nicos y
ciertamente dignos de un estudio independiente. (Benson. J., et al., 2009).
5. Qu es la Depresin Anacltica y el Hospitalismo?
Spitz describe el comportamiento de bebes de 6 a 18 meses, que viven en un
entorno desfavorable, despus de una separacin maternal brusca: primero se
observa un periodo de lloriqueo, mas tarde un estado de retraimiento e
indiferencia, paralelamente aparecen la regresin del desarrollo y/o numerosos
sntomas somticos. Todo ello conduce a un estado de miseria prximo al
marasmo. Spitz llama a esta reaccin depresin anacltica, puesto que el
nio normal se apoya en su madre para desarrollarse, y este apoyo, esta
relacin cercana y dependiente, de repente le falta. Mas tarde se describir,
con el termino hospitalismo al mismo tipo de reaccin, pero que sucede en
nios que no han tenido la oportunidad de tener esta relacin cercana y
dependiente, lo cual lleva a repercusiones ms graves en el desarrollo.
Despus surge el trmino como hospitalismo intrafamiliar, cuando en la
casa se da una situacin similar. (Benson. J., Haith. M., 2009., Marcelli. D, et
al., 2007., Charles H. Zeanah, Jr., MD., 2009., Pinneau. S.,1955).

31

6. Qu sucede cuando al nio se le separa de sus seres queridos?


Bowlby hace tambin hincapi en las reacciones del nio ante una separacin
materna. Cree que la edad ms sensible oscila entre los 5 meses y los 3 aos,
edad, en que a raz de una separacin puede observarse la siguiente secuencia
conductual:
Fase de protesta: en el momento de la separacin. El nio llora, se agita,
intenta seguir a sus padres, les llama (sobre todo al acostarse), se muestra
inconsolable. Despus de 2 o 3 das, las manifestaciones ms vivas se
atenan.
Fase de desespero: es la siguiente fase, el nio rehsa comer, no se deja
vestir, se queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece
sumido en un estado de gran duelo.
Fase de desvinculacin: es la ltima fase, en la que deja de rechazar la
presencia de las enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si
en este momento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se
aparte de ella. Lo ms frecuente es que grite o llore.
Bowlby, desde una perspectiva etolgica, compara esta reaccin, con la
observada en el transcurso de experiencias de separacin en ciertos primates.
La segunda fase, del desespero, parece ser la ms similar a la observada en el
animal y a las manifestaciones depresivas del adulto. No obstante, no deben
confundirse separacin y depresin: la angustia desencadenada por la
separacin, los procesos de lucha contra esta angustia (tales como la clera, la
agitacin y la protesta) y la propia depresin no deben considerarse
estrictamente equivalentes (Marcelli. D, et al., 2007).
7. Existe una edad crtica, donde la separacin tiene una repercusin
mayor?
La prdida es muy frecuente, sino constante, en la historia de los nios
depresivos o deprimidos. La prdida puede ser real y tener efectos duraderos:
fallecimiento de ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto
prximo al nio (abuelo, nodriza), separacin brusca y completa, sea por
desaparicin de un familiar (divorcio, marcha de un hermano, etc.), sea por
alejamiento del propio nio (hospitalizacin, institucionalizacin, etc.).
El hecho resulta tanto ms traumtico, cuanto ms crtica sea la edad del nio
(6 meses a 4 -5 aos) y cuanto ms cambie el entorno, sino permanece ningn
referente.

