HISTORIA CLINICA

I.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)

ANAMNESIS
Nombre: Cipriana Quispe Quispe de Ticona.
Edad: 76 aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 26-09-1939
Estado civil: casada
Lugar de nacimiento: Lampa San Romn.
Lugar de procedencia: Juliaca
Grado de instruccin:
Ocupacin actual: Ama de casa
Idioma: castellano
Religin: catlica
Raza: mestiza
Cama: 401-A
Fecha de ingreso: 06-05-2016
Fecha de elaboracin de historia clnica: 20/05/2016
Elaborada por: Winny Yoshira Alosilla Gallegos, estudiante de Medicina Humana de la
UANCV.

II.
ENFERMEDAD ACTUAL
a) Tiempo de enfermedad: 14 das.
b) Signos y sntomas: Tos, disnea ,sensacin febril y hemiparesia derecha
c) Historia de la enfermedad:
Hijo de la paciente refiere que inicia su enfermedad el da 25 de marzo, ingresando por
Emergencia del Hospital III Essalud Juliaca, en donde la diagnostican con Accidente
Cerebro Vascular por lo que deciden intervenirla quirrgicamente al da siguiente. Posterior
a la operacin es ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos en donde permanece de 2
a 3 semanas aproximadamente, posteriormente a Hospitalizacin (4 das) y regresa a
UCI(4 das ms) estabilizndose y dndose de alta el da 4 de Mayo.
Paciente regresa por consultorio externo para control y manejo de herida quirrgica por el
servicio de Neurologa, en donde present disnea de aparicin brusca, de severa
intensidad, la cual aumenta a predominio de realizarse esfuerzo fsico, concomitante a ello
tos de inicio repentino, de curso progresivo, siendo sta de carcter productiva que no
logra expectorar y sensacin febril a predominio nocturno por lo que es hospitalizada.
III.
a)
b)
c)
d)
e)

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido.
Sed: conservado.
Sueo: conservado.
Hbitos de miccin: conservado.
Hbitos defecatorios: abolidos.

IV.
ANTECEDENTES PERSONALES
a) Antecedentes fisiolgicos.
Nacimiento: Parto eutcico a trmino.
Lactancia: No exclusiva.
Alactancia: A los dos aos aproximadamente.
Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones.
Inmunizaciones: No refiere.

b) Antecedentes ginecolgicos.
Menarquia: 13 aos
Rgimen catamenial: 28 +/- 3
Uso de anticonceptivos: Ninguno
Frmula ginecoobstetrica: G 10 P 10 HN 10 HM 0
N de hijos: 10.
c) Antecedentes personales
- Patolgicos.
-Neumona: Niega
-TBC: Niega
-Asma: Niega
-Diabetes Mellitus: Niega
-Hipertensin Arterial: Paciente con diagnstico desde el 2012, tratamiento con
Enalapril 2mg/12h y Amlodipina 2,5mg/da.
- Quirrgicas.
- Intervencin Quirrgica por Accidente Cerebro Vascular (26-03-2016).
El cuadro empez el da 25 de Marzo presentando repentinamente hemiparesia
derecha, la cual empieza a manifestarse con afasia, hasta llegar rpidamente a la
incapacidad para la deambulacin por lo que es trasladada a Emergencia del Hospital
III Essalud Juliaca en donde confirman el diagnstico de Accidente Cerebro Vascular
de tipo Hemorrgico, realizndose al da siguiente una craneotoma izquierda ms el
drenaje de un hematoma espontneo, siendo ptimo el resultado de dicha intervencin
pero dejando como secuela la hemiparesia derecha; por lo que es hospitalizada en el
servicio de UCI por aproximadamente 2 a 3 semanas usando como tratamiento
antibitico : Ceftriaxona 2.5c/ 24 horas endovenoso, Clindamicina 1200 cc/ 6horas
endovenoso y Azitromicina 5cc/ 12 horas, para luego ingresar a Hospitalizacin por 4
das y de nuevo retornar a UCI con el mismo tratamiento ya mencionado por 4 das,
hasta su alta mdica que fue el da 4 de Mayo.
d) Antecedentes familiares.
Padres fallecidos.
Hijos, aparentemente sanos.
Cnyuge, no refiere.
e) Antecedentes socioeconmicos.
Vivienda de material noble cuenta con servicios bsicos completos.
Crianza de animales.
f) Hbitos nocivos.
Alcohol (-)
Hoja de coca (+)
Drogas(-)
Te (+)
Infusiones (+)
Alergias (-)

V.

