VF El Pediatra Como Médico de La Familia 2016

HOSPITAL DE NIOS RICARDO GUTIERREZ
CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones
VACUNASHNRG
Buenos Aires - Argentina
www.vacunashnrg .co m.ar
El Pediatra como mdico de la Familia: Inmunizaciones en Adultos

Virginia Bazn
Introduccin
La vacunacin representa una manera rentable y eficiente para proteger a las
personas de la morbilidad y la mortalidad debido a infecciones y, adems reduce
las hospitalizaciones y el costo econmico de la prdida de productividad (Whitney
et al, 2003;.. Jefferson et al, 2005).
La vacunacin universal a travs de los Programas Nacionales de
Inmunizacin (PNI) ha contribuido a disminuir drsticamente la incidencia de
muchas enfermedades infecciosas y a erradicar alguna de ellas.
No existen dudas en cuanto a la eficacia y costo/efectividad de los
programas de vacunacin infantil, que estn incluidos en los calendarios de la
mayora de los pases del mundo, tanto desarrollados como en vas de desarrollo,
sin embargo la vacunacin en adultos, es un terreno en el cual de an se debe
trabajar intensammente para instalar el concepto de vacunacin preventiva en
forma rutinaria en la consulta mdica. Si bien en los ltimos aos este concepto
ha venido desarrolndose paulatinamente, muy pocos pases tienen incorporado
en sus calendarios nacionales programas de inmunizaciones en esta franja etrea,
ya sean personas sanas o con patologas de base.
En Argentina varias vacunas se encuentran incorporadas al Calendario
Nacional en embarazadas y adultos, se administran en forma gratuita en todos los
vacunatorios del pas: antigripal , dT, dtpa, triple viral, doble viral, hepatitis B y A,
neumococo , varicela, FHA, FA, meningoccica, de acuerdo a recomendaciones
especficas para cada situacin. Adems, se estn desarrollando distintas
Mdulo Nro. 6: El pediatra como mdico de familia
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estrategias para concientizar sobre la importancia de vacunar a los adultos para

evitar, no solo que estos padezcan enfermedades inmunoprevenibles, sino
tambin que se transformen en reservorios de enfermedades con alta
morbimortalidad tanto en nios pequeos como
en adultos (coqueluche,
neumococo, influenza). Con este fin se han incorporado
las vacunas a los
programas de medicina preventiva, y se intenta mejorar los conocimientos del los

mdicos clnicos, onclogos, cardilogos, obstetras, neumonlogos, gerontlogos,
farmaceticos, enfermeros y vacunadores, etc ; a travs de la formacin continua
en el pre y postgrado,
difundiendo las recomendaciones elaboradas por los
organismos oficiales y las sociedades cientficas,
capacitando
intensamente
sobre las falsas contraindicaciones , la eficacia y seguridad de vacunas y de las

correctas indicaciones sean adultos sanos o con patologa de base o
embarazadas.
Otros aspectos a considerar
en el marco de la
concientizacin de la
Inmunizacin del adulto es la de trabajar sobre aquellas barreras que impiden la

vacunacin: falta de provisin adecuada, disponibilidad de un horario amplio de
funcionamiento de los vacunatorios, evitar el requerimiento de autorizaciones
innecesarias para las vacunas regulares
dentro de la Recomendaciones
Nacionales de vacunacin .
La misin del proyecto Inmunizacin Integral de la Familia (IM) de OPS es
promover y coordinar la cooperacin tcnica y las alianzas con los sectores
pblicos y privados y la comunidad internacional para apoyar los esfuerzos de los
pases para lograr la reduccin equitativa y sustentable de la morbilidad y
mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunacin a travs de
estrategias adecuadas de control y eliminacin y asistir a los pases a mejorar los
programas de vigilancia, vacunacin y las redes de laboratorios regionales, as
como al mejoramiento de las capacidades de diagnstico de los laboratorios
nacionales.promover la sustentabilidad de los programas de vacunacin a
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travs de legislacin y polticas de priorizacin, generar datos epidemiolgicos

crticos sobre la carga de enfermedades e intervenciones costo-efectivas para las
tomas de decisin tanto de programas de vacunacin actuales como para la
introduccin de nuevas vacunas,asegurar el abastecimiento ordenado de vacunas
de calidad a travs del mecanismo del Fondo Rotatorio de la OPS para la compra
de vacunas
En este contexto, el Pediatra como mdico que conoce la familia y cuenta

con la confianza de la misma debe incorporarse en la estrategia para difundir y
mejorar las coberturas en inmunizaciones en todo el grupo familiar (hermanos,
adultos, ancianos, embarazadas, contactos inmunosuprimidos). El pediatra est
en contacto con el nio y su familia durante el primer ao de vida todos los meses,
y continur en contacto frecuente cada 3 a 6 meses durante todo el crecimiento y
desarrollo, En esos contactos el nio y su familia nos encontraremos por ejemplo
con mujeres purperas que desconocen susceptibilidad para enfermedades
inmunoprevenibles (pe rubola,sarampin, varicela, hepatitis), madres y padres no
vacunados para hepatitis B , abuelos que no han recibido vacuna antigripal ,
neumoccica y falta de refuerzos de dT, o convvientes inmunosuprimidos que
nos harn tomar conductas especiales con nuestro paciente peditrico o a quien
no le han indicado vacunas por su patologa de base , o padres que por trabajo
realizan actividades rurales en la pampa hmeda y no recibieron vacunas para
fiebre hemorrgica Argentina o refuerzos de doble adultos, o nos comentan que
viajarn a reas de riesgo de fiebre amarilla, en fin, las situaciones son mltiples y
a todos ellas
le corresponden
acciones mdicas
de proteccin para
enfermedades inmunoprevenibles lo cual nos ubica en una posicin privilegiada

con respecto a la posibilidad que dentro de la semiologa ampliada de la familia
sumado al conocimiento profundo de las acciones de inmunizacin presentes en la
formacin del pediatra ,tanto en el pregrado como en el postgrado, incorporemos
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en la consulta la difusin y el asesoramiento en inmunizaciones a todo el grupo

familiar ,de modo de evitar oportunidades perdidas en vacunacin, no solo a la
madre embarazada y sus hermanos sino a todos los convivientes y contactos
familiares del nio.
Los pediatras deben promover el concepto de proteccin a travs de la
vacunacin frente a las enfermedades inmunoprevenibles de todo el grupo
familiar, a la edad adecuada, de modo de aumentar la coberturas de
inmunizaciones en todos los grupos etarios y realizar promocin y educacin
constante de la comunidad y del personal de salud en todos los niveles para
incorporar la inmunizacin de los adultos en la consulta mdica diaria.
Envejecimiento poblacional y la salud en las Amricas

La vacunacin sigue siendo la intervencin profilctica ms eficaz para las
enfermedades infecciosas dentro de los recursos que cuenta del profesional de la
salud. Sin embargo, la eficacia y la efectividad de las vacunas disminuyen con la
edad.
Esto se hace ms evidente despus de que el individuo alcanza 65-70 aos de
edad, y los resultados de los cambios complejos en el sistema inmune que se
producen durante el envejecimiento , este fenmeno, denominado
Inmunosenescencia (cambios asociados con la edad en la respuesta inmune)
aumenta nuestra susceptibilidad a algunas, pero no todas las enfermedades
infecciosas. Por lo tanto, se requieren nuevas frmulas y estrategias que pueden
adaptarse a los cambios relacionados con la edad en la inmunidad para proteger a
esta poblacin en aumento.
El cambio en el perfil demogrfico crea una situacin muy singular en Amrica
Latina y el Caribe. En el 2010 vivan aproximadamente 59 millones de adultos
mayores, en el 2050 se alcanzarn casi los 200 millones. La esperanza de vida a
los 60 aos tambin se ha incrementado, el 81% de las personas que nacen en la
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Regin vivir despus de sus 60 aos; mientras que 42% de ellas sobrepasarn
los 80 aos de edad. El llamado ndice de envejecimiento muestra la velocidad de
los cambios. Hoy existe igual cantidad de personas mayores de 60 aos que de
nios con cinco o menos aos de edad. Pero solo en 40 aos, en el 2050, la cifra
de personas mayores de 80 aos ser la que igualar la cantidad de estos nios
en la Regin.
La nueva situacin demogrfica y epidemiolgica obliga a que los pases no solo
deban adecuarse rpidamente a estos nuevos caracteristicas de la poblacin y al
impacto tangible de este fenmeno en la seguridad social y la salud pblica. Sin
embargo, la Regin carece de una visin integral de la salud de las personas
mayores; el conocimiento de sus necesidades de la atencin que reciben no es
uniforme, y la mayora de los sistemas de salud no cuentan con indicadores para
el seguimiento y anlisis de los efectos de las medidas sanitarias. La cobertura, la
continuidad de la atencin y el acceso geogrfico, fsico, econmico, cultural y sin
discriminacin, a los servicios de salud, es deficiente; y los que tienen acceso, an
no reciben, en su mayora, servicios acordes con sus necesidades.
En este contexto la vacunacin sigue siendo la intervencin profilctica ms eficaz
para las enfermedades infecciosas en el conjunto de herramientas con que
cuentan los profesionales de la salud.
Qu vacunas pueden recibir los adultos?
1. Neumococo
2. Influenza
3. dT
4. dTpa

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5. . Hepatits B
6. Hepatitis A
7. Triple viral doble viral
8. Varicela
9. Meningoccica
10. HPV
11. FA (Fiebre Amarilla)
12. FHA (Fiebre hemorrgica Argentina)
1 Vacunas Neumoccicas
.A pesar de los avances en la la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad
por neumona no han disminuido significativamente desde que la penicilina se
convirti en un tratamiento disponible.
En Argentina, la principal causa de consulta e internacin es la infeccin
respiratoria en todas las edades -aunque afectan especialmente a los menores de
5 aos y a las personas de 65 aos y ms-. Una alta proporcin de estos cuadros
son infecciones autolimitadas de origen viral, pero se debe prestar especial
atencin a todos aquellos pacientes con factores de riesgo para evitar una mala
evolucin del cuadro o inclusive la muerte. Entre las semanas epidemiolgicas 1 y
17 de 2016, la curva de casos de neumona se ubic principalmente en la zona de
seguridad y luego de alerta, hasta la SE 20. Posteriormente y de acuerdo a las
estimaciones realizadas a partir de la SE21, la misma se ubic en zona de brote
con un nmero de casos superior a la mediana de los ltimos 5 aos.

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Fuente: Corredor endmico semanal de Neumona - 2016 Total Pas. Histricos 5

aos: 2011 a 2015Boletn Integrado de Vigilancia | N 316 sem 26 2015 | Pgina
48
El Streptococcus pneumoniae es un patgeno muy importante para los seres

humanos, habiendos sido reconocido como una de las causa ms importantes de
de neumonas, meningitis, sinusitis y otitis media aguda, otits media aguda y
menos frecuentemente causa de endocarditis, artritis sptica, peritonitis y otras
infecciones altamente infrecuente.
Es una bacteria que suele colonizar las
mucosas respiratorias, y en diversas situaciones causar enfermedades invasivas,

como otitis media, neumona, meningitis y sepsis
Como
otro
microorganismos
encuentra
su
nicho
ecolgico
colonizando
nasofaringe y puede ser detectado en eel 5-10 por ciento de los adultos y el 20-40
por ciento de los nios; por motivos que no son del todo claros, la tasa de
colonizacin est incrementada en el invierno. Est claramente documentado la
relacin entre la edad y la susceptibilidad a las infecciones neumocccas siendo la
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incidencia de bacteriemia extremadamente alta en recin nacidos y nios menores

de 2 aos y baja en los adolescentes y adultos jvenes y se vuelve a incrementar
en los adultos mayores.
Aunque en la actualidad el nmero de casos de enfermedades neumoccicas
severas se ha reducido la carcterstica de la curva en relacin con la edad se ha
mantenido.
Como
otro
microorganismos
encuentra
su
nicho
ecolgico
colonizando
nasofaringe y puede ser detectado en el 5-10 por ciento de los adultos y el 20-40
por ciento de los nios; por motivos que no son del todo claros, la tasa de
colonizacin est incrementada en el invierno. Est claramente documentado la
relacin entre la edad y la susceptibilidad a las infecciones neumocccas siendo la
incidencia de bacteriemia extremadamente alta en recin nacidos y nios menores
de 2 aos y baja en los adolescentes y adultos jvenes y se vuelve a incrementar
en los adultos mayores.
Las infecciones neumocccicas representan un importante problema de salud
pblica en todo el mundo. Aunque en la actualidad el nmero de casos de
enfermedades neumoccicas severas se ha reducido la carcteristica de la curva
en relacin con la edad se ha mantenido.
En relacin a los grupos de edad, la tasa ms elevada se encuentra en los

menores de 5 aos, con valores casi cuatro veces superiores al resto, seguido por
los mayores de 65 y el grupo de 5 a 9 aos.

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Se calcula que anualmte se producen 915.900 episodios de neumona adquirida

en la comunidad (NAC) en adultos de 65 aos de edad cada ao en los Estados
Unidos
La incidencia de neumona en los adultos comienza a incrementarse a partir de los
50 aos de edad y suele afectar con ms frecuencia a individuos con comorbilidades, enfermedad pulmonar crnica, enfermedad cardiovascular, diabetes,
entre otras.
Aunque la NAC es la forma ms frecuente de presentacin de las infecciones por
el neumococo en la edad adulta, la enfermedad neumocccica invasiva (ENI;
definida como el aislamiento de la bacteria de sitios estriles como la sangre, la
pleura, el LCR, etc.) sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad
entre las personas de edad
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Diversos factores acta como predisponente de predisponente de la enfermedad

neumoccica y afectan la produccin de anticuerpos. Los
factores que
predisponen a la infeccin neumoccica: Defectos en la formacin de anticuerpos

como las inmunodeficiencias (inmunodeficiencias congnitas , inmunodeficiencias
adquiridas,
enfermedad
oncohematolgica,
trasplantados
quimioterapia,
corticoieoterapia, , asplenia,, as como factores mltiple (infancia , incremento de

la
edad,
desnutricin,
cirrosis,
insuficiencia
renal,diabetes,
alcoholismo,,
enfermedades crnicas ,hospitalizacin, fatiga , estrs, exposicin al fro, ), exceso

de exposicin (guarderas, cuarteles militares, prisiones, centros de personas sin
hogar) tabaquismo, asma, y enfermedad pulmonar crnica.
Existe amplia evidencia que la
presencia de anticuerpos anticapsulares
capsulares es efectivo y provee proteccin para la infeccin neumoccica .

La utilizacin de vacunas para prevenir la infecciones neumccias se ha
desarrollado ampliamente en los ltimos aos . Sin embargo la eficacia y la
efectividad de las vacunas disminuye con la edad y con factores predisponentes
que afecten la produccin de anticuerpos. Esto se hace ms evidente despus de
que el individuo alcanza 65-70 aos de edad, y los resultados de los cambios
complejos en el sistema inmune que se producen durante el envejecimiento
(inmunocenescencia). Por lo tanto, se requieren nuevas frmulas y estrategias que
pueden adaptarse a los cambios relacionados con la edad en la inmunidad por la
vacuna para proteger a esta poblacin en expansin.
En la actualidad contamos con dos tipos de vacunas neumoccicas:

Vacuna neumoccica polisacrida de 23 serotipos (PPV23)
Vacuna neumoccicca conjugada de 13 serotipos (PCV13)
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Ambas vacunas tienen indicaciones especficas de acuerdo a la edad, patologa

de base y pueden ser adems utilizadas en forma combinada para prevenir
infecciones neumoccicas.
Vacuna neumoccica polisacrida de 23 serotipos (PPV23)

Agente inmunizante
La vacuna que se utiliza en la actualidad fue licenciada en 1982, es una vacuna

polisacarida, de 23 ST (23-Valente).
Es utilizada en la actualidad para mayores de 2 aos.
Cubre el 82.5% de los Spn aislados de NAC y meningitis en el pas, lo que es
similar para todos los pases del mundo.
No erradica Spn de los sitios de colonizacin nasofarngea.
El polisacrido capsular, que es fundamental para la virulencia del

microorganismo, ha permitido clasificar al S. pneumoniae en distintos serotipos
que tienen la propiedad de ser antignicos.
La vacuna polivalente de polisacridos incluye 23 serotipos que representan el 8590% de los serotipos responsables de infecciones graves.
(PPSV23): 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F,20, 22F, 23F, 33F.
Esta vacuna genera una respuesta inmune humoral a travs de anticurpos tipoespecficos que favorecen La fagocitosis y muerte bacteriana
Los ttulos de anticuerpos persisten por 4-6 aos en la mayora de los sujetos
(80%) aunque se presentan variaciones segn los distintos serotipos.

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Los pacientes sometidos a trasplante renal o hemodilisis crnica tienen menor

respuesta a la vacuna al igual que otros huspedes inmunocomprometidos y
pacientes portadores del HIV.
La vacuna PPV23 previene las infecciones invasivas por S. pneumoniae en un

56-81 % en inmunocompetentes > 65 aos: 75%
En grupos de riesgo (diabetes mellitus, enfermedad coronaria, EPOC, insuficiencia
cardaca congestiva, asplenia anatmica): 65% a 84%
Dosis y va de administracin:
La dosis es 0,5 ml. por va intramuscular en el deltoides.
Esquema: una dosis a partir de los 24 meses de edad
Indicaciones
La vacuna se indica a partir de los 2 aos de edad, en las siguientes situaciones:
-Personas de 65 aos o ms por el mayor riesgo de presentar infecciones
neumoccicas graves (tengan o no patologa de base). La vacuna PPVS23
es la nica vacua neumoccica incorporada al calendario Nacional de
Argentina que se administra a los adultos 65 aos (no requiere orden
mdica)
-Personas de 2 a 64 aos con riesgo de enfermedad invasiva por
Neumococo:
Residentes de geritricos u otros centros de cuidados prolongados.