32

8. Cuntos nios pequeos estarn deprimidos en este momento?


En Estados Unidos se realiz un estudio de prevalencia de sntomas
depresivos en preescolares, encontrndose que 1,4% de estos, exhiba
criterios acordes al DSM IV. La mayora de ellos no haba sido diagnosticado ni
tratado. En nios menores de 3 aos, an no se realizan estudios empricos
controlados, como se seal anteriormente (Benson. J., et al., 2009., Charles
H., et al, 2009., Domenech-Llaberia. E, Vias. F., Pla. E., Jane. M., Mitjavila.
E., Corbella. T., Canals. J., 2009).
9. Cmo se realiza el diagnostico de depresin en los nios?
El diagnostico de depresin en todas las edades es clnico, a travs de la
entrevista y el examen mental.
En nios pequeos, esto incluye entrevistas a los padres o cuidadores para
obtener una historia detallada acerca de las emociones y los comportamientos
claves y tambin requiere de la observacin directa del nio y el padre como
dada para evaluar las habilidades de juego y los intereses, as como y el
funcionamiento psicosocial de la relacin. El examen "mental" de un nio debe
incluir observaciones de la conducta en el juego y de las habilidades y
capacidades del desarrollo, dentro de un contexto didico (Marcelli. D, et al.,
2007).
10. Cuntos tipos de depresin existen en los nios pequeos segn las
clasificaciones actuales?
Criterios Diagnsticos:
El DC :0-3R se basa en la experiencia de un grupo multidisciplinario de mdicos
de salud mental infantil y tambin ha sido formado por una base de datos
disponibles. Una seccin sobre la depresin en la infancia y la niez temprana
propone traducciones de desarrollo de sntomas depresivos, en esta poca de
la vida. El DC :0-3R tambin incluye una categora nica, "reaccin de duelo/
afliccin prolongados", que aborda el efecto depresivo ms transitorio que
puede surgir, despus de la prdida de un cuidador principal. Estas categoras
pueden proporcionar un marco til, que los mdicos pueden utilizar para
identificar el trastorno, as como directrices para futuras investigaciones
empricas (Charles H., et al, 2009).
Criterios del DC: 0 3R:
210.
Trastorno del estado de nimo: reaccin de duelo/ afliccin
prolongados.
Esta categora se basa en la premisa de que la prdida de un cuidador primario
(por ej. La madre) constituye casi siempre un problema grave para el infante o
nio pequeo, por que la mayora de estas criaturas no tienen recursos

33

emocionales y cognitivos para tratar con una prdida tan importante. Adems,
es frecuente que el nio en afliccin tenga otro cuidador crtico, que tambin
est haciendo el duelo, y en consecuencia no pueda brindarle apoyo. Esto
refuerza el estado de nimo de la criatura. No deben escatimarse esfuerzos
para fomentar la disponibilidad fsica y emocional, de los otros cuidadores
respecto del infante o el nio pequeo en afliccin. Todas las reacciones
aflictivas requieren un estrecho monitoreo e intervencin, incluso cuando los
sntomas son transitorios.
Este estado puede manifestarse por cualquier etapa de la secuencia de
protesta, desesperacin y desinters (ZERO TO THREE/ National Center for
Clinical Infant Programs., 1998).
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Los sntomas pueden ser los siguientes:


El nio llora, llama y busca al progenitor ausente, rechazando los intentos de
consolarlo de otras personas.
Retraimiento emocional, con letargo, expresin facial de tristeza y falta de
inters en las actividades apropiadas para la edad.
Desorganizacin del comer y dormir.
Regresin o prdida de hitos evolutivos ya alcanzados, por ej., el nio puede
volver a mojar la cama o al habla de beb.
Estrechamiento de la gama afectiva.
Desinters. Este desinters puede tomar la forma de una aparente indiferencia
de los recordatorios de la figura cuidadora (por ej. Una fotografa o la mencin
de su nombre), o de un olvido selectivo con falta aparente de reconocimiento
de estos recordatorios.
Como alternativa, es posible que el nio se vuelva extremadamente sensible a
cualquier recordatorio del cuidado, presentando un agudo malestar cuando
alguien toca o se lleva algo que perteneci a esa persona. Estas posesiones o
recordatorios pueden ser fuente de consuelo y recuerdos felices, puesto que el
nio pequeo an no conoce la permanencia de la prdida. Tambin es posible
que la criatura reaccione con una fuerte emocin a cualquier tema remotamente
conectado con la separacin y la prdida, negndose por ej., a jugar a
escondidas o estallando en lgrimas cuando un objeto de la casa es
desplazado de su lugar habitual (ZERO TO THREE/ National Center for Clinical
Infant Programs., 1998).
230. Trastorno del estado del nimo: depresin de la infancia y la niez
temprana.
Esta categora se reserva para infantes o nios pequeos que presentan un
cambio en su patrn de estado de nimo basal a deprimido o irritable, con
inters disminuido, placer disminuido, o ambos, en las actividades apropiadas
para su desarrollo , y capacidad reducida para protestar, excesivo gimoteo, y
un repertorio disminuido de interacciones sociales e iniciativa.
Resalta la angustia, alteracin de su funcionalidad e retraso del desarrollo.