EXAMEN FISICO GENERAL

1. FUNCIONES VITALES.
a) Pulso: 48 por minuto.
b) Respiracin: 20 por minuto.
c) Presin arterial: 90 / 60 mmHg.
d) Temperatura: 37,5 C.
e) Talla: 156 cm.
f) Peso: 70 kg.
g) ndice de masa corporal: 28.8 kg/cm2.
h) Saturacin de Oxgeno: 56%.
2. EXAMEN FISICO.

Paciente en aparente regular estado general, somnolienta, consciente ubicado en

tiempo espacio y persona, de posicin decbito dorsal, actitud pasiva, facies
compuestas, aparente regular estado de hidratacin, aparente buen estado de
nutricin.
VI.

EXAMEN FISICO REGIONAL.

a) Piel y faneras: Piel y mucosa oral poco hidratada, tejido celular subcutneo de regular
distribucin, turgencia y elasticidad conservada, conjuntivas palpebrales rosadas,
existe la presencia de escaras en miembros inferiores, con mayor incidencia en el
izquierdo.
b) Cabeza: Normocfalo, mesaticefalo, cabello con canicie de buena implantacin y
distribucin, excepto en hemicfalo izquierdo en donde se evidencia cicatriz quirrgica
de 7 cm aproximadamente, sin presencia de secreciones ni alteraciones, frente de
aspecto ginecoide.
c) Cejas: de agrupacin pilosa de buena implantacin y distribucin.
d) Ojos: pupilas isocoricas ejes visuales adecuadas, pupilas isoreactivas con reflejo
consensual presente, reflejo corneal presente.
e) Odos: de buena implantacin, conductos auditivos permeables.
f) Boca: mucosa oral poco hidratada, piezas dentales incompletas con dolor localizado
en el primer pre-molar.
g) Cuello: cilndrico simtrico mvil sin presencia de adenopatas.
h) Trax:
- A la Inspeccin: Trax normolineo sin presencia de malformaciones mvil a la
respiracin,
con
numerosos
nevus.
- A la Palpacin: Piel tibia sin presencia de adenopatas en mamas ni axilas,
amplexacion conservada, vibraciones vocales disminuidas en ambos campos
pulmonares.
- A la Percusin: presencia de matidez en base de pulmn izquierdo.
- A la Auscultacin: murmullo vesicular disminuido con crepitos difusos en base de
hemitorax izquierdo.
i) Cardiovascular:
-A
la
Inspeccin:
Se
evidencia
ingurgitacin
yugular.
-A la Palpacin: Frecuencia cardiaca disminuida, latidos palpables que concuerdan
con
el
pulso.
- A la percusin: Matidez cardiaca conservada entre el 2do y 5to espacio intercostal.
- A la auscultacin: Ruidos cardiacos normo fonticos, rtmicos sin presencia de
soplos ni ruidos agregados.
j) Abdomen:
- A la inspeccin: Abdomen simtrico, globuloso mvil sin presencia de lesiones.
- A la palpacin: Abdomen blando depresible, sin presencia de masas no doloroso a la
palpacin
profunda.
- A la percusin: Sonoridad conservada en todas las reas, matidez heptica
conservada.
- A la auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes conservados en intensidad y ritmo,
sin presencia de ruidos agregados.
k) Aparato locomotor y extremidades: Hemiparesia derecha, en hemicuerpo izquierdo
motilidad
activa
pasiva
disminuida.
Extremidades superiores simtricas, no dolorosas, sin presencia de cicatrices, tono y
fuerza
muscular
conservada.
Extremidades inferiores simtricas, con presencia de lcera por presin de
aproximadamente 7 cm x 6 cm en glteo derecho la cual viene siendo curada
interdiariamente, ocasionalmente presenta edema 1/3.
l) Neurolgico: Lucido, orientado en tiempo espacio y persona, tono y fuerza disminuida
en todo el cuerpo en general, existe un dficit motor derecho.

VII.
1.
2.
3.
4.
VIII.

DIAGNOSTICO:
Neumona intrahospitalaria.
lcera por presin.
A/D Sndrome de condensacin.
A/D Patologa Cardaca.
EXMENES AUXILIARES.

1.
2.
3.
4.