Enfermedad Pulmonar Crnica, incluyendo el asma.
Enfermedad cardiovascular crnica.
Hepatopatas crnicas, alcoholismo
Diabetes.
Insuficiencia renal crnica.
Sndrome nefrtico.
Fstula de LCR.
Implantes cocleares.
Asplenia funcional anatmica.
Anemia drepanoctica.
Infeccin con el virus HIV.
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Neoplasias hematolgicas (Hodgkin, otros linfomas, leucemia, mieloma

mltiple)
Transplante de mdula sea.
Tratamiento prolongado con corticoides.
QMT con agentes alquilantes, antimetabolitos.
Fumadores
Revacunacin PPVS23
Se indica en pacientes con alto riesgo de presentar enfermedad
neumoccica invasiva
Est recomendada slo en dos grupos de pacientes:
a. >65 aos de edad con patologa de alto riesgo para enfermedad
neumoccica: 1 dosis de refuerzo y en un intervalo > 5 aos, solo si la primera
dosis fue administrada antes de los 65 aos.
b. 2 - 64 aos: 1 dosis de refuerzo (y en un intervalo > 5 aos)
Asplenia anatmica o funcional

IRC (insuficiencia renal crnica)
Sndrome Nefrtico
Inmunosuprimidos (adquiridas o congnita)
Trasplante de rgano solido o clulas hematopoyticas.
La vacuna PPSV 23 puede administrarse en cualquier poca del ao.

No es afectada su respuesta por la aplicacin reciente de gamaglobulina estndar
o especfica.
Efectos adversos
a. Locales: eritema, induracin, dolor (30%); leves, se resuelven en < de 48 h.
Estas reacciones son ms importantes y frecuentes en individuos con altas
concentraciones de Ac, como puede suceder en la revacunacin. Est
descripta la reaccin de hipersensibilidad tipo Arthus ante la revacunacin
(edema, induracin en el lugar de la inyeccin; la reaccin es mxima entre
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las cuatro y las diez horas posteriores y suele mostrar una notable
disminucin a las 48 horas).
b. Generales: fiebre (dentro de las 24 h.) transitoria y de bajo grado.

Contraindicaciones:
Reaccin anafilctica posterior a una dosis previa o por alguno de los
componentes de la vacuna. Est contraindicada la revacunacin con PPV23 antes
de los 3 aos de la dosis anterior.
Embarazo: Las mujeres embarazadas con factores de riesgo que no recibieron
previamente esta vacuna deben ser vacunadas (a partir de la semana 16).
Uso simultaneo con otras vacunas

Puede administrarse simultneamente con otras vacunas, como la antigripal ,
hepatits B, dT, etc pero siempre en distintos sitios de aplicacin.
Uso de las vacunas anti-neumoccicas en situacin de brote y manejo de

contactos: No tienen indicacin para brotes, las infecciones neumoccicas de
cualquier localizacin son endmicas, no configuran brotes epidmicos.
Vacuna neumoccica conjugada 13 serotipos (PCV13)
Los PS de la cpsula bacteriana son antgenos (Ag) independientes, inducen solo

sntesis de Ac de tipo IgM por el Linfocito B (LB). Los < de 2 aos por inmadurez
del sistema no tienen capacidad de generar respuesta de IgG (memoria
inmunolgica). Al conjugar el PS con una protena transportadora, interviene el
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Linfocito
(LT);
con
la
colaboracin de
los
LT-CD4, se
incrementa
significativamente la respuesta de Ac desde la 6 semana de vida, resultando en:

a. Proliferacin y diferenciacin de LB
b. Produccin de Ac de alta afinidad, con isotipos de IgG de alta calidad. Los
niveles de Ac son elevados, persisten a travs del tiempo, con rpida capacidad
de segregarlos ante exposicin al mismo Ag (Smith DH et al).
c. Estimulan la secrecin e IgA a nivel de fauces eliminando el el estado de
portador y favoreciendo la inmunidad de rebao.
La vacuna antineumoccica conjugada 13 valente es una suspensin estril de
sacridos de los antgenos capsulares de los serotipos 1,3,4,5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,
18C, 19A, 19F y 23F de Streptotoccus pneumoniae conjugados individualmente
por aminacin reductiva a la
protena diftrica atxica CRM197 Los polisacridos se activan qumicamente y
luego se unen en forma covalente a la protena transportadora CRM'97 para
formar el glicoconjugado. Se mezclan los conjugados individuales y luego se
agrega polisorbato 80 y fosfato de
aluminio para formular la vacuna.
Inmunogenicidad
Los linfocitos B producen anticuerpos en respuesta a la estimulacin antignica a
travs de los mecanismos T-dependiente y T-independiente. La respuesta
inmunitaria a la mayora de los antgenos es T-dependiente e involucra la
colaboracin de los linfocitos T
C04+ y los linfocitos B, que reconocen al antgeno cuando est unido. Los
linfocitos T C04+ (linfocitos T colaboradores) suministran seales a los linfocitos B
directamente a travs de interacciones proteicas en la superficie celular e
indirectamente a travs de la liberacin de
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citoquinas. Estas seales ocasionan la proliferacin y diferenciacin de las clulas

B y la produccin de anticuerpos de alta afinidad. La sealizacin de los linfocitos
T C04+ es imprescindible para generar clulas B de larga vida denominadas
clulas plasmticas, que
producen en forma continua anticuerpos de distintos isotipos (con un componente
de IgG) y clulas B de memoria que rpidamente se movilizan y segregan
anticuerpos ante la reexposicin al mismo antgeno.
Los polisacridos (PS) capsulares de bacterias, si bien varan en su estructura
qumica, comparten la propiedad inmunolgica comn de ser en su mayor parte
antgenos Tindependientes.
En ausencia de la ayuda de los linfocitos T, los linfocitos B estimulados por los PS
producen en grado predominante anticuerpos IgM; en general no hay maduracin
de la afinidad de los anticuerpos y no se generan linfocitos B de memoria. Como
las vacunas, los PS estn asociados con escasa o ninguna inmunogenicidad en
los lactantes menores de 24 meses y con imposibilidad de inducir memoria
inmunolgica a cualquier edad. La conjugacin de los PS a una protena
transportadora supera la naturaleza de linfocito T
independiente de los antgenos de PS. Los linfocitos T especficos para protenas
transportadoras proporcionan las seales necesarias para la maduracin de la
respuesta de los linfocitos B y la generacin de linfocitos B de memoria. La
conversin de los PS de Streptococcus pneumoniae a un antgeno linfocito T
dependiente mediante acoplamiento covalente a la protena transportadora
inmunognica CRM197 aumenta la respuesta de anticuerpos, induce memoria
inmunitaria y fomenta respuestas anamnsicas en lactantes y
nios de corta edad ante la reexposicin a los polisacridos neumoccicos.
La probacin de PCV13 para los adultos se basa en estudios de
inmunogenicidad de la respuesta de anticuerpos frente a PCV13 con respuestas
de anticuerpos a PPSV23
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En adultos, no se ha definido un nivel de anticuerpos IgG antipolisacridos

capsulares que prediga la proteccin contra la enfermedad neumoccica invasiva
o la neumona no bacterimica. Los datos preclnicos y clnicos respaldan la
nocin de que los anticuerpos funcionales, medidos por el ensayo de
opsonofagocitosis (OPA), contribuyen a la proteccin contra la enfermedad
neumoccica. El OPA proporciona una medicin in vitro de la capacidad de los
anticuerpos sricos para eliminar los neumococos al promover la fagocitosis
mediada por el complemento, y se considera que refleja importantes mecanismos
de proteccin in vivo contra la enfermedad neumoccica. Los estudios de no
inferioridad de PCV13 se disearon para demostrar que las respuestas de los
anticuerpos funcionales cuantificadas por OPA (medida por anlisis
opsonofagoctico de microcolonia, mcOPA) para los serotipos de PCV13 son no
inferiores y, en algunos casos, son superiores comparadas con los serotipos que
tienen en comn con la vacuna neumoccica polisacardica actualmente aprobada
(PPSV23).
Dosis : 0.5 ml dosis intramuscular

PCV13 Indicaciones en Adultos : inmunizacin activa para la prevencin de la
neumona y enfermedad neumoccica invasiva causada por S. pneumoniae
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F and 23F
Nmero de dosis en adultos: 1
Los pacientes mayores de 19 aos de edad con alto riesgo de enfermedad

neumoccica deben recibir una dosis de PCV13 independientemente de
haber recibido o no PPVS23.
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PCV13 Vacunacin en Adultos (19 a 64 aos) Argentina

Grupos de huspedes comprendidos:
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas (incluyendo VIH),
Insuficiencia renal crnica, Sndrome nefrtico
Leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin
Trasplante de rganos slidos, mieloma mltiple
Asplenia funcional o anatmica
Anemia de clulas falciforme
Implante coclear
Fstula de lquido cefalorraqudeo
Inmunizaciones en Adultos entre 19 y 64 aos con riesgo aumentado de

enfermedad neumoccica
En adultos el esquema es de una dosis nica de vacuna PCV13.
- En aquellas situaciones de alto riesgo de enfermedad neumoccica la

ACIP (Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas incluyendo
VIH,Insuficiencia renal crnica, Sndrome nefrtico,Leucemias, linfomas,
enfermedad de Hodgkin,Trasplante de rganos slidos, mieloma
mltiple,Asplenia funcional o anatmica,Anemia de clulas
falciforme,Implante coclear,Fstula de lquido cefalorraqudeo)
se recomienda la administracin de una dosis de VCN 13 en

inmunocomprometidos de 19 aos bajo los siguientes esquemas:

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- Sin antecedente de aplicacin de VCN 13 o VPN 23: 1 dosis VCN 13 + 1

dosis de PVN 23 (con un intervalo mnimo de 8 semanas entre ambas). Refuerzo
de VPN 23 a los 5 aos de la dosis previa de dicha vacuna.
- Con antecedente de haber recibido una o ms dosis de VPN 23: 1 dosis
de VCN 13 con un intervalo mnimo de 12 meses respecto de la vacuna
polisacrida. Refuerzo de VPN 23 a los 5 aos de la primera dosis de PPVS23,
con un intervalo mnimo de 8 semanas respecto de aplicacin de VCN 13
Inmunizacion en adultos de 65 aos ms con o sin riesgo aumentado de
enfermed neumoccica ( ACIP):
-Sin no recibieron vacunas neumocccicas: una dosis de PCV13 y alos 612 meses una dosis de PPVS23
- Si recibi PPVS23 , aplicar a los 12 meses una dosis de PPCV13
- Si no recibi PCV13 pero recibi PPVS23 antes de los 65 aos aplicar una
dosis de PCV13 6 a 12 meses de PPVS23 y administrar a los 5 aos de la ltima
dosis de PPVS23 una dosis de PPVS23.
-Si recibi una dosis de PCV13 antes de los 65 aos aplicar una dosis de
PPVS23 6 a 12 meses luego de la dosis de PCV13 aplicada.
- Si recibi PCV13 y una o ms dosis de PPVS23 antes de los 65 aos
aplicar una dosis de PPVS23 6 a 12 meses luego de la dosis de PCV13 y luego de
5 aos de PPVS23 previa
En Argentina la indicacin de PCV13 en adultos sanos 65 aos es de indicacin

individual.
Efectos adversos: Fueron mnimos y transitorios.
Locales: eritema, induracin, dolor, ocurren en 30 a 50% de los vacunados.
Fueron leves, bien tolerados, de corta duracin (1 a 3 das).

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19
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Sistmicos: fiebre moderada y transitoria. T > de 38-39 C infrecuente, en

13,4% de vacunados, post-4 dosis, y T > de 39 C solo en 1,2% de los casos.
No se observaron diferencias generales en los resultados seguridad en personas
de ~ 65 aos en comparacin con personas de 50 a 59 aos.
Recomendaciones Nacionales de vacunacin PCV 13 y PPSV 23 19aos e
indicacin de revacunacin con PPSV 23
Grupo de
riesgo
Condicin mdica Subyacente
Recomendada
PCV 13 PPSV23 Revacunacin
Personas
Efermedad cardiovascular crnica (ECC y miocardiopata
inmunocom Efermedad pulmonar crnica (EPOC , enfisema y asma)
petentes
Diabetes mellitus
Fstula de LCR
Implante coclear
Alcoholismo
Efermedad heptica crnica
Fumadores
Personas
Enfermedad de clulas falsiformes/otras
con asplenia hemoglobinopatas
anatmica o Asplenia congnita o adquirida
funcional.
Inmunocom Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas
prometidos HIV
*
*
*
*
*
*
*
*
Insuficiencia renal crnica

Sindrome nefrotico
Leucemia
Linfoma
Enfermedad de Hodgkin
Enfermedades malignas
Immunosuppresion iatrognic
Transplante de rganos slidos
Mieloma mltiple
Las personas de 65 aos o ms deben recibir una dosis de PPSV23,

independientemente de la historia de vacunacin antineumoccica
respetando los intervalos recomendados

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20

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Summary of recommended intervals, by risk and age groups, for persons with indications to receive
PCV13 and PPSV23 sequence Advisory Committee on Immunization Practices, United States,
September 2015
MMWR / September 4, 2015 / Vol. 64 / No. 34
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna, incluido el toxoide
diftrico.
Embarazo (Embarazo categora B)
Un estudio experimental de toxicidad reproductiva realizado en conejas a una
doss que equivale aproximadamente a 20 veces la dosis humana (sobre una base
de mg/kg) no revel indicios de deterioro en la fertilidad ni dao al feto debido a
Dra. Virginia Bazan
21
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PCV13. Sin embargo, no se han realizado estudios adecuados y bien controlados

en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios reproductivos en animales no
siempre predicen la respuesta humana, esta
vacuna debe usarse durante el embarazo slo si es claramente necesario.
Teniendo en cuenta que el riesgo de infeccin neumoccica aumentando con la

edad avanzada y en pacientes con factores de riesgo es importante realizar la
evaluacin de las distintas estrategias desarrolladas para su prevencin de la
enfermedades neumoccica a travs de vacunas apropiadas e
inmunognicas.que proporcionen una proteccin adecuada y persistente en la
poblacin adulta.
INFLUENZA
Introduccin:
La influenza es una enfermedad aguda, usualmente autolimitada, es una
enfermedad febril causada por la infeccin por el virus de influnza tipo A o B que
ocurre en brotes de diversa severidad, casi todos los inviernos.
La gripe suele comenzar con la aparicin repentina de fiebre,
a menudo acompaada de escalofros o rigores, dolor de cabeza, malestar,
mialgia difusa y tos sin esputo. Posteriormente, se hacen ms prominentes los
signos de las vas respiratorias, incluidos
dolor de garganta, congestin nasal, rinitis y tos. Con menos frecuencia, tambin
la inyeccin conjuntival, el dolor abdominal, las nuseas, los vmitos y la diarrea
estn asociados con la gripe.

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22

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En algunos nios, la gripe puede aparecer como una infeccin de las vas
respiratorias altas o como una enfermedad febril con pocos sntomas de las vas
respiratorias. La gripe es una causa
importante de la otitis media. Se ha descrito una miositis aguda caracterizada por
dolor en las pantorrillas y rechazo a caminar. En bebs, la gripe puede provocar
un cuadro similar a la sepsis
y, ocasionalmente, puede causar crup, bronquiolitis o neumona. Si bien la gran
mayora de los nios con gripe se recuperan totalmente luego de 3 a 7 das, es
posible que nios anteriormente
sanos presenten graves sntomas y complicaciones. El cuadro clnico puede ser
indistinguible al que producen otros virus repiratorios comEn la temporada de gripe
2010-2011, alrededor del 50% del total de nios hospitalizados con gripe no tenan
ninguna afeccin subyacente
conocida. Las complicaciones neurolgicas asociadas con la gripe van desde
convulsiones febriles a encefalopatas y encefalitis graves con estado epilptico,
con posteriores secuelas neurolgicas o muerte. El sndrome de Reye se ha
asociado con la infeccin por el virus de la gripe. Se han reportado muertes por
miocarditis asociada con la gripe. Las infecciones secundarias invasivas o las
coinfecciones con estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus (incluido el S
aureus resistente a la meticilina
[MRSA]), Streptococcus pneumoniae, u otros agentes patgenos bacterianos
pueden resultar en enfermedad grave y muerte.
Los dos ms importantes aspectos de la influenza son la naturaleza eoidmica de
la enfermedad y la mortalidad que resulta en parte de ls complicaciones
pulmonares.
Las tasa de ataque de influenza son ms altas en nios que en adultos aunque la
insidencia de complicaciones pulmonares es baja pero entre los adultos mayores
las complicaciones son ms frecuentes as como en aquellos pacientes con
patologa de base crnica o inmunocomprometidos.
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23

VACUNASHNRG
.
Agente etiologco
Los virus influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y que contienen tres
gneros Influenza tipo A, B y C. y las vacunas contra la gripe incluyen antgenos
tanto contra el virus de la gripe A como contra el de la gripe B. Los virus de la
gripe tipo C causan enfermedad leve espordica similar a la gripe en nios, y no
estn incluidos
en las vacunas contra la gripe.
Es caracterstica primordial de este virus su variabilidad antignica, que es el
resultado de dos mecanismos principales: cambios menores en HA y NA
generados por mutaciones debidas a la falta de mecanismos de control de la
polimerasa viral (drift antignico) y cambios mayores en HA y NA producidos por
reordenamiento mayor de segmentos de virus de distinto origen (shift antignico).
Este ltimo slo ocurre en el caso del virus influenza A y da origen a la
emergencia de un virus completamente nuevo para el cual los humanos carecen
de inmunidad, dando origen a una pandemia.
Epidemiologa
Segn datos de la Organizacin
Mundial de la Salud, las epidemias causan cada ao 3 a 5 millones de casos de
enfermedad grave y unas 250.000
a 500.000 muertes. En los pases industrializados, la mayora de las muertes
asociadas a la gripe se produce en
mayores de 65 aos. En algunos pases tropicales los virus de la gripe circulan
durante todo el ao, presentando
uno o dos perodos de mxima actividad durante las estaciones lluviosas

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En Amrica Latina, el 90% de las personas que fallecen por influenza

estacional son mayores de 65 aos, la Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) sostiene que una mejor vigilancia
de la gripe y vacunacin continua de las personas mayores de 65 aos en
Amrica Latina son necesarias para reducir las defunciones y enfermedades
relacionadas con la influenza en este grupo de edad de rpido crecimiento.
Circulacin viral Argentina Virus Influenza
De acuerdo a las notificaciones al mdulo C2 la curva casos notificados de ETI para el total
pas entre las SE1 y SE17 de 2016 se ubic en zona de seguridad, con un total de casos
semanales similar al esperado, en relacin a la mediana para los 5 aos previos. Desde la
SE 17 de 2016 en adelante, la curva de ETI ingresa en zona de alerta del corredor
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25

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endmico para ingresar en zona de brote a partir de la SE21, superndose los casos
esperados a nivel pas para ETI, segn las estimaciones realizadas.
La tasa de notificacin de ETI es mayor en los menores de 5 aos con 2500 casos por
100000 habitantes, duplicando las tasas para los grupos comprendidos entre los 5 y 34
aos.