34

Estos sntomas pueden acompaarse de perturbaciones en el dormir o el


comer, incluso con prdida de peso.
Los sntomas estn presentes durante un periodo de por lo menos dos
semanas, la mayora del da y de los das y no estn relacionados a
acontecimientos molestos. Ocurren en ms de una actividad y en ms de una
relacin (ZERO TO THREE/ National Center for Clinical Infant Programs.,
1998).
231. Depresin Mayor (tipo 1) y Depresin NOS (tipo 2):
Cinco (o ms) de los siguientes sntomas deben haber estado presentes, pero
no necesariamente de manera persistente durante un perodo de 2 semanas y
representan un cambio de la actividad previa; al menos uno de los sntomas
debe ser:
Criterios Mayores:
1.
Afecto depresivo o irritable.
2.
Disminucin del placer o de los intereses.
Si ambos (1) y (2) estn presentes, un total de slo 4 sntomas son necesarios.
Criterios Menores
1.
Significante prdida o ganancia de peso.
2.
Insomnio/ Hipersomnia.
3.
Agitacin/ Inhibicin psicomotora.
4.
Fatiga/ prdida de energa.
5.
Sentimientos de inutilidad/ culpa.
6.
Pobre concentracin.
7.
Temtica de muerte, o suicidio o intentos de autoagresin (Jean. M.,
2007).
Estos sntomas nucleares de Depresin, similares a los del DSM IV, son
utilizados en mayores de 3 aos, hasta la edad de 6 aos (Del Carmen Wiggins.
R, Carter. A., 2004., Luby. J., Mrakotsky. C., Heffelfinger. A., Brown. K., Hessler.
M., Spitznagel. E., 2003).
Desde un punto de vista psicopatolgico, es necesario diferenciar de la
manera ms clara dos tipo de depresin en el nio:
1. El que es consecuencia de una deprivacin precoz y masiva, una carencia:
figuras de vaco que alteraron el equilibrio psicosomtico y comprometen
las condiciones de maduracin y del desarrollo.
2. El que es consecuencia de una ausencia, una prdida o una falta
secundaria. La imagen del objeto ausente se interioriza, y es esta
representacin del objeto perdido la que provoca el trabajo de depresin.