Hemograma.
Cultivo de esputo.
Examen de Orina.
Radiografa de Torax.

IX.

EVOLUCIN.
Paciente mayor de 76 aos.
1. Paciente espierta, semisentada, responde al interrogotario balbuceando; refiere que
presenta tos productiva que no logra expectorar, no consol sueo bien, refiere dolor
de dientes en primer molar del arco dentario inferior con aumento del volumen de dicha
zona, tolera va oral, no vmitos, no nauseas, dficit motor de hemicuerpo derecho, no
hizo deposiciones desde su ingreso.
2. Al examen: paciente despierta, mucosa hmeda y rosada, turgencia y elasticidad
conservada, conjuntivas palpebrales rosadas.
- Cuello: Injurgitacin yugular nivel 1.
- Pulmn: El da de hoy en respuesta a la interconsulta a cardiologa por la saturacin
baja y la presencia de ingurgitacin yugular das consecutivos, el Dr. Especialista vi
por conveniente hacer una TORACOCENTESIS a temprana horas.
TORACOCENTESIS. Previa sepsia y antisepsia y bajo visin ecogrfica a nivel de
lnea axilar posterior en lado izquierdo mediante las tcnicas correspondientes, se hace
una puncin extrayendo lquido pleural en cantidad de 700 cc de caractersticas
fleboso-hemtico para exmenes de laboratorio.
Se deja catter de bajo flujo para tratamiento teraputico.
Procedimiento sin complicaciones.
Por lo tanto al examen de observa el catter en hemitorax izquierdo, MV disminuido
(1/3 inferior de dicho campo pulmonar), a la ausultacin se aprecian crepitos y
subcrepitos de baja intensidad en ambos hemitorax.
- Corazn: Ruidos cardacos fonticos sin agregados.
- Abdomen: Globuloso, simtrico , blando deresible no doloroso a la palpacin, RH
normales (35).
- Extremidades: Hemiparesia de hemicuerpo derecho con sensibilidad, lcera por
prein en glteo derecho que est siendo curada interdiaramente.
RESULTADOS DE EXAMEN DE LQUIDO PLEURAL:
-Examen fsico.
Color amarillo
Aspecto turbio
PH 8
-Examen microscopio.
Hemates >100 xC
Hemates grenados 40 -50 xC
Germenes escasos
Recuento de leucocitos 7900 mm3
-Examen bioqumico.
Glucosa 175 mg/dl.
Protenas totales -4,4 gr/l
Colesterol 72 mg/dl

3. Paciente estable.
DIAGNSTICO.
- Neumona Intrahospitalaria.
- Derrame pleural izquierdo.
- Secuela de ACV hemorrgico.
- Ulcera de presin.
- TB Pleural.
4. PLAN DE TRABAJO DEL DA 11/05/16 HRS. 09:20 AM

- Apoyndonos en resultados de lquido pleural SE INICIA

TRATAMIENTO PARA TBC PLEURAL.
TRATAMIENTO ESPECFICO PARA TBC PLEURAL.
-

Izoniazida 300 mg - 3 tabletas ( 100g)

Rifampicina 600 mg 2 tabletas (300mg)
Etambutol 1200mg 3tabletas (400mg)
Pirazinamida 1000 mg 2 tabletas (500mg)

- Se sugiere radiografa de trax posteroanterior.

- Plan dental con interconsulta a dicho servicio.
XI. TRATAMIENTO: DA 11/05/16 HORAS 09:30 AM

- Dieta mitigada + residuos

- Enalapril 20mg/ 1 tableta/ 12 horas VO
- Imipenem 500gr c/6h EV
- Amlodipina 5 mg/da VO.
- Fenitona 100mg c/8h VO
- Vancomicina 1g/ 12 horas EV
- Ceftriaxona 1g/ 8h EV
- Nebulizacin con fenoterol 5gotas.
- Bromuro de Ipatropio 2PAF/ 4horas.
- Lactulosa 15 ml (10 g)/da.
- Flurosemida 20 mg/ 12horas.
-Oxgeno 2L x min/ noche.
- RX de trax
TRATAMIENTO ESPECFICO PARA TBC PLEURAL.
- Izoniazida 300 mg - 3 tabletas ( 100g)
- Rifampicina 600 mg 2 tabletas (300mg)
- Etambutol 1200mg 3tabletas (400mg)
- Pirazinamida 1000 mg 2 tabletas (500mg)