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Hasta la SE21 de 2016, la tasa de notificacin acumulada de ETI para el total pas (794,85
casos por 100.000 habitantes) result 6% menor a la tasa registrada para el mismo
perodo de 2010/2015 (con un total de 842,07 casos por 100.000 habitantes).
Anlisis de virus circulantes Argentina 2016

Entre las SE1 y SE25 de 2016, en trminos acumulados, de las 11740 muestras positivas, el
mayor nmero correspondi a Virus Sincicial Respiratorio (n=6744) con 57,44% de los
casos, seguido por el grupo de virus Influenza que represent el 36,05% de los positivos
identificados (n=4241), en su mayora, Influenza tipo A H1N1. En tercer lugar,
Parainfluenza constituy el 3,87% de los casos
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identific Influenza A y en 88 de los 89 casos en los que se pudo subtipificar el

virus, se identific el subtipo H1N1 y en uno H3N2. Un solo caso estaba
coinfectado con tipo A y B. Los casos se caracterizaron en su mayora por
presentar factores de riesgo y no estar vacunados.
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28

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Los factores de riesgo predominantes fueron los antecedentes de enfermedad

respiratoria crnica, patologa cardaca, y -en menor medida- los oncolgicos, la
diabetes y la obesidad. Ninguno de los casos se encontraba vacunado (excepto
una embarazada con diagnstico de eclampsia).
Min Salud Argentina. Boletn Integrado de Vigilancia | N 316- semana 26- 2016
Casos fallecidos por influenza 2016 Argentina
Hasta la SE26 se registraron 134 casos en 18 provincias. En todos los casos se

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Medidas generales
El lavado adecuado de las manos o su desinfeccin frecuente es otra medida
eficaz para evitar la transmisin de
la gripe y de otras enfermedades infecciosas. Adems, el observar medida para
toser o estornudar contribuye a disminuir la posibilidad de transmisin del virus.
Vacunas antigripales.
La vacuna antigripal es una herramienta decisiva para proteger de la enfermedad
en forma total o parcial a quien recibe la misma. Adems, contribuye a limitar la
circulacin viral en la comunidad. Es en este contexto que la vacunacin antigripal
constituye una accin de salud preventiva de inters nacional prioritario, para cuyo
xito las
instituciones del sector pblico, las sociedades cientficas, las sociedades civiles,
los servicios de salud privados, la

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superintendencia de servicios de salud, las fuerzas de seguridad, los mbitos

acadmicos y el personal de salud, entre otros, se unen en forma solidaria y
eficaz.
Debido a la variacin antignica del virus, la vacunacin debe repetirse
anualmente. Para ello, la Organizacin Mundial de al Salud cada ao entrega las
recomendaciones de las cepas que debe incluir la vacuna para el Hemisferio Norte
y para el Sur. La recomendacin de la composicin de la vacuna a usar en el
hemisferio norte se hace en febrero y para el hemisferio sur, en septiembre de
cada ao. Esto se hace a partir de la informacin recopilada por una red de
centros centinelas distribuidas por todo el mundo. La vacuna suele incluir dos
cepas de influenza A y una cepa de influenza B que han sido las de mayor
circulacin durante las temporadas previas. Excepcionalmente, el ao 2010 se
elaboraron vacunas monovalentes contra la cepa A H1N1 pandmica.
Las cepas incluidas en las vacunas antigripales 2016 hemisferio sur , son
Trivalente:
A/California/7/2009 (H1N1) pdm09
A/Hong Kong/480/2014 (H3N2)
B/Brisbane/60/2008 (lnea B /Victoria)
Cuadrivalente ( no disponible en Argentina)
Los mismos 3 de la vacuna trivalente ms
B/Phuket/3073/2013 (virus de la lnea B/Yamagata)
Recientemente, la OMS ha comenzado a recomendar la elaboracin de vacunas

cuadrivalentes, con dos cepas de influenza A y dos de influenza B.
Los virus de la vacuna que se recomendaron incluir en las vacunas contra la
influenza 2016-2017 para usar en el hemisferio norte son los mismos virus de la
vacuna que se eligieron para las vacunas contra la influenza estacional 2016 para
el hemisferio sur.
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Para el Hemisferio Sur la indicacin del 2017 se dar en Septiembre 2016
Las vacunas influenza tradicionalmente se elaboran en embriones de pollos

(huevos), y contienen 15 g de HA de las cepas definidas por la OMS. Existe
una vacuna de altas dosis (80 g de HA) dirigida a adultos mayores de 65
aos. El ao 2011se licenci para adultos (18 a 64 aos) una nueva vacuna
antigripal, de uso intradrmico, de menor contenido antignico (9 g de cada
antgeno) en un muy pequeo volumen (0.1 mL).
La produccin tradicional de la vacuna influenza en huevos conlleva una

limitacin de costo, tiempo y espacio para su produccin. Por ello, en los
ltimos aos se han desarrollado vacunas a partir de cultivos celulares.
Asimismo, con el fin de potenciar la respuesta inmune en huspedes
particulares (como ancianos, enfermos renales crnicos en dilisis,
inmunodeprimidos y nios pequeos), se ha incorporado nuevos adyuvantes a
algunas vacunas inactivadas; lo que ha permitido adems, reducir su contenido
antignico. La incorporacin de nuevos adyuvantes ha mostrado como efecto
un mayor ttulo de anticuerpos en los vacunados, en nios inmunocompetentes
una sola dosis de vacuna adyuvantada genera ttulos de anticuerpos tan
elevados como los observados en nios convalecientes de la infeccin natural.
Las vacunas inactivadas contienen ya sea virus fraccionados (vacunas split) o

subunidades purificadas de HA y NA (vacunas de subunidades). Ya no se
utilizan vacunas inactivadas de virus completo. Algunas vacunas anti-influenza

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consisten en virosomas, estructuras similares a un virus, constituidas por una

bicapa lipdica en la cual se insertan las protenas HA y NA de inters.
La vacuna viva atenuada corresponde a un virus modificado adaptado al fro.

El virus, que se administra por spray nasal, se replica en las temperaturas
bajas del tracto respiratorio superior produciendo un estmulo potente a la
respuesta inmune por ser idntico a una infeccin natural; pero una vez que la
infeccin progresa y llega a zonas ms inferiores del tracto respiratorio donde
la temperatura es mayor, el virus se inactiva.
Tipos de Vacuna antigripales
Vacunas Inactivadas:
Vacuna inactivada influenza IM Vacuna inactivada ID
Vacuna intranasal atenuada
Vacunas antigripal Inactivadas IM:
Composicin:
Una dosis (0,5 mL) contiene:
Ingredientes activos: antgenos de superficie de virus de la gripe (hemaglutinina y
neuraminidasa) cultivados en
huevos fertilizados de gallinas sanas e inactivados con formaldehido a partir de las
siguientes cepas:

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Indicaciones
Como indicacin individual puede ser aplicada en todos los grupos etarios a partir
de loa 6 meses de vida.
A partir de 2010, se incorpor en el Calendario Nacional de Inmunizaciones la
vacunacin antigripal, anualmente en nios de 6 meses a 24 meses,
embarazadas, madres de nios menores de 6 meses y personal de salud.
Simultneamente, se contina con la estrategia de recomendar la vacunacin a
individuos mayores de 65 aos y entre 2 a 64 aos con factores de riesgo
(incorporndose la obesidad mrbida IMC 40 y el asma)
Indicaciones de vacuna antigripal (Argentina 2016)
-
Adultos mayores de 65 aos.
Adolescentes en terapia crnica con aspirina.
Embarazadas en poca de circulacin viral
Purperas hasta 10 das posteriores al nacimiento del nio
Enfermedades crnicas cardiovasculares y pulmonares (asma, enfermedad

fibroqustica, EPOC, enfisema, bronquiectasias, etc.), metablicas,
hematolgicas, hepticas o renales, independientemente de su edad.
Inmunosuprimidos: Inmunosupresin congnita o producida por enfermedad

de base, como infeccin por VIH, tratamiento quimioterpico o con
corticoides (dosis mayor a 2 mg/kg/da de metilprednisona, o su
equivalente, por ms de 14 das), o por trasplante de clulas
hematopoyticas u rgano slido, o por cualquier otra causa que produzca
dficit de inmunidad.
Obesidad mrbida.
Situaciones que comprometan la funcin respiratoria, el manejo de

secreciones, o que aumenten el riesgo de aspiracin.
Residentes de institutos de rehabilitacin o geritricos.

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Personal de la salud
Contactos sanos de pacientes en riesgo.
La eficacia de la vacuna en adultos es de 70% - 90% para prevenir enfermedad

(gripe no complicada) en menores de 65 aos.
La eficacia para mayores de 65 aos es de 58%
La efectividad de la vacuna, tambin en poblacin de adultos, es de 30% a 70%
para prevenir internacin por neumona e influenza en mayores de 65 aos no
residentes de geritricos, 78% en la prevencin de hospitalizacin en personas de
18 a 64 aos y de 50% a 78% para prevenir la muerte en adultos de 18 a 64 aos
y gerontes por diversas causas.
Dosis en Adultos
0,5 ml IM una dosis
Revacunacin
Debe hacerse anualmente, ya que la cepa viral cambia y el ttulo de anticuerpos
cae rpidamente entre los 9 a 12 meses posteriores a la vacunacin.
Efectos adverso
-Locales: dolor y eritema y/o induracin en un 20% de los casos.
-Sistmicas: fiebre, mialgias, malestar general. Ocurre infrecuentemente (< del
1% en los Adultos). Comienza a las 6-12 horas de aplicada y persisten por 1 o 2
das.
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Anafilaxia poco frecuente (1/4.000.000)
Contraindicaciones
Contraindicada en personas con antecedente de anafilaxia al huevo o a algn
componente de la vacuna.
Pacientes que hayan presentado reacciones alrgicas graves al recibir la vacuna
contra influenza, independientemente de cul de los componentes de la misma
haya sido el responsable.
Pacientes con antecedentes de Sndrome de Guillain Barr.
Los episodios febriles son una contraindicacin relativa hasta que se supere el
mismo.
Administracin simultnea con otras vacunas

No existe contraindicacin a la aplicacin simultnea o con cualquier intervalo de
tiempo, entre sta y otras vacunas,aplicadas en sitios diferentes. No aplicar las
vacunas en forma simultnea es una oportunidad perdida e implica el riesgo de
contraer la enfermedad
contra la que no se est inmunizando
La vacuna inactivada cuadrivalente no est disponible en Argentina.
Vacuna inactivada antigripal intradrmica
Recientemente se ha licenciado una vacuna inactivada de administracin
intradrmica,. La vacuna posee dos presentaciones: la de dosis habitual de 15 g
de HA para personas de 60 aos y ms (no disponible en Argentina), y de 9 g de
HA para personas entre 18 y 59 aos.
Dra. Virginia Bazan
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Composicin
La vacuna inactivada de administracin intradrmica ISTIVAC ID 9 g es tan

inmunognica como la vacuna antigripal inactivada trivalente en comparacin
administrada por vlaintramuscular para cada una de las 3 cepas gripales en
sujetos de 18 a 59 aos de edad. En las tres cepas de la gripe, los (ndices de
seroproteccin correspondientes a la vacuna intramuscularde comparacin
variaron entre el 74,8% y el 95,4%; los (ndices de seroconversin o aumento
significativo, , entre el 56,4% y el 69,3%; y los GMTR, entre 6,63 y 11,2 veces el
valor de los ttulos de IH iniciales
Dosis: 0,1 ml ID
Indicaciones : iguales indicaciones que la vacuna administrada en forma
im.:Profilaxis de la gripe en adultos desde los 18 hasta los 59 aos de edad en
especial los que presentan un riesgo incrementado de sufrir complicaciones
asociadas.
Vacuna antigripal atenuada de uso intranasal
La vacuna viva atenuada se administra por va nasal, la dosis contiene 0,2 mL, y
se administra 0.1 ml en cada fosa nasal. Cada vacuna contiene 10 6.5-7.5 unidades
de focos fluorescentes de virus influenza de cada una de las cepas recomendadas
por la OMS. Tal como en la vacuna inactivada, los nios de 2 a 8 aos que se
vacunan por primera vez deben recibir una segunda dosis a las 4 semanas.(no
disponible en Argentina)

Dra. Virginia Bazan
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La vacuna antigripal inactivada puede administrase conjuntamente con cualquier

otra vacuna, ya sea viva o inactivada. La administracin conjunta de la vacuna
antigripal atenuada viva atenuada con otras vacunas no ha sido bien estudiada; se
recomienda como con otras vacunas vivas, respetar un mes de intervalo con la
administracin de otra vacuna viva.
Ttano y Enfermedad pertussis en el adulto : su prevencin

Ttanos
A pesar de que el ttanos es una enfermedad prevenible y que puede ser
controlada por vacunacin, ya que este se presenta casi exclusivamente en
personas no vacunadas o con esquema de inmunizacin inadecuado, al ao se
reportan en el mundo, alrededor de un milln de fallecimientos por esta causa y la
gran mayora de estos ocurren en pases en vas de desarrollo.
Casos de ttanos no neonatales en la regin de las Amricas
Durante el ao 2015 se reportaron 519 casos de ttanos y 19 casos de ttanos
neonatal en la Regin de las Amricas

Dra. Virginia Bazan
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En Argentina desde el ao 2001 no se reportan casos de ttanos neonatales

(50/ao en la dcada del ochenta ) ; durante el ao 2015 se reportaron 10 casos
de ttanos no neonatales (150/ao dcada del ochenta) .
Enfermedad Pertussis
A partir de la introduccin en la dcada del 60 de la vacuna contra tos convulsa a

clulas muertas en el calendario oficial, se produjo un marcado descenso en el
nmero de casos notificados a nivel nacional. Hasta el ao 1984, el esquema
bsico consisti en 3 dosis (aplicadas a los 2, 4 y 6 meses), ms un refuerzo a los
18 meses. Pese a este esquema implementado, se registraron brotes en los aos
1972, 1976, 1980 y 1984. Para superar este problema, en 1985 se agreg al
Dra. Virginia Bazan
39
VACUNASHNRG

esquema oficial previo, un segundo refuerzo al ingreso escolar, situacin que

cambi el patrn cclico de los brotes de coqueluche.
Con dicha intervencin, la incidencia de casos de coqueluche notificados se redujo
en forma constante hasta el ao 2003 (639 casos;1,8/100.000), ao en el que
comienza la re-emergencia hasta llegar al 2005 donde los casos ascendieron
2.060 con una tasa de notificacin de 5,7/100.000 habitantes). Si bien la mayor
tasa de notificacin se mantiene en los menores de 1 ao, cabe destacar que el
mayor incremento, desde la re-emergencia, se observ en los preescolares (2 a 4
aos), y adolescentes y adultos jvenes (15 a 49 aos). El aumento se registr en
forma de brotes en localidades de 11 de las 23 provincias. Esta situacin de
reemergencia de la enfermedad no es privativa de Argentina ya que la misma
viene registrndose en varios lugares del mundo desde 1990.
Hay evidencia de una alta carga de enfermedad en los pases en desarrollo en los
cuales sigue siendo una de las principales causas de muertes prevenibles por
vacunacin. La adecuada
vigilancia epidemiolgica de la enfermedad, la
deteccin de casos, la identificacin de reas de alto riesgo, la deteccin de

brotes y el mantenimiento de altas coberturas de vacunacin son los pilares de la
prevencin. En los pases donde la cobertura es de moderada a baja se debe
promover y supervisar la mejora de las mismas, y disminuir la incidencia de tos
ferina tomando como objetivo el control de la enfermedad. Una vez que la
cobertura de vacunacin es alta y la incidencia de la tos ferina es menor la
vigilancia debe ser fortalecida
con el objetivo de detectar los cambios
epidemiolgicos y orientar as la poltica de vacunacin.

Dra. Virginia Bazan
40
VACUNASHNRG

En la Argentina, se ha verificado un aumento de los casos y brotes de la

enfermedad desde 2004. En 2011, se registraron 6052 casos sospechosos en el
mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), de los cuales
1293 fueron registrados como confirmados. Asimismo, el Sistema de Vigilancia
Laboratorial (SIVILA SNVS) notific 7778 sospechosos, de los que 1653 fueron
positivos para Bordetella pertussis
Dada la situacin epidemiolgica actual, la recomendacin que han hecho los

expertos y la Comisin Nacional de Inmunizaciones (Co.Na.In.) consiste en
mejorar las coberturas de vacunacin de todas las vacunas incluidas en el
calendario nacional en todas las edades, optimizar la vigilancia epidemiolgica y el
control de foco y, como estrategia clave complementaria, vacunar a todas las
mujeres embarazadas a partir de la vigsima semana de gestacin con el objeto
de disminuir la mortalidad en lactantes menores de seis mes Durante el ao 2011
fueron
notificados
al
Programa
Nacional
de
Control
de
Enfermedades
Inmunoprevenibles 70 casos fatales asociados a tos convulsa.

El grupo de edad ms afectado fue el de lactantes menores de dos meses, que
represent el 74,36% del total de los fallecidos notificados hasta la fecha indicada.
Todos los casos sin esquema de vacunacin completo dada la edad.