35

No hay continuidad psicopatolgica de un estado a otro, por el contrario, estos


dos estados, de los que uno puede denominarse figura de vaco y de lo
irrepresentable y el otro figura de llenado del objeto ausente, parecen
funcionar como imanes que organizan uno y otro complejo psicopatolgico
con lgicas diferentes (Marcelli. D, et al., 2007).
11. Cul es el sntoma ms especfico de depresin en un nio de 3
aos?
Un estudio transversal realizado en preescolares, donde se compararon los
sntomas propuestos por el DSM IV en nios con Tr. Depresivo Mayor (MDD),
Deficit Atencional con Hiperactividad (ADHD) y Tr. Oposicionista Desafiante
(ODD). Resalta como sntoma caracterstico y exclusivo de la depresin, en
este grupo etario, la anhedonia. Se debe considerar que este sntoma es
severo, dado que es el principal que se relaciona con una respuesta anmala
de cortisol y conocerlo podra tener cierta repercusin teraputica, ya que los
adultos con depresin de tipo melanclica, donde la anhedonia es primordial,
responden favorablemente a los frmacos.
12. Qu ocurre con el desarrollo psicomotor en estos nios?
En aquellos, donde se observan autnticas depresiones anaclticas se
encuentran: bebs o nios postrados, abatidos, de mirada apagada, aislados,
retrados y en apariencia indiferentes al entorno. Se observa ausencia de las
manifestaciones de alerta o de los juegos propios de la edad: no hay parloteo o
gorjeo, ni juego con las manos ni con los sonajeros, tampoco curiosidad
exploratoria, etc. Por el contrario, las autoestimulaciones son frecuentes:
balanceos, ritmias solitarias nocturnas o al adormecerse, pero sobretodo
diurnas, gimoteo. Las autoestimulaciones pueden llegar a ser conductas
autoagresivas.
Las principales adquisiciones psicomotoras se retrasan: retraso en sentarse, al
andar y en el control de esfnter, todo ello se alcanza pero en los lmites
superiores del desarrollo normal. Con frecuencia estos nios empiezan a andar
hacia los 20 meses. La expresin fonemtica y el habla siempre estn
retrasados y profundamente alterados, por lo que casi siempre habr un retardo
del lenguaje. La evolucin a largo plazo, parece caracterizarse por la
atenuacin progresiva de esta sintomatologa ms evidente. Con el tiempo, el
conjunto de la personalidad se organiza alrededor de la carencia inicial, con
alteraciones profundas en el establecimiento del narcisismo, lo que ha inducido
a algunos autores (Lustin, Mazet) a hablar de organizacin anacltica. El
principal riesgo evolutivo es la instalacin en la lnea deficitaria, ya sea el
retraso global, o por sobre todo, especfico. La frecuente disarmona en el
retraso, las malas condiciones socioeconmicas y el entorno afectivo
desfavorable, deberan incitar a ir ms all del simple diagnostico de debilidad
mental (Marcelli. D, et al., 2007).

36

13. Cules son las limitaciones de las clasificaciones actuales?


Se debe sealar que un estudio mostr que los criterios DSM IV modificados
para preescolares, solo pesquisan los casos graves, dejando sin abarcar
aquellos nios que padecen sntomas ms leves, pero que poseen un riesgo
potencial. (Luby. J., et al., 2003., Luby. J., 2006).
14. Con qu otros diagnsticos podemos confundir la depresin en un
nio pequeo?
La depresin en el nio ha sido ms frecuentemente subestimada que
diagnosticada en exceso. En el nio pequeo, antes de los 5 aos, debe
realizarse un diagnostico diferencial con la existencia de padecer dolor, en
particular, dolor crnico. Considerando que pueden ser comrbidos. En este
caso lo primero es tratar el estado de dolor si este se detecta (Marcelli. D, et
al., 2007). Cuando se observa depresin en presencia de una deprivacin
psicosocial/ambiental significativa, es preciso tomar nota y considerar como
clasificacin el trastorno reactivo del apego por deprivacin/maltrato en la
infancia, sobre todo si la deprivacin es severa. Si el trastorno no es severo y
se lo observa en el contexto de una adaptacin en proceso (por ej. Ante la
vuelta al trabajo de la madre), debe considerarse el diagnostico de trastorno de
la adaptacin. Cuando no est presente ninguno de estos patrones, la
depresin debe considerarse el trastorno primario (ZERO TO THREE/ National
Center for Clinical Infant Programs., 1998). La reaccin duelo/ afliccin
prolongados, es posible que no se distinga fcilmente del trastorno por estrs
post traumtico. El clnico debe prestar atencin a la naturaleza de los
sntomas. En el trastorno por estrs traumtico hay una mayor tendencia a la
reescenificacin ansiosa y a los patrones compulsivos, en cambio en la
reaccin de duelo/afliccin prolongados es mayor la tendencia a la depresin y
a la apata (ZERO TO THREE/ National Center for Clinical Infant Programs.,
1998). Por ltimo se debe considerar que ya en preescolares (3 aos a 6
aos), el trastorno dficit atencional con hiperactividad y el trastorno
oposicionista desafiante, no solo se deben considerar como diagnsticos
diferenciales, sino tambin como comorbilidad (en un 40% -60%) (Luby. J.,
2009).
15. Por qu se deprimen los nios en la infancia temprana?
En vez de centrarse en una etiologa concreta, es preferible hablar de un
contexto favorecedor, considerando tanto lo biolgico como lo ambiental.
Por otra parte, es arriesgado englobar los acontecimientos observados y la
conducta actual del nio, dentro de una causalidad lineal. Esta actitud lleva a
etiquetar como depresin, cualquier manifestacin secundaria a una prdida,
vinculando la sintomatologa a la supuesta causa de una manera reductora y a
veces errnea. (Marcelli. D, et al., 2007)