Dra. Virginia Bazan
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VACUNASHNRG

Estado de vacunacin de lactantes fallecidos en Argentina, 2011-2012
Estado de vacunacin de casos fallecidos (datos parciales)

2012
2011
7%
13%
Edad de fallecidos con

Esquema de vacunacin
incompleto
2 a 3 meses= 6 casos
6 a 12 meses= 1 caso
1 ao = 1caso
19%
10%
13%
33%
Edad de fallecidos con

Esquema de
vacunacin incompleto
2 a 3 meses= 7 casos
4 a 5 meses= 2 caso
1 ao = 1caso
esquema de vacunacin
completo para la edad
61%
esquema de vacunacin completo para

la edad
esquema de vacunacin incompleto

para la edad
n=70
No corresponde segn esquema

vacunacin (<2 meses de edad)
sin datos de vacunacin
43%
esquema de vacunacin
incompleto para la edad
No corresponde segn
esquema vacunacin
n=28
n=30
sin datos de vacunacin
Fuente: Notificaciones de Jurisdicciones a ProNaCEI ao 2012
Si bien se observa el incremento de la notificacin, durante el 2012 y primeros

meses del 2013, se comprueba la existencia de menor volumen de casos positivos
y una disminucin de la mortalidad en lactantes. En Argentina despus del
aumento de casos observado entre 2010-2011, se verifica una tendencia en
descenso. Entre las semanas epidemiolgicas 1 y 53 del ao 2014 se registraron
7889 casos sospechosos de coqueluche, de los cuales 561 fueron clasificados
como confirmados. En el ao 2014 se observ una reduccin de la mortalidad
absoluta en todos los grupos etarios a predominio de los menores de 2 meses.
Durante el ao 2015:
975 casos confirmados de coqueluche
77,7% <1 ao

Dra. Virginia Bazan
42

VACUNASHNRG
fallecidos 10 nios.
El aumento de la incidencia de la enfermedad, observado en el periodo
invernal del ao 2015, se repiti en las primeras semanas del ao 2016.
La letalidad por coqueluche descendi un 66,5 % al comparar los periodos pre y
post introduccin de la vacunacin con triple bacteriana acelular en el embarazo.
Previo a la introduccin de la estrategia, en el ao 2011 los nios menores de 2
meses representaron el 59,2% de los fallecidos (45/76) reducindose a 22,2%
(2/9) en el ao 2015.
Los casos de coqueluche ocurridos entre las SE 1-18 del ao 2016 duplicaron los
registrados para la misma poca del ao anterior
Coqueluche Casos fallecidos. Argentina 1980-2015

Dra. Virginia Bazan
43
VACUNASHNRG

Vacuna doble adultos y Triple bacteriana acelular adultos

Doble Bacteriana: Contiene una asociacin de toxoide tetnico y toxoide diftrico
, existe una diferencia en laa composicin con respecto a la presentacin de la
dosis de doble adultos nios.
Cada ampolla de 0,5 ml contiene:
Doble
Doble Adultos (dTa)
Nios (DT)
Toxoide Diftrico
50 UI
2,8 UI
Toxoide Tetnico
50 UI
40 UI
0,7 mg
0,7 mg
Cloruro de Sodio
4,25 mg
4,25 mg
Timerosal
0,05 mg
0,05 mg
0,5 ml
0,5 ml
Aluminio (como Gel de hidrxido de

aluminio)
Agua destilada c.s.p

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44

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Esquema primario: dos dosis con un intervalo de 4 semanas y la tercera 6 a 12

meses luego de la segunda.
Dosis: 0,5 ml
Va IM en deltoides, agitar el frasco antes de su administracin.
Refuerzos cada 10 aos durante toda la vida.
Inmunogenicidad : los ttulos de anticuerpos superiores a 0,01 UI/mL luego de la
vacunacin con la serie primaria con tres dosis de toxoide persisten durante aos
ms , luego de una dosis de refuerzo los ttulos persisten al menos 10 aos, por
eso es necesario revacunar cada 10 aos .
La vacuna tiene una eficacia superior al 99% en la prevencin del ttanos
neonatal.
Efectos adversos: son leves e infrecuentes solo despus de repetidas
inoculaciones pueden manifestarse reacciones de hipersensibilidad de tipo
retardado o de tipo Arthus motivo por el cual no se deben administrar ms de lo
indicado.
Locales : eritema , induracin y dolor
Generales: Fiebre moderada y malestar
Contraindicaciones: reaccin alrgica severa a una dosis anterior a alguno de los
componentes de la vacuna.
Precauciones: Sme Guillain- Barre dentro de las 6 semanas posteriores a la
aplicacin de la vacuna , enfermedad moderada o grave con fiebre.

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45
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Vacuna Triple bacteriana acelular

Las vacunas triples bacterianas acelulares aprobadas que se pueden a adultos y
embarazadas , contienen una dosi menor de componente antidiftrico y antipertussis que las vacunas utilizadas en los menores de 7 aos. Ellas son:
1- Vacuna dTpa (Boostrix): contiene no menos de 2.5 Lf. de Toxoide Diftrico
(TD); 5 Lf de Toxoide Tetnico (TT); Toxina Pertusis (TP) 8 g;
Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 8 g; Pertactina (Protena de Membrana
Externa 69 kDa) (PRN) 2.5 g;
2- Vacuna dTap
(Adacel): contiene 2Lf de Toxoide diftrico, 5 Lf de
Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 g; Pertactina (Protena de Membrana

Externa 69 kDa) (PRN) 3 g; Fimbrias (AGG2+3) 2 g
dT
Tx
diftrico
Tx tetnico
5-30 Lf
1-3 Lf
dTpa
Componente pertussis
2UI
20 UI
Bustrix
TP 8 g FHA 8 g
Pertactina 2,5 g
Adacel
5Lf
2 Lf
TP 2,5 g FHA 5 g
Pertactina 3 g
Fimbrias 5 g

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46

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Esquema: una dosis nica como parte de un esquema bsico, o como uno de
los refuerzos La dosis de dTpa puede administrase con un intervalo mnimo
entre dosis de 4 semanas con respecto a la dosis de dT aplicada previamente.
Se recomienda la vacunacin con dTpa a toda embarazada, durante
independientemente de la edad y antecedente de vacunacin con dTpa
La misma deber aplicarse luego de la 20 semana de gestacin
Se deber revacunar con dTpa en cada uno de los embarazo
independientemente de tiempo transcurrido desde el embarazo anterior
Efectos adversos
La vacunacin de la embarazada a partir de la semana 20 de cada uno de los
Los ms comunes y leves son: dolor en el sitio de inyeccin, eritema, hipertermia,
embarazos ha demostrado ser la mejor estrategia para prevenir la infeccin
cefaleas, cansancio,naseas,
diarrea,meses
dolordeabdominal,
menos
grave de pertussisvmitos,
en los primeros
vida.
frecuentemente escalosfros,artralgia y erupcin.
Efectos moderados:dolor intenso en el sitio de aplicacin,hipertermia>39, cefalea
intensa.
No se reportaron efectos graves asociados a la vacuna.
Precauciones: Sme Guillain- Barr dentro de las 6 semanas de haber recibido
vacuna con toxoide tetnico, enfermedad neurolgica progresiva, antecedente de
reaccin tipo Arthus,, antecedente de fiebre 40,5, episodio de hipotona
hiporrespuesta, convulsiones con o sin fiebre dentro de los tres dis de haber
recibido la vacuna.

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47

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Nuevas estrategias de uso de vacunas triple bacterianas acelulares:
A-Vacunacin de las madres en el post parto inmediato o de ambos padres,

llamada tambin estrategia capullo
Dado que en muchos pases la madre, padres o incluso abuelos pueden ser
fuente de trasmisin para el neonato, algunos pases tales como Costa Rica han
comenzado a vacunas con vacuna triple acelular a las mujeres en el post parto
inmediato (la evidencia es dbil)
B- Vacunacin de adolescentes de 11-12 aos: dado que en muchos pases se
han observado un aumento de casos de infeccin por Bordetella pertussis en
nios mayores y adolescentes se est recomendando una dosis adicional de una
vacuna triple acelular en la preadolescencia, es decir 11 a 12 aos.
C- Vacunacin del equipo de salud: el equipo de salud puede ser fuente de

contagio para nios hospitalizados, de hecho es una vacuna para contemplar en
estos grupos.
D- En aquellos adultos que inician un esquema de vacunacin se recomienda que
una de las tres dosis sea reemplazada por una dosis de dTpa (dealmente la
primera dosis) , y en aquellos adultos que requieren refuerzos que uno de ellos
sea dTpa.

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Indicaciones en Argentina:
1-Se ha aprobado la vacuna dTpa acelular segn Resolucin Ministerial 506/2009

que introduce esta vacuna a los 11 aos de edad y para el personal de salud.
(Como dosis nica).
Segn esta incorporacin los nios recibiran a los 11 aos dTpa acelular y luego
cada 10 aos dT adultos. (Es decir la prxima dosis a los 21 aos).
Este cambio implica que van a superponerse dos poblaciones, los nios que
comienzan esquema con esta vacuna este ao y aquellos mayores de 11 aos
que continuaran con las indicaciones actuales.
2- Vacunacin en la embarazada:
Se recomienda esta estrategia con el objetivo de disminuir la morbilidad y la
mortalidad por tos convulsa en nios menores de seis meses que por edad no
pueden tener un esquema bsico completo:
Mujeres embarazadas a partir de la vigsima semana de gestacin,
independientemente del estado de vacunacin antitetnica previa.
Purperas, con nios menores de 6 meses, que nunca recibieron dTpa
deben recibirla, antes de su egreso de la maternidad (segn la
disponibilidad)
Embarazadas a partir de la semana 20 de gestacin
En el manejo de heridas de las embarazadas en quienes transcurrieron
ms de cinco aos desde la ltima dosis de dT (profilaxis antitetnica),
si tiene 20 semanas o ms y an no recibieron dTap.
Dra. Virginia Bazan
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3. Vacunacin de convivientes de nios prematuros:

Los convivientes de recin nacidos prematuros menores de 1.500 gramos, hasta
los seis meses de vida, junto con vacuna antigripal.
En este momento y por dificultades en el la produccin de vacunas en el

mundo los Programas de Vacunacin de los pases de America Latina estn
enfrentando serias dificultades para sostener las estrategias de vacunacin
en base a las vacunas acelulares.
Otras indicaciones de vacunas Pertussis acelulares:

Entre los 12 y los 18 aos:
Se recomienda para uso rutinario de los adolescentes de 12 a 18 aos como dosis
nica de dTpa en vez de Td como refuerzo en aquellos que no hubiesen recibido
una dosis previamente. Puede ser administrada independientemente del intervalo
desde la ltima dosis de vacuna doble (antitetanica- antidifterica pero con un
intervalo mnimo de 30 das)
Vacunacin de Rutina en el grupo de 19 a 64 aos:
Se recomienda una nica dosis; los refuerzos posteriores deben realizarse cada
10 aos con dT. En el caso de este grupo haya recibido Td pero no dTpa se
podra recomendar que reciba una nica dosis de dTpa para tener proteccin para
pertussis .Puede ser administrada independientemente del intervalo desde la
ltima dosis de vacuna doble (antitetnica- antidiftrica con un intervalo mnimo
30 das)
Adultos de 65 aos

Dra. Virginia Bazan
50
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Se recomienda que los adultos mayores que nunca recibieron la vacuna contra
ttanos, difteria y tos ferina reciban una dosis de dTpa. Puede ser administrada
independientemente del intervalo desde la ltima dosis de vacuna doble
(antitetnica- antidiftrica con un intervalo mnimo 30 das)
Manejo de Heridas con riesgo de ttanos

Es necesario evaluar antes de indicar la vacunacin o la gammaglobulina el
tipo de lesin las caractersticas del husped y el estado de vacunacin
previo.
Solo se indicara gammaglobulina en los pacientes sin antecedente de vacunacin
o insuficientemente vacunados. La dosis de inmunoglobulina no tiene que ser
inferior a 5 UI/kg, ya que dosis menores resultarn menos eficaces. En la prctica
se inyectan 250 o 500 UI segn el tipo de herida y el peso o edad del paciente, por
va intramuscular.
Antecedente
Herida
de
Limpia
Vacunacin
Esquema
Herida Limpia
Otras Heridas
Otras Heridas
Ig. Especfica
TT o dT
Ig especifica
SI
NO
SI
SI
NO*
NO
NO/SI**
NO
TT o dT
desconocido
o menos de 3
dosis
Esquema
bsico
completo

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Ig humana antitetnica: dosis 250
UI im, en circunstancias especiales puede
considerarse utilizar una dosis de 500 UI .

* SI se debe administrar si la ltima dosis se administr hace ms de 10 aos.
**SI : se debe administrar si la ltima dosis se administr hace ms de 10 aos.
*** Puede utilizarse una dosis de dTpa como parte del esquema o como refuerzo.
****Si se trata de una embarazada que requiere manejo de herida con riesgo de
ttanos y el embarazo es 20 semanas, puede recibir una dosis de dTpa en
reemplazo de dT
Los pacientes inmunosuprimidos deben recibir siempre gamaglobulina antitetnica
independientemente de las dosis de toxoide antitetnico y el tiempo transcurrido.
Sarampin Rubola: su prevencin en el paciente adulto Desde el ao 2003,

se inicia en la Argentina la vigilancia integrada de Sarampin, Rubola y SRC,
conjuntamente con la introduccin en el calendario de la vacuna triple viral a los 11
aos y la doble viral en el post parto o post aborto inmediato, a si mismo la OPS
emite una resolucin para la eliminacin para el 2010 de la Regin de las
Amricas.
Debido a que esta patologa se encuentra en etapa de eliminacin en las
Amricas, se requiere reforzar las medidas que permitan establecer posibles
fuentes de contagio y circulacin viral, as como incrementar la vigilancia
intensificada y las coberturas de vacuna que impidan la emergencia de casos
secundarios.
El pas se encuentra en riesgo permanente de importacin por la situacin
epidemiolgica mundial.

Dra. Virginia Bazan
52

VACUNASHNRG
Dada la importancia de riesgo de reintroduccin del virus, el Ministerio de Salud

ha emitido alertas con el objeto de prevenir la importacin y fortalecer las medidas
de control tanto a nivel individual como comunitario, as como las indicaciones de
la vacunacin para nios y adultos
* En 2014, hubo 114.900 muertes ocurridas por sarampin en forma global, lo que
signific 314 muertes por da o 13 muertes cada hora.
*
Sin embargo la vacuna contra el sarampin redujo la mortalidad de esta
enfermedad 79% entre el ao 2000 y 2014.
* En 2014, al menos el 85% de los nios del planeta recibieron al menos 1 dosis
de vacuna hacia el primer ao de vida, a travs de los servicios nacionales de
vacunacin de rutina, en comparacin con el 73% del ao 2000.
* Durante 2000-2014, la vacunacin contra el sarampin evit aproximadamente
17 millones de muertes, haciendo de esta vacuna una de las mejores inversiones
en Salud Pblica mundial.
-En Latinoamrica y en el mundo:
Una de las acciones ms relevantes ocurridas en Salud Pblica en

Latinoamrica en la ltima dcada, fue el notable retroceso del sarampin
en Amrica, que pas a notificarse ms de 250.000 casos por ao en 1990
a 542 casos en toda Amrica en el ao 2001.
En 1996, la Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana
de la Salud y el CDC de Atlanta, EE. UU. sostuvieron que la eliminacin del
sarampin y sus consecuencias para la Salud Pblica podan ser eliminada
con las vacunas disponibles.
El retroceso de estas enfermedades (sarampin-rubola) desde el ao
1980 a 2010 en toda Amrica se puede visualizar en el grficos 1 y 2 y ste
est relacionado con el Programa de eliminacin de sarampin-rubola,
facilitado por la introduccin de la vacuna triple viral al Calendario de los
pases de Amrica y las campaas de puesta al da y seguimiento.
Amrica es el continente ms avanzado en la lucha contra el sarampin. En
el ao 2008 se reportaron, en todo el continente, 237 casos a raz de la
entrada de virus importados del extranjero.
Dra. Virginia Bazan
53

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Entre 2000 y 2007 la mortalidad por sarampin a escala mundial disminuy

un 74%, pasando de una cifra estimada en 733.000 defunciones en 2000, a
164.000 en 2008, 158.000 en 2011 y 114.900 en el ao 2014, ltimos datos
disponibles. Segn estimaciones, los mayores porcentajes de reduccin de
la mortalidad por sarampin durante ese periodo se registraron en la
Regin del Mediterrneo Oriental (90%) y en la Regin de frica (89%), que
representan el 16% y el 63% respectivamente de la reduccin mundial de
defunciones por sarampin.
El riesgo de desarrollar sarampin con elevada mortalidad se relaciona con
la edad menor de 5 aos, vivienda en condiciones precarias, malnutricin,
deficiencia de vitamina A e incluso infectados por VIH, donde la letalidad
puede alcanzar hasta el 5-10% de los pacientes.
A pesar de que la regin de las Amricas ha sostenido la eliminacin del
sarampin desde 2002, al igual que la regin del Pacfico Occidental,
siguen ocurriendo grandes brotes de sarampin que estn poniendo en
peligro los avances en el resto de regiones, seal.
Durante el ao 2015 se notificaron a la OMS 67.768 casos confirmados de
sarampin, de los cuales el 65.7% se registr en la Regin del Pacfico
Occidental, 9.8% en Africa, 7.4% en la Regin Europea, 3.2% en la Regin
del Sudeste Asitico, 13% en la Regin Mediterrnea y menos del 1% en
Amrica.
Con respecto a la rubola, integrada en este momento al Programa de
Eliminacin del sarampin, tuvo un descenso importante de sus
manifestaciones clnicas desde la introduccin de la vacuna triple viral a los
Calendarios Nacionales y las campaas masivas realizadas en los pases
en mujeres y/u hombres en edad frtil.
En abril del ao 2015 la Regin de las Amricas es la primera del mundo en
ser declarada libre de rubola y sndrome de rubola congnita.
En 2014 se hicieron campaas masivas de vacunacin contra sarampin en
28 pases.
Amrica 2007:interrupcin de la transmisin endmica de los virus del
sarampin y de la rubola ,sin embargo por un brote sostenido de ms de
un ao de duracin en Brasil, se reestableci la circulacin endmica del
virus en la regin de las Amricas.
Todos los pases tienen el propsito de eliminar el sarampin de sus

reas para el ao 2020

Dra. Virginia Bazan
54

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La eliminacin del sarampin, y el mantenimiento de la

eliminacin la rubola y el SRC en la Regin de las Amricas
se lograr si se asegura que todos los Estados Miembros con
la vigilancia integrada del sarampin y la rubola y
fortalezcan la vigilancia y continen llevando a cabo
intervenciones eficaces de inmunizacin, incluyendo el
fortalecimiento de los servicios de vacunacin de rutina y la
ejecucin de campaas de seguimiento.
Esto incluye la inmunizacin del adulto
Programa de eliminacin del sarampin y rubola: Tanto el sarampin como la
rubola estn sujetos en este momento en Amrica a la eliminacin de esta
enfermedad para que deje de ser un problema de Salud Pblica en el corto y
mediano plazo.
Los pases desarrollados, luego de experiencias de resurgimiento de la
enfermedad han introducido una segunda dosis de esta vacuna en sus programas
regulares a los 6, 9 12 aos. La segunda dosis ha demostrado ser efectiva pero
requiere de altas coberturas con ambas dosis.
En Amrica Latina otra forma para encarar la eliminacin del sarampin fue la que
se desarroll en el marco de la orientacin de la Organizacin Panamericana de
Salud basada en:
a. Campaa de puesta al da: vacunacin masiva de nios de 1 a 15 aos
independientemente de sus antecedentes clnicos y de vacunacin contra
el sarampin. Esta campaa se realiz una sola vez, y en Argentina fue
en el ao 1993.

Dra. Virginia Bazan
55
VACUNASHNRG

b. Mantenimiento de altas coberturas contra el sarampin en los programas

regulares y sistema de vigilancia que garantice que cada caso de
enfermedad febril exantemtica sea estudiado para descartar la
posibilidad
del
sarampin,
realizar
acciones
de
bloqueo
correspondientes.
c. Campaas de seguimiento, que consiste en vacunar a todos los nios
de 1 a 4 aos independientemente su antecedente de vacunacin o de
enfermedad contra el sarampin, cuando las cohortes de susceptibles se
acerquen a la cohorte de recin nacidos. Esto se realiz en Argentina en
2001-2002, 2005 y 2009. La estrategia implica continuar con ella hasta la
eliminacin del sarampin del planeta.
. Exposicin endmica al virus salvaje de rubola: campaa de vacunacin para

eliminar la rubola. En respuesta a la permanente circulacin del virus de la
rubola y a la posibilidad de epidemias de esta enfermedad en la Regin, en 1997
el Grupo Tcnico Asesor (GTA) de Inmunizaciones de la Regin de las Amricas
recomend la ejecucin de una iniciativa regional para acelerar los esfuerzos de
prevencin de la rubola y el Sndrome de Rubola Congnita.
Para la puesta en marcha esta iniciativa se estableci una estrategia inicial de
control mediante la introduccin de la vacuna anti-rubelica en los programas
rutinarios de vacunacin infantil, complementada con la implementacin de
estrategias especficas de vacunacin para la eliminacin de la rubola y la
prevencin del SRC, mediante la realizacin de campaas en los grupos de
adolescentes y adultos. El grupo de edad por vacunar dependi del ao de
introduccin de la vacuna, de las campaas de seguimiento, de la epidemiologa
de la rubola y de las tasas de fecundidad en los diferentes pases.
En Argentina, la campaa con vacuna doble viral de Sarampin-Rubola (SR) se
realiz entre septiembre y noviembre de 2006, en mujeres de 15 a 39 aos de
Dra. Virginia Bazan
56

VACUNASHNRG
edad. Este esfuerzo nacional, permitir eliminar el sndrome de rubola congnita

en principio proclamado para 2010, y evitar la elevada carga que esta
discapacidad genera en las mujeres, nios(as), familias y la sociedad en general.
Entre septiembre y diciembre de 2008 se realiz la campaa de vacunacin en
hombres de 16 a 39 aos, logrando una cobertura administrativa global de 80%
pas. Solamente 13 de las 24 provincias alcanzaron la meta propuesta, por lo que
a partir de mayo de 2009 y hasta el mes de julio se realiz la fase complementaria
de vacunacin en varones para alcanzar la meta de ms de 95% en todas las
jurisdicciones.
Vacuna triple viral y doble viral en adultos

Agente inmunizante. suspensin liofilizada de una combinacin de cepas de
virus vivos atenuados de sarampin y parotiditis y rubola.
.
Composicin y caractersticas: debe contener, como mnimo, lo siguiente:
1000 DICC 50* o 1000 UFP**, para virus sarampin.
1000 DICC 50* o 1000 UFP**, para virus rubola.
5000 DICC 50* o 5000 UFP**, para virus parotiditis.
*DICC/50 = dosis infectante en cultivo celular/50%. **UFP = unidades formadoras
de placas. La vacuna se presenta como un polvo liofilizado para reconstituir
exclusivamente en su diluyente apropiado. Puede contener trazas de antibiticos.
Dosis : 0,5 ml va sc.
Indicaciones en adultos:

Dra. Virginia Bazan
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VACUNASHNRG
Las personas entre 5 a 50 aos deben tener certificadas 2 dosis de vacuna con el
componente sarampin-rubela. Si no tuviera certificacin de 2 dosis se
recomienda la aplicacin de dos dosis de vacuna triple viral (o una dosis de triple
viral y otra de doble viral sarampin-rubola-) separadas entre s por ms de
cuatro semanas.
Efectos adversos
Tiempo de
Vacuna
Frecuencia
Manifestaciones
presentacin
clnicas
post-
Duracin
vaccinal
Antisarampionosa
5-15%
Fiebre (5-15%.
5-12 das
1-2 das
15-35 das
3-6
Exantema 5%,
tos, coriza,
conjuntivitis,
manchas de
Koplik.
Prpura
trombocitopnica
(33/1.000.000
dosis)
semanas
Antirubolica
5-15% en
Fiebre, exantema,
7-21 das

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nios
linfoadenopatas
Artralgias y artritis
0,5% en
7-21 das
nios y 25%
en adultos
Contraindicaciones verdaderas:
Reaccin alrgica grave (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a

componentes de la vacuna. (ej. huevo, neomicina, gelatina)
Embarazo. Si bien el riesgo de vacunar a mujeres embarazadas es

terico, ya que no se han observado anomalas fetales atribuidas a la
vacuna, se recomienda no indicar esta vacuna frente a la posibilidad de
embarazo. No obstante si una mujer embarazada fuera vacunada
inadvertidamente o hubiera quedado embarazada 4 semanas con
posterioridad a la vacuna, no existe razn para interrumpir el embarazo.
Inmunodeficiencia grave conocida (ej. tumores hematolgicos o slidos,

inmunodeficiencia
congnita,
trasplantes
recientes,
tratamiento
inmunosupresor de largo tiempo o infeccin por VIH sintomtica grave)
Paciente cursando varicela desde leve a grave hasta 1 mes con

posterioridad a la misma.
Sndrome febril moderado a grave.
Precauciones:

Dra. Virginia Bazan
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Enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre.
Historia de trombocitopenia o prpura trombocitopnica por la

posibilidad de incrementar la trombocitopenia en el momento de
vacunarse.
Administracin reciente de sangre o hemoderivados. Se debe en este

caso respetar los intervalos sugeridos entre stos y la vacunacin
antisarampionosa (triple viral, doble viral o sarampin monovalente) Ver
tabla 1.
En el husped inmunocomprometido trasplantado, oncolgico, con

enfermedades
autoinmunes
inmunodeficiencia
congnita,
la
indicacin de la vacuna es personalizada.
Tuberculosis: los pacientes a los que se les ha diagnosticado

tuberculosis deben iniciar tratamiento contra la misma previo a recibir la
vacuna triple viral por la posibilidad terica de que el componente
sarampin de la vacuna pueda exacerbar la tuberculosis.
Falsas contraindicaciones:
Es importante recordar las falsas contraindicaciones que representan un espacio

importante de oportunidades perdidas de vacunacin para esta vacuna a virus
vivos, que forma parte del Calendario Nacional y de los Programas conjuntos de
eliminacin de sarampin-rubola.
PPD (+)
Realizacin simultnea con PPD. La vacunacin antisarampionosa

puede suprimir la reaccin tuberculnica en forma temporaria. La
Dra. Virginia Bazan
60

VACUNASHNRG
vacuna antisarampionosa o con componentes antisarampionoso

pueden ser administradas en el mismo da en que se realiza la PPD. Si
el test se realiza despus de la vacunacin, se debe respetar un
intervalo de 4 semanas. Si la necesidad de realizacin del test es
imprescindible, debe recordarse que la vacuna puede reducir el
resultado del mismo.
Lactancia.
Conviviente inmunocomprometido.
Infeccin por VIH asintomtica o levemente sintomtica con CD4

200/ml.
Mujeres en edad frtil.
Intolerancia al huevo o antecedente de reaccin alrgica no anafilctica

al huevo.
Es un falsa contraindicacin no vacunar a un conviviente o al hijo de

una mujer embarazada.
Vacuna doble viral Indicaciones

No est indicada la vacuna triple viral para acciones de bloqueo. Se debe utilizar
doble viral (sarampin- rubola) para estas situaciones. Puede utilizarse triple viral
cuando no se dispone de vacuna doble viral antisarampionosa para el control de
foco.
Indicaciones del adulto
Adulto <50 aos sin antecedente de dos dosis de vacuna DV/TV
HEPATITIS B.
Situacion Epidemiologica en Argentina y en Latinoamerica
Dra. Virginia Bazan
61
VACUNASHNRG

La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) es reconocida mundialmente como

un problema de salud pblica importante. Actualmente, se estima que ms de 2
mil
millones
de
personas
en
el
mundo
estn
infectadas.
De
estas,
aproximadamente 350 millones estn crnicamente infectadas y en riesgo de

enfermedad grave y muerte por cirrosis heptica y cncer de hgado. Se estima
que 600.000 personas mueren en el mundo cada ao debido a las consecuencias
agudas o crnicas de la Hepatitis B (HB). Los seres humanos son el nico
reservorio del VHB.
Argentina
En Argentina se estima que:
Menos del 2% de la poblacin general est infectada y el 0,5% de los
adultos es portador. La mayor prevalencia se da en los trabajadores de la
salud.
Un tercio de los que cursan la enfermedad lo hacen en forma asintomtica y
otro tercio presenta sntomas inespecficos, por lo que los riesgos de sus
contactos son muy altos.
Segn datos de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la
Nacin el nmero de casos de HB en Argentina en 2010 fue de 525, en 2011
de 523 y en 2012 de 477, con una tasa de 1.31, 1.30 y 1.19% respectivamente.
En el ao 2009, un tamizaje para HB en embarazadas revel una
prevalencia de 0.19% sobre un total de 35.251 embarazadas controladas..

Dra. Virginia Bazan
62

VACUNASHNRG
O sea que de 750.000 nios nacidos por ao, seran casi 1500 los nacidos
de madres portadoras y no menos del 20% (300) puede adquirir la
enfermedad.
Latinoamrica
Las reas bajas de endemicidad incluyen Amrica del Norte y partes de
Amrica del Sur. La tasa de portadores aqu es menor que 2%.
Pases de Amrica Central y Amrica del Sur presentan una prevalencia
intermedia de HB del 2 al 7%.
En 2009, en los pases de las Amricas ms de 75.000 posibles donantes
de sangre fueron rechazados, debido a que presentaban hepatitis B o C.
La vacuna de hepatitis B fue introducida por la mayora de los pases
Miembros de la OPS/OMS a finales de los noventa. Actualmente, todos los

pases y territorios de las Amricas, con la excepcin de Hait, incluyen la
vacuna HB en sus programas nacionales de vacunacin, con niveles de
cobertura de ms del 90%.
Agente etiolgico
El VHB es un virus DNA hepatotrpico de 42 nm de dimetro, perteneciente a
la familia hepadnaviridae.
Puede sobrevivir durante 7 das o ms en el ambiente. Se inactiva a temperaturas
de 100C durante 2 minutos, o por accin de productos como alcohol, fenol,
glutaraldehido, cloro y perxidos
Vacuna Hepatitis B

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63
VACUNASHNRG

La vacuna de hepatitis B contiene el antgeno de superficie (HBsAg) depurado

del VHB, elaborado por ingeniera gentica, utilizando la tcnica de ADN
recombinante (rADN)
Composicin y caractersticas: cada monodosis de vacuna HB de 0.5 ml 1 ml

contiene 5, 10 20 g segn sea la presentacin peditrica o de adultos y segn
el fabricante. Existe una vacuna HB de 40 g para inmunocomprometidos.
Algunas presentaciones contienen hidrxido de aluminio como adyuvante
Esquema: 0-1-6 meses

Dosis y va de aplicacin : im
La dosis adecuada vara segn grupo de edad y tipo de husped
Dosis de la vacuna contra la hepatitis B segn grupo de edad
Indicaciones
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A partir de 2012 se recomienda la vacunacin universal contra la hepatitis

B, con especial nfasis a aquellas personas con alto riesgo de infeccin*
Vacunacin universal para todos los habitantes del pas:
-
Menores de 20 aos no vacunados o con esquema incompleto.

Iniciar o completar esquemas de vacunacin.
Mayores de 20 aos
Iniciar o completar esquemas de vacunacin.
Embarazadas no vacunadas
El esquema recomendado es de tres dosis: 0, 1 y 6 meses.

*Poblacin con alto riesgo de adquisicin de hepatitis B
-
Trabajadores de la salud (Ley 24.151, ao 1992).
Hemodializados.
Politransfundidos.
Personas privadas de la libertad y personal de estableimientos

penitenciarios.
Hombres que tienen sexo con hombres.
Heterosexuales con relaciones no monogmicas.
Usuarios de drogas endovenosas.
Infeccin por VIH/sida.
Diabticos.
Viajeros a pases de alta endemicidad.
Convivientes y parejas de portadores de hepatitis B.

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No es necesario realizar estudios serolgicos previos. Solo se

recomienda controlar la respuesta inmune al mes de la ltima dosis (AntiHBSAg cuantitativo mayor de 10 mI/ml) en aquellas personas que
presenten riesgo de no responder (inmunocomprometidos, hemodializados)
o con alto riesgo de exposicin (personal de la salud). En caso de no
obtenerse respuesta inmune, realizar consulta con especialistas.
Inmunidad
La vacuna tiene una eficacia del 90 - >95% para prevenir la infeccin por el
HBV en nios y adultos. Se requiere completar el esquema de vacunacin HB
para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (antiHBs >10
mUI/ml en el 90% de los adultos sanos y ms del 95% de los nios y
adolescentes).
Existen algunos factores que influyen en la seroconversin luego de un

esquema completo de vacunacin:
-
Edad: los mayores de 40 aos presentan una menor proporcin de

seroconversin).
Tipo de husped: los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia

renal crnica, los infectados con el virus HIV y aquellos con tratamiento
inmunosupresor tienen un porcentaje menor de seroconversin, en algunos
casos del 50 al 70%.
Hbitos: la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y el sitio de aplicacin

determinan cifras menores de seroconversin. La aplicacin en la regin
gltea condiciona una menor absorcin de antgeno.

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La duracin de los anticuerpos depende del nivel al que se llega luego del
cumplimiento del esquema. Los pacientes con insuficiencia renal crnica deberan
ser vacunados antes de comenzar la dilisis para lograr una mejor respuesta
inmunitaria. REVACUNACION
Estudios longitudinales realizados en adultos y nios indican que la memoria

inmunolgica permanece intacta por ms de 20 aos y protege contra la
infeccin por HBV an con ttulos bajos de anticuerpos (antiHBs <10 mUI/ml) o
no detectables. Por tal motivo:
No se requiere refuerzo en adolescentes o adultos inmunocompetentes

que han recibido el esquema completo.
El nio que ha cumplido un esquema de vacunacin ompleto

no debe ser revacunado al llegar a la adolescencia.
En el Personal de salud (PS) no se indicar dosis refuerzo, ni nuevos

controles de serologa si presenta un dosaje de antiHBs >10 mUI/ml
luego del esquema de vacunacin de 3 dosis de HB, a menos que la
persona sea un inmunocomprometido.
Slo en la personas con inmunosupresin (ej.: pacientes hemodializado,

personas VIH positivas) que presenten riesgo continuo de infeccin,
debe ser evaluada la necesidad de dosis refuerzo realizando medicin
de anticuerpos anualmente. Se deben vacunar si la concentracin de
antiHBs es <10 mUI/ml.

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Efectos adversos
Locales: son transitorios y se presentan en el 3 29% de los vacunados

(ms frecuentes en adultos).
-
dolor
eritema
induracin.
Generales: son leves y transitorios.

-
cefalea, fatiga e irritabilidad en el 8 18%
fiebre 37,7C en el 1 6%
shock anafilctico en 1 cada 600.000 dosis aplicadas.
Estudios epidemiolgicos controlados descartan la asociacin entre la

aplicacin de la vacuna HB y la ocurrencia de sindrome de muerte sbita del
lactante, de diabetes mellitus, o de enfermedad desmielinizante, incluida la
esclerosis mltiple.
CONTRAINDICACIONES
Reaccin alrgica severa posterior a una dosis previa o a componentes de

la vacuna.