37

En los antecedentes de los nios que presentan la sintomatologa descrita


anteriormente, a menudo se observan ciertos contextos y determinadas
circunstancias traumticas, entre ellos los ms relevantes son la situacin de
prdida y el contexto familiar (Marcelli. D, et al., 2007).
Existencia de Prdida o Separacin:
La prdida es muy frecuente, sino constante, en la historia de los nios
depresivos o deprimidos. La prdida puede ser real y tener efectos duraderos:
fallecimiento de ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto
prximo al nio (abuelo, nodriza), separacin brusca y completa, sea por
desaparicin de un familiar (divorcio, marcha de un hermano, etc), sea por
alejamiento del propio nio (hospitalizacin, institucionalizacin, etc).
El hecho resulta tanto ms traumtico, cuanto ms crtica sea la edad del nio
(6 meses a 4 -5 aos) y cuanto ms cambie el entorno, sino permanece ningn
referente.
Aunque la separacin sea temporal (enfermedad, breve hospitalizacin,
ausencia momentnea de uno de los padres), puede suscitar una angustia de
abandono que persista ms all del retorno a la situacin normal.
En ocasiones la prdida es puramente fantasmtica: sensacin de no ser
amado, o de haber perdido la posibilidad de acceso a alguien prximo. La
prdida puede ser nicamente interactiva: padre que ya no est disponible a
nivel psquico, por ejemplo atrapado en un conflicto conyugal o en un duelo.
Cabe sealar que, para el nio, sobretodo si es pequeo, la prdida de alguien
prximo, en particular de un hermano, se redobla a menudo con la prdida
interactiva de uno de los padres o de los padres que, a su vez, tambin estn
hundidos en el duelo o en un verdadero estado depresivo. Estos factores deben
relacionarse con el ambiente familiar descrito como habitual.
Sin embargo, a veces la prdida es aparentemente ms banal, al menos para
el adulto. As, puede tratarse de la muerte de un animal domstico (en especial
del animal que estaba en la casa desde el nacimiento del nio), de un traslado,
o de la prdida o el alejamiento de un compaero. (Marcelli. D, et al., 2007)
Entorno Familiar:
Puntos que destacan de manera habitual:
1. Frecuencia de antecedentes de depresin en los padres, en especial en la
madre, dicha frecuencia se explica por dos mecanismos:
a) Mecanismo de identificacin con el padre deprimido.
b) Sentimiento de que la madre es inaccesible y no est disponible, y de que el
nio a su vez, es incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El nio se
enfrenta pues a un doble sentimiento de frustracin y de culpabilidad. En una
situacin de este tipo se concibe que la agresividad no puede encontrar un
lugar externo donde expresarse.
2. Frecuencia de la carencia paterna, sobretodo materna: contacto pobre entre
padres e hijo, poca o ninguna estimulacin afectiva, verbal o educativa. A