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Precauciones
Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre
El embarazo y la lactancia no constituyen contraindicacin.
Sin embargo, los frascos multidosis contienen timerosal como conservante por
lo cual no se recomienda su uso en embarazadas.
HEPATITIS A
La infeccin con el virus de hepatitis A, virus ARN no capsulado perteneciente

a la familia Picornavirus, fue hasta hace pocos aos, la etiologa predominante
de la hepatitis fulminante en nios en Argentina.De acuerdo a las diferentes
experiencias, coincida el neto predominio de la infeccin con el virus A en
nios menores de 10 aos tanto en hepatitis aguda como en la forma
fulminante, un patrn caracterstico de las zonas de endemicidad intermedia a
alta. En Latinoamrica se calcula que la cantidad de casos estimados puede
rondar de 250.000 a 250.000 casos anuales, con una proporcin de casos
fulminantes de 0,3-0,4% en pediatra. En el ao 2003 las defunciones segn
edad de la Repblica Argentina fueron de 302.064 casos. De stos 15.130
correspondieron a menores de 15 aos de edad (5%). En el mismo perodo la
cantidad de defunciones por grupos de edad, segn causas seleccionadas, fue
de 189 pacientes para hepatitis virales, de los cuales 10 casos ocurrieron en
menores de 15 aos para ambos sexos ( 5.29%). De estos 10 pacientes, 7 se
presentaron en el grupo de 5 a 14 aos (5 nios de 5 a 9 aos), 2 en el grupo
de 1 a 4 aos (2 aos) y 1 menor de 1 ao. La distribucin por sexo fue 50%

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69

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para cada uno. Entre las causas, 4 casos fueron debidos a hepatitis aguda A y
4 hepatitis virales no especificadas, ambas sin coma heptico.
Las tasas muestran una disminucin global, con variantes segn
provincias, a partir de la introduccin de la vacuna en el Calendario
Nacional en 2005, an cuando no se hayan alcanzado altas coberturas. Ya
en 2006 y 2007 sobre todo, la diferencia de tasas de incidencia de
enfermedad es significativa. Segn datos del Programa Nacional de
Inmunizaciones el nmero de casos reportados en el ao 2005 (27.621) es
significativamente inferior a 2004 (62.498). El nmero de transplantes por
hepatitis A fulminante descendi bruscamente a partir de la incorporacin
de la vacuna en el Calendario Nacional.
No hubo casos de trasplante heptico por hepatitis A fulminante en nios
desde el ao 2008.
Agente inmunizante:

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La vacuna contra la hepatitis A est elaborada con el virus inactivado. En nuestro

medio se encuentran disponibles las siguientes:
Cepa viral HM 175: La actividad antignica est referida a un
enzimoinmunoensayo (ELISA) y se expresa, por lo tanto, Unidades ELISA (UE).
La cepa viral crece en clulas diploides humanas MRC-5, es inactivada luego con
formalina y adsorbida en hidrxido de aluminio. Tiene 2-fenoxietanol como
preservativo. Cada dosis peditrica es una solucin que contiene al menos 720
UE, en tanto que la destinada a adultos contiene 1440 UE.
Cepa viral CR326: El virus es purificado en sobrenadante de los cultivos en
clulas MRC-5. La actividad est referida en unidades de radioinmunoensayo, y la
dosis peditrica tiene 25 U, que contienen 400 ng de virus adsorbido en 300 g de
aluminio. No tiene preservativos.
Cepa viral GBM: Esta cepa ha sido aislada de pasajes en clulas de rin
humano y luego en chimpanc. La vacuna se produce en clulas MRC-5. El
antgeno es inactivado con formalina y adsorbido con hidrxido de aluminio en
dosis de 80 U y 160 U.
Cepa viral RG-SB: Consiste en una formacin de esferas lipdicas (liposomas)
que trasportan el virin de la hepatitis A y los antgenos potenciadores del virus de
la influenza; esto significa que se trata de una vacuna virosmica constituida por
virus ensamblados en una estructura lipoproteica. La hemaglutinina del virus de la
influenza acta como adyuvante. Contiene como mnimo 500 unidades RIA de
antgeno del VHA
Dosis : 0,5 ml im
Esquema en adultos: deben recibir 2 dosis de vacuna contra VHA
independientemente
de
su
condicin
de
base
(inmunocompetente
inmunocomprometido.)

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Debe administrarse en todos los adultos susceptibles (IgG VHA no reactivo)

con factores de riesgo
Indicaciones de vacuna contra la hepatitis A
-
Hombres que tienen sexo con hombres.
Usuarios de drogas endovenosas
Desrdenes de la coagulacin.
Enfermedad heptica crnica.
Trabajo con VHA en laboratorios.
Personal gastronmico.
Personal de jardines maternales que asiste nios menores de 1 ao de

vida.
Viajeros a zonas de alta o mediana endemia.
Puede ser indicada en forma individual al adulto susceptible
La vacuna puede ser utilizada para manejo de contactos y brotes.
VARICELA
Esta enfermedad infecciosa esta provocada por el virus varicela zoster,
es de transmisin respiratoria y de alta contagiosidad
Se la ha considerado por aos como una enfermedad benigna pero actualmente
hay un claro concepto acerca de sus complicaciones especialmente en algunas
etapas de la vida y en pacientes con enfermedades de base. Actualmente la
varicela es la infeccin exantemtica ms frecuente en pediatra, la mayora de los
casos ocurren en las primeras dcadas de la vida, slo el 10% de los adultos
jvenes son susceptibles.
En nuestro pas se calcula aproximadamente 400.000 casos anuales.

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El nico pas de Latinoamrica que ha incorporado la vacuna varicela a su

Calendario nacional ha sido Uruguay con un esquema de dosis nica al ao de
edad y con altas coberturas de vacunacin. En Argentina la Pcia de Bs As la ha
incorporado un esquema e una dosis de vacuna a los nios de un ao de edad.
La vacuna ha demostrado alta efectividad
disminuyendo los casos por virus
salvaje en todos los grupos de edad. Han aparecido casos en poblacin vacunada
pero no se han reportado formas graves.
Agente etiolgico
El virus varicela zoster es un virus ADN, que pertenece a la familia de los virus
herpes,
es un virus capsulado.
Las glicoprotenas que constituyen esta
cpsula tienen activa funcin en la patogenia de la enfermedad.
Epidemiologa
El virus es altamente contagioso, La transmisin se realiza de persona a persona

por va respiratoria, 48 horas antes de la aparicin del exantema.
Es de distribucin universal y con una tasa de ataque secundario en convivientes
que oscila entre 80 y 90%. En este grupo de pacientes que se contagian se ha
observado que el nmero de lesiones es un 50 % mayor que en el caso ndice,
como as tambin la presencia de un mayor compromiso del estado general.

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En una gran proporcin de los casos su curso es benigno, pudiendo tener una
mayor morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos o en poblaciones de
mayor riesgo tales como recin nacidos, embarazadas, pacientes recibiendo
medicacin esteroidea y adultos.
Se define contacto como aquella persona que ha estado por lo menos una hora
en contacto con el caso ndice en un ambiente cerrado.
Cuando en la evolucin clnica de la enfermedad, el paciente se encuentra en
perodo costroso ya no es contagioso.
El perodo de incubacin es de 14 a 16 das, pero en mas de 90% de los casos es
de aproximadamente 10 das; en pacientes que han recibido inmunizacin pasiva
se puede prolongar hasta 28 das.
Hay un grupo de pacientes en los que la enfermedad puede tener un
comportamiento ms severo: nios mayores de 12 aos, adolescentes, mujeres
embarazadas
susceptibles,
pacientes
inmunocomprometidos
adultos
susceptibles. En el caso de los pacientes Inmunosuprimidos el 40% presentarn

complicaciones
tales
como
como
neumona
encefalitis.
En el caso de la varicela congnita debemos tener en cuenta que la varicela tiene

una incidencia de 1-5/10000 gestaciones aproximadamente dependiendo de la
epidemiologa del rea.
Tras la infeccin materna en una mujer susceptible, el riesgo de infeccin fetal es
de 25% y el 2% de los fetos infectados durante las primeras 20 semanas de
gestacin sufrirn malformaciones congnitas.
Riesgos de la infeccin materna

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Si la infeccin materna se produce en las primeras 20 semanas de

gestacin y la madre es susceptible el riesgo de aparicin de varicela
congnita es de alrededor del 2%.
Si la infeccin materna se produce 5 a 21 das antes del parto la infeccin

neonatal aparece en los primeros cuatro das de vida, y su pronostico es
favorable debido al paso de IgG antivaricela materna de la madre al feto.
Cuando la infeccin materna se produce 5 das antes del parto y hasta dos
das despus la varicela neonatal aparece entre el da 1 a 16 de vida en el
neonato. El intervalo entre el comienzo de la erupcin vesiculosa materna y
el comienzo de la erupcin neonatal es de aproximadamente de 9 a 15
das.
El cuadro clnico es grave con una mortalidad de hasta el 30 %. El perodo
de incubacin en los neonatos es ms corto que en los nios ms grandes (915 das vs 14-21 das ) tras la infeccin intrauterina debido a la gran cantidad
de virus que atraviesan la placenta provocando viremia fetal sin tener que
replicar primero en nasofaringe como ocurre con la varicela posnatal.
Los neonatos con infeccin postnatal adquirida por va respiratoria no corren
mayor riesgo que los lactantes o nios mayores. Los prematuros estn ms
expuestos ya que la Ig G materna atraviesa la placenta a finales del tercer
trimestre por lo que muchos prematuros carecen de Ig G protectora.
Indicaciones en el adulto:
La vacuna puede ser administrada al adulto susceptible
como indicacin
individual o manejo de contacto o control de brote.

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Esquema en el adulto: dos dosis separadas por un intervalo mnimo de 4

semanas.
a) Todos los
nios a partir del ao de edad, adolescentes y adultos sanos
susceptibles.
b) Personas sanas susceptibles, con alto riesgo de exposicin o transmisin:
a. Trabajadores de salud
b. Familiares de inmunocomprometidos
c. Personal de guarderas, jardines, colegios e instituciones
d. Mujeres en edad frtil (evitar el embarazo por 1 mes despus de la
vacunacin)
En aquellos sin historia previa de varicela, es conveniente efectuar serologa
y vacunar a los seronegativos, si bien la vacunacin directa no aumenta los
efectos adversos (costo-beneficio). El 70 90% de los adultos con
antecedente negativo de varicela por interrogatorio, tiene serologa positiva.
c) Vacunacin postexposicin y control de brotes:

La vacuna de la varicela es efectiva en aproximadamente el 90% para
prevenir o modificar la severidad de la varicela, si es aplicada a una persona
susceptible, dentro de los 3 das y posiblemente hasta el 5 da de la
exposicin al caso de varicela.
Si la profilaxis postexposicin con la vacuna no result y el contacto padece
la enfermedad, ste no tiene mayor riesgo de efectos adversos por la
vacuna.

Dra. Virginia Bazan
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El uso de la vacuna para control de brotes, no slo evita o modifica la

severidad de la varicela, sino que tambin acorta el perodo de brote.
d) Situaciones especiales:
1- Pacientes con leucemia linfoblstica aguda o tumores slidos (bajo

protocolo) con:
- remisin hematolgica de por lo menos 12 meses
- recuento de linfocitos > 700/mm3
- recuento de plaquetas > 100.000/mm3 24 hs antes
-sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una
semana antes y una despus de la vacunacin.
2- Pacientes con enfermedades crnicas que no reciban inmunosupresores

o corticoides a dosis 2 mg/kg/da o 20mg/da de metilprednisona o su
equivalente, por ms de 15 das.
3- Pacientes en programa de transplante:

rganos slidos (Vacunar
tratamiento
inmunosupresor).No
por lo menos 4 semanas antes del

recomendada
en
el
postrasplante
(excepcionalmente bajo protocolo)

Dra. Virginia Bazan
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Mdula sea: 24 meses postransplante en paciente sin enfermedad

injerto vs. Husped
4- Infeccin HIV asintomtica o sintomtica con recuento de CD4+T>15%

(especficamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de
CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos
>200 cells/L, en estas circunstancias la vacuna es inmunognica, efectiva y
segura y debe ser considerada
Se puede administrar simultneamente con otras vacunas, actualmente en uso.

Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Si dos vacunas virales atenuadas
parenterales no se administran al mismo tiempo se recomienda respetar un
intervalo de 4 semanas entre dosis.
ENFERMEDAD MENINGOCCICA
La enfermedad meningoccica tiene una distribucin universal. Se estiman
alrededor de 500.000 casos y 50.000 muertes anuales en el mundo. La
enfermedad meningoccica tiene una distribucin universal. Se estiman alrededor
de 500.000 casos y 50.000 muertes anuales en el mundo.La incidencia en
Latinoamrica vara entre pases, desde Mxico con 0.2 casos/100.000 habitantes
por ao hasta Brasil con 2 casos/100.0000 habitantes por ao.La letalidad es
mayor al 10%.Las secuelas son graves en el 11 al 19% de los sobrevivientes. 1
La incidencia en Latinoamrica vara entre pases, desde Mxico con
0.2
casos/100.000 habitantes por ao hasta Brasil con 2 casos/100.0000 habitantes

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por ao.La letalidad es mayor al 10%.Las secuelas son graves en el 11 al 19% de

los sobrevivientes.,
La incidencia vara a lo largo del tiempo , con la edad y se generan brotes
epidmicos.
La recomendacin actual del WHO para los pases donde la enfermedad es

menos
frecuente
(<
casos
por
100.000
hab./ao):
la
vacunacin
meningococcica es recomendada para grupos de riesgo definido como nios y

adultos jvenes que residen en comunidades cerradas. Los laboratoristas en
riesgo de exposicin al meningococo tambin deberan ser vacunados. Las
personas que viajen a reas endmicas deberan ser vacunadas contra los
serogrupos prevalentes. Adems la vacunacin meningococcica debera ofrecerce
a todos los individuos que sufren inmunodeficiencias, incluyendo asplenia,
deficiencias del complemento o infeccin avanzada por HIV.
Para todos los pases, el conocimiento de la carga de la enfermedad
meningococcica es esencial para darle un uso adecuado a las vacunas
disponibles. Los pases que consideren el uso de la vacuna meningococcica
deberan desarrollar un sistema de vigilancia para caracterizar la epidemiologa de
la enfermedad meningococcica, incluyendo una definicin de caso clnico
Standard, campo de investigacin de casos y brotes y la capacidad laboratorial
para la confirmacin y caracterizacin de N. meningitidis. La vigilancia continuada
de la enfermedad meningococcica invasiva debera orientarlos en la necesidad de
dar una respuesta oportuna y eventuales acciones de vacunacin.

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Vacunas Meningoccicas
Las vacunas meningoccicas no se indican en forma rutinaria. La vacuna puede

ser administrada en pacientes con factores de riesgo, en situaciones de brotes, en
personal de laboratorio que manipula muestras que contienen o pueden tener
Neisseria Meningitidis y para viajeros en zonas endmicas o hiperendmicas. La
eleccin de la vacuna depender de los serotipos prevalentes segn los datos
epidemiolgicos.
La vacunacin en adultos est indicada en individuos con los siguientes facores
deriesgo:dficit de complemento, asplenia funcional o anatmica, Hodkin y otras
neoplasias hematolgicas, inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o
combinadas, paciente VIH asintomtico o sintomtico, adultos alojados en
instituciones semicerradas, personal de las fuerzas de seguridad, tripulacin de
navos y aviones, viajeros a zonas con brotes epidmicos y a zonas
hiperendmicas, personal de laboratorio de bacteriologa u otras reas que
manipulen cepas de Nm.
En caso de brote la autoridad sanitaria definir la conducta a seguir en cuanto a
vacunacin de adultos, de acuerdo a la cepa y al grupo etreo mas afectado.
En la actualidad contamos con dos tipos de vacunas meningoccicas:
conjugadas y polisacridas.
Vacunas meningoccicas polisacridas (prcticamente no se utilizan)

-Vacuna A / C: una dosis de 0,5 ml, IM o SC, en regin deltoides, a partir de los
2 aos de edad
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-Vacuna B/C: dos dosis de 0,5 ml, IM, en regin deltoides, con un intervalo de
6 a 8 semanas (mximo 12 semanas).
-Vacuna Tetravalente (MPSV4) A,C,Y,W135: dosis 0,5 ml, via subcutnea, a
partir de los 2 aos de edad, en los pases en que este disponible
Vacunas meningoccicas conjugadas
La vacunas meningococicas conjugadas estn basadas en una tecnologa
aprobada (vacunas licenciadas contra Haemophilus influenzae tipo b
Streptococcus
pneumoniae),tienen
una
conjugacin
con
protenas
trasportadoras(carrier) convencionales: TD, TT , CRM197, esa unin es una

unin estable tipo covalente entre el polisacrido y la molcula proteica de
modo tal que el polisacridos se convierte en un antgeno T- dependiente ,
siendo por lo tanto, Inmunognica en lactantes y nios menores de dos aose
induciendo
altos niveles de anticuerpos bactericidas en todas las
edades(memoria inmunolgica) y estimulando la secrecin de IgA cuyos

niveles a nivel de fauces eliminan el estado de portacin (inmunidad de
rebao)
Esquema de administracin en adultos:
Vacunas Meningoccicas Conjugadas

A,C,Y,W135 conjugada con la proteina CRM197: 2 meses a 55 aos
2-6meses : 2-4-6 meses y un refuerzo a partir de los 12 meses

7 a 12 meses : 2 dosis separadas por tres meses (edad mnima
segunda dosis 12 meses)
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12 a 24 meses: dos dosis separadas por tres meses