38

menudo uno de los padres adopta una actitud de abierto al rechazo: muestra
desvalorizacin, agresividad, hostilidad o indiferencia total hacia el nio y puede
llegar al rechazo absoluto.
3. Mas raramente se han descrito otros componentes paternos, especialmente
la excesiva severidad educativa (Penot), lo que suscita en el nio la constitucin
de un Supery particularmente exigente y despiadado.
4. Determinadas condiciones especiales, que favorecen el desarrollo de esta
instancia superyoica sin piedad y participan en el desarrollo de un estado
depresivo. As, los nios victimas de maltrato, presentan frecuentemente rasgos
depresivos o una verdadera depresin. A menudo desarrollan el sentimiento de
que, si sus padres les pegan, es por que hacen tonteras y han sido malos.
Dicho de otro modo, se sienten culpables de los golpes que reciben (Marcelli. D,
et al., 2007).
16. Qu evidencias biolgicas existen de la depresin en nios
pequeos?
Se debe considerar que existe cierta predisposicin gentica, siendo relevante
tomar en cuenta los antecedentes familiares, considerando que estara
afectada la expresin de receptores o la cantidad de neurotransmisores
serotoninrgicos, noradrenrgicos y dopaminrgicos en ciertas familias.
Tambin se han encontrado algunas alteraciones estructurales.
Richard Davidson demostr a travs de Electroencefalograma (EEG), que en
adultos el hemisferio izquierdo se relacionaba con emociones positivas
(alegra) y el derecho con negativas (inhibicin, miedo). Demostraron que los
adultos deprimidos tenan la actividad del rea frontal del hemisferio izquierdo
disminuida. Tanto en adultos como en nios pequeos, posteriormente se
descubri que la activacin del lbulo frontal derecho se relacionaba con el
llanto y la tristeza y del lbulo frontal izquierdo con la felicidad (Charles H., et
al, 2009).
La psicloga Geraldine Dawson ha propuesto que las diferencias en asimetra
y activacin individual del lbulo frontal en los nios, puede ser el resultado de
la experiencia de vida en comparacin con los factores biolgicos innatos.
El importante papel que juegan los padres en el desarrollo de las capacidades
emocionales de los bebs (por ejemplo, la regulacin, expresin y
comprensin), sin duda, explica algunas de las diferencias en la actividad
cerebral frontal de los nios. Los resultados empricos indican que durante las
actividades placenteras y de juego en la interaccin con sus cuidadores
primarios, los nios suelen mostrar una mayor activacin en la zona frontal
izquierda. Dawson y cols., encontraron que los bebs de madres deprimidas no
muestran diferencias en la activacin frontal izquierda y derecha, lo que indica
que estos bebs no pueden encontrar interacciones madre-hijo agradables.
Estos resultados apoyan la idea de que la socializacin con el cuidador puede

39

influir en las asimetras frontales. Una de las preguntas crticas que deben ser
respondidas por los futuros estudios longitudinales es si la medidas de la
actividad del lbulo frontal y la asimetra, puede predecir la vulnerabilidad de
los trastornos emocionales a lo largo de la vida (Charles H., et al, 2009).
Estos hallazgos abrieron la puerta a la idea de que las alteraciones tempranas
en el estado de nimo y el afecto pueden ocurrir y pueden ser marcadores
tempranos de riesgo de depresin.
Por otra parte, se han sealado diferencias en la forma y tamao cerebral en
cerebros de adultos que sufrieron depresin en la infancias con adultos
controles (Charles H., et al, 2009).
Por ltimo se ha encontrado en nios preescolares deprimidos, marcadores
biolgicos que sealan cambios en la reactividad de la hormona del estrs
(cortisol), lo cual da apoyo adicional para la validez del trastorno, considerando
que al igual que en el adulto, existira un activacin crnica del eje hipotlamo
hipfisis adrenal que llevara a esta alteracin (Charles H., et al, 2009).
17. Se puede abarcar el manejo de un nio pequeo deprimido de
manera individual?
Cuanto ms pequeo sea el nio, tanto ms importante es la ayuda que debe
suministrarse a la familia. La terapia conjunta madre hijo es especialmente
dinmica tanto para los pequeos (2 a 6 aos) como para la madre
(restauracin narcisista), se recomienda no ver al nio como un ente individual,
sino como un ser completamente dependiente de la madre y realizar las
intervenciones acorde a esto (Benson. J., et al., 2009.,Marcelli. D, et al., 2007).
18. Qu debemos hacer frente a un nio pequeo que se encuentra
deprimido?
Se sugiere el siguiente enfoque teraputico:
1. Intervenciones Psicosociales:
La prevencin, evidentemente, es un enfoque esencial: prevencin en la
relacin madre hijo, evitando rupturas mediante un apoyo especializado,
prevencin social, incorporando personal correctamente formado y sensibilizado
en guarderas, en servicios de pediatra, en instituciones y en prevencin
institucional, insistiendo en el papel nefasto de las rupturas por dar al nio en
custodia cuando no es indispensable o inevitable.
Ante un nio depresivo, el enfoque teraputico puede dirigirse al propio nio o a
su entorno, pero es sensiblemente diferente segn si nos enfrentamos a un
episodio depresivo de tipo reactivo o a una enfermedad depresiva por un lado y
por otro, segn, la capacidad que tengan los padres de aceptar la idea de que
su hijo est deprimido (Marcelli. D, et al., 2007).