24 meses: 2 dosis (asplenico)
A,C,Y,W135 conjugada con toxoide diftrico : 9 meses -55 aos
24 meses: 2 dosis (asplnico)
9-23 meses : 2 dosis separadas por tres meses
(no aplicar en asplnicos menores de 2 aos ? Strong/low)
24 meses: 2 dosis (asplenico)
Revacunacin
En los pacientes de riesgo, teniendo en cuenta la edad, es preferible aplicar
vacunas conjugadas antimeningoccica:
Aquellos que recibieron vacuna meningoccica polisacrida
-Vacuna polisacrida no conjugada entre los 2 y 6 aos de edad, aplicar una
dosis de vacuna conjugada a los 3 aos de la primera
-Vacuna polisacrida no conjugada luego de los 7 aos de edad
una dosis de vacuna conjugada a los 5 aos
Se debe continuar con refuerzos cada 5 aos si se mantiene la condicin
de base que gener la indicacin.
Inmunocomprometidos
Las personas inmunocomprometidas pueden ser vacunadas, teniendo presente
que la respuesta es menor.
Dra. Virginia Bazan
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Es probable que los individuos infectados por el VIH tengan un riesgo mayor de
presentar mayor riesgo de complicaciones de enfermedad meningoccica, por lo
que puede considerarse la vacunacin para los nios.
Los pacientes trasplantados de rganos slidos pueden recibir la vacuna entre los
3 y 6 meses posteriores al trasplante. En estos pacientes se recomiendan dos
dosis de vacuna conjugada A, C, W135, Y con un intervalo de 2 meses entre
dosis.
Efectos adversos
-Locales leves: Eritema, dolor e induracin en el lugar de la inyeccin, de
uno a dos das de duracin en aproximadamente el 14% de los casos.
-Locales moderados: Con la vacuna BC se puede observar dolor, con
limitacin de la movilidad.
-Generales leves: Febrcula o fiebre no mayor de 40 C (que cede con
antipirticos) y leve decaimiento, dentro de las 72 horas. Pueden observarse
vmitos, diarreas, cefalea, irritabilidad, somnolencia, dolor abdominal, prurito,
exantema, mialgias, linfadenopatas.
-Generales mayores: Con vacuna BC, segn los datos obtenidos por
notificacin a la Red de Farmacovigilancia de la Administracin Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnologa (ANMAT), puede observarse lo
siguiente:
-Sndrome de colapso o shock con hipotona y/o hiporrespuesta,
convulsiones, encefalopata, sndrome febril con temperatura axilar mayor de
40 oC.
-Sndrome purprico con o sin poliartritis.
Estas reacciones son infrecuentes y no dejaran secuelas
Contraindicaciones
Primarias
Dra. Virginia Bazan
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Para todas las vacunas antimeningoccicas:

Hipersensibilidad a algunos de los componentes del producto
Procesos febriles (temperatura mayor de 38 C en las 24 horas antes de la
vacunacin) o enfermedades agudas graves, que impliquen compromiso del
estado general
Vacuna BC:Estatus convulsivo, enfermedades purpricas.
Secundarias (para la aplicacin de la segunda dosis de la vacuna BC)
No deben recibir la segunda dosis las personas que dentro de las 72 horas de la
primera hubieran presentado algunos de los siguientes sntomas:
Colapso o shock con hipotona y/o hiporrespuesta.
Convulsiones, encefalopata, llanto continuo.
Sndrome febril con temperatura axilar mayor a 40 oC.
Sndrome purprico.
Antecedente de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la primera
dosis.
Precauciones
Frente a episodios febriles de ms de 38 C o enfermedad moderada, se
recomienda postergar la administracin de la vacuna hasta que el nio se
encuentre mejorado.
Trombocitopenia o cualquier alteracin de la coagulacin.
VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

El virus Papiloma humano ( VPH) es altamente prevalente en hombres y mujeres
sexualmente activas, es decir ,es una infeccin de transmisin sexual. El
reconocimiento que el VPH es responsable de 500.000 casos de cncer cada ao
Dra. Virginia Bazan
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, que el cncer cervical es uno de los cnceres mundiales ms frecuentes, y que

en general el VPH es una patologa que afecta mayormente a gente joven es lo
que ha motivado a prestar especial atencin a la prevencin secundaria y primaria.
El cncer de cuello uterino es el nico cncer ginecolgico que permite ser
detectado en sus estadios iniciales gracias al conocimiento de la historia natural
de la enfermedad y sus lesiones precursoras citolgicas e histolgicas que pueden
diagnosticarse a travs de mtodos de tamizaje como son la citologa exfoliativa y
la colposcopa.. Gracias al conocimiento del VPH como agente causal del cncer
cervical se puede avanzar en la prevencin del mismo, al neutralizar dicho agente
mediante la incorporacin de vacunas profilcticas.
El cncer cervical es un indicador de las inequidades en salud que persisten en las
Amricas. Se estima que anualmente se diagnostican 530.000 nuevos episodios
de cncer cervical en el mundo, de los cuales ms del 85% ocurren en pases en
desarrollo, con una mortalidad cercana al 50%.
La vacuna contra el virus papiloma humano (VPH) es una importante oportunidad
para reducir de forma significativa la carga de esta enfermedad en todo el mundo.
Un enfoque integral que complemente el uso de la vacuna contra el VPH
(prevencin primaria) con el tamizaje para la deteccin temprana de lesiones
(prevencin
secundaria), permitir reducir significativamente la incidencia del cncer crvicouterino (CCU) en la Argentina en las prximas dcadas.
Incidencia mundial de cncer cervical por 100.000 mujeres (todas las
edades) 2008

Dra. Virginia Bazan
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Segn datos epidemiolgicos y virolgicos se estima que el VPH causa 100% de

los casos de CCU, 90% de los casos de cncer anal, 40% de los de rganos
genitales externos (vulva, vagina y pene) y al menos 12% de los orofarngeos. Se
observa mayor incidencia en frica subsahariana, Oceana, Amrica Latina, el
Caribe,
Sudeste y Centro Asitico.
El CCU ocurre ms comnmente en mujeres mayores de 40 aos. De acuerdo
con las estadsticas del Ministerio de Salud, en Argentina se
diagnostican cada ao aproximadamente 4000 casos nuevos de CCU y mueren
aproximadamente 1800 mujeres a causa de la enfermedad. Su tasa de incidencia
era, en 2008, de 17.5/100.000 mujeres y la tasa de mortalidad, ajustada por edad,
de 7.4 muertes/100.000 mujeres (segn estimas de la IARC, Agencia Internacional
para a Investigacin sobre el Cncer).
Tasa de mortalidad por CCU estandarizada por edad (por 100.000 mujeres).
Aos 2001 a 2009
Dra. Virginia Bazan
86

VACUNASHNRG
Argentina.
ASPECTOS POLTICOS Y TCNICOS de la

VACUNA HPV
Con propsito contribuir a la reduccin de la incidencia y la mortalidad por CCU
en las mujeres residentes en la Argentina en 2011 se introdujo la vacuna contra el
VPH al Calendario Nacional de Vacunacin para inmnunizar a todas las nias de
11 aos de edad nacidas a partir de enero del 2000.
Agente inmunizante
Se han desarrollado dos vacunas para la prevencin primaria de la infeccin por
VPH: la vacuna cuadrivalente (contra los tipos 6, 11, 16, 18: Gardasil ) y la
bivalente (contra los tipos 16 y 18: Cervarix).
Ambas vacunas son purificadas, inactivadas, recombinantes. Se elaboran a partir
de partculas de tipo viral (VLP) purificadas de la protena principal de la cpside
(L1) de los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH para la vacuna cuadrivalente, y 16 y 18
para la bivalente. Estas partculas tienen la capacidad de inducir altos ttulos de
anticuerpos.

Dra. Virginia Bazan
87

VACUNASHNRG
Indicacin para la vacunacin

Propsito de la introduccin de la vacuna : VPH reduccin de la incidencia y la
mortalidad por CCU en las mujeres residentes en la Argentina.
Ambas demostraron ser seguras y altamente efectivas en prevenir neoplasia
intraepitelial cervical, asociada a VPH de alto riesgo, de grado moderado y
grave (NIC2-3) y tienen el potencial de reducir significativamente la
incidencia de cncer cervical.
La vacuna cuadrivalente, adems, demostr ser altamente eficaz en prevenir
la aparicin de verrugas genitales
La vacuna bivalente (Cervarix) ha sido aprobada para la prevencin de lesiones
epiteliales cervicales de alto grado y adenocarcinoma in situ asociados a los VPH
16 y 18.
La vacuna cuadrivalente (Gardasil ) ha sido aprobada para la prevencin de
verrugas genitales, asociadas a los VPH 6 y 11, y para la prevencin de lesiones
epiteliales cervicales, vulvares y vaginales de alto grado y adenocarcinoma in situ
asociados a VPH 16 y 18.
La presencia de anomalas en el PAP o de otras lesiones por VPH no contraindica
la aplicacin de estas vacunas, aunque debemos recordar que no tendrn accin
teraputica sobre ellas.
La vacuna bivalente contra el VPH fue incluida en el Calendario Nacional de
Vacunacin de Argentina para todas las nias de 11 aos que nacieron desde del
1 de enero de 2000. En Enero 2014 se establecen lo nuevos lineamientos tcnicos
de HPV en Argentina y se cambia de Bivalente Cervarix a Cuadrivalente
Gardasil siendo la poblacin Objetivo:
Nias nacidas a partir del enero 2000

+
Dra. Virginia Bazan
88
VACUNASHNRG

Adems que los varones y mujeres entre 11 y 26 aos que vivan con VIH
y quienes hayan sido trasplantados (rganos slidos o clulas hematopoyticas),
debern recibir la vacuna cuadrivalente contra VPH exclusivamente Cuadrivalente
Gardasil
.
Dosis y vas de administracin
Ambas vacunas se administran en esquema de tres dosis por va intramuscular en
el deltoides
.
La vacuna
Vacuna GSK HPV
Vacuna Merck HPV
cuadrivalente
16/18
6/11/16/18 Vacuna
(Gardasil ) se
aplica con
Vacuna Bivalente
Cuadrivalente
esquema de 0, 2 y
6 meses, y la
bivalente se aplica
con esquema de 0,
1 y 6 meses.
Nombre comercial
Cervarix
Gardasil
Composicin
VLP: VPH 16, HPV
VLP: VPH 6, HPV 11,
18
VPH 16, VPH 18
Protena L1 de
(20 g, 40 g, 40 g,
Papilomavirus
20 g)
humano tipo 16: 20

Dra. Virginia Bazan
89
VACUNASHNRG

g + Protena L1 de
225 g Al(PO4)
Papilomavirus
humano tipo 18
Tecnologia VLP (*) Celula de vector
Baculovirus
Levadura
Saccaromyces
cereviciae
Adyuvante
AS04 AS04D
Sulfato de
(compuesto por
hydroxifosfato amorfo
hidrxido de
aluminio y 3Odesacil-4'monofosforil lpido
de
Aluminio
Dosis: 225 mgr
A)
Dosis: 500mgr -50
mgr
Objetivo
Mujeres 10-45 aos
Mujeres a partir de los

9, es segura hasta los
45 aos
Esquema
0, 1, 6 meses
0, 2, 6 meses I.M.
0-6 meses (< 14
0- 6 (< 14 aos
aos, esquemas
esquemas
alternativo OMS,
alternativo,
Argentina)
OMS-

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90
VACUNASHNRG

Argentina)
Va
Intramuscular
Forma
Suspensin inyectable
farmacutica
Presentacin
Vial monodosis de 0,5 mL
Lugar y tcnica
Parte superior del
Parte superior del
aplicacin
brazo (msculo
brazo (msculo
deltoides).
deltoides).
Nia en sedestacin
Nia en sedestacin
(sentada). Se
(sentada). Se
recomienda que la
recomienda que la
adolescente
adolescente
permanezca
permanezca sentada al
sentada al menos
menos 15 minutos
15 minutos luego de
luego de la aplicacin.
(Jeringa y Aguja:
23 G de 1 mL)
la aplicacin.
Limpie el tercio medio
Limpie el tercio
del msculo con
medio del msculo
algodn humedecido
con algodn
en solucin agua
humedecido en
destilada, solucin
solucin agua
antisptica. Fijar la
destilada, solucin
masa muscular. Aplicar
antisptica. Fijar la
la vacuna por va
masa muscular.
intramuscular en
Aplicar la vacuna
ngulo de 90. Extraer
por va
la aguja y presionar

Dra. Virginia Bazan
91
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intramuscular en
con el algodn sin
ngulo de 90.
masajear
Extraer la aguja y
presionar con el
algodn sin
masajear
Duracin de
Ms de 7 aos
Ms de 7 aos
Efectos leves y
Efectos leves y
moderados en sitios
moderados en sitios de
de inyeccin
inyeccin
Cncer cervical
Cncer cervical
inmunidad (**)
Tolerancia
Indicacin
+Verrugas genitales
Eficacia
Prevencin infeccin Eficacia del 95,7% en

persistente:
Por HPV 16 y
mujeres sin infeccin

previa
18=97% y de 92,9% Eficacia protectora en

para prevenir CIN
hombres contra las
2/3 o cncer de
verrugas genitales es
crvix conteniendo
de 89,4 %
HPV 16 o 18.
Proteccin cruzada
Proteccin cruzada
para HPV: 31,33, 35,
para HPV: 33, 31,
52 y 58.
45
Imunogenicidad
No se ha identificado el nivel mnimo de

Dra. Virginia Bazan
92
VACUNASHNRG

anticuerpos asociado con la proteccin para

las vacunas del VPH.
Intercambiabilidad Debe usarse la
Debe usarse la misma
misma vacuna para
vacuna para las 3
las 3 dosis (si se
dosis (si se desconoce
desconoce aplicar 3
aplicar 3 dosis de igual
dosis de igual
vacuna)
vacuna)
Administracin
Las vacunas para HPV puede ser
simultnea con
coadministrada con otras vacunas del
otras vacunas
calendario nacional, en sitios diferentes. No

es necesario ningn intervalo entre la vacuna
para HPV y otras vacunas.
Conservacin
Mantener entre 2 y 8 C hasta su aplicacinEvitar que la vacuna se congele
Nuevas consideraciones:
Desde el 25 de octubre de 2011, el Comit Asesor sobre Prcticas de

Inmunizacin (ACIP) de Estados Unidos, recomienda:
Uso rutinario del virus del papiloma humano tetravalente (VPH)

en nios de entre 11 y 12 aos
Dra. Virginia Bazan
93

VACUNASHNRG
Hombres de entre 13 a 21 aos, que no hayan iniciado o completado la

serie de 3 dosis.
Hombres mayores de 22 aos a 26 aos tambin pueden ser

vacunadas.
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Hombres inmunocomprometidos, incluyendo aquellos con infeccin por

el VIH, la vacuna contra el VPH se recomienda hasta los 26 aos, si no
recibieron la vacuna cuando eran ms jvenes.
En Argentina por resolucin Resolucin 265/2015, Resolucin N 563/2011.

Modificacin. Del 22-4-15 se resolvi
EN MENORES DE 14 AOS
Simplificar el esquema de vacunacin contra VPH a un esquema de dos dosis
con intervalo de 6 meses entre la primera y segunda dosis (0-6 meses).
Si la segunda dosis fue administrada antes de los 6 meses, deber aplicarse

una tercera dosis respetando los intervalos mnimos (4 semanas entre 1 y 2
dosis, 12 semanas entre 2 y 3 dosis).
Este esquema se indicar si se inicia antes de los 14 aos, en caso de iniciar
un esquema atrasado en nias mayores de 14 aos debern recibir tres dosis
(0-2-6 meses).
Continuar con el esquema de tres dosis en personas de cualquier edad que
vivan con VIH y trasplantados (0-2-6 meses).
Continuar los esfuerzos para completar los esquemas de vacunacin.
Contraindicaciones
Absolutas

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94

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Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes. Los

individuos que desarrollen sntomas indicativos de hipersensibilidad despus de
recibir una dosis de vacuna no deben recibir ms dosis de vacuna
Precauciones
Enfermedad aguda grave con fiebre: esperar y citar para vacunar a corto
plazo.
Trombocitopenia o cualquier trastorno de la coagulacin, debe

administrarse con precaucin en personas, ya que podra producirse
sangrado tras la administracin intramuscular.
No hay datos de aumento del riesgo de sincope luego de la administracin de la

vacuna sin embargo, en junio 2009, la FDA aprob que se coloque en el prospecto
de la vacuna cuadrivalente, (Gardasil), una advertencia sobre la posibilidad de
sincope posterior a la vacunacin. Por esa razn sugiere que la persona vacunada
permanezca sentada o acostada por lo menos 15 minutos despus de ser
vacunada para prevenir desmayos y consecuencias de posibles cadas. De aqu
surge la recomendacin de la observacin durante los 15 a 30 minutos posteriores
Eventos adversos

Dra. Virginia Bazan
95

VACUNASHNRG
Por tratarse de vacunas de reciente aparicin los efectos adversos son aun los
informados en los trabajos de investigacin.
La incidencia de graves no es mayor a los registrados en los grupos control.
Las reacciones adversas observadas en los ensayos clnicos ms comnmente
observada fue dolor en el sitio de la inyeccin. La mayora de estas reacciones
fueron leves a moderadas y transitorias. Los efectos indeseables han sido
clasificados en base a la frecuencia:
Muy comunes (1/10)
Comunes (1/100, <1/10)
Infrecuentes (1/1000, <1/100)
Raras (1/10000, <1/1000)
Efectos locales:
Muy comunes: reacciones en el sitio de aplicacin incluyendo dolor,

enrojecimiento, tumefaccin; fatiga
Comunes: fiebre
Infrecuentes: otras reacciones en el sitio de la inyeccin incluyendo

induracin, parestesia local.
Efectos Generales:
Alteraciones del sistema nervioso
Muy comunes: Cefalea

Dra. Virginia Bazan
96

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Infrecuentes: Mareos
Raramente: Sncope o respuestas vasovagales a la inyeccin, a veces

acompaado con movimientos tnico-clnicos
Trastornos gastrointestinales
Comunes: nauseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal.
Trastornos de la piel y tejido celular subcutneo
Comunes: prurito, erupcin, urticaria.
Trastornos seos, musculo-esquelticos y del tejido conectivo
Muy Comunes: mialgias
Comunes: artralgias
Raramente: Reacciones alrgicas (incluyendo reacciones anafilcticas y

anafilactoideas), angioedema.
Situaciones frente a huspedes especiales
Inmunocomprometidos: Hay escasos datos disponibles sobre la seguridad e

inmunogenicidad de la vacuna en pacientes inmunocomprometidos por
enfermedad o medicamentos. A pesar de que la respuesta en pacientes
mujeres con infeccin por VIH sera reducida, el beneficio potencial supera
el riesgo en este grupo de pacientes. Los pacientes que tienen infeccin por
VIH tienen mayor riesgo de infeccin por VPH persistente. No debe diferirse
la vacunacin ni es requisito el testeo serolgico para VIH antes de
proceder a la vacunacin.