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Reconocimiento de la depresin e identificacin emptica del sufrimiento


del nio:
Cuando se trata de un episodio depresivo, y sobre todo cuando parece que es
reactivo (a un duelo, traslado, u otro tipo de prdida, etc), el simple
reconocimiento de esta depresin puede tener un valor teraputico, el mdico
enuncia la depresin y el posible sufrimiento del nio, los padres se
sensibilizan y a menudo encuentran ellos mismos la respuesta en forma de dar
una mayor atencin y
comprensin de las dificultades transitorias del
comportamiento. De hecho, el valor teraputico de este reconocimiento es
mayor cuando los padres no se sienten responsabilizados o acusados por el
mdico o por el nio. En ese caso, la enunciacin del diagnstico, algunas
consultas teraputicas y algunas reestructuraciones en la relacin dan lugar a
una evolucin rpida de los sntomas hasta hacerlos desaparecer
completamente (Marcelli. D, et al., 2007).
Enfermedad depresiva y negacin del sufrimiento depresivo:
La actitud teraputica debe ser diferente cuando el nio se encuentra en la
enfermedad depresiva, sobretodo cuando los sntomas de lucha y de negacin
de la depresin (inestabilidad, clera, agresividad y conductas desviadas
aadidas, etc) se encuentran en primer plano, y mas an cuando la dinmica de
las relaciones familiares est dominada por determinadas formas de negacin:
negacin del sufrimiento del nio, de sus necesidades y de la evidente
conflictividad subyacente. En estas condiciones no cabe esperar cambios
positivos por el mero hecho de la enunciacin diagnstica. A veces, incluso
puede implicar una reaccin de los padres de designacin patolgica del nio.
Si la depresin amenaza la organizacin psicodinmica de nio es necesario
recurrir a planteamientos psicoteraputicos y de entorno (Marcelli. D, et al.,
2007).
Terapias relacionales:
Iniciar una psicoterapia es fundamental en la medida en que el nio, y sobre
todo su medio familiar, la acepten y sean capaces de mantener la suficiente
estabilidad para llevar a trmino el tratamiento. La tcnica psicoteraputica
depende a la par de la edad del nio, del terapeuta, y de la condiciones locales:
terapia analtica, psicodrama, psicoterapia de apoyo. Cuanto ms pequeo sea
el nio, tanto ms importante es la ayuda que debe suministrarse a la familia.
La terapia conjunta madre hijo es especialmente dinmica tanto para los
pequeos (2 a 6 aos) como para la madre (restauracin narcisista), se
recomienda no ver al nio como un ente individual, sino como un ser
completamente dependiente de la madre y realizar las intervenciones acorde a
esto (Benson. J., et al., 2009.,Marcelli. D, et al., 2007).
Intervenciones sobre el medio:
Son de diversa naturaleza y en cada caso dependen de la importancia relativa
de los factores ambientales y de los factores internos: carencia masiva,
defuncin de los padres, simple alejamiento transitorio, angustia de abandono
ms fantasmtica que real, etc.

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Estas intervenciones tienen como fin la restauracin del vnculo madre hijo de
forma ms satisfactoria (asesoramiento de los padres, hospitalizacin de la
madre y el nio durante breves periodos), o bien la instauracin de una nueva
relacin si no se ha podido intervenir sobre la precedente: mandar al nio con
una nodriza, emplazamiento familiar especializados para los nios pequeos,
internado para los mayores, etc. Hay soluciones intermedias, por ej. Encargarse
del nio a tiempo parcial (hospital de da, escuela especial), cuando la gravedad
de los trastornos de conducta o la magnitud de la depresin impiden la
permanencia en el sistema pedaggico habitual (Marcelli. D, et al., 2007).
2. Tratamiento farmacolgico:
Antidepresivos:
Se tiende a reservar la prescripcin en el nio, a las formas clnicas graves de
depresin, resistentes a los tratamientos psicoteraputicos y relacionales y a las
reestructuraciones vitales (Marcelli. D, et al., 2007).
Poseen indicacin por la FDA la Floxetina en dosis de 10 a 20 mg al da, en
nios mayores de 8 aos y el Escitalopram en dosis de 10 a 20 mg/da en
mayores de 12 aos (www.medscape.com/psychiatry).
Los Triciclcos y la Sertralina, si bien se utilizan, no poseen an la indicacin
por la FDA para depresin en nio (www.medscape.com/psychiatry).
Se debe recalcar que los estudios con antidepresivos tricclicos no demostraron
diferencias con placebo, distinto a lo que sucedi en adultos, esto recalca que
los nios no pueden ser vistos como adultos en miniatura y que los tratamientos
y la fisiopatologa de los trastornos mentales infantiles pueden ser nicos y
ciertamente dignos de un estudio independiente. (Benson. J., et al., 2009).
19. Cul es el tratamiento de primera lnea?
En lactantes y preescolares, an no hay frmacos antidepresivos que posean
la evidencia suficiente para ser utilizados de manera segura, siendo la primera
lnea de tratamiento, el enfoque psicoterapetico (Benson. J., et al., 2009.,
Byron Y. Newman, O.D., 2009).
20. Qu suceder sino actuamos a tiempo?
Si bien se desconoce por los escasos estudios, de lo sealado anteriormente,
se puede resaltar que es probable que sean nios con rezago en el desarrollo
psicomotor y con dificultades en la regulacin emocional posterior.
Biolgicamente ya se mencion las secuelas en el tamao y forma cerebral, lo
cual en concreto seala que son nios que permanecen con un dao
estructural, lo cual es preocupante, considerando que a medida que crecen,
disminuye la plasticidad cerebral y la oportunidad de lograr que este sea
reparable. Como se seal previamente, es probable que tengan mayor riesgo
de consolidar un Trastorno Depresivo Mayor o un Trastorno de Ansiedad en la
adultez, con el hndicap que ello implica.

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Despedida:
Se ha expuesto en este manual de autoinstruccin, una acabada recopilacin
de lo existente en la actualidad sobre Depresin Infantil de 0 a 3 aos. Se ha
recopilado informacin desde el momento en que se hace nfasis sobre su
existencia, se describe la escasez de estudios empricos controlados que
existen al respecto, as como tambin, la importancia de poder efectuar un
diagnstico, sus causas, manejo y pronstico. Resaltando lo relevante de
realizar nuevas investigaciones y de crear conciencia sobre la existencia del
problema, no solo en los padres, sino tambin en los profesionales que se
dedican al rea infantil.

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Bibliografa:
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chilhood. Luby. J., Stalets. M., Belden. A. (1 Ed.). Depression. (pp. 103
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1. www.zerotothree.org.
2. www.medscape.com/psychiatry.
3. http://developingchild.harvard.edu/resources/multimedia/interactive_features
/five-numbers/.

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