Dra. Virginia Bazan
97

VACUNASHNRG
Embarazo: No hay datos que sustenten su uso en embarazadas. Sin

embargo, tanto para la vacuna cuadrivalente como para la bivalente, los
datos de 4000 embarazadas vacunadas sin saber de su estado no
evidencian que la administracin de estas vacunas influya de manera
negativa sobre la fertilidad, el desenlace del embarazo o la salud de los
recin nacidos.
Lactancia: La vacuna cuadrivalente (Gardasil ) puede aplicarse durante el

perodo de lactancia. En cuanto a la bivalente (Cervarix), no se ha
evaluado an su efecto en nios amamantados.
FIEBRE AMARILLA
En la Argentina se incorpor al calendario nacional de inmunizaciones en julio del
2007 a partir del ao de edad para las provincias de Misiones, Corrientes y parte
de Salta, Jujuy, Formosa y Chaco y es una de las vacunas a recomendar en los
viajeros a reas de riesgo de transmisin.
En 1966 se aisl por primera vez el virus de la fiebre amarilla en el pas, en un
brote de fiebre amarilla selvtica, sin que se volviera a encontrar el virus hasta
noviembre de 2007 en rea Iguaz. Se distribuye actualmente desde el norte del
pas hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. Se consideran
de riesgo la totalidad de las provincias de Formosa y Misiones, los departamentos
del Norte de Corrientes, los departamentos del Noreste de Chaco y los
departamentos del Este de Jujuy y Salta

Dra. Virginia Bazan
98

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Es una zoonosis exclusiva de frica Subsahariana y de los bosques templados por

debajo de los1500 m de altura en Amrica del Sur y al menos una de las islas de
las Antillas Menores (Trinidad), en el Caribe.
reas de riesgo FA Amrica

Dra. Virginia Bazan
99

VACUNASHNRG

Dra. Virginia Bazan
100

VACUNASHNRG
Areas de riesgo de FA Africa
Jentes ES. Poumerol G, Gershman MD, et al. The revised global yellow fever risk map
and recommendations for vaccination, 2010: consensus of the Informal WHO Working
Group on Geographic Risk for Yellow Fever. Lancet Infect Dis. 2011;11:622-32
Agente inmunizante
Dra. Virginia Bazan
101

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Vacuna Stamaril : cepa 17D-204 (mono y multidosis)

Vacuna Manguinhos: cepa 17DD ( multidosis)
Suspensin liofilizada, envasada al vaco, de virus vivos atenuados.
Cultivadas en huevos embrionados de gallina.
Diluyente: solucin fisiolgica.
Indicaciones
-Habitantes en reas de transmisin
En la Argentina, por la Resolucin 857/2007, se estableci la obligatoriedad de

aplicar la vacuna antiamarlica a toda persona a partir del ao de edad que habite
en reas de alto riesgo para fiebre amarilla (Misiones, algunos departamentos de
Corrientes, Chaco, Formosa, Salta y Jujuy). En enero 2014 por Resolucin
Ministerial se cambia la edad de vacunacin a los 18 meses aplicndose un nico
refuerzo a los 11 aos de edad.
-Viajeros a reas de riesgo de transmisin
-Viajeros a pases que, no teniendo ciclos de transmisin documentados, tienen un

riesgo terico de importacin. Esta indicacin est contemplada por el Reglamento
Sanitario Internacional en vigor.

Dra. Virginia Bazan
102

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Esquema y dosis
1 dosis 0,5 ml SC(en todas las edades)
Dosis y va de administracin
Esquema: Se aplicar una dosis de 0,5 ml siempre. No debe reducirse la dosis en
nios por ningn motivo.
Va: Intramuscular.
Lugar de aplicacin: Regin anterolateral del muslo (en los nios que no caminan)
o parte superior del brazo (msculo deltoides).
Revacunacin cada 10 aos : en revisin
De acuerdo al Position Paper de OMS (Junio 2013) se considera que no es
necesarioa revacunar, no obstante an la revacunacin es necesaria dado
que el Reglamento Sanitario internacional an no ha sido modificado para
validar el Certificado Internacional de Vacunacin contra la fiebre amarilla
(cuando se viaja a pases o territorios que, en virtud de la facultad que otorga a los
pases signatarios el Reglamento Sanitario Internacional en vigor, exigen la prueba
de vacunacin como requisito para ingresar en ellos).
Efectos adversos
-Los eventos adversos ms frecuentes son leves y moderados que resuelven en
24 a 48 horas: febrcula, mialgias, cefalea.
- Graves
Anafilaxia: 1 caso por cada 130.000 a 250.000 dosis aplicadas Enfermedad
Viscerotrpica: 1 a 3 por cada 1.000.000 dosis aplicadas
Dra. Virginia Bazan
103

VACUNASHNRG
> de 60 aos
1 caso por 40 a 50.000 dosis aplicadas
> de 70 aos
1 caso por 20 a 30.000 dosis aplicadas
Cuadro similar a las formas graves de la enfermedad salvaje, con una tasa de
letalidad que puede alcanzar el 60%.
Se ha descripto en personas mayores de 60 aos, en pacientes con
antecedentes enfermedad del timo, miastenia gravis, Sndrome de Di George y
pacientes con inmunosupresin bajo tratamiento.
Enfermedad neurotrpica: 4 por cada 1.000.000 dosis aplicadas

Se presenta entre uno a treinta das despus de la aplicacin de la vacuna y se
caracteriza por la aparicin de cuadros de meningitis, encefalitis, sndrome de
Guillain-Barr y Encefalomielitis Aguda Diseminada.
Contraindicaciones para la vacunacin

Nios menores de seis meses de vida.
Personas con antecedentes de enfermedades del timo (de cualquier estirpe)
Miastenia gravis
Reaccin anafilctica a la ingestin de huevos y sus derivados.
Inmunocomprometidos (especialmente oncohematolgicos).
Embarazo.
Dra. Virginia Bazan
104

VACUNASHNRG
Debe evaluarse en mujeres que amamantan, especialmente con nios menores

de seis a nueve meses de vida, ante la posibilidad de transmisin por la leche
materna.(reporte de transmisin por leche materna del virus de la cepa 17DD)
Precauciones
-Mayores de sesenta aos que se vacunen por primera vez.
-Nios de seis a nueve meses.
VACUNA FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA CANDID

La fiebre hemorrgica argentina (FHA) es una zoonosis viral aguda grave
producida por el virus Junn, que tiene su reservorio en roedores silvestres de la
especie Calomys musculinus. El rea endmica de la enfermedad comprende la
regin de la pampa hmeda de las provincias de Santa Fe, Crdoba, Buenos Aires
y La Pampa. La letalidad de la enfermedad sin tratamiento es de entre el 15 y
30%, y se reduce al 1% cuando se aplica el tratamiento especfico (plasma inmune
en dosis estandarizadas de anticuerpos neutralizantes) dentro de la primera
semana del inicio de los sntomas.
La emergencia de la fiebre hemorrgica argentina (FHA) a comienzos de la
dcada del 50 represent para los cientficos argentinos un desafo excepcional:
una patologa humana de alta letalidad, nueva para el mundo, se presentaba
solamente en una regin (de gran importancia econmica) del territorio argentino.
El afrontar ese desafo con dedicacin y, sin duda, con ms recursos intelectuales
que financieros, permiti que a los tres aos de la descripcin clnica de la
enfermedad se demostrara que el virus Junin era el agente etiolgico de la FHA,
siendo ste el segundo arenavirus descripto
Dra. Virginia Bazan
105

VACUNASHNRG
luego del virus de la Coriomeningitis Linfocitaria, prototipo del grupo,

aislado en 1933. En las dcadas de los 60 y los 70 se realizaron avances
fundamentales con la deteccin del reservorio natural del virus Junin y el
conocimiento de mltiples aspectos de la fisiopatologa y la epidemiologa de la
enfermedad. Esto permiti conocer que se trataba de una enfermedad controlable
pero no erradicable. Fue en este mismo perodo en que se encontr un
tratamiento para la FHA que disminuy drsticamente su mortalidad y se iniciaron
diversas lneas de investigacin para desarrollar una vacuna eficaz que permitiera
controlar la enfermedad. La FHA afecta fundamentalmente a varones que residen
y/o trabajan en las zonas rurales del rea endmica.
El hombre adquiere la enfermedad por contacto con roedores infectados. La
inhalacin de aerosoles de las excretas de los reservorios infectados es
considerada la va ms importante de infeccin. La transmisin interhumana es
muy infrecuente
Agente inmunizante
La vacuna Candid # 1 emplea como agente inmunizante la cepa viva atenuada
homnima del virus Junn.
Su desarrollo es el resultado de un proyecto internacional que involucr al
Ministerio de Salud de la Nacin, al Instituto Nacional de Enfermedades Virales
Humanas (INEVH-ANLIS), a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPSOMS), y al United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases
(USMRIID). Los estudios preclnicos incluyeron la comparacin cuantitativa de la
virulencia de la Candid # 1 con sus derivados y/o cepas progenitoras en ratones,
cobayos y cultivos celulares. La Candid # 1 demostr ser menos virulenta y menos
neurovirulenta que otras cepas atenuadas del virus Junn; su atenuacin
permaneci estable y no revirti luego de seis pasajes en cultivos celulares. Los
estudios en animales de experimentacin demostraron la ausencia de
neurovirulencia, neurotropismo o manifestaciones hemorrgicas, la estabilidad
Dra. Virginia Bazan
106

VACUNASHNRG
gentica de la cepa y la ausencia de persistencia viral en monos Rhesus (Macaca

mulatta). En 1985, la Food and Drug Administration (FDA), institucin regulatoria
de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos, y la Subsecretara de
Regulacin y Control de la Argentina autorizaron el inicio de los ensayos clnicos
en voluntarios humanos sanos. Los estudios en Fase I y II se realizaron tanto en
los Estados Unidos como en la Argentina. Ninguno de los sujetos vacunados
desarroll anormalidades clnicas, hematolgicas, bioqumicas o urinarias
significativas. La respuesta inmune humoral medida por pruebas de neutralizacin
mostr seroconversin en ms del 90% de los vacunados. La respuesta inmune
celular especfica se detect en el 99% de los vacunados estudiados. La Fase III
de evaluacin se realiz entre 1988 y 1990 en un estudio prospectivo, aleatorio,
doble ciego, en el que se utiliz placebo como control, que reclut a 6500
voluntarios del sur de la provincia de Santa Fe. La eficacia de la Candid # 1 para la
prevencin de la FHA fue estimada en un 95,5%. Entre 1991 y 2003 se vacun a
ms de 250.000 adultos con alto riesgo de adquirir FHA y se confirmaron los
hallazgos previos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia.
Todos estos estudios se realizaron con una vacuna producida en el Instituto Salk,
de Swiftwater,
Pensilvania, Estados Unidos. El Instituto Nacional de Enfermedades Virales
Humanas (INEVH) de Pergamino desarroll el proyecto de produccin nacional de
la Candid #1. Entre 2005 y 2006 realiz un ensayo de comparacin entre la
vacuna nacional y la producida en los Estados Unidos, que incluy a 946
voluntarios humanos sanos, y demostr la equivalencia entre ambas vacunas. En
consecuencia, el producto elaborado en el INEVH pudo someterse a la aprobacin
de la ANMAT para su uso en seres humanos.
Composicin y caractersticas
Para la obtencin de la vacuna se utilizan cultivos de clulas FRhL-2 (pulmn de
feto de monos Rhesus) crecidos con medio MEM-NEAA, 10% de suero fetal
bovino certificado e irradiado, 3 m M de L-glutamina y neomicina (0,05 mg/l).
Dra. Virginia Bazan
107

VACUNASHNRG
Como ya se ha mencionado, la vacuna est elaborada con la cepa viva atenuada

Candid # 1 de virus Junn.
Presentacin
Se presenta en frascos de producto liofilizado que contienen diez dosis de vacuna,
ms una ampolla de diluyente de 5,5 ml de agua estril para inyectables.
Potencia
La vacuna tiene una potencia de 104 UFP/ml, medida en prueba de neutralizacin
de placas de virus Junn en clulas Vero.
Excipientes
Sulfato de neomicina, albmina srica humana, gelatina hidrolizada, sorbitol, cido
L-glutmico, sal monosdica.
Transporte, preparacin y conservacin
Transporte y conservacin de los frascos de vacuna en los centros
provinciales de stock y en los centros de vacunacin
Los responsables provinciales que retiran la vacuna en el INEVH para luego

distribuirla a los vacunatorios debern transportarla del siguiente modo:
Desde el INEVH al centro provincial de stock (freezer) en conservadora de

fro con paquetes refrigerantes. Los frascos de vacuna liofilizada podrn
conservarse a entre -15 y -20 C (temperatura de freezer) durante cinco
aos.
Desde el centro provincial de stock al vacunatorio local (heladera) en

conservadora con paquetes refrigerantes. Los frascos de vacuna liofilizada
podrn conservarse a entre 2 y 8 C (temperatura heladera) durante
treinta das.
Conservacin de las ampollas de agua estril para inyectables

Las ampollas debern ser conservadas en heladera a entre 2 y 8 C.
Resuspensin de la vacuna liofilizada

Dra. Virginia Bazan
108

VACUNASHNRG
Los frascos de vacuna sern resuspendidos en el momento de utilizarse.
No se debe pasar alcohol u otro desinfectante sobre el tapn de goma de

los frascos de vacuna, ya que este procedimiento puede inactivar el virus
de la vacuna.
Con una jeringa de 10 ml y una aguja 20 Gx1 estriles descartables,

agregar lentamente 5,5 ml de agua estril para inyectables evitando formar
espuma. Descartar la jeringa y la aguja utilizadas.
No agitar ni sacudir el frasco. Rotarlo suavemente y colocarlo en la

heladera (no en el congelador).
No se utilizar el frasco hasta que el material liofilizado se haya disuelto por

completo. La disolucin est terminada cuando el lquido se ve
absolutamente transparente y sin partculas en suspensin.
Conservacin de la vacuna resuspendida

La vacuna resuspendida debe ser conservada en la heladera a entre 2 y 8C (no
en el congelador) y deber utilizarse dentro de las doce horas de su preparacin
para el uso (reconstitucin).
Indicaciones y edad
La vacunacin contra la FHA est indicada a partir de los 15 aos de edad en el
rea endmica de la enfermedad de las provincias de Santa Fe, Crdoba, Buenos
Aires y La Pampa. La vacunacin debe llevarse a cabo por lo menos un mes antes
de que se realicen actividades de riesgo, a fin de asegurar la proteccin.
Dosis y va de administracin
Dosis: Se aplica en una dosis nica de 0,5 ml de producto reconstituido.
Va de administracin: Intramuscular en deltoides, con jeringas descartables de 1
ml y agujas 22G x 1.
Revacunacin

Dra. Virginia Bazan
109

VACUNASHNRG
No ha sido considerada an dado que, transcurridos quince aos desde una nica
dosis, se ha documentado la persistencia de la respuesta inmune especfica en el
90% de los vacunados que se han estudiado.
Indicaciones y edad
La vacunacin contra la FHA est indicada a partir de los 15 aos de edad en el
rea endmica de la enfermedad de las provincias de Santa Fe, Crdoba, Buenos
Aires y La Pampa. La vacunacin debe llevarse a cabo por lo menos un mes antes
de que se realicen actividades de riesgo, a fin de asegurar la proteccin.
Contraindicaciones
La vacuna Candid # 1 est contraindicada en los siguientes casos:
Embarazo: Los efectos que esta vacuna puede provocar en el embarazo

son desconocidos y, por lo tanto, impredecibles.
Lactancia: El virus Junn, como otros Arenavirus, se ha aislado de la leche

materna en casos de FHA, de manera que se contraindica la vacunacin de
mujeres durante la poca de lactancia.
Dficit inmunitario congnito o adquirido.
Las contraindicaciones de la vacuna contra la FHA son las de las

vacunaciones en general e incluyen enfermedades agudas febriles en
curso, afecciones crnicas malignas o descompensadas que puedan
afectar la respuesta inmune y terapias inmunodepresoras en el momento de
la vacunacin.
Uso simultneo con otras vacunas

No se dispone de datos sobre las interacciones con otras vacunas, por lo que la
Candid # 1 deber aplicarse sola.
Inmunocomprometidos :est contraindicada en huspedes
inmunocomprometidos
Dra. Virginia Bazan
110

VF El Pediatra Como Médico de La Familia 2016

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El Pediatra como mdico de la Familia: Inmunizaciones en Adultos

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estrategias para concientizar sobre la importancia de vacunar a los adultos para

neumococo, influenza). Con este fin se han incorporado

las vacunas a los

programas de medicina preventiva, y se intenta mejorar los conocimientos del los

difundiendo las recomendaciones elaboradas por los

organismos oficiales y las sociedades cientficas,

sobre las falsas contraindicaciones , la eficacia y seguridad de vacunas y de las

Inmunizacin del adulto es la de trabajar sobre aquellas barreras que impiden la

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travs de legislacin y polticas de priorizacin, generar datos epidemiolgicos

En este contexto, el Pediatra como mdico que conoce la familia y cuenta

enfermedades inmunoprevenibles lo cual nos ubica en una posicin privilegiada

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en la consulta la difusin y el asesoramiento en inmunizaciones a todo el grupo

Envejecimiento poblacional y la salud en las Amricas

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Mdulo Nro. 6: El pediatra como mdico de familia

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Fuente: Corredor endmico semanal de Neumona - 2016 Total Pas. Histricos 5

El Streptococcus pneumoniae es un patgeno muy importante para los seres

Es una bacteria que suele colonizar las

mucosas respiratorias, y en diversas situaciones causar enfermedades invasivas,

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incidencia de bacteriemia extremadamente alta en recin nacidos y nios menores

En relacin a los grupos de edad, la tasa ms elevada se encuentra en los

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Se calcula que anualmte se producen 915.900 episodios de neumona adquirida

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Diversos factores acta como predisponente de predisponente de la enfermedad

predisponen a la infeccin neumoccica: Defectos en la formacin de anticuerpos

corticoieoterapia, , asplenia,, as como factores mltiple (infancia , incremento de

enfermedades crnicas ,hospitalizacin, fatiga , estrs, exposicin al fro, ), exceso

presencia de anticuerpos anticapsulares

capsulares es efectivo y provee proteccin para la infeccin neumoccica .

En la actualidad contamos con dos tipos de vacunas neumoccicas:

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